pdaps oficina-2 tutor 101109 baixa

Escola de Saúde Pública do Estado de Minas GeraisSecretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais

Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

OficinaS dE QualificaçãO da atEnçãO PriMária à SaúdE EM BElO HOrizOntE

Oficina 2

Belo Horizonte, 2009

redes de atenção à Saúde e regulação assistencial

Guia do Gerente de Projetos(tutor)/facilitador

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAISUnidade SedeAv. Augusto de Lima, 2.061 - Barro Preto - BH - MGCEP: 30190-002 - www.esp.mg.gov.br

Unidade Geraldo Campos ValadãoRua Uberaba, 780 - Barro Preto - BH - MGCEP: 30180-080

Tammy Angelina Mendonça Claret MonteiroDiretora Geral da Escola de Saúde Públicado Estado de Minas Gerais

Thiago Augusto Campos HortaSuperintendente de Educação

Onofre Ricardo de Almeida MarquesSuperintendente de Pesquisa

Adilson Meireles PachecoSuperintendente de Planejamento,Gestão e Finanças

Fabiane Martins RochaAssessora de Comunicação Social

Audrey Silveira BatistaAssessor Jurídico

Nina de Melo DávelAuditora Geral

Ana Cristina Mortimer Lio de CarvalhoCoordenadora de Educação Permanente - SEDU/ESP-MG

Juliana Fonseca de OliveiraCoordenadora de Educação Técnica - SEDU/ESP-MG

Tereza Cristina PeixotoCoordenadora de Educação Superior - SEDU/ESP-MG

Patrícia da Conceição ParreirasCoordenadora do Núcleo de Gestão Pedagógica - SEDU/ESP-MG

Stella Maris Srvarca ArêasCoordenadora do Núcleo de Planejamento Educacional - SEDU/ESP-MG

Michael Molinari AndradeCoordenador do Núcleo de Ações Estratégicas - SEDU/ESP-MG

Responsáveis Técnicos/Núcleo de Ações Estratégicas - SEDU/ESP-MGAna Carolina da Silva CristianoDinalva Martins IriasEleni Fernandez Motta de LimaVirgínia Rodrigues Braga

Revisão Técnico-Pedagógica:Carlos Haroldo PiancastelliDinalva Martins IriasDulcinéia Pereira da CostaPoliana Estevam NazarPatrícia da Conceição ParreirasThiago Augusto Campos HortaWagner Fulgêncio Elias

Editor Responsável: Fabiane Martins Rocha

Produção gráfica e Impressão: Autêntica Editora

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAISRua Sapucaí, 429 - CEP: 30150-050 - Belo Horizonte-MGwww.saude.mg.gov.br

Marcus Vinícius Caetano Pestana da SilvaSecretário de Estado de Saúde de Minas Gerais

Antônio Jorge de Souza MarquesSecretário-Adjunto de Estado de Saúde de Minas Gerais

Helidéa de Oliveira LimaSubsecretária de Políticas e Ações de Saúde

Marco Antônio Bragança de MatosSuperintendente de Atenção à Saúde

Elice Eliane Nobre RibeiroGerente de Atenção Primária à Saúde

Fernando Santos SchneiderGerente Adjunto do Projeto Estruturador Saúde em Casa

Jomara Alves da SilvaSubsecretária de Inovação e Logística em Saúde

Juliana Barbosa e OliveiraSuperintendente de Gestão de Pessoas e Educação em Saúde

Aline Branco MacedoGerente de Ações Educacionais em Saúde

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BELO HORIZONTEAvenida Afonso Pena 2336 Funcionários – Belo Horizonte – MG – CEP: 30130.007www.pbh.gov.br

Márcio Araújo de LacerdaPrefeito de Belo Horizonte

Marcelo Gouvêa Teixeira Secretário Municipal de Saúde de Belo Horizonte

Susana Maria Moreira RatesSecretária Municipal Adjunta

Fabiano PimentaSecretário Municipal Adjunto

ELABORAÇÃO DO PLANO DIRETOR DA ATENÇÃOPRIMÁRIA À SAÚDE:

Eugênio Vilaça MendesConsultor da Secretaria de Estado de Saúde

Maria Emi ShimazakiConsultora Técnica

Marco Antônio Bragança de MatosSuperintendente de Atenção à Saúde

Fernando Antônio Gomes LelesAssessor-chefe da Assessoria de Gestão Regional

Wagner Fulgêncio EliasAssessor de Normalização

Luciana Maria de MoraesTécnica da Assessoria de Normalização

Marli NacifTécnica da Gerência de Atenção Primária à Saúde

GRUPO DE ADAPTAÇÃO DAS OFICINAS DE QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE EM BELO HORIZONTE

Representantes da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

Adriana Lúcia MeirelesAlexandre MouraAline Mendes SílvaAmália Efigênia Froes FonsecaAna Maria ResendeAndréa Ramos AlmeidaCarlos Alberto Tenório CavalcanteCláudia GontijoDenise Ribeiro MesquitaEliana Maria de Oliveira SáEvely CapdevilleHeloisa Maria MuzziJanete Maria FerreiraJanete dos Reis CoimbraJérsia Amaral de SouzaJúlia Carvalho Alves PerdigãoLenice Hasumi IshitaniLetícia de Castro MaiaLorena BraggaMaria Imaculada Campos DrumondMaria Janini Lino e MacedoMaria Luíza Fernandes TostesMax André dos SantosMilson Alves da FonsecaNeuslene Rivers QueirozNomária César do NascimentoPaulo César NogueiraRúbia Márcia Xavier de LimaSandra Alice Pinto Coelho MarquesSandra Cristina PaulucciShirley Maria FonsecaSimone PalmerSônia Gestera de MattosStella Deusa Pegado de AraújoVanessa Almeida

Representantes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais

Conceição Aparecida GonçalvesLuciana Maria de Moraes

Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.

Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

SUMÁRIO

1. COMPETÊNCIA............................................................................................................. 05

2. OBJETIVOS................................................................................................................... 05

3. ESTRATÉGIAS E ATIVIDADES......................................................................................... 05

4. ESTRUTURA GERAL E PROGRAMAÇÃO........................................................................ 07

1° Dia .............................................................................................................................. 08

Atividade I. Introdução e Dinâmica Inicial........................................................................08

Atividade II. Relato sobre a Condução da Oficina Análise da Atenção Primária à Saúde no Nível Local.........................................................................................................................08

Atividade III. Redes de Atenção à Saúde...........................................................................09

Atividade IV. Dimensionamento da Rede de Atenção à Saúde.........................................22

Atividade V. Reflexão sobre o Dimensionamento das Redes de Atenção à Saúde....................32

Atividade VI. Estudo de Caso – Parte I..............................................................................32

Atividade VII. Os Modelos de Atenção à Saúde................................................................34

2° Dia .............................................................................................................................. 40

Atividade VIII. A Regulação Assistencial como Ferramenta de Ordenamento do Percurso do Usuário na Rede SUS-BH..................................................................................................40

Atividade IX. Estudo de Caso – Parte II.............................................................................49

Atividade X. Plano de Trabalho para o Período de Dispersão...........................................49

Atividade XI. Encerramento das Atividades e Avaliação da Oficina..................................52

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1. cOMPEtÊnciaS

Ao final desta oficina, espera-se que os participantes tenham desenvolvido sua capacidade para:

• Compreensão da fundamentação teórica que orienta o desenho e a operacionalização das redes de atenção;

• Compreensão dos fundamentos que dão base à construção de redes de atenção à saúde;

• Compreensão dos elementos que constituem uma rede de atenção à saúde;

• Utilização do processo de modelagem das redes de atenção à saúde;

• Compreensão dos modelos de atenção à saúde das redes de atenção à saúde;

• Compreensão da regulação assistencial como ferramenta de ordenamento da rede de atenção à saúde.

2. OBJEtiVOS

Ao final desta oficina, espera-se que os participantes tenham alcançado os seguintes objetivos:

• Relatar a condução da primeira oficina no nível local;

• Compreender a fundamentação teórica que orienta o desenho e a operacionalização das redes de atenção:

» Compreender os fundamentos que dão base à construção de redes de atenção à saúde;

» Compreender os elementos que constituem uma rede de atenção à saúde;

» Utilizar o processo de modelagem das redes de atenção à saúde;

» Compreender os modelos de atenção à saúde das redes de atenção à saúde;

» Compreender a regulação assistencial como ferramenta de ordenamento da rede de atenção à saúde.

• Planejar o período de dispersão.

3. EStratÉGiaS E atiVidadES

Esta oficina apresenta uma nova proposta de trabalho com abordagens que propiciem o engajamento dos participantes no processo de aquisição dos novos conhecimentos e que favoreçam a reflexão sobre seu contexto e o processo a ser desenvolvido nas suas atividades.

As estratégias educacionais a serem desenvolvidas têm por objetivo subsidiar os profissionais nas atividades a serem realizadas nos períodos de dispersão e durante o exercício de sua prática.

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As atividades da oficina estão articuladas de forma a auxiliar os participantes no aprimoramento da prática profissional e consistem em exercícios, trabalhos em grupo, aulas expositivas, estudo de caso e trabalhos de campo. Discussões estruturadas facilitarão a troca de experiências e a construção de estratégias de fortalecimento da APS.

Os trabalhos de campo, realizados no período de dispersão, serão apresentados e avaliados no momento presencial no próximo módulo.

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4. EStrutura GEral E PrOGraMaçãO

Esta oficina tem uma carga horária de 16 horas, distribuídas em: atividades de grupo, discussões em plenária, exposições dialogadas e orientações para o período de dispersão. Veja a seguir a programação das atividades:

1° DIA

Horário Atividade Metodologia

8h às 8h30 Introdução e Dinâmica Inicial Dinâmica de grupo

8h30 às 9h15Relato sobre a Condução da Oficina Análise da Atenção Primária à Saúde no Nível Local

Apresentação em plenária

9h15 às 11h Redes de Atenção à SaúdeEstudo de texto

Apresentação em plenária

11h às 12hDimensionamento das Redes de Atenção à Saúde

Trabalho em grupo

12h às 13h30 Almoço

13h30 às 14h30Reflexão sobre o dimensionamento da rede de atenção

Trabalho em grupo

14h30 às 15h45 Estudo de Caso – Parte I Trabalho em grupo

15h45 às 16h Intervalo

16h às 17h30 Modelos de Atenção à Saúde Exposição dialogada

2° DIA

Horário Atividade Metodologia

8h às 9h30A regulação assistencial como ferramenta de ordenamento do percurso do usuário na rede SUS-BH

Exposição dialogada

9h30 às 9h45 Intervalo

9h45 às 12h Estudo de Caso – Parte II Trabalho em grupo

12h às 13h30 Almoço

13h30 às 16hPlano de trabalho para o período de dispersão.

Trabalho em grupo por Distrito Sanitário

16h15 às 16h30 Intervalo

16h30 às 17hEncerramento das Atividades e Avaliação da Oficina

Discussão em plenária

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1º dia

Objetivos:

• Saudar os participantes;

• Apresentar os participantes;

• Pactuar os compromissos com os participantes.

Desenvolvimento:

• Cada Gerente de Projetos (Tutor) / Facilitador deverá desenvolver a atividade de acordo com a realidade local.

Objetivo:

• Apresentar a experiência de condução da oficina Análise da Atenção Primária à Saúde no nível local.

Desenvolvimento:

• Um expositor será responsável por apresentar as diversas experiências de condução local da oficina Análise da Atenção Primária à Saúde.

ATIVIDADE I – INTRODUÇÃO E DINÂMICA INICIAL

Tempo estimado: 30 minutos

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CURSO TÉCNICO DE AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

ATENÇÃO

Este é apenas um esquema para orientar a apresentação do curso e do sistemade avaliação. O Manual do Aluno e do Docente contém todas as informações ne-cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.

ATIVIDADE 6: Pré-Teste

30 minutos

Objetivo

Aplicar o pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serãoabordados nesta semana.

Material

Cópias do pré-teste no caderno do aluno e papel pautado para cada ACS.

Desenvolvimento

1. deve preparar o grupo para o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo deavaliação do Curso, e tem por objetivo analisar o que eles já conhecem sobre os temas queserão abordados na etapa;

2. lembrar que a tarefa é individual e que cada um deve colocar somente aquilo que já sabe,sem preocupar-se em acertar ou não, pois neste momento, não se estará julgando o certoou errado, mas o que eles conhecem ou não sobre determinados assuntos. Isto é impor-tante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;

3. certificar-se, através de leitura, se as perguntas foram compreendidas por todos.

