parecer do grupo de avaliação de tecnologias em saúde gats ... · com reconstrução...

38
P P a a r r e e c c e e r r d d o o G G r r u u p p o o d d e e A A v v a a l l i i a a ç ç ã ã o o d d e e T T e e c c n n o o l l o o g g i i a a s s e e m m S S a a ú ú d d e e G G A A T T S S 3 3 8 8 / / 0 0 7 7 Tema: Mapeamento eletro-anatômico tridimensional cardíaco

Upload: duongquynh

Post on 17-Nov-2018

214 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

PPaarreecceerr ddoo GGrruuppoo ddee AAvvaalliiaaççããoo ddee TTeeccnnoollooggiiaass eemm SSaaúúddee

GGAATTSS

3388//0077

TTeemmaa:: MMaappeeaammeennttoo eelleettrroo--aannaattôômmiiccoo ttrriiddiimmeennssiioonnaall ccaarrddííaaccoo

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

I – Data:

11/10/2007

II – Responsáveis Técnicos:

Sandra de Oliveira Sapori Avelar; Célia Maria da Silva; Christiane

Guilherme Bretas; Izabel Cristina Alves Mendonça; Lélia Maria de Almeida

Carvalho;Mariza Cristina Torres Talim; Silvana Márcia Bruschi Kelles

III – Tema:

Uso de mapeamento tridimensional eletro-anatômico no tratamento de

arritmias cardíacas, através de ablação por cateter de radiofreqüência.

IV – Especialidade(s) envolvida(s):

Cardiologia

V – Códigos envolvidos:

Rol de procedimentos da ANS (RN 167)

• ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO DO SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU SEM

ABLAÇÃO (INCLUI RADIOFREQÜÊNCIA)

• ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO DO SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU SEM

AÇÃO FARMACOLÓGICA

CBHPM

• 3.09.11.11-7 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO-

ELETRÔNICO TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU

SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA

• 3.09.11.15-0 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS

POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA, COM PROVAS.

Unimed-BH

• 40080390 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO INTRACRAVITÁRIO DO SISTEMA

DE CONDUÇÃO SEM PROVA FARMACOLÓGICA OU ELÉTRICA

• 40080412 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR

ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA SEM PROVAS FARMACOLÓGICAS OU

ELÉTRICAS

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

• 40080420 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR

ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA COM PROVAS FARMACOLÓGICAS OU

ELÉTRICAS.

VI – Questão Clínica / Mérito:

O mapeamento eletro-anatômico tridimensional, utilizado no tratamento

por ablação com radiofreqüência de arritmias cardíacas, altera ou melhora

os desfechos clínicos associados a estas arritmias, quando comparado à

fluoroscopia?

VII – Enfoque:

Diagnóstico/ Tratamento.

VIII – Introdução:

A ablação por radiofreqüência constitui, atualmente, importante arma

terapêutica no tratamento de amplo espectro de taquiarritmias. O pré-requisito

mais importante para o sucesso deste procedimento é o mapeamento exato

dos locais de origem das arritmias (locais-alvo) através do estudo

eletrofisiológico.

Tradicionalmente, nos estudos eletrofisiológicos a navegação de cateteres

através das câmaras cardíacas é guiada pela fluoroscopia. A fluoroscopia

proporciona imagens da anatomia cardio-torácica em um único plano. Em

mãos experientes e através do uso de múltiplas projeções estas imagens

permitem resolução espacial suficiente para orientar a aplicação com precisão

da radiofreqüência1.

A fluoroscopia é capaz de prover uma visão direta e imediata ao operador para

a manipulação do cateter.

No processo de desenvolvimento da eletrofisiologia intervencionista a

fluoroscopia teve importante papel, que foi facilitado pela relação anatômica

dos focos de origem de muitas arritmias comuns com estruturas anatômicas,

como o feixe de His ou o sulco mitral. Estas estruturas são facilmente

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

identificadas à fluoroscopia, permitindo que a abordagem por cateteres de

radiofreqüência seja realizada de forma segura e reprodutível.

Na medida em que a intervenção eletrofisiológica se expandiu na tentativa de

localizar focos de arritmias para além da junção átrio-ventricular, surgiram as

limitações da fluoroscopia. Assim, a alta eficácia alcançada através do

tratamento com os cateteres de ablação por radiofreqüência das taquicardias

por reentrada nodal, das taquicardias resultantes de vias acessórias átrio-

ventriculares e mesmo do flutter atrial típico, não é atingida em outras arritmias

dependentes de circuitos reentrantes atriais ou ventriculares1.

Com relação à fibrilação atrial, as informações necessárias ao tratamento com

ablação por radiofreqüência sobre a anatomia atrial e as veias pulmonares em

cada paciente não podem ser extraídas com facilidade da fluoroscopia.

Ao longo da última década, surgiram tecnologias que podem auxiliar a

capacidade de visualizar, mapear e navegar de forma tridimensional a

anatomia intracardíaca. O mapeamento eletro-anatômico constitui uma destas

tecnologias.

Na abordagem de muitas arritmias, esta nova tecnologia não demonstrou ser

capaz de melhorar a eficácia do tratamento por ablação com cateter de

radiofreqüência2,3. Nos casos de ablação com radiofreqüência do flutter atrial,

da taquicardia por reentrada nodal, da síndrome de Wolff-Parkinson-White ou

de outras taquicardias, dependentes de vias anômalas átrio-ventriculares, o

mapeamento eletro-anatômico não melhorou a eficácia da radiofreqüência em

extinguir tais arritmias, quando comparado à fluoroscopia4. Nestas situações, o

mapeamento eletro-anatômico diminuiu o tempo de duração do procedimento e

a exposição à radiação em relação à fluoroscopia3,4.

O fato de reduzir o tempo de duração do procedimento e a exposição à

radiação pode simplificar o trabalho, mas não tem relevância clínica muito bem

definida, uma vez que a quantidade de radiação nestes procedimentos, mesmo

quando há combinação de abordagens diagnóstica e terapêutica em um só

tempo, não oferece maiores riscos nem à equipe e nem ao paciente5.

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

Em algumas arritmias, como as ventriculares, o papel da ablação por

radiofreqüência ainda não está bem definido6,7.

Em outras, como a fibrilação atrial, houve intenso desenvolvimento nos últimos

anos. Nestes casos, há pelo menos duas técnicas disponíveis para se alcançar

o isolamento das veias pulmonares: a técnica de Haissaguerre que utiliza o

registro eletrofisiológico convencional, duas punções transeptais, introdução de

cateter circular multipolar no interior das veias pulmonares (ablação

segmentar); e a técnica de Pappone, que utiliza o sistema eletro-anatômico

com reconstrução tridimensional do átrio esquerdo e dos óstios das veias

pulmonares (ablação circunferencial). A diferença quanto à eficácia e possíveis

riscos associados às duas técnicas ainda não está bem estabelecida.

A revisão que se segue visa buscar evidências do papel desempenhado pelo

mapeamento eletro-anatômico em diferentes arritmias.

IX – Metodologia:

1 Bases de dados pesquisadas: Biblioteca Virtual em Saúde – BVS (LILACS,

MEDLINE e Biblioteca Cochrane), PubMed.

2 Descritores (DeCS) e Palavras-chave utilizadas: Ablação por cateter-Catheter

ablation, Arritmia-Arrhythmia, Fibrilação atrial-Atrial fibrillation, Mapeamento

eletro-anatômico.

3 Desenhos dos estudos procurados: estudos de caso-controle, ensaios

clínicos randomizados, revisões sistemáticas e metanálises.

4 População incluída e excluída: adultos com arritmias cardíacas

5 Período da pesquisa: 2000 a 2007

6 Resultados da busca bibliográfica:

[ ] Estudos em animais

[x] Estudos clínicos em humanos:

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

[x] estudos não randomizados: 3 séries de casos.

[ ] estudos clínicos de bioequivalência*

[x]ensaios clínicos randomizados de equivalência** com

desfechos substitutos: 5

[x] ensaios clínicos randomizados de equivalência com desfechos

primordiais: 3

[x] ensaio clínico não-randomizado: 1

[x] metanálises e revisões sistemáticas: 1

[x] Estudo de custo-efetividade: 1

* bioequivalência: é o estudo comparativo entre as biodisponibilidades de dois

medicamentos que possuam o mesmo princípio ativo e a mesma indicação

terapêutica, e são administrados pela mesma via extra vascular, na mesma

dose.

** equivalência: Quando dois medicamentos administrados na mesma dose

molar resultam os mesmos efeitos em relação à eficácia e segurança. Avalia-

se a equivalência terapêutica através dos estudos de bioequivalência, ensaios

farmacodinâmicos, ensaios clínicos ou estudos in vitro.

