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Oficina 10

Escola de Saúde Pública do Estado de Minas GeraisSecretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais

Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

OFICINAS DE QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE EM BELO HORIZONTE

Belo Horizonte, 2011

Apoio e Avaliação

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAISAv. Augusto de Lima, 2.061 - Barro Preto - BH - MGCEP: 30190-002

Unidade Geraldo Campos ValadãoRua Uberaba, 780 - Barro Preto - BH - MGCEP: 30180-080www.esp.mg.gov.br

Damião Mendonça VieiraDiretor Geral da Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais

Fernanda Jorge MacielSuperintendente de Educação

Marilene Barros de MeloSuperintendente de Pesquisa

Miguel Ângelo Borges de AndradeSuperintendente de Planejamento, Gestão e Finanças

Harrison MirandaAssessor de Comunicação Social

Audrey Silveira BatistaAssessor Jurídico

Nina de Melo DávelAuditora Setorial

Júlia Selani Rodrigues Silva MeloCoordenadora de Educação Permanente

Equipe do PDAPS - Coordenadoria de Educação Permanente - SEDU/ESP-MGDinalva Martins IriasEleni Fernandez Motta de LimaIvan Rodrigues MachadoVirgínia Rodrigues Braga

Revisão Técnico-Pedagógica:Dinalva Martins IriasDulcinéia Pereira da CostaJuracy Xavier de OliveiraPoliana Cabral de Assis

Harrison MirandaEditor Responsável

Produção GráficaGráfica e Editora Mafali

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAISRod. Pref. Américo Gianetti, s/n, Ed. Minas, Serra Verde, Belo Horizonte - MGwww.saude.mg.gov.br

Antônio Jorge de Souza MarquesSecretário de Estado de Saúde de Minas Gerais

Breno Henrique Avelar de Pinho SimõesSecretário Adjunto de Estado de Saúde de Minas Gerais

Maurício Rodrigues BotelhoSubsecretário de Políticas e Ações de Saúde

Marcílio Dias MagalhãesSuperintendente de Redes de Atenção à Saúde

Marco Antônio Bragança de MatosAssessor de Normalização de Serviços de Saúde

Wagner Fulgêncio EliasSuperintendente de Atenção Primária à Saúde

Jorge Luiz VieiraSubsecretário de Inovação e Logística em Saúde

Cristina Luiza Ramos da FonsecaSuperintendente de Gestão de Pessoas e Educação em Saúde

Aline Branco MacedoDiretoria de Desenvolvimento de Pessoas

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BELO HORIZONTEAv. Afonso Pena 2336 Funcionários -Belo Horizonte - MG - CEP:30130-007www.pbh.gov.br

Marcio Araújo de LacerdaPrefeito de Belo Horizonte

Marcelo Gouvea TeixeiraSecretário Municipal de Saúde de Belo Horizonte

Susana Maria Moreira RatesSecretária Municipal Adjunto de Saúde

Maria Luiza TostesGerente de Assistência

Janete Maria FerreiraGerente do Projeto em Belo Horizonte

ELABORAÇÃO DO PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Eugênio Vilaça MendesConsultor da Secretaria de Estado de Saúde

Maria Emi ShimazakiConsultora Técnica

Marco Antônio Bragança de MatosAssessor de Normalização de Serviços de Saúde

Fernando Antônio Gomes LelesEmpreendedor Público

Wagner Fulgêncio EliasSuperintendente de Atenção Primária à Saúde

Luciana Maria de MoraesTécnica da Assessoria de Normalização de Serviços de Saúde

Marli NacifTécnica da Gerência de Atenção Primária à Saúde

GRUPO DE ADAPTAÇÃO DAS OFICINAS DE QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE EM BELO HORIZONTE

Representantes da Secretaria Municipal de Saúde:Adriana Lúcia MeirelesAlexandre MouraAline Mendes SilvaAmália Efigênia Froes FonsecaAndreia Ramos AlmeidaBárbara Lyrio UrsineBianca Guimarães VelosoCarlos Alberto Tenório CavalcanteCristiane HernandesEliana Maria de Oliveira SáEliane Maria de Sena SilvaEvely CapdevilleGraziela ReisHeloísa Faria de MendonçaHeloísa Maria MuzziJanete dos Reis CoimbraJosei Karly S. C. MottaLetícia de Castro MaiaLorena Guimarães AntoniniLuísa da Matta Machado FernandesMaria Eliza V. SilvaMaria Imaculada Campos DrumondMaria Terezinha GariglioMax André dos SantosNeuslene Rivers QueirozNomária César de MacedoPaula Nair Luchesi SantosPaulo César NogueiraPaulo Roberto Lopes CorreiaRomana de Avelar MarinhoRosa Marluce Gois de AndradeRúbia Márcia Xavier de LimaSandra Alice Pinto Coelho MarquesSandra Cristina PaulucciSerafim Barbosa dos Santos FilhoSoraya de LuzVanessa AlmeidaZeina Soares Moulin

Representantes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas GeraisConceição Aparecida GonçalvesLuciana Maria de Moraes

Minas Gerais. Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais.M663i Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde / Escola

de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. - Belo Horizonte: ESPMG, 2011.Conteúdo: Oficina 10 - Apoio e Avaliação72 p

IBSN: 978-85-62047-04-6

1. Atenção Primária à Saúde. 2. Atenção Primária à Saúde, Oficina de Qualificação. I. Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. II. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. III. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. IV. Título WA 540

Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte - Oficina 10: Apoio e Avaliação

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1. COMPETÊNCIAS ............................................................................................................... 5

2. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 5

3. ESTRATÉGIAS E ATIVIDADES ............................................................................................. 5

Parte I: Descrição do Processo da Oficina de Apoio e Avaliação .................................................7

Por que Articular Avaliação e Apoio Institucional? ........................................................................... 7

As Oficinas da APS em Análise: Eixos Analítico-Interventivo-Propositivos ................................................ 9

Parte II: Relato da Trajetória dos Distritos Sanitários da Secretaria Municipal de Saúde de Belo

Horizonte no Contexto das Oficinas de Apoio e Avaliação ........................................................20

Oficinas de Apoio e Avaliação: Os Contextos Atuais de Cada Distrito Sanitário ................................... 20

DISTRITO SANITÁRIO BARREIRO: A Oficina de Apoio e Avaliação no Contexto das Mudanças no

Distrito Sanitário Barreiro ............................................................................................................... 21

DISTRITO SANITÁRIO CENTRO-SUL: O Processo de Apoio Institucional no Distrito Sanitário Centro-

Sul e as Oficinas de Apoio e Avaliação............................................................................................ 26

DISTRITO SANITÁRIO LESTE: Apoio e Avaliação no Distrito Sanitário Leste: Articulação das Oficinas

no Contexto da Reorganização Distrital.......................................................................................... 32

DISTRITO SANITÁRIO NORDESTE: As Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde e o Apoio

Institucional: A Trajetória do Distrito Sanitário Nordeste ............................................................... 37

DISTRITO SANITÁRIO NOROESTE: Oficina de Apoio e Avaliação: Fortalecendo o Apoio Institucional e

a Contratualização no Distrito Noroeste ........................................................................................ 45

DISTRITO SANITÁRIO NORTE: Oficina de Apoio e Avaliação: A Experiência do Distrito Sanitário

Norte .............................................................................................................................................. 49

DISTRITO SANITÁRIO OESTE: As Oficinas de Apoio e Avaliação no Distrito Sanitário Oeste........... 53

DISTRITO SANITÁRIO PAMPULHA: Oficina de Apoio e Avaliação Institucional no Distrito Sanitário

Pampulha: Relato de Experiência ................................................................................................... 60

DISTRITO SANITÁRIO VENDA NOVA: Oficina de Apoio e Avaliação no Distrito Sanitário de Venda

Nova: Reflexões sobre a Prática...................................................................................................... 65

Parte III: Síntese e Continuidade das Discussões ......................................................................71

Para uma Breve Conclusão... Como Prosseguir Articulando Avaliação e Apoio Institucional? ....... 71

SUMÁRIO


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1. COMPETÊNCIAS

Através desta oficina, busca-se que os participantes desenvolvam capacidade para refletir e avaliar o processo das Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte, criando um espaço institucional para abordar coletivamente o trabalho e a gestão.

2. OBJETIVOS

Este módulo foi estruturado para colocar as oficinas em análise. Esse objetivo foi explicitado através de um convite às equipes para, de forma coletiva:

• Negociar atitudes para potencializar as oficinas como estratégia de qualificação das equipes como protagonistas de análise e de intervenções;

• Compreender as oficinas não (apenas) como uma agenda a ser cumprida e com produtos a serem elaborados como prestações de contas, mas como dispositivo acionado (pelos próprios gestores locais) para envolver as equipes na análise do seu próprio trabalho.

3. ESTRATÉGIAS E ATIVIDADES

Esta oficina foi estruturada com estratégias de atividade e metodologia que diferem das demais, principalmente em dois aspectos.

Primeiramente, a Oficina de Apoio e Avaliação tem caráter contínuo e vem acontecendo a partir da sexta oficina, em vários momentos de discussão com as equipes de saúde, e perpassando todas as outras Oficinas.

Além disso, a construção do material ocorreu em sentido inverso às demais Oficinas. O movimento de apoio e avaliação foi iniciado através de Oficinas Municipais/Distritais. A seguir foi realizada uma série de Oficinas Locais, em cada Centro de Saúde, sem contar com uma estrutura de atividades previamente definida, mas delineada pelos objetivos apresentados acima.

O material desse guia, organizado sob o formato de textos, é um compilado dessas discussões. Os principais relatos foram sistematizados pelas equipes dos nove Distritos Sanitários de Belo Horizonte.

Os textos foram estruturados de forma a descrever (1), de forma sintética, a riqueza e beleza das discussões ocorridas em cada Distrito Sanitário; (2) registrar os principais pontos que definirão os rumos para continuidade das discussões e das próximas oficinas.


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Serafim Barbosa Santos Filho1

A proposta de um momento sistemático para avaliação do processo de Oficinas de Qualificação da Atenção Primária, em desenvolvimento no SUS-BH, surge como uma demanda dos atores institucionais envolvidos em seu contexto. Ao participarmos, como apoio metodológico, da explicitação desta demanda, tivemos a oportunidade de sugerir uma direção que pudesse aprofundar num eixo analítico capaz de trazer à tona, de forma transparente e corresponsabilizada, as percepções e os significados que o conjunto de participantes estavam atribuindo às oficinas e os modos de sua incorporação no cotidiano de trabalho.

Propusemos, então, a articulação de um referencial avaliativo que temos estruturado na Política Nacional de Humanização/MS, compreendendo que a ação avaliativa deve ser sempre participativa, no sentido de propiciar a inclusão de todos os sujeitos envolvidos no processo de produção de saúde – trabalhadores, gestores e usuários –, afirmando o princípio de inseparabilidade entre planejar-fazer-avaliar; deve ser sempre emancipatória, como um movimento para possibilitar explicitação das diferentes posições e desenvolver/empoderar todos os sujeitos/grupos de interesse envolvidos; deve ser transversal e formativa, atravessando toda a prática e propiciando correções de rumos no próprio processo de implementação das ações, num caráter pedagógico, de aprender-fazendo, fazer-aprendendo. Deve-se exercitar como oportunidade de aumentar nossa capacidade de ‘avaliar-negociando’ o que seja necessário e de possível transformação, isto é, oportunidade de ‘envolver-negociando’ com os sujeitos das equipes a combinação transparente de tarefas e compromissos, assim valorizando os trabalhadores/equipes em sua capacidade de análise e de intervenção como protagonistas do processo de produção de saúde.(Santos Filho, 2010, 2011).

As oficinas foram então retomadas numa avaliação de seu processo, criando espaço para falar coletivamente sobre sua capacidade (das oficinas) em revelar problemas, incômodos, insatisfações, reflexões sobre os modos de inserção no trabalho, âmbitos de expectativas, de implicações etc., e de como anda a capacidade de trabalho coletivo e de gestão para produzir parcerias e mobilizações no trabalho; por outro lado, de como anda a própria capacidade de conduzir as oficinas, induzindo a essas reflexões. A isso nos referimos como colocar as oficinas em análise.

O objetivo estreitamente associado a esta análise era o de envolver-se coletivamente na negociação de atitudes para potencializar as oficinas como estratégia de qualificação das equipes como protagonistas de análise e de intervenções. Portanto, atentando para se compreender as oficinas não (apenas) como uma agenda a ser cumprida e com produtos a serem elaborados como prestações de contas, mas como dispositivo acionado (pelos próprios gestores locais) para envolver as equipes na análise do seu próprio trabalho.

Por esses referenciais, indica-se ou alerta-se para que a ação avaliativa seja incorporada à estratégia

PARTE I: DESCRIÇÃO DO PROCESSO DA OFICINA DE APOIO E AVALIAÇÃO

1 Médico Sanitarista / Apoio Institucional SMSA - BH / Consultor do Ministério da Saúde.

POR QUE ARTICULAR AVALIAÇÃO E APOIO INSTITUCIONAL?1


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do ‘apoio institucional’, uma proposta também induzida pela Política Nacional de Humanização (Brasil, 2008; Campos, 2003), sendo uma função exercida por sujeitos que ajudem os grupos a avaliar sua inserção no trabalho e suas articulações, para aumentar seu grau de participação, de intervenção e envolvimento na própria avaliação. ‘Apoiar-avaliando’, ofertando caminhos e novos elementos que ajudem a elucidar ideias, projetos, propostas, subsidiando a revisão das posições em torno deles.

Alertamos: devemos partir do princípio de que a dificuldade dos grupos em avaliar não se deve apenas à falta de dados (nem dos problemas nos sistemas informatizados), mas a dificuldades organizacionais e subjetivos às trocas, ao compartilhamento, por isso a ênfase na perspectiva do espaço avaliativo ser construído em busca da produção de confiança, para respeitar as diferenças, construir e reconstruir consensos. (Santos Filho, 2011)

Os apoiadores em formação nas redes distritais do SUS/BH poderiam então tomar as oficinas como um foco estratégico para sua aproximação aos serviços/equipes, ajudando a explorar quais âmbitos de dificuldades têm-se enfrentado para ampliar e fortalecer redes de compromissos e quais âmbitos de necessidades/apoios/atitudes devem ser aprofundados e pactuados como encaminhamentos, como busca coletiva de soluções.

A lógica do apoio institucional já vinha sendo operacionalizada de modo sistemático em alguns Distritos Sanitários e, a partir das demandas surgidas, a Secretaria propôs a adoção desta prática de forma extensiva a toda a rede. Para isso foi formulada coletivamente uma proposta de apoio institucional, cujos princípios e diretrizes operacionais vêm sendo progressivamente consolidados, a partir da própria prática e compartilhamento de experiências entre trabalhadores e gestores de toda a rede. Esse processo vem resultando numa estratégia de fortalecimento da condução mais articulada dos vários projetos institucionais, potencializando o próprio desenvolvimento das Oficinas e o acompanhamento de seus produtos.

A consolidação desse processo é uma condição relevante para a incorporação dos dispositivos e instrumentos discutidos nas Oficinas, entre eles a proposta dos contratos internos de gestão, como instrumentos de avaliação e planejamento compartilhados. Na mesma direção do que estamos falando, a potência dos contratos é a de fortalecer nossa capacidade de avaliar-negociando! São propostas para ajudar a mobilizar os coletivos/equipes/atores institucionais para se envolverem com a transformação do que seja possível e combinado em comum.

Nesta publicação incluímos a seguir uma sistematização do desenvolvimento da Oficina de Apoio e Avaliação, enfatizando a potência dos eixos analitico-interventivo-propositivos que se conseguiu produzir. E, em seguida, incluem-se relatos de cada Distrito em relação aos seus contextos específicos e nos quais as discussões se desdobraram em nível distrital.

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.

CAMPOS, G.W.S. Saúde Paideia. São Paulo: Hucitec; 2003.

SANTOS FILHO, S.B. Análise do trabalho em saúde nos referenciais da humanização da relação de serviço. Tempus: Actas de Saúde Coletiva, v.5, n.1, p.45-54; 2011.

_____. S.B. Avaliação e Humanização em Saúde: aproximações metodológicas. Ijuí: Ed. Unijuí; 2010.

_____. S.B. Perspectivas da Avaliação na Política Nacional de Humanização: aspectos conceituais e metodológicos. Revista Ciência e Saúde Coletiva, 12, p.999-1010; 2007.


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1) OS PONTOS DE PARTIDA PARA ABRIR O CENÁRIO AVALIATIVO: CONTEXTO E MÉTODO

Partimos de um convite inicial à compreensão do conjunto de reconhecidos avanços do SUS/BH. Mas, além dos avanços, um convite a pensar juntos nos problemas e dificuldades que ainda precisam ser enfrentadas em diferentes âmbitos:

• Quanto à complexidade das necessidades e demandas atuais da população (multiplicidade e diversidade de “pedidos”, “cobranças” etc.);

• Quanto ao funcionamento geral do serviço (complexidade do processo de trabalho);

• Quanto aos métodos e instrumentos de organização do trabalho (dificuldades em entender os métodos e instrumentos como facilitadores do trabalho);

• Quanto às relações de trabalho;

• Quanto aos resultados alcançados.

Também pensar juntos nos “recursos” (conceituais e operacionais), que podem ser aprimorados para melhor enfrentamento desses problemas:

• Âmbito de planejamento;

• Âmbito de monitoramento e avaliação;

• Âmbito da qualificação/capacitação, aqui incluindo as OFICINAS APS.

1.1) Nesses sentidos, o convite para COLOCAR AS OFICINAS EM ANÁLISE (quanto à sua capacidade de ajudar a discutir o trabalho)

Tomar como questões:

• Quais são as divergências (incompatibilidades, contradições) entre as Oficinas e o cotidiano de trabalho do serviço/equipes?;

• Como nos posicionamos diante disso? (para dar conta das tarefas e do dia-a-dia de trabalho);

• O que pode ser proposto para que as oficinas (e seus desdobramentos) sejam potencializadas na busca de corresponsabilização?

2) A OPORTUNIDADE DE UMA CONVERSA COLETIVA, CORRESPONSABILIZADA, FAZENDO EMERGIR PERCEPÇÕES GERAIS QUE INDICAM O POTENCIAL DAS OFICINAS PARA ANALISAR O TRABALHO ATUAL

Pode-se afirmar que as oficinas têm cumprido o papel de desvelar aspectos essenciais ao funcionamento dos serviços, o que ficou sinalizado com as indicações de que elas vêm:

AS OFICINAS DA APS EM ANÁLISE: EIXOSANALÍTICO-INTERVENTIVO-PROPOSITIVOS 2

2 Relatório elaborado por Serafim Santos Filho, contando com a contribuição dos registros do grupo que conduziu a série de Oficinas Municipais/distritais (Grupo formado por Janete Ferreira, Max André dos Santos, Terezinha Gariglio, Romana Marinho Avelar, Rosa Mar-luce Gois de Andrade e Serafim Santos Filho).


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• Explicitando os furos do trabalho, mas ao mesmo tempo as iniciativas, esforços de enfrentamento;

• Revelando todas as nuances do processo de trabalho da unidade;

• Permitindo observar e refletir sobre as diferentes posturas dos sujeitos no trabalho (ora mais ativos, otimistas, criativos, envolvidos, aderidos, ora desmotivados, resistentes, insatisfeitos, agressivos);

• Possibilitando perceber os “diferentes impactos” nas “diferentes pessoas”: percepção de oficinas como “curso teórico”, como instrumentalização, com participação às vezes mais ativa ou mais passiva (de uns e de outros);

• Permitindo observar a manifestação protagonista dos sujeitos e clareza quanto a seus espaços de (re)inserção no trabalho;

• Clareza de que os produtos não são o mais importante das oficinas (mas sim os processos);

• Clareza sobre necessidade de sair do âmbito das queixas;

• Permitindo o aporte de diretrizes para homogeneização das práticas, mas também de reflexões críticas sobre a necessidade de ajustamentos respeitando-se as realidades locais;

• Sendo momento de apropriação dos projetos de trabalho e de percepção da necessidade de mudanças;

• Permitindo a todos o conhecimento aprofundado das diretrizes institucionais;

• Funcionando como espaços e oportunidades para conhecer e/ou rever, atualizar, as bases de organização dos serviços: conhecimento da rede, dos territórios das áreas de abrangência, dos indicadores;

• Possibilitando a discussão das agendas, escolhas de prioridades, desvendando problemas, a partir do acesso e uso das informações disponíveis;

• Funcionando como espaços de comunicação e de escuta coletiva;

• Funcionando como espaço para a manifestação de criatividade/capacidade de reinventar para superação de crises;

• Fazendo vir à tona os problemas reais, as contradições e as dificuldades observadas em todos os níveis da rede/sistema;

• Explicitando a dificuldade de colocar em prática alguns princípios e conceitos discutidos nas oficinas;

• Possibilitando que se percebam as diferenças existentes entre unidades e equipes na condução do trabalho;

• Abrindo espaços de conversas e integração entre os trabalhadores e entre as unidades e o Distrito, favorecendo a troca de experiências e para ouvir o outro em suas singularidades;

• Sendo lugar de desabafo, com desafios para ajudar a qualificar esse desabafo;

• Deixando vir à tona as discrepâncias quanto à compreensão das atribuições dos diferentes profissionais nas unidades (tema a ser atualizado);

• Proporcionando momento de pensar e também de sentir a opressão do cotidiano;


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• Trazendo clareza sobre o papel das ESF;

• Ofertando ferramentas úteis para a organização do processo de trabalho das equipes;

• Percebendo que os movimentos iniciados não se encerram ao final das oficinas;

• Percepção de que as oficinas vêm no rastro de uma discussão já acontecida sobre a reorganização da APS e em seu rastro outras questões vão aparecendo, de resultados, mas também de limitação dos avanços.

