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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ - CAMPUS DE CASCAVEL CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM BIOCIÊNCIAS E SAÚDE – NÍVEL MESTRADO
LUCIANA OSORIO CAVALLI
O MÉDICO COMO LÍDER DA EQUIPE DE SAÚDE: UM ESTUDO DOS
PROFISSIONAIS QUE PARTICIPARAM DO PROGRAMA NACIONAL
DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENÇÃO
BÁSICA (PMAQ-AB)
CASCAVEL-PR (Setembro/2016)
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LUCIANA OSORIO CAVALLI
O MÉDICO COMO LÍDER DA EQUIPE DE SAÚDE: UM ESTUDO DOS
PROFISSIONAIS QUE PARTICIPARAM DO PROGRAMA NACIONAL
DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENÇÃO
BÁSICA (PMAQ-AB)
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação Stricto Sensu em Biociências e
Saúde – Nível Mestrado, do Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde, da
Universidade Estadual do Oeste do Paraná,
como requisito parcial para a obtenção do título
de Mestre em Biociências e Saúde.
Área de concentração: Biologia, processo saúde-doença e políticas de saúde
ORIENTADORA: Maria Lucia Frizon Rizzotto
CASCAVEL-PR (Setembro/2016)
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FICHA CATALOGRÁFICA
Verso da capa INTERNA 2
FOLHA DE APROVAÇÃO
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LUCIANA OSORIO CAVALLI
O MÉDICO COMO LÍDER DA EQUIPE DE SAÚDE: UM ESTUDO DOS
PROFISSIONAIS QUE PARTICIPARAM DO PROGRAMA NACIONAL
DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENÇÃO
BÁSICA (PMAQ-AB)
Esta dissertação foi julgada adequada para a obtenção do título de Mestre em
Biociências e Saúde e aprovada em sua forma final pelo Orientador e pela
Banca Examinadora.
Orientador: Prof. Dra Maria Lucia Frizzon Rizzotto
UNIOESTE
Prof. Dr. Guilherme Souza Cavalcanti de Albuquerque
UFPR
Prf. Dra Beatriz Rosana Gonçalves de Oiveira Toso
UNIOESTE
CASCAVEL-PR
(Setembro/2016)
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a minha orientadora Maria Lucia Frizon Rizzotto pela
paciência na orientação e pelo incentivo, que tornaram possível a conclusão desta
dissertação.
Agradeço também ao meu esposo, Leovanir, que de forma especial e
carinhosa me deu força e coragem, me apoiando nos momentos de dificuldades e
sempre incentivando que eu seguisse em frente.
Agradeço também aos meus pais, Namir e Helenara, que, com muito
carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa de
minha vida e serviram sempre de exemplo de perseverança e dedicação.
Agradeço aos meus irmãos, Rafael e Namir Jr, pelo carinho e apoio
durante essa etapa.
Agradeço também aos meus amigos de trabalho, em especial ao
Rubens, por estar sempre presente e me incentivando a novos desafios.
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RESUMO GERAL
A Atenção Primária em Saúde (APS) tem sido identificada como estratégia fundamental para a organização dos sistemas de saúde. Para atingir essa meta, criou-se, no Brasil, a Estratégia de Saúde da Família (ESF), composta por uma equipe multiprofissional. Ao longo dos anos, o profissional médico tem sido apontado como uma das dificuldades para a implantação da ESF, tanto pela dificuldade de fixação como pela sua forma de inserção nos processos de trabalho das equipes. A pesquisa teve como objetivo geral: conhecer o perfil dos profissionais médicos que atuam como líder da equipe de saúde, analisando os fatores que favorecem a inserção e a atuação qualificada desse profissional na APS. Trata-se de uma pesquisa documental e de campo, realizada com 32 profissionais médicos que responderam ao módulo II do processo de avaliação externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica (PMAQ-AB) nos ciclos I e/ou II no estado do Paraná. A coleta de dados foi realizada nos bancos de dados do PMAQ ciclo I e II e por meio de questionário online contendo questões abertas e fechadas. Os dados quantitativos foram organizados em planilhas do excel e analisados por meio de estatística descritiva simples e os qualitativos, oriundos das questões abertas, foram sistematizados e avaliados por meio de análise temática. Dentre os 32 médicos respondentes, 53% eram do sexo feminino e 47% masculino; a média de idade foi de 42,2 anos; 16% responderam apenas ao PMAQ-AB ciclo I, 38% apenas ao PMAQ-AB ciclo II, 44% ao PMAQ-AB ciclo I e II. Com relação à formação, identificou-se que 50% eram egressos de instituições públicas, formados a partir do ano 2000 (56%); 15 (46,9%) consideraram insuficiente ou pouco suficiente os conhecimentos teóricos e práticos sobre APS obtidos durante a graduação; 13 (59,1%) realizaram até um ano de prática; 14 (43,75%) relatam que saíram preparados, mas precisaram de atualização para trabalhar com esse nível de atenção; 12 (37%) possuem residência e destes, 6 (50%) em Medicina de Família e Comunidade. Em ambos os ciclos identificou-se que a maioria dos profissionais ingressou a partir de concurso público, sendo 63,2% para o ciclo I e 62,1% para o ciclo II. Com relação ao tipo de vínculo dos profissionais, tanto para o ciclo I (47,4%) quanto para o ciclo II (48,4%) o maior percentual é estatutário. Analisando as características do trabalho, 46,9% afirmaram conhecer bem a comunidade em que atuam; 78,1% conhecem bem, ou muito bem, o trabalho desenvolvido pelos demais trabalhadores da equipe; 59% participam e lideram as reuniões de equipe e 78% se consideram líderes da equipe de saúde. Concluiu-se que os médicos respondentes da pesquisa de campo são jovens, egressos de universidade pública e formados nos últimos 15 anos. Consideram sua formação inadequada quando se avalia a discussão sobre o SUS e o processo de trabalho em APS, porém, buscaram formação complementar mais adequada e tornaram-se líderes em suas equipes. Os dados identificados sobre a precarização do vínculo de trabalho podem comprometer a qualidade do trabalho das equipes de APS. Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde. Profissional de Saúde. Avaliação em
Saúde.
2
GENERAL ABSTRACT
Primary Health Care (PHC) has been identified as a fundamental strategy for the organization of health systems. To achieve this goal, the Family Health Strategy (FHS) was created in Brazil, composed of a multi-professional team. Over the years, the medical professional has been pointed out as one of the difficulties for the FHT implantation, due to both the difficulty of fixation and its insertion in the teams work processes. The research had as general objective: to know the profile of the medical professionals who act as leaders of the health team, analyzing the factors that favor the insertion and the qualified performance of this professional in the APS. This is a documentary and field research carried out with 32 medical professionals who responded to module II of the external evaluation process of the National Program for the Improvement of Access and Quality in Primary Care (PMAQ-AB) in cycles I and / or II in the state of Paraná. Data collection was performed in the PMAQ cycle I and II databases and through an online questionnaire containing open and closed questions. The quantitative data were organized into excel spreadsheets and analyzed using simple descriptive statistics and the qualitative ones, derived from the open questions, were systematized and evaluated through thematic analysis. Of the 32 responding physicians, 53% were female and 47% male; The mean age was 42.2 years; 16% responded only to PMAQ-AB cycle I, 38% only to PMAQ-AB cycle II, 44% to PMAQ-AB cycle I and II. With regard to training, it was identified that 50% were graduates of public institutions, formed from the year 2000 (56%); 15 of them (46.9%) considered the theoretical and practical knowledge about PHC obtained during graduation insufficient or barely sufficient; 13 (59.1%) performed up to one year of practice; 14 (43.75%) report that they came prepared, but they needed updating to work with this level of attention; 12 (37%) did residency and from these, 6 (50%) in Family and Community Medicine. In both cycles it was identified that most of the professionals entered through public servant’s examination, 63.2% for cycle I and 62.1% for cycle II. Regarding the type of professional relationship, for cycle I (47.4%) and cycle II (48.4%), the highest percentage is statutory. Analyzing the characteristics of the work, 46.9% affirmed knowing well the community in which they work; 78.1% know well, or very well, the work done by the other team workers; 59% participate and lead team meetings and 78% consider themselves leaders of the health team. It is concluded that the physicians responding to field research are young, graduates of public universities and trained in the last 15 years. They consider their formation inadequate when evaluating the discussion about the SUS (Brazilian Universal Healthcare System) and the work process in PHC, however, they sought more adequate complementary training and became leaders in their teams. The identified data on the precariousness of the work link can compromise the quality of the PHC teams work. Keywords: Primary Care. Health Personnel. Health Evaluation.
