oficina 2.pdf

7/26/2019 OFICINA 2.pdf

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Eso e Se Pb o Eso e Ms GesSee e Eso e Se e Ms Ges

See Mp e Se e Beo Hooe

OficinaS dE QualificaO da atEnOPriMria SadE EM BElO HOrizOntE

O 2

Beo Hooe, 2009

rees e aeo Se erego assse

G o Geee e Pojeos(to)/fo

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ESCOLA DE SADE PBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAISUnidade SedeAv. Augusto de Lima, 2.061 - Barro Preto - BH - MGCEP: 30190-002 - www.esp.mg.gov.br

Unidade Geraldo Campos ValadoRuaUberaba, 780 - Barro Preto - BH - MG

CEP: 30180-080

Tammy Angelina Mendona Claret MonteiroDiretora Geral da Escola de Sade Pblicado Estado de Minas Gerais

Thiago Augusto Campos HortaSuperintendente de Educao

Onofre Ricardo de Almeida MarquesSuperintendente de Pesquisa

Adilson Meireles PachecoSuperintendente de Planejamento,Gesto e Finanas

Fabiane Marns RochaAssessora de Comunicao Social

Audrey Silveira BastaAssessor Jurdico

Nina de Melo Dvel

Auditora Geral

Ana Crisna Mormer Lio de CarvalhoCoordenadora de Educao Permanente - SEDU/ESP-MG

Juliana Fonseca de OliveiraCoordenadora de Educao Tcnica - SEDU/ESP-MG

Tereza Crisna PeixotoCoordenadora de Educao Superior - SEDU/ESP-MG

Patrcia da Conceio ParreirasCoordenadora do Ncleo de Gesto Pedaggica - SEDU/ESP-MG

Stella Maris Srvarca ArasCoordenadora do Ncleo de Planejamento Educacional - SEDU/ESP-MG

Michael Molinari AndradeCoordenador do Ncleo de Aes Estratgicas - SEDU/ESP-MG

Responsveis Tcnicos/Ncleo de Aes Estratgicas - SEDU/ESP-MG

Ana Carolina da Silva CrisanoDinalva Marns IriasEleni Fernande Moa de LimaVirgnia Rodrigues Braga

Reviso Tcnico-Pedaggica:Carlos Haroldo PiancastelliDinalva Marns IriasDulcinia Pereira da CostaPoliana Estevam NaarPatrcia da Conceio ParreirasThiago Augusto Campos HortaWagner Fulgncio Elias

Editor Responsvel:Fabiane Marns Rocha

Produo grca e Impresso: Autnca Editora

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAISRua Sapuca, 429 - CEP: 30150-050 - Belo Horionte-MGwww.saude.mg.gov.br

Marcus Vincius Caetano Pestana da SilvaSecretrio de Estado de Sade de Minas Gerais

Antnio Jorge de Souza MarquesSecretrio-Adjunto de Estado de Sade de Minas Gerais

Helida de Oliveira LimaSubsecretria de Polcas e Aes de Sade

Marco Antnio Bragana de MatosSuperintendente de Ateno Sade

Elice Eliane Nobre RibeiroGerente de Ateno Primria Sade

Fernando Santos SchneiderGerente Adjunto do Projeto Estruturador Sade em Casa

Jomara Alves da SilvaSubsecretria de Inovao e Logsca em Sade

Juliana Barbosa e OliveiraSuperintendente de Gesto de Pessoas e Educao em Sade

Aline Branco MacedoGerente de Aes Educacionais em Sade

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE BELO HORIZONTEAvenida Afonso Pena 2336 Funcionrios Belo Horionte MG CEP: 30130.007www.pbh.gov.br

Mrcio Arajo de LacerdaPrefeito de Belo Horionte

Marcelo Gouva TeixeiraSecretrio Municipal de Sade de Belo Horionte

Susana Maria Moreira RatesSecretria Municipal Adjunta

Fabiano PimentaSecretrio Municipal Adjunto

ELABORAO DO PLANO DIRETOR DA ATENOPRIMRIA SADE:

Eugnio Vilaa MendesConsultor da Secretaria de Estado de Sade

Maria Emi ShimazakiConsultora Tcnica

Marco Antnio Bragana de MatosSuperintendente de Ateno Sade

Fernando Antnio Gomes LelesAssessor-chefe da Assessoria de Gesto Regional

Wagner Fulgncio EliasAssessor de Normaliao

Luciana Maria de MoraesTcnica da Assessoria de Normaliao

Marli NacifTcnica da Gerncia de Ateno Primria Sade

GRUPO DE ADAPTAO DAS OFICINAS DE QUALIFICAODA ATENO PRIMRIA SADE EM BELO HORIZONTE

Representantes da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horionte

Adriana Lcia MeirelesAlexandre MouraAline Mendes SlvaAmlia Egnia Froes FonsecaAna Maria ResendeAndra Ramos AlmeidaCarlos Alberto Tenrio CavalcanteCludia GonjoDenise Ribeiro MesquitaEliana Maria de Oliveira SEvely CapdevilleHeloisa Maria MuzziJanete Maria FerreiraJanete dos Reis CoimbraJrsia Amaral de SouzaJlia Carvalho Alves PerdigoLenice Hasumi IshitaniLecia de Castro MaiaLorena BraggaMaria Imaculada Campos DrumondMaria Janini Lino e MacedoMaria Luza Fernandes TostesMax Andr dos SantosMilson Alves da FonsecaNeuslene Rivers QueirozNomria Csar do NascimentoPaulo Csar NogueiraRbia Mrcia Xavier de LimaSandra Alice Pinto Coelho MarquesSandra Crisna PaulucciShirley Maria FonsecaSimone PalmerSnia Gestera de MaosStella Deusa Pegado de ArajoVanessa Almeida

Representantes da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

Conceio Aparecida GonalvesLuciana Maria de Moraes

Todos os direitos reservados. permida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial.



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Ocinas de Qualicao da Ateno Primria Sade em Belo Horionte Ocina 2: Redes de Ateno Sade e Regulao Assistencial

SUMRIO

1. COMPETNCIA............................................................................................................. 05

2. OBJETIVOS................................................................................................................... 05

3. ESTRATGIAS E ATIVIDADES......................................................................................... 05

4. ESTRUTURA GERAL E PROGRAMAO........................................................................ 07

1 Dia .............................................................................................................................. 08

Avidade I. Introduo e Dinmica Inicial........................................................................08

Avidade II. Relato sobre a Conduo da Ocina Anlise da Ateno Primria Sade no N9velLocal.................................................................................................................................08

Avidade III. Redes de Ateno Sade...........................................................................09

Avidade IV. Dimensionamento da Rede de Ateno Sade.........................................22

Avidade V. Reexo sobre o Dimensionamento das Redes de Ateno Sade....................32

Avidade VI. Estudo de Caso Parte I..............................................................................32

Avidade VII. Os Modelos de Ateno Sade................................................................34

2 Dia .............................................................................................................................. 40

Avidade VIII. A Regulao Assistencial como Ferramenta de Ordenamento do Percurso do

Usurio na Rede SUS-BH..................................................................................................40

Avidade IX. Estudo de Caso Parte II.............................................................................49

Avidade X. Plano de Trabalho para o Perodo de Disperso...........................................49

Avidade XI. Encerramento das Avidades e Avaliao da Ocina..................................52



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1. cOMPEtnciaS

Ao nal desta ocina, espera-se que os parcipantes tenham desenvolvido

sua capacidade para:

Compreenso da fundamentao terica que orienta o desenho e a

operacionaliao das redes de ateno;

Compreenso dos fundamentos que do base construo de redes de

ateno sade;

Compreenso dos elementos que constuem uma rede de ateno

sade;

Uliao do processo de modelagem das redes de ateno sade;

Compreenso dos modelos de ateno sade das redes de ateno

sade;

Compreenso da regulao assistencial como ferramenta de ordenamentoda rede de ateno sade.

2. OBJEtiVOS

Ao nal desta ocina, espera-se que os parcipantes tenham alcanado os

seguintes objevos:

Relatar a conduo da primeira ocina no nvel local;

Compreender a fundamentao terica que orienta o desenho e a

operacionaliao das redes de ateno:

Compreender os fundamentos que do base construo de

redes de ateno sade;

Compreender os elementos que constuem uma rede de ateno

sade;

Uliar o processo de modelagem das redes de ateno sade;

Compreender os modelos de ateno sade das redes de ateno

sade;

Compreender a regulao assistencial como ferramenta de

ordenamento da rede de ateno sade.

Planejar o perodo de disperso.

3. EStratGiaS E atiVidadES

Esta ocina apresenta uma nova proposta de trabalho com abordagens que

propiciem o engajamento dos parcipantes no processo de aquisio dos

novos conhecimentos e que favoream a reexo sobre seu contexto e o

processo a ser desenvolvido nas suas avidades.

As estratgias educacionais a serem desenvolvidas tm por objevo subsidiar

os prossionais nas avidades a serem realiadas nos perodos de disperso

e durante o exerccio de sua prca.



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As avidades da ocina esto arculadas de forma a auxiliar os parcipantes

no aprimoramento da prca prossional e consistem em exerccios,

trabalhos em grupo, aulas exposivas, estudo de caso e trabalhos de campo.

Discusses estruturadas facilitaro a troca de experincias e a construode estratgias de fortalecimento da APS.

Os trabalhos de campo, realiados no perodo de disperso, sero

apresentados e avaliados no momento presencial no prximo mdulo.