Pondo em destaque algumas percepções...

• A roda de avaliação (do modo em que foi feita) vista como muito importante e significativa e que certamente já é um fruto do próprio movimento de oficinas (que vem com limites, mas que tem efeitos de alta relevância).

• Percepção de que a oficina é o desafio de uma equipe realmente construindo seus produtos. Isto é, produtos que devem ser alcançados sempre no contexto de “produção de uma equipe/coletivo” (com o gerente tendo o papel de retomar e repactuar sempre com o coletivo).

• Clareza de que há produtos pertinentes com bases comuns a serem alcançadas, mas com ajustes necessários ao real.

• Reafirmação da importância do papel do gestor na condução do processo. E entendimento de que o gerente e o facilitador são atores essenciais para ajudar na “produção de entendimento” (e “de sentido”) pelos trabalhadores.

• Tem induzido a movimentos distritais para se reunir e discutir (os temas, os processos, os métodos, os resultados, o acompanhamento).

• Induzido a movimentos de construção coletiva de soluções.

• Percepção da importância da valorização dos profissionais da APS e de potencialização do papel de cada profissional.

• Ajudando a trazer à tona o complexo tema da avaliação institucional das pessoas/gerentes (que às vezes produz apenas desconforto e não estímulo a reposicionamentos e corresponsabilização).

• Estão “trazendo sentido” e motivação, funcionando como momento de discussão (o que não tem sido uma prática frequente nos serviços).

• Desconfiança ou ceticismo inicial sobre a incapacidade das oficinas em mudar modelo, em enfrentar o que são as demandas e necessidades atuais da população. Depois, mudança de percepção inicial de que as oficinas já vinham prontas, passando a compreendê-las como oportunidades para enfrentamento de problemas que realmente existem (maturidade da rede e produção de grande mobilização).

• Deslocando a percepção das equipes de um “lugar de cobrança institucional” para o de uma construção possível.

• Clareza de que as oficinas têm a proposta democrática, ao mesmo tempo com risco de se discutirem os protocolos com risco de engessamento.

• Clareza de que estão levando a equipe a constatar que serão corresponsáveis na construção e pactuação das metas dos contratos internos de gestão.


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2.1) INDICAÇÃO PARA QUE TAIS QUESTÕES SEJAM RETOMADAS (EM CADA LOCAL), COM OS SEGUINTES OBJETIVOS:

• Considerar que os espaços coletivos e verdadeiramente compartilhados de conversa fazem emergir esses diferentes “pontos de vista” (percepções), sendo um indicador real das diferenças!;

• Mas entender, também, que é a partir da “confiança em expor seus pontos de vista”, que se pode aprofundar análises e buscar rumos comuns de mudanças em direção ao desejado!

• Agora, com certo distanciamento:

i. Entender que os mesmos pontos ressaltados como avanços são também pontos críticos, variando em intensidade e de lugar para lugar!;

ii. Assim, aprofundar reflexão sobre os pontos em que cada Distrito mais se aproxima ou mais se afasta: quanto ao que vivem, ao que conseguem ter mais desenvoltura para enfrentar, quanto às tendências de maior ou menor protagonismo no enfrentamento etc.

• Recorte de pontos que o Distrito deseja tomar como desafios em sua (complexa) função de gestão.

2.2) O APOIO INSTITUCIONAL: ressaltar importante papel do apoio institucional nesse processo de induzir ao aprofundamento das análises, ajudando nos redirecionamentos necessários.

3) SÍNTESE DE PROPOSTAS LEVANTADAS COLETIVAMENTE

Em uma rodada de discussão foram levantadas as dificuldades sentidas e percebidas no entorno das oficinas, agrupando-se (i) aspectos relacionados ao “uso” das oficinas como espaço corresponsabilizado de discussão do trabalho e dos “sentidos” dos produtos e; (ii) aspectos relacionados ao modo de inserção e posicionamento como atores-chave (nos diferentes níveis de gestão e interníveis).

Em seguida, foram apontadas propostas que estão sintetizadas nos eixos a seguir.

A) FORTALECIMENTO DOS ESPAÇOS COLETIVOS DE DISCUSSÃO, DE DESDOBRAMENTOS DAS OFICINAS E INCORPORAÇÃO DE DISPOSITIVOS DE PACTUAÇÃO E CORRESPONSABILIZAÇÃO:

• Assegurar agenda regular de encontros/oficinas para acompanhamento do que tenha sido pactuado (agenda a ser pactuada no coletivo e cuidando para incluir a discussão das contradições das oficinas e do trabalho em geral, em espaços que possam se tornar potentes como coletivos em busca de corresponsabilização).

• Desdobramentos previstos através de fóruns de discussão continuados e ampliados (participativos).

• Estratégias de composição de subgrupos de trabalho para desdobramentos (discussões sistemáticas sobre os produtos e seus desdobramentos).

• Ampliar o acesso de mais trabalhadores a discussões consideradas importantes.

• Propostas para cobrir os profissionais que chegam (pela rotatividade)


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Definir cronograma de monitoramento e avaliação dos desdobramentos das oficinas a médio e longo prazos, inclusive após o término das oficinas.

Discutir com a equipe o que houve de mudanças com as oficinas.

Fazer reuniões pós-oficinas (dispersão) para discutir as questões que ficaram pendentes; reflexões sobre “porque não estamos fazendo”; reflexões sobre o que está sendo problematizado nas oficinas; alinhavar coisas que as oficinas estão apontando.

Determinar que o tema das oficinas seja pautado na reunião de equipe para construção e implantação das propostas para melhorar o processo de trabalho local.

Criar momentos avaliativos nas unidades, para além das questões das oficinas.

Potencialização da abordagem de temas estratégicos no processo de trabalho (exemplo dos indicadores).

Aprofundar caminhos para ampliar e fortalecer pactuações: contratos internos de gestão como exemplo de um dispositivo forte neste sentido.

Retomar a discussão da “bonificação”.

B) FORTALECIMENTO DA CONDUÇÃO DOS PROCESSOS DE TRABALHO NO NÍVEL LOCAL, COM ESTRATÉGIAS DE FORTALECER PARTICIPAÇÃO, ENVOLVIMENTO DOS TRABALHADORES:

• Apresentação clara e coletiva dos tipos de resultados que vêm no entorno das oficinas, servindo como fator de envolvimento e pactuações (articular a discussão de quais são as finalidades do trabalho e os modos de inserção dos trabalhadores).

• Estratégias para aprofundar inclusão dos diferentes sujeitos (ex.: partir das vivências de campo dos ACE e ACS).

• Melhorar a inclusão da equipe de zoonoses nas oficinas.

• Acolhimento do trabalhador em suas dúvidas, inexperiências e momentos de dificuldades.

• Valorizar as iniciativas que já são feitas no cotidiano de reinvenção do trabalho.

• Estratégias de se trabalhar com o incômodo do “não envolvimento”, indo além dos recursos administrativos de intervenção.

• Identificar os trabalhadores mais motivados no Centro de Saúde para apoiar as oficinas e a implementação das mudanças pactuadas.

• Compor grupos locais para a operacionalização das oficinas e seus desdobramentos.

• Identificar as limitações de alguns profissionais e buscar alternativas para que possam superá-las, identificando e valorizando as potencialidades.

• Estratégias de sensibilização dos profissionais para construção dos produtos e implantação das propostas pactuadas.

• Promover troca de experiências entre os CS durante e fora das oficinas.

• Dar visibilidade coletiva aos problemas, para a busca coletiva de soluções.


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C) RELAÇÃO COM COMUNIDADE:

• Estratégias de melhorar a aproximação e a comunicação com a população e o envolvimento dos usuários, incluindo novos movimentos junto às comissões locais.

• Melhor divulgação das oficinas para os usuários (em igrejas, escolas etc.)

• Nos casos de “conflitos entre equipes e comunidade”, socializar o processo das oficinas: mural, cartaz, divulgação prévia das datas na comunidade; reservar a agenda antecipadamente; potencializar nessas ações a atuação do Posso Ajudar e do ACS; convidar a comunidade para acompanhar o processo das oficinas.

D) AJUSTES NA AGENDA DAS OFICINAS:

• Clareza de que o tempo/programação das oficinas deve essencialmente ser ajustado para dar conta do desenvolvimento dos processos e da escuta do outro (e não para se produzir produtos apenas como prestação de contas).

• Previsão e ajuste de tempo para preparação da oficina local, considerando que os ajustes podem ser feitos de forma corresponsável (o Distrito e apoiadores em movimentos distritais-locais para ajustar a agenda das oficinas).

• Negociar os prazos de entrega dos produtos.

E) AJUSTES OU “CUSTOMIZAÇÃO” DISTRITAL-LOCAL DAS OFICINAS:

• Ajustes na linguagem e material das oficinas.

• Buscar novas estratégias para organizar as oficinas como troca de experiências exitosas e discutir as questões a partir do contexto das equipes na unidade.

• Potencializar as oficinas para a discussão de “conceitos chaves”, diretrizes, ferramentas e instrumentos.

• Alinhamento dos conceitos nas oficinas municipais, distritais e locais.

• Esclarecimento de termos técnicos durante oficina e no material.

• Agregar novas abordagens e ferramentas pedagógicas (dinâmica, mural, vídeo, texto complementar etc.).

• Aproveitar experiências (adaptações que aconteceram/acontecem) e discutir o que pode ser aproveitado.

• Oficineiros devem fazer aprofundamento teórico.

• Buscar formas de melhor se capacitar para outro tipo de condução do processo (escuta e intervenção que ajude a se repensar as relações interpessoais).

• Incentivar as pessoas para que leiam as apostilas no período de dispersão.

F) MOVIMENTOS DO NÍVEL CENTRAL NO SENTIDO DE MELHORAR ARTICULAÇÃO INSTITUCIONAL, APOIO E RETAGUARDA:

• Os produtos desejados com as oficinas, às vezes, ficam prejudicados ou inviabilizados por interferências relacionadas à falta de algumas contrapartidas e recursos infraestruturais. É necessário dar solução às demandas mais básicas feitas a partir das oficinas, como um reforço, e para dar credibilidade ao processo (com respostas mais ágeis do nível central).


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Aprimoramento dos sistemas de informação para que atendam às necessidades das equipes.

• Informação oficial à população sobre o processo das oficinas. Utilizar mídia para melhorar a comunicação com a população.

• Maior aproximação das assessorias de comunicação central e regional.

• Programar oficinas para discussão de dois temas atualmente considerados importantes: (i) orçamento e (ii) RH, abordando: dimensionamento, capacidade laborativa, fixação de profissionais etc.

• Pactuação sobre implementação do protocolo Manchester.

• Aprofundar discussão sobre cobertura da população de baixo risco, considerando as realidades locais.

• Garantir/aprofundar discussão com a rede complementar.

• Pautar discussão sobre as atuais dificuldades para fortalecer a APS (rotatividade dos trabalhadores, diferenças entre o movimento de mudanças na APS e os outros pontos da rede etc.).

• Melhorar articulação dos projetos institucionais (e áreas técnicas) e sua articulação com a ponta.

• Adequação da agenda de capacitações institucionais.

• Gestor: Secretaria investir mais na formação do gestor (aprofundar estratégias para que isso ocorra de forma real, um aprendizado com a prática).

• É importante o envolvimento de outras secretarias para se alcançar melhores resultados.

G) MOVIMENTOS DISTRITAIS NO SENTIDO DE APOIO E CORRESPONSABILIZAÇÃO:

• Viabilizar a participação de trabalhadores atualmente menos envolvidos nas oficinas distritais (como estratégia de envolvimento no processo).

• Apresentar a proposta das oficinas para representantes de todas as CLS no Distrito.

• Promover espaços de reuniões por microrregiões do Distrito, para discussão e compartilhamento das oficinas locais.

• Fortalecimento da GERGETR para apoiar na abordagem do trabalhador.

• Criação de espaços/oportunidades distritais-locais para se atualizar sobre as prioridades institucionais, considerando os interesses e tempos locais, distritais e centrais (e assim o nível local tendo apoio, inclusive, para ter segurança quanto ao que priorizar/direcionar, etc., considerando as diversas demandas institucionais).

• Elaboração de agenda gerencial com trabalhadores, conselho local e Distrito.

• Consolidar espaços colegiados no âmbito do Distrito-sede (incluindo gerentes e referências técnicas) para garantir continuidade dessa temática de “avaliação” e “apoio institucional”.

• Apoiadores (grupo que estiver se constituindo como apoiadores) estarem com os gerentes locais ajudando a retomar essas discussões, inclusive repassando textos e sistematizações (usar na preparação de discussões).


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Organização do apoio institucional:

• Aprofundar discussão sobre função apoio, competências, atribuições, dedicação, tipo de inserção, expectativas dos diferentes envolvidos e pactuação de agenda.

• “Além de discussão de perfil, o apoiador deve ter desejo para essa atividade”.

• Referências técnicas do Distrito compondo o grupo de apoiadores locais; pactuação de agenda entre Distrito/apoiador e unidade.

• Apoio entre pares, aproveitando de seus saberes e experiências para uns ajudarem os outros.

• Apoios ajudando a fortalecer os espaços de negociação e demarcação das prioridades definidas coletivamente.

• Apoiador institucional assumir a função de ser o apoiador das oficinas, facilitando a integração dos processos.

• Investimento na compreensão das diferenças reais entre os serviços, da singularidade de cada local, construindo confiança para estabelecer o apoio com base nas diferenças.

• Estratégia de qualificação e estreitamento da relação institucional: apoiador estar presente em diferentes momentos da unidade (e com equipes), inclusive para ajudar na preparação das oficinas.

• Participação mais ativa do apoiador distrital e de referências técnicas com mais experiência em algumas temáticas para contribuir efetivamente como ofertas (de aprendizado, reflexão...).

• Apoio aos gestores na abordagem e condução das questões das relações interpessoais e para subsidiar a discussão da responsabilização do trabalhador no processo de trabalho.

• Gestores compartilharem estratégias e apoio para o envolvimento/motivação dos trabalhadores nas oficinas e mudanças no processo de trabalho.

• Promover espaços mais frequentes de encontro dos facilitadores e apoiadores, para discussão das dificuldades do papel de facilitador e ajustes na condução pedagógica das oficinas.

• Conhecer experiências exitosas e programar estratégias para um agenciamento/troca de informação, conhecimento, troca de saberes.

4) PARA CONTINUAR O MOVIMENTO DE REFLEXÃO

• Qual era a encomenda da oficina de “apoio e avaliação”? Qual nosso entendimento de “avaliação”? Qual foi a aposta que fizemos? (deslocamentos dos focos de discussão).

• Por que da metodologia? (“inclusão” das pessoas e dos incômodos; tratar da relação desconfiança/produção de confiança; de quebrar alguma sensação de “jogadores em lados opostos”; relação de parceria, de corresponsabilização). Como incorporar essa metodologia na prática de gestão? (por exemplo, como aproveitar efetivamente o momento previsto de avaliação de cada oficina; como “(re)inventá-lo” em sua potência de envolvimento...). O que se teme? Quais dificuldades com esse desafio?


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• Por que as pistas indicativas para aprofundamento? (concepção do trabalho, de gestão, de apoio).

• O que entender como resultados deste processo? O que fazer com isso? Qual expectativa, para que não se frustre com a perspectiva de “promessas” (corresponsabilização, produção de confiança). Quais os cuidados com o movimento, com as pessoas?

Algumas dificuldades em destaque:

• Capacidade de análise das situações muitas vezes comprometida, com dificuldades de cruzamento dos vários fatores que habitualmente estão imbricados na realidade vivida (“falta de prática” em colocar o trabalho em análise);

• Dificuldades em expor os “não-saberes” (desconforto de ficar exposto);

• Dificuldade em pedir ajuda;

• Manifestações reiteradas dos trabalhadores indicando a necessidade de motivação dos colegas (um reiterado grito de alerta!);

• Gerentes manifestando suas dificuldades com essa abordagem da “motivação no trabalho”; dificuldades em lidar com alguns tipos de situações entendidas como de “resistências”, de “não envolvimento”.

Alguns posicionamentos em destaque:

• “Papel do gerente e apoiador: tentar estimular as pessoas para serem protagonistas na reorganização do trabalho (e por que isso às vezes não acontece? Como se desafiar para isso? Como se colocar no lugar do trabalhador? Isso é fácil? Desconfortos quanto ao que sentimos e vivemos em situações de trabalho)”;

• Necessidade de buscar por apoio, fazer demandas nesse sentido;

• Mudar o estilo de gestão, cuidando com foco nos sujeitos;

• Potencializar a corresponsabilização;

• Secretaria investir mais na formação do gestor (aprofundar estratégias para que isso ocorra de forma real, um aprendizado com a prática).

Em relação ao processo de gestão:

• “É preciso ter visão de médio e longo prazos e acreditar nos processos de mudanças;

• É preciso “devolver” os problemas para os trabalhadores e envolvê-los na construção de soluções e nos processos de decisão: valorização e motivação do trabalhador;

• É preciso que o trabalho cotidiano e o que é feito nas oficinas faça sentido para os trabalhadores;

• É preciso garantir espaços de reflexão a partir do trabalho;

• É preciso ter uma escuta qualificada das demandas locais;

• É preciso cuidar do processo de comunicação;

• É preciso entender que o gestor é a alavanca dos processos de mudanças, motivador e protagonista;

• É preciso estabelecer estratégias de envolvimento do controle social;


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• Tudo isto só é possível em um processo democrático e colegiado de gestão;

• O grande desafio hoje é definir prioridades: é possível definir e pactuar localmente?”

Um ponto bastante favorável: postura dos gerentes de Distritos na forma de ajudar a induzir à análise, de se disponibilizarem para reposicionamentos e de nos ajudar na provocação de “deslocamentos” (das posturas de queixas, das zonas de conforto etc.).

5) DEIXANDO PISTAS NA MESMA DIREÇÃO METODOLÓGICA

Considerando o papel institucional de ampliar e intensificar ofertas de apoio, mediante as questões que foram coproduzidas, propomos alguns níveis de análise para refletir sobre como está o processo de trabalho e a gestão (questões úteis para encaminhar/direcionar à uma reflexão a partir do que foi levantado).

1. Incorporação de tecnologias (métodos, instrumentos) no processo de trabalho: como se dá; como se reage; como usar o que temos observado (agora de forma mais corresponsabilizada).

2. Formas de gerenciar: o que a instituição induz; quais atitudes locais (tipos de posturas); estratégias de controle local; como o trabalhador recebe/reage às posturas (formas de aderir, de contestar, de resistir; modalidades de reações, de resistências etc.).

3. A comunicação institucional: como as diretrizes e projetos institucionais são propostos, pactuados; como se dão os esclarecimentos e pactuações nos diferentes níveis gestores e forma de pactuação com os trabalhadores.

4. Motivação no trabalho: o que está indicando maior ou menor motivação; como se está falando disso? (com quais âmbitos de aprofundamento); há espaço/oportunidades para se falar disso? (no nível local, distrital, central); as oficinas podem ser um espaço? Há pedidos de ajuda em relação a isso? (como se tem feito esses pedidos?).

As pistas indicadas para aprofundar reflexão

• Quais fatores interferem no “envolvimento”, “compromisso”, “motivação” no trabalho? (relação entre motivação e realidade concreta do trabalho; o que produz “sentido ao trabalho”?);

• É sempre possível compatibilizar o “timing” institucional? (tempos da macrogestão, do ritmo administrativo, da discussão coletiva de processos, da formação, da operacionalização);

• Criam-se oportunidades (nos diferentes níveis de gestão) para esclarecimentos coletivos acerca das condutas, posturas?

• Quais tipos de posturas institucionais locais e distritais mediante as situações consideradas mais dificultadoras?

• Criam-se oportunidades para se discutir busca de equilíbrio entre “diretrizes institucionais”, “autonomia individual” e “autonomia coletiva”? (E de permanente desafio de articulação de interesses dos três atores do SUS: usuários, trabalhadores e Instituição). Qual compreensão de corresponsabilização?