3
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO GERAL................................................................................. 09
REVISÃO GERAL DE LITERATURA........................................................... 14
Atenção Primária à Saúde............................................................................. 14
Papel do médico na Atenção Primária à Saúde............................................ 19
Liderança e trabalho em equipe.................................................................... 23
Perfil e distribuição do médico no Brasil........................................................ 25
Dificuldades para fixação do médico na Atenção Primária à Saúde............. 33
Formação médica.......................................................................................... 39
METODOLOGIA............................................................................................ 55
REFERÊNCIAS............................................................................................. 58
ARTIGO 1 - O médico no processo de avaliação externa do Programa
Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica ciclos
I e II................................................................................................................
67
ARTIGO 2 - O que pensam os médicos líderes de equipes da Estratégia
Saúde da Família sobre o trabalho na Atenção Primária em
Saúde.............................................................................................................
85
ARTIGO 3 - Características da formação dos médicos que atuam como
líderes das equipes de Atenção Primária em Saúde no
Paraná...........................................................................................................
104
CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................... 123
APÊNDICES.................................................................................................. 124
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO.......................................... 125
APÊNDICE B - QUESTIONÁRIO.................................................................. 126
ANEXOS........................................................................................................ 146
ANEXO A – APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA............................................ 147
ANEXO B – NORMAS DA REVISTA ARTIGO 1........................................... 149
ANEXO C – NORMAS DA REVISTA ARTIGO 2.......................................... 153
ANEXO D – NORMAS DA REVISTA ARTIGO 3........................................... 157
4
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Relação médico/1000 habitantes desde 1980 a 2015............... 27
Gráfico 2 – Relação médico/1000 habitantes por regiões de 2011 a 2014.. 27
Gráfico 3 – Relação médico/1000 habitantes Paraná e Curitiba de 2011 a
2014...............................................................................................................
28
Gráfico 4 – Idade Média dos médicos por sexo e total................................. 30
Gráfico 5 – Faixas salariais dos médicos pesquisados................................ 32
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INTRODUÇÃO GERAL
A partir da Carta de Otawa, a Atenção Primária à Saúde (APS) passa a
ser identificada como uma das principais estratégias para atingir o objetivo “Saúde
para todos no ano 2000” definido na Assembleia Mundial de Saúde de 1977
(BRASIL, 2004).
Em 1994, no Brasil, foi criado o Programa Saúde da Família (PSF),
posteriormente reformulado e denominado de Estratégia de Saúde da Família (ESF)
sendo, então, considerado a ferramenta para reorientação do modelo assistencial de
saúde e estruturação da Atenção Básica (AB) no país, tendo como princípios
fundamentais:
Família como foco de abordagem, território definido, adscrição de clientela, trabalho em equipe interdisciplinar, corresponsabilização, integralidade, resolutividade, intersetorialidade e estímulo à participação social. Além disso, é ponto fundamental para a organização da rede de atenção, sendo o primeiro contato com os usuários do SUS (BRASIL, 2004, p.11).
A equipe mínima foi definida com base na portaria nº 1.886/97 e,
posteriormente, pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) sendo composta
por médico generalista ou especialista em Saúde da Família ou médico de Família e
Comunidade, enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família, auxiliar
ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde, podendo acrescentar a
essa composição, como parte da equipe multiprofissional, os profissionais de saúde
bucal: cirurgião-dentista generalista ou especialista em Saúde da Família, auxiliar
e/ou técnico em saúde bucal (BRASIL, 2012a).
Essa equipe deve trabalhar de maneira interdisciplinar, pois somente
assim conseguirá realizar aquilo que é previsto dentro da proposta da ESF. Isso
quer dizer que devem ocorrer trocas entre os campos e os núcleos de conhecimento
superando a fragmentação do saber e reconhecendo as especificidades de cada
área profissional (LOCH-NECKEL, et al., 2009). Campos, Chakour e Santos (1997)
definem campo como um conjunto de competências e saberes que se sobrepõem ao
exercício profissional de várias especialidades e caracterizam-se por uma interseção
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com outras profissões, possuindo, então, contornos imprecisos. Já o núcleo possui
uma competência específica que caracteriza as atribuições exclusivas de cada
profissão, tendo, dessa forma, contornos bem definidos.
Os profissionais que trabalham na APS devem ter a capacidade de
planejar, de organizar e de avaliar ações que estejam respondendo às necessidades
identificadas na comunidade com base na territorialização. Para tanto, devem ser
capazes de realizar atividades em parceria com setores como assistência social,
educação, ambiente, entre outros (COTTA, et al., 2006).
No processo de trabalho do médico dentro da ESF, suas atividades
incluem desde a avaliação dos riscos coletivos da população até a avaliação de
riscos individuais, da prevenção até a reabilitação dos indivíduos. Além disso, devem
observar, em seu atendimento, aspectos relacionados aos determinantes do
processo saúde-doença, que envolvem problemas emocionais, familiares, sociais e
profissionais. Para isso é necessária uma aproximação dos profissionais com a
realidade local onde as famílias vivem, compreendendo o contexto e a dinâmica
social e cultural que influencia o processo de adoecimento dos usuários
(VASCONCELOS; ZANIBONI, 2011).
Para uma boa qualidade da assistência prestada, o profissional médico
que atua nessa estratégia deve ter como orientação para a sua prática princípios
como a integralidade e a valorização da relação médico-paciente, bem como
abordar aspectos de promoção de saúde e prevenção de doenças, saber executar
ações de vigilância em saúde, realizar ações de assistência, incluindo urgências e
pequenas cirurgias e participar da programação e planejamento do processo de
trabalho na unidade, sem prejuízo de outras atribuições (BRASIL, 2012a).
Segundo Starfield (2002), os médicos que atuam na APS devem tolerar
as ambiguidades diagnósticas porque muitos dos problemas estão em estágios que
não permitem ser codificados de acordo com a nomenclatura padrão. Além disso,
devem sentir-se confortáveis em manter relacionamento com pacientes e lidar com
problemas que não estejam relacionados diretamente à patologia ou patogênese.
Por conta disso, a maior parte das nações industrializadas aposta em médicos
generalistas e não em especialistas para atuar na APS.
Segundo o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), no
cenário atual, a figura do médico tem sido apontada como um nó crítico para a ESF,
11
por sua alta rotatividade e, em alguns casos, pela baixa capacitação para o trabalho
na APS (BRASIL, 2011).
Em 2011, o Ministério da Saúde lançou o Programa Nacional de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), cujo principal
objetivo consistia em induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da
atenção, com garantia de padrão de qualidade comparável nacionalmente (BRASIL,
2012b).
O PMAQ está organizado em 03 fases: (1) adesão e contratualização:
gestores municipais e as equipes pactuam compromissos e indicadores; (2)
certificação: caracterizada pela verificação in loco dos padrões de acesso e da
qualidade das equipes (compreendendo aqui o processo de avaliação externa
realizada em parceria com instituições de ensino superior), seguida da certificação e
(3) recontratualização com incremento dos padrões de qualidade (BRASIL, 2015).
Como parte do processo de avaliação externa ocorre a entrevista com
um profissional de nível superior da equipe de saúde com o objetivo de obter
informações acerca do processo de trabalho e da organização do cuidado na
Unidade Básica de Saúde (UBS), sendo necessária, em alguns casos, a
confirmação da informação por meio de documentos (BRASIL, 2015).
Em documento do Ministério da Saúde, encaminhado às unidades
orientando o processo de seleção do profissional a ser escolhido para responder a
entrevista, está expresso:
O profissional que responderá à entrevista deverá ser o que agrega o maior conhecimento sobre o processo de trabalho da equipe entre o(s) médico(s), enfermeiro(s) e dentista(s), determinado previamente pelo conjunto dos profissionais. É importante que ele se reúna com os demais para se preparar para responder às questões ao Avaliador da Qualidade (BRASIL, 2012c, p. 19).
No primeiro ciclo do PMAQ-AB, realizado em 2012, 998 equipes
aderiram ao programa no estado do Paraná, portanto, 998 profissionais de nível
superior foram entrevistados, respondendo ao Módulo II do processo de avaliação
externa. Desses, 905 (90,7%) eram enfermeiros, 53 (5,3%) médicos e 40 (4,0%)
dentistas. No segundo ciclo, realizado em 2013/2014, 1743 equipes aderiram ao
programa com a participação de 1571 (90,13%) enfermeiras, 144 (8,2%) médicos e
19 (1,09%) dentistas como respondentes do módulo II no estado.
12
Esses dados indicam que, na grande maioria das equipes, o médico
não assume papel de liderança e parece não ser o maior conhecedor do processo
de trabalho realizado na UBS. No entanto, os 197 profissionais médicos, que
responderam ao Módulo II do PMAQ-AB nos anos de 2012 e 2013/2014, podem ser
considerados como líderes de equipe e poderão constituir importante fonte de
informação para responder a uma inquietação que acompanha a minha trajetória
acadêmica e profissional, e que se expressa na seguinte pergunta de pesquisa: qual
é o perfil necessário para o profissional médico atuar na APS e prestar uma
assistência de qualidade nesse nível de atenção?