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for

Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 2001XX

Grau de

Recomendação

Nível de

Evidência

Tratamento/

Prevenção – Etiologia

Diagnóstico

1A

Revisão Sistemática (com

homogeneidade)

de Ensaios Clínicos Controlados e

Randomizados

Revisão Sistemática (com homogeneidade)

de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério

Diagnóstico de estudos nível 1B, em diferentes

centros clínicos

1B Ensaio Clínico Controlado e

Randomizado com Intervalo de

Confiança Estreito

Coorte validada, com bom padrão de referência

Critério Diagnóstico testado em um único centro

clínico

A

1C Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou

nada” Sensibilidade e Especificidade próximas de 100%

2A Revisão Sistemática (com

homogeneidade)

de Estudos de Coorte

Revisão Sistemática (com homogeneidade)

de estudos diagnósticos de nível > 2

2B

Estudo de Coorte (incluindo Ensaio

Clínico

Randomizado de Menor Qualidade)

Coorte Exploratória com bom padrão de

Referência Critério Diagnóstico derivado ou

validado em amostras fragmentadas

ou banco de dados

2C Observação de Resultados Terapêuticos

(outcomes research)

Estudo Ecológico

3A Revisão Sistemática (com

homogeneidade)

de Estudos Caso-Controle

Revisão Sistemática (com homogeneidade)

de estudos diagnósticos de nível > 3B

B

3B Estudo Caso-Controle

Seleção não consecutiva de casos, ou

padrão de referência aplicado de forma

pouco consistente

C 4 Relato de Casos (incluindo Coorte ou

Caso-Controle de menor qualidade)

Estudo caso-controle; ou padrão de referência

pobre ou não independente

D 5 Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou

estudo com animais)

X – Principais estudos encontrados:

Sporton e colaboradores2 publicaram em 2004 um estudo randomizado,

prospectivo que incluiu 102 pacientes, não selecionados, encaminhados ao

laboratório de eletrofisiologia para ablação por radiofreqüência, com diferentes

tipos de arritmia cardíaca. O ensaio foi realizado em um único centro no Reino

Unido.

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

Os pacientes foram divididos aleatoriamente para serem submetidos ao

procedimento previsto guiado por fluoroscopia convencional ou guiado por

mapeamento eletro-anatômico através do sistema CARTO®. Quarenta e sete

pacientes foram alocados no grupo submetido a ablação guiada pelo sistema

CARTO® e 55 pacientes no grupo guiado por fluoroscopia convencional. As

duas abordagens foram avaliadas com relação ao desfecho alcançado,

exposição à radiação, duração do procedimento e custo.

As arritmias tratadas foram flutter atrial, taquicardia atrial focal, síndrome de

Wolff-Parkinson-White, taquicardia ventricular e taquicardia supraventricular

paroxística. Os casos de ablação completa do nó AV foram excluídos.

Com relação à efetividade os resultados foram semelhantes com ambas as

formas usadas para guiar a ablação por radiofreqüência. Assim, o índice de

sucesso imediato, o índice de complicações e o índice de pacientes sem

recidivas durante o follow up foi semelhante para os dois grupos. Estas

conclusões são verdadeiras tanto para o grupo total com diferentes tipos de

arritmia, quanto para os grupos de arritmias individuais, embora o tamanho das

amostras de cada grupo de arritmia específica não tenha alcançado significado

estatístico em muitas situações.

A duração do follow up não foi especificada.

O mapeamento eletro-anatômico tridimensional pelo sistema CARTO® implicou

em diminuição do tempo de exposição à fluoroscopia, da dose de radiação e do

número de cateteres usados, com significado estatístico em relação á

fluoroscopia convencional. Embora o número de cateteres utilizados tenha sido

menor com o sistema CARTO®, o custo foi maior, devido ao preço mais alto

dos cateteres usados neste sistema.

(Grau de Recomendação A – Nível de evidência: 1B)

Comentários do GATS:

Embora com desenho apropriado ao estudo em questão, este trabalho não

esclarece o tempo de follow up usado. A relevância clínica seria decorrente da

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � � �

menor exposição à radiação, tanto para pacientes quanto para os profissionais

envolvidos no procedimento. Não há como determinar se em arritmias

específicas o mapeamento eletro-anatômico teria diferentes papéis.

Earley et al3, em 2006, publicaram um ECR comparando a utilidade do

mapeamento convencional com os sistemas não-fluoroscópicos de

mapeamento (CARTO® e Ensite NavX®) para pacientes com indicação de

ablação por cateter para uma ampla variedade de arritmias. Foram excluídos

pacientes com fibrilação atrial, flutter atrial atípico, taquicardia ventricular em

doença cardíaca estrutural e ablação completa do nó átrio-ventricular.

Um total de 145 pacientes foi incluído no estudo. A média de idade dos

pacientes incluídos foi 52 anos no grupo do mapeamento convencional, 48

anos no grupo do Carto® e 47 anos no grupo do NavX®.

O tempo total do procedimento, o sucesso imediato e em curto prazo, a taxa de

complicações e a taxa de pacientes livres de sintomas relacionados à arritmia

prévia, não diferiu entre os três grupos estudados.

A taxa de pacientes livres de arritmias após seis semanas de seguimento foi

92% no grupo do mapeamento convencional, 86% no Carto® e 87% no grupo

do NavX® (P=0,30 para mapeamento convencional versus Carto®; P=0,38

para mapeamento convencional versus NavX® e P=0,89 para Carto® versus

NavX®). O mapeamento NavX® proporcionou a menor exposição à radiação

(NaxX® versus convencional: 4 versus 13 minutos [P<0,001]; NavX® versus

CARTO®: 4 versus 6 min [P=0,008]).

Ambos (NavX® e CARTO®) aumentaram os custos do procedimento em 50%

quando comparados com o mapeamento convencional (P<0,001). Os autores

concluem que os procedimentos com o Ensite NavX® e o CARTO® tiveram

efetividade e segurança semelhantes ao mapeamento convencional, reduzindo

o tempo de exposição à radiação.

Grau de Recomendação: A Nível de evidência:

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������! � � � �

Comentário do GATS: O estudo acima foi financiado pela British Heart

Foundation. Os autores declararam conflito de interesse por serem membros

do Speakers Bureau for St Jude Medical e do Scientic Advisory Board of

Biosense Webster.

Chang e colaboradores4 publicaram um estudo em que correlacionaram o

detalhamento anatômico do istmo cavo-tricuspídeo (ICT) determinado através

do estudo angiográfico do átrio direito e aquele alcançado com o mapeamento

eletro-anatômico tridimensional, via sistema NavX ®, em portadores de flutter

atrial típico. Compararam também os resultados alcançados através da ablação

por radiofreqüência do istmo cavo-tricuspídeo guiada por fluoroscopia e

daquela guiada pelo mapeamento eletro-anatômico tridimensional, pelo

sistema NavX ®.

Há três tipos anatômicos de ICT (tipo bolsa, tipo achatado e tipo côncavo) com

diferentes graus de dificuldades impostas na abordagem por cateter.

Os autores estudaram 100 pacientes: cinqüenta submetidos a ablação do

flutter atrial por radiofreqüência, guiada pela fluoroscopia (grupo controle) e

outros cinqüenta pacientes submetidos ao mesmo procedimento guiado pelo

estudo eletro-anatômico tridimensional.

As drogas antiarrítmicas foram suspensas por um período equivalente a, pelo

menos, cinco meias-vidas, antes do procedimento.

Houve boa correlação entre os métodos angiográfico e eletro-anatômico na

definição morfológica do ICT.

Na comparação entre os métodos fluoroscópico e eletro-anatômico, este último

implicou em tempos menores de ablação, de exposição fluoroscópica e de

duração total do procedimento, sendo as diferenças estatisticamente

significantes. Houve também necessidade de menor número de pulsos de

radiofreqüência, quando estes foram guiados pelo mapeamento tridimensional,

também com significado estatístico.

O índice de sucesso do procedimento, definido como o estabelecimento de

bloqueio bidirecional após a ablação por radiofreqüência do istmo cavo-

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

tricuspídeo, foi de 100% no grupo guiado pelo mapeamento eletro-anatômico e

de 96% no grupo guiado pela fluoroscopia. Esta diferença não é

estatisticamente significante (p = 0,5).

O grupo em que se utilizou o mapeamento eletro-anatômico não manifestou

recorrências num período de follow up de 11 ± 4 meses, enquanto no grupo

controle três pacientes apresentaram recorrência do flutter atrial (6%), o que

também não foi significante estatisticamente (p= 0,24).