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4. EStrutura GEral E PrOGraMaO

Esta ocina tem uma carga horria de 16 horas, distribudas em: avidades de grupo, discusses

em plenria, exposies dialogadas e orientaes para o perodo de disperso. Veja a seguir a

programao das avidades:

1 DIA

Horrio Avidade Metodologia

8h s 8h30 Introduo e Dinmica Inicial Dinmica de grupo

8h30 s 9h15Relato sobre a Conduo da OcinaAnlise da Ateno Primria Sadeno Nvel Local

Apresentao em plenria

9h15 s 11h Redes de Ateno SadeEstudo de texto

Apresentao em plenria

11h s 12hDimensionamento das Redes deAteno Sade

Trabalho em grupo

12h s 13h30 Almoo

13h30 s 14h30Reexo sobre o dimensionamento darede de ateno

Trabalho em grupo

14h30 s 15h45 Estudo de Caso Parte I Trabalho em grupo

15h45 s 16h Intervalo

16h s 17h30 Modelos de Ateno Sade Exposio dialogada

2 DIA

Horrio Avidade Metodologia

8h s 9h30A regulao assistencial comoferramenta de ordenamento dopercurso do usurio na rede SUS-BH

Exposio dialogada

9h30 s 9h45 Intervalo

9h45 s 12h Estudo de Caso Parte II Trabalho em grupo

12h s 13h30 Almoo

13h30 s 16hPlano de trabalho para o perodo dedisperso.

Trabalho em grupo por DistritoSanitrio

16h15 s 16h30 Intervalo

16h30 s 17hEncerramento das Avidades eAvaliao da Ocina

Discusso em plenria



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1 dia

Objevos:

Saudar os parcipantes;

Apresentar os parcipantes;

Pactuar os compromissos com os parcipantes.

Desenvolvimento:

Cada Gerente de Projetos (Tutor) / Facilitador dever desenvolver a

avidade de acordo com a realidade local.

Objevo:

Apresentar a experincia de conduo da ocina Anlise da Ateno

Primria Sade no nvel local.

Desenvolvimento:

Um expositor ser responsvel por apresentar as diversas experincias

de conduo local da ocina Anlise da Ateno Primria Sade.

ATIVIDADE I INTRODUO EDINMICA INICIAL

Tempo esmado: 30 minutos

I I I

i l li i i ii l i i i i i i l li

l li l l l li lli l i

. , :

ATIVIDADE II RELATO SOBRE ACONDUO DA OFICINA

ANLISE DA ATENO PRIMRIA SADE NO NVEL LOCAL

Tempo esmado: 45 minutos

I I I



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Objevos:

Conceituar redes de ateno sade;

Compreender os fundamentos que do base construo de redes de

ateno sade;

Compreender os elementos que constuem uma rede de ateno sade.

Desenvolvimento:

Formar grupos;

Discur as seguintes questes:

O que uma rede de ateno sade?

Qual a importncia de uma rede de ateno?

Como a APS se posiciona dentro da rede SUS-BH?

Como a coordenao do cuidado se d na rede SUS-BH?

Como a integralidade do cuidado acontece na rede SUS-BH?

Qual o papel da regulao assistencial na busca da integralidade?

O coordenador do grupo deve registrar um consolidado da discusso;

Orientar a leitura do texto de apoio 1 OS FUNDAMENTOS PARA A

CONSTRUO E OS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENO

SADE NO SUS;

Apresentar a sntese da discusso;

Orientar a leitura complementar do texto de apoio 2 OS SISTEMAS

DE ATENO SADE.

TEXTO DE APOIO 1

OS FUNDAMENTOS PARA A CONSTRUO E OS ELEMENTOS

CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENO SADE NO SUS1

1. Os fundamentos para a construo das redes de ateno sade

1MENDES, Eugnio Vilaa. Os fundamentos para a construo e os elementos cosntuvos das Redesde Ateno Sade no SUS. In: Minas Gerais: Escola de Sade do Estado de Minas Gerais. Implantaodo Plano Diretor da Ateno Primria Sade: Ocina I Redes de Ateno Sade / Escola de SadePblica do Estado de Minas Gerais. Belo Horionte: ESP-MG. p. 50-56.

ATIVIDADE III REDES DE ATENO

SADE

Tempo esmado: 1 hora e 45 minutos

I I I



. , :



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As redes de ateno sade, como outras formas de produo econmica,

podem ser organiadas em arranjos produvos hbridos que combinam a

concentrao de certos servios com a disperso de outros. Em geral, os

servios de ateno primria sade devem ser dispersos; ao contrrio,servios de maior densidade tecnolgica, como hospitais, unidades de

processamento de exames de patologia clnica, equipamentos de imagem

etc. tendem a ser concentrados (WORLD HEALTH ORGANIzATION, 2000).

O modo de organiar as redes de ateno sade dene a singularidade

de seus processos descentraliadores em face de outros setores sociais. Os

servios de sade estruturam-se numa rede de pontos de ateno sade,

composta de equipamentos de diferentes densidades tecnolgicas que

devem ser distribudos espacialmente, de forma ma. Essa distribuio

ma vai resultar em ecincia, efevidade e qualidade dos servios.

Economia de escala, grau de escasse de recursos e acesso aos diferentes

pontos de ateno sade determinam, dialecamente, a lgica fundamentalda organiao racional das redes de ateno sade.

Os servios que devem ser ofertados de forma dispersa so aqueles que no

se beneciam de economias de escala, para os quais h recursos sucientes

e em relao aos quais a distncia fator fundamental para a acessibilidade;

diferentemente, os servios que devem ser concentrados so aqueles que

se beneciam de economias de escala, para os quais os recursos so mais

escassos e em relao aos quais a distncia tem menor impacto sobre o

acesso (MENDES, 2001).

As economias de escala ocorrem quando os custos mdios de longo prao

diminuem medida que aumenta o volume das avidades e os custos xos

se distribuem por um maior nmero dessas avidades, sendo o longo praoum perodo de tempo suciente para que todos os insumos sejam variveis.

As economias de escala so mais provveis de ocorrer quando os custos

xos so altos relavamente aos custos variveis de produo, o que

comum nos servios de sade. A teoria econmica assume que as relaes

entre custos mdios e tamanho de certos equipamentos de sade tendem

a assumir uma forma de U. Assim, aumentos de escala implicam fontes

adicionais de custos, de tal forma que, alm de um determinado volume

crco, os custos mdios de longo prao comeam a elevar-se, congurando

uma situao de deseconomia de escala. Portanto, a busca de escala uma

condio imprescindvel para um sistema de sade eciente.

Um exame da literatura universal idencou, aproximadamente, 100 estudos

que mostram evidncias de economias de escala em hospitais. Esses estudos

revelaram que as economias de escala s podem ser encontradas em hospitais

de mais de 100 leitos, que o tamanho mo dos hospitais pode estar entre

100 a 450 leitos e que as deseconomias de escala vo tornar-se importantes

em hospitais de mais de 650 leitos (ALETRAS, JONES; SHELDON, 1997).

Outro fator importante para o desenvolvimento das redes de ateno

sade a disponibilidade ou o grau de escasse dos recursos. Recursos

muito escassos, sejam humanos, sejam sicos, devem ser concentrados;

ao contrrio, recursos menos escassos devem ser desconcentrados. Por

exemplo, comum concentrarem-se os mdicos superespecialiados e

desconcentrarem-se os mdicos de famlia, que so mais numerosos.



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Um dos objevos fundamentais dos servios de sade a qualidade. Os

servios de sade tm qualidade quando so prestados em consonncia com

padres mos predenidos; so submedos a medidas deperformancenos

nveis de estrutura, processos e resultados; so ofertados para atender snecessidades dos usurios; implicam programas de controle de qualidade;

so seguros para os prossionais de sade e para os usurios faem-se de

forma humaniada; sasfaem s expectavas dos usurios (DLUGACz,

RESTIFO; GREENWOOD, 2004).

Uma singularidade dos servios de sade que parece haver uma relao

estreita entre escala e qualidade, ou seja, entre quandade e qualidade.

Essa relao estaria ligada a uma crena generaliada de que servios de

sade ofertados em maior volume so mais provveis de apresentar melhor

qualidade; nessas condies, entre outras raes, os prossionais de sade

estariam melhor capacitados a realiar os servios de sade (BUNkER, LUFT;

ENTHOVEN, 1982). Por isso, os compradores pblicos de sade, devem

analisar o tamanho dos servios e o volume de suas operaes como uma

proxyde qualidade.

Na Holanda, a busca de escala e qualidade levou regionaliao e

concentrao de certos servios de sade. Por exemplo, cirurgias cardacas

abertas s podem ser realiadas em hospitais que faam, no mnimo, 600

operaes anuais (BANTA; BOS, 1991). No Reino Unido, bem como na maioria

dos pases ricos, h uma crescente concentrao de hospitais, em busca

de escala e qualidade (FERGUSON, SHELDON; POSNETT, 1997). No Brasil

vericou-se uma associao inversa entre volume de cirurgias cardacas e

taxas de mortalidade por essas cirurgias (NORONHA et al., 2003).

Diante dessas evidncias, as redes de ateno sade devem congurar-se

em desenhos instucionais que combinem elementos de concentrao e

de disperso dos diferentes pontos de ateno sade.

Contudo, esses fatores devem estar em equilbrio com o critrio do acesso aos

servios. O acesso aos servios de sade est em funo de quatro variveis:

o custo de oportunidade da uliao dos servios de sade, a severidade

percebida da condio que gera a necessidade de busca dos servios, a

efevidade esperada dos servios de sade, e a distncia dos servios de

sade. Outras condies sendo iguais, quanto maior o custo de oportunidade,

menor a severidade da condio, menos clara a percepo da efevidade e

maior a distncia, sendo menor o acesso aos servios de sade.