Levantaram-se duas hipóteses: (1) Confirmar se os profissionais que
responderam ao questionário do PMAQ-AB possuem perfil que favorece uma
atuação qualificada na APS, conforme o preconizado pela Política Nacional de
Atenção Básica (PNAB); (2) Que existem elementos decisivos para a inserção, a
fixação e o comprometimento do profissional médico na APS sendo um deles a
formação profissional.
Assim, definiu-se como objetivo geral da pesquisa: Conhecer o perfil
dos profissionais médicos que atuam como líderes da equipe de saúde, analisando
os fatores que favorecem a inserção e a atuação qualificada desse profissional na
Atenção Primária em Saúde. E como objetivos específicos: (1) Analisar o perfil do
profissional médico que respondeu ao PMAQ-AB em nível nacional; (2) Analisar o
perfil e o processo de gestão do trabalho dos médicos que responderam ao PMAQ-
AB no estado do Paraná; (3) Identificar aspectos relacionados à formação dos
profissionais médicos que contribuem para a inserção e atuação qualificada desses
profissionais nas equipes da APS; (4) Caracterizar aspectos da gestão do trabalho
nos vínculos atuais dos médicos que participaram da pesquisa de campo; (5)
Descrever como se dá a participação do médico nas atividades desenvolvidas nas
unidades de saúde onde o profissional médico assumiu a liderança da equipe.
Este trabalho está composto por: 1) Revisão geral que contém os
seguintes tópicos: a) Atenção Primária à Saúde, b) Papel do Médico na Atenção
Primária à Saúde, c) Liderança e trabalho em equipe, d) Perfil e distribuição do
médico no Brasil, e) Dificuldades para fixação do médico na Atenção Primária à
Saúde, g) Formação Médica; 2) Artigo 1 - O médico no processo de avaliação
externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção
13
Básica ciclos I e II, trata-se de uma pesquisa em base de dados que retrata o perfil
de formação do médico e os aspectos de gestão do trabalho desses; 3) Artigo 2 - O
que pensam os médicos líderes de equipes da Estratégia Saúde da Família sobre o
trabalho na Atenção Primária em Saúde, aborda a compreensão do médico acerca
da Atenção Primária a Saúde (APS), do trabalho desenvolvido nesse nível de
atenção e da sua participação na gestão do processo de cuidado na unidade básica
de saúde; 4) Artigo 3 - A formação dos médicos que atuam como líderes na Atenção
Primária em Saúde no Paraná com o objetivo de identificar o perfil de formação dos
médicos que atuam como líderes nas suas unidades de saúde.
14
REVISÃO GERAL DE LITERATURA
Atenção Primária à Saúde
Do ponto de vista histórico, a APS tem uma larga trajetória cujo marco
pode ser identificado a partir do proposto pelo relatório Dawnson na instituição do
seguro nacional de saúde na Grã-Bretanha, em 1920. Oito anos após, divulgou-se
um texto tratando da organização do sistema de saúde a partir de três níveis de
atenção: centros de saúde primários, centros de saúde secundários e hospitais-
escola. Foram também definidas as funções para cada nível. Essa foi a base para
que, posteriormente, ocorresse a hierarquização e a regionalização dos serviços de
saúde (STARFIELD, 2002).
Em 1977, a Assembleia Mundial de Saúde definiu que a principal meta
dos governantes seria “Saúde para todos no ano 2000”, tal princípio teve impacto
significativo sobre a APS. A conferência realizada em Alma Ata, em 1978,
discriminou os princípios desse horizonte. Nela, define-se que a saúde é um direito
dos povos e que os governos são responsáveis pela realização do cuidado em
saúde por meio de ações sanitárias e sociais, além disso, afirma que os cuidados
primários são fundamentais para que a meta seja atingida.
Em 1979, com a promulgação da Carta de Alma Ata, a APS foi definida
como:
Uma atenção à saúde essencial, baseada em métodos e tecnologias práticas, cientificamente comprovadas e socialmente aceitáveis, cujo acesso seja garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação, a um custo que a comunidade e o país possam suportar, em todas as etapas de seu desenvolvimento, com espírito de auto-responsabilidade e auto-determinação (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1979, p.14).
Afirma, ainda, que a APS deve ser “parte integrante tanto do sistema
nacional de saúde, do qual se constitui como função central e núcleo principal, como
do desenvolvimento social e econômico global da comunidade” (ORGANIZAÇÃO
15
MUNDIAL DA SAÚDE, 1979, p.14). A APS deve ser a porta de entrada, o primeiro
contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema de saúde, assim,
a atenção à saúde estaria mais próxima de onde residem e trabalham as pessoas,
“constituindo o primeiro elemento de um processo permanente de assistência
sanitária” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1979, p.14).
A partir de então, vários países passaram a inserir a APS dentro da
organização dos seus sistemas. Na América Latina, é possível citar Cuba e os
médicos de família como uma primeira experiência exitosa. Mas, tanto o modelo
como o próprio conceito de atenção primária não ficou estanque, vários autores
desenvolveram o tema. Giovanella et al. (2008) identificaram três principais
vertentes: 1) como programa focalizado e seletivo; 2) como nível de atenção sem
especialização onde se dá o primeiro contato; 3) como conceito de modelo
assistencial para organizar o sistema.
A primeira vertente, da atenção primária seletiva, está relacionada à
realização de cuidados por meio de programas com objetivos bem definidos que
visam atender às necessidades de grupos populacionais pobres, por meio da
utilização de recursos de baixa densidade tecnológica e sem possibilidade de
acesso a outros serviços. Trata-se de um conjunto de intervenções de baixo custo
para atenção às doenças mais prevalentes em países pobres (GIOVANELLA et al.,
2008).
Em 1979, Walsh e Warren afirmaram que a atenção primária seletiva
resultaria no melhor custo-efetividade e que um programa com estruturas móveis e
fixas deve incluir como prioridades vacinação para difteria, tétano e coqueluche,
tratamento da malária, reidratação oral para crianças e incentivo ao aleitamento
materno. Após esse documento, em 1982, a UNICEF publicou um projeto
denominado “A Children Survival Revolution” por meio do qual prioriza quatro
cuidados com as crianças como parte da atenção primária seletiva:
acompanhamento do crescimento, terapia de reidratação oral, aleitamento materno
e imunização, posteriormente, incluem-se outras três prioridades que são a
educação materna, o planejamento familiar e a suplementação nutricional (WISNER
apud MELLO; FONTANELLA; DEMARZO, 2009).
Durante a década de 1980, várias agências internacionais, incluindo o
Banco Mundial, passam a compreender a APS como uma cesta de serviços básicos
16
voltados para populações mais pobres de países em desenvolvimento
(GIOVANELLA et al., 2008).
A segunda vertente emerge em 2003, quando a Organização
Panamericana de Saúde (OPAS) aprovou uma resolução com uma série de
recomendações para fortalecimento da APS e, em 2005, divulgou o documento
“Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas”, no qual propõe que o
alcance de uma atenção universal é necessário, e que isso deve ocorrer por meio de
uma abordagem integral e horizontal dos sistemas, tendo como foco as ações de
promoção e prevenção, de intersetorialidade, de participação social e de
responsabilização dos governos. Essa proposta parte de uma concepção de APS
mais abrangente (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2005).
A terceira vertente foi divulgada internacionalmente por Bárbara
Starfield (2002). Para ela, a APS é o nível do sistema de saúde que tem como
função ser a porta de entrada para todas as necessidades que o indivíduo possa
apresentar, sem direcionar para a enfermidade, ocorrendo ao longo do tempo,
fornecendo cuidado a todas as condições, exceto as raras, tendo papel de
coordenação e integrando a atenção fornecida em outros locais ou por terceiros.
No Brasil, a discussão sobre a APS é relativamente antiga. No final da
década de 1960 e na década seguinte, iniciou-se a Medicina Preventiva e Social
(MPS), cuja ideia residia principalmente sobre o conceito de história natural da
doença e da multicausalidade. Tal temática entra nos currículos de graduação e
finaliza com a criação dos Departamentos de Medicina Preventiva e Social,
posteriormente com os programas de Medicina Comunitária. Esses programas
tinham como objetivo levar o estudante para fora dos muros da universidade,
contribuindo também para a organização da população e para a distribuição dos
serviços médicos. Tais serviços tinham como característica serem de baixo custo e,
portanto, agradavam aos governos (ESCOREL, 1999).
Na primeira metade da década de oitenta, os cuidados primários em
saúde tinham um caráter de programa de medicina simples para os pobres de áreas
urbanas e rurais (PAIM, 1998). Em 1991, houve a criação do Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS), que compreendia um conceito de atenção primária
seletiva no país, que tinha como lógica a organização de uma assistência básica,
inicialmente implementado nas regiões Nordeste e Norte, em áreas rurais e
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periurbanas, focando o controle de epidemia de cólera e de diarreia por meio da
terapia de reidratação oral e da vacinação. Posteriormente, esses agentes passaram
a ser capacitados para identificar áreas de risco e promoção e proteção à saúde da
criança e da mulher (GIOVANELLA et al., 2008).