(Grau de Recomendação A Nível de evidência:1B)

Zeppenfeld7, em um estudo seccional comparou dez pacientes sadios, que

nunca sofreram infarto do miocárdio com outros dez que haviam sofrido

previamente um infarto do miocárdio e que vinham evoluindo com taquicardia

ventricular monomórfica, hemodinamicamente bem tolerada, refratária ao uso

de drogas e que, necessitavam de disparos freqüentes do CDI. Ambos os

grupos foram submetidos a estudo eletrofisiológico e a mapeamento eletro-

anatômico do ventrículo esquerdo. Foram estabelecidos pontos de corte para

definir os sítios que apresentavam sinais de baixa amplitude e de longa

duração, que são as regiões de origem dos circuitos de reentrada. Estes

geralmente situados em pontos limítrofes entre a área de cicatriz do infarto e o

miocárdio normal e que são responsáveis pela ocorrência de taquicardia

ventricular.

Os autores demonstram que este método de localização dos sítios

arritmogênicos após o infarto do miocárdio tem alta sensibilidade e

especificidade para orientar a ablação por radiofreqüência, que apresentou alto

índice de sucesso imediato e no período de follow up médio de 11 meses.

Grau de Recomendação: B Nível de evidência : 3B

Comentários do GATS:

Estudo transversal com pequeno número de pacientes, visando estabelecer a

sensibilidade diagnóstica do mapeamento eletro-anatômico em identificar áreas

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

relacionadas ao infarto do miocárdio que constituem sítios de reentrada e

origem da taquicardia ventricular.

Publicado em 2002 por Wyse e colaboradores9, o AFFIRM (The Atrial

Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) comparou duas

estratégias de tratamento da fibrilação atrial: o controle medicamentoso do

ritmo versus o controle medicamentoso da freqüência cardíaca ou da resposta

ventricular. O desfecho primário foi mortalidade. Como desfechos secundários

foram considerados um composto de morte, acidente vascular incapacitante,

encefalopatia anóxica incapacitante, sangramentos maiores e parada cardíaca.

Foram incluídos 4060 pacientes com mais de 65 anos e com fibrilação atrial

paroxística ou persistente, divididos em duas estratégias de tratamento, como

exposto acima.

Foram feitas análises para avaliar não só o grupo como um todo, como

também subgrupos específicos, de acordo com:

- idade

- sexo

- ritmo no momento da randomização (fibrilação atrial ou ritmo sinusal)

- tipo de episódio de fibrilação atrial (primeiro ou recorrente)

- presença ou não de hipertensão arterial

- presença ou não de doença coronariana

- presença ou não de insuficiência cardíaca congestiva

- níveis de fração de ejeção (> 50, entre 40 e 49, 30 a 39 e < 30%)

- duração da fibrilação atrial.

O follow up médio foi de 3,5 anos, com dados disponíveis até cinco anos.

O tratamento foi preponderantemente clínico. Medidas não-farmacológicas

como ablação por radiofreqüência do nó AV e uso de marca-passo,foram

tentadas num pequeno número de pacientes, mas apenas após o fracasso de

duas tentativas com diferentes medicamentos.

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

Ambos os grupos receberam medicação anticoagulante (warfarin) com objetivo

de manter o RNI entre 2,0 a 3,0. O uso desta medicação foi encorajado em

ambos os grupos, tendo sido admitido que no grupo de controle do ritmo a

mesma poderia ser suspensa após pelo menos 4 semanas contínuas de ritmo

sinusal. Ao fim de cinco anos, houve uma tendência de declínio de uso de

warfarin entre os pacientes do grupo de controle do ritmo, mas cerca de 70%

manteve-se em uso do mesmo durante o desenvolvimento do ensaio.

Durante o curso do ensaio, 248 pacientes inicialmente alocados para o grupo

de controle da freqüência cardíaca (FC) passou para o grupo de controle do

ritmo, sendo que, destes, 86 retornaram ao grupo inicial. A falta de controle dos

sintomas e a ocorrência de insuficiência cardíaca foram as causas mais

comuns desta mudança do grupo de controle de freqüência para aquele de

controle do ritmo.

Entre os pacientes inicialmente alocados para controle da arritmia, 594

passaram ao grupo de controle da freqüência cardíaca, sendo que destes, 61

retornaram ao grupo inicial. Os principais motivos deste cross over do grupo de

controle do ritmo para aquele de controle da FC foi a falência do tratamento

antiarrítmico em manter o ritmo sinusal e intolerância às drogas.

A mortalidade em cinco anos foi um pouco maior no grupo de controle do ritmo

em relação ao grupo de controle da freqüência cardíaca, mas sem significado

estatístico (p= 0,08 – IC 95% 0,99 a 1,34). A incidência do desfecho composto

também foi semelhante nos dois grupos. No grupo de controle do ritmo a

necessidade de hospitalização foi significativamente maior que no grupo de

controle da freqüência cardíaca.

Grau de Recomendação: A Nível de evidência: 1B

Comentários do GATS:

Este é um estudo clássico, financiado pelo National Heart, Lung and Blood

Institute, com uma amostra significativa de pacientes, que reproduz bem as

condições do mundo real e que mostrou equivalência quanto à mortalidade e

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

quanto a outros desfechos clínicos maiores em duas estratégias de tratamento

medicamentoso da fibrilação atrial.

O tratamento ablativo com objetivo curativo através de radiofreqüência da

fibrilação atrial (ablação de veias pulmonares, por exemplo) não foi incluído

como uma das estratégias de controle do ritmo.

Uma limitação deste ensaio é a faixa etária mais elevada, não sendo possível

transportar tais resultados para pacientes de outras faixas etárias. Entretanto,

como a incidência de fibrilação atrial aumenta com a idade, a amostra deste

ensaio se aplica à grande maioria dos portadores desta condição.

Van Gelder e colaboradores10 publicaram um estudo prospectivo, randomizado

e multicêntrico em que avaliaram a hipótese de que o controle medicamentoso

da freqüência cardíaca não é inferior ao controle do ritmo na abordagem

terapêutica da fibrilação atrial persistente e recorrente. Foram incluídos 522

pacientes, portadores de fibrilação atrial persistente, previamente submetidos a

tentativas de cardioversão elétrica e divididos em duas estratégias de

tratamento (controle do ritmo e controle da freqüência cardíaca). Os autores

constataram que, durante um seguimento de, no mínimo, dois anos, os

pacientes de ambos os grupos apresentaram resultados semelhantes quanto

ao desfecho combinado de morte cardiovascular, insuficiência cardíaca,

complicações tromboembólicas, sangramentos, necessidade de marca-passo

cardíaco ou efeitos adversos severos das drogas antiarrítmicas.

Houve uma tendência de menor incidência dos desfechos acima no grupo em

que se priorizou o controle da freqüência cardíaca (17,2% de incidência do

desfecho primário combinado entre os pacientes submetidos a controle apenas

de freqüência cardíaca contra 22,6% no grupo em que se priorizou o controle

do ritmo).

A idade média dos participantes de ambos os grupos era 68 anos.

Os pacientes foram submetidos ao uso de anticoagulantes orais em ambos os

grupos.

O desmembramento do desfecho primário em vários componentes mostrou:

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

− o índice de morte por causas cardiovasculares foi semelhante em

ambos os grupos (7% para o grupo de controle da FC X 6,8% para o grupo

de controle do ritmo)

− as complicações tromboembólicas ocorreram em 35 pacientes, todos

com outros fatores de risco para acidente vascular cerebral. O

tromboembolismo foi mais comum entre os pacientes submetidos a

tentativas de controle do ritmo (7,9% no grupo controle do ritmo X 5,5% no

grupo de controle da FC).

− Vinte dos vinte e um pacientes que tiveram complicações hemorrágicas

encontravam-se em uso de anticoagulante oral, sendo que o nível de RNI

estava maior que 3,0 na maioria dos pacientes.

− os efeitos adversos relacionados às drogas antiarrítmicas ocorreram

preponderantemente entre os pacientes alocados no grupo do controle do

ritmo (4,5% X 0,8%).

Os autores consideram que a fibrilação atrial é apenas um dos componentes

de risco destes pacientes. Os possíveis benefícios do controle do ritmo, através

do uso de drogas, são superados por outras condições, como presença de

fatores de risco adicionais para tromboembolismo e acidentes vasculares

cerebrais e gravidade da doença cardíaca associada.

O controle do ritmo cardíaco esteve especialmente associado à incidência mais

alta de desfechos primários em relação ao controle da freqüência cardíaca

entre os hipertensos e as mulheres.

Grau de Recomendação: A Nível de Evidência : 1B

Comentários do GATS:

Este ensaio mostra resultados semelhantes àqueles do estudo AFFIRM. O

grupo de pacientes incluídos encontrava-se na mesma faixa etária (média de

68 anos)

Adicionalmente ao que ficou demonstrado no ensaio anterior (AFFIRM) os

resultados deste estudo demonstram que as tentativas de controle do ritmo,

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

através do uso de medicamentos antiarrítmicos, não são superiores à

abordagem de controle medicamentoso da freqüência cardíaca no que se

refere à mortalidade e nem quanto ao risco de morbidades.