Uma reviso sobre o acesso aos servios de sade mostrou algumas

evidncias (CARRHILL, PLACE; POSNETT, 1997): a uliao da ateno

primria a sade sensvel distncia, tanto para populaes urbanas quanto

rurais, sendo isso parcularmente importante para servios prevenvos ou

para o manejo de doenas em estgios no sintomcos; h evidncia de

uma associao negava tambm para servios de urgncia e emergncia;

no h evidncia de associao entre distncia e uliao de servios de

radioterapia e de seguimento de cncer de mama; no h associao entre

distncia e a acessibilidade a servios hospitalares agudos.

Portanto, o desenho de redes de ateno sade fa-se sobre os territrios

sanitrios, combinando, dinamicamente, de um lado, economia de escala,

escasse relava de recursos e qualidade dos servios e, de outro, o acesso aos



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servios de sade. A situao ma dada pela concomitncia de economias

de escala e servios de sade de qualidade acessveis aos cidados. Quando

se der como em regies de baixa densidade demogrca o conito entre

escala e acesso, prevalece o critrio do acesso. Assim, do ponto de vistaprco, em algumas regies brasileiras, as microrregies estaro denidas

por populaes submas; assim, tambm, certos servios operaro em

deseconomias de escala porque no se pode sacricar o direito do acesso

aos servios de sade a critrios econmicos.

Na construo de redes de ateno sade devem ser observados os

conceitos de integrao horiontal e vercal. So conceitos que vm da

teoria econmica e que esto associados s cadeias produvas.

A integrao horiontal se d entre unidades produvas iguais, com o

objevo de adensar a cadeia produva e, dessa forma, obter ganhos de

escala e, consequentemente, maior produvidade. o caso das fuses de

bancos ou de provedores de Internet.

A integrao vercal, ao contrrio, se d entre unidades produvas diferentes

para congurar uma cadeia produva com maior agregao de valor. o

caso de uma empresa que comea com a minerao de ferro, depois agrega

a produo de gusa, depois a produo de ao, etc.

No desenvolvimento das redes de ateno sade, os dois conceitos se

aplicam.

A integrao horiontal que objeva promover o adensamento da cadeia

produva da sade se fa por dois modos principais: a fuso ou a aliana

estratgica. A fuso se d quando duas unidades produvas, por exemplo,

dois hospitais, se fundem num s, aumentando a escala pelo somatrio dos

leitos de cada qual e diminuindo custos, ao reduir a um s alguns serviosadministravos anteriormente duplicados, como a unidade de gesto, a

coinha, a lavanderia, etc. A aliana estratgica se fa quando, mantendo-se

as duas unidades produvas, os servios so coordenados de modo que cada

uma se especialie numa carteira de servios, eliminando-se a concorrncia

entre eles. Por exemplo, quando dois hospitais entram em acordo para que

as suas carteiras de servios no sejam concorrentes, mas complementares,

de forma que o que um fa o outro no far. Em geral, haver tambm, na

aliana estratgica, ganhos de escala e maior produvidade.

A integrao vercal, nas redes de ateno sade, se fa atravs de um

sistema de comunicao uido entre as diferentes unidades produvas

dessa rede. Isso signica colocar sob a mesma gesto todos os pontos deateno sade, desde a ateno primria at ateno terciria sade, e

comunic-los atravs de sistemas logscos potentes. Na integrao vercal

h uma forma especial, na sade de gerao de valor em cada n da rede

de ateno, o que se aproxima do conceito de valor agregado da economia.

2. Os elementos constuvos das redes de ateno sade

As redes de ateno sade constuem-se de trs elementos: a populao,

a estrutura operacional ou os componentes das redes de ateno sade

e o modelo de ateno sade



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2.1 A populao

No h possibilidade de se estruturar uma rede de ateno sade sem uma

populao adscrita. Essa populao, nas redes de ateno sade privadas ou

pblicas, organiadas pelo princpio da compeo gerenciada, prescindem de

localiao em territrios sanitrios; ao contrrio, as redes de ateno sade,

organiadas pelo princpio da cooperao gerenciada, exigem a territorialiao,

ou seja, a construo de espaos/populao, como o caso do SUS.

Nessas lmas, a populao de responsabilidade das redes de ateno

sade vive em territrios sanitrios singulares, organia-se socialmente

em famlias e cadastrada e registrada em subpopulaes por riscos

sociossanitrios. Assim, a populao total de responsabilidade de uma rede

de ateno sade deve ser totalmente conhecida e registrada num sistema

de informao potente. Mas no basta o conhecimento da populao total:

ela deve ser subdividida em subpopulaes por fatores de risco e estracada

por riscos em relao s condies de sade estabelecidas.

2.2 A estrutura operacional das redes de ateno sade

A estrutura operacional das redes de ateno sade materialia-se em

cinco componentes: os pontos de ateno sade secundrios e tercirios,

o centro de comunicao localiado na ateno primria sade, os sistemas

de apoio, os sistemas logscos, e o sistema de governana da rede. o

que se v na gura abaixo, com a exceo do sistema de governana que

incide sobre todos os outros componentes.

2.2.1 Os pontos de ateno sade secundrios e tercirios

Os ns das redes de ateno sade constuem-se dos pontos de ateno

sade que so os lugares instucionais, onde se ofertam servios de

ateno secundria e terciria, produidos atravs de uma funo

de produo singular. So exemplos de pontos de ateno sade: as

unidades ambulatoriais especialiadas, os centros de apoio psicossocial,

as residncias terapucas, os centros de especialidades odontolgicas, os

centros ambulatoriais especialiados, os centros de enfermagem, os lares

abrigados, os centros de convivncia para idosos, os centros de ateno

paliava, etc. Os hospitais, como organiaes de alta densidade tecnolgica



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e como organiaes complexas, podem abrigar disntos pontos de ateno

sade: o ambulatrio de pronto atendimento, a unidade de cirurgia

ambulatorial, o centro cirrgico, a maternidade, a unidade de terapia

intensiva, a unidade de hospital/dia e outros.

2.2.2 A ateno primria sade

O centro de comunicao da rede de ateno sade o n intercambiador

no qual se coordenam os uxos e os contrauxos do sistema de servios de

sade, constudo pela ateno primria sade (unidade ou equipe de ateno

primria sade). Para desempenhar seu papel de centro de comunicao da

rede horiontal de uma rede de ateno sade, a ateno primria sade

deve cumprir trs papis essenciais (MENDES, 2002): o papel resoluvo, o

de resolver a grande maioria dos problemas de sade da populao; o papel

organiador, relacionado com sua naturea de centro de comunicao, o de

coordenar os uxos e contrauxos das pessoas pelos diversos pontos de ateno

sade; e o papel de responsabiliao, o de corresponsabiliar-se pela sade

dos cidados em quaisquer ponto de ateno sade em que estejam.

2.2.3 Os sistemas de apoio

Os sistemas de apoio so os lugares instucionais das redes onde se prestam

servios comuns a todos os pontos de ateno sade, nos campos do apoio

diagnsco e terapuco, da assistncia farmacuca e dos sistemas de informao

em sade. O subsistema de apoio diagnsco e terapuco envolve os servios de

diagnsco por imagem, os servios de medicina nuclear diagnsca e terapuca,

a eletrosiologia diagnsca e terapuca, as endoscopias, a hemodinmica ea patologia clnica (anatomia patolgica, genca, bioqumica, hematologia,

imunologia e microbiologia e parasitologia). O subsistema de assistncia

farmacuca envolve uma organiao complexa exercitada por um grupo de

avidades relacionadas com os medicamentos, desnadas a apoiar as aes de

sade demandadas por uma comunidade, englobando, portanto, intervenes

relavas programao de medicamentos, aquisio de medicamentos,

ao armaenamento dos medicamentos, distribuio dos medicamentos,

dispensao dos medicamentos e farmacoeconomia, bem como aes de uso

racional como os protocolos de medicamentos, a dispensao farmacuca, a

ateno farmacuca, a conciliao de medicamentos, a adeso aos tratamentos

medicamentosos e a farmacovigilncia. Os sistemas de informao em sade

englobam diferentes bancos de dados nacionais, regionais e locais

2.2.4 Os sistemas logscos

Um quarto componente das redes de ateno sade so os sistemas

logscos. Os sistemas logscos so solues tecnolgicas, fortemente

ancoradas nas tecnologias de informao, que garantem uma organiao

racional dos uxos e contrauxos de informaes, produtos e usurios nas

redes de ateno sade. Os principais sistemas logscos das redes de

ateno sade so os cartes de idencao dos usurios, os sistemas

de acesso regulado ateno sade, os pronturios clnicos e os sistemas

de transportes sanitrios.



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2.2.5 Os sistemas de governana das redes

O quinto componente das redes de ateno sade so os sistemas degovernana das redes. A governana da rede envolve a denio de uma

instucionalidade de gesto e o uso instrumentos gerenciais. A governana

da rede o arranjo organiavo interinstucional que permite a governana

de todos os componentes das redes de ateno sade, de forma a gerar um

excedente cooperavo entre os atores sociais em situao e a obter resultados

sanitrios efevos e ecientes nas regies de sade (macro e microrregies).