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• Formação/Aprendizado na função apoio? Clareza sobre a função apoio? Função gestão? (espaços coletivos para se discutir a complexidade dessas funções na realidade atual?)

• Qual a compreensão acerca da premissa de que “fazer apoio é ter capacidade de fazer ofertas aos grupos/coletivos”?

• O que são “ofertas”?

• Quais tipos de ajuda/apoios “em cascata”? Como se tem pedido apoio? Como se tem pactuado apoio? (em níveis micro e macro).


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Desde o início da estruturação das Oficinas da APS, os Distritos Sanitários do SUS/BH foram incorporados como atores chave desse processo e se constituindo, como a própria rede de serviços e equipes, como parte da formação/qualificação.

Entretanto, com o desenrolar das primeiras séries de oficinas, em meio às percepções positivas e também fatores dificultadores, alguns importantes ruídos foram direta ou indiretamente manifestados indicando preocupações e insatisfações com alguns modos de condução do processo, com as agendas que às vezes vinham competindo com várias outras atividades institucionais e com a necessidade de cumprimento de alguns prazos que se julgavam muito apertados, inclusive (e sobretudo) com relação ao desenvolvimento de atividades de dispersão e produtos esperados.

Como estamos analisando as oficinas e seu processo, aqui consideramos importante demarcar esse cenário, que evidentemente incluímos como um ponto de partida para a estruturação da Oficina de Apoio e Avaliação.

Como dissemos, esta Oficina trazia a perspectiva de (também) colocar essas questões em análise, o que estaria remetido ao próprio fomento da condição de protagonismo dos Distritos Sanitários em seu papel esperado de corresponsável na condução dos processos e correção de seus rumos.

Um dos resultados da Oficina de Apoio e Avaliação foi exatamente neste sentido da repactuação e aumento do protagonismo do Distrito na construção conjunta (com o nível central) dos ajustes necessários.

Os relatos distritais que vêm a seguir servem para ilustrar um pouco do que os Distritos consideraram relevante demarcar na vivência desse processo nos seus contextos específicos. E pelo enfoque dado a cada um em seus relatos, pode-se observar a singularidade própria dos contextos regionais, que demonstram trajetórias e desafios semelhantes, mas também diferentes. O mais interessante então é observar como, de um jeito ou de outro, essas discussões trazidas no entorno da oficina avaliativa, estão profundamente imbricadas na trajetória de cada um deles.

Convidamos à leitura do rico material que se segue.

OFICINAS DE APOIO E AVALIAÇÃO: OS CONTEXTOS ATUAIS DE CADA DISTRITO SANITÁRIO

PARTE II: RELATO DA TRAJETÓRIA DOS DISTRITOS SANITÁRIOS DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE NO CONTEXTO DAS OFICINAS DE APOIO E AVALIAÇÃO


Serafim Barbosa Santos Filho 3


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DISTRITO SANITÁRIO BARREIRO

A OFICINA DE APOIO E AVALIAÇÃO NO CONTEXTO DAS MUDANÇAS NO DISTRITO SANITÁRIO BARREIRO

Autores:

Sandra Paulucci Dentista / Tutora das Oficinas de Qualificação da APS - DISAB

Paula Luchesi SantosTerapêuta Ocupacional / Tutora das Oficinas de

Qualificação da APS - DISAB

Letícia CastroMédica Generalista / Apoiadora Institucional dos Distritos

Sanitários Barreiro e Leste / SMSA/PBH

Serafim Santos FilhoMédico Sanitarista / Apoio Institucional / SMSA / PBH /

Consultor do Ministério da Saúde

As Oficinas de Qualificação da APS vêm desencadeando um movimento contagiante em toda a rede distrital, possibilitando maior aproximação entre os diferentes níveis de atenção e o envolvimento de todos os atores, num processo de reflexão de posturas e condutas. Assim, têm contribuído na retomada da reorganização dos processos de trabalho, em um processo coletivo e democrático, de troca de saberes e experiências.

Nos tópicos seguintes, sintetizamos os pontos de partida e movimentos que vêm sendo realizados com as oficinas gerais da APS e a partir da Oficina específica de Apoio e Avaliação.

Onde estávamos

• No contexto do desenvolvimento das Oficinas de Qualificação da APS, foi proposta a Oficina de Apoio e Avaliação, inicialmente realizada no âmbito municipal distrital. A partir desse momento/”etapa” de Oficina, nosso ponto de partida (no Distrito Barreiro) foi fazer uma interlocução com as avaliações apontadas pela Oficina, que já sinalizaram para a necessidade de constituição do Apoio Institucional no Distrito Sanitário Barreiro.

De onde partimos

1ª Reunião Geral

• Esta reunião marcou o início da discussão, com sensibilização sobre Apoio Institucional de todo o corpo técnico do Distrito.

2ª Reunião

• Colegiado de gerentes com presença do Apoiador Institucional de referência para o Barreiro e da tutora das oficinas, apresentando a síntese da Oficina Municipal de Apoio e Avaliação do Distrito Sanitário Barreiro, fazendo o link para proposta de organização da série de oficinas locais de Apoio e Avaliação.

No desenho seguinte procuramos agrupar os vários eixos de discussões que vinham sendo abertos nas oportunidades de debate, com as contribuições dos atores diretamente envolvidos na gestão e condução metodológica das oficinas.


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Este desenho ajuda a compreender os pontos de partida e de direcionamento das discussões abertas com a rede, inclusive no momento da Oficina de Apoio e Avaliação.

• A partir da realização das oficinas com toda a rede, os desdobramentos incluíram:

Discussões em colegiados sobre metodologias, processos de gestão, relações de trabalho, clareza do papel de atores envolvidos, corresponsabilizações, apoios e pactuações necessárias inclusão da comunidade e legitimação das ações propostas, aprofundamento de análises, mecanismos de Feedback. monitoramento, agenda única para o distrito.

Identificação das Possibilidades; Planejamento a médio e longo prazo; Espaços democráticos que favoreçam reflexão, escuta e efetive a comunicação.

Perceber o queé referente à:

P. TrabalhoGestãoApoio

Atentar às dificuldades do não querer: se

expor, motivar, reconhecer

fragilidades, do não praticar

análises e planejamento

Figura 1: Eixos de direcionamento e discussões da Oficina da Apoio e Avaliação.


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3ª Reunião

• Apoiador Institucional e Tutoras das Oficinas;

• Considerou-se a importância de se basear nos produtos das oficinas gerais de qualificação, juntamente com a síntese das Oficinas locais de Apoio e Avaliação, promovendo-se uma discussão em colegiado. Mediante os diagnósticos e análises, discutiríamos sobre metodologias, processos de gestão, relação de trabalho, papéis dos atores envolvidos, apoios e pactuações necessárias, assim como os processos de inclusão da comunidade, para legitimação dos acordos com mecanismos de feedback e monitoramento.

4ª Reunião

• Apoiador Institucional e Tutoras das Oficinas e grupo técnico do Distrito;

• Discussão do papel do Apoio e suas implicações, com a perspectiva de elaboração do escopo inicial de sistematização da proposta do Apoio Institucional no Distrito, partindo-se das questões já levantadas na Oficina e apontando desafios para consolidação do Apoio e seus dispositivos de articulação, pactuação e corresponsabilização no âmbito do Distrito.

5ª Reunião

• Percepções sobre a função Apoio, com enfoque nos modos de aproximação e de subjetividade, viabilizando a construção coletiva e sua cogestão.

Nos desenhos seguintes sintetizamos eixos de articulação da discussão de Apoio Institucional, contando com a contribuição de um apoiador de referência para ajudar nos esclarecimentos conceituais e metodológicos.

Figura 2: Eixos de articulação da discussão de Apoio Institucional.


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Exemplificando as compreensões iniciais acerca do apoio:

“O papel do apoiador extrapola a especificidade e o saber das áreas técnicas, indiscutivelmente. Não é uma pessoa que responde às demandas, mas que poderá auxiliar no diagnóstico do que é possível na busca de mudanças diante dos problemas”.

6ª Reunião

• Reunião com presença de um apoiador de referência, ajudando nos esclarecimentos conceituais e operacionais.

• Focos de discussão:

• Como é saber estar em espaços coletivos;

• Exercício efetivo de escuta;

• Abrigar o que é diferente, às vezes, contrário;

• Método e Postura;

• Importância de se produzir momentos de “paradas” para conversa, análise da prática;

• Desafios, relações e processos como objeto de gestão (para além das tarefas).

A partir da problematização em torno da prática e dos conceitos propostos, esquematizamos alguns eixos que ajudam a articular a compreensão do Apoio.

• Escuta qualificada, não preconceituosa• Interseção, confiança• Leitura inovadora, a vida por trás do

trabalho• Valorização do diferente• Postura ética, respeitosa

• Meu desejo• Responsabilização• Intervenção, estar entre• Agenda• operacionalização

• autonomia, com qual autorização• governabilidade• ferramentas• metodologia• apoio político, ético

• o ideal, expectativas• o desejado, os riscos• o possivel

7ª Reunião

• Mapeamento e diagnóstico no âmbito das Unidades.

8ª Reunião

• Percepções das Oficinas de Apoio e Avaliação Locais e das possibilidades de se avançar na inserção do Apoio/Apoiador nas discussões;

Figura 3: Gestão das Relações entre os Processos.


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• Apontamentos sobre o caminho percorrido até então na constituição do Grupo de Apoio e sobre a importância de efetivação da “prática do apoio” como uma proposta institucional, estimulada e conduzida diretamente pela Gestão Distrital.

No desenho seguinte, retomamos as discussões conceituais operacionais acerca do Apoio, demarcando um eixo estratégico de sua operacionalização, que se constitui na perspectiva de “intervenção” e “dispositivos” agregados a esta prática (conforme propostos pela Política Nacional de Humanização/PNH/MS).

Para melhor compreensão dos desenhos esquematizados neste documento, ver as referências conceituais propostas pela Política Nacional de Humanização, disponibilizadas como um dos pilares para essas discussões (Brasil/MS/PNH, 2008, 2009, 2010; Santos Filho, 2009, 2011).

Em que avançamos:

• Desenho e formatação das microáreas (três pólos constituídos de seis a sete Unidades);

• Definição dos Apoiadores por micro e/ou Unidade;

• Ampliação e fortalecimento do grupo institucional, com adesão de referências técnicas dos diversos setores do Distrito Sanitário. Total apoio das gerências, com maior aproximação e maior corresponsabilidade de todo o corpo técnico e maior compartilhamento dos saberes;

• Fortalecimento dos espaços coletivos de discussão e gestão compartilhada, com melhoria da relação de confiança;

• Consolidado e análise dos resultados das Oficinas de apoio e avaliação na rede local, possibilitando maior conhecimento da organização dos processos de trabalho, das necessidades e demandas, dos impasses nas relações interpessoais, explicitando de forma transparente a situação atual dos serviços, subsidiando a definição de prioridades de acordo com especificidades locais.

Esses avanços significam, ao mesmo tempo, desafios para consolidação dos processos que estão se iniciando, entre eles a perspectiva de investimento na contratualização de metas e compromissos, fomentando a consolidação da prática de gestão compartilhada e corresponsabilizada.

Figura 4: Operacionalização do Grupo de Apoio.


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DISTRITO SANITÁRIO CENTRO-SUL

O PROCESSO DE APOIO INSTITUCIONAL NO DISTRITO SANITÁRIO CENTRO-SUL E AS OFICINAS DE APOIO E AVALIAÇÃO

Adriana Lúcia MeirelesNutricionista / Tutora do Distrito Sanitário Centro Sul nas

Oficinas de qualificação das APS/Membro da UFMG

Zeina Soares MoulinMédica / Facilitadora das Oficinas de Qualificação da APS

no nível Municipal e no Distrito Sanitário Centro Sul /Acessora Técinca da Gerência da Saúde do Distrito Sanitário Centro Sul

Heloísa Maria MuzziEnfermeira / Apoiadora Institucional dos Distritos

Sanitários Centro Sul e Nordeste / SMSA / PBH

Regina Helena Pereira LemosFarmaceitica e Bioquimica / Gerente da Saúde do Distrito Sanitário Centro Sul

Serafim Santos FilhoMédico Sanitarista / Apoio Institucional SMSA - BH /


Colaboração Grupo Distrital de Apoiadores

O Distrito Sanitário Centro-Sul tem população de 272.285 habitantes (IBGE, 2010). É o distrito que coincide com o centro comercial e a maior concentração de serviços de saúde, principalmente privados, do município. Conta com aproximadamente 160.000 trabalhadores da área do hipercentro, população circulante em torno de 515.000 pessoas, sendo que parte dela compõe a clientela de pessoas não-moradoras que busca diariamente o sistema de saúde da Centro-Sul.

A rede distrital é formada por 22 unidades de saúde, sendo 12 unidades de atenção primária, onde estão lotadas 29 Equipes de Saúde da Família (ESF). Essas equipes são responsáveis pela população residente em áreas classificadas como de muito elevado, elevado e médio risco segundo o Índice de Vulnerabilidade à Saúde (IVS, 2003). Em 2011, foi implantada a 30º ESF responsável por famílias vulneráveis do baixo risco. Com isso, em torno de 25% da população residente no Distrito Sanitário Centro-Sul é coberta pela Estratégia Saúde da Família.

Em 2005, por ocasião de uma discussão da Secretaria de Saúde sobre “assessoria” e “grupos de apoio” aos Distritos, o Distrito Centro-Sul passou a contar com uma referência de apoio que propôs a incorporação do método do “apoio institucional” para nortear e estruturar o acompanhamento da rede distrital de serviços. Com ênfase na renovação dos modos de gestão, o Distrito Centro-Sul adotou como eixos político-operacionais a reestruturação de fóruns estratégicos de gestão, organizando o chamado “grupo de condução/apoio”, composto por trabalhadores/equipe da sede distrital. A dinâmica de trabalho desse grupo desenvolveu-se na ótica de problematizações em torno das situações levantadas junto aos serviços, com apoiadores locais passando a fazer o acompanhamento sistemático das unidades, ao mesmo tempo aprendendo a se reorganizar como “grupo gestor”, integrando setores, ações, práticas, atitudes.

Desde o início, a proposta era experimentar juntos as mudanças nas relações institucionais entre os gestores e entre estes e suas equipes. Apoiar os gestores e equipes pressupõe ofertar e sustentar debate sobre modelos de atenção, modos de organizar o trabalho, modos de implicação dos sujeitos


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e de corresponsabilização, com ampliação de sua capacidade de análise e de intervenção. (Campos, 2001, 2003; Santos-Filho e Barros, 2007), com o cuidado essencial de ter uma atitude includente.

É nesse contexto de busca de consolidação de uma prática inclusiva, de qualificação da assistência e de corresponsabilização de todos os atores (gerentes, trabalhadores e usuários) que o Distrito vem incorporando os projetos institucionais e ajustando-os de modo a avançar em suas articulações.

As Oficinas de Apoio e Avaliação

As Oficinas de Apoio e Avaliação foram um conjunto de oficinas que tomaram a seguinte forma no Distrito Sanitário/Gerência de Saúde Centro-Sul: inicialmente constituíram-se como um momento “municipal-distrital” e em seguida com desdobramentos distrital e locais. A seguir será apresentado um relato de como ocorreram esses momentos e seus encaminhamentos.

1. Oficina municipal-distrital

O momento que nomeamos como oficina distrital municipal envolveu representantes do nível central da Secretaria, inclusive na condução do processo, e todos os gerentes da rede, com representantes de suas unidades (os facilitadores, que já participavam das demais séries de oficinas), além da equipe de apoiadores distritais. Realizou-se em um encontro de oito horas, dividido em dois momentos.

Partindo da reflexão sobre a situação atual das oficinas que vinham acontecendo (e suas repercussões no cotidiano local), foi-se construindo com o grupo a percepção sobre o potencial das oficinas para analisar o processo de trabalho das equipes. Assim, foi-se podendo afirmar que as oficinas estavam cumprindo o papel de desvelar aspectos essenciais ao funcionamento dos serviços, uma vez que vinham:

• Explicitando os “furos” do trabalho, mas ao mesmo tempo as iniciativas e esforços de seu enfrentamento.

• Revelando todas as nuances do processo de trabalho da unidade.

• Deixando vir à tona os diferentes sentimentos dos trabalhadores: insatisfação e agressividade, em vários sentidos (como estímulos, mas também como desmotivação, “resistências”).

• Possibilitando perceber os “diferentes impactos” nas “diferentes pessoas”: percepção de oficinas como “curso teórico”, como instrumentalização, com participação mais ativa ou mais passiva.

• Permitindo observar a manifestação protagonista dos sujeitos e clareza quanto a seus espaços de (re)inserção no trabalho.

• Clareza de que os produtos não são o mais importante das oficinas (mas sim os processos).

• Clareza sobre a necessidade de sair do âmbito das queixas.

Entre os desafios a serem tomados como relevantes, o grupo apontou dificuldades relacionadas ao “uso” das oficinas como espaço corresponsabilizado de discussão do trabalho e do “sentido” dado aos seus produtos, bem como dificuldades relacionadas ao modo de inserção e posicionamento dos facilitadores como atores-chave na condução das oficinas.

2. A oficina distrital

Na Centro-Sul comumente são realizadas oficinas distritais no período entre as oficinas municipais e as locais, com a participação de todas as referências técnicas, inclusive as da Vigilância Sanitária,


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sendo algumas delas apoiadoras de unidades de saúde. O objetivo das oficinas distritais é discutir e aprofundar o tema proposto entre os participantes para que esses possam acompanhar mais fortalecidos as oficinas no nível local.

Para a Oficina de Apoio e Avaliação no nível distrital, o Grupo de Condução/Apoio percebeu a necessidade de enfatizar a discussão do papel do Distrito Sanitário na rede SUS-BH, destacando o seu significado, importância e atribuições de cada gerência. E nesse contexto, o lugar/papel que cada trabalhador ocupa na rede SUS-BH.

Nesse momento, considerou-se importante a inclusão dos trabalhadores administrativos (nível médio) lotados no Distrito. A oficina distrital aconteceu se desenvolveu ao longo de quatro horas e com programação que possibilitava essa discussão, partindo de algumas situações selecionadas.

Destacamos aqui as percepções que sintetizam a importância das oficinas distritais:

• Âmbito de inclusão: Foi um importante momento para os profissionais da sede do Distrito, principalmente para aqueles (profissionais de nível médio) que não estavam envolvidos diretamente com as Oficinas de Qualificação da APS.

• Âmbito da reflexão sobre inserção no trabalho: Os participantes puderam identificar a importância do seu trabalho no contexto do SUS/BH, GERSA Centro-Sul e Unidades de Saúde.

• Rumo de integração entre os serviços sede com fortalecimento da atuação conjunta: Houve interação entre os profissionais das diferentes gerências da sede distrital, que puderam perceber a interrelação entre suas atividades e a importância do trabalho de todos na construção e consolidação do SUS na Centro-Sul e em Belo Horizonte.

3. Oficinas locais

As oficinas locais de Apoio e Avaliação tinham como objetivo discutir o processo das oficinas e seu sentido para os trabalhadores. Para isso, formou-se uma comissão ampliada para pensar e articular a estrutura das oficinas locais, que ocorreram nos meses de abril e maio de 2011, com carga horária de quatro horas e programação a ser tomada como base (com os ajustes pertinentes a cada local).

A “programação guia” está descrita no quadro seguinte.


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Horário Atividade

5 minutos Introdução – Contratos de Convivência

10 minutos

Atividade I – Conhecendo os sentimentos dos participantes sobre o processo das oficinas

A. Os participantes deverão responder a seguinte pergunta em uma tarjeta:

• Porque as Oficinas têm significado para você?

Após responder, o participante deverá colocar sua tarjeta em uma caixa sem se identificar.

B. Um dos facilitadores deverá, durante a atividade seguinte, separar as tarjetas que descrevem aspectos positivos daquelas com aspectos negativos.

40 minutosAtividade II – Apresentação: “Oficinas e seus produtos”.

Os produtos desenvolvidos por cada Centro de Saúde deverão ser apresentados para toda a equipe, relembrando o processo das oficinas.

40 minutos

Atividade III – Discussão do processo das oficinas à luz dos sentimentos descritos pelo grupo.

1. Conduzir a leitura das tarjetas, construindo um painel de acordo com os sentimentos do grupo. O cartaz deverá ter dois lados: Positivos x Negativos.

15 minutos Intervalo

10 minutos

Atividade IV – Avaliando a corresponsabilização do grupo

A. Os participantes deverão responder a seguinte pergunta em uma tarjeta:

• O que eu tenho feito para implementar as oficinas no meu dia-a-dia?

Após responder, o participante deverá colocar sua tarjeta em uma caixa sem se identificar.

B. Um dos facilitadores deverá durante a atividade seguinte, separar as tarjetas que descrevem aspectos positivos e negativos.