Como no ensaio anterior, as tentativas de controle do ritmo não incluíram os

procedimentos eletrofisiológicos de ablação por radiofreqüência.

Os investigadores do estudo AFFIRM11 publicaram em 2004, um estudo em

que avaliaram o papel de variáveis tempo-dependentes (presença de ritmo

sinusal, uso de warfarin, uso de digoxina, uso de drogas bloqueadoras dos

canais de cálcio, uso de drogas beta-bloqueadoras e uso de drogas

antiarrítmicas) e de variáveis basais (como idade, sexo, hipertensão arterial,

diabetes, doença coronariana, insuficiência cardíaca etc) sobre a mortalidade

em portadores de fibrilação atrial. A amostra foi retirada dos pacientes

inicialmente alocados no estudo AFFIRM. A análise foi feita de acordo com o

modelo de Cox.

O estudo AFFIRM foi originalmente desenhado para avaliar a mortalidade dos

portadores de fibrilação atrial submetidos a duas estratégias diferentes de

tratamento: controle do ritmo X controle da freqüência cardíaca. O estudo atual

foi retirado dos dados colhidos no estudo original.

Mesmo considerando as limitações próprias deste tipo de desenho, que não

envolveu comparações randomizadas, os autores puderam concluir:

− O uso de warfarin melhora a sobrevida.

− A presença de ritmo sinusal é um fator determinante de melhora da

sobrevida ou é um marcador de outros fatores associados com melhora da

sobrevida que não puderam ser determinados ou incluídos no modelo

adotado neste estudo.

− As drogas antiarrítmicas atualmente disponíveis não estão associadas à

melhora da sobrevida, o que sugere que os efeitos antiarrítmicos benéficos

desta classe de medicamentos são superados pelos efeitos adversos.

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

− Um outro método capaz de manter o ritmo sinusal com menos efeitos

adversos pode ser benéfico

Grau de Recomendação: B Nível de evidência: 2B

Comentários do GATS: Este trabalho busca conhecer o valor prognóstico de

algumas variáveis sobre a mortalidade em um grupo de pacientes retirados do

estudo AFFIRM. Trata-se, portanto, de um estudo de prognóstico em que se

utilizou uma coorte histórica ou retrospectiva. Como tal, as evidências

provenientes do mesmo são indicativas de tendências.

Pappone e colaboradores12 publicaram em 2003 um ensaio clínico controlado,

não-randomizado comparando os resultados quanto à mortalidade, morbidades

e manutenção do ritmo sinusal em portadores de fibrilação atrial divididos em

duas modalidades terapêuticas: tratamento medicamentoso e tratamento

através de ablação circunferencial das veias pulmonares com radiofreqüência.

Foi também avaliada a qualidade de vida, através de um formulário validado

em um subgrupo de pacientes.

Foram incluídos 1171 pacientes, sendo 589 alocados para tratamento ablativo

e 582 submetidos a tratamento medicamentoso. O período médio de follow up

foi de 900 dias (2,4 anos).

A alocação em um ou outro grupo foi feita de acordo com a preferência do

paciente ou de acordo com o julgamento do eletrofisiologista. Nestes casos, o

tratamento ablativo foi indicado nas seguintes circunstâncias: duas ou mais

tentativas prévias de tratamento medicamentoso mal sucedidas, mais de duas

internações hospitalares motivadas por fibrilação atrial nos últimos dois anos e

dois anos ou mais de uso de drogas antiarrítmicas sem sucesso.

Os resultados foram favoráveis ao tratamento ablativo:

− Sobrevida: maior no grupo submetido a tratamento ablativo do que no

grupo submetido a tratamento clínico (p< 0,001). A sobrevida no grupo

tratado com ablação foi semelhante àquela da população geral do mesmo

sexo e idade.

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

− Pacientes submetidos a tratamento ablativo tiveram menos da metade do

risco de desenvolver eventos adversos que os pacientes submetidos a

tratamento com drogas (HR 0,45; CI 95% 0,31 a 0,64). Entre os eventos

adversos, chama atenção a ocorrência significativamente mais baixa de

episódios isquêmicos transitórios, acidentes vasculares isquêmicos e

hemorrágicos entre outros, no grupo submetido à ablação.

- A análise da importância de se manter o ritmo sinusal sobre a mortalidade e

a morbidade foi feita de acordo com o modelo de Cox. A manutenção do

ritmo sinusal esteve associada com mortalidade e incidência de eventos

adversos significativamente mais baixas. Redução de 76% no risco de morte

e de 78% no risco de ocorrência de eventos adversos. Os pacientes

submetidos a ablação demonstraram risco significativamente menor de

recorrência da fibrilação atrial (a ablação foi três vezes mais eficaz que o

tratamento medicamentoso em prevenir recorrências de fibrilação atrial).

Grau de Recomendação: B Nível de evidência: 2B

Comentários do GATS:

Este ensaio demonstra que a manutenção do ritmo sinusal em portadores de

fibrilação atrial diminui mortalidade e morbidades. Este resultado é diferente

daquele encontrado em outros ensaios que compararam o controle do ritmo

com o controle da freqüência cardíaca no tratamento da fibrilação atrial , com

resultados semelhantes entre as duas estratégias, quando utilizaram

tratamento medicamento.

Entretanto, a estratégia de se usar o tratamento ablativo como forma de

alcançar e manter o ritmo sinusal pode oferecer a vantagem de minimizar os

riscos relacionados às drogas antiarrítmicas. Estas estão associadas a riscos

de pro-arritmia, morte súbita e indução de insuficiência cardíaca (efeito

inotrópico negativo).

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ � � � �

O estudo foi feito em um centro altamente qualificado e tem, como limitação, a

falta de randomização. Os resultados necessitam ser confirmados em outros

estudos devidamente randomizados.

Fisher e colaboradores13 publicaram uma revisão sistemática com artigos em

língua inglesa, sobre ablação com radiofreqüência no tratamento da fibrilação

atrial até 2005. Os estudos incluídos deveriam conter informações sobre a

técnica de ablação utilizada e relatar os desfechos no mínimo até seis meses

após os procedimentos. Foram excluídos trabalhos com menos de 20

pacientes, mas os autores admitiram a inclusão de resumos quando não

tinham acesso ao texto completo.

No total, foram avaliados dados de 23626 pacientes, distribuídos em estudos

que empregaram diferentes técnicas de ablação. Algumas usadas no início da

utilização deste método de tratamento da fibrilação atrial e outras de emprego

mais recente, representando evolução do método. Assim, em alguns estudos

os pacientes foram submetidos a ablação linear, em outros a ablação focal de

veia pulmonar, noutros ao isolamento ostial das veias pulmonares e nas

publicações mais recentes, preferencialmente à ablação circunferencial e antral

das veias pulmonares. Incluíram-se, também, estudos em que os pacientes

foram submetidos à ablação cirúrgica.

No total, 63% dos pacientes foram considerados “curados”, ou seja, sem

qualquer recidiva de fibrilação atrial em seis meses, sem necessitar de drogas

antiarrítmicas e 75% apresentaram critérios de melhora, com recidivas menos

freqüentes ou ausência de fibrilação em uso de medicação antiarrítmica, que

antes da ablação mostrara-se ineficaz.

Os resultados tendem a melhorar com o evoluir do conhecimento sobre os

substratos anatômicos envolvidos e com o aprimoramento da técnica. A

fibrilação atrial paroxística, na maioria das vezes, tem como substrato,

alterações anatômicas e eletrofisiológicas situadas na junção das veias

pulmonares com o átrio, enquanto a presença de doença do músculo atrial ou

cicatrizes atriais constituem o substrato da fibrilação permanente. Pode ocorrer

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������! � � � �

uma sobreposição destes dois fatores dependendo do tempo de duração da

arritmia. O mapeamento adequado dos substratos é que determinará a melhor

técnica de ablação ou mesmo a associação de técnicas a serem usadas em

casos individuais.

Grau de recomendação: B Nível de evidência: 2A

Em outra publicação de 2006, Pappone et al15 apresentam os resultados de um

ensaio clínico randomizado, que comparou a ablação circunferencial das veias

pulmonares com o uso de drogas antiarrítmicas no tratamento da fibrilação

atrial paroxística de longa duração (média de 6+/-5 anos; com 3 a 4 episódios

paroxísticos ao mês).

A média de idade dos pacientes foi de 55 anos.

Foram alocados 99 pacientes para cada grupo. As drogas antiarrítmicas

usadas foram a flecainida, a amiodarona e o sotalol, isoladamente ou em

combinação, na dose máxima tolerada.

Todos os procedimentos de ablação foram guiados por mapeamento eletro-

anatômico (CARTO® ou NavX® ). Todos os pacientes receberam anticoagulante

oral, que foi suspenso após 6 semanas de manutenção do ritmo sinusal.