2.3 O modelo de ateno sade

O modelo de ateno sade um sistema lgico que organia o

funcionamento das redes de ateno sade, arculando, de forma

singular, as relaes entre os componentes da rede e as intervenessanitrias, denido em funo da viso prevalecente da sade, das situaes

demogrca e epidemiolgica e dos determinantes sociais da sade, vigentes

em determinado tempo e em determinada sociedade.

REFERNCIA:

ALETRAS, V.; JONES, A; SHELDON, T. A. Economies of scale and scope. In: FERGUSON,

B., SHELDON, T. A; POSNETT, J. Concentraon and choice in health care. London,

Financial Times Healthcare, 1997.

BANTA, H.D.; BOS, M. The relaon between quanty and quality with coronary

artery bypass surgery. Health Policy, 18: 1-10, 1991.

BUNkER, J. P., LUFT, H. S.; ENTHOVEN, A. Should surgery be regionalised? Surgical

Clinics of North America, 62: 657-668, 1982.

BRASIL. MINISTRIO DA SADE.A regionalizao da sade: verso preliminar para

discusso interna. Braslia, mimeo, 2004.

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care organizaons: a managers guide to tools and programs. San Franscisco, John

Wiley & Sons, 2004.FERGUSON, B.; TREVOR, A S.; POSNETT, J. Introducon. In: FERGUSON, B.; TREVOR, A. S.;

POSNETT, J. (Ed.)Concentraon and choice in healthcare. London, FT Healthcare, 1997.

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improving performance. Geneva, WHO, 2000.



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16


tEXtO dE aPOiO 2

OS SiStEMaS dE atEnO SadE2

Os sistemas de ateno sade so denidos pela Organiao Mundial da Sade

como o conjunto de avidades cujo propsito primrio promover, restaurar e

manter as sade de uma populao (WORLD HEALTH ORGANIzATION, 2000).

Da que os sistemas de ateno sade so respostas sociais, organiadas

deliberadamente, para responder s necessidades, s demandas e s

representaes das populaes, em determinada sociedade e em certo tempo.

Os sistemas de ateno sade apresentam os seguintes objevos: i. O

alcance de um nvel mo de sade, distribudo de forma equitava; ii. A

garana de uma proteo adequada dos riscos para todos os cidados; iii. Oacolhimento humaniado de todos os cidados; iv. A garana da prestao

de servios efevos e de qualidade; v. A garana da prestao de servios

com ecincia (MENDES, 2002).

Os sistemas de servios de sade podem apresentar-se, na prca social,

por meio de diferentes formas organiacionais. Na experincia internacional

contempornea, a pologia mais encontrada de sistemas fragmentados

e redes de ateno sade.

Os sistemas fragmentados de ateno sade, fortemente hegemnicos, so

aqueles que se (des)organiam atravs de um conjunto de pontos de ateno

sade isolados e incomunicados uns dos outros e que, por consequncia,

so incapaes de prestar uma ateno connua populao. Em geral, noh uma populao adscrita de responsabiliao. Neles, a ateno primria

sade no se comunica uidamente com a ateno secundria sade e

esses dois nveis tambm no se comunicam com a ateno terciria sade.

Diferentemente, os modelos integrados de ateno sade so aqueles

organiados atravs de uma rede integrada de pontos de ateno sade,

que presta uma assistncia connua e integral a uma populao denida, com

comunicao uida entre os diferentes nveis de ateno sade.

Alm da organiao por componentes isolados ou por uma rede integrada

o que caracteria mais fortemente os nomes de fragmentao e de redes

de ateno sade , essas formas alternavas de organiao dos sistemas

de ateno sade apresentam outra diferena marcante, dada pelos

fundamentos conceituais as sustentam.

Nos modelos fragmentados de ateno sade, vige uma viso de uma

estrutura hierrquica, denida por nveis de complexidades crescentes e

com relaes de ordem e graus de importncia entre os diferentes nveis. Essa

concepo de sistema hierarquiado, organiado por nveis de ateno segundo

uma complexidade crescente, tem srios problemas. Ela se fundamenta num

conceito de complexidade equivocado, ao estabelecer que a ateno primria

sade menos complexa que a ateno nos nveis secundrio e tercirio. Tal

2MENDES, Eugnio Vilaa. Os sistemas de Ateno Sade. In: Minas Gerais. Escola de Sade do Estadode Minas Gerais. Implantao do Plano Diretor da Ateno Primria Sade: Ocina I Redes de Ateno Sade / Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais. Belo Horionte: ESP-MG, 2009. p. 43-48.



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viso distorcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, a

uma banaliao da ateno primria sade e a uma sobrevaloriao, seja

material, seja simblica, das prcas que exigem maior densidade tecnolgica

e que so exercitadas nos nveis secundrio e tercirio de ateno sade.Nas redes de ateno sade, essa concepo de hierarquia substuda pela

de poliarquia, e o sistema organia-se sob a forma de uma rede horiontal de

ateno sade. Assim, nas redes de ateno sade no h uma hierarquia

entre os diferentes pontos de ateno sade, mas a conformao de uma rede

horiontal de pontos de ateno sade de disntas densidades tecnolgicas,

sem ordem e sem grau de importncia entre eles. Todos os pontos de ateno

sade so igualmente importantes para que se cumpram os objevos das

redes de ateno sade. Apenas se diferenciam pelas diferentes densidades

tecnolgicas que caracteriam os diversos pontos de ateno sade.

A gura seguinte procura ilustrar essa mudana de um sistema hierrquico,

nos nveis de ateno primria, secundria e terciria sade, para uma rede

horiontal integrada, organiada a parr de um centro de comunicao, o

ponto da ateno primria sade, representado pelo crculo central.

FIGURA 1: O Sistema Piramidal Hierrquico para a Rede de Ateno Sade Polirquica

Essa gura aponta para mudana radical da organiao dos sistemas de ateno

sade que no pode se limitar a uma inverso desses sistemas, como proposto

frequentemente. Porque no se trata, apenas, de inverter a forma piramidal, mas

de subvert-la, substuindo-a por uma outra forma organiacional, de qualidade

inteiramente disnta, a rede polirquica de ateno sade.

Ademais, o dilema entre os sistemas fragmentados e as redes de ateno sade contm dois modos alternavos de organiar os servios de

sade: sistemas voltados para a ateno s condies agudas, inerentes

fragmentao, ou sistemas voltados para a ateno s condies agudas e

crnicas, as redes de ateno sade. Em geral, os sistemas fragmentados

de ateno sade focam-se na ateno s condies agudas; ao contrrio,

as redes de ateno sade voltam-se para as condies crnicas, mas

atendendo, concomitantemente, s condies agudas.

Uma anlise mais detalhada das diferenas entre os sistemas fragmentados

e as redes de ateno sade feita na tabela a seguir.

A.C.

MdiaComplexid.

Ateno Primria

APS



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CARACTERSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENO SADE

Forma de organiao Hierarquia Poliarquia

Coordenao da ateno Inexistente Feita pela ateno primria

Comunicao entre os componentes Inexistente Feita por sistemas logscos ecaes

FocoNas condies agudas por meio de

unidades de pronto atendimento

Nas condies agudas e crnicas por meio de

uma rede integrada de pontos de ateno sade

ObjevoObjevos parciais de diferentes servios e

resultados no medidos

Objetivos de melhoria da sade de uma

populao com resultados clnicos e econmicos

medidos

Populao Voltado para indivduos isoladosPopulao adscrita dividida por subpopulaes

de risco e sob responsabilidade da rede

SujeitoPaciente que recebe prescries dos

prossionais de sadeAgente corresponsvel pela prpria sade

A forma da ao do sistemaReativa, acionada pela demanda dos

pacientes

Proava, baseada em planos de cuidados de

cada usurio realiados conjuntamente pelos

prossionais e pelos usurios

nfase das intervenesCuravas e reabilitadoras sobre doenas

ou condies estabelecidas

Promocionais, prevenvas, curavas, cuidadoras,

ou reabilitadoras sobre determinantes sociais da

sade, sobre fatores de risco e sobre as doenas

ou condies estabelecidas

Modelo de ateno

Fragmentado por ponto de ateno

sade, sem estratificao de riscos evoltado para as doenas ou condies

estabelecidas

Integrado, com estracao dos riscos, e voltadopara os determinantes sociais da sade, os fatores

de riscos e as doenas ou as condies estabelecidas

PlanejamentoPlanejamento da oferta, denido pelos

interesses dos prestadores

Planejamento da demanda definido pelas

necessidades de sade da populao adscrita

nfase do cuidadoNos prossionais de sade, especialmente

nos mdicos

Na relao entre equipes mulprossionais e

os usurios e suas famlias e com nfase no

autocuidado orientado

Conhecimento e ao clnicasConcentradas nos profissionais,

especialmente mdicos

Parlhado por equipes mulprossionais e

usurios

Tecnologia de informaoFragmentada, pouco acessvel e com baixa

capilaridade nos componentes das redes

Integrada a parr de carto de idendade

dos usurios e dos pronturios eletrnicos e

arculada em todos os componentes da rede

Organiao territorialTerritrios poltico-administrativos

denidos por lgica polca

Territrios sanitrios denidos pelos uxos

sanitrios da populao em busca de ateno

Sistema de nanciamentoFinanciamento por procedimentos em

pontos de ateno sade isolados

Financiamento por valor global ou por capitao

da rede

Parcipao socialParcipao social passiva e a comunidade

vista como cuidadora

Parcipao social ava por meio de conselhos

de sade com presena na governana da rede

QUADRO 1: As Caracterscas Diferenciais dos Sistemas Fragmentados e das Redes de Ateno Sade