1 hora

15 minutos

Atividade V – O que podemos sugerir para tornar o processo mais efetivo?

A. Formar pequenos grupos (cinco pessoas) e responder a questão:

• Que sugestões vocês teriam para que os conteúdos, instrumentos e propostas apresentadas nas oficinas:

•Sejam utilizadas no processo de trabalho de cada um de nós?

•Tornem o processo de trabalho de cada um mais satisfatório?

•Na sua percepção, houve alguma mudança ou reflexo na atenção ao usuário?

Cada grupo apresenta suas respostas. O facilitador conduzirá a discussão destacando os pontos em comum e divergências.

30 minutosAtividade VI – Exposição das tarjetas – O que tenho feito para implementar as oficinas no meu dia-a-dia.

A. Conduzir a leitura das tarjetas selecionadas.

15 minutosAvaliação da oficina

Pedir aos participantes que avaliem a oficina com uma palavra.


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Participaram das oficinas locais média de 53 trabalhadores em cada centro de saúde, distribuídos em duas turmas.

Abaixo são apresentadas as principais percepções dos participantes das oficinas locais de acordo com as questões propostas na estrutura da oficina.

As oficinas no cotidiano das equipes

Visão geral

Os trabalhadores dos centros de saúde participaram ativamente das discussões, enfatizando que as oficinas se tornaram espaços de reflexão desejados por eles, uma vez que assuntos importantes do cotidiano, geralmente pouco discutidos de forma coletiva e participativa, tornaram-se pauta dentro e fora do horário das oficinas, com agenda institucional “protegida” – espaços de cogestão.

Essa oficina de Apoio e Avaliação permitiu aos trabalhadores expor suas percepções tanto sobre as deficiências no processo de trabalho quanto às melhorias do planejamento e organização das equipes a partir do uso das ferramentas apresentadas nas Oficinas de Qualificação da APS.

Falas de alguns gerentes de centros de saúde:

“Foi um bom momento para mostrar o caminho percorrido e os avanços conseguidos a partir das oficinas”.

“Momento em que a equipe teve uma visão panorâmica do processo, com todos os avanços e dificuldades vivenciadas até aquele momento, sendo uma importante forma de devolução dos produtos. Algumas pessoas ficaram surpresas com os resultados positivos já alcançados”.

Pode-se perceber que a Oficina de Apoio e Avaliação possibilitou um momento de reflexão para os trabalhadores, que puderam expressar seus sentimentos positivos e negativos, opiniões e críticas de maneira democrática. Observaram-se as diferentes posturas dos sujeitos no trabalho, desde trabalhadores mais ativos, otimistas, criativos, “envolvidos”, até aqueles que se demonstraram mais desmotivados, resistentes, insatisfeitos e mesmo agressivos.

As oficinas permitiram o aporte de diretrizes para homogeneização das práticas e reflexões críticas sobre a necessidade de ajustamentos, mas respeitando-se as realidades locais.

Alguns efeitos positivos

Algumas mudanças puderam ser percebidas no cotidiano das equipes com o desenvolvimento das oficinas:

• Maior vinculação dos usuários às equipes a partir do entendimento da lógica do território e população adscrita;

• A discussão teórica sobre as redes de atenção à saúde e o modelo assistencial preconizado para condições crônicas foram aos poucos sendo melhor percebidas na prática;

• Valorização do trabalho e papel dos Agentes Comunitários de Saúde na equipe a partir de um cadastro confiável e atualizado;

• Ampliação/aprofundamento do conhecimento do perfil dos usuários, por meio do uso dos dados epidemiológicos/indicadores;


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• Mudança de postura de alguns médicos no processo de trabalho em equipe e com sua equipe;

• Em algumas unidades houve mudança no atendimento da demanda espontânea, com a introdução de equipes de referência, o que facilitou a reorganização do processo de trabalho e o planejamento de ações voltadas para a atenção ao crônico e vigilância à saúde.

Síntese de propostas levantadas coletivamente

Foram levantadas nas unidades várias propostas para implementação no cotidiano das equipes, tais como:

• Fortalecimento dos espaços coletivos, valorizando especialmente as reuniões de equipe e o colegiado com a participação efetiva do apoio institucional;

• Reorganização das atividades das equipes, com vigilância efetiva dos grupos prioritários;

• Fortalecimento do trabalho interdisciplinar;

• Atualização constante do cadastro das famílias;

• Interação entre as equipes na busca de comunicação e (re)conhecimento das atividades desenvolvidas na unidade;

• Uso efetivo dos indicadores de saúde;

• Manter o cronograma de ações desencadeadas a partir das oficinas (cadastro, organização das agendas, discussão do atendimento à demanda espontânea, regulação assistencial).

Desafios

As equipes têm se envolvido de forma diferenciada na elaboração e implementação dos produtos das oficinas. Os trabalhadores relatam a dificuldade de implementar os produtos em função da grande demanda de trabalho presente no cotidiano das unidades e do pouco tempo disponível para atividades extras. Alguns profissionais não perceberam mudança no seu dia-a-dia e outros não assimilaram as mudanças ocorridas como sendo produtos das Oficinas, considerando os produtos apenas como uma “tarefa” a ser feita e entregue.

Concluiu-se que o movimento das oficinas desvelou a importância da cogestão, funcionando como espaço includente para a manifestação da criatividade/capacidade de reinventar, para superação de crises. São nesses encontros que a valorização dos profissionais e a potencialização do papel de cada um se estabelece de fato e de direito. E por isso o desafio maior e permanente de se avançar na prática de avaliações coletivas e ampliação de espaços em que se aumente a confiança para compartilhamento das diferenças e busca de saídas em comum.

Agradecimento:

Nossos agradecimentos aos profissionais que ajudaram na elaboração do roteiro das oficina locais: Ana Paula de Morais Costa, Elizabeth Augusta Figueiredo Seixas e Antônio Paulo Gomes Chiari; e aos gerentes da sede do Distrito Sanitário que contribuíram para a realização da oficina distrital: Maria Cristina Coelho, Maria Odiva Portugal e Débora Exeruld. Agradecemos também aos gerentes e facilitadores dos Centros de Saúde: Maria Bernadeth Miranda, Simone Teixeira, Magda, Elizabeth Augusta Figueiredo Seixas, Maria Madalena Diniz B. Franco, Rosana Lovisi Stancioli, Maristela Brant Drumond, Maria das Graças Lopes de Souza, Antônio Paulo Gomes Chiari, Maria Silvia Ribeiro de Faria, Cristina Gomes Gonçalves, Gilson de Carvalho Silva, Solange Lacerda Beirão, Licínia, Eliana Miranda e Silva Moreira, Magda de Pinho Gomes Leite, Jalda Maria Auxiliadora B. Castro, Sintia de Souza Evangelista, Sirlene Amaral, Rita de Cássia M. Dias, Vanessa Vilela e Ana Paula de Morais Costa, Cristina Ribeiro, Fabíola Correa.


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DISTRITO SANITÁRIO LESTE

APOIO E AVALIAÇÃO NO DISTRITO SANITÁRIO LESTE: ARTICULAÇÃO DAS OFICINAS NO CONTEXTO DA REORGANIZAÇÃO DISTRITAL

Josei Karly Santos Costa MottaEnfermeita / Tutora das Oficinas de Qualificação da APS

Simone Palmer Caldeira Enfermeita / GEREPI

Serafim Santos FilhoMédico Sanitarista / Apoio Institucional SMSA - BH /


Colaboradores Equipe de Gestão e Apoio do Distrito Sanitário Leste / DISAL

Equipe de Apoiadores institucionais DISAL e SMATutoria das Oficias de Qualificação da APS DISAL

ContextoHá cerca de um ano o Distrito Sanitário Leste iniciou um movimento de reorganização de seus processos de trabalho e gestão, buscando-se retomar o investimento na gestão participativa. Esse movimento coincidiu com algumas iniciativas da Secretaria Municipal de Saúde que estão diretamente articuladas nesse contexto de reorganização distrital. Primeiramente, a Secretaria traz a proposta de desenvolvimento da série de oficinas de qualificação da Atenção Primária (“Oficinas da APS”) e, mais recentemente, propõe a incorporação da estratégia de apoio institucional, ajudando na condução e potencialização dos processos.

É nesse contexto de articulação de várias iniciativas que o Distrito foi buscando integrar os projetos institucionais, com um cuidadoso investimento em uma agenda de diversos encontros sucessivos com gerentes e equipes da rede, tornando-se espaços de intensa atividade avaliativa e de repactuações.

A Oficina de Apoio e Avaliação acontece, então, em meio a todo esse processo e pode-se entender que ela caracterizou-se como um desses momentos na mesma direção do que vinha sendo disparado, contando inclusive com a colaboração dos mesmos “apoiadores” que já estavam ajudando na condução dos movimentos distritais.

Veio, assim (a oficina), reforçar os mesmos eixos avaliativos e de busca de corresponsabilização com as mudanças entendidas como necessárias.

A oficina distrital

Seguindo esse contexto, o desenvolvimento da oficina distrital incorporou o histórico recente dos movimentos na rede, iniciando com um resgate das discussões que vinham ocorrendo e convocando o grupo a analisar o momento atual e perspectivas de continuidade/avanços.

O instrumento disparador da oficina está reproduzido a seguir, ilustrando a metodologia de abordagem.


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O Distrito Leste tem investido na reorganização de seus processos de trabalho e de sua gestão. Neste sentido já estão sendo experimentados dispositivos de gestão compartilhada como os arranjos de microáreas e iniciada a discussão do apoio institucional.

Algumas avaliações coletivas (como a que ocorreu no dia 16/02/2011) já deram retornos positivos desses processos disparados e o grupo expressou efetivo desejo/interesse nessas apostas (e lembramos que efetivamente não significa “promessa de soluções”, mas uma aposta de todos e de cada um em inventar jeitos mais compartilhados, solidários e corresponsabilizados de trabalho).

Nessa avaliação (16/02/11), foi possível um debate transparente e corresponsabilizado sobre a história recente do Distrito e algumas experiências de acompanhamento da rede/unidades, com alguns sinais de êxito e também de frustrações. No debate, o grupo foi comprometido e cuidadoso em levantar questões que podem dificultar ou facilitar um processo de “interação apoio mútuo”. Ajudamos a enriquecer o debate, jogando elementos conceituais que ajudam a melhor compreender o “apoio como função” e enfatizando a necessidade de se conversar e ajustar expectativas dos diferentes sujeitos.

Nesses momentos o grupo apontou/validou algumas propostas iniciais, como:

• Estratégias de criar ou fortalecer espaços coletivos (grupos organizados a funcionar em cascata e como rodas);

• Gerências internas do Distrito funcionarem como grupo integrado de apoio;

• Estruturação e articulação de agendas político operacionais: cuidando em concatenar os projetos, as mesmas posturas nos espaços institucionais;

• Pautas: aprofundar diretrizes e conceitos à espaços simultâneos de formação.

Os espaços coletivos a serem consolidados:

• Microáreas (agrupamento dos Centros de Saúde em microrregiões);

• Fórum de unidades complementares;

• Colegiado distrital-sede;

• Coletivo com todos os gerentes;

• Fórum ampliado incluindo um trabalhador (com encontros mais espaçados) .

As agendas de funcionamento, incorporando:

• Reuniões de micros: temas prioritários a serem pautados (e também levados para o fórum mais amplo);

• Agenda “formativa” inicial com o fórum: temas com textos e questões.

Ficou acordado que passaríamos textos de referência para serem discutidos nas micro, levantando-se questões para debate posteriormente (em que estaríamos presentes, na condução de rodas de conversa).

A constituição do grupo de apoiadores institucionais locais havia ficado como tarefa, para o grupo pensar critérios e desenho inicial.


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Buscando articular todas essas “conversas abertas” (na oficina) deixamos como questões disparadoras:

• Como pensar a “lógica do apoio institucional” no Distrito como estratégia e recurso que possa ajudar a interferir na condução/gestão do trabalho?

• Como a “lógica do apoio” pode ajudar? (i) No âmbito geral e (ii) no entorno das oficinas.

• Quais as “pistas” para que as próximas oficinas sejam conduzidas com maior potência para aprofundar as “análises coletivas sobre o trabalho” e a compreensão dos instrumentos e produtos “fazendo sentido” no cotidiano de trabalho?

• Quais as “pistas” para criar oportunidades de aprofundar conversas sobre “envolvimento”, “compromisso” e “valorização no trabalho”; sobre fatores intervenientes nas relações de trabalho (locais e entre os outros níveis de gestão); sobre expectativas do lugar que se ocupa no trabalho/gestão; sobre espaços institucionais para se avaliar negociando entre gestores os apoios e retaguardas que sejam considerados necessários e possíveis, de forma corresponsável?

Sobre a formulação coletiva da discussão no nível local

O outro grande bloco de questões a serem aprofundadas girava em torno da questão: Como a discussão aberta nessa “oficina avaliativa” (etapa distrital) pode ser levada para “a ponta” (etapas locais)? O que sugerem nas seguintes direções:

• Aspectos essenciais da abordagem;

• Pistas para avançar nas discussões sem se reduzir a queixas;

• Apoios necessários;

• Lembrete: inclusão dos resultados da pesquisa de avaliação da rede APS (pesquisa conduzida pela Face/UFMG).

As oficinas locais

As oficinas locais foram desenvolvidas respeitando os momentos próprios de cada realidade e mantendo a aproximação entre unidade e grupo de apoio distrital para juntos ajustarem as formas de abordagem local.

Entre as avaliações positivas estão as de que as oficinas criaram espaço para discussões sobre os processos de trabalho, ajudando especialmente em:

• Discutir a responsabilização entre as equipes, a perspectiva da interdisciplinaridade e melhoria da interação entre os profissionais;

• Retomar a discussão do acolhimento com escuta qualificada;

• Retomar o planejamento de ações;

• Melhorar o conhecimento dos fluxos e protocolos;


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• Melhorar o SISREG e;

• Desencadear ações de promoção.

Nos momentos de apresentações das equipes pode-se observar as lacunas ainda vigentes na organização dos processos de trabalho e nos registros de dados. Algumas lacunas reveladas ou reafirmadas através das Oficinas apontam para os seguintes desafios:

• Melhorar as condições gerais de trabalho, áreas físicas e equipamentos;

• Melhorar o sistema de informação “gestão”;

• Melhorar a organização da atenção à demanda espontânea;

• Redivisão das áreas de abrangência;

• Melhorar o vínculo com a população;

• Consolidar a gestão participativa/cogestão;

• Humanização entre os profissionais e usuários;

• Avaliar a percepção do usuário em relação ao serviço;

• Ações de promoção da saúde para os profissionais.

Nos encontros realizados, foi perceptível a participação e envolvimento dos trabalhadores, inclusive com a integração da zoonoses, superando as fases iniciais em que esse grupo estava literalmente excluído do processo. Os grupos de discussões foram produtivos, embora a percepção da necessidade de aprofundamento de alguns conceitos operacionais básicos. Os trabalhadores muitas vezes se imobilizam em “queixas”, com dificuldades em avançar nas discussões, situação que se repete em vários momentos e que se torna um desafio tanto para a interferência do gestor local como para a própria condução das oficinas, ajudando a problematizar em direções propositivas.

Os desdobramentos

Vamos sintetizar aqui os desdobramentos apresentados no “Seminário de Gestão” organizado pelo Distrito, ocorrido em setembro/2011, cerca de seis meses após a oficina e no bojo de um intenso investimento no acompanhamento/apoio. Esse seminário interno contou com a presença de representante do Gabinete da Secretaria Municipal de Saúde e os avanços ilustram resultados de todos os esforços articulados, atestando que nessa trajetória recente do Distrito todos os processos encontram-se efetivamente imbricados, numa “mistura” que tem produzido bons efeitos, sobretudo o da busca de ampliação de aliados e corresponsabilização dos parceiros.

Enfatizamos os seguintes avanços:

• Consolidação processual dos fóruns colegiados distritais;

• Reorganização dos processos de trabalho das gerências distritais, com construção do Plano Anual de Saúde, avaliando as realizações e os desafios;

• Reformatação dos tipos de reuniões gerenciais, agora capazes de serem espaços de compartilhamento e deliberações;


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• Discussões mais estruturadas entre Distrito e CS, caracterizando a reunião gerencial como “encontro de trabalho”;

• Consolidação da estratégia de agrupamento dos Centros de Saúde em microáreas; avaliação dos processos por microáreas; motivação para mudanças através de trabalhos compartilhados em microáreas;

• Criação de rede de ajuda entre as unidades. A pactuação de uma rede de ajuda entre as unidades da mesma microárea proporcionou um encontro sistemático e unificado com todos os trabalhadores de cada local, sem causar prejuízos na organização da assistência e, além disso, propiciando interação solidária com a cobertura mútua dos serviços nos casos programados;

• Ação em conjunto na vigilância em saúde;

• Atividades matriciais ofertadas de forma mais homogênea;

• Monitoramento das ações dos Centros de Saúde, com aprimoramento da utilização dos sistemas existentes;

• Aprimoramento da gestão distrital de desafios e mudanças, com base em dados oficiais;

• Maior aproximação com as equipes locais. Os encontros locais já realizados já possibilitaram maior aproximação do Distrito Sanitário, gerentes e equipes, tendo um caráter diferente, deixando de ser uma “tarefa” e passando a funcionar como momentos de reflexão;

• Maior conhecimento da realidade local;

• Construção de um grupo de apoiadores que progressivamente se apropria de seu papel de intervenção positiva nas construções processuais nas Unidades da rede;

Todas as “estratégias de reorganização do Distrito” estão sendo construídas coletivamente, buscando envolver toda a rede distrital, contando com a colaboração de “apoiadores externos” na condução do processo, formação/educação permanente no contexto do trabalho, com pactuação de metas e encaminhamentos corresponsabilizados. Neste sentido, o terreno encontra-se favorável para a adoção da proposta de contratualização. Os apoiadores já haviam iniciado com as equipes o mapeamento de questões relevantes das realidades locais, processo que agora ajuda a subsidiar a elaboração dos Contratos Internos de Gestão.


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DISTRITO SANITÁRIO NORDESTE

AS OFICINAS DE QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E O APOIO INSTITUCIONAL: A TRAJETÓRIA DO DISTRITO SANITÁRIO NORDESTE

Bárbara Lyrio Ursine Tutora das OQAPS no DISANE

Carmen Gomes Cadete da SilveiraGerente do Distrito Sanitário Nordeste (DISANE)

Eliane Maria de Sena SilvaTutora das OQAPS e Referência Técnica no DISANE

Graziela do Carmo ReisGerente da GERASA-NE

Heloisa Maria MuzziApoiadora Institucional do DISANE pela SMSA

Luís Otávio Carello MalvacciniGerente da GEREPI-NE

Samira Auxiliadora PereiraReferência Técnica da GERGETR-NE

Walkyria SalesGerente da GERGETR-NE

“Imaginação é o início da criação. Nós imaginamos o que desejamos; nós seremos o que imaginamos; e, no final, nós criamos o que nós seremos”. George Bernard Shaw

O processo de implementação das Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde (OQAPS) caracterizou-se por um movimento institucional importante na solidificação do Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte. No Distrito Sanitário Nordeste (DISANE), as conversas sobre as diretrizes e premissas operacionais da APS, realizadas com o coletivo de trabalhadores da saúde, provocaram reflexões acerca dos saberes e fazeres na produção do cuidado, instigando a (re)organização do processo de trabalho tanto no nível local, quanto no distrital.

O DISANE faz parte da Administração Regional Nordeste e tem sua área territorial delimitada pelas regionais Norte, Leste, Noroeste e Pampulha, além dos municípios de Sabará e Santa Luzia. De acordo com o Censo IBGE (2000), apresenta população de 274.060 habitantes, sendo 80,6% dela atualmente cobertos por Equipes de Saúde da Família. Considerando o Índice de Vulnerabilidade em Saúde (IVS, 2003, SMSA-BH): 5,5% da população está classificada como muito elevado risco; 29,1% em elevado risco; 46% em médio risco; e 19,4% em baixo risco. Considerando esse universo e com o objetivo de facilitar a condução de alguns processos de trabalho no Distrito, seus 21 Centros de Saúde (CS) foram agrupados, por proximidade geográfica, em seis microrregiões.

O presente trabalho tem como propósito descrever o processo das Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde (OQAPS) no âmbito do Distrito Sanitário Nordeste (DISANE), percorrendo os caminhos traçados, desde a construção do apoio às Oficinas chegando ao apoio institucional às unidades de saúde, bem como revelar os avanços e desafios que este movimento proporcionou.

