DIETA CETOGÊNICA

Orientações Gerais

ÍNDICE

Aspectos Nutricionais ....................................................................4

Objetivos da Dieta Cetogênica ....................................................4

Em que consiste a Dieta Cetogênica ..........................................5

Dieta Cetogênica – Mecanismo de Ação ..................................5

Preparação para a Dieta Cetogênica ..........................................6

Dieta Cetogênica – Avaliação Multidisciplinar .........................7

Adaptação à Dieta Cetogênica ....................................................8

Dieta Cetogênica – Benefícios e Eficácia ..................................9

Dieta Cetogênica – Efeitos Secundários ....................................9

Acompanhamento da criança com Dieta Cetogênica .......... 10

Manutenção/ Suspensão da Dieta Cetogênica ..................... 10

Educação da família para a Dieta Cetogênica ....................... 11

Dieta Cetogênica – Segredos para o sucesso ........................ 14

Bibliografia ..................................................................................... 15

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ASPECTOS NUTRICIONAISA nutrição constitui um pilar fundamental da saúde e da doença.

Uma alimentação cuidada e equilibrada é essencial para o bom funcionamento do organismo, assim como para a prevenção de determinadas doenças.

A alimentação pode, ainda, apresentar efeitos terapêuticos em diversas patologias.*

Deste modo, a Dieta Cetogênica (DC) é utilizada, há mais de 80 anos, no tratamento da epilepsia, sendo recomendada, essencialmente, na epilepsia refratária.

A DC é considerada, também, o tratamento de primeira linha em certas síndromes epilépticas e algumas doenças metabólicas como deficiência do complexo piruvato desidrogenase e síndrome de deficiência do transportador tipo 1 de glicose (Glut1-DS).

OBJETIVOS DA DIETA CETOGÊNICA

Melhorar o controle das crises e o padrão eletroencefalográfico, através da produção de corpos cetônicos.

Diminuir a utilização de fármacos antiepilépticos (FAE) em politerapia, e os seus efeitos secundários.

Manter um crescimento adequado da criança. Promover a melhoria do bem-estar dos doentes e suas

famílias.

* O tratamento nutricional deve ser determinado individualmente por médico ou nutricionista.

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EM QUE CONSISTE A DIETA CETOGÊNICA

A DC é uma dieta rica em lípidos (gorduras), com um adequado teor de proteínas e baixo teor de hidratos de carbono (carboidratos).

Utiliza determinados alimentos para diminuir ou suprimir as crises epilépticas, em detrimento do uso de novos medicamentos.

Os alimentos utilizados são :• Em maior quantidade, os que contêm elevado teor

de gordura: azeite, toucinho, creme de leite fresco, maionese e fórmula específica para a DC.

• Em quantidades controladas: carne, peixe, ovos.• Em quantidades pequenas: frutas e vegetais.• Em quantidades mínimas, os que contêm teor elevado em

hidratos de carbono (HC): arroz, massa, batata, pão, bolachas. (somente são utilizados na fase inicial da dieta 2:1).

DIETA CETOGÊNICA – MECANISMO DE AÇÃO

Os alimentos são essenciais para o bom funcionamento do cérebro, fornecendo os nutrientes necessários para as atividades diárias da criança, sendo, por isso, importante que esta se alimente de forma adequada.

Em situações normais, o cérebro utiliza a glicose como principal fonte de energia, já que existe uma grande quantidade disponível no organismo.

Os alimentos ricos em carboidratos (massas, arroz, pães) são os que contém maior teor de glicose.

No entanto, quando não existe glicose suficiente, o cérebro começa a utilizar os corpos cetônicos, fornecidos pelas gorduras.

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Os alimentos como creme de leite fresco, maionese, toucinho, azeite e óleo são ricos em gorduras.

Com a DC, pretende-se que o organismo passe a utilizar a gordura, em vez da glicose, como fonte principal de energia, produzindo, assim, os corpos cetônicos (cetose).

Os corpos cetônicos são os responsáveis pelo controle das crises, em algumas crianças.

PREPARAÇÃO PARA A DIETA CETOGÊNICA Em casa

Antes de se iniciar a DC, podem ser feitas algumas alterações na alimentação, em casa:• Aumentar os lipídeos (gorduras) de forma progressiva

nas refeições habituais, no sentido de diminuir alguns sintomas que podem ocorrer com a dieta, como náuseas, vômitos e diarreia.