Fechamento

Devolver as respostas do pré-teste na semana de concentração 2 para que o aluno possapassar para seu caderno de atividades

AVALIAÇÃO DO ALUNO - PRÉ-TESTE1

Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______

Leia com atenção o seguinte caso:

1 Caso extraído de: CEARÁ. Secretaria de Saúde do Estado. Escola de Saúde Pública. Curso Técnico de Agente Comunitário deSaúde: Etapa Formativa 1: Manual 1: Agente Comunitário de Saúde, sua história e suas atribuições / Escola de Saúde Pública doCeará, Escola de Formação em Saúde da Família de Sobral. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, Escola de Formação emSaúde da Família de Sobral, 2005. 171 p. (Série Atenção à Saúde).

Manual do Docente.pmd 24/1/2008, 11:3233

ATIVIDADE II – RELATO SOBRE A CONDUÇÃO DA OFICINA ANÁLISE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO NÍVEL LOCAL


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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




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Objetivos:

• Conceituar redes de atenção à saúde;

• Compreender os fundamentos que dão base à construção de redes de atenção à saúde;

• Compreender os elementos que constituem uma rede de atenção à saúde.

Desenvolvimento:

• Formar grupos;

• Discutir as seguintes questões:

» O que é uma rede de atenção à saúde?

» Qual a importância de uma rede de atenção?

» Como a APS se posiciona dentro da rede SUS-BH?

» Como a coordenação do cuidado se dá na rede SUS-BH?

» Como a integralidade do cuidado acontece na rede SUS-BH?

» Qual o papel da regulação assistencial na busca da integralidade?

• O coordenador do grupo deve registrar um consolidado da discussão;

• Orientar a leitura do texto de apoio 1 – “OS FUNDAMENTOS PARA A CONSTRUÇÃO E OS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS”;

• Apresentar a síntese da discussão;

• Orientar a leitura complementar do texto de apoio 2 – “OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE”.

TEXTO DE APOIO 1

OS FUNDAMENTOS PARA A CONSTRUÇÃO E OS ELEMENTOS

CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS1

1. Os fundamentos para a construção das redes de atenção à saúde

1 MENDES, Eugênio Vilaça. Os fundamentos para a construção e os elementos cosntitutivos das Redes de Atenção à Saúde no SUS. In: Minas Gerais: Escola de Saúde do Estado de Minas Gerais. Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde: Oficina I – Redes de Atenção à Saúde / Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte: ESP-MG. p. 50-56.

ATIVIDADE III – REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

Tempo estimado: 1 hora e 45 minutos

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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




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As redes de atenção à saúde, como outras formas de produção econômica, podem ser organizadas em arranjos produtivos híbridos que combinam a concentração de certos serviços com a dispersão de outros. Em geral, os serviços de atenção primária à saúde devem ser dispersos; ao contrário, serviços de maior densidade tecnológica, como hospitais, unidades de processamento de exames de patologia clínica, equipamentos de imagem etc. tendem a ser concentrados (WORLD HEALTH ORGANIzATION, 2000).

O modo de organizar as redes de atenção à saúde define a singularidade de seus processos descentralizadores em face de outros setores sociais. Os serviços de saúde estruturam-se numa rede de pontos de atenção à saúde, composta de equipamentos de diferentes densidades tecnológicas que devem ser distribuídos espacialmente, de forma ótima. Essa distribuição ótima vai resultar em eficiência, efetividade e qualidade dos serviços.

Economia de escala, grau de escassez de recursos e acesso aos diferentes pontos de atenção à saúde determinam, dialeticamente, a lógica fundamental da organização racional das redes de atenção à saúde.

Os serviços que devem ser ofertados de forma dispersa são aqueles que não se beneficiam de economias de escala, para os quais há recursos suficientes e em relação aos quais a distância é fator fundamental para a acessibilidade; diferentemente, os serviços que devem ser concentrados são aqueles que se beneficiam de economias de escala, para os quais os recursos são mais escassos e em relação aos quais a distância tem menor impacto sobre o acesso (MENDES, 2001).

As economias de escala ocorrem quando os custos médios de longo prazo diminuem à medida que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um maior número dessas atividades, sendo o longo prazo um período de tempo suficiente para que todos os insumos sejam variáveis. As economias de escala são mais prováveis de ocorrer quando os custos fixos são altos relativamente aos custos variáveis de produção, o que é comum nos serviços de saúde. A teoria econômica assume que as relações entre custos médios e tamanho de certos equipamentos de saúde tendem a assumir uma forma de U. Assim, aumentos de escala implicam fontes adicionais de custos, de tal forma que, além de um determinado volume crítico, os custos médios de longo prazo começam a elevar-se, configurando uma situação de deseconomia de escala. Portanto, a busca de escala é uma condição imprescindível para um sistema de saúde eficiente.

Um exame da literatura universal identificou, aproximadamente, 100 estudos que mostram evidências de economias de escala em hospitais. Esses estudos revelaram que as economias de escala só podem ser encontradas em hospitais de mais de 100 leitos, que o tamanho ótimo dos hospitais pode estar entre 100 a 450 leitos e que as deseconomias de escala vão tornar-se importantes em hospitais de mais de 650 leitos (ALETRAS, JONES; SHELDON, 1997).

Outro fator importante para o desenvolvimento das redes de atenção à saúde é a disponibilidade ou o grau de escassez dos recursos. Recursos muito escassos, sejam humanos, sejam físicos, devem ser concentrados; ao contrário, recursos menos escassos devem ser desconcentrados. Por exemplo, é comum concentrarem-se os médicos superespecializados e desconcentrarem-se os médicos de família, que são mais numerosos.

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Um dos objetivos fundamentais dos serviços de saúde é a qualidade. Os serviços de saúde têm qualidade quando são prestados em consonância com padrões ótimos predefinidos; são submetidos a medidas de performance nos níveis de estrutura, processos e resultados; são ofertados para atender às necessidades dos usuários; implicam programas de controle de qualidade; são seguros para os profissionais de saúde e para os usuários fazem-se de forma humanizada; satisfazem às expectativas dos usuários (DLUGACz, RESTIFO; GREENWOOD, 2004).

Uma singularidade dos serviços de saúde é que parece haver uma relação estreita entre escala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade. Essa relação estaria ligada a uma crença generalizada de que serviços de saúde ofertados em maior volume são mais prováveis de apresentar melhor qualidade; nessas condições, entre outras razões, os profissionais de saúde estariam melhor capacitados a realizar os serviços de saúde (BUNkER, LUFT; ENTHOVEN, 1982). Por isso, os compradores públicos de saúde, devem analisar o tamanho dos serviços e o volume de suas operações como uma proxy de qualidade.

Na Holanda, a busca de escala e qualidade levou à regionalização e à concentração de certos serviços de saúde. Por exemplo, cirurgias cardíacas abertas só podem ser realizadas em hospitais que façam, no mínimo, 600 operações anuais (BANTA; BOS, 1991). No Reino Unido, bem como na maioria dos países ricos, há uma crescente concentração de hospitais, em busca de escala e qualidade (FERGUSON, SHELDON; POSNETT, 1997). No Brasil verificou-se uma associação inversa entre volume de cirurgias cardíacas e taxas de mortalidade por essas cirurgias (NORONHA et al., 2003).

Diante dessas evidências, as redes de atenção à saúde devem configurar-se em desenhos institucionais que combinem elementos de concentração e de dispersão dos diferentes pontos de atenção à saúde.

Contudo, esses fatores devem estar em equilíbrio com o critério do acesso aos serviços. O acesso aos serviços de saúde está em função de quatro variáveis: o custo de oportunidade da utilização dos serviços de saúde, a severidade percebida da condição que gera a necessidade de busca dos serviços, a efetividade esperada dos serviços de saúde, e a distância dos serviços de saúde. Outras condições sendo iguais, quanto maior o custo de oportunidade, menor a severidade da condição, menos clara a percepção da efetividade e maior a distância, sendo menor o acesso aos serviços de saúde.

Uma revisão sobre o acesso aos serviços de saúde mostrou algumas evidências (CARR-HILL, PLACE; POSNETT, 1997): a utilização da atenção primária a saúde é sensível à distância, tanto para populações urbanas quanto rurais, sendo isso particularmente importante para serviços preventivos ou para o manejo de doenças em estágios não sintomáticos; há evidência de uma associação negativa também para serviços de urgência e emergência; não há evidência de associação entre distância e utilização de serviços de radioterapia e de seguimento de câncer de mama; não há associação entre distância e a acessibilidade a serviços hospitalares agudos.

Portanto, o desenho de redes de atenção à saúde faz-se sobre os territórios sanitários, combinando, dinamicamente, de um lado, economia de escala, escassez relativa de recursos e qualidade dos serviços e, de outro, o acesso aos

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serviços de saúde. A situação ótima é dada pela concomitância de economias de escala e serviços de saúde de qualidade acessíveis aos cidadãos. Quando se der – como em regiões de baixa densidade demográfica – o conflito entre escala e acesso, prevalece o critério do acesso. Assim, do ponto de vista prático, em algumas regiões brasileiras, as microrregiões estarão definidas por populações subótimas; assim, também, certos serviços operarão em deseconomias de escala porque não se pode sacrificar o direito do acesso aos serviços de saúde a critérios econômicos.

Na construção de redes de atenção à saúde devem ser observados os conceitos de integração horizontal e vertical. São conceitos que vêm da teoria econômica e que estão associados às cadeias produtivas.

A integração horizontal se dá entre unidades produtivas iguais, com o objetivo de adensar a cadeia produtiva e, dessa forma, obter ganhos de escala e, consequentemente, maior produtividade. É o caso das fusões de bancos ou de provedores de Internet.

A integração vertical, ao contrário, se dá entre unidades produtivas diferentes para configurar uma cadeia produtiva com maior agregação de valor. É o caso de uma empresa que começa com a mineração de ferro, depois agrega a produção de gusa, depois a produção de aço, etc.

No desenvolvimento das redes de atenção à saúde, os dois conceitos se aplicam.

A integração horizontal que objetiva promover o adensamento da cadeia produtiva da saúde se faz por dois modos principais: a fusão ou a aliança estratégica. A fusão se dá quando duas unidades produtivas, por exemplo, dois hospitais, se fundem num só, aumentando a escala pelo somatório dos leitos de cada qual e diminuindo custos, ao reduzir a um só alguns serviços administrativos anteriormente duplicados, como a unidade de gestão, a cozinha, a lavanderia, etc. A aliança estratégica se faz quando, mantendo-se as duas unidades produtivas, os serviços são coordenados de modo que cada uma se especialize numa carteira de serviços, eliminando-se a concorrência entre eles. Por exemplo, quando dois hospitais entram em acordo para que as suas carteiras de serviços não sejam concorrentes, mas complementares, de forma que o que um faz o outro não fará. Em geral, haverá também, na aliança estratégica, ganhos de escala e maior produtividade.

A integração vertical, nas redes de atenção à saúde, se faz através de um sistema de comunicação fluido entre as diferentes unidades produtivas dessa rede. Isso significa colocar sob a mesma gestão todos os pontos de atenção à saúde, desde a atenção primária até atenção terciária à saúde, e comunicá-los através de sistemas logísticos potentes. Na integração vertical há uma forma especial, na saúde de geração de valor em cada nó da rede de atenção, o que se aproxima do conceito de valor agregado da economia.

2. Os elementos constitutivos das redes de atenção à saúde

As redes de atenção à saúde constituem-se de três elementos: a população, a estrutura operacional ou os componentes das redes de atenção à saúde e o modelo de atenção à saúde

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2.1 A população

Não há possibilidade de se estruturar uma rede de atenção à saúde sem uma população adscrita. Essa população, nas redes de atenção à saúde privadas ou públicas, organizadas pelo princípio da competição gerenciada, prescindem de localização em territórios sanitários; ao contrário, as redes de atenção à saúde, organizadas pelo princípio da cooperação gerenciada, exigem a territorialização, ou seja, a construção de espaços/população, como é o caso do SUS.

Nessas últimas, a população de responsabilidade das redes de atenção à saúde vive em territórios sanitários singulares, organiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e registrada em subpopulações por riscos sociossanitários. Assim, a população total de responsabilidade de uma rede de atenção à saúde deve ser totalmente conhecida e registrada num sistema de informação potente. Mas não basta o conhecimento da população total: ela deve ser subdividida em subpopulações por fatores de risco e estratificada por riscos em relação às condições de saúde estabelecidas.