A rede assistencial do DISANE é hoje organizada e composta por: 21 CS onde se distribuem 75 equipes de saúde da família, 31 equipes de saúde bucal e seis de referência de saúde mental – inclusive com uma equipe complementar para crianças e adolescentes, além de seis polos de


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NASF; um CERSAM; um Centro de Convivência; uma UPA; um Centro de Especialidades Médicas; cinco polos de Arte da Saúde; três Academias da Cidade; uma Farmácia Distrital; uma Central de Esterilização; um Laboratório Distrital Leste/Nordeste. Além disso, ações integradas e intersetoriais compõem a rotina do processo de trabalho no Distrito, fortalecendo os princípios do SUS. Como exemplo, pode-se citar: Programa Saúde na Escola, “Posso Ajudar? Amigos da Saúde”, Gestão Clínica, Programa de Educação Permanente e outros. Assim, estão envolvidos como os processos desencadeados pelas OQAPS, aproximadamente 1.500 trabalhadores e gestores, incluindo todas as categorias profissionais da saúde presentes na APS, bem como profissionais administrativos, de portaria e de serviços gerais.

Destarte, durante os últimos dois anos (outubro de 2009 a setembro de 2011), o movimento das OQAPS produziu importantes desafios, encontros e desencontros. Consequentemente, o modo de acompanhar os encontros e a avaliação dos desencontros, levou a equipe de condução a traçar percursos diferenciados na construção de respostas às demandas evidenciadas. Esta trajetória foi descrita didaticamente, neste relato, em quatro momentos norteadores das mudanças vividas e sentidas pela equipe de condução do processo das OQAPS no DISANE, quais sejam:

1° MOMENTO - Experimentando o processo das oficinas: os desencontros e estranhamentos.

2° MOMENTO - Análise dos desencontros: qualificando a proposta do apoio às oficinas.

3° MOMENTO - A revitalização das reuniões por microrregião: oportunidade para monitoramento distrital e socialização de desafios e boas práticas.

4° MOMENTO - A (re)construção do apoio institucional distrital.

1° MOMENTO - Experimentando o processo das oficinas: os desencontros e estranhamentos

Em novembro de 2009 tiveram início as Oficinas Locais e Distritais do DISANE, onde, historicamente, gerentes de Centros de Saúde (CS) e referências técnicas distritais se empenhavam na construção de uma rede solidária para a qualificação dos processos de trabalho instituídos até o momento. O espaço das Oficinas teve como desafio promover o encontro do coletivo de trabalhadores em cada um dos 21 CS, oportunizando a troca de saberes e o levantamento das demandas e incertezas referentes ao desenvolvimento das diretrizes da APS, presentes no cenário de cada serviço.

O desencadear desse novo processo, com suas características de ampla complexidade, trouxe a necessidade de movimentos internos ao Distrito que promovessem maior apoio a todos os CS para a realização das Oficinas Locais (OL), Distritais (OD) e Municipais (OM), permitindo ainda a efetivação de seus desdobramentos – uma vez que elas não são um fim em si mesmas, mas trazem potenciais mudanças.

A gerente do DISANE, sensível às demandas apresentadas pelos tutores das oficinas, estimulou a realização das Oficinas Distritais (OD) – não previstas inicialmente no processo municipal, mas prontamente incorporadas por diversos Distritos. O objetivo dessa frente de trabalho era o envolvimento dos técnicos das gerências distritais que não participavam das OM – preparatórias para os facilitadores e apoiadores às oficinas locais. O “deslocamento”4 das referências técnicas do nível distrital para acompanhar as oficinas locais e municipais gerou estranhamentos e questionamentos relativos às ações necessárias à implementação das Oficinas, bem como o papel das referências técnicas nesse processo.

No momento inicial, no DISANE, apenas um tutor estava na condução de todo o trabalho de implementação e acompanhamento das oficinas de qualificação da APS. Nesse sentido, tentou-se criar uma lista com 21 nomes de referências técnicas distritais para o apoio distrital às OL.


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Esta estratégia, no entendimento da gerente distrital e do tutor, possibilitava a interface entre os trabalhadores das unidades de saúde e os do nível distrital, de forma sistematizada, garantindo o crescimento conjunto, sendo que um aprendia com o outro e ambos compartilhavam as dificuldades, mesmo com papéis distintos, porém com possibilidades de trocas e vínculos importantes. Além disso, a proposta corroborava com um movimento de apoio matricial já desenvolvido no DISANE, a partir de 2007, resgatando as referências técnicas que ainda mantinham o vínculo com as unidades de referência. Entretanto, por inúmeras dificuldades do DISANE – especialmente a escassez de técnicos em três gerências distritais (Gerência de Atenção à Saúde/GERASA, Gerência de Regulação, Epidemiologia e Informação/GEREPI e Gerência de Gestão do Trabalho/GERGETR) – essa lista sequer chegou aos 21 nomes necessários, totalizando em torno de 14. Com a chegada de mais uma tutora, os 21 CS foram divididos em duas turmas (A, com 10 e B com 11 Centros de Saúde), os quais passaram a ser acompanhados por cada um dos tutores, da forma mais próxima possível. Neste momento, o critério de acompanhamento das unidades de saúde se definia pelo grau das dificuldades vivenciadas. Foi necessário que a condução das Oficinas estivesse a cargo da gerente distrital em conjunto com os dois tutores.

Ao longo do processo essa dinâmica foi demonstrando a sua inviabilidade: as Oficinas Locais totalizavam aproximadamente 60 e se sobrepunham frequentemente, o que tornava inviável o acompanhamento pelo escasso número de referências somado aos dois tutores. Outra grande dificuldade foi a compreensão dos participantes acerca dos temas complexos desenvolvidos e discutidos nas Oficinas 1 e 2. Os conceitos fundamentais que descreviam as premissas e diretrizes da APS se revelaram desconhecidos por muitos. Diante desse quadro, por vezes a atuação dos tutores era, em alguns momentos, percebida pelos trabalhadores das unidades com uma tônica “fiscalizatória”, uma vez que o volume de acompanhamentos era grande, o intervalo entre as Oficinas era curto (em torno de 40 dias) e a necessidade de disponibilizar os produtos para a Secretaria Municipal de Saúde (SMSA) premente. O sentimento para alguns era de imposição de uma proposta e não de um processo de construção e aprendizado. Estes estranhamentos que emergiram das rodas de discussão gerou certo desconforto, tanto para alguns trabalhadores presentes nas OL, quanto para técnicos e gerentes distritais.

A escassez de referências técnicas distritais, as deficiências internas no processo de comunicação do DISANE, as divergências entre algumas gerências distritais, a sobrecarga de trabalho e de novas demandas além de outros ítens, trouxeram à tona importantes conflitos. Novos dispositivos e trajetos foram indispensáveis para superar esta situação, em que as principais pistas foram necessidade de fortalecer o papel de apoio às oficinas, de construir novos espaços para encontros, de oportunizar a socialização e de construção coletiva dos encaminhamentos aos desconfortos evidenciados.

2° MOMENTO - Análise dos desencontros: qualificando a proposta do apoio às oficinas

Prosseguindo, os tutores - acompanhados e apoiados pela gerente distrital - se empenharam em solidificar o apoio de alguns técnicos que se mostravam mais dispostos e disponíveis a realizá-lo. Deste modo, no primeiro semestre de 2010 às tentativas de composição da “lista de 21” se agregaram iniciativas de fortalecimento daqueles que já participavam do processo, incluindo gerentes (Farmácia, Central de Esterilização e Centro de Referência em Saúde Mental) e algumas referências técnicas distritais.

Reuniões entre os dois tutores e os apoiadores iniciaram com a discussão dos temas abordados pelas Oficinas e, especialmente, para a construção do papel do apoiador. Reflexões muito interessantes foram produzidas: Quem é o apoiador?; Qual é o seu papel: responder a todas as necessidades do CS, participar de todas as turmas das OL, participar da elaboração dos produtos?; O apoiador tem


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que ser fixo em um CS?; Tem que ter conhecimentos técnicos específicos?

A vivência das reuniões e a prática de apoio contribuíram para o fortalecimento da vinculação dos apoiadores disponíveis a um único CS. De modo geral, eram aqueles que viviam a experiência do “apoio matricial” sendo a maior parte da Gerência de Atenção à Saúde (GERASA). Entretanto, a maioria das unidades continuava “desassistida”, uma vez que a quantidade de apoiadores era insuficiente e a agenda para esta atividade não era priorizada. O envolvimento das gerências distritais com as Oficinas, seus produtos e desdobramentos, era ainda incipiente.

Neste momento, a falta de clareza por parte dos três níveis de gestão (local, distrital e central) acerca dos papéis das gerências distritais no processo de qualificação da APS, produzia dúvidas e questionamentos tais como: Os processos/produtos eram das Oficinas? Da Unidade de Saúde? Da GERASA? Do GEREPI? Do DISANE? Dos tutores? Da SMSA? Assim, a gerente distrital, juntamente com os tutores, continuava priorizando o acompanhamento das unidades com dificuldades no processo de condução das OQAP. Considerando a temática do uso da informação proposta pela Oficina 3 (Território e Diagnóstico Local), a Gerência de Regulação Epidemiologia e Informação (GEREPI) foi convidada a se aproximar. Novos conflitos foram vivenciados, novas dúvidas produzidas.

Para enfrentar tais conflitos, o pleno envolvimento dos tutores e o apoio incondicional da gerente distrital (G1) foram de fundamental importância. Movimentos foram desencadeados objetivando melhorar a comunicação entre as gerências da sede do Distrito dessas com as de nível local, além de maior aproximação ao acompanhamento do processo das Oficinas.

Importante destacar que contribuíram para a melhoria desse processo: a implementação de uma política de planejamento compartilhado no DS; a recomposição do quadro técnico distrital; a colocação das Oficinas na pauta do Colegiado Gestor; a estratégia de definição de agenda por microrregião para acompanhamento dos produtos e processos das Oficinas nos CS; a definição de grupo colegiado para o cumprimento dessa atividade. A composição desse grupo ficou assim: G1 distrital, tutoras das oficinas, gerências distritais (GERASA, GEREPI, GERGETR) e apoiadores das oficinas. Surgia, então, um novo trajeto para viabilizar o monitoramento dos processos desencadeados pelas Oficinas e a construção coletiva de respostas às demandas apresentadas. Os desencontros demonstraram como novos encontros e rearranjos se faziam necessários para oportunizar o diálogo e a compreensão da situação.

3° MOMENTO - A revitalização das reuniões por microrregião: oportunidade para monitoramento distrital e socialização de desafios e boas práticas

Concomitantemente à realização das Oficinas de número 4, 5 e 6 - que propuseram consideráveis transformações no processo de trabalho dos CS - o DISANE retomou, então, as chamadas “Reuniões por microrregião”. Para esses encontros nas unidades de saúde, agendados uma vez por semana, elaborou-se instrumento para monitoramento dos produtos e processos. Deste modo, a cada dois meses, cada uma das seis micro tinha o seu “encontro marcado”.

Esse fato permitiu maior aproximação entre as gerências distritais, as de nível local, as referências técnicas e apoiadores de oficinas. No contexto realizaram-se discussões, debates e proposições, avaliação e correção de rumos no processo de incorporação das diretrizes apresentadas pela SMSA, por meio das OQAPS. Este encontro contemplava também a oportunidade de repasse dos informes e demandas distritais. As reuniões por microrregião se constituíram num espaço rico para a troca de saberes, o relato de experiências exitosas e o alinhamento com as diretrizes institucionais. A experiência de compartilhar dificuldades na roda começou a se concretizar.

Nas “Reuniões por Micro”, três a quatro gerentes de CS (agrupados pela proximidade geográfica)


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aproveitaram para estabelecer trocas com os pares, conhecer realidades plurais e melhorar os processos de trabalho intrínsecos às suas unidades. Nas avaliações realizadas ao final de cada reunião, a maioria absoluta dos participantes considerou o momento rico, produtivo e indispensável, especialmente permitindo o diálogo e estreitando os laços.

Esse estreitamento foi progressivamente resgatando a relação de confiança entre gerentes locais e o nível distrital, o que favoreceu os processos de apoio. Destarte, para algumas unidades a aproximação foi motivada pelas carências e/ou conflitos que o DS identificava; outras se aproximaram espontaneamente para solicitar ajuda e algumas delas se mantiveram a distância, o que foi respeitado pelo Distrito.

Outro movimento importante para o reforço do diálogo entre os pares foram os encontros denominados “Rodas de Conversa das Oficinas”, realizadas com a finalidade da exposição e do debate das experiências de transformações dos processos internos de trabalho, especialmente relativos à reorganização da demanda espontânea e do atendimento aos usuários com demandas clínicas agudas. Nesses momentos, aqueles CS que desejaram expor suas experiências se manifestaram e a tutoria das Oficinas organizou os encontros, convidando além de gerentes, os trabalhadores dos CS e as referências técnicas distritais. Debates ricos e produtivos se estabeleceram nesse contexto, desencadeando novas experiências.

Também de grande relevância para o estreitamento das relações entre os níveis gerenciais, local e distrital, foi o processo da construção coletiva da agenda do DISANE, a partir do planejamento – construído e compartilhado por todas as referências técnicas e gerências, incluindo proposições acerca de monitoramento, avaliação e apoio. Importante destacar que nesse período a SMSA-BH fez movimentos para a identificação de um apoiador institucional por Distrito e que, para o DISANE, foram necessárias algumas experiências e alguns meses até que esse se efetivasse.

Embora esse momento de aproximadamente um ano tenha sido marcado pelo estreitamento das relações e o resgate da confiança entre gerentes de CS e o nível distrital no DISANE, em repetidas oportunidades alguns gestores das unidades desse Distrito se manifestaram solicitando tempo maior para a reflexão sobre os processos e produtos das Oficinas, no nível local. De acordo com estes, o processo “alucinante” de realização de Oficinas, a apresentação de novas diretrizes, a implementação das mesmas e a elaboração de produtos pedia um “suspiro”. Ademais, se o bloco inicial das Oficinas trouxe fundamentalmente alinhamentos conceituais, a partir do segundo bloco foram propostas diretrizes institucionais e ferramentas que precisavam ser experimentadas e avaliadas no processo de trabalho, com o devido cuidado, além do que a compreensão sobre o apoio institucional precisava ser assimilada por todos.

Acatando tais solicitações, a condução municipal das OQAPS construiu uma Oficina extra, cuja temática foi “Apoio e Avaliação: as Oficinas em Análise”. Em nível distrital e local, importantes processos de apoio foram desencadeados para a realização dessas.

4° MOMENTO - A (re)construção do apoio institucional distrital

Em dezembro de 2010, o DISANE consolidou o planejamento coletivo, incluindo a sede distrital. O principal objetivo deste foi rever o processo de trabalho, construindo novas práticas nas relações internas e externas das diversas gerências, abordando os seguintes temas: intersetorialidade, comunicação, apoio, agenda integrada, processo de trabalho e Plano Macroestratégico da SMSA-BH. As gerências do Distrito e das unidades, as coordenações, as referências técnicas, além de representantes de trabalhadores do nível local e membros do Conselho Distrital, participaram desse movimento (o produto desse planejamento está sendo monitorado pelo Colegiado Distrital


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ao longo do ano de 2011).

Neste contexto de planejamento coletivo, ocorreram então as Oficinas Locais de Apoio e Avaliação, no início de 2011. De forma bastante distinta no DISANE, assim como no município, elas tornaram-se muito potentes para as construções coletivas, uma vez que a ampliação dos espaços de fala potencializou o caráter democrático das mesmas. Ao analisar o produto delas, fica claro que os participantes se sentiram ouvidos e puderam apontar as demandas de governabilidade intrínsecas e extrínsecas às unidades. Destacaram-se dificuldades locais que apontaram para a necessidade de reorganizações no DISANE, provocando o enfrentamento das mesmas. Deste modo, foi possível concluir que o objetivo de colocar o processo das Oficinas em Análise foi contemplado, uma vez que foram verificados sinais de resgate das relações de confiança dos participantes das OL com a gestão local, distrital e municipal.

Em decorrência do movimento disparado por meio das OL de Apoio e Avaliação, o DISANE incrementou ainda mais os investimentos na constituição do apoio institucional distrital, incorporando pessoas e processos relativos ao apoio às oficinas e ao apoio matricial, a fim de preparar os desdobramentos das questões levantadas e descritas nos produtos daquelas. A necessidade de apoio institucional foi reforçada em cada CS e o DS passou a objetivar a unificação das modalidades distintas de apoio, com a finalidade de constituir “um apoiador institucional distrital para cada CS”. Nesse processo, os apoiadores matriciais e de oficina foram convocados a participar do Colegiado Distrital, definindo estratégias para o fortalecimento e a consolidação do apoio institucional.

Importante lembrar que anteriormente às OL de Apoio e Avaliação (final de 2010 até meados de 2011), a reorganização do processo de trabalho distrital já caminhava no sentido da unificação dos diversos apoios em consonância com o movimento institucional da SMSA-BH para consolidar tal prática. Reuniões realizadas no DISANE com a participação do consultor da SMSA, Serafim Barbosa Santos Filho, outras apenas com os gerentes, bem como a disseminação de textos acerca do apoio institucional iniciaram as transformações no clima distrital de apoio. O espaço das rodas de conversas foi sendo cada vez mais experimentado. A equipe de condução se preocupava em garantir nestes encontros as premissas da pedagogia da problematização, da educação permanente, da cogestão e da Política Nacional de Humanização que fundamentam a concepção do apoio institucional na SMSA-BH. Vale dizer que, neste momento, o DISANE passou a ter sua apoiadora institucional da SMSA-BH.

Em agosto de 2011, foi realizada uma oficina distrital de sensibilização sobre o apoio institucional, com objetivo de resgatar as ações desenvolvidas e construir coletivamente bases conceituais e operacionais no âmbito distrital relacionadas ao conceito de apoio, bem como pactuar a definição de um apoiador para cada CS. Foram convocadas referências técnicas, tutoras, apoiadora institucional, coordenadoras e todos os gerentes distritais e assistenciais. Os participantes demonstraram maturidade na compreensão do conceito de apoio institucional, disposição e importantes proposições para assumir caminhar nessa nova jornada. A produção coletiva deste encontro revelou as habilidades que devem compor a cesta de ofertas do apoiador institucional, bem como o alerta para as armadilhas possíveis de serem encontradas ao longo desse processo. O movimento da roda foi internalizado e consensualizado por todos. Eis aí a pista para continuar a caminhada distrital em busca da melhoria da qualidade do trabalho desenvolvido pela APS. Nesse momento, 25 referências técnicas se dispuseram a assumir a função de apoiador (nos 21 CS, CERSAM, Centro de Convivência, UPA e CEST).


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O método para o acompanhamento dos apoiadores se baseou na construção de agenda para encontros quinzenais, em roda, com a participação do Colegiado Gestor Distrital. Esses encontros ocorrem, organizados com antecedência, permitindo momentos de roda e de instrumentalização teórica, buscando constituir e fortalecer as bases para o apoio aos apoiadores no DISANE.

Nesse sentido, cabe destacar que as OQAPS, no contexto do Distrito Sanitário Nordeste, não se caracterizaram apenas por um processo de educação permanente de 1500 trabalhadores, centrado na qualificação da assistência desenvolvida pela APS – o que por si só já seria um grande feito. O processo desencadeado pelas Oficinas, agregado às vivências de cogestão do DISANE, oportunizaram sim, a esses trabalhadores e gestores, desejosos de vivenciarem experiências de construção coletiva, oportunidades de aprender, olhando para o trabalho e construindo novas formas de produzir gestão e saúde, crescendo e amadurecendo. A Oficina de Apoio e Avaliação foi um marco nesse processo quando colocado em análise, mas o solo fecundo favoreceu o monitoramento em roda, se fortaleceu com o apoio institucional da SMSA, produzindo ao fim no DISANE um apoio institucional forte, potente e pautado pela relação de confiança – fiando junto, fiando com – estabelecida nessa construção.

FIGURA 1- Produto da oficina distrital- DISANE- AGOSTO 2011.


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Referências

CAMPOS, Gastão Wagner S. Efeito Paideia e o campo da saúde: reflexões sobre a relação entre o sujeito e o mundo da vida. Trabalho, Educação e Saúde, v. 4 n. 1, p. 19-31, 2006.

_____. Gastão Wagner S. Um método para análise e cogestão de coletivos. São Paulo: Hucitec, 2000.

MERHY, E.E.; ONCKO, R (Org.). Agir em saúde: um desafio para o público. 2. ed. São Paulo: HUCITEC, 1997. p385.

_____. E. E. Saúde a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002b. 190 p. (Série Saúde em Debate).

MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Atenção à Saúde, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Humaniza SUS, 4.ª edição Série B. Textos Básicos de Saúde Brasília, 2008.

VASCONCELOS, Michele de Freitas Faria de, MORSCHEL, Aline. O apoio Institucional e a produção de redes: do desassossego dos mapas vigentes na saúde coletiva. In: Interface: comunicação, saúde e educação. 2009, V.13, supl. I, p.729-38.