O desfecho primário foi a não recorrência de taquiarritmia atrial durante follow

up de 12 meses.

O crossover do grupo de tratamento medicamentoso para o grupo de

tratamento por ablação só foi permitido após, no mínimo, três meses de

tentativas com as drogas antiarrítmicas. Após a ablação, os pacientes

receberam drogas antiarrítmicas por seis semanas, devido a maior

possibilidade de recorrência de taquiarritmia nas primeiras semanas. Só a partir

de então é que teve início a contagem do tempo de observação que durou 12

meses.

A aferição do ritmo foi feita principalmente através dos registros de um monitor

de eventos que cada paciente recebeu. Os pacientes foram orientados a fazer

registros do ritmo cardíaco uma a três vezes ao dia, ou quando

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

experimentassem sintomas. Além disto, foram feitos registros periódicos

através de ECG e Holter 48 horas.

Entre os pacientes submetidos a tratamento por ablação com radiofreqüência,

guiada pelo mapeamento eletro-anatômico, 85 permaneceram livres de

qualquer taquiarritmia atrial em 12 meses (86%); enquanto que entre aqueles

que foram submetidos a tentativas de cardioversão com drogas antiarrítmicas,

24 encontravam-se em ritmo sinusal aos doze meses de tratamento (24%).

Risco relativo de ter recorrência de FA ou outra taquiarritmia atrial, em um ano,

após tratamento por ablação circunferencial de veias pulmonares por

radiofreqüência em vez de se usar o tratamento com antiarrítmicos foi de 28%.

Redução do risco relativo (RRR) = 72%

Redução absoluta de risco (RAR) = 61%

Número de pacientes a serem tratados para se evitar recorrência em um

ano = 100: 61 = 1,63 (NNT=1,63)

Houve um episódio de isquemia cerebral transitória e um episódio de derrame

pericárdico de pequena monta, que não exigiu pericardiocentese, no grupo

submetido a ablação.

Entre os pacientes submetidos a tratamento medicamentoso, três

apresentaram pro-arritmia associada ao uso de flecainida; disfunção tireoidiana

ocorreu em sete pacientes que usaram amiodarona e onze pacientes que

usaram sotalol manifestaram distúrbios da função sexual.

Comentários do GATS:

Estudo com metodologia adequada e método de aferição do desfecho primário

(ritmo cardíaco) mais sensível. Tem como limitações, o período de follow up

curto e a não inclusão de desfechos clínicos, como incidência de morte e AVC

ou mesmo qualidade de vida. Trata-se também de estudo realizado em um

único centro (San Raffaele University Hospital) altamente especializado.

Em uma publicação da Circulation de 2003, Oral e colaboradores16

compararam duas técnicas de ablação para tratamento da fibrilação atrial

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

paroxística. Oitenta pacientes consecutivos, portadores de fibrilação atrial

paroxística sintomática, com idade média de 52+/- 10 anos foram divididos em

dois grupos de tratamento através de ablação por radiofreqüência: 40

pacientes foram submetidos à ablação segmentar ostial das veias pulmonares

e outros 40 pacientes foram submetidos ao isolamento circunferencial das

veias pulmonares associada à ablação do átrio esquerdo. O desfecho avaliado

foi a ausência de recorrência da fibrilação atrial após um único procedimento

de ablação, sem necessidade de drogas antiarrítmicas.

O período de follow up médio foi de 164 +/- 100 dias (variando de dois a seis

meses).

Após o primeiro procedimento de ablação, houve recorrência da fibrilação atrial

em 13 dos 40 pacientes submetidos à ablação ostial segmentar (32%) e em 4

daqueles que se submeteram à ablação circunferencial e do átrio esquerdo

(10%). Em seis meses de follow up, 67% dos pacientes que se submeteram á

ablação segmentar e 88% daqueles que se submeteram a ablação

circunferencial estavam livres de qualquer evento de fibrilação atrial paroxística

(p=0,02).

A técnica de ablação ostial segmentar utilizou um cateter-anel decapolar

(Lasso®) e a ablação circunferencial utilizou o mapeamento eletro-anatômico

pelo sistema Carto®.

Os autores constataram que o tamanho do átrio esquerdo, que é um indicador

do grau de remodelamento anatômico desta câmara provocado pela arritmia, é

um preditor independente de recorrência da FA. Além disto, comparativamente,

o uso da técnica de ablação segmentar constitui outro fator preditor de

recorrência da FA em relação à técnica de ablação circunferencial.

Grau de Recomendação: A Nível de Evidência: 1C

Comentários do GATS:

Este trabalho é uma das poucas referências de que dispomos para avaliar a

eficácia de duas técnicas ablativas que visam ao tratamento da fibrilação atrial

paroxística, sintomática. O estudo mostra superioridade da técnica de Pappone

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

(ablação circunferencial das veias pulmonares) . As principais limitações são o

fato de não ser um ensaio randomizado, o tamanho da amostra, ainda pequeno

e o curto período de follow up.

Os autores declaram que o estudo foi financiado por uma fundação particular,

independente.

Em 2006, Oral et al17 publicaram um ensaio clínico randomizado para avaliar o

papel da ablação circunferencial da veia pulmonar no tratamento da fibrilação

atrial crônica. Um total de 146 pacientes com FA crônica foi randomizado para

receber amiodarona e duas cardioversões durante os primeiros três meses

isoladamente (grupo controle) ou em combinação com ablação circunferencial

da veia pulmonar. A média de idade dos pacientes incluídos no estudo foi de

57 anos. A ablação foi guiada pelo sistema de mapeamento eletro-anatômico

CARTO®. O ritmo cardíaco foi aferido diariamente por transmissão telefônica

durante um ano. Setenta e quatro por cento (74%) dos pacientes no grupo da

ablação e 58% dos pacientes no grupo controle estiveram livres de fibrilação

atrial recorrente ou flutter sem o uso de drogas antiarrítmicas após um ano

(p=0,05). Os autores concluem que o ritmo sinusal pode ser mantido em longo

prazo na maioria dos pacientes com fibrilação atrial crônica através da ablação

circunferencial da veia pulmonar, independentemente do efeito da terapia

antiarrítmica, cardioversão ou ambos.

Arentz e colaboradores18 publicaram em 2007, um estudo prospectivo e

randomizado em que compararam duas técnicas de ablação por

radiofreqüência das veias pulmonares, para tratamento de pacientes

portadores de fibrilação atrial paroxística ou persistente, refratários ao tramento

com drogas.

Foram selecionados 110 pacientes divididos em dois grupos, com 55 pacientes

cada:

grupo I: submetido ao isolamento individual da veias pulmonares

(ablação segmentar, ostial)

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

grupo II: submetido ao isolamento amplo das veias pulmonares

ipsilaterais, com utilização de sistema de navegação eletro-anatômico,

tipo NavX®.

Os pacientes foram mantidos com drogas antiarrítmicas por 30 dias após a

ablação e o follow up foi de 15+/- 4 meses, a contar após estes primeiros 30

dias.

O desfecho primário foi a não ocorrência de fibrilação atrial ou taquiarritmia

atrial, aferida através de detecção de sintomas e de registros seriados através

do sistema Holter ( no dia seguinte após o procedimento, 30 dias após e aos 3,

6 e 15 +/- 4 meses após o mesmo.

Os desfechos secundários foram um composto de desfechos de segurança que

incluiu ocorrência de tamponamento cardíaco, complicações tromboembólicas

e estenose pulmonar, aferidos através da realização de TC e RNM cardíacos

seis meses após o procedimento.

No grupo I (isolamento individual, segmentar das veias pulmonares) 27

pacientes permaneceram sem novos episódios de FA ou taquiarritmia atrial

(49% ). No grupo II (isolamento amplo, circunferencial das veias pulmonares)

37 pacientes (67%) ficaram livres de arritmias durante o follow up. (p=0,036).

Estes números significam um risco relativo de 73% de novas arritmias atriais

(FA e taquiarritmia atrial) com a ablação segmentar :

- Redução de risco relativo de 37% e redução absoluta de risco de recidiva de

FA ou taquiarritmia atrial de 18%.

Assim, o NNT=5,6 ( seria necessário tratar 5 ou 6 pacientes com esta técnica

circunferencial para fazer desaparecer a arritmia em um paciente).

O sucesso com ambas as técnicas foi maior entre os portadores de fibrilação

paroxística quando comparado com os portadores de fibrilação persistente,

mas a diferença não foi estatisticamente significante.

Ocorreram 01 caso de tamponamento pericárdico em cada grupo e 01 caso de

estenose pulmonar em cada grupo. A estenose pulmonar era assintomática e

não foi hemodinamicamente significante. Não foram detectados casos de

tromboembolismo ou de fístula cardio-esofágica.