Em dezembro de 1993, por meio da Portaria no 692 do Ministério da
Saúde, instituiu-se o Programa Saúde da Família (PSF), o qual desencadeou, em
1994, a organização das primeiras equipes de saúde da família. Inicialmente, tinha
como característica ser um programa vertical que oferecia serviços materno-infantis
à população pobre e carente, como parte das ações de Atenção Básica (AB) no
país, não possuía, entretanto, garantia de continuidade de cuidado da atenção nos
demais níveis (GIOVANELLA et al., 2008).
Foi a partir da Norma Operacional Básica (NOB) de 1996 que a AB
assumiu caracterização de primeiro nível da atenção, voltado para prevenção,
promoção, tratamento e reabilitação da saúde (BRASIL, 1996).
Ao longo dos anos, o PSF expandiu rapidamente e passou a fazer
parte dos discursos e das agendas referentes a APS. Tal expansão ocorreu por
meio de incentivos financeiros como o Piso da Atenção Básica variável (PAB
variável) que previa pagamentos adicionais por equipe de PSF implantada
(GIOVANELLA et al., 2008).
Posteriormente, esse programa passou a ter um caráter mais
abrangente, transformando-se na principal estratégia de estruturação da AB no País,
sendo renomeado para Estratégia de Saúde da Família (ESF) (PAIM et al., 2011).
A partir de então, a ESF passa a ser considerada:
Uma estratégia de reorientação do modelo assistencial tendo como princípios: a família como foco de abordagem, território definido, adscrição de clientela, trabalho em equipe interdisciplinar, co-responsabilização, integralidade, resolutividade, intersetorialidade e estímulo à participação social. É um processo dinâmico que permite a implementação dos princípios e diretrizes da Atenção Primária, devendo se constituir como ponto fundamental para a organização da rede de atenção, é o (primeiro) contato preferencial com a clientela do SUS (BRASIL, 2004, p.11).
Essa estratégia está organizada em Unidades de Saúde da Família
(USF), composta por Equipes de Saúde da Família (EqSF). Essas equipes têm
como característica, entre outras, serem compostas por vários profissionais
18
responsáveis pelas ações de saúde de determinado território. Atuam nas equipes
médicos generalistas, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes
comunitários de saúde. Posteriormente, passaram a compor a equipe dentistas e
técnicos ou auxiliares de saúde bucal (GIOVANELLA, 2008 et al., p.604).
Em 2004, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS)
definiu APS como “um conjunto de intervenções de saúde no âmbito individual e
coletivo que envolve: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação”
(BRASIL, 2004, p. 7). Afirmando que a APS:
É desenvolvida por meio de exercício de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios (território-processo) bem delimitados, das quais assumem responsabilidade. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância das populações. É o contato preferencial dos usuários com o sistema de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, acessibilidade (ao sistema), continuidade, integralidade, responsabilização, humanização, vínculo, equidade e participação social. A Atenção Primária deve considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade e inserção sócio-cultural, e buscar a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento das doenças e a redução dos danos ou sofrimentos que possam estar comprometendo suas possibilidades de viver de modo saudável (BRASIL, 2004, p. 7).
Já a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), define o primeiro
nível de atenção como:
Um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades (BRASIL, 2012a, p. 21).
Além disso, determina também que o cuidado em saúde deve
abranger:
Manejo das demandas e necessidades de saúde de maior frequência e relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e o imperativo ético de que toda
19
demanda, necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos (BRASIL, 2012a, p. 21).
De acordo com Starfield (2002), a APS possui os seguintes princípios:
primeiro contato; longitudinalidade; integralidade; coordenação; abordagem familiar;
enfoque comunitário e competência cultural. Por meio da aplicação desses
princípios e da prestação de serviços preventivos, curativos, reabilitadores e de
promoção da saúde, as evidências demonstram que a APS pode responder a 85%
das necessidades de saúde (STARFIELD apud BRASIL, 2011).
Alguns estudos brasileiros demonstram menores barreiras de acesso
com a presença da ESF. Por exemplo, resultados preliminares da Pesquisa Nacional
de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher apontam 10% menos barreiras à
obtenção de cuidado; 25% menos desconhecimento de onde procurar por serviços
de saúde; 28% menos problemas de distância dos serviços de saúde; 25% menos
preocupação de não receber cuidados necessários na Unidade de Saúde (GUSSO
et al., 2012, p. 36).
Papel do médico na Atenção Primária à Saúde
A PNAB afirma que o processo de trabalho da equipe de AB deve
compreender: definição do território e conhecimento da população adscrita;
programação e implantação de ações de saúde pautadas nas necessidades da
população e criação de uma agenda baseada nas características dessa necessidade
(frequência, vulnerabilidades etc.); realizar acolhimento com estratificação de risco
da demanda espontânea; prover atenção integral e contínua desenvolvendo ações
que priorizem grupos e fatores de risco dessa comunidade; realizar atendimento em
locais além da unidade de saúde tais como escolas, domicílio e outros locais do
território, incluindo ações educativas e curativas e focando tanto o cuidado individual
como coletivo; participar das ações de gestão em saúde com envolvimento no
planejamento local e no controle social, além de realizar atividades intersetoriais
com objetivo de ampliar a integralidade do cuidado (BRASIL, 2012a).
20
Para cumprir com os objetivos e com os princípios do modelo, faz-se
necessária uma mudança na prática clínico-assistencial dos profissionais que atuam
na AB. Essa prática deve buscar uma abordagem integral do processo saúde-
doença; a integração interdisciplinar e intersetorial; uma forte relação médico-
paciente produtora de autonomia; o uso de conhecimentos e ferramentas
cientificamente embasadas; a ênfase em promoção da saúde e prevenção de
doenças; o diagnóstico precoce; a atenção aos novos problemas de saúde; o
cuidado continuado dos problemas crônicos e a intervenção oportuna (BRASIL,
2011).
A PNAB traz em sua normativa as atribuições de todos os profissionais
que atuam nesse sistema e também as atribuições específicas a cada categoria.
Dentre as atribuições do médico, destacam-se:
Realizar atenção à saúde aos indivíduos sob sua responsabilidade; Realizar consultas clínicas, pequenos procedimentos cirúrgicos, atividades em grupo na UBS e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou demais espaços comunitários; Encaminhar, quando necessários, os usuários a outros pontos de atenção, mantendo sua responsabilidade pelo acompanhamento do plano terapêutico; Indicar a necessidade de internação hospitalar ou domiciliar; Contribuir, realizar e participar das atividades de educação permanente; Participar do gerenciamento de insumos (BRASIL, 2012a, p. 47- 48).
Os médicos que atuam nas equipes de saúde da família precisam ter
uma atuação contra-hegemônica frente ao modelo de assistência médica
especializada, e devem possuir características específicas, como ter uma formação
generalista, atender a todos os problemas dos ciclos de vida, tanto por meio de
ações individuais como coletivas; comprometer-se com o cuidado das pessoas e
construir vínculo com a população; conhecer a realidade local e atuar sobre os
determinantes sociais do processo saúde-doença; planejar e monitorar suas ações e
resultados (BRASIL, 2000).
O profissional médico desempenha papel importante na ESF, seja na
avaliação de demanda, de risco de adoecimento ou na elaboração de projeto
terapêutico. Além disso, precisa aprender a incorporar nos seus atendimentos, tanto
individuais quanto coletivos, ações de educação em saúde, de promoção e
prevenção, incorporando, além do cuidado do corpo, aspectos relacionados às
emoções e ao social, abordando não apenas o indivíduo, mas também a sua família
21
e a comunidade. Precisa, ainda, incluir os demais profissionais nesse processo de
cuidado com o objetivo de ampliar a qualidade do cuidado e de participar do
processo de planejamento e organização do trabalho. Dentre as atividades
propostas para atingir esses objetivos encontram-se: consultas na unidade,
atividades educativas de grupo, reuniões de equipe e atendimento domiciliar
(BRASIL, 2012a).
Em pesquisa realizada com 54 médicos sobre a avaliação das
atividades desenvolvidas na Unidade Básica de Saúde (UBS), 74% dos médicos
respondeu que é pouco o tempo destinado às consultas individuais, enquanto 65%
declaram que o tempo para as atividades coletivas também é abaixo do necessário.
70,3% afirmaram que o perfil de divisão do tempo entre consultas individuais e
atividades coletivas não é condizente com as necessidades da população da área
de abrangência e, ainda, 53,8% consideraram inadequada com as necessidades do
PSF (VASCONCELOS; ZANIBONI, 2011).