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19


As lgicas subjacentes aos sistemas alternavos dada pelas singularidades

da ateno s condies agudas e crnicas. Dadas essas caracterscas

singulares das condies agudas e crnicas, seus manejos, pelos sistemas de

sade, so inteiramente diversos. Um dos problemas centrais da crise dosmodelos de ateno sade contemporneos consiste no enfrentamento

das condies crnicas na mesma lgica das condies agudas, ou seja,

atravs de tecnologias desnadas a responder aos momentos agudos dos

agravos na maioria das vees momentos de agudiao das condies

crnicas, autopercebidos pelas pessoas , atravs da ateno demanda

espontnea, principalmente, em unidades de pronto atendimento ou de

internaes hospitalares de urgncia ou emergncia. E desconhecendo a

necessidade imperiosa de uma ateno connua nos momentos silenciosos

dos agravos quando as condies crnicas insidiosamente evoluem. o que

se v na gura seguinte:

FIGURA 2: As Lgicas de Ateno s Condies Agudas e Crnicas

A gura mostra o curso hipotco da severidade de uma doena em uma

pessoa portadora de uma doena crnica. A regio inferior, da base do grco

at a linha A, representa, num determinado tempo, o grau de severidade dadoena que pode ser gerido roneiramente pela ateno primria sade;

o espao entre a linha A e B representa, em determinado tempo, o grau de

severidade da doena que pode ser enfrentado pela ateno ambulatorial

especialiada; nalmente, o espao superior linha B representa, em

determinado tempo, o grau de severidade da doena que necessita de

internao hospitalar. Suponha-se que se represente a ateno a um portadorde diabetes. Pela lgica da ateno s condies agudas, essa pessoa,

quando se sente mal ou quando agudia sua doena, aciona o sistema e

atendida, no pronto atendimento ambulatorial (ponto X); num segundo

momento, descompensa e internada num hospital (ponto Y). Contudo,

nos intervalos, no tem uma ateno connua e proava sob a coordenao

da equipe da ateno primria sade. Esse sistema de ateno o sistema

fragmentado de ateno s condies agudas , ao nal de um perodo longo

de tempo, determinar resultados sanitrios desastrosos. Esse portador de

diabetes caminhar, com o passar dos anos, inexoravelmente, para uma

renopaa, para uma nefropaa, para a amputao de extremidades, etc.

A rao disso que esse sistema s atua sobre as doenas e condies j

ATENO

AMBULATORIAL

ESPECIALIZADA

TEMPO

B1

INTERNAOHOSPITALAR

ATENO

HOSPITALAR

ATENOPRIMRIA

B

A1

A

ATENO

AMBULATORIAL

ESPECIALIZADA

TEMPO

B1

INTERNAOHOSPITALAR

ATENO

HOSPITALAR

ATENOPRIMRIA

B

A1

A



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estabelecidas, em momentos de manifestaes clnicas exuberantes, auto-

percebidas pelos pacientes, desconhecendo os determinantes sociais, os

fatores de riscos e os riscos siolgicos. Por isso, imprescindvel mudar,

radicalmente essa lgica, implantando-se uma rede de ateno sade que,alm de responder aos momentos de agudiao das condies crnicas

nas unidades de pronto atendimento ambulatorial e hospitalar, faa um

seguimento connuo e proavo dos portadores de condies crnicas, sob

a coordenao da equipe da ateno primria sade e com o apoio dos

servios de ateno secundria e terciria da rede de ateno, atuando,

equilibradamente, sobre os determinantes, sobre os riscos e, tambm,

sobre os danos e as doenas.

Ainda que os resultados do sistema fragmentado de ateno s condies

agudas sejam desastrosos, ele conta com o apoio forte dos decisores

polcos e da populao em geral, sua grande vma.

Os resultados dessa forma de ateno das condies crnicas atravs demodelos de ateno sade voltados para a ateno a eventos agudos,

so dramcos. Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos: h

8 milhes de portadores de diabetes com diagnsco da doena e outros

tantos sem diagnsco; 35% dos portadores de diabetes desenvolvem

nefropaas, 58% doenas cardiovasculares e 30% a 70% neuropaas; os

portadores de diabetes tm 5 vees mais chances que os no portadores de

diabetes de apresentar um acidente vascular cerebral; aproximadamente

15% dos portadores de diabetes sofrem algum po de amputao de

extremidade; h 144.000 mortes prematuras de portadores de diabetes,

uma perda de 1.445.000 anos de vida produva e uma incapacitao

total de 951.000 pessoas; a produvidade anual 7 mil dlares menor

nos portadores de diabetes em relao aos no portadores de diabetes;um portador de diabetes tem o dobro de possibilidade de aposentar-se

precocemente que um no portador de diabetes; a carga econmica anual

do diabetes foi esmada em torno de 90 bilhes de dlares; e um portador

de diabetes custa anualmente, ao sistema de servios de sade, 11.157

dlares, comparando com os 2.604 dlares de no portadores de diabetes

(BARR, BOUWMAN; LOBECk, 1996).

Outro dado que mostra a irracionalidade da ateno aos portadores de

diabetes atravs de modelos fragmentados de ateno sade voltados para

as condies agudas est no fato de que o custo de um nico episdio de

internao por diabetes corresponde a uma ateno connua ambulatorial

de 10 a 20 de portadores de diabetes durante um ano (ENGLAND, GRANT;SANCHO, 1997).

A rao desses precrios resultados est num completo divrcio entre uma

situao epidemiolgica de dupla carga das doenas, com alta prevalncia

de condies crnicas, e um sistema de ateno fragmentado, voltado para

a ateno s condies agudas.

A incoerncia entre a situao de sade mineira e o sistema fragmentado

de ateno sade pracado congura a crise fundamental do sistema de

sade no Estado. Essa crise s ser superada com a substuio do sistema

fragmentado por redes de ateno sade.



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As redes de ateno sade so organiaes polirquicas de um conjunto

de servios de sade que permitem ofertar uma ateno connua e integral

a determinada populao, coordenada pela ateno primria sade,

prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidadecerta e com responsabilidade sanitria e econmica sobre essa populao.

Dessa denio emergem os contedos bsicos das redes de ateno

sade: tm responsabilidades sanitrias e econmicas inequvocas por sua

populao; so organiadas sem hierarquia entre os pontos de ateno

sade; implicam um connuo de ateno nos nveis primrio, secundrio

e tercirio; implicam a ateno integral com intervenes promocionais,

prevenvas, curavas, cuidadoras, reabilitadoras e paliavas; operam sob

coordenao da ateno primria sade e prestam ateno oportuna, em

tempo e lugares certos e com a qualidade certa.

As redes de ateno sade constuem-se de trs elementos fundamentais:

uma populao, componentes das redes e um modelo de ateno sade.

A populao de responsabilidade das redes vive em territrios sanitrios

singulares, organia-se socialmente em famlias e cadastrada e registrada

em subpopulaes por riscos sociossanitrios.

Os componentes das redes de ateno sade so: os pontos de ateno

sade; o centro de comunicao localiado na ateno primria sade; os

sistemas de apoio (sistema de assistncia farmacuca, sistema de apoio

diagnsco e terapuco e sistemas de informao em sade); os sistemas

logscos (carto de idencao dos usurios, pronturio eletrnico nico,

central de regulao e sistema de transporte sanitrio) e o sistema de

governana.

O modelo de ateno sade o sistema lgico que permite funcionamentodas redes de ateno sade.

REFERNCIAS

BANCO MUNDIAL. Enfrentando o desao das doenas no transmissveis no Brasil.

Braslia, Banco Mundial/Unidade de Gerenciamento do Brasil, 2005.

BARR, C. E.; BOUWMAN, D. I.; LOBECk, F. Disease state consideraons. In: TODD,

W. E.; NASH, D. Disease management: a systems approach to improving paents

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ENGLAND, R.; GRANT, k.; SANCHO, J. Health sector reform: a toolkit for communicaon.

London, Instute for Health Sector Development, 1997.

MENDES, E. V. Os sistemas de servios de sade: o que os gestores deveriam saber

sobre essas organizaes complexas. Fortalea, Escola de Sade Pblica do Cear, 2002.



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22


Objevo:

Compreender a forma recomendada de uliao do processo de

modelagem das redes de ateno sade a parr da Ateno Primria

Sade.

Desenvolvimento:

Formar grupos;

Ler o texto de apoio 3 O DIMENSIONAMENTO DA REDE DE ATENO

SADE DA MULHER E CRIANA EM BELO HORIzONTE e a Matri 1 OS

PONTOS DE ATENO DA REDE MATERNOINFANTIL;

Ler as planilhas de programao da sade da mulher e da criana, atentos

para os resultados esperados, as avidades e os parmetros;

Uliar os dados populacionais apresentados no texto e os parmetros

apontados nas planilhas 2 e 3, para preencher a 4 coluna das planilhas

de programao de sade da mulher (planilha 2) e da criana (planilha 3),

dimensionando as necessidades anuais. Esses resultados sero discudos

na avidade subsequente.

tEXtO dE aPOiO 3

O diMEnSiOnaMEntO da rEdE dE atEnO SadE da

MulHEr E da criana EM BElO HOrizOntE3

O municpio de Belo Horionte composto por nove distritos sanitrios

que totaliam uma populao de 2.238.288 habitantes, segundo dados doCenso 2000. A ateno sade da mulher e da criana em Belo Horionte

se arcula em rede envolvendo os distritos sanitrios, nveis de ateno e

pontos de ateno sade (vide matri 1).