Começar a adicionar gordura a uma das refeições, na forma de azeite, maionese, creme de leite fresco e aumentar para todas as refeições ao longo de 2 a 3 semanas. • Escolher alimentos de elevado teor em gordura: manteiga,

creme de leite fresco, toucinho, maionese.• Fritar os alimentos em óleo vegetal. Passar maior quantidade

de manteiga no pão e bolachas água e sal. • Acrescentar azeite de oliva/ maionese nas saladas. • Misturar creme de leite fresco com mais de 35% de

gordura em sobremesas, molhos e sopas.• Adicionar creme de leite fresco às frutas antes de consumir.• Cozinhar ovos mexidos com manteiga e/ou creme de

leite fresco.• Diminuir os carboidratos (arroz, massa, batata, pão,

bolachas, farinhas lácteas e flocos de cereais açucarados ou achocolatados).

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Alimentos a evitar/excluir: bolos, chocolates, compotas, marmelada, mel, balas, refrigerantes,sucos, bolachas doces, cereais açucarados, gelatina, pudins, mousses, sorvetes com açúcar e picolés.• Manter a ingestão de proteínas (essenciais ao

crescimento). Não alterar a quantidade de carne, peixe e ovos.

Pode ser introduzida na dieta uma fórmula em pó - Ketocal®, que substitui o leite habitual e que pode ser utilizado em diversas receitas. Esta fórmula melhora muito a adesão dos pacientes permitindo variar o cardápio e garantir o aporte de vitaminas e minerais necessários ao paciente.

Se o médico e a nutricionista decidem junto com a família iniciar a dieta de forma ambulatorial, o paciente e a família são orientados a iniciar com a dieta cetogênica 2:1 (duas partes de gordura para uma de proteínas e carboidratos) por uma semana. Na segunda semana se orienta a dieta 3:1. Neste momento se inicia o controle dos corpos cetônicos na urina. Alguns pacientes atingem a cetose franca nesta fase. Mas, outros pacientes precisam passar para a dieta 4:1 para atingir a cetose. Tudo isso será orientado e avaliado pela equipe.

DIETA CETOGÊNICA – AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR

É constituído pelo neuropediatra, nutricionista, equipe de enfermagem, assistente social e psiquiatra infantil.

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Para promover um crescimento adequado e prevenir as complicações da DC, é necessário um acompanhamento regular da criança por parte do médico e do nutricionista e, sempre que se justifique, por toda a equipa de apoio à DC.

O nutricionista efetua o cálculo das necessidades nutricionais e institui a DC mais adequada, de modo que esta origine a cetose necessária para o sucesso do tratamento. Ajuda também, na melhoria da qualidade das refeições, fornecendo receitas para as tornar mais agradáveis e, se possível, inclui os alimentos favoritos da criança.

Nas consultas, irá monitorar o peso, altura e IMC, entre outros parâmetros, e verificar o seu enquadramento dentro dos valores de referência para a idade, de modo a assegurar um crescimento normal.

É necessário efetuar análise dos exames de sangue e exames complementares, periodicamente, prescritos pelo médico.

Deverá efetuar-se, regularmente, a avaliação do estado nutricional, avaliação física, anamnese clínica, inquérito alimentar e cálculo das necessidades energéticas atualizado.

ADAPTAÇÃO À DIETA CETOGÊNICA

No início da dieta, a criança poderá sentir-se cansada, sonolenta e um pouco triste.

Contudo, estes sintomas desaparecem ao fim de alguns dias e, posteriormente, ficará com mais energia e mais ativa.

O volume das refeições será menor do que o ingerido anteriormente, sendo, sempre, adaptado às necessidades de cada criança, para que não sinta fome.

Os alimentos responsáveis pela produção de corpos cetônicos saciam rapidamente, já que são muito ricos em energia.

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DIETA CETOGÊNICA – BENEFÍCIOS E EFICÁCIA

Em caso de eficácia, a resposta à dieta ocorrerá em 2-3 meses. Os grandes benefícios da DC são a melhoria das crises,

diminuição da sua frequência ou, mesmo, o seu total desaparecimento.

A melhoria das crises pode originar uma redução das doses ou do número de fármacos anti- epilépticos (FAE).

Pode ocorrer, também, melhoria do comportamento, das aptidões cognitivas e do bem-estar geral.

A DC deve ser seguida por um período mínimo de 3 meses, com avaliação periódica dos resultados, para decisão da continuidade, ou eventual suspensão.

Se a criança apresentar melhora, deverá continuar com a DC, e poderá mantê-la durante 2 a 3 anos. Sempre com acompanhamento de médico e de nutricionista.

Crianças com desnutrição prévia. deverão recuperar o estado nutricional antes de iniciar a dieta cetogênica.

DIETA CETOGÊNICA – EFEITOS SECUNDÁRIOS

A DC, como todos os procedimentos clínicos, pode apresentar efeitos secundários, sendo os mais comuns:

Iniciais: Náuseas, vômitos, diarreia, recusa alimentar e hipoglicemia (baixa de açúcar no sangue).