2.2 A estrutura operacional das redes de atenção à saúde

A estrutura operacional das redes de atenção à saúde materializa-se em cinco componentes: os pontos de atenção à saúde secundários e terciários, o centro de comunicação localizado na atenção primária à saúde, os sistemas de apoio, os sistemas logísticos, e o sistema de governança da rede. É o que se vê na figura abaixo, com a exceção do sistema de governança que incide sobre todos os outros componentes.

2.2.1 Os pontos de atenção à saúde secundários e terciários

Os nós das redes de atenção à saúde constituem-se dos pontos de atenção à saúde que são os lugares institucionais, onde se ofertam serviços de atenção secundária e terciária, produzidos através de uma função de produção singular. São exemplos de pontos de atenção à saúde: as unidades ambulatoriais especializadas, os centros de apoio psicossocial, as residências terapêuticas, os centros de especialidades odontológicas, os centros ambulatoriais especializados, os centros de enfermagem, os lares abrigados, os centros de convivência para idosos, os centros de atenção paliativa, etc. Os hospitais, como organizações de alta densidade tecnológica

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e como organizações complexas, podem abrigar distintos pontos de atenção à saúde: o ambulatório de pronto atendimento, a unidade de cirurgia ambulatorial, o centro cirúrgico, a maternidade, a unidade de terapia intensiva, a unidade de hospital/dia e outros.

2.2.2 A atenção primária à saúde

O centro de comunicação da rede de atenção à saúde é o nó intercambiador no qual se coordenam os fluxos e os contrafluxos do sistema de serviços de saúde, constituído pela atenção primária à saúde (unidade ou equipe de atenção primária à saúde). Para desempenhar seu papel de centro de comunicação da rede horizontal de uma rede de atenção à saúde, a atenção primária à saúde deve cumprir três papéis essenciais (MENDES, 2002): o papel resolutivo, o de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população; o papel organizador, relacionado com sua natureza de centro de comunicação, o de coordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas pelos diversos pontos de atenção à saúde; e o papel de responsabilização, o de corresponsabilizar-se pela saúde dos cidadãos em quaisquer ponto de atenção à saúde em que estejam.

2.2.3 Os sistemas de apoio

Os sistemas de apoio são os lugares institucionais das redes onde se prestam serviços comuns a todos os pontos de atenção à saúde, nos campos do apoio diagnóstico e terapêutico, da assistência farmacêutica e dos sistemas de informação em saúde. O subsistema de apoio diagnóstico e terapêutico envolve os serviços de diagnóstico por imagem, os serviços de medicina nuclear diagnóstica e terapêutica, a eletrofisiologia diagnóstica e terapêutica, as endoscopias, a hemodinâmica e a patologia clínica (anatomia patológica, genética, bioquímica, hematologia, imunologia e microbiologia e parasitologia). O subsistema de assistência farmacêutica envolve uma organização complexa exercitada por um grupo de atividades relacionadas com os medicamentos, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade, englobando, portanto, intervenções relativas à programação de medicamentos, à aquisição de medicamentos, ao armazenamento dos medicamentos, à distribuição dos medicamentos, à dispensação dos medicamentos e à farmacoeconomia, bem como ações de uso racional como os protocolos de medicamentos, a dispensação farmacêutica, a atenção farmacêutica, a conciliação de medicamentos, a adesão aos tratamentos medicamentosos e a farmacovigilância. Os sistemas de informação em saúde englobam diferentes bancos de dados nacionais, regionais e locais

2.2.4 Os sistemas logísticos

Um quarto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas logísticos. Os sistemas logísticos são soluções tecnológicas, fortemente ancoradas nas tecnologias de informação, que garantem uma organização racional dos fluxos e contrafluxos de informações, produtos e usuários nas redes de atenção à saúde. Os principais sistemas logísticos das redes de atenção à saúde são os cartões de identificação dos usuários, os sistemas de acesso regulado à atenção à saúde, os prontuários clínicos e os sistemas de transportes sanitários.

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2.2.5 Os sistemas de governança das redes

O quinto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas de governança das redes. A governança da rede envolve a definição de uma institucionalidade de gestão e o uso instrumentos gerenciais. A governança da rede é o arranjo organizativo interinstitucional que permite a governança de todos os componentes das redes de atenção à saúde, de forma a gerar um excedente cooperativo entre os atores sociais em situação e a obter resultados sanitários efetivos e eficientes nas regiões de saúde (macro e microrregiões).

2.3 O modelo de atenção à saúde

O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o funcionamento das redes de atenção à saúde, articulando, de forma singular, as relações entre os componentes da rede e as intervenções sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade.

REFERêNCIA:

ALETRAS, V.; JONES, A; SHELDON, T. A. Economies of scale and scope. In: FERGUSON, B., SHELDON, T. A; POSNETT, J. Concentration and choice in health care. London, Financial Times Healthcare, 1997.

BANTA, H.D.; BOS, M. The relation between quantity and quality with coronary artery bypass surgery. Health Policy, 18: 1-10, 1991.

BUNkER, J. P., LUFT, H. S.; ENTHOVEN, A. Should surgery be regionalised? Surgical Clinics of North America, 62: 657-668, 1982.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. A regionalização da saúde: versão preliminar para discussão interna. Brasília, mimeo, 2004.

CARR-HILL, R.; PLACE, M.; POSNETT, J. Access and the utilization of healthcare services. In: FERGUSON, B., SHELDON, T.A & POSNETT, J. Concentration and choice in health care. London, Financial Times Healthcare, 1997.

DLUGACz, Y. D.; RESTIFO, A.; GREENWOOD, A. The quality handbook for health care organizations: a manager’s guide to tools and programs. San Franscisco, John Wiley & Sons, 2004.

FERGUSON, B.; TREVOR, A S.; POSNETT, J. Introduction. In: FERGUSON, B.; TREVOR, A. S.; POSNETT, J. (Ed.) Concentration and choice in healthcare. London, FT Healthcare, 1997.

MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS. Salvador, Casa da Qualidade, Tomo II, 2001.

NORONHA, J.C. de et al. Avaliação da relação entre volume de procedimentos e a qualidade do cuidado: o caso da cirurgia coronariana. Cadernos de Saúde Pública, 19: 1781-1789, 2003.

WORLD HEALTH ORGANIzATION. The world health report 2000: health systems, improving performance. Geneva, WHO, 2000.

16


tEXtO dE aPOiO 2

OS SiStEMaS dE atEnçãO à SaúdE2

Os sistemas de atenção à saúde são definidos pela Organização Mundial da Saúde como o conjunto de atividades cujo propósito primário é promover, restaurar e manter as saúde de uma população (WORLD HEALTH ORGANIzATION, 2000). Daí que os sistemas de atenção à saúde são respostas sociais, organizadas deliberadamente, para responder às necessidades, às demandas e às representações das populações, em determinada sociedade e em certo tempo.

Os sistemas de atenção à saúde apresentam os seguintes objetivos: i. O alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma equitativa; ii. A garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos; iii. O acolhimento humanizado de todos os cidadãos; iv. A garantia da prestação de serviços efetivos e de qualidade; v. A garantia da prestação de serviços com eficiência (MENDES, 2002).

Os sistemas de serviços de saúde podem apresentar-se, na prática social, por meio de diferentes formas organizacionais. Na experiência internacional contemporânea, a tipologia mais encontrada é de sistemas fragmentados e redes de atenção à saúde.

Os sistemas fragmentados de atenção à saúde, fortemente hegemônicos, são aqueles que se (des)organizam através de um conjunto de pontos de atenção à saúde isolados e incomunicados uns dos outros e que, por consequência, são incapazes de prestar uma atenção contínua à população. Em geral, não há uma população adscrita de responsabilização. Neles, a atenção primária à saúde não se comunica fluidamente com a atenção secundária à saúde e esses dois níveis também não se comunicam com a atenção terciária à saúde. Diferentemente, os modelos integrados de atenção à saúde são aqueles organizados através de uma rede integrada de pontos de atenção à saúde, que presta uma assistência contínua e integral a uma população definida, com comunicação fluida entre os diferentes níveis de atenção à saúde.

Além da organização por componentes isolados ou por uma rede integrada – o que caracteriza mais fortemente os nomes de fragmentação e de redes de atenção à saúde –, essas formas alternativas de organização dos sistemas de atenção à saúde apresentam outra diferença marcante, dada pelos fundamentos conceituais as sustentam.

Nos modelos fragmentados de atenção à saúde, vige uma visão de uma estrutura hierárquica, definida por níveis de “complexidades” crescentes e com relações de ordem e graus de importância entre os diferentes níveis. Essa concepção de sistema hierarquizado, organizado por níveis de atenção segundo uma complexidade crescente, tem sérios problemas. Ela se fundamenta num conceito de complexidade equivocado, ao estabelecer que a atenção primária à saúde é menos complexa que a atenção nos níveis secundário e terciário. Tal

2 MENDES, Eugênio Vilaça. Os sistemas de Atenção à Saúde. In: Minas Gerais. Escola de Saúde do Estado de Minas Gerais. Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde: Oficina I – Redes de Atenção à Saúde / Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009. p. 43-48.

17


visão distorcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, a uma banalização da atenção primária à saúde e a uma sobrevalorização, seja material, seja simbólica, das práticas que exigem maior densidade tecnológica e que são exercitadas nos níveis secundário e terciário de atenção à saúde. Nas redes de atenção à saúde, essa concepção de hierarquia é substituída pela de poliarquia, e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de atenção à saúde. Assim, nas redes de atenção à saúde não há uma hierarquia entre os diferentes pontos de atenção à saúde, mas a conformação de uma rede horizontal de pontos de atenção à saúde de distintas densidades tecnológicas, sem ordem e sem grau de importância entre eles. Todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes para que se cumpram os objetivos das redes de atenção à saúde. Apenas se diferenciam pelas diferentes densidades tecnológicas que caracterizam os diversos pontos de atenção à saúde.

A figura seguinte procura ilustrar essa mudança de um sistema hierárquico, nos níveis de atenção primária, secundária e terciária à saúde, para uma rede horizontal integrada, organizada a partir de um centro de comunicação, o ponto da atenção primária à saúde, representado pelo círculo central.

FIGURA 1: O Sistema Piramidal Hierárquico para a Rede de Atenção à Saúde Poliárquica

Essa figura aponta para mudança radical da organização dos sistemas de atenção à saúde que não pode se limitar a uma inversão desses sistemas, como é proposto frequentemente. Porque não se trata, apenas, de inverter a forma piramidal, mas de subvertê-la, substituindo-a por uma outra forma organizacional, de qualidade inteiramente distinta, a rede poliárquica de atenção à saúde.

Ademais, o dilema entre os sistemas fragmentados e as redes de atenção à saúde contém dois modos alternativos de organizar os serviços de saúde: sistemas voltados para a atenção às condições agudas, inerentes à fragmentação, ou sistemas voltados para a atenção às condições agudas e crônicas, as redes de atenção à saúde. Em geral, os sistemas fragmentados de atenção à saúde focam-se na atenção às condições agudas; ao contrário, as redes de atenção à saúde voltam-se para as condições crônicas, mas atendendo, concomitantemente, às condições agudas.

Uma análise mais detalhada das diferenças entre os sistemas fragmentados e as redes de atenção à saúde é feita na tabela a seguir.