Em trabalho proposto por Gonçalves et al. (2009), os médicos
entrevistados identificaram como ações do seu trabalho: 1) as consultas clínicas:
entendem que essa seja a principal atividade, compreendendo o atendimento de
todas as faixas etárias e gêneros, alternando entre consultas agendadas e as de
demanda eventual; 2) as atividades de visitas domiciliares: o que, segundo as
respostas obtidas, traz grande satisfação a eles e aos usuários e ocorrem
geralmente em um turno, uma vez por semana; 3) a coordenação de grupos em que
eles verificam as ações educativas e que iriam ao encontro do proposto por esse
modelo, mas que é a que nem todos desenvolvem e 4) reunião de equipe,
considerada importante pois eles entendem que o trabalho em equipe possibilita
otimizar os recursos, principalmente no que diz respeito à melhora do cuidado da
população. Porém, alguns profissionais ressaltam uma preocupação por conta da
organização do processo de trabalho em algumas unidades onde o foco ao
atendimento de consultas ainda é muito grande, o que acaba retornando ao modelo
voltado para as doenças e transforma o PSF em um pronto-atendimento.
Saar e Trevisan (2007), em pesquisa sobre papéis profissionais de uma
equipe de saúde, ressaltam que a visão de seus integrantes propõe que o médico
seja identificado como o profissional que recebe o paciente, faz o diagnóstico,
propõe o plano terapêutico e realiza os encaminhamentos necessários.
22
Merhy (2000) afirma que o médico é portador de três valises, a
primeira, composta pelo que ele chamou de “tecnologias duras”, na qual estão
acomodados os equipamentos e as ferramentas tecnológicas; a segunda, composta
pelas “tecnologias leve-duras” que se localiza na sua cabeça e compreende os seus
conhecimentos clínicos e epidemiológicos; e a terceira, de “tecnologias leves” que
compreende aquelas utilizadas para a realização da construção de relacionamento
entre os dois sujeitos. Ele afirma também que o trabalho médico é executado
utilizando essas três valises, mas de tal forma que consiga ser um produtor de
vínculo, acolhedor, acompanhado de processos terapêuticos cuidadores
fundamentado nas relações interpessoais e complementado com as tecnologias
duras, sendo esse um desafio para o médico atual.
Em pesquisa realizada por Lavado et al. (2007) com profissionais
médicos, que analisou o trabalho com base na proposta de Merhy, observou-se que
o médico possui excelente domínio da clínica, do diagnóstico e do tratamento
atualizados e capazes de propor aos profissionais o melhor tratamento e as
melhores tecnologias, porém, existe uma dificuldade na utilização das tecnologias
leves, ou seja, na criação de vínculo, de comprometimento, de interdisciplinaridade e
de trabalho em equipe. Tal situação é melhor ainda identificada quando o usuário
que vem para o atendimento não possui uma queixa formalizada, pois o médico
sente-se inseguro e com dificuldade de manter um diálogo e, consequentemente, de
formar vínculo.
Em outra pesquisa, os médicos relataram que, em uma semana típica,
dedicam em torno de seis a oito turnos para atendimento clínico, de um a três turnos
para visitas domiciliares e atividades educativas e um turno para reuniões
administrativas. Muitos desses profissionais relatam ter procurado a ESF em uma
tentativa de abordar uma prática clínica que incorpore os aspectos preventivos ao
diagnóstico e ao tratamento de doenças, porém, muitos realizam críticas em relação
à grande cobrança de produtividade e entre o que é desejado e o que é valorizado
pela gestão (FELICIANO; KOVACS; SARINHO, 2011).
Almeida et al. (2013) afirmam que, no Brasil, as EqSF foram definidas
como porta de entrada, porém, o papel de filtro é exercido pelo médico generalista.
Gervas e Pérez Fernandez (2006) afirmam que o papel de filtro desempenhado
23
pelos médicos de família ajuda a melhorar a equidade de acesso da população aos
especialistas.
Ainda, Almeida et al. (2013) afirmam que o acolhimento é a principal
estratégia para organizar a APS como porta de entrada. Franco, Bueno e Merhy
(1999) descrevem que o acolhimento como proposta para reorganizar o
funcionamento dos serviços de saúde a partir dos princípios de atendimento com
garantia de acesso universal, reorientação do processo de trabalho para a equipe
multiprofissional ou equipe de acolhimento cuja responsabilidade é a escuta do
usuário e a resolução do seu problema de saúde e qualificação da relação
trabalhador-usuário. O acolhimento modifica o processo de trabalho da equipe.
A reunião de equipe é um espaço criado com o objetivo de ser um
momento de troca entre os profissionais. Nela, deve ocorrer o planejamento e a
avaliação das atividades desenvolvidas, bem como as discussões de
operacionalização dos serviços, a divulgação de informações gerais e a discussão
de casos, além da construção do projeto terapêutico pela equipe (PEREIRA;
RIVERA; ARTMANN, 2013).
Liderança e trabalho em equipe
Um dos principais instrumentos para intervenção da ESF é o trabalho
em equipe, pois todas as atividades desenvolvidas nesse local se desenvolvem a
partir da equipe (PEREIRA; RIVERA, 2013).
Porém, existem diferentes concepções de trabalho em equipe, desde
compreendê-la como um agrupamento de pessoas, pelo qual o trabalho ocorre de
forma fragmentada, até como integração entre relações e práticas que produzem.
Dessa maneira, a possibilidade de construção conjunta é mais consoante com a
proposta da integralidade das ações de saúde prevista na ESF (ARAÚJO; ROCHA,
2007).
Algumas características importantes do trabalho em equipe na ESF
são: o compartilhamento do panejamento das ações, a divisão das tarefas, a
cooperação e a colaboração com os demais. A comunicação deve ser democrática
entre os diferentes atores e fazer parte do exercício diário desses profissionais. Essa
24
articulação qualifica o processo de trabalho e possibilita a interface entre as diversas
intervenções que são peculiares a cada profissional. Esse tipo de trabalho em
equipe permite aperfeiçoar a estruturação, a organização e o aproveitamento das
habilidades de cada indivíduo. O conceito de um cuidado integral favorece o trabalho
interdisciplinar e a responsabilidade do cuidado passa a ser descentralizada do
médico e centrada no cuidado da equipe de saúde (ARAÚJO; ROCHA, 2007).
A equipe da ESF deve buscar um processo de comunicação
permanente, por meio da troca de experiências e de conhecimentos técnicos entre
os membros, incorporando o saber popular trazido pelos Agentes Comunitários de
Saúde (ACS). Por meio do trabalho em equipe deve-se identificar os problemas de
saúde prevalentes na população, elaborar planos de cuidado coletivo e individuais
para enfrentar os determinantes sociais em saúde, desenvolver ações de educação
em saúde, preferencialmente por meio de articulação intersetorial, e prestar uma
assistência integral à saúde da comunidade. Para que tais objetivos sejam atingidos
é necessário que a equipe flexibilize os saberes individuais, amplie a construção de
diálogo e a relação entre os profissionais e tenha como princípio comum a
integralidade do cuidado (MARQUES et al., 2007).
Silva (2005) destaca alguns fatores que podem ser considerados
entraves para a construção do trabalho em equipe e de um projeto comum de
cuidado: um deles está no fato de a equipe ter sob sua responsabilidade um número
de famílias superior ao preconizado, o que acarreta sobrecarga de trabalho em
todos os membros da equipe, o outro é o tamanho da equipe, ou seja, populações
muito grandes acarretam necessidade de contratação de muitos agentes
comunitários de saúde, o que dificulta a relação de distribuição de informações para
a equipe e a tomada de decisões.
Scherer, Campos e Zuardi (1997), dentro da discussão de trabalho em
equipe, ressaltam que, para melhorar a coesão do grupo, deve existir um líder,
porém, Oliveira, citado por Silva e Trad (2005), afirma que esse líder não deve ter
uma permanência prolongada, visto que isso pode interferir nos membros da equipe
reduzindo sua pró-atividade.
Líder não é aquele que dará as ordens, mas sim aquele que apresenta
a competência técnica para organizar os demais membros e os eventos que estejam
em desacordo. Ele deve ter um papel forte, mantendo posições em situações
25
complicadas, porém, flexível para permitir ponderações dos demais membros
(KOUZES; POSNER, 2007).
Essa noção de liderança rotativa está fortemente relacionada ao
conceito de liderança coletiva: em uma minirrede de uma equipe de saúde não é
possível reconhecer uma única liderança, mas sim várias delas em interação que
irão se destacar conforme o tema que está em discussão ou em desenvolvimento.
Em pesquisa realizada por Pereira, Rivera e Artmann (2013), os autores identificam
situações em que ocorre a rotatividade de liderança: a médica e a enfermeira
exercem funções de liderança quando da coordenação de ações de saúde, pois
acabam tornando-se facilitadores na tomada de decisões, enquanto os agentes
comunitários de saúde serão líderes nas ações desenvolvidas dentro do território, na
relação com a comunidade.