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DISTRITO SANITÁRIO NOROESTE

OFICINA DE APOIO E AVALIAÇÃO: FORTALECENDO O APOIO INSTITUCIONAL E A CONTRATUALIZAÇÃO NO DISTRITO NOROESTE

Heloisa Faria de Mendonça Fisioterapeuta / Tutora das Oficinas de Qualificação da APS / DISANO

Luísa da Matta Machado FernandesFonoaudióloga / Tutora das Oficinas de Qualificação da APS / DISANO

Paulo Roberto Lopes CorrêaMédico / Gerente da Gerência de Epidemiologia do DISANO

Serafim Santos FilhoMédico Sanitarista / Apoio Institucional / SMSA / PBH / Consultor do Ministério da Saúde

Colaboração Grupo Distrital de Apoiadores

O Distrito Sanitário Noroeste (DISANO) possui 21 Centros de Saúde, cobrindo população de cerca de 330 mil habitantes (IBGE, 2010). A rede distrital conta com 12 unidades de atenção especializada e serviços de suporte. Além de ser o maior Distrito de Belo Horizonte em população e número de unidades de saúde, possui realidades locais muito diferentes entre os Centros de Saúde. Percebe-se assim uma heterogeneidade social, sanitária e de processos de trabalho mesmo entre equipes de um mesmo Centro de Saúde.

Desde 2005, o Distrito vem desenvolvendo ações de aprimoramento dos processos de trabalho e gestão em sua rede de serviços, adotando como estratégia a lógica do apoio institucional, articulando um acompanhamento sistemático do trabalho. Assim, foi constituído um grupo de apoiadores institucionais, nomeado como Grupo de Condução Distrital/Apoio à Gestão, no qual pactuou-se uma agenda político-operacional, funcionando como espaços de formação e compartilhamento das práticas de apoio, com discussões continuadas tanto das ações cotidianas quanto dos avanços e desafios da função de apoio. Neste processo de construção coletiva a participação de um membro articulador dos debates/ações (um apoiador distrital), com papel “direcionador” e de indução de problematizações, foi decisiva para o aprimoramento e avanço do grupo de condução.

Destaca-se também que, neste processo de apoio institucional desencadeado nos últimos anos, há um aprendizado contínuo dos seus membros, em uma roda de recomeços. Assim, mesmo funcionando há seis anos, cada apoiador encontra-se em momentos diferenciados uns dos outros, seja pelo seu próprio tempo como apoiador, seja pelo “tempo próprio” daqueles que são os “apoiados” (caso dos gerentes dos Centros de Saúde, muitas vezes recém-admitidos, ou pelas características próprias da equipe e do território) e o “tempo” das relações que se vai estabelecendo.

A quase totalidade dos Centros de Saúde conta com um técnico distrital como seu apoiador institucional direto. Este acompanha todos os processos desenvolvidos e passou a acompanhar também o desenvolvimento das Oficinas de Qualificação da Atenção Primária – OFQAPS - iniciadas pela SMSA/BH, em setembro de 2009.

Após a realização de seis do conjunto total de oficinas temáticas, o Grupo Condutor Municipal identificou a necessidade de realizar um momento de reflexão dos processos já disparados na rede, culminando na construção de uma oficina denominada de Apoio e Avaliação.


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O desenvolvimento desta oficina deu-se em momentos específicos do nível central com as redes distritais, incluindo representantes de todas as unidades de cada Distrito e em seguida (no cronograma previsto) foram realizadas oficinas em cada Centro de Saúde, contemplando todos os trabalhadores, buscando promover espaços de diálogo que favorecessem a troca de saberes na perspectiva avaliativa e de negociação para o que se apresentasse como perspectiva de continuidade e aprofundamentos.

Oficinas Distritais na Noroeste

No DS Noroeste, as Oficinas de Apoio e Avaliação foram conduzidas por representantes do Grupo que se instituiu na Secretaria para conduzir o processo. Nessas oficinas, as tutoras distritais – responsáveis pela condução das demais oficinas no Distrito – e outros membros do Grupo de Condução Distrital auxiliaram no desenvolvimento.

A Oficina foi dividida em duas turmas, das quais participaram os apoiadores distritais, os gerentes e facilitadores dos Centros de Saúde. Cada oficina teve dois momentos, mesclando-se movimentos de problematização e de desenvolvimento de propostas.

Inicialmente, os participantes mostraram-se um pouco apreensivos com o método ofertado, com dificuldades para vislumbrar como superar o discurso de “queixa pela queixa”, avançando para um momento/espaço concreto de reflexões construtivas. Ao longo do desenvolvimento da oficina os participantes foram percebendo o processo como uma rica oportunidade de debate transparente e com pactuações sobre o que se apresentava como necessário e possível, saindo (em sua maioria) satisfeitos com o desenvolvimento e os produtos alcançados. As mudanças de posturas foram claras no desenvolver da oficina, como também as falas finais que refletiram essa conclusão.

A seguir destacam-se algumas percepções sínteses das oficinas distritais:

• O movimento de oficinas deve ter uma continuidade, mas com respeito aos momentos de cada unidade e tempo para assimilação dos conteúdos;

• As oficinas podem disparar discussões sobre o processo de trabalho em equipe;

• O papel de facilitador, de estar no lugar da interlocução com os colegas nas oficinas e no cotidiano da unidade, é novo para muitos trabalhadores, sendo um desafio, que vai além de apenas um multiplicador do conteúdo e defesa das diretrizes institucionais;

• O produto das oficinas deve ser entendido não apenas como uma tarefa e sim como um processo de mudanças;

• O envolvimento de todos os trabalhadores do Centro de Saúde com as oficinas é um desafio importante de ser trabalhado, focando-se para isso na motivação dos trabalhadores, a participação nos períodos de dispersão e construção dos produtos e a adequação dos conteúdos e linguagem das Oficinas Municipais à realidade de cada Centro de Saúde;

• A participação dos apoiadores distritais em todo o processo de construção das oficinas locais, desenvolvimento, avaliação e trabalho nos produtos é de grande importância;

• Há necessidade de se aprofundar na discussão do papel do apoiador distrital.

Essa Oficina de Apoio e Avaliação reafirmou a necessidade de manter e aprofundar a lógica de apoio institucional desenvolvida atualmente na gestão distrital, formato este que tem permitido estabelecer novas formas de aproximação entre gestores e equipes de saúde, buscando a


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corresponsabilização de todos os trabalhadores da rede. Os desafios para esse aprofundamento, com a busca da qualificação e satisfação no trabalho, são muitos e exigem o próprio fortalecimento da compreensão e operacionalização do apoio institucional, questão que se apresentou como um dos principais produtos das oficinas.

Oficinas Locais na Noroeste

Os gerentes dos Centros de Saúde, facilitadores e apoiadores institucionais, saíram das oficinas distritais com a responsabilidade de reproduzir as oficinas de Apoio e Avaliação nos Centros de Saúde.

A discussão para organização das oficinas no nível local tornou-se pauta do Grupo de Condução Distrital. Foram feitas duas reuniões específicas, conduzidas pelo apoiador institucional do Distrito, retomando-se aspectos metodológicos e avaliando-se o processo desencadeado. A partir dessas reuniões pactuou-se a flexibilidade necessária para a oficina local, cada apoiador institucional tendo o papel de estimular o desenvolvimento de uma abordagem direcionada à realidade do Centro de Saúde. Também não foi definido prazo fechado para o desenvolvimento dessas oficinas, assim buscando respeitar o ritmo de cada unidade.

Dessa forma os Centros de Saúde ajustaram diferentes alternativas para a Oficina de Apoio e Avaliação:

• A oficina foi dividida em dois momentos. O primeiro por equipe, discutindo os avanços e as dificuldades, relacionando o processo de trabalho de cada equipe com as temáticas abordadas na série de oficinas anteriores. Para esse momento, alguns Centros de Saúde utilizaram as questões indutoras da oficina distrital e outros desenvolveram suas próprias questões disparadoras. Em seguida gerente, facilitador e apoiador construíram um consolidado das discussões. O segundo momento foi realizado como uma oficina geral, com todos os trabalhadores do Centro de Saúde, para apresentação do consolidado, seguido de debate sobre as propostas, gerando um novo produto.

• Alguns Centros de Saúde iniciaram a oficina com a apresentação sobre os principais conteúdos de cada uma das oficinas anteriores e seus produtos. Em alguns locais a apresentação foi realizada pelo gerente e facilitador, em outros, cada equipe apresentou uma oficina. No momento seguinte realizaram um debate com todos os trabalhadores sobre as dificuldades, avanços e propostas.

• Outros usaram a estratégia de apresentação de casos e situações relacionando os conteúdos das oficinas ao trabalho cotidiano do centro de saúde e, após discussão destes casos, conduziram um debate com os trabalhadores sobre quais as mudanças haviam ocorrido no processo de trabalho.

• Um quarto grupo de centros de saúde optou por desenvolver a oficina com dois encontros de trabalhadores e debate mais aberto.

Destacamos abaixo alguns dos resultados das Oficinas Locais, percebidos pelos apoiadores distritais.

• Alguns Centros de Saúde saíram da oficina com a indicação de elaboração de um Plano de Ação, abrangendo todo o processo de trabalho da equipe, articulando com os colegiados gestores locais;

• Outros focaram no desenvolvimento das Oficinas (já realizadas) e nos pactos que não


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haviam sido cumpridos;

• Muitos gerentes relataram a riqueza do processo e do bom resultado da oficina, o que refletiu inclusive no desenvolvimento da oficina seguinte;

• Além de questões do processo de trabalho e outras relacionadas às oficinas especificamente, surgiu também uma grande demanda de discussão das relações interpessoais dentro dos Centros de Saúde;

• A partir das oficinas de apoio e avaliação alguns Centros de Saúde implantaram um sistema de avaliação contínuo, junto aos trabalhadores, promovendo melhorias e não deixando que os pactos sejam desfeitos com o passar do tempo ou sem discutir os obstáculos encontrados.

O encontro dos trabalhadores em um espaço aberto de reflexões teve o potencial de disparar conversas sobre o processo e relações de trabalho na Unidade. As oficinas, ao abrirem esse espaço, permitiram discussões sobre os diferentes fatores interferentes no funcionamento cotidiano do trabalho, levantando-se questões relacionadas aos graus de envolvimento dos sujeitos e o reflexo disso no trabalho em equipe. A Oficina de Apoio e Avaliação, funcionando como um momento de colocar as próprias oficinas em análise, ajudou a produzir uma compreensão coletiva de que sua proposta (das oficinas) de aporte teórico-instrumental só ganha sustentabilidade na medida em que se vai produzindo um pacto interno de comprometimento com sua incorporação e avaliação permanente/corresponsabilizada.

Podemos concluir que a riqueza dessas oficinas, seu eixo de abordagem e seus resultados, refletiram na grande diversidade de repercussões no âmbito distrital, acenando com desafios já conhecidos e revelando outros ainda ignorados. As Oficinas de Apoio e Avaliação indicaram ser também um momento propício para avançar e aprofundar no apoio institucional distrital, caminhando para o processo de contratualização com os Centros de Saúde. Ou seja, trazendo elementos relevantes para compor os Contratos Internos de Gestão, que agora se encontram em fase de desenvolvimento, seguindo o esforço de uma construção coletiva e corresponsabilizada de metas e mudanças da/na rede distrital.


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DISTRITO SANITÁRIO NORTE

OFICINA DE APOIO E AVALIAÇÃO: A EXPERIÊNCIA DO DISTRITO SANITÁRIO NORTE

Andréia Ramos AlmeidaEnfermeira / Tutora das Oficinas de Qualificação da APS / DISAN

Lorena Guimarâes AntoniniEnfermeira / Tutora das Oficinas de Qualificação da APS / DISAN /

Referência Técnica da Gerência de Atenção à Saúde

ColaboradoresVanessa Maria Lopes Wilke / GERSAMarina Oliveira Rocha Braz / GERSA

Maria Terezinha Gariglio / Apoiadora Nível Central /SESAFlávia Beatriz Viana da Silva / Apoiadora Distrital

Maura Bittar Muse / Apoiadora Distrital

Relatamos a experiência da Oficina de Apoio e Avaliação no Distrito Sanitário Norte (DISAN), que teve como principal objetivo avaliar o processo das oficinas, “colocando-as em análise” a partir de discussões em espaços coletivos com levantamento de problemas, incômodos, insatisfações e mudanças na prática profissional das equipes.

O DISAN possui 19 Centros de Saúde e um anexo com aproximadamente 1200 profissionais que participam das Oficinas de Qualificação da Atenção Primária a Saúde (OQAPS). Logo no início das Oficinas foi constituído um grupo de apoiadores composto por Referências Técnicas das diversas gerências distritais que acompanharam as Oficinas Locais. Este acompanhamento se deu de forma aleatória e não sistematizada, respeitando a disponibilidade de agenda e o desejo dos mesmos.

As Oficinas Distritais de Apoio e Avaliação foram organizadas no DISAN em duas turmas com participação das Referências Técnicas, gerentes e facilitadores locais, sendo conduzidas pelos apoiadores do nível central, Serafim dos Santos e Maria Terezinha Gariglio, no período de fevereiro/março de 2011. O encontro foi sistematizado em dois momentos. O primeiro objetivou, a partir de questões norteadoras, uma análise reflexiva sobre as possíveis mudanças e significados gerados no cotidiano e no processo de trabalho das equipes. O segundo, após sistematização das problematizações do primeiro encontro, teve como objetivo construir coletivamente novas possibilidades de condução, nos Centros de Saúde, das questões apontadas pelas oficinas.

No primeiro momento as discussões levantadas foram norteadas a partir de três questões descritas abaixo:

1. Quais são as divergências (incompatibilidades, contradições) entre as oficinas e o cotidiano das equipes?

2. Como nos posicionamos diante disso?

3. O que pode ser proposto para que as oficinas e seus desdobramentos sejam potencializados na busca de corresponsabilização?

Estas perguntas foram discutidas em grupos e consolidadas a partir de pontos comuns e representações simplificadas, em duas categorias:


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1) Percepções Gerais que indicam o potencial das oficinas para analisar o trabalho atual:

O desenrolar das oficinas permitiu emergirem problemas do cotidiano de trabalho e as contradições e dificuldades vivenciadas em todos os níveis da rede SUS/BH. Além disso, revelou problemas inerentes à organização do processo de trabalho apontando para a necessidade da criação de espaços coletivos de gestão que possibilitassem a aproximação entre os níveis gerencias e entre os próprios trabalhadores das equipes. Foi possível conhecer também as diferenças na condução do trabalho entre as ESF, os Centros de Saúde e os resultados alcançados. Permitiu, ainda, o conhecimento aprofundado dos conceitos e diretrizes da Atenção Primária à Saúde (APS), porém explicitou a dificuldade de colocá-los em prática.

2) As dificuldades sentidas e percebidas, ao estar como “atores-chave” na condução das oficinas a partir dos sentimentos/percepções, proposições e reflexões:

Os trabalhos evidenciam que o papel do gestor é de motivador e protagonista na condução das Oficinas, tendo que lidar com as dificuldades de construir estratégias de envolvimento ou implicação de todos os trabalhadores, sendo ator-chave na mediação das disparidades entre os conceitos e as práticas cotidianas, reveladas através das discussões, bem como dos limites institucionais para mudanças.

Percebeu-se que há dificuldades metodológicas para execução das Oficinas Locais por parte dos facilitadores. Por ser uma abordagem realizada com adultos com conhecimentos prévios, a metodologia problematizadora proposta pelas Oficinas determina que os facilitadores tenham disposição para escutar, elaborar e dar feedback aos participantes de forma educativa e construtiva.

Os facilitadores também explicitaram a dificuldade em lidar com o tempo que é disponibilizado para elaboração dos produtos, pois não se sentiam com autonomia para ajustes de cronogramas, embora os prazos institucionais sempre fossem negociados. Os gerentes apontaram a dificuldade de mobilizar as equipes para as mudanças necessárias nos processos de trabalho a partir da corresponsabilização para as ações.

No segundo momento foram discutidas alternativas de condução do processo que possibilitassem maior corresponsabilização; movimentos mais solidários entre os níveis de gestão; possibilidade de apoio mais efetivo tanto do nível distrital como do nível central; e garantia de espaços de reflexão e de troca de experiências. Como produto imediato foi discutida e iniciada a criação do “grupo de apoiadores institucionais” para os Centros de Saúde, formado pelas referências técnicas do DISAN.

Além disso, a Oficina Distrital proporcionou aos Gerentes e facilitadores uma aproximação do papel do Apoiador Institucional, entendendo este sujeito como mais um ator na construção de mudanças do processo de trabalho das equipes.

Oficinas Locais de Apoio e Avaliação – Distrito Norte

As Oficinas Locais de Apoio e Avaliação nos Centros de Saúde foram planejadas entre os facilitadores e apoiadores sem roteiro específico, promovendo um espaço de construção conjunta a partir da realidade/necessidade local. Este foi um momento importante de aproximação entre os sujeitos envolvidos, pois possibilitou integração e maior vínculo entre os facilitadores e apoiadores, que acontecia pontualmente em alguns Centros de Saúde.

Diante da diversidade do processo e da construção/realização das oficinas, foi proposto um instrumento para consolidar as discussões e percepções suscitadas durante a realização das mesmas. Este instrumento consistia das cinco questões abaixo:

1. Qual foi a percepção dos profissionais quando foi discutido o processo das oficinas?


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2. Quais foram as divergências (incompatibilidades, contradições) percebidas durante as discussões entre as oficinas e o cotidiano das ESF?

3. Os profissionais conseguiram problematizar as questões levantadas pelas oficinas?

4. Houve encaminhamentos ou propostas a partir da Oficina de Apoio e Avaliação?

5. Os profissionais perceberam algum impacto na atenção ao usuário a partir das oficinas?

A partir das respostas dos facilitadores foi construído um consolidado das discussões mediante identificação de pontos comuns e representações simplificadas em duas categorias.

1 - Percepções e reflexões dos trabalhadores com relação ao processo das oficinas e do trabalho

Em geral, o processo das Oficinas foi percebido, pela maioria dos profissionais, como ação necessária, constituindo-se como oportunidade de discussão do processo de trabalho, padronização de diversas práticas, incentivo ao planejamento e reorganização das ações de saúde de forma a garantir melhor qualidade no atendimento aos usuários.

Os participantes também apontaram as Oficinas como espaço importante para (re)conhecimento do trabalho das diversas categorias profissionais existentes no Centro de Saúde e da potencialidade da articulação com as equipes, principalmente NASF, odontologia e zoonoses, na condução de projetos mais participativos e eficientes.

Apesar da avaliação positiva, foram apontadas dificuldades na implementação das propostas de mudanças frente aos problemas de diferentes ordens enfrentados no cotidiano, alguns fora da governabilidade das equipes locais, como infraestrutura, excesso de demandas e número demasiado de usuários por ESF. Houve também a reflexão dos participantes sobre a necessidade de corresponsabilização e implicação dos sujeitos na construção e efetivação das mudanças necessárias.

2 - Proposições dos trabalhadores a partir da Oficina de Apoio e Avaliação

Os trabalhadores analisaram as propostas construídas durante as oficinas e perceberam que as mesmas se encontram em diversas fases de implementação. Entre elas, destacaram a reorganização dos prontuários, capacitação dos ACS para o cadastro em parceria com o GEREPI N e melhoria da assistência aos usuários em condições crônicas a partir do Projeto de Gestão Clínica nas unidades-piloto. Além disso, relataram as ações de reorganização das agendas e da assistência à demanda espontânea, discussão de protocolos e fluxos para padronização de condutas, discussão e implantação da ferramenta de classificação de risco (Protocolo de Manchester), realização do diagnóstico local e aproximações e utilização dos indicadores para monitoramento das ações de saúde.

Avanços e desafios para o Distrito Sanitário Norte

As Oficinas proporcionaram espaços de encontro entre os diversos profissionais da APS e possibilitaram a formação de um Grupo de Apoiadores Institucionais no âmbito distrital, que hoje se encontra mais fortalecido e integrado aos Centros de Saúde.

Os Apoiadores Institucionais do DISAN participam de encontros quinzenais, em agenda preservada, para discussão e apropriação do exercício da função de apoio institucional. Nestes encontros são problematizadas as propostas das Oficinas permitindo o conhecimento e o reconhecimento das realidades locais, além do fortalecimento desse espaço de troca de experiências e saberes.

O momento atual tem sido de vivenciar o empoderamento das referências técnicas sobre o


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seu papel, agregado a um processo de construção de confiança e corresponsabilização junto às unidades apoiadas, mas principalmente enquanto grupo que se apoia na (re)construção do seu lugar. Permanecem ainda, para alguns profissionais e gerentes locais, dificuldades no entendimento do real papel do apoiador e da sua potencialidade de intervenção. Falta ainda estabelecer, de forma concreta, uma agenda preservada de efetivação da função apoiador na rotina dos trabalhos desses profissionais.