18


CARACTERÍSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

Forma de organização Hierarquia Poliarquia

Coordenação da atenção Inexistente Feita pela atenção primária

Comunicação entre os componentes Inexistente Feita por sistemas logísticos eficazes

FocoNas condições agudas por meio de

unidades de pronto atendimento

Nas condições agudas e crônicas por meio de

uma rede integrada de pontos de atenção à saúde

ObjetivoObjetivos parciais de diferentes serviços e

resultados não medidos

Objetivos de melhoria da saúde de uma

população com resultados clínicos e econômicos

medidos

População Voltado para indivíduos isoladosPopulação adscrita dividida por subpopulações

de risco e sob responsabilidade da rede

SujeitoPaciente que recebe prescrições dos

profissionais de saúdeAgente corresponsável pela própria saúde

A forma da ação do sistemaReativa, acionada pela demanda dos

pacientes

Proativa, baseada em planos de cuidados de

cada usuário realizados conjuntamente pelos

profissionais e pelos usuários

Ênfase das intervençõesCurativas e reabilitadoras sobre doenças

ou condições estabelecidas

Promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras,

ou reabilitadoras sobre determinantes sociais da

saúde, sobre fatores de risco e sobre as doenças

ou condições estabelecidas

Modelo de atenção

Fragmentado por ponto de atenção à

saúde, sem estratificação de riscos e

voltado para as doenças ou condições

estabelecidas

Integrado, com estratificação dos riscos, e voltado

para os determinantes sociais da saúde, os fatores

de riscos e as doenças ou as condições estabelecidas

PlanejamentoPlanejamento da oferta, definido pelos

interesses dos prestadores

Planejamento da demanda definido pelas

necessidades de saúde da população adscrita

Ênfase do cuidadoNos profissionais de saúde, especialmente

nos médicos

Na relação entre equipes multiprofissionais e

os usuários e suas famílias e com ênfase no

autocuidado orientado

Conhecimento e ação clínicasConcentradas nos profissionais,

especialmente médicos

Partilhado por equipes multiprofissionais e

usuários

Tecnologia de informaçãoFragmentada, pouco acessível e com baixa

capilaridade nos componentes das redes

Integrada a partir de cartão de identidade

dos usuários e dos prontuários eletrônicos e

articulada em todos os componentes da rede

Organização territorialTerritórios político-administrativos

definidos por lógica política

Territórios sanitários definidos pelos fluxos

sanitários da população em busca de atenção

Sistema de financiamentoFinanciamento por procedimentos em

pontos de atenção à saúde isolados

Financiamento por valor global ou por capitação

da rede

Participação socialParticipação social passiva e a comunidade

vista como cuidadora

Participação social ativa por meio de conselhos

de saúde com presença na governança da rede

QUADRO 1: As Características Diferenciais dos Sistemas Fragmentados e das Redes de Atenção à Saúde

19


As lógicas subjacentes aos sistemas alternativos é dada pelas singularidades da atenção às condições agudas e crônicas. Dadas essas características singulares das condições agudas e crônicas, seus manejos, pelos sistemas de saúde, são inteiramente diversos. Um dos problemas centrais da crise dos modelos de atenção à saúde contemporâneos consiste no enfrentamento das condições crônicas na mesma lógica das condições agudas, ou seja, através de tecnologias destinadas a responder aos momentos agudos dos agravos – na maioria das vezes momentos de agudização das condições crônicas, autopercebidos pelas pessoas –, através da atenção à demanda espontânea, principalmente, em unidades de pronto atendimento ou de internações hospitalares de urgência ou emergência. E desconhecendo a necessidade imperiosa de uma atenção contínua nos momentos silenciosos dos agravos quando as condições crônicas insidiosamente evoluem. É o que se vê na figura seguinte:

FIGURA 2: As Lógicas de Atenção às Condições Agudas e Crônicas

A figura mostra o curso hipotético da severidade de uma doença em uma pessoa portadora de uma doença crônica. A região inferior, da base do gráfico até a linha A, representa, num determinado tempo, o grau de severidade da doença que pode ser gerido rotineiramente pela atenção primária à saúde; o espaço entre a linha A e B representa, em determinado tempo, o grau de severidade da doença que pode ser enfrentado pela atenção ambulatorial especializada; finalmente, o espaço superior à linha B representa, em determinado tempo, o grau de severidade da doença que necessita de internação hospitalar. Suponha-se que se represente a atenção a um portador de diabetes. Pela lógica da atenção às condições agudas, essa pessoa, quando se sente mal ou quando agudiza sua doença, aciona o sistema e é atendida, no pronto atendimento ambulatorial (ponto X); num segundo momento, descompensa e é internada num hospital (ponto Y). Contudo, nos intervalos, não tem uma atenção contínua e proativa sob a coordenação da equipe da atenção primária à saúde. Esse sistema de atenção – o sistema fragmentado de atenção às condições agudas –, ao final de um período longo de tempo, determinará resultados sanitários desastrosos. Esse portador de diabetes caminhará, com o passar dos anos, inexoravelmente, para uma retinopatia, para uma nefropatia, para a amputação de extremidades, etc. A razão disso é que esse sistema só atua sobre as doenças e condições já

20


estabelecidas, em momentos de manifestações clínicas exuberantes, auto-percebidas pelos “pacientes”, desconhecendo os determinantes sociais, os fatores de riscos e os riscos fisiológicos. Por isso, é imprescindível mudar, radicalmente essa lógica, implantando-se uma rede de atenção à saúde que, além de responder aos momentos de agudização das condições crônicas nas unidades de pronto atendimento ambulatorial e hospitalar, faça um seguimento contínuo e proativo dos portadores de condições crônicas, sob a coordenação da equipe da atenção primária à saúde e com o apoio dos serviços de atenção secundária e terciária da rede de atenção, atuando, equilibradamente, sobre os determinantes, sobre os riscos e, também, sobre os danos e as doenças.

Ainda que os resultados do sistema fragmentado de atenção às condições agudas sejam desastrosos, ele conta com o apoio forte dos decisores políticos e da população em geral, sua grande vítima.

Os resultados dessa forma de atenção das condições crônicas através de modelos de atenção à saúde voltados para a atenção a eventos agudos, são dramáticos. Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos: há 8 milhões de portadores de diabetes com diagnóstico da doença e outros tantos sem diagnóstico; 35% dos portadores de diabetes desenvolvem nefropatias, 58% doenças cardiovasculares e 30% a 70% neuropatias; os portadores de diabetes têm 5 vezes mais chances que os não portadores de diabetes de apresentar um acidente vascular cerebral; aproximadamente 15% dos portadores de diabetes sofrem algum tipo de amputação de extremidade; há 144.000 mortes prematuras de portadores de diabetes, uma perda de 1.445.000 anos de vida produtiva e uma incapacitação total de 951.000 pessoas; a produtividade anual é 7 mil dólares menor nos portadores de diabetes em relação aos não portadores de diabetes; um portador de diabetes tem o dobro de possibilidade de aposentar-se precocemente que um não portador de diabetes; a carga econômica anual do diabetes foi estimada em torno de 90 bilhões de dólares; e um portador de diabetes custa anualmente, ao sistema de serviços de saúde, 11.157 dólares, comparando com os 2.604 dólares de não portadores de diabetes (BARR, BOUWMAN; LOBECk, 1996).

Outro dado que mostra a irracionalidade da atenção aos portadores de diabetes através de modelos fragmentados de atenção à saúde voltados para as condições agudas está no fato de que o custo de um único episódio de internação por diabetes corresponde a uma atenção contínua ambulatorial de 10 a 20 de portadores de diabetes durante um ano (ENGLAND, GRANT; SANCHO, 1997).

A razão desses precários resultados está num completo divórcio entre uma situação epidemiológica de dupla carga das doenças, com alta prevalência de condições crônicas, e um sistema de atenção fragmentado, voltado para a atenção às condições agudas.

A incoerência entre a situação de saúde mineira e o sistema fragmentado de atenção à saúde praticado configura a crise fundamental do sistema de saúde no Estado. Essa crise só será superada com a substituição do sistema fragmentado por redes de atenção à saúde.

21


As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de um conjunto de serviços de saúde que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde, prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa e com responsabilidade sanitária e econômica sobre essa população. Dessa definição emergem os conteúdos básicos das redes de atenção à saúde: têm responsabilidades sanitárias e econômicas inequívocas por sua população; são organizadas sem hierarquia entre os pontos de atenção à saúde; implicam um contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e terciário; implicam a atenção integral com intervenções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; operam sob coordenação da atenção primária à saúde e prestam atenção oportuna, em tempo e lugares certos e com a qualidade certa.

As redes de atenção à saúde constituem-se de três elementos fundamentais: uma população, componentes das redes e um modelo de atenção à saúde.

A população de responsabilidade das redes vive em territórios sanitários singulares, organiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e registrada em subpopulações por riscos sociossanitários.

Os componentes das redes de atenção à saúde são: os pontos de atenção à saúde; o centro de comunicação localizado na atenção primária à saúde; os sistemas de apoio (sistema de assistência farmacêutica, sistema de apoio diagnóstico e terapêutico e sistemas de informação em saúde); os sistemas logísticos (cartão de identificação dos usuários, prontuário eletrônico único, central de regulação e sistema de transporte sanitário) e o sistema de governança.

O modelo de atenção à saúde é o sistema lógico que permite funcionamento das redes de atenção à saúde.

REFERêNCIAS

BANCO MUNDIAL. Enfrentando o desafio das doenças não transmissíveis no Brasil. Brasília, Banco Mundial/Unidade de Gerenciamento do Brasil, 2005.

BARR, C. E.; BOUWMAN, D. I.; LOBECk, F. Disease state considerations. In: TODD, W. E.; NASH, D. Disease management: a systems approach to improving patients outcomes. Chicago, American Hospital Publishing Inc., 1996.

ENGLAND, R.; GRANT, k.; SANCHO, J. Health sector reform: a toolkit for communication. London, Institute for Health Sector Development, 1997.

MENDES, E. V. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002.

22


Objetivo:

• Compreender a forma recomendada de utilização do processo de modelagem das redes de atenção à saúde a partir da Atenção Primária à Saúde.

Desenvolvimento:

• Formar grupos;

• Ler o texto de apoio 3 – “O DIMENSIONAMENTO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER E CRIANÇA EM BELO HORIzONTE” e a Matriz 1 “OS PONTOS DE ATENÇÃO DA REDE MATERNO-INFANTIL”;

• Ler as planilhas de programação da saúde da mulher e da criança, atentos para os resultados esperados, as atividades e os parâmetros;

• Utilizar os dados populacionais apresentados no texto e os parâmetros apontados nas planilhas 2 e 3, para preencher a 4ª coluna das planilhas de programação de saúde da mulher (planilha 2) e da criança (planilha 3), dimensionando as necessidades anuais. Esses resultados serão discutidos na atividade subsequente.

tEXtO dE aPOiO 3

O diMEnSiOnaMEntO da rEdE dE atEnçãO à SaúdE da MulHEr E da criança EM BElO HOrizOntE3

O município de Belo Horizonte é composto por nove distritos sanitários que totalizam uma população de 2.238.288 habitantes, segundo dados do Censo 2000. A atenção à saúde da mulher e da criança em Belo Horizonte se articula em rede envolvendo os distritos sanitários, níveis de atenção e pontos de atenção à saúde (vide matriz 1).

O dimensionamento de uma rede de atenção deve ocorrer a partir de planilhas de programação que discriminam os resultados esperados, as principais atividades a serem operacionalizadas e os parâmetros para dimensionar a necessidade de atendimento nos pontos de atenção (vide exemplo de parâmetros na planilha 1).

3 Elaborado pelo Grupo de Condução das Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte.

ATIVIDADE IV – DIMENSIONAMENTO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

Tempo estimado: 1 hora

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




23


Utilizando como parâmetro os dados populacionais na tabela a seguir, preencha a quarta coluna (dimensionamento das necessidades/ano) das planilhas 2 e 3 e discuta os resultados em grupo.

Parâmetros populacionais para Belo Horizonte (IBGE, Censo 2000)

Mulheres População

25-39 anos 511.005 mulheres



QUADRO 2: Parâmetros Populacionais para Belo Horizonte.FONTE: IBGE, Censo 2000.

Crianças População

<1 ano 35.499 crianças

1 ano 35.361 crianças

2 anos 35.624 crianças




Total 214.519 crianças

QUADRO 3: Parâmetros Populacionais para Belo Horizonte.FONTE: IBGE, Censo 2000.

24


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mat

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ães

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26


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27


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tétr

icas

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Part

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aliz

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s cl

ínic

as.