Silva (2005) ressalta que, historicamente, o profissional de enfermagem
tem assumido as funções de gerência e de administração nos serviços de saúde.
Porém, o líder, não é, obrigatoriamente, aquele profissional que ocupa o cargo
gerencial da unidade, mas sim aquele que influencia e guia os demais profissionais
de saúde (VICENZI; GIRARDI; LUCAS, 2010).
Em pesquisa realizada pelos autores citados acima, com o objetivo de
identificar as lideranças na equipe com base na opinião dos próprios profissionais,
identificou-se o ACS como líder pelo conhecimento que possui sobre a população e
as enfermeiras por conta do cargo de gerente ocupado por elas, porém, em nenhum
momento a liderança da equipe é atribuída ao médico ou ao dentista. Em
justificativa, os médicos afirmam que liderança é considerada por ele a
responsabilização por questões burocráticas e que ficaria a cargo da enfermeira,
pelo fato de ele estar muito ocupado com a demanda (VICENZI; GIRARDI; LUCAS,
2010).
Saar e Trevizan (2007) encontraram que a equipe considera o médico
um coordenador da atuação da equipe responsável por orientar e por supervisionar
o trabalho dos demais, porém, definido também como profissional preconceituoso,
resistente ao trabalho em equipe e centralizador das ações.
Feliciano, Kovacs e Sarinho (2011) relatam que médicos do PSF
sentem-se “chocados” com o poder despendido às enfermeiras na coordenação das
equipes e pela abrangência das suas atribuições, que passaram a incluir ações de
26
prevenção e consultas com prescrição de medicamentos. Na percepção desses
profissionais, tal situação termina por gerar uma mudança na autogestão do
profissional médico, que historicamente é caracterizado por ter hegemonia do
cuidado, culminando com um sentimento de desvalorização social e coletiva e com o
desgaste do profissional nesse processo de trabalho.
Perfil e distribuição do médico no Brasil
A distribuição geográfica dos médicos resulta de um processo
individual de escolha que nem sempre coincide com aquela considerada como
socialmente necessária. Muitas vezes o que se observa é que, mesmo que o país
possua uma relação médico/habitante adequada, muitas vezes essa distribuição, ao
longo do território, ocorre de maneira desigual. Vários fatores aparecem na literatura
como sendo importantes na escolha do local do médico, dentre eles: oportunidades
de trabalho disponíveis para o cônjuge, local onde o médico fez graduação e/ou
residência médica, entre outros (PÓVOA; ANDRADE, 2006).
Segundo pesquisa realizada por esses autores verificou-se que existe
uma relação entre o número de médicos e o desenvolvimento econômico de uma
região, ou seja, a taxa de médicos aumenta com o aumento da renda do local. Os
mesmos autores identificam que o local onde o médico realiza seus estudos
influencia a sua escolha, ou seja, como o Sul e o Sudeste são responsáveis por
quase 80% das residências médicas, é de se esperar que os médicos das demais
regiões do país migrem para essas regiões (PÓVOA; ANDRADE, 2006).
Scheffer, Biancarelli e Cassenote (2015) realizaram um estudo da
evolução da razão médico por habitante no Brasil desde 1980 até 2015 e afirmam
que houve crescimento linear e constante dessa relação, partindo de 1,15 por 1000
habitantes em 1980 até 2,11 por 1000 em 2015 (gráfico. 1).
27
Gráfico 1 – Relação médico/1000 habitantes de 1980 a 2015.
Fonte: Scheffer; Biancarelli; Cassenote (2015).
Analisando-se os estudos de Scheffer, Biancarelli e Cassenote (2011;
2013 e 2015) pode-se construir uma série histórica da distribuição dos médicos no
país, e verifica-se a manutenção da desigualdade da distribuição desses entre as
regiões do país. Enquanto a média nacional varia de 1,95, em 2011, para 2,09, em
2014, regiões como Norte e Nordeste mantém-se muito abaixo da média nacional
com, respectivamente, 0,98 e 1,19, em 2011, e 1,09 e 1,3, em 2014. Já estados
como Sul e Sudeste mantêm-se acima da média nacional (gráfico 2).
Gráfico 2 – Relação médico/1000 habitantes por regiões de 2011 a 2014.
Fonte: Scheffer; Biancarelli; Cassenote (2011); Scheffer; Biancarelli; Cassenote (2013); Scheffer; Biancarelli; Cassenote (2015).
Verificando somente a região Sul, foco deste estudo, pode-se observar
que o estado do Paraná mantém uma relação médico/1000 habitantes
1,15
1,33 1,48 1,6 1,72 1,82 1,91
2,11
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
Médico/1000 habitantes
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Médicos/1000 habitantes
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
2014 2,09 1,09 1,3 2,75 2,18 2,2
2013 2 1,01 1,23 2,67 2,09 2,05
2011 1,95 0,98 1,19 2,61 2,03 1,99
28
discretamente inferior à média da região Sul e do país em todos os anos analisados,
porém, quando se analisa essa proporção somente na capital Curitiba pode-se
perceber a concentração de médicos em grandes centros urbanos (gráfico 3).
Gráfico 3 – Relação médico/1000 habitantes Paraná e Curitiba de 2011 a 2014
Fonte: Scheffer; Biancarelli; Cassenote (2011); Scheffer; Biancarelli; Cassenote (2013); Scheffer; Biancarelli; Cassenote (2015).
No que se refere ao percentual de médicos existentes no Brasil e os
que atuam no Sistema Único de Saúde verifica-se que 55,5% (215.640) estão
cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) como
atuantes em serviços públicos municipais, estaduais e federais. Sabe-se, porém,
que esse cadastro está desatualizado e pode subestimar o número real de
trabalhadores do SUS, uma vez que, dos 388.015 médicos registrados no Conselho
Federal de Medicina (CFM), apenas 287.693 aparecem cadastrados no CNES.
Outra informação a ser considerada é que o médico comumente ocupa mais de um
posto de trabalho no SUS e que, geralmente, compartilha esse período de trabalho
com atuação no setor privado. Analisando essa distribuição por região verifica-se
que a região Sudeste possui a razão mais alta, 1,35 médicos por 1000 habitantes,
seguido do Sul, 1,21, do Centro Oeste 1,13, do Nordeste 0,83 e do Norte com 0,66.
No Paraná identifica-se uma relação de 1,06 médicos por 1000 habitantes atuando
no SUS e, em Curitiba, a razão é de 1,87 (SCHEFFER; BIANCARELLI;
CASSENOTE, 2013).
Scheffer, Biancarelli e Cassenote (2015) afirmam que 73,1% dos
médicos atuam no setor público e 78,4% trabalham no setor privado, ou seja, 51,5%
2011 2013 2014
Curitiba 4,85 5,71 5,81
Paraná 1,82 1,87 1,96
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Médic
os/1
000 h
abitante
s
29
dos médicos atuam nas duas esferas. Daqueles que atuam no setor público, 51,5%
atuam em hospitais públicos, 23,5% em unidades de atenção primária, 4,8% na
atenção secundária, 4,1% em universidades públicas, 4,1% em gestão pública e
1,3% no atendimento pré-hospitalar. Esse estudo também demonstrou um aumento
da concentração de médicos que atuam no setor privado.
A partir da revolução científica ocorreram grandes mudanças no campo
das ciências médicas. O conhecimento e a prática dos profissionais tornaram-se
cada vez mais complexos e ocorreu a divisão do trabalho médico. A especialização
passa a ser uma importante característica dessa nova organização do trabalho
desse profissional. A partir do avanço tecnológico observa-se um grande reforço
para o surgimento de novas especialidades e subespecialidades médicas. Essa
característica traz como consequência a fragmentação dos saberes e da prática
médica (MACHADO, 1997).
Em 2012, do total de médicos em atividade no Brasil, 53,57% ou
207.879 médicos possuíam uma ou mais especialidades dentre as 53 reconhecidas
no Brasil, os outros 180.136 não possuíam título de especialista (aquele obtido por
meio de reconhecimento da Sociedade de Especialidade ou por meio de Residência
Médica). O mesmo estudo demonstrou que 60.372 especialistas possuem mais de
um título. A região Sul apresenta a maior percentagem do país, 64,89% de
especialistas contra 35,11% de generalista1, dentre os estados, o Paraná possui
63,69% de especialistas (SCHEFFER; BIANCARELLI; CASSENOTE, 2013).
Estudo semelhante conduzido em 2015 demonstrou que ocorreu
aumento da especialização dos profissionais médicos, pois, nesse ano, apenas 41%
dos médicos não possuíam título de especialista representando um total de 159.341
profissionais. Além disso, persiste o aumento de médicos com mais de duas
especialidades. A região Sul manteve a maior proporção de especialistas em relação
a generalistas, 2,11 especialistas para cada generalista, entre os estados, o Paraná
possui 33,2% de generalistas e 66,8% de especialistas, o que traz uma razão de 2
especialistas para cada generalista. Quando se considera essa proporção em faixas
etárias, na faixa de 31 a 60 anos, 70,2% são especialistas e abaixo de 30 anos,
73,7% são generalistas, o que pode ser justificado por conta de os jovens ainda
1 O presente estudo chamou de generalista todo profissional que não possui um título formal de
especialista.