Acreditamos que a construção coletiva é o caminho possível e necessário para alcançarmos maior resolutividade e qualidade da assistência em todos os pontos de atenção, além de fortalecer a gestão participativa com a corresponsabilização de todos os sujeitos na construção do SUS que queremos.


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DISTRITO SANITÁRIO OESTE

AS OFICINAS DE APOIO E AVALIAÇÃO NO DISTRITO SANITÁRIO OESTE

Liliane Jarjour Tavares PaisPsicóloga / Gerente Distrito Sanitário Oeste

Aline Mendes Silva de PinhoCirurgiã-Denstista / Tutora das Oficinas de Qualificação

da APS do Destrito Oeste

Silvia de Freitas Cunha AvelarEnfermeira / Referência Técnica da Gestão do Trabalho Oeste

Regina da Cunha RochaCirurgiã-Dentista / Gerente da Atenção à Saúde Oeste

Valéria Cunha da CostaCirurgiã-Dentista / Gerente da Gestão do Trabalho Oeste

Lenise Westin Maciel DornasEnfermeira / Referência Técnica da Atenção à Saúde

A efetivação da missão dos serviços de Atenção Primária à Saúde da população requer reconhecimento de sua complexidade, investimento de diversas naturezas, articulação com os diversos segmentos (gestores, profissionais e usuários), priorizações nas agendas governamentais e qualificação constante de sua Rede, rumo à excelência.

As estratégias de qualificação que propiciam análises sobre as situações/problemas a serem abordadas e reflexões sobre as práticas em serviço que possibilitem seus enfrentamentos são essenciais na evolução do SUS.

A Secretaria Municipal de Saúde ao implementar as Oficinas de Qualificação da Atenção Primária (OQAPS) no município de Belo Horizonte, em 2009, criou condições para este trabalho emancipatório em todos os Distritos Sanitários e Unidades de Atenção Primária da Cidade.

Nestas Oficinas, gerentes, profissionais e representantes de usuários avaliam conjunturas, identificam variáveis, apoderam-se de metodologias e constroem Planos de Ação para melhoria da cobertura do atendimento e da qualidade de serviços prestados.

Foi programado para o município de Belo Horizonte um conjunto de dez oficinas modulares, com temáticas relativas à Atenção Primária em Saúde, no que tange à prevenção, promoção, assistência, vigilância e reabilitação, considerando o Centro de Saúde e sua interação com os demais pontos da Rede como coordenador da linha do cuidado.

Este empreendimento, que no Distrito Sanitário Oeste (DISAO) mobiliza cerca de 1200 trabalhadores, tem possibilitado o encontro de diversos profissionais envolvidos nestes processos, a troca de experiências, a criação de estratégias de ação, a apropriação de técnicas e o desenvolvimento de operações para avanços na prestação dos serviços ao indivíduo, sua família e comunidade.

No final de 2010, já tendo sido realizadas seis Oficinas Temáticas no município, realizou-se um encontro para avaliação formativa qualitativa do curso das mesmas, no DISAO. Denomina-se

5 SCRIVEN, M. Evaluation Thesaurus. Thousands Oaks London – New Delhi: SAGE Publications, 1991.

6 BOSI e UCHIMURA. Avaliação da Qualidade ou Avaliação Qualitativa do Cuidado em Saúde? Revista de Saúde Pública, 2007; 41(1):150-3.


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avaliação formativa aquela conduzida durante a implementação de um programa e que objetiva apoiar o seu desenvolvimento5. Os objetivos eram identificar os pontos positivos, as fragilidades e as possíveis propostas para melhoria do processo. Optou-se pelo método qualitativo pelo fato do mesmo incluir os atores envolvidos, considerando suas demandas, sentimentos e valores6. Participaram referências técnicas, gerentes de unidades e gerentes distritais. A discussão foi norteada pelos termos: “Que bom”, “Que pena” e “Que tal”, que se relacionam ao levantamento de fatores facilitadores, dificultadores e também à exposição de propostas e sugestões pelos participantes.

Muitos aspectos positivos foram citados e dentre eles destacaram-se:

• As Oficinas facilitaram a discussão de diretrizes e conceitos importantes associados à APS;

• As equipes das UBS estão mais envolvidas e estimuladas em relação ao trabalho em equipe e a corresponsabilização dos processos e resultados;

• As Oficinas impactaram positivamente o processo de trabalho fazendo com que as equipes incorporassem ações importantes (cadastro, protocolos etc.);

• A organização do apoio distrital e a presença dos apoiadores nas Oficinas Locais têm sido muito relevantes.

Com relação aos aspectos desafiadores/ dificultadores, os mais apontados foram:

• O tempo destinado à realização das tarefas de dispersão entre as Oficinas Municipais não tem sido suficiente, visto que há outras atividades rotineiras importantes, que também precisam ser feitas;

• Considera-se que o ideal é que a carga horária das oficinas fosse maior, para melhor apreensão dos vastos e pertinentes conteúdos e discussões;

• Necessidade de melhora da infraestrutura (sistemas de informação/áreas físicas etc.) para correspondência entre a evolução da assistência e das condições de trabalho.

Algumas propostas foram sugeridas para o enfrentamento de tais desafios:

• Flexibilização das datas das Oficinas Municipais nos períodos mais críticos, de maior desenvolvimento de projetos simultâneos;

• Aumento da carga horária das Oficinas Locais;

• Continuidade da participação dos apoiadores distritais e do trabalho temático preparatório;

• Realização de momentos de avaliação das Oficinas Locais com o apoiador distrital.


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Estas propostas foram abordadas e trabalhadas nas oficinas e em reuniões posteriores com os gerentes da Sede e das Unidades, na perspectiva de enfretamento das dificuldades e encaminhamentos de soluções.

Já em 2011, com a finalidade de se colocar as oficinas em análise (enquanto dispositivo potencializador de mudanças) e de recuperar os principais conceitos e diretrizes das oficinas anteriores, a Secretaria Municipal de Saúde (SMSA) criou uma oficina não prevista no cronograma, denominada “Oficina de Apoio e Avaliação” que foi realizada nos âmbito distrital e local. Em fevereiro de 2011, o DISAO teve a oportunidade de realizar a Oficina Distrital de Apoio e Avaliação. A mesma aconteceu no Centro de Educação em Saúde (CES) com a presença de todos os gerentes distritais, gerentes de unidades, facilitadores e algumas referências técnicas do Distrito. Foi conduzida pela gerente central das OQAPS, acompanhada por uma tutora do nível central. Os participantes foram distribuídos em pequenos grupos para discutir problemas e propostas relacionadas às OQAPS. As discussões se deram sobre três eixos, apresentados abaixo, juntamente com as sugestões predominantes nos grupos:

Eixo 1- O que sinto e percebo ao conduzir a Oficina?

• As Oficinas vieram para dar maior homogeneidade e têm provocado movimento muito positivo: as equipes estão receptivas e participativas, o Distrito tem se preparado e apoia a discussão no nível local;

• A Oficina tem a capacidade de revelar problemas e construir soluções;

• Temos tido uma postura pró-ativa, otimista e criativa, dentro do nível de governabilidade de cada um.

Eixo 2- Que dificuldades temos enfrentado e quais divergências percebemos entre as oficinas e o cotidiano das equipes? Como nos posicionamos diante disso?

• Há dificuldade de se aplicar a teoria das redes de atenção à saúde no cotidiano pois não depende só da APS e sim de as discussões com os demais pontos da rede (complementar, urgência e hospitalar);

• Dificuldade em conciliar a grande demanda da população por serviços e o processo das oficinas que requer tempo para o planejamento das ações de promoção, assistência, reabilitação e vigilância em saúde;

• Há muitos processos e projetos acontecendo ao mesmo tempo e dificuldade de lidar com tudo ao mesmo momento, gerando por vezes o sentimento de sobrecarga profissional;

• Percebe-se que a teoria e a prática, às vezes, ocorrem em tempos diferentes. A equipe está desenvolvendo cada vez mais, mas ainda precisa de tempo maior para elaboração e para colocar o aprendizado em prática.


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Eixo 3- O que podemos propor para que as Oficinas sejam potentes na busca de corresponsabilização?

• Priorizar o que precisa ser feito e começar pelos processos que temos governabilidade;

• As Oficinas se tornarem o fio condutor no nível local como prioridade, integrando com outros projetos para romper a fragmentação das diversas demandas;

• A instituição deve focar nos processos estratégicos: linha de cuidado, informatização, contrarreferência, gestão clínica, integração da rede;

• Há necessidade de reserva na agenda, para fóruns coletivos de discussão sobre os processos desencadeados pelas oficinas;

• Aprimoramento do Sistema de Informação para que ele atenda às necessidades da equipe;

• Selecionar profissionais-chave na Unidade com o perfil necessário, para que as ações práticas se iniciem e dar continuidade à sua implantação em conjunto com o gerente;

• Sistematizar os processos da equipes de uma mesma unidade, para os processos e as prioridades não ficarem tão heterogêneas;

• Melhorar a comunicação com a população sobre o processo das Oficinas, esclarecendo a sua importância, também através da mídia e dos conselhos de saúde.

No nível local, as Oficinas de Apoio e Avaliação foram realizadas utilizando-se da mesma metodologia para reflexão e elaboração de propostas. Também na oportunidade, os resultados da pesquisa do Observatório da UFMG foram apresentados e discutidos. Essa pesquisa refere-se a uma avaliação realizada pelos trabalhadores e pela população sobre a adequação dos serviços de saúde aos princípios da APS e a satisfação dos usuários em relação ao serviço prestado.

De acordo com a proposta da Oficina Distrital de Avaliação, as discussões foram norteadas por dois eixos didáticos:

Eixo 1- Quais dificuldades temos enfrentado e quais divergências percebemos entre as oficinas e o cotidiano das equipes?

Eixo 2- Como nos posicionamos diante disso? E o que podemos propor para que as Oficinas sejam potentes na busca de corresponsabilização?

Deste modo, consolidamos os principais apontamentos decorrentes da discussão realizada e os apresentamos abaixo:

Sobre o Eixo 1- Quais dificuldades temos enfrentado e quais divergências percebemos entre as oficinas e o cotidiano das equipes?


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• Demanda espontânea elevada, o que ainda dificulta a organização das ações de atenção programada;

• Necessidade de melhorar a integração entre a atenção primária e demais pontos da Rede;

• O conflito entre o desejo e a necessidade do usuário que pressiona para o atendimento e valoriza mais as consultas que as atividades de promoção e prevenção. Isso aponta para a dificuldade de corresponsabilização do usuário no seu processo de saúde e doença;

• Necessidade de melhorias na estrutura física de algumas unidades, ampliação de recursos humanos e de equipamentos para o intenso e complexo processo de trabalho na atenção primária atualmente;

• Por vezes, a sobreposição de projetos gera sobrecarga profissional (gerente, facilitador, equipe) o que dificulta conciliar a demanda com a operacionalização e produtos das Oficinas;

• População adscrita às equipes ultrapassa seu limite de atendimento, pois a lotação das equipes ainda é baseada no Censo de 2010.

Sobre o Eixo 2- Como nos posicionamos diante disso? E o que podemos propor para que as Oficinas sejam potentes na busca de corresponsabilização?

Em relação à primeira parte da pergunta, podemos dividir as respostas em três grupos: o primeiro se refere aos aspectos dificultadores; o segundo, dos aspectos positivos; e o terceiro, que inclui o relato de ações concretas realizadas no cotidiano das equipes.


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Grupo 1- Aspectos levantados como dificultadores / desafiadores

•A motivação não é constante devido à sobrecarga relacionada à grande quantidade de processos e projetos no mesmo período;

•A demanda exacerbada tem contribuído como fator dificultador de diversos processos.

Grupo 2- Aspectos levantados como positivos

•Ser sujeitos das ações;

•Utilizar a reflexão coletiva para propor as mudanças necessárias;

•Tomar atitudes no dia-a-dia para tentar superar as diversas dificuldades que surgem, até improvisando;

•A busca de alternativas que possam diminuir a sobrecarga e as frustrações diante dos obstáculos;

•Apoio distrital aos gerentes e equipes;

•Responsabilidade, competência técnica e dedicação das equipes.

Grupo 3- Relato de ações concretas realizadas no cotidiano

•Remanejamentos internos conforme a necessidade do serviço para que a demanda possa ser atendida e os equipamentos e área física sejam utilizados racionalmente;

•Mobilização e sensibilização da comunidade para: participação nas reuniões do Conselho Local de Saúde; melhor recebimento dos ACS e ACEs nos domicílios; divulgação do processo das Oficinas Locais;

•Organização das agendas de consultas e grupos educativos;

•Aprofundar o estudo e uso dos diversos protocolos assistenciais;

•Realização de reuniões de equipe e colegiado gestor para reorganização do processo de trabalho, da comunicação interna e de construções coletivas.

Depois destas oficinas, em diversos fóruns e reuniões gerenciais tem se discutido e pactuado as estratégias propostas e o enfrentamento das dificuldades. Tem sido estimulado o reforço de debates técnicos, a ampliação do apoio distrital, o estudo dos protocolos, o incentivo à gestão clínica, o exercício da gestão mais compartilhada com o colegiado gestor visando superar os obstáculos cotidianos e buscando a evolução dos resultados do complexo processo de trabalho.

Com relação ao apoio do DISAO às OQAPS, percebe-se que, nos diferentes momentos de avaliação descritos anteriormente, os profissionais demonstraram reconhecimento da importância desta parceria Distrito/Centro de Saúde, que tem ocorrido de maneira mais ampla, contemplando outros processos importantes e demandas nos Centros de Saúde para além das oficinas.

Considerações Finais

As oficinas de Qualificação da Atenção Primária, o apoio institucional, o suporte e monitoramento


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distrital, a maior integração da Rede, a participação popular e a pactuação de metas propiciam a emergência de compromissos e de corresponsabilização.

As oficinas de Apoio e Avaliação no DISAO abriram espaço para discussão, avaliação e encaminhamentos dos processos de trabalho. Apesar de diversas considerações positivas destacadas neste processo, algumas situações são ainda muito desafiadoras para as equipes dos Centros de Saúde, necessitando apoio e suporte institucional como elemento agregador e empreendedor de processos positivos e pró-ativos.

O sucesso do SUS depende de ações desta natureza que revigoram os trabalhos e modernizam as programações das equipes e dos gestores, em busca do aperfeiçoamento contínuo dos serviços. Este investimento em prol do desenvolvimento da qualidade é processual e gradativo, deve levar em consideração as etapas a curto, médio e longo prazos, mas essencialmente, deve ser contíguo e constante, para assegurar sua evolução.

O adensamento das estratégias de aprimoramento do trabalho das equipes, dos gestores e de sua interação com os usuários é uma construção vívida que possibilita movimentos em direção à excelência dos serviços e ao exercício da cidadania em defesa da vida.


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DISTRITO SANITÁRIO PAMPULHA

OFICINA DE APOIO E AVALIAÇÃO INSTITUCIONAL NO DISTRITO PAMPULHA: RELATO DE EXPERIÊNCIA

Maria Imaculada Campos Drumond

Psicologa / Tutora das Oficinas de Qualificação da APS eReferência Técnica / GERSA do Distrito Sanitário Pampulha

Marcela Guimarães TakahashiEnfermeira / Referência Técnica / GERSA /

Apoiadora Institucional do Distrito Sanitário Pampulha pela SMA /PBH

Maistela do Nascimento SilvaAssistente Social / Gerente do Distrito Sanitário Pampulha

ContextoO Distrito Sanitário Pampulha é o segundo maior de Belo Horizonte em extensão, com área de 46,03 Km2. Possui, segundo o Censo de 2000 (IBGE), população de 142.602 habitantes, sendo 74.507 habitantes (52,2%,) residentes em área de maior risco (muito elevado, elevado e médio) e 47,8% residentes em área de baixo risco.

A área de abrangência do Distrito Pampulha é composta por nove Centros de Saúde (CS) e dois anexos (CS Itamarati e CS Santa Rosa), além de outros importantes equipamentos de Saúde (UPA, CERSAM, CERSAM/AD, Centro de Convivência, CEM, dentre outros). Possui 26 Equipes de Saúde da Família e duas de PACS, alocadas nos CS O PACS visa atender a população de baixo risco da área de abrangência de dois CS.

Em 2007, o Distrito Sanitário Pampulha iniciou um trabalho de acompanhamento dos CS, com o objetivo de auxiliar nas dificuldades apresentadas pelas Unidades, em especial as relacionadas ao processo de trabalho. Esse grupo era composto por gerentes e referências técnicas, lotados na sede do Distrito e coordenado pela gerência distrital (GERSA-P).

Na gestão atual da Secretaria Municipal de Saúde, foi retomada a discussão sobre o “Apoio Institucional” e atribuições dos apoiadores (distritais e do nível central). Inicialmente, definiu-se como indispensável o acompanhamento do processo das Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde (APS) junto aos CS. Posteriormente, houve a necessidade de se avançar na “lógica do apoio” mais amplo, buscando, para isso, a composição de um grupo de apoiadores distritais-locais.

As discussões distritais em torno desse processo têm sido conduzidas com base nas seguintes questões disparadoras:

• Opinião de cada um sobre a realização e participação das oficinas nos CS;

• Existência ou não de padronização na forma de condução de cada gerente e facilitador;

• Forma como as equipes elegeram os pontos críticos apontados no plano de fortalecimento do CS;

• Forma de condução as propostas de ação que constavam no plano de fortalecimento do CS;

• Papel do apoiador.

A partir dos relatos, observou-se que o apoiador já teve participação ativa no acompanhamento das oficinas (condução, elaboração de material, contribuição com intervenções em diversos momentos


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etc.), cumprindo com o que havia sido inicialmente pactuado entre as expectativas, isto é, no papel de suporte ao gerente e ao facilitador na condução das oficinas locais.

Neste momento, o Distrito Sanitário encontra-se em fase de fortalecimento do grupo de apoiadores através de encontros periódicos, com discussões teóricas, alinhamento conceitual e compartilhamento de experiências práticas, subsidiando as ações locais, na tentativa de transformar as queixas e dificuldades em possibilidades e soluções.

Nos tópicos seguintes, descrevemos o desenvolvimento das Oficinas de Apoio e Avaliação no Distrito, nas quais a discussão do apoio institucional foi fomentada como um dos pontos centrais.

A Oficina de Apoio e Avaliação no âmbito distrital

A Oficina de Apoio e Avaliação foi planejada e organizada pela gerência do Distrito Sanitário e contou com a participação da gerente distrital, tutora das oficinas, gerentes dos CS e apoiadores distritais e do nível central.

Teve como objetivo a discussão do papel do apoiador distrital para a Oficina Local, as expectativas dos gerentes das Unidades em relação ao apoio, culminando na necessidade de busca de equilíbrio entre as duas demandas.

TEMPO ATIVIDADES10 minutos Introdução

1h30

Leitura de textos

• A gestão: espaço de intervenção, análise e especificidades.

• Apoio Paideia.

• Gestão de trabalho na saúde: alguns tópicos para problematização.

• Proposta de Apoio Institucional na rede SUS/SMS/BH.20 minutos Intervalo.1 hora Discussão dos textos.

1 hora Síntese e encerramento.

Quadro 1: Estrutura da Oficina Distrital de Apoio e Avaliação

Inicialmente, dividiram-se os participantes em quatro grupos de cinco pessoas, onde cada grupo discutiu um texto sobre apoio e, depois, foi aberto espaço para socialização do produto e discussão num grupo maior.

Houve inquietação e muitas dúvidas para entendimento da proposta do que seria esse “apoio” ao CS. Alguns pontos relevantes levantados foram:

Dificuldade para entender as duas funções: referência técnica e apoiador. Como lidar com os dois papéis?

• Expectativa do gerente do CS em obter respostas do apoiador, que ocupa um lugar de “suposto saber”;

• Muitos “se viram” nas situações que o texto descrevia, como frágeis, autoritárias etc.;

• Dificuldade de alguns em ouvir, interagir e seguir diretrizes institucionais;


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• Grande desafio: O que fazer? Como fazer? Espera-se uma resposta institucional, do outro, de alguém que tenha maior capacidade de resposta.

Algumas falas merecem destaque para o entendimento do processo ocorrido:

“Apoiador não tem que ser maternal, nem conselheiro...”

“O paraíso existe e precisamos acreditar nisso...”

“O paraíso é diferente para cada um, depende do sentido que dá...”

“O paraíso pode ser a morte...”

“Vi aqui a rotina do meu trabalho...”

“Espero do apoiador respaldo, diálogo, estar junto...”

Ao final, foi colocada a proposta de continuidade do espaço para discussão, sendo agendado um novo encontro.

As Oficinas de Apoio e Avaliação locais

As Oficinas de Apoio e Avaliação Locais foram organizadas e realizadas com a contribuição dos apoiadores distritais e gerentes das unidades.