O dimensionamento de uma rede de ateno deve ocorrer a parr de

planilhas de programao que discriminam os resultados esperados, as

principais avidades a serem operacionaliadas e os parmetros para

dimensionar a necessidade de atendimento nos pontos de ateno (vide

exemplo de parmetros na planilha 1).

3Elaborado pelo Grupo de Conduo das Ocinas de Qualicao da Ateno Primria Sade emBelo Horionte.

ATIVIDADE IV

DIMENSIONAMENTO DA REDE DEATENO SADE

Tempo esmado: 1 hora

I I I



. , :



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Uliando como parmetro os dados populacionais na tabela a seguir,

preencha a quarta coluna (dimensionamento das necessidades/ano) das

planilhas 2 e 3 e discuta os resultados em grupo.

Parmetros populacionais para Belo Horionte (IBGE, Censo 2000)

Mulheres Populao

25-39 anos 511.005 mulheres



QUADRO 2: Parmetros Populacionais para Belo Horionte.

FONTE: IBGE, Censo 2000.

Crianas Populao


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MATRIZ1OSPONTOSDEATENODAREDEMATERNO-INFA

NTIL

TERRITRIO

SANITRIO

PONTODE

ATENO

COMPETNCIADOPONTODEAT

ENO

READE

ABRANGNCIA

DAEQUIPE

DESADEDA

FAMLIA(ESF)

DOMICLIO

Visitadomiciliar:

Cadastrarasfamliasdamicrorea;

Realizarvisitadomiciliarparaafam

liapeloACSoudemaismembrosdaequipedesade;

Idencarprecocementeasgesta

ntes,purperasecrianasparaac

ompanhamentopelaequipedesa

de;

Realizarvisitadeacompanhamen

todasgestantes,purperasecrian

asdamicrorea;

Vericarcartodevacinasedepr-natal;

Idencareencaminharparaaeq

uipeassituaesderisco:violncia

domsca,sexual,drogadio,etc

;

Idencareencaminharparaaequipeassituaesderisco:egressohospitalar,desnutrio,atrasova

cinal.

Atendimentodomiciliar:

Realizaratendimentodomiciliar(avaliao,execuodeprocedimentos,tratamentosupervisionado,e

tc)das

gestantes,purperasecrianasdamicroreaporprossionaisdaeq

uipedesade;

Realizaratendimentodomiciliar(avaliao,execuodeprocedime

ntos)dasgestantes,purperasec

rianas

damicroreaporprossionaisda

equipedesade.

Atendimentodomiciliar:

porprossionaisdaequipedesade.



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26/56

26


reade

abrangnciada

UnidadeBsica

deSade

Ginecologista

deapoio

Parcipareapoiarasaesde

planejamento,organizaoemo

nitoramentodasaesdeassistnciae

vigilncia;

ApoiaraESFnasaesdepr-nat

alhabitualdescritasacima;

Realizaraesdematriciamento;

Realizaraesdepromoodasa

dereproduva;

Idencaodoriscoreproduvo

.

Pediatrade

apoio

Parcipareapoiarasaesde

planejamento,organizaoemo

nitoramentodasaesdeassistnciae

vigilnciasade;

Interconsultaparacrianasdealtorisco:

Realizarasconsultasparaascrian

asmenoresde1anodealtorisco

,conformeoprotocolo;

Realizaravidadeseducavaspar

aosfamiliares;

Idencarcrianascoms

inaisde

alertadesofrimentopsquico;

Realizaraesdematriciamento;

Discussointerdisciplinardecaso

sderiscoecomplexos.



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27


Distrito

Sanitrio/

Municpio

Ambulatrio

dePr-Natal

deAltoRisco

Realizarasconsultasdepr-natal

dealtorisco,conformeoprotocolo;

Solicitarosexameslaboratoriaisp

araagestantedealtorisco,conformeoprotocolo;

Realizaravidadeseducavaspar

aagestantedealtoriscoefamiliares;

Realizarconsultapuerperalparap

urperasdealtorisco,conformep

rotocolo;

ComunicarasUBSasgestantesfa

ltosas;

Vericarpormeiodocartodopr-nataloacompanhamentodagestantepelaUBS;

ContrarrefernciaparaasUBSdassituaesclnicasdasgestante.

Maternidade

paragestante

derisco

habitual

Internamentogestantesderisc

ohabitual

Realizarinternamentosparaas

gestantesderiscohabitualque

apresentarem

intercorrnciasclnicase

obsttricas.

Partogestantesderiscohabitu

al

Realizarpartoparaasgestantesd

eriscohabitual.

Internamentocrianasdebaixo

risco

Realizarinternamentosparaascrianasqueapresentaremi

ntercorr

nciasclnicas.

Conformevinculaoentrepr-natalereferenciaparaopartodoSUS-BH.

Maternidade

paragestante

dealtorisco

Internamento-gestantesdealto

risco

Realizarinternamentosparaasge

stantesdealtoriscoqueapresenta

remi

ntercorrnciasclnicaseobst

tricas.

Parto-gestantesdealtorisco

Realizarpartoparaasgestantesd

ealtorisco.

Internamento-crianasdealtor

isco

Realizarinternamentosparaascrianasdealtoriscoqueapresentaremi

ntercorrnciasclnicas.



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PLANILHA 1: PARMETROS PARA O DIMENSIONAMENTO DA REDE DE ATENO MATERNO-INFANTIL

INDICADOR PARMETRO

Quantavo de mulheres que realizam coleta depapanicolau a cada 3 anos

33% das mulheres da faixa etria de 25 a 59 anosdevem realizar coleta de papanicolau no ano

Quantavo de mulheres com exame papanicolaucom alterao ou suspeita

1,5% das mulheres podem ter o exame depapanicolau com alterao ou suspeita no ano

Quantavo de mulheres que realizam bipsia 100% das mulheres podem com exame depapanicolau com alterao ou suspeita realizam

bipsiaQuantavo de mulheres que realizam colposcopia 100% das mulheres podem com exame de

papanicolau com alterao ou suspeita realizamcolposcopia

Quantavo de mulheres com colposcopia posiva(com leso)

1,0% das mulheres podem ter colposcopia posiva(com leso)

Quantavo de mulheres que realizameletrocauterizao

0,7% das mulheres devem fazer eletrocauterizao

Quantavo de mulheres que realizam cirurgia de

alta frequncia

0,3% das mulheres devem fazer CAF

Quantavo de mulheres que realizam exameclnico de mama anualmente

100% das mulheres da faixa etria de 40 a 49 anosdevem realizar exame clnico de mama no ano

Quantavo de mulheres com exame clnico demama posivo

17% das mulheres podem ter o exame clnico demama posivo

Quantavo de mulheres que realizam mamograa 100% das mulheres com exame clnico de mamaposivo devem realizar mamograa imediatamente

aps a suspeio clnica50% das mulheres da faixa etria de 50 a 69 anos

devem realizar mamograa no anoQuantavo de mulheres com alteraes na

mamograa7% das mulheres podem ter mamograa alterada

Quantavo de mulheres que realizamultrassonograa mamria

4,6% das mulheres devem realizar ultrasonograamamria aps mamograa, no ano

Quantavo de mulheres que realizam bipsiaexcisional

2,4% das mulheres devem realizar bipsia excisionalaps mamograa, no ano

Quantavo de gestantes/municpio/ano 2% da populao total do municpio pode sergestante no ano

Quantavo de gestantes de risco habitual 85% do total das gestantes podem ser de riscohabitual

Quantavo de gestantes de alto risco 15% do total das gestantes podem ser de alto risco

Quantavo de partos normais 75% do total de partos podem ser normais

Quantavo de partos cesreas 25% do total de partos podem ser cesreas

Tempo mdio de internamento de parto normal ecesrea

Mdia de 3 dias

Quantavo de necessidade de leitos Leitos hospitalares totais = 2,5 a 3 leitos para cada1.000 habitantes

Leitos de UTI: 4% a 10% do total de leitos

Hospitalares Leitos em unidades de recuperao (ps-cirrgico):

2 a 3 leitos por Sala Cirrgica Leitos para pr parto: no mnimo 2 leitos por sala

de parto.Quantavo de recm-nascidos/municpio/ano Clculo do nmero de RN = nmero total de

gestantes 10% (possveis abortos) = total de RN nomunicpio, no ano

Quantavo de crianas de risco habitual 70% do total das crianas podem ser de riscohabitual

Quantavo de crianas de risco do grupo I 10% do total das crianas podem ser de risco dogrupo I

Quantavo de crianas de risco do grupo II 20% do total das crianas podem ser de risco dogrupo II



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Obs. Classicao dos grupos de risco para as crianas

Grupo I: Acompanhadas pela equipe de sade_ Me com baixa escolaridade;

_ Me adolescente;

_ Me deciente mental;

_ Me soroposiva para HIV, toxoplasmose ou slis, com criana negava

para essas doenas;

_ Morte materna;

_ Histria de bito de menores de 1 ano na famlia;

_ Condies ambientais, sociais e familiares desfavorveis;

_ Pais ou responsveis dependentes de drogas lcitas e ilcitas;

_ Criana nascida de parto domiciliar no assisdo;

_ Recm-nascido redo na maternidade;

_ Desmame antes do 6 ms de vida;

_ Desnutrio;

_ Internao prvia;

_ Criana no vacinada ou com vacinao atrasada.

Grupo II: Acompanhadas por pediatra ou especialista juntamente com a

equipe de sade

_ Baixo peso ao nascer;

_ Prematuridade;

_ Desnutrio grave;

_ Triagem neonatal posiva para hiporoidismo, fenilcetonria, anemia

falciforme ou brose csca;

_ Doenas de transmisso vercal: toxoplasmose, slis, aids;

_ Sem diagnsco negavo ou ainda no concludo para toxoplasmose,

slis e aids;

_ Intercorrncias importantes no perodo neonatal, nocadas na alta

hospitalar;

_ Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados;

_ Evoluo desfavorvel de qualquer doena.