28


PLANILHA 1: PARÂMETROS PARA O DIMENSIONAMENTO DA REDE DE ATENÇÃO MATERNO-INFANTIL

INDICADOR PARÂMETRO

Quantitativo de mulheres que realizam coleta de papanicolau a cada 3 anos

33% das mulheres da faixa etária de 25 a 59 anos devem realizar coleta de papanicolau no ano

Quantitativo de mulheres com exame papanicolau com alteração ou suspeita

1,5% das mulheres podem ter o exame de papanicolau com alteração ou suspeita no ano

Quantitativo de mulheres que realizam biópsia 100% das mulheres podem com exame de papanicolau com alteração ou suspeita realizam

biópsiaQuantitativo de mulheres que realizam colposcopia 100% das mulheres podem com exame de

papanicolau com alteração ou suspeita realizam colposcopia

Quantitativo de mulheres com colposcopia positiva (com lesão)

1,0% das mulheres podem ter colposcopia positiva (com lesão)

Quantitativo de mulheres que realizam eletrocauterização

0,7% das mulheres devem fazer eletrocauterização

Quantitativo de mulheres que realizam cirurgia de alta frequência

0,3% das mulheres devem fazer CAF

Quantitativo de mulheres que realizam exame clínico de mama anualmente

100% das mulheres da faixa etária de 40 a 49 anos devem realizar exame clínico de mama no ano

Quantitativo de mulheres com exame clínico de mama positivo

17% das mulheres podem ter o exame clínico de mama positivo

Quantitativo de mulheres que realizam mamografia 100% das mulheres com exame clínico de mama positivo devem realizar mamografia imediatamente

após a suspeição clínica50% das mulheres da faixa etária de 50 a 69 anos

devem realizar mamografia no anoQuantitativo de mulheres com alterações na

mamografia7% das mulheres podem ter mamografia alterada

Quantitativo de mulheres que realizam ultrassonografia mamária

4,6% das mulheres devem realizar ultrasonografia mamária após mamografia, no ano

Quantitativo de mulheres que realizam biópsia excisional

2,4% das mulheres devem realizar biópsia excisional após mamografia, no ano

Quantitativo de gestantes/município/ano 2% da população total do município pode ser gestante no ano

Quantitativo de gestantes de risco habitual 85% do total das gestantes podem ser de risco habitual

Quantitativo de gestantes de alto risco 15% do total das gestantes podem ser de alto risco

Quantitativo de partos normais 75% do total de partos podem ser normais

Quantitativo de partos cesáreas 25% do total de partos podem ser cesáreas

Tempo médio de internamento de parto normal e cesárea

Média de 3 dias

Quantitativo de necessidade de leitos ▪ Leitos hospitalares totais = 2,5 a 3 leitos para cada 1.000 habitantes

▪ Leitos de UTI: 4% a 10% do total de leitos Hospitalares

▪ Leitos em unidades de recuperação (pós-cirúrgico): 2 a 3 leitos por Sala Cirúrgica

▪ Leitos para pré parto: no mínimo 2 leitos por sala de parto.

Quantitativo de recém-nascidos/município/ano Cálculo do número de RN = número total de gestantes – 10% (possíveis abortos) = total de RN no

município, no anoQuantitativo de crianças de risco habitual 70% do total das crianças podem ser de risco

habitualQuantitativo de crianças de risco do grupo I 10% do total das crianças podem ser de risco do

grupo IQuantitativo de crianças de risco do grupo II 20% do total das crianças podem ser de risco do

grupo II

Obs. Classificação dos grupos de risco para as crianças

Grupo I: Acompanhadas pela equipe de saúde

_ Mãe com baixa escolaridade;

_ Mãe adolescente;

_ Mãe deficiente mental;

_ Mãe soropositiva para HIV, toxoplasmose ou sífilis, com criança negativa para essas doenças;

_ Morte materna;

_ História de óbito de menores de 1 ano na família;

_ Condições ambientais, sociais e familiares desfavoráveis;

_ Pais ou responsáveis dependentes de drogas lícitas e ilícitas;

_ Criança nascida de parto domiciliar não assistido;

_ Recém-nascido retido na maternidade;

_ Desmame antes do 6º mês de vida;

_ Desnutrição;

_ Internação prévia;

_ Criança não vacinada ou com vacinação atrasada.

Grupo II: Acompanhadas por pediatra ou especialista juntamente com a equipe de saúde

_ Baixo peso ao nascer;

_ Prematuridade;

_ Desnutrição grave;

_ Triagem neonatal positiva para hipotiroidismo, fenilcetonúria, anemia falciforme ou fibrose cística;

_ Doenças de transmissão vertical: toxoplasmose, sífilis, aids;

_ Sem diagnóstico negativo ou ainda não concluído para toxoplasmose, sífilis e aids;

_ Intercorrências importantes no período neonatal, notificadas na alta hospitalar;

_ Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados;

_ Evolução desfavorável de qualquer doença.

30


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cisi

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s m

amog

rafia

31


PLA

NIL

HA

3: P

LAN

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A D

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RAM

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32


Objetivo:

• Compreender o processo de modelagem das redes de atenção à saúde.

Desenvolvimento:

• A partir dos resultados obtidos na atividade IV, discutir as seguintes questões:

» Em Belo Horizonte, os serviços de saúde estão organizados em uma rede de atenção à saúde?

» A Atenção Primária à Saúde cumpre o seu papel de coordenação da Rede de Atenção?

» Os hospitais e a rede complementar estão organizados e dimensionados de forma a atender às demandas da rede?

» Em seu distrito, para a organização das redes de atenção, os conceitos de integração horizontal e vertical são aplicáveis?

• Registrar o consolidado da discussão em grupo.

Objetivos:

• Compreender os principais conceitos de modelos de atenção à saúde e redes de atenção à saúde;

• Compreender a regulação assistencial como ferramenta de ordenamento da rede de atenção à saúde.

Desenvolvimento:

• Ler o Estudo de Caso “O caso de Dona Maria”;

• Discutir as seguintes questões:

ATIVIDADE V – REFLEXÃO SOBRE O DIMENSIONAMENTO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

Tempo estimado: 1 hora

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




ATIVIDADE VI – ESTUDO DE CASO – PARTE I


33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




33


» Quais são os aspectos (ou problemas) identificados no texto que dizem respeito à:

• Vigilância em saúde;

• Acolhimento e humanização;

• Priorização e acesso aos diferentes níveis do Sistema;

• Tempo de resposta da rede de atenção à saúde;

• Percurso (ou fluxo) na rede de atenção à saúde.

• Registrar o consolidado da discussão. Ele será retomado na atividade de número IX.

EStudO dE caSO

O CASO DE DONA MARIA4

Estamos num município brasileiro de 100 mil habitantes, Pé de Serra, habilitado em gestão plena do sistema municipal, onde mora D. Maria e sua família. Dona Maria é a nossa personagem: mulher de 52 anos, três filhos, moradora da periferia do município, atualmente desempregada. Assim como o marido, vive de bicos (lava roupa para fora).

Foi à Unidade de Saúde Jardim das Flores, a mais próxima de sua casa, após ter sido alertada pelo marido que, na semana anterior, percebera um pequeno caroço na sua mama esquerda, ao acariciá-la. Nos quinze dias seguintes à descoberta do caroço, tentou, por duas vezes, agendar consulta com o médico. Não obtendo sucesso, procurou, por orientação da agente comunitária de saúde, a enfermeira Sandra, dizendo-se assustada com o caroço, que aquilo não podia ser normal.

A enfermeira disse que conversaria com o médico para um encaminhamento e saiu com um pedido para marcar uma consulta com um mastologista em outra unidade.

Três semanas depois, conseguiu a consulta com o mastologista, que a examinou e solicitou uma mamografia.

Oito semanas depois, conseguiu fazer a mamografia. O mastologista, no retorno marcado para cinco semanas após sair o resultado do exame (o que ocorreu em dois dias), pede a biópsia, que deveria ser marcada em uma policlínica.

Quatro semanas depois, ela foi submetida à biópsia; aguardou mais seis semanas para receber o resultado e teve de esperar outra semana para agendar o retorno com o mastologista, que a encaminhou ao oncologista do Hospital Beira Mar.

Não tendo conseguido marcar a consulta, ela foi, com a cara e a coragem, ao Hospital e, após ter comovido uma auxiliar de enfermagem com sua história, conseguiu agendar uma consulta “extra”.

4 Texto adaptado de: BRASIL. Ministério da Saúde. Curso Básico de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.

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Foi examinada pelo oncologista, que disse que ela tinha demorado muito a procurar um médico, que deveria ter vindo mais cedo. Foram solicitados, além dos exames básicos, exames de alto custo: cintilografia óssea e tomografia computadorizada de abdome e pelve. Foi orientada que voltasse para marcar o retorno assim que tivesse os resultados em mãos.

Só conseguiu agendar os exames de sangue e urina; para a radiografia de tórax esperou uma semana, e outras três para a tomografia e a cintilografia.

Esperou outra semana para agendar o retorno com o mesmo oncologista, que disse a ela que, por ter passado tanto tempo, o tumor encontrava-se em estadiamento localmente avançado (estadiamento III), e Dona Maria, por isso, precisaria de quimioterapia prévia.

Recebeu, então, a quimioterapia prévia, observando-se regressão considerável do tumor, que se perde o tratamento, a quimioterapia, por não ter conseguido ser operada em tempo hábil (esperou mais de seis meses pela cirurgia, quando o recomendável seria entre 15 e 30 dias após o termino da quimioterapia), e o tumor volta a crescer e se torna inoperável.

Então, é indicado para Dona Maria ser submetida à radioterapia e, por ser uma senhora com mais de 50 anos, também à hormonioterapia, mesmo sem averiguar com a dosagem dos receptores tumorais hormonais; tratamentos que não funcionam.

Dona Maria vê-se, em seis meses, com importante progressão tumoral, apresentando metástases ósseas e hepáticas. Por isso, precisou ser submetida à quimioterapia paliativa de 1ª linha e à radioterapia óssea. Em sequência, foi-lhe prescrita hormonioterapia paliativa de 2ª linha, e todas resultam ineficazes.

Dona Maria progride com metástases pulmonares, com o que passa a receber quimioterapia paliativa de 2ª linha, persistindo a progressão tumoral na vigência dessa. Então, Dona Maria é considerada fora de possibilidades terapêuticas oncológicas. É encaminhada para cuidados paliativos no Hospital de Recaminho, onde fica internada em leito de clínica médica com falência de múltiplos órgãos, vindo a óbito em alguns dias.

Objetivo:

• Compreender o terceiro elemento constitutivo das redes, que são os Modelos de Atenção à Saúde.

Desenvolvimento:

• Exposição dialogada sobre Modelos de Atenção à Saúde;

ATIVIDADE VII – OS MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE


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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




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• Após a explanação, esclareça as dúvidas dos participantes;

• Orientar leitura do texto de apoio 4 - “O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE”;

• Encerrar as atividades do dia, fazendo um resumo dos temas abordados e um breve comentário sobre a programação do dia seguinte.

tEXtO dE aPOiO 4

O MOdElO dE atEnçãO à SaúdE5

O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o funcionamento das redes de atenção à saúde, articulando, de forma singular, as relações entre os componentes da rede e as intervenções sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade (MENDES, 2007a).

Os modelos de atenção à saúde são, em geral, aplicados às condições crônicas. Há, na literatura internacional, muitos deles: o modelo da atenção crônica (chronic care model) (WAGNER, 1998); o modelo dos cuidados inovadores para as condições crônicas (ORGANIzAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2003); o modelo expandido da atenção às condições crônicas (MINISTRY OF HEALTH, 2003); o modelo de atenção social e à saúde do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (SCOTLAND HEALTH WHITE PAPER, 2003); o modelo da kaiser Permanente; o modelo EverCare, o modelo Pfizer, o modelo de fortalecimento, o modelo da atenção guiada e muitos outros (SING; HAM, 2006). Contudo, pelas evidências disponíveis, destacam-se três modelos: o da atenção crônica, o dos cuidados inovadores para as condições crônicas e o da kaiser Permanente.

O modelo seminal é o da atenção crônica, do qual derivam quase todos os demais. Os componentes desse modelo, definidos com base em evidências, são: os recursos e as políticas comunitárias, a organização da atenção à saúde, o desenho do sistema de prestação de serviços, o autocuidado apoiado, o sistema de apoio às decisões e os sistemas de informações clínicas. Para se implantar, com sucesso, uma rede de atenção à saúde, mudanças devem ser feitas nesses seis componentes. Esse modelo tem sido exaustivamente avaliado. Uma revisão sistemática desenvolvida pela Colaboração Cochrane sobre centenas de artigos sugeriu um efeito sinérgico quando os componentes do modelo são combinados e um estudo avaliativo da Rand Corporation, realizado em mais de 40 organizações que implementaram o modelo nos Estados Unidos, concluiu que ele leva a melhores processos e resultados da atenção à saúde, incluindo resultados clínicos, satisfação dos pacientes e custos (SHORTELL et al., 2004); além disso, uma meta-análise (TSAI et al., 2005) feita com 112 estudos concluiu que a adoção de, pelo menos, um dos componentes do modelo da atenção crônica promove melhorias nos processos e resultados da atenção em asma, diabetes, insuficiência cardíaca e depressão. 5 MENDES, Eugênio Vilaça. O Modelo de Atenção à Saúde. In: Minas Gerais. Escola de Saúde do Estado de Minas Gerais. Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde: Oficina I – Redes de Atenção à Saúde / Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009. p. 57-61.