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

Comentários do GATS:

Este estudo tem como mérito ter comparado duas técnicas possíveis de

tratamento por ablação com radiofreqüência da fibrilação atrial. Na descrição

do procedimento, os autores detalham as técnicas de navegação e

mapeamento dos focos arritmogênicos e relatam simplificação da mesma, por

terem utilizado no grupo II, dois cateteres transeptais ao invés de três, o que

representa diminuição de custos.

A aferição do desfecho primário através de registros eletrocardiográficos

intermitentes, via sistema Holter, pode ter deixado escapar episódios de

arritmia assintomáticos e auto-limitados.

O período de seguimento (follow up) foi ainda curto, sem avaliação de

desfechos clínicos relevantes como mortalidade, ocorrência de AVC e

avaliação de qualidade de vida.

Wazni e colaboradores19 avaliaram o uso do tratamento por ablação das veias

pulmonares como abordagem de primeira linha da fibrilação atrial paroxística.

Num estudo piloto, multicêntrico e randomizado compararam o tratamento

através de drogas antiarrítmicas visando ao controle do ritmo com o tratamento

ablativo para isolamento das veias pulmonares.

Setenta pacientes foram alocados e randomizados para tratamento clínico( 37

casos) ou para tratamento invasivo de ablação das veias pulmonares (33

casos). Os pacientes não haviam recebido qualquer tratamento antes e todos

haviam manifestado pelo menos um episódio de fibrilação atrial por mês, nos

últimos três meses que precederam o início dos estudo. O follow up foi de um

ano. O desfecho primário avaliado foi a recorrência da fibrilação atrial neste

período. Os desfechos secundários incluíram hospitalização durante um ano e

qualidade de vida.

Os dois grupos eram semelhantes quanto a características demográficas e

clínicas. Foi considerada, separadamente, a incidência dos desfechos acima

nos primeiros dois meses, levando-se em consideração a necessidade de

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

ajustes nas doses, bem como, mudanças nos medicamentos antiarrítmicos.

Considerou-se, também, o fato de que nos primeiros meses as recidivas de

fibrilação atrial após a ablação são mais freqüentes e não significam

necessariamente falência do tratamento.

Após os dois primeiros meses, vinte e dois pacientes (63%) entre os 35

pacientes que receberam antiarrítmicos apresentaram recidiva da FA, contra

quatro pacientes (13%) no grupo dos pacientes que foram submetidos a

ablação dos focos pulmonares por radiofreqüência.

As perdas foram pequenas e equivalentes em ambos os grupos: um paciente

no grupo dos tratamento ablativo e dois no grupo dos pacientes que usaram

antiarrítmicos. As hospitalizações foram necessárias para 19 pacientes(54%)

que receberam tratamento medicamentoso e para três pacientes (9%) do grupo

submetido à ablação.

Aos seis meses de follow up, os pacientes submetidos ao tratamento ablativo

também relataram maiores ganhos na qualidade de vida que os pacientes

submetidos a tratamento clínico-medicamentoso.

Grau de Recomendação: A Nível de evidência: 1B

Comentários do GATS:

Os próprios autores ressaltam as limitações deste estudo que incluiu uma

amostra pequena e um follow up ainda curto. Foram incluídos, entretanto,

pacientes mais jovens (média de 54 anos) nos quais os sintomas da fibrilação

atrial são mais intensos. O controle do ritmo foi considerado como objetivo

clinicamente relevante, diante de evidências provenientes de outros estudos

que apontam a manutenção do ritmo sinusal como variável significante sobre o

índice de sobrevida livre de morbidades. Assim, compararam-se duas

estratégias possíveis de controle do ritmo, não sendo incluída nenhuma

estratégia visando apenas ao controle da freqüência cardíaca. O método de

ablação utilizado foi provavelmente a ablação segmentar, com mapeamento

convencional (não há referência ao uso de mapeamento eletro-anatômico).

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

Chan e colaboradores20 publicaram em 2006, um estudo em que compararam

a relação de custo-efetividade de três formas de tratamento da fibrilação atrial:

− ablação com cateter de radiofreqüência;

− tratamento através do uso de amiodarona

− e uma estratégia de controle da freqüência cardíaca, através do uso de

digital e atenolol.

Todos os pacientes receberam terapia anticoagulante ou antitrombótica.

Os pacientes foram separados em duas coortes hipotéticas: uma com

pacientes na faixa etária de 65 anos e outra com pacientes na faixa de 55

anos.

Foi estratificado o risco de acidente vascular cerebral e considerados dois

grupos: um grupo de baixo risco, composto de indivíduos com fibrilação

atrial,não associada a outros fatores de risco para acidente vascular cerebral;e

um grupo de risco moderado, definido, como a ocorrência de fibrilação atrial

associada a mais uma condição considerada de risco para AVC (hipertensão

arterial, diabetes mellitus, doença coronariana e insuficiência cardíaca).

A técnica de ablação utilizada foi a de Pappone, ou seja, ablação

circunferencial das veias pulmonares, utilizando sistema de mapeamento

eletro-anatômico.

Como custo-efetivo foi definido o valor de 50.000 a 100.000 dólares por QALY(

ano de vida ganho com qualidade).

Os autores concluem que entre os portadores de fibrilação atrial com risco

moderado de AVC, o tratamento com ablação por radiofreqüência do átrio

esquerdo pela técnica de ablação circunferencial é custo-efetiva, nas duas

faixas etárias estudadas.

Os maiores ganhos ocorrem na faixa etária de 55 anos (incremento menor que

US$ 50 000 por QALY).

Comentários do GATS:

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

No nosso meio, não há estudos sobre custo-efetividade. É provável, entretanto,

que as cifras consideradas custo-efetivas de acordo com o critério QALY, em

países desenvolvidos não possam ser as mesmas em países como o nosso.

XI – Considerações finais:

Desde sua introdução, em 1969, as técnicas que utilizam cateteres para

registro dos potenciais elétricos intra-cardíacos vêm evoluindo de forma

contínua. Inicialmente destinadas à determinação dos mecanismos de arritmias

espontâneas, passaram à estimulação programada, capaz de reproduzir,

temporariamente, no ambiente controlado do laboratório, as arritmias que

ocorrem espontaneamente.

Ultrapassaram, por fim, o campo diagnóstico e evoluíram para técnicas de

tratamento de múltiplas arritmias cardíacas.

Neste contexto, as técnicas de ablação por cateter de radiofreqüência

representam o momento atual da eletrofisiologia intervencionista.

A ablação por radiofreqüência, introduzida no final da década de 1980,

substituiu as técnicas de aplicação direta de corrente de alta energia sobre o

tecido cardíaco com seus altos índices de complicações, como tamponamento

cardíaco e morte súbita6.

As lesões criadas pela radiofreqüência são bem demarcadas. Esta

característica, associada ao aperfeiçoamento progressivo na tecnologia dos

cateteres, permite a liberação de energia de forma bastante específica e focal,

o que pode levar à cura ou pelo menos à modificação de muitas arritmias.

Desta forma, o uso desta técnica no tratamento de arritmias saltou de 450

procedimentos/ano em 1989, para aproximadamente 15000 procedimentos

atualmente nos Estados Unidos6. Paralelamente, os índices de sucesso

cresceram e o risco de complicações também mostra tendência favorável de

diminuição.

Em algumas arritmias específicas o índice de sucesso atinge 90% ou mais,

como as ablações de vias acessórias (90% de sucesso) e ablações ao nível do

nó AV para tratamento da reentrada nodal átrio-ventricular (94% de sucesso).

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ � � � �

De uma maneira geral, as complicações sérias ocorrem em menos de 3% dos

casos e complicações leves em cerca de 8%.

Em muitos casos, o benefício alcançado através da ablação por cateter de

radiofreqüência é superior àquele alcançado com o tratamento medicamentoso.

O papel da ablação por radiofreqüência está bem estabelecido para os

pacientes sintomáticos, portadores de taquicardia supraventricular.

Especificamente nos casos sintomáticos de síndrome de Wolff-Parkinson-White

a ablação por radiofreqüência constitui tratamento de primeira linha. Na

taquicardia atrial, no flutter atrial, na taquicardia por reentrada nodal AV com

recidivas freqüentes e intolerância ou resistência aos medicamentos há

indicação para ablação com radiofreqüência.

Nestes casos, geralmente a identificação do foco arritmogênico é alcançada

facilmente através da fluoroscopia, graças às estruturas anatômicas

amplamente reconhecidas nos átrios8.

As taquicardias ventriculares, geralmente associadas à doença isquêmica, têm

sido abordadas com ablação por radiofreqüência, mas este ainda é um campo

sob intensa investigação, assim como outras formas de arritmias

ventriculares2,7.

A fibrilação atrial tem conotações clínicas, anatômicas e eletrofisiológicas

específicas. Constitui a forma mais comum de arritmia cardíaca, sustentada.