Atualmente, o grupo é composto por dezoito apoiadores distritais, que acompanham os nove CS, além da gerente distrital, tutora das oficinas de APS e apoiadora do nível central.

Foi realizado contrato entre apoiador e gerente de cada CS, onde foram trabalhadas as expectativas (gerente e equipe), apoios necessários (para além das oficinas), pactuações, metas e agenda. Para isso, elaborou-se um modelo de contrato, de forma que todos os apoiadores utilizassem a mesma metodologia.


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TEMPO ATIVIDADE

30 minutos Introdução e dinâmica inicial.

1h30

Atividade I – Trabalho em grupo

• Quais são as divergências (incompatibilidades, contradições) entre as oficinas e o cotidiano das equipes?

• Como nos posicionamos diante disso?

• O que pode ser proposto para que as oficinas (e seus desdobramentos) sejam potentes na busca de corresponsabilização?

Cada grupo deve nomear um relator que deverá apresentar as conclusões de seu grupo.

15 minutos Intervalo.

45 minutosAtividade II – Apresentação do vídeo: “O fotógrafo” (Jonies Wilter).

Espaço para reflexão e comentários.

1 hora Atividade III – Síntese dos grupos e encerramento. Quadro 2: Estrutura da Oficina Local de Apoio e Avaliação

A Oficina de Apoio e Avaliação aconteceu em uma tarde, com duração de quatro horas. A participação dos apoiadores foi indispensável, pois, além de representarem o Distrito, auxiliaram na condução de atividades relacionadas ao desenvolvimento da oficina, junto com o gerente e facilitador.

A proposta da Oficina de Apoio e Avaliação provocou nos grupos uma reflexão sobre os pontos positivos e também desafios do cotidiano. Seguem abaixo os principais relatos.

Pontos positivos discutidos e apresentados pelas equipes dos Centros de Saúde:

• As oficinas têm dado direcionamento e qualificação ao trabalho;

• O envolvimento de profissionais interessados pelas oficinas facilita e potencializa o processo;

• As oficinas possibilitam reflexão sobre o processo de trabalho;

• As equipes têm trabalhado com ações compartilhadas;

• A discussão provocada pelas oficinas tem estimulado a corresponsabilização das equipes;

• A implantação da classificação de risco de Manchester tem aumentado o respaldo do trabalho dos enfermeiros.

Desafios apontados pelas equipes dos Centros de Saúde:

• Déficit de recursos humanos;

• Sobrecarga de trabalho;

• Infraestrutura inadequada;


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• Tempo insuficiente para a realização do que é proposto pelas oficinas;

• Divergência entre teoria e prática.

Considerando os pontos positivos e os desafios colocados pelas equipes dos CS, o Distrito promove discussão e avaliação dos produtos, para o direcionamento, conforme as suas especificidades, buscando agilidade nas respostas.

Após a realização das Oficinas Locais, fica explícita a importância do apoio aos CS, conforme é expresso em algumas falas de gerentes locais:

“Nossa! Não sei como seria se eu não tivesse o apoiador para ajudar a pensar...”

“A participação do apoiador na oficina dá um significado de importância para os trabalhadores...”

“Sinto que depois que meu apoiador está comigo, as coisas estão fluindo muito mais...”

“Não faço mais oficina sem apoiador...”

Percebe-se que para o gerente e o facilitador, o suporte do apoiador distrital é de suma importância para não se sentirem solitários na condução do processo na Unidade, pois muitas vezes é relatado um distanciamento entre os níveis local/distrital/central.

Acredita-se que o processo é contínuo e permanente, e suscita outras discussões. Na medida em que o grupo aprofunda em cada tema das oficinas, surgem novas ideias e ações para a melhoria do serviço de saúde.

Dessa forma, busca-se construir de modo permanente e coletivo planos de ação para ofertar suporte teórico e prático aos apoiadores e equipes de CS, contando sempre com a participação de gerentes distritais, referências técnicas e apoiadora do nível central.


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DISTRITO SANITÁRIO VENDA NOVA

OFICINA DE APOIO E AVALIAÇÃO NO DISTRITO SANITÁRIO DE VENDA NOVA: REFLEXÕES SOBRE A PRÁTICA

Nomária César de Macedo Dentista / Tutora das Oficinas de Qualificação da APS no

Distrito Sanitário Venda Nova / Referência Técnica GERASA Venda Nova

Karina Moura Oliveira LoureiroPsicóloga / Apoiadora Institucional do Distrito Sanitário Venda Nova / SMSA / PBH

Colaboração Equipe de gestores e trabalhadores da Rede

Introdução

Em julho de 2011, o IBGE divulgou os primeiros dados desagregados do Censo 2010 para o município de Belo Horizonte, que merece destaque neste documento. O Distrito de Venda Nova passou a acolher 262.183 pessoas, concentrando este aumento populacional em alguns bairros como Santa Mônica, Céu Azul e São João Batista. Este Distrito tem como limites geográficos os municípios de Ribeirão das Neves, Vespasiano, Santa Luzia e os Distritos Norte e Pampulha.

Esses dados se fazem pertinentes neste momento, uma vez que não há como se pensar em diretrizes, em aprimoramento do SUS-BH, em qualificação da atenção primária e em toda a mudança no processo de trabalho que essa qualificação implica sem considerar os dados desta população que cresce a cada ano no nosso município e sem levar em conta um estudo detalhado da territorialização e seus limites. Como se pode verificar, Venda Nova é um destes Distritos cujo aumento populacional é visível e vivencia a realidade de municípios vizinhos demandando os nossos serviços. O Distrito conta com 80 ESF atuando em 16 Centros de Saúde, sendo a pior relação ESF/CS do município, dificultando a eficiente cobertura deste programa.

Assim, para a melhoria do SUS no que diz respeito ao atendimento mais humanizado para esta volumosa população, foram propostas as Oficinas de Apoio e Avaliação, que tiveram como objetivo avaliar o momento em que a Rede se encontrava nesse processo, bem como as propostas pactuadas, desafios, avanços e consolidações já implantadas.

Dada a peculiaridade de cada Distrito, tornou-se necessário “colocar as oficinas em análise” em cada território. Em Venda Nova, essas oficinas aconteceram em março de 2011, na sede do Distrito, em dois momentos, sendo um com a presença do médico sanitarista Serafim Santos, gestor e consultor da SMSA e MS, e o outro com a presença de Max André, também médico sanitarista e gestor da SMSA, ambos, atores importantes na construção da Política de Saúde Pública no município de Belo Horizonte. O público-alvo desta oficina foram os gerentes, facilitadores das oficinas locais e referências técnicas distritais, distribuído em duas turmas distintas. Após esta realização, os gerentes e facilitadores levaram as oficinas para suas respectivas Unidades onde, junto com os trabalhadores, avaliaram os avanços e desafios vivenciados, até o momento, nos dezesseis CS, a fim de resgatar e construir propostas.

A avaliação dessas oficinas foi bastante positiva, ao contrário do que muitos esperavam, uma vez que temiam ser um espaço de queixas e não de construções. Ao final do processo, foi redigido um documento pelos trabalhadores, através do qual fica evidente a participação dos mesmos como sujeitos de todo esse processo. Foram levantadas situações-problemas evidenciando


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desafios, avaliando os avanços e os retrocessos e construindo propostas de melhorias, bem como a possibilidade da construção de um trabalho mais humanizado, a partir da diretriz, dada a priori, de se transformar o modo de gestão tradicional para o modelo de cogestão.

Neste momento, torna-se importante considerar o movimento de implantação e/ou implementação do apoio institucional para toda a Rede de Atenção à Saúde como um dispositivo importante deste modelo de cogestão. Num primeiro momento, alguns Distritos, como a Centro-Sul e Noroeste, contavam com a atuação de um grupo de condução/apoiadores, através do qual se enfatiza o acompanhamento mais sistemático aos Centros de Saúde (CS) por uma equipe distrital, efetivando a estratégia do apoio institucional e ajudando nas mudanças de processos de trabalho. A partir das experiências consideradas exitosas nesses Distritos, amplia-se essa discussão para toda a Rede. No momento, Venda Nova vivencia este momento de construção e implementação do apoio, com discussões a respeito do tema, pequenas oficinas de sensibilização, com definições dos apoiadores e suas relações com cada Unidade, metas e propostas de acompanhamento junto aos Centros de Saúde, a fim de construir uma gestão mais participativa e humanizada. É junto à discussão do apoio que se pretende colocar os resultados da análise das oficinas.

Assim, seguem os resultados das temáticas levantadas e das discussões realizadas nas Oficinas de Apoio e Avaliação no Distrito de Venda Nova, tanto das oficinas do próprio Distrito, quanto das oficinas realizadas em cada Centro de Saúde, num segundo momento.

Sistematização das Discussões

Foram levantados vários aspectos, tanto positivos quanto negativos, que serão descritos segundo agrupamentos específicos, no que dizem respeito aos pontos negativos, e uma sistematização geral (em lista) no que diz respeito aos pontos positivos, bem como propostas de intervenção e melhorias.

Pontos Negativos

1) Aspectos relacionados aos usuários e a relação com os mesmos:

• Dificuldade de corresponsabilização do usuário;

• Dificuldade de lidar com as reclamações dos usuários com o nível gestor e as cobranças e determinações que “desautorizam” o nível local.

2) Aspectos relacionados à infraestrutura:

• Falta de equipamentos para demandas sociais e resolutividade no que depende de ações intersetoriais;

• Dificuldade de lidar com áreas de grandes abrangências;

• Estrutura física ruim nos Centros de Saúde.

3) Aspectos relacionados aos recursos humanos e toda a sua abrangência quantitativa, qualitativa, implicações e corresponsabilização com o processo de trabalho, produções, etc:

• Dificuldade de transformar as nossas dificuldades em potencialidades;

• Dificuldade de lidar com o quadro de RH, tanto quantitativo, quanto qualitativamente, ou seja, com a gestão das particularidades de cada um (“perfil”);

• Dificuldade de sintonia entre APS, atenção secundária e alta complexidade;

• Dificuldades de lidar com a rotatividade dos profissionais;

• Dificuldade de envolver os profissionais na construção e apropriação dos produtos; -


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Dificuldade de sensibilização dos profissionais dos CS para entender a proposta das oficinas.

4) Aspectos relacionados à perspectiva de corresponsabilização com os encaminhamentos e demandas institucionais/locais:

• Não ter resposta em tempo hábil para a implantação das propostas das oficinas nos diferentes níveis;

• Prescrições de diretrizes com tempos diferenciados para a implantação dos projetos propostos;

• Dificuldade de conciliar de forma produtiva diretrizes da instituição e realidade local;

• Incompatibilidade entre o que é proposto e o que é possível fazer localmente dentro da realidade existente.

Pontos Positivos:

• Reflexão sobre o processo de trabalho;

• Percepção da necessidade de mudança de atitudes;

• Maior adesão dos profissionais;

• Maior interação e envolvimento de equipe;

• Maior conhecimento da rede;

• Conhecimento do território da área de abrangência;

• Conhecimento e análise dos indicadores;

• Espaço de comunicação/oportunidade de escuta coletiva;

• Espaço para a criatividade/capacidade de reinventar para superação de crise;

• Apropriação do projeto de trabalho;

• Percepção da importância da APS na rede;

• Valorização dos profissionais da APS e da potencializarão do papel de cada profissional.

Propostas do nível Distrital para aperfeiçoamento das oficinas e seus resultados:

• Sensibilizar os profissionais para construção dos produtos e implantação das propostas pactuadas;

• Pactuar que o tema das oficinas seja pautado na reunião de equipe para construção e implantação das propostas para melhorar o processo de trabalho local;

• Incentivar para que as pessoas leiam as apostilas no período de dispersão;

• Melhorar a divulgação das oficinas para os usuários (igrejas, escolas etc.);

• Realizar uma oficina para discussão de RH em toda a Rede no tocante a dimensionamento, capacidade laborativa, fixação de profissionais etc.;

• Discutir as funções do apoiador distrital no nível local, inclusive carga horária disponível para os Centros de Saúde;


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• Apresentar a proposta das Oficinas para representantes das CLS no Distrito;

• Discutir com a equipe o que houve de mudanças com as oficinas;

• Criar grupos de condução das oficinas no nível local com a presença do apoiador distrital.

OFICINAS DE APOIO E AVALIAÇÃO NO NÍVEL LOCAL

Foram reunidos os principais aspectos relacionados pelos 16 Centros de Saúde ou as questões mais pertinentes e comuns à maioria deles.

Pontos Positivos:

1) No que diz respeito às relações interpessoais no âmbito da dinâmica e processo de trabalho:

• Integração dos profissionais dos diversos setores: “Troca de experiência”/ trabalho interdisciplinar/”Mais solidariedade entre as equipes”;

• Reconhecimento e interação do trabalho do ACS e ACE;

• Uniformização de condutas.

2) No que diz respeito ao processo de trabalho e uso de seus equipamentos:

• Reavaliação do processo de trabalho;

• Melhoria do arquivamento do prontuário;

• Qualificação da escuta;

• Retomada do uso dos protocolos;

• Consciência da corresponsabilização;

• Momento de exposição dos problemas e impasses encontrados;

• Trabalho de forma mais humanizada;

• Reorganização das atividades dos CS(s);

• Ter conhecimento dos parâmetros e planejamento das ações;

• Abertura para se incluir os indicadores no planejamento das ações;

• Melhor organização das agendas;

• Discussão da atualização dos cadastros com a inserção dos ACSs na digitação do cadastro;

• Melhoria do atendimento à demanda espontânea.

3) Com relação à territorialização:

• Conhecimento maior da realidade da Unidade: apropriação da realidade local;

• Maior conhecimento área de abrangência.


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Pontos Negativos:

1) No que diz respeito às relações interpessoais no âmbito da dinâmica e processo de trabalho:

• Relações de trabalho ruins;

• Falta de cooperação entre os trabalhadores.

2) No que diz respeito ao processo de trabalho e uso de seus equipamentos:

• Funcionamento geral/complexidade do trabalho;

• Métodos e ferramentas de trabalho pouco apropriados, escassos ou ineficientes;

• Dificuldade de trabalhar com indicadores;

• Visualização da insuficiência de agenda para a demanda programada;

• Lentidão do sistema de informação;

• Dificuldade de padronização do processo de trabalho;

• Dificuldade de concretização das propostas.

3) Com relação à territorialização:

• Demanda e população excessivas/necessidade de redivisão da área de abrangência;

4) No que diz respeito aos recursos humanos quantitativa e qualitativamente, implicações e corresponsabilizações:

• Rotatividade profissional;

• Falta de valorização dos trabalhadores;

• Resistência de alguns profissionais à mudança/falta de cooperação entre os mesmos;

• Dificuldade com a estrutura de recursos humanos.

5) No tocante à relação com os usuários:

• Ausência de corresponsabilização do usuário;

• Dificuldade de adesão dos usuários aos programas.

6) Relação com a infraestrutura:

• Espaço físico inadequado nos Centros de Saúde para as atividades propostas para APS.

7) Relação direta com as oficinas:

• Percepção da maioria de um intervalo pequeno entre as primeiras oficinas, bem como um intervalo avaliado como maior/melhor nas oficinas posteriores;

• Não cumprimento dos produtos.

8) Relação com a corresponsabilização dos níveis central/distrital e local:

• Situações ainda comuns de imposição de políticas a partir do nível central;

• Distância entre proposta e realidade/teoria e prática.


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Conclusão:

Não há dúvidas quanto ao reconhecimento de avanços reais na política de saúde pública do município de Belo Horizonte/SUS/BH. No entanto, muito há o que ser feito. As Oficinas de Apoio e Avaliação se fazem, neste momento, como um importante instrumento de se pensar e repensar o dia-a-dia do trabalho, bem como seus processos, suas relações e toda a complexidade de ações que envolvem a prática pautada no modelo da cogestão.

A partir dos principais aspectos e demandas levantadas pelos principais atores deste processo, é hora de se perguntar “o que fazer com estes resultados”. Para trabalharmos com eles, torna-se fundamental pensá-los do ponto de vista de aprofundamento de análises, de planejamento participativo e corresponsável, envolvendo os diversos atores/setores, levando em conta:

• A multiplicidade das necessidades e demandas dos usuários e trabalhadores;

• A complexidade das relações de trabalho;

• Os métodos e instrumentos de trabalho, aqui incluindo ferramentas disponíveis, infraestrutura etc.;

• O alinhamento das diretrizes do nível central e realidades locais;

• A qualificação e capacitação da Rede de Atenção à Saúde;

• As estratégias para se praticar o monitoramento e avaliação das ações, demandas e resultados;

• O modo de funcionar e de organizar a prática do trabalho;

• As estratégias de potencialização da corresponsabilização.

Enfim, o que se verifica, em Venda Nova, com as oficinas, é um movimento ascendente em direção às novas práticas institucionais e ao encontro de um trabalho mais humanizado e mais participativo. As resistências existem nos seus mais diversos âmbitos, no entanto e apesar destas, o compromisso com o aprimoramento do SUS/BH se faz presente de várias formas. A proposta não é criar nada de inteiramente novo, mas partir de um modelo já existente. E o modelo, neste caso, é a realidade do cotidiano dos Centros de Saúde, bem como os recursos, ferramentas e “sentidos” que essa realidade dispõe. É, a partir dela, que precisamos seguir avançando.


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PARTE III - SÍNTESE E CONTINUIDADE DAS DISCUSSÕES

PARA UMA BREVE CONCLUSÃO... COMO PROSSEGUIR ARTICULANDO AVALIAÇÃO E APOIO INSTITUCIONAL?

Serafim Barbosa Santos Filho7

Os relatos distritais ilustram as trajetórias singulares da(s) realidade(s) da Rede SUS/BH, dando-nos indicações para seguir com um movimento avaliativo que leve em conta as especificidades locais e envidando esforços coletivos para a qualificação dos processos de trabalho e seus resultados, atendendo aos interesses de todos os atores do SUS: usuários, trabalhadores e gestores.

Aqui reafirmamos a importância da prática de acompanhamento dos serviços, prática que pode ser qualificada através da estratégia do apoio institucional. Nesse sentido, reafirma-se o apoio com o desafio de fomentar a participação ativa dos usuários, trabalhadores e gestores, compartilhando espaços sistemáticos de análise do trabalho e corresponsabilizando-se com as mudanças necessárias e possíveis. Apoio que ajude a avaliar as dificuldades e conflitos organizacionais e os entraves às manifestações transparentes dos sujeitos, induzindo à produção de relações de confiança e a formação de redes de compromissos. Apoio que ajude com a oferta de métodos e ferramentas de gestão, induzindo a incorporação de práticas avaliativas no cotidiano de trabalho. E apoio que ajude na contratualização de tarefas, metas e atitudes para transformação das relações institucionais!

Recolocamos aqui as questões que orientam o aprofundamento das reflexões, que entendemos como essenciais nas pautas de gestão:

• Quais fatores interferem no “envolvimento”, “compromisso”, “motivação” no trabalho? (relação entre motivação e realidade concreta do trabalho; o que produz “sentido ao trabalho”?)

• É sempre possível compatibilizar os “timing” institucionais? (tempos da macrogestão, do ritmo administrativo, da discussão coletiva de processos, da formação, da operacionalização). Como se lida com isso na gestão?

• Criam-se oportunidades (nos diferentes níveis de gestão) para esclarecimentos coletivos acerca das condutas, posturas?

• Quais tipos de posturas institucionais locais e distritais mediante as situações consideradas mais dificultadoras?

• Criam-se oportunidades para se discutir busca de equilíbrio entre “diretrizes institucionais”, “autonomia individual” e “autonomia coletiva”? (E de permanente desafio de articulação de interesses dos três atores do SUS: usuários, trabalhadores e Instituição). Qual compreensão de corresponsabilização?



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• Formação/Aprendizado na função apoio? Clareza sobre a função apoio? Função gestão? (espaços coletivos para se discutir a complexidade dessas funções na realidade atual?)

• Qual a compreensão acerca da premissa de que “fazer apoio é ter capacidade de fazer ofertas aos grupos/coletivos”?

• O que são “ofertas”?

• Quais tipos de ajuda/apoios “em cascata”? Como se tem pedido apoio? Como se tem pactuado apoio? (em níveis micro e macro)

Essas questões nos acompanharão em um segundo ciclo de discussões. Podemos nos remeter a elas para consolidação desse processo, condição relevante para a incorporação crescente dos dispositivos e instrumentos da humanização da gestão.

A continuidade das discussões de apoio e avaliação, iniciadas nas Oficinas, vem se dando através da implantação dos Contratos Internos de Gestão, instrumentos de avaliação e planejamento compartilhados.

Nessa direção, a potência dos contratos é a de fortalecer cada vez mais a nossa capacidade de avaliar negociando e mobilizar atores e coletivos institucionais para se envolverem com a transformação do que seja possível e combinado, sempre.

oficina 10.pdf

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