Estes sintomas desaparecem, habitualmente, com a continuação e adaptação à dieta.

Tardios: Dislipidemia (excesso de gordura no sangue), esteatose hepática (fígado gordo), excesso de peso, litíase renal, atraso de crescimento.

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Alguns destes efeitos secundários revertem quando se modifica o tipo de gordura ingerida, não sendo necessária a suspensão da dieta, na maioria dos casos.

O médico irá avaliar a necessidade de uso de medicações para controle de colesterol e triglicerídeos.

ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA COM DIETA CETOGÊNICA

O acompanhamento da criança é efetuado nas consultas ambulatoriais.

No início da dieta, o seguimento deve ser semanal durante o primeiro mês e, posteriormente, trimestral durante o primeiro ano, com controle analítico após 3 meses do início da dieta.

Os lactentes e crianças com risco nutricional elevado devem ter consultas mais frequentes.

Deverá ser avaliado o aporte energético, evolução pôndero-estatural e IMC, eficácia da DC, efeitos secundários, medicação e suplementação.

A partir do segundo ano, o seguimento será semestral, com controle analítico segundo o protocolo da DC.

MANUTENÇÃO/ SUSPENSÃO DA DIETA CETOGÊNICA

A DC deve manter-se por um período mínimo de 3 meses, para avaliar a sua eficácia.

Se as crises aumentam após o seu início, ou existirem efeitos secundários graves, deverá ser suspensa, do mesmo modo que se faria com os FAE.

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Em geral, recomenda-se manter a DC durante dois anos, se a redução das crises for superior a 50%.

Se a melhoria for superior a 90% e os efeitos secundários leves, poderá prolongar-se a critério médico.

De qualquer forma, deverá ser respeitada a decisão da família quanto à manutenção ou suspensão da dieta.

EDUCAÇÃO DA FAMÍLIA PARA A DIETA CETOGÊNICAÉ de responsabilidade da equipe de tratamento da criança com epilepsia refratária, a educação da família e o treino de competências para a execução da DC.

Iniciar a DC implica efetuar alterações importantes na alimentação habitual da criança. Por outro lado, impõe uma forte motivação e disponibilidade familiar para alteração de hábitos e rotinas alimentares.

Após a instituição da DC, é fornecido aos pais o respectivo plano alimentar personalizado, tabela de alimentos equivalentes, caderno de registo das convulsões e efetuado o ensino da família.

Ensino

Pesagem dos alimentos• É necessária uma balança digital para uma correta

execução da DC.• O peso dos alimentos prescritos, corresponde, sempre,

ao peso do alimento cru, em que se retira a parte não comestível (por exemplo: 50 g de frango cru, sem pele, osso, nem cartilagem). Somente o ovo deverá ser pesado cozido.

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• As refeições calculadas são de pequeno volume, mas contêm grande quantidade de gordura, com o aporte energético adequado.

• É importante que as quantidades prescritas de azeite de oliva, creme de leite e óleo sejam ingeridas na totalidade.

Conceito de alimentos equivalentes• Os alimentos equivalentes são alimentos de um mesmo

grupo, que se pode trocar entre si, desde que se respeite as quantidades, e os respectivos pesos equivalentes – sempre utilizar a Tabela de Equivalentes fornecida.

Suplementos• Para assegurar um aporte adequado de micronutrientes

(vitaminas e minerais ),é necessário ter uma alimentação equilibrada.

• A DC implica uma restrição de diversos alimentos, que pode causar um déficit nutricional, em especial de vitaminas B, D e cálcio.

• Por isso, deve ser incluído suplemento de vitaminas e minerais isento de carboidratos (açúcares) ou deve-se utilizar a fórmula Ketocal® nas quantidades prescritas, por médico ou nutricionista, na dieta, para atingir as necessidades de vitaminas e minerais.

Sem a devida suplementação de vitaminas e minerais, não deve-se fazer a dieta cetogênica para não causar deficiências nutricionais no paciente.

Monitorização• Para uma correta avaliação da eficácia da DC, é

necessária a determinação diária da cetonúria (medição dos corpos cetônicos na urina), ou da cetonemia (medição dos corpos cetônicos no sangue).

• Estas determinações efetuam-se utilizando tiras específicas para sangue e urina, que são adquiridas nas farmácias.

O ideal é que a cetonúria seja verificada antes de cada refeição, até o paciente atingir a cetose. Após esse período pode-se diminuir o número de verificações/dia.

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Atenção aos medicamentos• É necessário verificar, cuidadosamente, a composição

dos medicamentos, pois podem conter carboidratos (açúcares). Deve-se trocar todos os medicamentos em forma de xarope para comprimidos sem carboidratos.