30
estarem em processo de especialização (SCHEFFER; BIANCARELLI;
CASSENOTE, 2013; SCHEFFER; BIANCARELLI; CASSENOTE, 2015).
Analisando a idade média dos profissionais médicos, pode-se verificar
que a idade média vem apresentando queda, tendendo a um juvenescimento dos
médicos, com média de 45,7 anos em 2015, quando analisada separadamente a
população masculina e feminina, percebe-se que para a segunda a média de idade
é ainda menor, 42 anos em 2015 (gráfico 4) (SCHEFFER; BIANCARELLI;
CASSENOTE, 2013; SCHEFFER; BIANCARELLI; CASSENOTE, 2015).
Gráfico 4 – Idade Média dos médicos por sexo e total.
Fonte: Scheffer; Biancarelli; Cassenote (2011); Scheffer; Biancarelli; Cassenote (2013); Scheffer; Biancarelli; Cassenote (2015).
Historicamente, a proporção de homens é maior do que a de mulheres
no total de médicos do país, representando 57,5% de homens e 42,5% de mulheres
em 2014. Porém, desde 1980, verifica-se um intenso movimento de feminização da
medicina e, a partir de 2011, a entrada de mulheres nas universidades médicas
supera a de homens (9420 mulheres para 8480 homens). Hoje, entre os médicos
com 29 anos ou menos, a mulheres já representam a maioria 56,2% e entre 30 a 34
anos é de 49,9%. Verifica-se, portanto, que a população feminina diminui conforme o
aumento da idade enquanto que com a masculina ocorre o oposto, a proporção
aumenta conforme aumenta a idade (SCHEFFER; BIANCARELLI; CASSENOTE,
2013; SCHEFFER; BIANCARELLI; CASSENOTE, 2015).
Em 2015, verifica-se uma modificação no quadro das quatro
especialidades com maior percentual de especialistas, agora, assim representadas:
clínica médica com 10,6%, seguida por pediatria com 10,5%, cirurgia geral com
8,8% e ginecologia e obstetrícia com 8,6%. Medicina de Família e Comunidade,
apesar do crescimento em número absoluto para 4.022, ainda representa 1,2% do
48,5 48,78 48,8
42,2 42,36 42
46,03 46,16 45,7
38
40
42
44
46
48
50
2011 2013 2015
Homens
Mulheres
Total
31
total, e Medicina Preventiva e Social atinge um total de 1790 médicos representando
0,5% do total (SCHEFFER; BIANCARELLI; CASSENOTE, 2015).
Tomasi et al. (2008), em pesquisa realizada comparando trabalhadores
de saúde da Atenção Básica do Nordeste e Sul do Brasil, identificou que as médias
salariais na região Sul foram significativamente maiores do que no Nordeste. O
ingresso por concurso público alcançou pouco mais de 40% dos trabalhadores,
sendo superior no modelo tradicional quando comparado ao PSF. O tempo de
vínculo maior de dois anos na mesma equipe mostrou-se superior no Nordeste
(55%) do que no Sul (37%). Em relação à especialização na área, somente 37%
tinham, sem destacar diferenças entre as regiões.
Maciel Filho e Pierantoni (2004), pesquisando sobre os profissionais
que atuavam no PSF naquele período, identificaram que 60% possuíam menos de
40 anos, 56% eram do sexo masculino, 70% não possuíam especialização, 83%
exerceram alguma atividade antes do ingresso no PSF e a renda mensal média era
de 2.229 dólares.
Scheffer, Biancarelli e Cassenote (2015), em pesquisa sobre atuação
médica, identificaram que 59,1% dos médicos desenvolvem somente atividades
clínicas e assistenciais, 3,1% somente atuam em gestão, administração e docência
e 37,8% mesclam ambas as atividades.
Na mesma pesquisa, analisou-se a quantidade de vínculos por médico
e o resultado encontrado foi que 22% possuem um único vínculo de trabalho, 29,5%
têm dois, 24,3% conjugam três e 5,4% detêm seis ou mais. Conclui-se, portanto, que
a maioria dos médicos brasileiros possui entre dois e três vínculos de trabalho
(53,8%). Comparando essa variável por sexo, homens possuem mais vínculos que
mulheres e quanto mais jovens, maior o número de vínculos. Existem também
diferenças significativas em relação ao número de vínculos e as regiões do país,
sendo que, na região Nordeste, encontra-se 29% dos médicos com mais de quatro
vínculos de trabalho, seguida pela região Sul com 26% e Sudeste com 22,9%
(SCHEFFER; BIANCARELLI; CASSENOTE, 2015).
No que diz respeito à jornada de trabalho semanal, 5,2% trabalha
menos de 20 horas/semana, 19,4% de 20 a 40 horas, 43,2% de 40 a 60 horas,
15,5% de 60 a 80 horas e 16,9% mais de 80 horas, conclui-se que 75,5% dos
médicos trabalham mais de 40 horas/semana. Para essa variável, não foram
32
encontradas diferenças significativas entre os sexos, porém, a diferença se mantém
entre as faixas etárias, pois se encontrou mais médicos jovens desenvolvendo altas
cargas de trabalho semanais. Novamente verificando as diferenças por regiões,
encontrou-se como média nacional que um, em cada 6 médicos (16,9%), trabalham
mais de 80 horas, porém, a região Sudeste encontra-se acima da média nacional
com 17,5% de médicos que trabalham 80 horas ou mais (SCHEFFER;
BIANCARELLI; CASSENOTE, 2015).
Ao analisar-se a renda dos médicos identificou-se que 53,9% recebem
mais de R$12.000,00 mensais (gráfico 5). Verificou-se que, entre os médicos que
ganham a menor faixa salarial, os jovens e as mulheres são mais frequentes; jovens
com até 35 anos representam 31,9% dos médicos que recebem até R$ 8.000,00.
Também verifica-se que, de modo geral, os homens ganham mais do que as
mulheres, na menor faixa, por exemplo, estão 27,9% das médicas entrevistadas e
na segunda 29,4%, representando um total de 57,3% das mulheres recebendo nas
duas menores faixas salariais.
Gráfico 5 – Faixas salariais dos médicos pesquisados
Fonte: Scheffer; Biancarelli; Cassenote (2015).
Em relação à forma de pagamento também verificaram-se diferentes
formas, estando, assim, distribuídas: 44,4% por salário mensal, 23,2% por pacientes
atendidos, 13,5% por hora trabalhada, 10,8% por procedimento e 7,2% por
pacotes(2). Os médicos mais jovens (até 35 anos) lideram na remuneração tanto por
salário mensal (48,3%) quanto por hora trabalhada (23,1%). Já os mais idosos são
2 O autor define como pacote o conjunto de procedimentos e atos médicos necessários para o
atendimento de determinada situação clínica.
20%
22,30% 20,10%
13,10%
7,30%
13,40%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
até R$8.000,00 R$8.001,00 a R$12.000,00
R$12.001,00 aR$ 16.000,00
R$16.001,00 aR$ 20.000,00
R$20.001,00 aR$ 24.000,00
R$ 24.001,00 oumais
33
maioria no que se refere a pacientes atendidos (40,5%), característica mais
marcante no setor privado. Separando por sexo, 53% das mulheres são
assalariadas, enquanto 37,9% dos homens recebem do mesmo modo (SCHEFFER;
BIANCARELLI; CASSENOTE, 2015).
Dificuldades para fixação do médico na Atenção Primária à Saúde
Rotatividade conceitua-se como entrada e saída de pessoal de forma
voluntária ou involuntária. Toda organização possui alguma rotatividade que pode
ser considerada positiva quando funcionários não essenciais deixam a organização,
e negativas quando ocorrem rupturas e pessoas consideradas estratégicas saem da
organização (ROBBINS, 2002).
Com a implantação da ESF esperava-se reordenar a AB a partir da
implantação de trabalho em equipe multiprofissional que atua em um território
definido, com uma população adscrita por meio de oferta de ações programadas e
tendo a família como núcleo da atenção. No entanto, um dos grandes desafios para
a implementação da ESF consiste em envolver os profissionais nesse processo de
reorientação do cuidado em saúde (MENESES E ROCHA; TRAD, 2005).
A estabilidade na ESF é fundamental para a construção desse novo
modelo de cuidado que contempla em suas ações de trabalho elementos como a
integralidade do cuidado e o vínculo com a população. Portanto, entender os
motivos para essa rotatividade torna-se fundamental tendo em vista que a qualidade
da atenção à saúde pode ser prejudicada por essa instabilidade dos profissionais de
saúde (MEDEIROS et al., 2010).