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PLANILHA2:PLANILHADEPROGRAMAOSADEDAMULHER

RESULTADOESPERADO

ATIVIDADE

PARMETRO

DIMENSIONAMENTODE

NECESSIDADE/AN

O

Acompanhamentode100%

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40-49anos

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nos

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posiva

4,6%dasmulheresrealizam

ultrasonograamamriaaps

mamograa

2,4%dasmulheresrealizambipsia

excisionalapsmamograa



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PLANILHA3:PLANILHADEPROGRAMAOSADEDACR

IANA

RESULTADOESPERADO

ATIVIDADE

PARMETRO

DIMENSIONAMENTO

DE

NECESSIDADE/ANO

Coberturade100%das

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nasaesdepuericultura

noMunicpio

Inscreverosmenores

de1anonasaes

depuericulturano

Municpio

100%d

osmenoresde1anoinscritos,

pelosA

CS,nasaesdepuericultura

nasunidadesbsicasdesade,

prefere

ncialmente,naprimeirasemana

apsaltadamaternidade.

Realizarconsultas

depuericulturapara

crianasmenoresde1

anonomunicpio

100%d

ascrianasmenoresde1anocom

nomnimo7consultasdepuericultura,

realizad

aspormdicoseenfermeiros,nas

unidadesbsicasdesadedoMunicpio.

Procedera

imunizaoconforme

opreconizadono

Protocolo

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imo95%dascrianasmenoresde1

anoimunizadas.

Acompanhamentode

100%dosmenoresde1

anoderiscodoGrupoII

Realizarconsultas

adicionaisparaas

crianasmenoresde1

anoderiscodoGrupoII

100%d

ascrianasmenoresde1ano

derisco

dogrupoIIcom,nomnimo,5

consult

asadicionais(noCentrodeSade

ouAmb

ulatrioURSSaudade)



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Objevo:

Compreender o processo de modelagem das redes de ateno sade.

Desenvolvimento:

A parr dos resultados obdos na avidade IV, discur as seguintesquestes:

Em Belo Horionte, os servios de sade esto organiados em

uma rede de ateno sade?

A Ateno Primria Sade cumpre o seu papel de coordenao

da Rede de Ateno?

Os hospitais e a rede complementar esto organiados e

dimensionados de forma a atender s demandas da rede?

Em seu distrito, para a organiao das redes de ateno, os

conceitos de integrao horiontal e vercal so aplicveis?

Registrar o consolidado da discusso em grupo.

Objevos:

Compreender os principais conceitos de modelos de ateno sade e

redes de ateno sade;

Compreender a regulao assistencial como ferramenta de ordenamento

da rede de ateno sade.

Desenvolvimento:

Ler o Estudo de Caso O caso de Dona Maria;

Discur as seguintes questes:

ATIVIDADE V REFLEXO SOBRE O

DIMENSIONAMENTO DAS REDES DEATENO SADE

Tempo esmado: 1 hora

I I I



. , :

ATIVIDADE VI ESTUDO DE CASO PARTE I


I I I



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Quais so os aspectos (ou problemas) idencados no texto que

diem respeito :

Vigilncia em sade;

Acolhimento e humaniao;

Prioriao e acesso aos diferentes nveis do Sistema;

Tempo de resposta da rede de ateno sade;

Percurso (ou uxo) na rede de ateno sade.

Registrar o consolidado da discusso. Ele ser retomado na avidade

de nmero IX.

EStudO dE caSO

O CASO DE DONA MARIA4

Estamos num municpio brasileiro de 100 mil habitantes, P de Serra,

habilitado em gesto plena do sistema municipal, onde mora D. Maria e

sua famlia. Dona Maria a nossa personagem: mulher de 52 anos, trs

lhos, moradora da periferia do municpio, atualmente desempregada.

Assim como o marido, vive de bicos (lava roupa para fora).

Foi Unidade de Sade Jardim das Flores, a mais prxima de sua casa,

aps ter sido alertada pelo marido que, na semana anterior, percebera um

pequeno caroo na sua mama esquerda, ao acarici-la. Nos quine diasseguintes descoberta do caroo, tentou, por duas vees, agendar consulta

com o mdico. No obtendo sucesso, procurou, por orientao da agente

comunitria de sade, a enfermeira Sandra, diendo-se assustada com o

caroo, que aquilo no podia ser normal.

A enfermeira disse que conversaria com o mdico para um encaminhamento

e saiu com um pedido para marcar uma consulta com um mastologista em

outra unidade.

Trs semanas depois, conseguiu a consulta com o mastologista, que a

examinou e solicitou uma mamograa.

Oito semanas depois, conseguiu faer a mamograa. O mastologista, no retorno

marcado para cinco semanas aps sair o resultado do exame (o que ocorreuem dois dias), pede a bipsia, que deveria ser marcada em uma policlnica.

Quatro semanas depois, ela foi submeda bipsia; aguardou mais seis

semanas para receber o resultado e teve de esperar outra semana para

agendar o retorno com o mastologista, que a encaminhou ao oncologista

do Hospital Beira Mar.

No tendo conseguido marcar a consulta, ela foi, com a cara e a coragem,

ao Hospital e, aps ter comovido uma auxiliar de enfermagem com sua

histria, conseguiu agendar uma consulta extra.

4 Texto adaptado de: BRASIL. Ministrio da Sade. Curso Bsico de Regulao, Controle, Avaliao eAuditoria do SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.



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Foi examinada pelo oncologista, que disse que ela nha demorado muito

a procurar um mdico, que deveria ter vindo mais cedo. Foram solicitados,

alm dos exames bsicos, exames de alto custo: cinlograa ssea e

tomograa computadoriada de abdome e pelve. Foi orientada que voltassepara marcar o retorno assim que vesse os resultados em mos.

S conseguiu agendar os exames de sangue e urina; para a radiograa de

trax esperou uma semana, e outras trs para a tomograa e a cinlograa.

Esperou outra semana para agendar o retorno com o mesmo oncologista,

que disse a ela que, por ter passado tanto tempo, o tumor encontrava-se

em estadiamento localmente avanado (estadiamento III), e Dona Maria,

por isso, precisaria de quimioterapia prvia.

Recebeu, ento, a quimioterapia prvia, observando-se regresso

considervel do tumor, que se perde o tratamento, a quimioterapia, por

no ter conseguido ser operada em tempo hbil (esperou mais de seis

meses pela cirurgia, quando o recomendvel seria entre 15 e 30 dias aps otermino da quimioterapia), e o tumor volta a crescer e se torna inopervel.

Ento, indicado para Dona Maria ser submeda radioterapia e, por ser

uma senhora com mais de 50 anos, tambm hormonioterapia, mesmo sem

averiguar com a dosagem dos receptores tumorais hormonais; tratamentos

que no funcionam.

Dona Maria v-se, em seis meses, com importante progresso tumoral,

apresentando metstases sseas e hepcas. Por isso, precisou ser

submeda quimioterapia paliava de 1 linha e radioterapia ssea.

Em sequncia, foi-lhe prescrita hormonioterapia paliava de 2 linha, e

todas resultam inecaes.

Dona Maria progride com metstases pulmonares, com o que passa a

receber quimioterapia paliava de 2 linha, persisndo a progresso tumoral

na vigncia dessa. Ento, Dona Maria considerada fora de possibilidades

terapucas oncolgicas. encaminhada para cuidados paliavos no Hospital

de Recaminho, onde ca internada em leito de clnica mdica com falncia

de mlplos rgos, vindo a bito em alguns dias.

Objevo:

Compreender o terceiro elemento constuvo das redes, que so os

Modelos de Ateno Sade.

Desenvolvimento:

Exposio dialogada sobre Modelos de Ateno Sade;

ATIVIDADE VII OS MODELOS DEATENO SADE


I I I



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Aps a explanao, esclarea as dvidas dos parcipantes;

Orientar leitura do texto de apoio 4 - O MODELO DE ATENO SADE;

Encerrar as avidades do dia, faendo um resumo dos temas abordadose um breve comentrio sobre a programao do dia seguinte.

tEXtO dE aPOiO 4

O MOdElO dE atEnO SadE5

O modelo de ateno sade um sistema lgico que organia o

funcionamento das redes de ateno sade, arculando, de forma

singular, as relaes entre os componentes da rede e as intervenes

sanitrias, denido em funo da viso prevalecente da sade, das situaes

demogrca e epidemiolgica e dos determinantes sociais da sade, vigentes

em determinado tempo e em determinada sociedade (MENDES, 2007a).

Os modelos de ateno sade so, em geral, aplicados s condies crnicas.

H, na literatura internacional, muitos deles: o modelo da ateno crnica

(chronic care model) (WAGNER, 1998); o modelo dos cuidados inovadores para

as condies crnicas (ORGANIzAO MUNDIAL DA SADE, 2003); o modelo

expandido da ateno s condies crnicas (MINISTRY OF HEALTH, 2003); o

modelo de ateno social e sade do Servio Nacional de Sade do Reino Unido

(SCOTLAND HEALTH WHITE PAPER, 2003); o modelo da kaiser Permanente; o

modelo EverCare, o modelo Per, o modelo de fortalecimento, o modelo da

ateno guiada e muitos outros (SING; HAM, 2006). Contudo, pelas evidnciasdisponveis, destacam-se trs modelos: o da ateno crnica, o dos cuidados

inovadores para as condies crnicas e o da kaiser Permanente.