Atinge cerca de 0,5% da população adulta e sua incidência aumenta com o

envelhecimento. Associa-se a aumento da morbidade, como o risco de

acidentes tromboembólicos e insuficiência cardíaca e a mortalidade é cerca de

duas vezes maior que na população geral. Além disto, compromete a qualidade

de vida e é causa de hospitalizações freqüentes.

A fibrilação atrial pode ser paroxística, persistente ou permanente de acordo

com sua duração.

O tratamento medicamentoso da fibrilação atrial pode ser dirigido para o

controle da resposta ventricular (controle de freqüência) ou para o controle do

ritmo (tentativas de conversão ao ritmo sinusal). Ensaios clínicos bem

estruturados demonstraram que as estratégias de controle medicamentoso do

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������! � � � �

ritmo cardíaco não são superiores às estratégias de controle apenas da

freqüência cardíaca9,10. As estratégias de uso de drogas antiarrítmicas na

tentativa de conversão ao ritmo sinusal e manutenção do mesmo mostraram

riscos maiores de efeitos colaterais adversos. A mortalidade, em cinco anos,

em portadores de fibrilação atrial com idade de 65 anos ou mais esteve em

torno de 23% com ambas as formas de tratamento9.

Assim, o tratamento com drogas antiarrítmicas, além de pouco eficaz em

manter o ritmo sinusal, oferece riscos altos que se contrapõem aos possíveis

benefícios11.

Estes resultados motivaram a busca de alternativas ao tratamento

medicamentoso de controle do ritmo na fibrilação atrial e têm levado ao

desenvolvimento das técnicas de ablação por radiofreqüência12.

A utilização inicial da radiofreqüência no tratamento da fibrilação atrial baseou-

se no sucesso alcançado com o tratamento cirúrgico da fibrilação atrial, pela

técnica do labirinto. Consistia em criar uma série de lesões lineares com o

cateter de radiofreqüência em ambos os átrios, alcançando sucesso em torno

de 50%, mas com índice de complicações considerável.

A identificação de focos ectópicos nas veias pulmonares capazes de

desencadear e manter a fibrilação atrial por Haissaguerre e colaboradores14

provocou uma verdadeira revolução no tratamento desta arritmia. Sabe-se hoje

que na maioria dos casos de fibrilação atrial paroxística os focos situam-se em

uma ou mais das veias pulmonares, embora outros focos possam existir em até

28% dos casos. O mapeamento eletrônico guiado por um sistema de

navegação não-fluoroscópica descrito por Pappone e colaboradores15 permitiu

que as liberações de radiofreqüência sejam feitas circularmente ao nível do

antro das veias pulmonares, com menores riscos de estenose pulmonar e

índices de sucesso de até 80%, no que se refere a manutenção do ritmo

sinusal.

Há evidências, também, de melhora da sobrevida, diminuição da morbidade e

melhora da qualidade de vida com a manutenção do ritmo sinusal

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

proporcionada pelo tratamento através de ablação por radiofreqüência quando

comparado com as drogas antiarrítmicas, num seguimento médio de dois anos

e meio12.

O índice de sucesso, assim como o risco de complicações associadas ao

tratamento por ablação com radiofreqüência da fibrilação atrial é dependente

da experiência e da habilidade do eletrofisiologista.

A ablação por radiofreqüência dos focos arritmogênicos nas veias pulmonares

é realizada através da utilização de duas técnicas principais. A técnica de

isolamento de Haissaguerre utiliza o registro eletrofisiológico convencional,

navegação guiada por fluoroscopia, duas punções transeptais e introdução de

cateter multipolar no interior das veias pulmonares (cateter tipo Lasso®) para

aplicação segmentar da radiofreqüência. A técnica de Pappone, por sua vez,

utiliza o sistema de navegação eletro-anatômico com reconstrução

tridimensional do átrio esquerdo e aplicação circunferencial de radiofreqüência

no antro das veias pulmonares. A aplicação circunferencial em torno das veias

pulmonares tem sido expandida à outras regiões do átrio, como o istmo cavo-

tricuspídeo e a parede posterior do átrio esquerdo, com possível aumento da

eficácia desta técnica.

Ainda há dúvidas quanto ao papel da ablação por radiofreqüência no

tratamento da fibrilação atrial. Os benefícios provenientes da sustentação do

ritmo sinusal e a possibilidade de se abolir a anticoagulação e mesmo o uso de

antiarrítmicos no longo prazo tornam esta estratégia bastante atraente11,15

Entretanto, trata-se de uma abordagem invasiva com riscos não desprezíveis

de complicações graves.

O momento atual é de discussão quanto aos casos de fibrilação atrial que

teriam indicação para o tratamento por ablação e quanto a melhor técnica a ser

usada16,17.

Alguns ensaios apontam superioridade da técnica de Pappone em relação á

técnica de ablação segmentar de Haissaguerre18,19 mas o período de segmento

curto, o número ainda pequeno de pacientes incluídos nas amostras e a falta

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

de definição quanto aos pacientes que melhor se beneficiariam são limitações

importantes.

Há escassez de ensaios clínicos que considerem desfechos clínicos realmente

relevantes como mortalidade e incidência de acidente vascular cerebral em

grupos tratados através do controle do ritmo por ablação em comparação com

a incidência destes desfechos com outras estratégias de tratamento15.

Sabe-se que o isolamento das veias pulmonares pela técnica de aplicação

circunferencial de radiofreqüência alcança melhores resultados na fibrilação

paroxística que na fibrilação permanente. Um terço dos pacientes exigirá uma

expansão da aplicação da radiofreqüência para além do antro das veias

pulmonares15,16,17.

Além dos aspectos de efetividade e riscos, o tratamento por ablação com

cateter de radiofreqüência da fibrilação atrial implica em custos altos. A

definição dos grupos de pacientes que melhor se beneficiam desta estratégia

deve considerar também este fator20 embora em nosso meio não sejam

disponíveis estudos de custo-efetividade.

Pode-se admitir, à luz das evidências disponíveis, que os portadores de

fibrilação atrial paroxística ou persistente sintomáticos, resistentes ou

intolerantes ao tratamento medicamentoso, sem doença estrutural cardíaca,

mas com outros fatores de risco para doença tromboembólica podem se

beneficiar da abordagem por cateter de radiofreqüência, sobretudo pacientes

com menos de sessenta anos. Nestes casos, a técnica de Pappone12 com

utilização do mapeamento eletro-anatômico tridimensional aponta melhores

resultados na determinação dos focos desencadeadores da arritmia.

XII – Parecer do GATS:

Baseados nos dados de literatura, encontramos evidências que suportam a

indicação do sistema de mapeamento eletro-anatômico tridimensional no

tratamento de casos selecionados de fibrilação atrial, em paciente com átrio

esquerdo menor que 55 mm e fração de ejeção maior que 35%(16,18), com as

seguintes características:

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

- Fibrilação atrial paroxística ou persistente, sintomática, resistente ao

tratamento medicamentoso mantido pelo menos durante seis meses,

- Fibrilação atrial paroxística ou persistente, sintomática, em pacientes

com intolerância ou contra-indicações ao uso de drogas antiarrítmicas.

- Fibrilação atrial de difícil controle medicamentoso com piora

progressiva da função ventricular e com evidências de que o transtorno

do ritmo seja fator determinante da piora funcional.

Em todos os casos, a indicação do procedimento de ablação da fibrilação atrial

com uso de mapeamento eletro-anatômico deve ser documentada em relatório

médico detalhado e exames complementares, sobretudo registros

eletrocardiográficos que comprovem a existência da arritmia, bem como os

episódios de recorrência, por mais de seis meses.

Em outras arritmias supraventriculares, como taquicardia por reentrada nodal,

flutter atrial, taquicardias dependentes de vias anômalas como síndrome de

Wolff-Parkinson-White, este sistema de navegação e mapeamento não

mostrou superioridade em relação à fluoroscopia e, portanto, não se

recomenda esta tecnologia para tratamento destas arritmias.

Nas taquicardias ventriculares ainda não há evidências suficientes que

comprovem que a aplicação desta técnica seja custo-efetiva.

XIII – Referências Bibliográficas:

1. Triedman J. Virtual reality in interventional electrophysiology. Circulation 2005;112(24): 3677-9.

2. Sporton SC, Earley MJ, Nathan AW, Schilling RJ. Electroanatomic versus

fluoroscopic mapping for catheter ablation procedures: a prospective randomized study. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15(3): 310-5.

3. Earley MJ, Showkathali R, Alzetani M, Kistler PM, Gupta D, Abrams DJ et

al. Radiofrequency ablation of arrhythmias guided by non-fluoroscopic

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

catheter location: a prospective randomized trial. Eur Heart J 2006;27(10): 1223-9.