Petiscos e guloseimas• A criança só poderá ingerir o que estiver prescrito no

seu plano alimentar.• Petiscos e guloseimas, como batatas fritas de pacote e

chocolates, são proibidos.• No entanto, para adoçar os alimentos, podem utilizar-se,

de forma moderada, adoçantes isentos de carboidratos como sacarina e aspartame.

Escola / Festas e férias• A DC não deve limitar a vida social da criança e dos pais.• Quando a criança come fora de casa, utilizam-

se refeições frias, acondicionadas em recipientes herméticos, que podem ser aquecidas no microondas, para facilitar o cumprimento da dieta.

• Grande parte da vida social da criança é passada na escola, por isso, ela pode e deve continuar a ir às aulas, regularmente. Os professores devem ser avisados para a necessidade do cumprimento rigoroso da dieta.

• Pode, também, continuar a sair de férias com a família e ir às festas dos amigos. Existem formas culinárias que permitem adaptar a DC aos eventos sociais.

• Nas festas, eventualmente, pode-se ingerir bebidas sem carboidratos, como refrigerante zero açúcar.

• O nutricionista pode ajudar muito com receitas para essas ocasiões.

Sugestões e considerações úteis

Sugere-se que os alimentos muito ricos em gordura característicos da DC, como creme de leite e maionese, sejam, previamente, introduzidos na dieta familiar, para facilitar a aceitação pela criança.

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Deve-se variar as refeições e a sua apresentação, para minimizar a monotonia da DC.

Pode-se utilizar especiarias e ervas aromáticas na confecção das refeições, para realçar o sabor dos alimentos, como coentro, orégano, alho, etc.

Forrar os recipientes de confecção com folhas de alumínio, pois evita que a gordura do alimento seja libertada.

Não utilizar folhas de papel para acondicionar os alimentos, uma vez que absorvem a gordura.

Pode-se ingerir água natural ao longo do dia (nas quantidades da dieta e, esporadicamente, em ocasiões especiais, podem ingerir-se pequenas quantidades de bebidas isentas de carboidratos, conforme orientação do nutricionista).

A ingestão das refeições deve ser definida por um período máximo de 45 minutos. Se a criança recusar-se a comer, deve-se tentar novamente após uma hora.

DIETA CETOGÊNICA – SEGREDOS PARA O SUCESSO

É essencial uma correta aplicação da DC para o sucesso do tratamento.

O início da DC deve ser o mais precoce possível, para melhorar a aceitação e adaptação da criança, e minimizar os medos e angústias dos pais.

Considerando que a DC é muito diferente das dietas convencionais, quando se decide iniciá-la, é fundamental a motivação e o envolvimento familiar em todo o processo de alteração de hábitos e rotinas alimentares.

Os pais, avós, ou outros cuidadores deverão estar em plena sintonia com a equipe de tratamento, e vice-versa. Por esse motivo, são disponibilizados contatos telefônicos e email, para troca de informações e esclarecimento de dúvidas.

Devem-se efetuar, regularmente, avaliações clínica e nutricional, controle analítico e exames complementares, com o objetivo de melhorar a sua eficácia e minimizar os efeitos secundários.

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BIBLIOGRAFIA1. Kossof, EH, The Ketogenic Diet, UpToDate, Oct 2012 2. Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Amark PE, et al. Optimal clinical management of

children receiving the ketogenic diet: recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia 2012 ; 50:304

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5. Rogovik, AL, Goldman, RD, Ketogenic diet for treatment of epilepsy, Canadian Family Physician, Vol 56, Jun 2010

6. Lee M, The use of ketogenic diet in special situations: expanding use in intractable epilepsy and other neurologic disorders, Korean Journal Pediatrics 2012; 55 (9):316-321

7. Masino, SA, Rho, JM, Mechanisms of Ketogenic Diet Action, Jasper ́s Basic Mexhanisms of the Epilepsies, 2012

8. EH Kossoff, BA Zupec-Kania, JM Rho - Journal of child neurology, 2012 9. McNamara NA, Carbone LA, Shellhaas RA. Epilepsy characteristics and

psychosocial factors associated with ketogenic diet success. J Child Neurol. 2013 Oct,28(10):1233-7. doi: 10,1177/088307381249902. Epub 2012 Sep 21.

10. EH Kossoff, MC Cervenka, BJ Henry, CA Haney, Z Turner. A decade of the Ketogenic Diet (2003-2013): Results, insights, and future directions. Epilepsy & Behavior. 2013: 437-442.

Deste modo, uma forte motivação familiar, informação adequada e monitorização regular, determinam, em grande parte, o sucesso do tratamento com Dieta Cetogênica.

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