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A Organização Mundial da Saúde (2003) preconiza o modelo dos cuidados inovadores para as condições crônicas, com suas origens no modelo de atenção às condições crônicas, mas que se propõe a melhorar a atenção à saúde em três níveis: o nível micro (indivíduos e famílias), o nível meso (organizações de saúde e comunidade) e o nível macro (políticas de saúde). Há evidências de que a aplicação do modelo dos cuidados inovadores para as condições crônicas tem impacto em alguns processos e resultados sanitários (SING; HAM, 2006).

O modelo da kaiser Permanente, desenvolvido, também, a partir do modelo de atenção às condições crônicas, conhecido como a pirâmide da kaiser, estratifica as pessoas que usam a rede de atenção à saúde, em três níveis de complexidade: o nível 1, 70% a 80% de portadores de doenças simples que utilizam intensivamente o autocuidado apoiado; o nível 2, portadores de doenças complexas que são cuidados pela tecnologia de disease management; e o nível 3, portadores de doenças de alta complexidade que são cuidados com a tecnologia de gestão de caso (case management). O modelo da kaiser Permanente promove a melhoria da qualidade de vida dos pacientes e diminui as internações hospitalares e as taxas de permanência nos hospitais (WALLACE, 2005; SING; HAM, 2006).

Ainda que esses modelos não tenham sido aplicados, integralmente, na realidade brasileira, muitos de seus elementos estão presentes na experiência bem-sucedida de implantação de redes de atenção à saúde no município de Curitiba. Um estudo avaliativo do Banco Mundial (WORLD BANk, 2006) procurou entender por que esse município obteve melhores resultados em relação a outras dez cidades brasileiras de perfis demográfico e sanitário semelhantes. Os resultados desse estudo, confrontados com os modelos de atenção às condições crônicas e com a pirâmide da kaiser, mostram muitos elementos comuns.

A partir das semelhanças desses três modelos, Mendes (2007a) desenvolveu um modelo de atenção às condições crônicas para ser aplicado no SUS que tem sido discutido na proposta de redes de atenção à saúde de Minas Gerais. Esse modelo está representado na figura seguinte.

FIGURA 3: Modelo de Atenção às Condições CrônicasFONTE: Mendes (2007)

População com condição de saúde muito complexa

População com condição de saúde complexa

População com condição de saúde simples

População em risco

População total

Condição de saúde estabelecida

Fatores de riscos

Determinantes sociais da saúde

Natureza do cuidado

Gestão de caso

Gestão da

condição de

saúde 2

Gestão da condição de saúde 1

Intervenções de prevenção das condições de saúde

Intervenções de promoção da saúde

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O modelo de atenção às condições crônicas, estrutura-se em cinco níveis e em três componentes articulados: a população, os focos das intervenções de saúde e as intervenções de saúde.

No primeiro nível, opera-se com a população total de uma rede de atenção à saúde, com o foco nos determinantes sociais da saúde e por meio de intervenções de promoção da saúde. Os determinantes sociais da saúde são conceituados como as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham ou as características sociais dentro das quais a vida transcorre, ou seja, como as causas das causas (COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH, 2007). Os principais determinantes sociais da saúde a serem considerados são: a acumulação de riscos no curso da vida, o emprego, a renda, a educação, a raça/etnicidade, a coesão social, o ambiente, a localização geográfica, os estilos de vida, a violência e a alimentação e têm como pano de fundo a questão da equidade (WORLD HEALTH ORGANIzATION, 2003; VICTORA, 2006). As intervenções de promoção da saúde apresentam sinergias entre si, o que significa que devem ser realizadas sob a forma de projetos intersetoriais, sustentados pela vigilância dos determinantes sociais da saúde.

No segundo nível, opera-se com uma subpopulação da população total que está submetida a algum de fator de risco, entendido como uma característica ou atributo cuja presença aumenta a possibilidade de apresentar uma condição de saúde. Os principais fatores de riscos para as condições crônicas são: a idade, o tabagismo, o gênero, o sobrepeso ou a obesidade, o sexo inseguro, o uso abusivo de drogas, o estresse, a hipertensão arterial, a intolerância à glicose e a depressão (BRASIL 2005; ORGANIzAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005). As principais intervenções de prevenção das condições de saúde são: a vigilância dos fatores de risco; as medidas de prevenção específica, como as imunizações; o rastreamento de doenças; a vigilância ativa de certas doenças, como o câncer de próstata; os exames periódicos de saúde; as intervenções de manejo do estresse; as mudanças de estilo de vida e o controle de fatores de risco por medicamentos (PORTER, 2007).

Até o segundo nível não há uma condição de saúde estabelecida. Somente a partir do terceiro nível do modelo é que se vai operar com uma condição de saúde cuja gravidade, expressa na complexidade que apresenta a condição de saúde estabelecida, definirá as intervenções de saúde. Por isso, a partir do terceiro nível exige-se a definição de subpopulações recortadas segundo a estratificação de riscos da condição de saúde, o que convoca as tecnologias de gestão da clínica. São duas as tecnologias de gestão da clínica utilizadas no modelo: a gestão da condição de saúde e a gestão de caso.

No terceiro nível, opera-se com uma subpopulação da população total que apresenta uma condição de saúde simples (de baixo ou médio risco), em geral mais de 70% dos portadores da condição de saúde, por meio da tecnologia de gestão da condição de saúde. No quarto nível, opera-se com uma subpopulação com condição de saúde complexa (de alto ou muito alto risco), também por meio da tecnologia de gestão da condição de saúde. O que justifica essa divisão entre gestão da condição de saúde 1 e 2 é a natureza da provisão do cuidado. No nível 3, vai-se operar, basicamente, com o autocuidado apoiado; já no nível 4, opera-se equilibradamente entre o autocuidado apoiado e o cuidado multiprofissional. A diagonal que cruza a figura, desde o topo até as intervenções de prevenção das condições de saúde, representa isso; o que fica acima da linha é cuidado multiprofissional, o que fica abaixo é autocuidado apoiado.

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No nível 5, opera-se com uma subpopulação da população total que apresenta uma condição de saúde de muito complexa. Essa subpopulação é aquela que, segundo a lei da concentração da severidade das condições de saúde e dos gastos da atenção à saúde, atinge de 1% a 5% da população total e que chega a consumir mais da metade dos recursos globais de um sistema de atenção à saúde (BERk; MONHEINT, 1992). As intervenções em relação a essa subpopulação são realizadas por outra tecnologia da gestão da clínica, a gestão de caso.

A operacionalização desse modelo de atenção às condições crônicas exige mudanças nos componentes da rede de atenção à saúde, o que é feito segundo as diretivas do modelo da atenção crônica (WAGNER, 1998). Isso significa mudanças nas relações com a comunidade: o encorajamento dos usuários das redes para participarem de programas comunitários e as parcerias da rede de atenção à saúde com organizações comunitárias; mudanças na organização da atenção à saúde: o desenvolvimento de uma cultura de integração e de coordenação da atenção à saúde e a institucionalização de incentivos para a qualidade da atenção; as mudanças no desenho do sistema de prestação de serviços: a clara definição dos papéis das equipes multiprofissionais na atenção à saúde e a oferta de gestão de casos a portadores de condições de saúde muito complexas; a implantação de sistema de apoio às decisões: a utilização de diretrizes clínicas baseadas em evidências, a educação permanente para os profissionais, a educação em saúde para os usuários e a integração da atenção primária e especializada; o fortalecimento do autocuidado apoiado: a colocação do usuário como o centro da atenção à saúde, a elaboração colaborativa do plano de cuidado pela equipe multiprofissional e o usuário e a utilização de tecnologias de autocuidado apoiado como técnicas de solução de problemas e definição de metas no plano de cuidado e seu monitoramento; as mudanças nos sistemas de informações clínicas: implantação de prontuários eletrônicos que incluam planos de cuidados, identificação de subpopulações para o cuidado proativo, provisão de alertas e lembretes para os profissionais de saúde e usuários e compartilhamento das informações entre a equipe multiprofissional e o usuário.

rEfErÊnciaS

BERk, M.L. & MONHEINT, A.C. - The concentration of health expenditures: an update. Health Affairs, 11: 145-149, 1992.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE - A vigilância, o controle e a prevenção das doenças crônicas não transmissíveis: DNCT no contexto do Sistema Único de Saúde brasileiro. Brasília, Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde, 2005.

COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH - A conceptual framework for action on social determinants of health. Geneva, World Health Organization, Discussion paper for Comission on Social Determinants of Health, 2007.

MENDES, E.V. - Os modelos de atenção à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2007a. ORGANIzAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde Organização Pan-Americana da Saúde, 2003.

ORGANIzAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - Prevenção de doenças crônicas: um investimento vital. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde/Public Health Agency of Canadá, 2005.

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PORTER, M. - Population care and chronic conditions: management at kaiser Permanente. Oakland, kaiser Permanente, 2007.

PORTER, M.E. & TEISBERG, E.O. - Repensando a saúde: estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. Porto Alegre, Bookman Companhia Editora, 2007.

SING, D. & HAM, C. - Improving care for people with long term conditions: a review of Uk and international frameworks. Birmingham, Institute for Innovation and Improvement, University of Birmigham, 2006.

SHORTELL, S.M. et al. - The role of perceived team effectiveness in improving chronic illness care. Med. Care, 42: 1040-1048, 2004.

TSAI, A.C. et al. - A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses. Am.J.Manag. Care, 11: 478-488, 2005.

VICTORA, C. - Avanços no conhecimento sobre determinantes sociais da saúde no Brasil. Brasília, 1ª Reunião Nacional da Comissão Nacional de Determinantes Sociais da Saúde, 2006.

WAGNER, E.H. et al. - Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness ? Eff. Clin. Pract., 1:2-4, 1998.

WALLACE, P.J. - Physician involvement in disease management as part of the CCM. Health Care Financ. Rev., 27: 19-31, 2005.

WORLD BANk - Enhancing performance in Brazil´s health sector: lessons from innovations in the state of São Paulo and the city of Curitiba. Brasília, World Bank, Report nº 35.691- BR, 2006.

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2º DIA

Objetivo:


desenvolvimento:

• Exposição teórica sobre Regulação Assistencial;

• Após a explanação, esclareça as dúvidas dos participantes;

• Orientar leitura do Texto de Apoio 5 - “REGULAÇÃO ASSISTENCIAL COMO FERRAMENTA DE ORDENAÇÃO DO PERCURSO DO USUáRIO NA REDE DE ATENÇÃO EM SAÚDE NO SUSBH PARA GARANTIR ACESSO COM EQUIDADE”.

tEXtO dE aPOiO 5

rEGulaçãO aSSiStEncial cOMO fErraMEnta dE OrdEnaçãO dO PErcurSO dO uSuáriO na rEdE dE atEnçãO EM SaúdE nO SuSBH Para Garantir acESSO cOM EQuidadE6

Considerando que a regulação assistencial está fundamentada na necessidade clínica, e esta, por sua vez, nas necessidades do usuário, para se discutir o tema é relevante retomar os conceitos “demanda” e “necessidade”, e contextualizar a sua relevância no acesso aos pontos de atenção à saúde, em especial à atenção especializada. Neste sentido ressalta-se a importância do compromisso dos profissionais de escutar atenta e cuidadosamente os usuários, em cada encontro estabelecido entre ambos, para que ocorra uma adequada identificação das necessidades dos usuários.