4. Chang SL, Tai CT, Lin YJ, Ong MG, Wongcharoen W, Lo LW et al. The

electroanatomic characteristics of the cavotricuspid isthmus: implications of the catheter ablation of atrial flutter. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18(1): 18-22.

5. Efstathopoulos EP, katritsis DG, Kottou S, Kalivas N, Tzanalaridou E,

Giazitzoglou E et al. Patient and staff radiation dosimetry during cardiac electrophysiology studies and catheter ablation procedures: a comprehensive analysis. Europace 2006;8(6): 443-8.

6. American College of Cardiology, American Heart Association, American

College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training, Heart Rhythm Society,Tracy CM, et al. American College of Cardiology/ American Heart Association 2006 update of the clinical competence statement on invasive electrophysiology studies, catheter ablation, and cardioversion : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training: developed in collaboration with the Heart Rhythm Society.

Circulation 2006;114(15): 1654- 7. Zeppenfeld K, Kiès P, Wijffels MC, Bootsma M, van Erven L, Schalij MJ.

Identification of successful catheter ablation sites em pacients with ventricular tachycardia based on electrogram characteristics during sinus rhythm. Heart Rhythm 2005;2(9): 940-50.

8. Padanilam BJ, Prystowsky EN. Should atrial fibrillation ablation be

considered first-line therapy for some patients? Should ablation be first-line therapy and for whom? The antagonist position. Circulation 2005;112(8): 1223-9

9. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB,

et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347(23): 1825-33.

10. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, Kingma JH, Kamp O, Kingma T, et

al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347: 1834-40.

11. Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, Domanski MJ, Geller N, Greene HL et

al.. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004;109(12): 1509-13.

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

12. Pappone C, Rosanio S, Augello G, Gallus G, Vicedomini G, Mazzone P et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long term study. J Am Coll Cardiol 2003;42(2): 185-97.

13. Fisher JD, Spinelli MA, Mookherjee D, krumerman AK, Palma EC. Atrial fibrillation ablation: reaching the mainstream. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29(5): 523-37.

14. Haïssaguerre M, Hocini M, Sanders P, Sacher F, Rotter M, Takahashi Y,

et al . Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation . J Cardivasc Electrophysiol 2005;16: 1138-47. (resumo)

15. Pappone C, Augello G, Sala S, Gugliotta F, Vicedomini G, Gulleta S et al.

A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation:APAF Study. J Am Coll Cardiol 2006;48(11): 2340-7.

16. Oral H, Scharf C, Chugh A, Hall B, Cheung P, Good E et al. Catheter

ablation for paroxysmal atrial fibrillation: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation. Circulation 2003;108(19): 2355-60.

17. Oral H, Pappone C, Chugh A, Good E, Bogun F, Pelosi F Jr,� et al.

Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med 2006;354(9): 934-41.

18. Arentz T, Weber R, Bürkle G, Herrera C, Blum T, Stockinger J, et al. Small or large isolation areas around the pulmonary veins for the treatment of atrial fibrillation? Results from a prospective randomized study.Circulation 2007;115(24): 3057-63.

19. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Verma A, Bhargava M, Saliba W et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005;293(21): 2634-40.

20. Chan PS, Vijan S, Morady F, Oral H. Cost-effectiveness of radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;47(12): 2513-20.

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

XIV – Anexos: Anexo 1 - Resumo dos Estudos Avaliados sobre mapeamento eletro-anatômico.

Estudos

Participantes

� Intervenção

Desfechos

Resultados

Chang e cols Série de casos J Cardiov Eletroph 2006

100 portadores de Flutter Atrial

50 ablação por RF fluoroscopia 50 ablação por RF mapeamento EA (NavX)

Duração procedimento, exposição a fluoroscopia Sucesso imediato

Menor com mapeamento eletro-anatômico 100% com EA 96% com fluoroscopia

Sporton e cols ECR J Cardiov Eletroph 2004

102 pacientes com: Flutter atrial TAF / WPW TPSV / TV

Ablação por cateter guiada por fluoroscopia ou por mapeamento EA

Sucesso imediato (Follow up não foi definido)

Igual para o grupo total e para cada arritmia individual. Menor tempo de exposição à radiação com EA

Early e Cols ECR E Heart J 2006

152 pacientes Várias arritmias Exclusão de: FA, Flutter atrial atípico, TV e ablação do nó AV

Ablação por cateter de RF com 3 sistemas: Fluoroscopia convencional NavX CARTO

Taxa de pacientes livres de arritmia em 6 semanas

92% com fluoroscopia convencional 87% NavX 86% CARTO

Wyse e cols (AFFIRM) ECR N Eng J Med 2002 EEUU

4060 pacientes > 60 anos, portadores de fibrilação atrial Todos com anticoagulante

Controle da FC 2027 pacientes Controle do Ritmo 2033 pacientes

Desfecho primário: Mortalidade FU médio=3,5 anos (até 5 anos)

Controle da FC Mortalidade= 21,3% Controle do Ritmo= 23,8% (IC 95% 0,99 a 1,34 – p=0,08)

Van Gelder e cols. ECR N Engl J Med 2002 Holanda

522 portadores de FA persistente > 60 anos CV elétrica prévia Todos com anticoagulante

Controle da FC 256 pacientes Controle do Ritmo 266 pacientes

Desfecho composto: Morte CV; IC; tromboembo-lismo; sangramentos MP; efeitos adversos das drogas FU médio 2,3 anos

Controle da FC 17,2% Controle do Ritmo 22,6% (IC 90% -11 a + 0,4 - p>0,05)

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

Corley e cols (AFFIRM) EC n/ rand. Circulation 2004

4060 pacientes portadores de FA

Mesma do AFFIRM original

Análise de variáveis tempo-dependentes (RS, ACO, várias drogas) e outra basais ( idade, sexo, HAS, DAC etc) sobre a mortalidade

Uso de ACO e presença de RS melhoram sobrevida Drogas antiarrítmicas não melhoram sobrevida

Pappone e cols. EC n/ rand. J Am Coll Cardiol 2003

1171 portadores de FA paroxística ou crônica / longa duração

Tratamento com Drogas AA Ablação circunferencial de Veias pulmonares RF

Mortalidade Morbidades Qualidade de vida (subgrupo) FU = 2,5 anos

Mortalidade menor no grupo da ablação AIT, AVCI, AVCH menor significativa// no grupo ablação Ablação: melhor p/ prevenir FA RS: melhor prognóstico

Pappone e cols. ECR J Am Coll Cardiol 2006

198 portadores de FA paroxística (longa duração) Média de idade: 55 anos

99 pacientes: ablação circunferencial veias pulmonares (EA) 99 pacientes: AA (flecainida, amiodarona, sotacor)

Manutenção do ritmo sinusal (aferição por monitor de eventos) FU: 12 meses

Ablação:86% livres de arritmia Drogas AA: 24% livres de arritmia RRR = 72% RAR = 61% NNT = 1,61

Oral e cols. ECR Circulation 2003

80 pacientes portadores de FA paroxística longa duração

40 pacientes: Ablação segmentar veias pulmonares 40 pacientes: Ablação circunferencial veias pulmonares(EA)

Manutenção ritmo sinusal (monitor de eventos) FU: 2 a 6 meses

Ablação segmentar : 67% sem recidiva em 6 meses Ablação circunferencial: 88% sem recidiva

Oral e cols. ECR N Eng J Med 2006

146 pacientes com FA crônica

77 pacientes: amiodarona 6 semanas + ablação circunferencial 69 pacientes: amiodarona 6 semanas + CV elétrica

Manutenção do ritmo sinusal sem drogas AA (Aferição diária por telemetria) FU: 12 meses

Ablação: 74% livres de FA ou flutter (Procedimento repetido em 32%) Amiodarona + CV elétrica: 58% livres de FA ou flutter RAR = 16% p=0,05

� �������������������������������������������������������������������������������� �� � � �� � � � � � � � � �� � �� � � � � �� � � � �� � �� � � � � �

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � � �

Arentz e cols. ECR Circulation 2007

110 pacientes portadores de FA paroxística ou persistente

55 pacientes: ablação ostial/ segmentar 55 pacientes: isolamento amplo (mapeamento EA)

Manutenção do RS ( Holter seriados) FU: 15+/- 4 meses

Ablação ostial (segmentar): 49% sem FA ou Taq. Atrial Ablação circunferencial:67% sem arritmia RRR = 37% RAR = 18%

Wazni e cols. ECR JAMA 2005

70 portadores de FA paroxística (primeira abordagem) Média: 54 anos

37 tratamento clínico 33 pacientes : ablação veias pulmonares (sistema de navegação não definido)

Manutenção do RS Primeiros 2 meses De 2 a 6 meses

Após 2 meses Trat. Clínico: recidiva em 63% Ablação : 13% de recidiva

�������������������