O modelo seminal o da ateno crnica, do qual derivam quase todos os

demais. Os componentes desse modelo, denidos com base em evidncias,

so: os recursos e as polcas comunitrias, a organiao da ateno

sade, o desenho do sistema de prestao de servios, o autocuidado

apoiado, o sistema de apoio s decises e os sistemas de informaes

clnicas. Para se implantar, com sucesso, uma rede de ateno sade,

mudanas devem ser feitas nesses seis componentes. Esse modelo tem

sido exausvamente avaliado. Uma reviso sistemca desenvolvida

pela Colaborao Cochrane sobre centenas de argos sugeriu um efeito

sinrgico quando os componentes do modelo so combinados e um estudo

avaliavo da Rand Corporaon, realiado em mais de 40 organiaes que

implementaram o modelo nos Estados Unidos, concluiu que ele leva a

melhores processos e resultados da ateno sade, incluindo resultados

clnicos, sasfao dos pacientes e custos (SHORTELL et al., 2004); alm

disso, uma meta-anlise (TSAI et al., 2005) feita com 112 estudos concluiu

que a adoo de, pelo menos, um dos componentes do modelo da ateno

crnica promove melhorias nos processos e resultados da ateno em asma,

diabetes, insucincia cardaca e depresso.5MENDES, Eugnio Vilaa. O Modelo de Ateno Sade. In: Minas Gerais. Escola de Sade do Estado deMinas Gerais. Implantao do Plano Diretor da Ateno Primria Sade: Ocina I Redes de Ateno Sade / Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais. Belo Horionte: ESP-MG, 2009. p. 57-61.



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A Organiao Mundial da Sade (2003) preconia o modelo dos cuidadosinovadores para as condies crnicas, com suas origens no modelo de atenos condies crnicas, mas que se prope a melhorar a ateno sade em

trs nveis: o nvel micro (indivduos e famlias), o nvel meso (organiaes desade e comunidade) e o nvel macro (polcas de sade). H evidncias deque a aplicao do modelo dos cuidados inovadores para as condies crnicastem impacto em alguns processos e resultados sanitrios (SING; HAM, 2006).

O modelo da kaiser Permanente, desenvolvido, tambm, a parr do modelode ateno s condies crnicas, conhecido como a pirmide da kaiser,estraca as pessoas que usam a rede de ateno sade, em trs nveisde complexidade: o nvel 1, 70% a 80% de portadores de doenas simplesque uliam intensivamente o autocuidado apoiado; o nvel 2, portadoresde doenas complexas que so cuidados pela tecnologia de diseasemanagement; e o nvel 3, portadores de doenas de alta complexidadeque so cuidados com a tecnologia de gesto de caso (case management). O

modelo da kaiser Permanente promove a melhoria da qualidade de vida dospacientes e diminui as internaes hospitalares e as taxas de permanncianos hospitais (WALLACE, 2005; SING; HAM, 2006).

Ainda que esses modelos no tenham sido aplicados, integralmente, narealidade brasileira, muitos de seus elementos esto presentes na experinciabem-sucedida de implantao de redes de ateno sade no municpio deCuriba. Um estudo avaliavo do Banco Mundial (WORLD BANk, 2006) procurouentender por que esse municpio obteve melhores resultados em relao aoutras de cidades brasileiras de pers demogrco e sanitrio semelhantes. Osresultados desse estudo, confrontados com os modelos de ateno s condiescrnicas e com a pirmide da kaiser, mostram muitos elementos comuns.

A parr das semelhanas desses trs modelos, Mendes (2007a) desenvolveuum modelo de ateno s condies crnicas para ser aplicado no SUSque tem sido discudo na proposta de redes de ateno sade de MinasGerais. Esse modelo est representado na gura seguinte.

FIGURA 3: Modelo de Ateno s Condies Crnicas

FONTE: Mendes (2007)

O modelo de ateno s condies crnicas, estrutura-se em cinco nveis e

em trs componentes arculados: a populao, os focos das intervenes

de sade e as intervenes de sade.



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No primeiro nvel, opera-se com a populao total de uma rede de ateno

sade, com o foco nos determinantes sociais da sade e por meio de

intervenes de promoo da sade. Os determinantes sociais da sade so

conceituados como as condies sociais em que as pessoas vivem e trabalhamou as caracterscas sociais dentro das quais a vida transcorre, ou seja, como

as causas das causas (COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH,

2007). Os principais determinantes sociais da sade a serem considerados so:

a acumulao de riscos no curso da vida, o emprego, a renda, a educao,

a raa/etnicidade, a coeso social, o ambiente, a localiao geogrca, os

eslos de vida, a violncia e a alimentao e tm como pano de fundo a

questo da equidade (WORLD HEALTH ORGANIzATION, 2003; VICTORA, 2006).

As intervenes de promoo da sade apresentam sinergias entre si, o que

signica que devem ser realiadas sob a forma de projetos intersetoriais,

sustentados pela vigilncia dos determinantes sociais da sade.

No segundo nvel, opera-se com uma subpopulao da populao total que

est submeda a algum de fator de risco, entendido como uma caractersca

ou atributo cuja presena aumenta a possibilidade de apresentar uma

condio de sade. Os principais fatores de riscos para as condies crnicas

so: a idade, o tabagismo, o gnero, o sobrepeso ou a obesidade, o sexo

inseguro, o uso abusivo de drogas, o estresse, a hipertenso arterial, a

intolerncia glicose e a depresso (BRASIL 2005; ORGANIzAO MUNDIAL

DA SADE, 2005). As principais intervenes de preveno das condies

de sade so: a vigilncia dos fatores de risco; as medidas de preveno

especca, como as imuniaes; o rastreamento de doenas; a vigilncia

ava de certas doenas, como o cncer de prstata; os exames peridicos

de sade; as intervenes de manejo do estresse; as mudanas de eslo

de vida e o controle de fatores de risco por medicamentos (PORTER, 2007).At o segundo nvel no h uma condio de sade estabelecida. Somente a

parr do terceiro nvel do modelo que se vai operar com uma condio de

sade cuja gravidade, expressa na complexidade que apresenta a condio

de sade estabelecida, denir as intervenes de sade. Por isso, a parr

do terceiro nvel exige-se a denio de subpopulaes recortadas segundo

a estracao de riscos da condio de sade, o que convoca as tecnologias

de gesto da clnica. So duas as tecnologias de gesto da clnica uliadas

no modelo: a gesto da condio de sade e a gesto de caso.

No terceiro nvel, opera-se com uma subpopulao da populao total que

apresenta uma condio de sade simples (de baixo ou mdio risco), em geral

mais de 70% dos portadores da condio de sade, por meio da tecnologia degesto da condio de sade. No quarto nvel, opera-se com uma subpopulao

com condio de sade complexa (de alto ou muito alto risco), tambm por meio

da tecnologia de gesto da condio de sade. O que jusca essa diviso entregesto da condio de sade 1 e 2 a naturea da proviso do cuidado. No nvel

3, vai-se operar, basicamente, com o autocuidado apoiado; j no nvel 4, opera-se

equilibradamente entre o autocuidado apoiado e o cuidado mulprossional.

A diagonal que crua a gura, desde o topo at as intervenes de preveno

das condies de sade, representa isso; o que ca acima da linha cuidado

mulprossional, o que ca abaixo autocuidado apoiado.

No nvel 5, opera-se com uma subpopulao da populao total que apresenta

uma condio de sade de muito complexa. Essa subpopulao aquela que,



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segundo a lei da concentrao da severidade das condies de sade e dos

gastos da ateno sade, ange de 1% a 5% da populao total e que chega a

consumir mais da metade dos recursos globais de um sistema de ateno sade

(BERk; MONHEINT, 1992). As intervenes em relao a essa subpopulao sorealiadas por outra tecnologia da gesto da clnica, a gesto de caso.

A operacionaliao desse modelo de ateno s condies crnicas exige

mudanas nos componentes da rede de ateno sade, o que feito segundo

as direvas do modelo da ateno crnica (WAGNER, 1998). Isso signica

mudanas nas relaes com a comunidade: o encorajamento dos usurios das

redes para parciparem de programas comunitrios e as parcerias da rede de

ateno sade com organiaes comunitrias; mudanas na organiao

da ateno sade: o desenvolvimento de uma cultura de integrao e de

coordenao da ateno sade e a instucionaliao de incenvos para a

qualidade da ateno; as mudanas no desenho do sistema de prestao de

servios: a clara denio dos papis das equipes mulprossionais na ateno

sade e a oferta de gesto de casos a portadores de condies de sade

muito complexas; a implantao de sistema de apoio s decises: a uliao

de diretries clnicas baseadas em evidncias, a educao permanente para os

prossionais, a educao em sade para os usurios e a integrao da ateno

primria e especialiada; o fortalecimento do autocuidado apoiado: a colocao

do usurio como o centro da ateno sade, a elaborao colaborava do plano

de cuidado pela equipe mulprossional e o usurio e a uliao de tecnologiasde autocuidado apoiado como tcnicas de soluo de problemas e denio de

metas no plano de cuidado e seu monitoramento; as mudanas nos sistemas

de informaes clnicas: implantao de pronturios eletrnicos que incluam

planos de cuidados, idencao de subpopulaes para o cuidado proavo,

proviso de alertas e lembretes para os prossionais de sade e usurios ecomparlhamento das informaes entre a equipe mulprossional e o usurio.

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