6 Texto organizado por Arlindo Gonçalves Ferreira, Sonia Gesteira e Matos, Terezinha Maria Gariglio, zeila de Fátima Abrão Marques

ATIVIDADE VIII – A REGULAÇÃO ASSISTENCIAL COMO FERRAMENTA DE ORDENAMENTO DO PERCURSO DO USUÁRIO NA REDE SUS-BH


33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




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Necessidade pode ser definida como exigência proveniente de um sentimento de privação de qualquer coisa absolutamente imprescindível à vida; estado que resulta da privação do necessário, indigência, miséria; aquilo que constrange ou obriga de maneira absoluta; conjunto de coisas indispensáveis à vida; interesses superiores de uma comunidade. (LAROUSSE, 1992)

A demanda remete à ação de demandar; procura, pedido ou exigência, mais ou menos expresso pelo paciente (LAROUSSE, 1992)

Alguns autores propõem a compreensão de necessidades em saúde pela perspectiva da integralidade e eqüidade na atenção, “....reconhece quatro conjuntos de necessidades de saúde. O primeiro são as boas condições de vida, entendendo-se que o modo como se vive se traduz em diferentes necessidades. O segundo conjunto diz respeito ao acesso às tecnologias que melhoram ou prolongam a vida. É importante destacar, nesse caso, que o valor de uso de cada tecnologia é determinado pela necessidade de cada pessoa, em cada momento. O terceiro bloco refere-se à criação de vínculos (a) efetivos entre o usuário e o profissional ou equipe dos sistemas de saúde. Vínculo deve ser entendido, nesse contexto, como uma relação contínua, pessoal e calorosa. Por fim, necessidades de saúde estão ligadas também aos graus crescentes de autonomia que cada pessoa tem no seu modo de conduzir a vida, o que vai além da informação e da educação”. (CECíLIO, 2001)

Conclui-se que o conceito de necessidade em saúde reflete outras dimensões da vida - subjetivas e sociais – para além das demandas objetivas, às vezes apontadas no âmbito do organismo físico-biológico.

O conhecimento das necessidades e demandas dos usuários e da comunidade depende, diretamente, da qualidade da interação que se estabelece entre serviços, trabalhadores, gestores e a população, em que estão envolvidos a capacidade e o potencial de escuta dos trabalhadores, individualmente e em equipe, que devem considerar seus saberes específicos, técnicos, incluídos nas chamadas competências de núcleo, mas também seus outros saberes e experiências, exercitando habilidades, comuns a todos os trabalhadores da saúde, chamadas competências de campo (TURCI, 2007).

O desenvolvimento e aprimoramento da escuta qualificada depende do aprimoramento do trabalho em equipe, efetivamente a partir da troca de informações e saberes, entre si e com os usuários, para configurar os diagnósticos ampliados, isto é, que abarquem realmente as necessidades, de dimensões sociais e subjetivas, dos sujeitos.

A prática médica no Brasil e no mundo tem se caracterizado pela crescente especialização e pelo uso de tecnologias de ponta em procedimentos diagnósticos e terapêuticos, o que necessariamente não tem se traduzido em reais benefícios para os usuários. Esse processo tem trazido para a sociedade questionamentos sobre os custos da assistência em saúde, com conseqüente dificuldade de sustentabilidade social e financeira das pessoas, dos coletivos e dos governos. Mesmo reconhecendo a importância dos avanços na área médica e seus benefícios para a vida das pessoas, a crescente especialização da medicina tem implicado a fragmentação do olhar e da intervenção sobre os indivíduos, além da possibilidade de provocar iatrogenias.

A fragmentação do olhar tem dificultado o diagnóstico e a intervenção mais adequada em tempo hábil para o restabelecimento da autonomia dos usuários.

Com a implantação da Estratégia de Saúde da Família e a consequente expansão da cobertura na atenção primária, retorna a discussão sobre a importância do médico clínico geral e/ou generalista como responsável pelo

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acompanhamento longitudinal do cuidado ao paciente. A possibilidade de uma atenção mais integrada, com a agregação de conceitos como vínculo, territorialização e vigilância em saúde, resgata a possibilidade da construção do trabalho em equipe e da garantia do princípio da integralidade.

A profunda modificação da estrutura demográfica e epidemiológica em curso no mundo, com o predomínio das doenças crônicas, impulsiona modificações nos sistemas de saúde. A principal estratégia que vem sendo utilizada para permitir a atenção em saúde adequada à esta realidade é a consolidação da atenção primária como a porta de entrada do sistema e ponto preferencial da assistência, buscando condições para resolver a maioria dos problemas de saúde da população. No entanto, essa racionalidade no sistema não exclui a necessidade de garantir acesso aos outros pontos de atenção.

No plano nacional, percebe-se que a atenção especializada vem sendo tratada pontualmente, não existindo um projeto de intervenção mais global. O financiamento da atenção ambulatorial ainda se dá pelo pagamento por procedimentos, sem propostas alternativas que garanta a oferta do que seja necessário para garantir a assistência na “média complexidade”. Ressalta-se também o não envolvimento dos profissionais que atuam na atenção médica especializada na profunda mudança de modelo em curso no País.

A Atenção Especializada deve ser pensada como parte importante do sistema de saúde, garantindo resolutividade aos problemas e as necessidades menos frequentes ou que vão além da capacidade de abordagem clínica da equipe da atenção primária. Sua missão é complementar a atenção realizada pela equipe de referência na atenção primária, considerando a formação específica dos profissionais especialistas, contribuindo com o esclarecimento do diagnóstico, avaliando e propondo as intervenções devidas a cada caso e reconduzindo o usuário ao Centro de Saúde, com a orientação e as informações necessárias à continuidade do cuidado. Nos casos mais graves, que exijam o acompanhamento especializado por um período prolongado, este deverá ser realizado pelo especialista, que deve compartilhar, com a equipe da atenção primária, o plano de cuidado estabelecido para cada usuário.

A Regulação Assistencial, ferramenta conceitual e operacional importante para viabilizar e garantir a continuidade do cuidado e a integralidade da atenção, é um conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações, dirigidas aos serviços públicos e/ou privados, gerentes e profissionais de saúde, para ordenar, orientar, definir e intermediar a demanda e o acesso dos usuários aos serviços de saúde, a partir de suas necessidades.

Tem como objetivo a mudança na produção do cuidado, com a integração dos recursos disponíveis no sistema, por meio de fluxos capazes de garantir o acesso seguro e oportuno às tecnologias necessárias a cada caso. Objetiva também a promoção dos princípios da equidade e da integralidade do cuidado, otimizando o uso dos recursos existentes, buscando a qualidade da atenção, a resolubilidade e satisfação do usuário.

São também objetivos da regulação assistencial: esgotar todas as alternativas propedêuticas e terapêuticas em cada nível de complexidade; classificar e priorizar o acesso de cada usuário encaminhado ao outro ponto de atenção, de acordo com sua necessidade clinica; qualificar os encaminhamentos registrando as informações necessárias à continuidade do cuidado na guia de encaminhamento; estabelecer e pactuar fluxos de referência e contra referência em toda a rede.

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De outra forma, a regulação assistencial é entendida como o conjunto de ações realizadas ou desenvolvidas em todas as etapas do processo de atendimento do usuário, da solicitação da consulta, do exame ou da internação até o seu atendimento e retorno à unidade solicitante.

Instrumentos para regulação do acesso aos serviços de saúde:

Para viabilizar a regulação do acesso, a atenção primária deve estar organizada para responder às principais necessidades em saúde de forma resolutiva.

Além disso, é necessária a instituição de processos estruturados de encaminhamento e priorização dos casos referenciados em toda rede, a definição e a pactuação de fluxos e protocolos para acesso aos serviços (protocolos de acompanhamento, clínicos e de regulação), regras para o controle, a avaliação e a auditoria das ações e serviços realizados.

Operacionalização:

A operacionalização da regulação assistencial se dá a partir da definição e pactuação de um conjunto de normas institucionais para recepção, arquivamento, marcação de exames, consultas e procedimentos, além da comunicação com o usuário, normas para regulação e priorização do acesso a consultas e procedimentos ambulatoriais, utilizando-se dos protocolos pactuados na rede, resultando em um trabalho que envolve todos os profissionais. Nesse sentido, todas as unidades do sistema que demandam e realizam ações de saúde fazem parte do complexo regulador.

O complexo regulador são estruturas que congregam, articulam e integram um conjunto de dispositivos e ações de regulação do acesso à assistência, como unidades assistenciais, centrais de internação, centrais de marcação de consultas e exames, alta complexidade, central de regulação do SAMU, supervisão hospitalar, controle, avaliação e auditoria. São instrumentos que permitem adequar, de maneira articulada e integrada, a oferta de serviços de saúde à demanda que mais se aproxima das necessidades reais dos usuários.

Recomendações para organização processo de regulação em cada ponto de atenção do SUSBH:

Quanto à solicitação de consultas especializadas

A solicitação para marcação de consulta especializada deve ser feita em impresso próprio, contendo os seguintes dados:

1-Identificação da unidade de saúde solicitante.

2-Assinatura e carimbo do profissional solicitante.

3-Classificação de prioridade clínica.

4-Dados clínicos com história da doença atual (HDA), tempo de evolução, exame físico, hipótese diagnóstica, terapêutica adotada, resultados de exames complementares.

5-Inexistência de rasuras.

6-Letra legível.

O encaminhamento deve sempre ser feito por profissional médico, dentista ou outros profissionais de acordo com protocolos da SMSA. O solicitante deve seguir sempre os protocolos de encaminhamentos para especialistas e de priorização, instituídos para cada especialidade (disponíveis na INTRANET).

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O usuário somente deve ser encaminhado após esgotar os recursos diagnósticos e terapêuticos disponíveis na unidade de origem. Deve também ser orientado a levar a guia de referência, todos os resultados de exames realizados e as informações sobre preparos necessários para a consulta ou exame marcado.

Para a marcação, a unidade deve realizar, diariamente, a regulação assistencial (administrativa e clínica) de todos os encaminhamentos para consultas especializadas, incluindo primeiras e retornos. Pedidos externos também devem ser regulados. Nos casos em que o encaminhamento não possibilitar indicação de prioridade, encaminhar para reavaliação clínica da equipe conforme possibilidade de cada unidade.

Para regulação de primeiras consultas, observar as recomendações quanto ao preenchimento da guia de referência. As guias que não tiverem todos os campos preenchidos conforme orientações devem ser devolvidas pelo gerente ao profissional solicitante.

Para regulação dos retornos, observar a data para a qual foi solicitado, a classificação de prioridade e se os exames solicitados já foram realizados e ainda são válidos.

Após processo de regulação, todas as solicitações devem ser cadastradas em fila de espera no SISREG, e o usuário deve receber o protocolo de cadastro da sua solicitação no sistema. Para realização desta tarefa, consultar os “passo a passo” do SISREG (disponível na INTRANET).

A Unidade de Referencia Secundária - URS ou o Centro de Especialidade Médica - CEM devem, na saída do usuário, realizar a regulação assistencial dos pedidos de interconsultas e retornos, verificando se foi realizada contrarreferência e se constam as informações necessárias à continuidade de cuidados pelos profissionais do CS.

Recomendações:

É recomendável que a unidade se organize para garantir que todas as ações de regulação e o cadastramento das solicitações no SISREG sejam executadas diariamente. A condução gerencial desse processo é fundamental para sua garantia e qualificação.

Agendamento prioritário (sob regulação)

A solicitação para agendamento de consulta ou exame sob regulação é feita pela equipe assistencial da unidade, a partir de critérios clínicos apontados pelo profissional que realizou o atendimento. Deve conter a história da doença, o tempo de evolução, a descrição do exame físico, os exames complementares solicitados e seus resultados, a hipótese diagnóstica, o tratamento já realizado na Atenção Primária, além de estar de acordo com os protocolos clínicos e os protocolos específicos para referenciamento a cada especialidade (disponíveis na INTRANET). Esta solicitação será avaliada por médico regulador e, quando necessário, os casos serão discutidos com a unidade solicitante.

As consultas agendadas através do SISREG tem caráter eletivo, os pacientes portadores de casos de urgência/emergência devem ser referenciados aos serviços de urgência.

Na Unidades de Referência Secundária e Centros de Especialidades Médicas, os usuários com necessidade clínica de retorno em curto prazo devem ser agendados internamente (encaixe) ou através do fluxo de agendamento prioritário (sob regulação).

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Objetivos da regulação em cada nível de atenção:

No processo de regulação assistencial, devem ser acompanhado pelos Centros de Saúde, Unidades de Referências Secundárias, Centros de Especialidades Médicas Distrital, sedes do distrito e nível central alguns indicadores que dimensionam a oferta, a demanda, o tempo de espera para acesso, além de permitir o acompanhamento de pacientes ou eventos considerados prioritários.

Para os Centros de Saúde foi definido o acompanhamento do quantitativo de solicitações por médico e especialidade; da qualidade dos encaminhamentos à atenção especializada por profissional; da avaliação acerca da utilização dos protocolos para referenciamento e de priorização, do acompanhamento/monitoramento da evolução dos casos priorizados via CMC, do aproveitamento das quotas disponibilizadas pelo sistema, do percentual de reaproveitamento de consultas, do tempo de espera entre o cadastro da solicitação no sistema e a marcação, da demanda reprimida por especialidade, do absenteísmo, além de levantar as necessidades de capacitação da equipe e apontar demandas para a rede de atenção complementar.

Para as Unidades Especializadas foi definido o acompanhamento da proporção entre altas e retornos por profissional e especialidade, a quantidade e a qualidade das contra referências, a qualidade do preenchimento das solicitações de retornos, a quantidade e a qualidade dos encaminhamentos para interconsultas, a identificação e o acompanhamento dos casos priorizados pela Unidade, o quantitativo de solicitações por médico e especialidade para procedimentos de alto custo, além de detectar os erros de marcação ocasionados nas unidades básicas, devolvendo-os à regulação distrital, garantir e monitorar o encaminhamento dos casos clinicamente priorizados; monitorar fila de retorno e tempo de espera por especialista; identificar casos para monitoramento/acompanhamento na Unidade (busca ativa, citologia e histopatológico alterado, pacientes cadastrados no Cuidado Prolongado, controle de CA, asma grave, recém nascido de alto risco, etc).

Cabe às sedes dos Distritos e Centrais de Marcação de Consultas a verificação das consultas e exames especializados encaminhados pelos Centros de Saúde e Unidades Especializadas, no que se refere à qualidade do preenchimento das guias e campos das solicitações encaminhadas para priorização, checando o cumprimento dos protocolos de regulação do acesso, a regulação dos encaminhamentos clinicamente priorizados, conforme protocolos.

Cabe ainda, monitorar o volume de encaminhamentos e tempo de espera por unidade, analisando qualidade e pertinência dos encaminhamentos, monitorar fila de espera de primeira consulta e retorno por especialidade, unidade e distrito sanitário, acompanhar o processo de regulação realizado pelos Centros de Saúde e Unidades Especializadas, monitorar utilização de cotas de consultas especializadas por unidade e distrito sanitário, monitorar tempo de espera entre o cadastro da solicitação e o agendamento, monitorar o quantitativo de solicitações por profissional, unidade e especialidade, estabelecer recomendações mínimas para regulação dos serviços contratados, entre outros.

Contra referência:

A contra referência contendo as informações necessárias para a continuidade do cuidado na atenção primária deverá ser emitida pelo médico especialista nas seguintes situações:

1. no primeiro atendimento na especialidade;

2. quando da conclusão do diagnóstico;

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3. quando da mudança de plano terapêutico pelo médico especialista;

4. quando da alta da Unidade de Referência Secundária.

O especialista deverá orientar o usuário a levar a Guia de Contra Referência ao seu médico da atenção primária. Todos os profissionais deverão ser orientados para lembrar ao paciente que este documento é destinado ao seu médico de referência no Centro de Saúde.

A guia de contra referência deverá ter todos os seus campos preenchidos, com especial atenção para:

1. diagnóstico final ou hipótese diagnóstica;

2. exames solicitados ou seus resultados;

3. tratamento realizado ou prescrito e, quando houver a alta, como o paciente deverá ser acompanhado no Centro de Saúde.

Recomendação:

Para a regulação nas Unidades de Referência Secundária ou Centro de Especialidades Médicas distrital é necessário e prioritário a abordagem do usuário após a consulta especializada. A ele deverão ser dadas todas as orientações para a realização dos procedimentos que garantam a continuidade e a integralidade da atenção. Também devem ser feitos os registros para a avaliação dos indicadores propostos e a verificação administrativa do preenchimento das guias de contra referência e de retorno.

Os resultados, observações e problemas detectados deverão ser discutidos com os profissionais das unidades especializadas, Centros de Saúde, GERASA/GEREPI distritais, Gerência da Rede Complementar, Central de Regulação e Marcação de Consultas, para retroalimentação do processo de regulação.

Quanto à marcação

O Centro de Saúde deverá receber as solicitações para consultas especializadas emitidas para os usuários de Belo Horizonte durante todo o turno de funcionamento da unidade e cadastrá-las no SISREG. Ao receber a solicitação, verificar e completar o preenchimento dos campos que podem inviabilizar a marcação. Todo usuário deve ter a comprovação do seu cadastro em fila de espera do SISREG e as consultas devem ser agendadas quando todos os exames preconizados para a especialidade estiverem prontos. Observar se dificuldades de acesso a exames podem estar prejudicando o cuidado e, se necessário, solicitá-los sob regulação.

Para as especialidades agendadas pelo SISREG, seguir o SISREG PASSO A PASSO POR ESPECIALIDADE (disponível na INTRANET)

Quanto à comunicação com usuário:

A entrega da guia da consulta agendada deve ser feita diariamente. A comunicação com o usuário é feita pelo Centro de Saúde por meio de ligação telefônica ou visita domiciliar. Em todos os contatos deve ser anotado o nome de quem recebe e repassa a informação. Após a comunicação, o usuário deve se posicionar em relação à sua possibilidade de comparecimento à consulta/exame agendado. Caso o usuário informe a impossibilidade de comparecimento, a consulta deverá ser transferida imediatamente para outro usuário no próprio sistema informatizado.

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Procedimentos de apoio diagnóstico:

Para pedidos de exames de patologia clínica ver documento especifico: “Recomendações para reorganização das ações relativas aos exames de patologia clínica” (disponível na INTRANET).

Quanto à sua solicitação

O pedido de exame deve ter todos os campos preenchidos corretamente e com letra legível, com especial atenção para a identificação da unidade e do médico solicitante. O solicitante deve seguir sempre os protocolos assistenciais instituídos pela SMSA e os exames solicitados deverão constar da tabela SIA/SUS.

Quanto à marcação/autorização

Deve ser observado o fluxo definido pela SMSA, para autorização/marcação de cada exame (disponível na INTRANET).

Quanto à distribuição de cotas.

As cotas são distribuídas para os Centros de Saúde, Centros de Especialidades Médicas distrital e Unidades de Referência Secundária, para agendamento no sistema de Marcação de Consultas da SMSA (SISREG) ou pelas sedes distritais, através do controle e avaliação, para autorização das Unidades, de acordo com o número de Equipes de Saúde da Família, médicos de apoio e especialistas.

Os exames de média complexidade que são restritos à solicitação de especialistas são distribuídos proporcionalmente ao número de médicos das unidades especializadas, de acordo com a oferta disponível e capacidade operacional de cada unidade. Nesse caso, o agendamento é restrito às Unidades de Referência Secundária e Centros de Especialidades Médicas.

A Regulação dos procedimentos de apoio diagnóstico nos CS, CEM e URS têm como objetivos, verificar a qualidade do preenchimento dos pedidos de exames, buscar garantir o encaminhamento dos casos clinicamente priorizados, monitorar o quantitativo de solicitações por médico/exame, monitorar a utilização dos protocolos de solicitação, monitorar a demanda reprimida para exames e procedimentos de responsabilidade de marcação/ autorização do CS, CEM e URS e realizar as intervenções necessárias, monitorar o aproveitamento de cotas de exames do CS, CEM e URS, monitorar a qualidade dos resultados dos exames recebidos e comunicar ao NC, estabelecer, fluxos entre serviços e unidades solicitantes de devolução de resultados dos exames com resultados positivos para neoplasias.

Os níveis Distrital e Central devem monitorar a demanda reprimida por exame nas URS e CS e realizar as intervenções necessárias, monitorar o aproveitamento de cotas por CS, URS e por Distrito, monitorar tempo de espera entre cadastro da solicitação e realização do exame, monitorar o quantitativo de solicitações por profissional/unidade/exame, definir em conjunto com as unidades a implantação de fluxos especiais para acesso a exames e procedimentos de média e alta complexidade, executar funções específicas do controle e avaliação, monitorar resultados de exames que podem demandar ação imediata do CS e/ou URS através de fluxos definidos junto aos serviços que realizam os procedimentos escolhidos para monitoramento, acompanhar processo de regulação desenvolvido pelos Laboratórios Distritais.

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Estratégias para a reorganização

Sendo a regulação de responsabilidade compartilhada entre unidades assistenciais e gestoras do SUS BH a retroalimentação deste processo deve se dar a partir da discussão dos resultados do acompanhamento efetuado, em reuniões sistemáticas. Estas deverão ocorrer em cada distrito, com periodicidade definida envolvendo gerentes e trabalhadores das URS, CEM, Laboratórios Distritais, CS, GERASA, GEREPI e Gerente do Distrito Sanitário para apresentação e discussão das premissas da regulação assistencial, dos dados disponíveis, apresentação dos problemas encontrados e troca de experiências exitosas na abordagem dos problemas: absenteísmo, filas e tempo de espera, falta de informações ou da sua utilização, falta de contra referencias, qualidade da atenção, etc. O mesmo deverá ocorrer no e no nível central da SMSA, envolvendo representantes dos distritos e gerências assistenciais.

REFERêNCIAS:

CECíLIO, L.C.O. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção em saúde. In PINHEIRO, R & MATOS, R.A (org.) Os sentidos da integralidade na Atenção e no cuidado à Saúde, Rio de Janeiro: IMS-UERJ-ABRASCO, 2001.

GARíGLIO, M.T et. al. Regulação Assistencial, in TURCI, M.A (org) Avanços e desafios na organização da atenção básica à saúde em Belo Horizonte. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte: HMP Comunicação, 2008. 432 p. : il., p&b, tabs., grafs., maps.

GARIGLIO, MT; MARQUES, Z.F.A. A Regulação como Estratégia para a Gestão do Sistema de Saúde. Belo Horizonte, 2002. mimeo

FERREIRA, A G; GARIGLIO, MT.; OLIVEIRA, R. C. - A atenção secundária em Belo Horizonte. Enfrentando os problemas e atando os laços que dão sentido ao projeto BH Vida: Saúde Integral. Pensar BH Política Social. Belo Horizonte,Ed.16 out/dez 2006.

MAGALHÃES, H.M. Regulação Assistencial: a busca de novas ferramentas no SUS para enfrentar o desafio de garantir a assistência com equidade. Pensar BH Política Social. n. 2. Belo Horizonte, 2002.

MARQUES, z.F.A.; GARIGLIO, M.T.; TEIXEIRA, O.G.; MAGALHÃES, H.M. Proposta de estruturação da Atenção Secundária para o SUS-BH. Belo Horizonte, 2002. mimeo.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Curso Básico de Regulação, Controle e Avaliação do SUS, Brasília, 2006.

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ATIVIDADE IX – ESTUDO DE CASO – PARTE II

Tempo estimado: 2 horas e 15 minutos

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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




ATIVIDADE X – PLANO DE TRABALHO PARA O PERÍODO DE DISPERSÃO

Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos

33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




Objetivos:

• Compreender os modelos de atenção à saúde das redes de atenção à saúde;


desenvolvimento:

• Retomar a síntese da discussão da atividade V;

• A partir da primeira parte do estudo de caso e dos conteúdos abordados nas aulas expositivas, refaça o caso da Dona Maria, contemplando os aspectos já discutidos (Vigilância em Saúde; Acolhimento e humanização; Priorização e acesso aos diferentes níveis do sistema; Tempo de espera; Fluxo na rede de atenção) buscando um desfecho mais favorável.

Objetivo:

• Planejar o trabalho das oficinas locais.

desenvolvimento:

• Informar o período do trabalho das oficinas locais;

• Informar sobre a estrutura das oficinas locais;

• Informar sobre os produtos do trabalho das oficinas locais:

» Dimensionamento da Rede de Atenção à Rede da Saúde Materno-Infantil a partir da população da área de abrangência de cada Centro do Saúde;

» Os dados populacionais de cada Centro de Saúde podem ser extraídos da INTRANET da SMSA (Banco de Dados do TABNET, População Censo 2000).

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• Os produtos devem ser enviados aos Grupos de Condução Distritais nas datas acordadas;

• Os gerentes de projeto distritais devem consolidar os dados de cada Centro de Saúde do distrito pelo qual é responsável, enviar para o gerente de projeto municipal e apresentar na oficina subsequente.

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ATIVIDADE XI – ENCERRAMENTO DAS ATIVIDADES E AVALIAÇÃO DA OFICINA


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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




Objetivo:

• Aplicar o instrumento de avaliação da oficina e concluir as atividades da oficina.

desenvolvimento:

• Preencher a avaliação disponível no Guia.

• Comentários finais.

» Data da Próxima Oficina;

» Local da Próxima Oficina.

• Encerramento da oficina.

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Anotações

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Anotações

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