Assim, salienta-se que o médico possui papel de destaque na
organização dos atributos da APS, principalmente a longitudinalidade, o qual prevê a
necessidade de cuidado regular ao longo do tempo e uma relação de longo prazo
entre equipe e população, a atração e a fixação desses profissionais se constituem
em uma necessidade a ser avaliada (RODRIGUES; DA SILVA; ROCHA, 2010).
A grande oferta de vagas decorrentes da expansão da ESF são fatores
que atraem, porém, não retêm os médicos, enquanto a satisfação com o trabalho,
34
sentimento de gratificação são fatores de atração e de retenção (ROGRIGUES,
2008).
Vários autores relatam, por exemplo, que o salário é um importante
atrativo para os profissionais de saúde, porém, não aumenta a fixação. Ao contrário,
aumenta a probabilidade de maior rotatividade, pois acaba gerando uma competição
entre os municípios (MACHADO, 2003; CAMPOS, 2005a; MEDEIROS et al., 2010;
RODRIGUES; DA SILVA; ROCHA, 2010).
Além da falta do profissional generalista para atuar na APS, verifica-se
a sua dificuldade de fixação. Atualmente, identifica-se a flexibilização das relações
trabalhistas com formas de contratação bastante variadas, revelando principalmente
o aumento da contratação terceirizada para trabalhar no SUS, gerando um grande
número de contratos temporários. Tal relação é ainda mais frequente quando se trata
da contratação de médicos (CAMPOS; MALIK, 2008).
Eberhardt, De Carvalho e Murofuse (2015), em estudo sobre a força de
trabalho da macrorregião oeste do Paraná, identificaram que, do total de 28.239
vínculos de trabalho investigados, 36,46% apresentava vínculos precários,
considerados como tal trabalhadores autônomos, bolsistas, cargo comissionado,
consultoria, contrato por prazo determinado, contrato verbal/informal, cooperativas,
estágios e residências. No mesmo estudo, identificou-se também que a maioria
(85,28%) concentrava-se em profissionais de saúde com formação de nível superior.
Quando analisados somente os vínculos precários na Atenção Básica, identificou-se
que, do total de 11,09%, a maioria ocorre por contratos de prazos determinados
(6,51%).
Nunes et al. (2015) procuraram caracterizar a força de trabalho na
Atenção Básica em 49 municípios de pequeno porte no Norte do Paraná,
identificando que a maioria dos profissionais (77,2%) possuía vínculos empregatícios
formais, porém, ainda pode-se observar precarização nos vínculos com a presença
de 4,1% por contratos temporários, 2,3% por cargos comissionados e 12,4% por
meio de terceirizações.
Mora e Rizzotto (2015), em pesquisa sobre a gestão do trabalho nos
hospitais da 9ª região de saúde do Paraná, identificaram que 39,7% dos
profissionais de nível superior atuantes nesses serviços caracterizavam-se por
vínculos precários, sendo a maioria de trabalhadores autônomos (30,88%).
35
Importante destacar que, dentre os médicos, 100% apresentava vínculos
considerados desprotegidos.
Considera-se que o excesso de trabalho das equipes, aliado às
dificuldades estruturais, como a falta de materiais e a ausência de referência a
outros níveis de atenção, à insegurança dos médicos ao exercer a prática
generalista exigida pela atenção primária, por exemplo, aumentam essa rotatividade
(CAMPOS; MALIK, 2008). Mendonça et al. (2010) acrescentam a carga horária de
40 horas semanais, aliada a exigência, por parte de algumas prefeituras, de
dedicação exclusiva, como um fator que dificulta a retenção.
Campos (2005b), por sua vez, propõe a divisão dos fatores que levam
a não fixação dos médicos em três categorias principais: formas de contratação; o
perfil do médico da ESF e as condições de trabalho.
No que se refere ao perfil do médico da ESF, como afirmado
anteriormente, esse profissional deve estar preparado para prestar assistência
integral a indivíduos de diversas faixas etárias incorporando aspectos emocionais,
familiares, sociais, curativos e preventivos. Deve, também, participar da organização
do trabalho em equipe. Para isso, é necessário que o médico seja ou um generalista
ou um médico de família, porém, o que ocorre na prática é um grande número de
profissionais com muitas atribuições diferentes, mas com baixa qualificação
específica para atuar em APS (CAPOZOLLO, 2003).
Sobre as condições de trabalho, a pesquisa realizada por Capazzolo
(2003) mostrou que a atuação do médico era marcada por sobrecarga de trabalho
diário, centrada na oferta de assistência médica individual, com grande número de
consultas de curta duração e dirigidas às queixas, além de tempo reduzido para
atividades com grupos, visitas domiciliares e reuniões de equipe. Além disso, a
capacitação foi considerada inadequada devido a diversidades de demandas que
apareciam para atendimento (CAPOZZOLO, 2003).
Rodrigues, da Silva e Rocha (2010), a partir de uma revisão de
literatura, classificaram os fatores de atração e retenção dos profissionais da
seguinte maneira: (1) fatores individuais: relacionados às características relativas ao
profissional, em que encontraram os dados profissionais, sua origem e trajetória; (2)
cultura e identidade: dimensão simbólica, mas relacionada com a satisfação do
profissional, a valorização e o reconhecimento; (3) organização do trabalho:
36
relacionado às características do trabalho da equipe de saúde da família e que a
diferenciam das demais; (4) gestão: relacionado aos aspectos da gestão municipal e
da própria unidade de saúde; (5) contexto: envolvendo o trabalho na ESF.
No que se refere aos fatores individuais, Campos e Malik (2008)
afirmam que existe uma correlação entre o tempo de formado e a estabilidade, ou
seja, quanto maior o percentual de profissionais com tempo de formado entre quatro
e 15 anos, menor a rotatividade. Em pesquisa realizada com profissionais em Minas
Gerais, observa-se uma relação positiva entre maior tempo de formação e menor
rotatividade (RODRIGUES; DA SILVA; ROCHA, 2010).
Outra relação interessante encontrada por esses autores foi quanto à
formação em nível de pós-graduação: médicos que cursaram pós-graduação em
Clínicas Básicas ou Saúde da Família têm permanência maior do que aqueles com
pós-graduação em outras áreas, ou seja, essas formações mais relacionadas à APS
favorecem a fixação. Já a busca por capacitação, principalmente residência,
constitui um fator de aumento da rotatividade (RODRIGUES; DA SILVA; ROCHA,
2010).
Panni (2012), em pesquisa realizada com médicos ativos e inativos,
encontrou entre os médicos ativos que sair para fazer especialização era
insignificante para o desligamento, enquanto que, para os inativos, sair para fazer
especialização em outras áreas era mais valorizado.
Rodrigues, da Silva e Rocha (2010) identificaram que a origem do
profissional, entendida como a cidade onde ele nasceu ou viveu a maior parte da
infância, teria um papel atrativo e de retenção, bem como o vínculo profissional,
onde se graduou ou de naturalidade do cônjuge, também aparece como fator de
retenção. Também verificaram que médicos com família construída (com cônjuge e
filhos) têm menor mobilidade do que os casados e sem filhos.
Medeiros et al. (2010) afirmam que a possibilidade de conciliar a vida
profissional e pessoal é fator importante para permanência, assim como a distância
onde trabalha e a cidade onde a família mora também é decisiva. Em relação ao
critério cultura e identidade, destaca-se como principal fator de atração, bem como a
relação entre satisfação e retenção, a identificação dos profissionais com a proposta
da ESF. Verifica-se que aqueles que possuem maior satisfação em trabalhar como
médicos da ESF tem maior fixação, 50% dos que avaliaram sua satisfação com nota
37
acima de 7, trabalham há mais de 5 anos na ESF do município (RODRIGUES; DA
SILVA; ROCHA, 2010). Médicos destacaram também que o vínculo criado com a
comunidade é um fator de retenção (MEDEIROS et al., 2010).
No item organização do trabalho destacam-se a carga horária de
trabalho, a carga de atividades e as relações multiprofissionais. Rodrigues, Da Silva
e Rocha (2010) identificaram que existe grande volume de atividades a serem
desenvolvidas por conta da cobertura populacional exigida, mas não se comprovou
sua relação na fixação. Porém, observaram-se como fatores positivos para fixação
os acordos informais entre médicos e gestão para a redução da carga horária e para
arranjos com o objetivo de aumentar a remuneração. Devido ao fato de o trabalho na
ESF ser organizado por meio da equipe, pode-se verificar que conflitos entre os
seus membros geram insatisfação e dificultam a permanência. Conforme relatado
anteriormente, Mendonça et al. (2010) também identificaram a carga horária de 40
horas semanais como fator que dificulta a retenção.
No critério relacionado à gestão, Machado et al. (2010) verificaram que
os médicos acreditam que, quando existe coerência administrativa e liderança com
uma definição clara do papel de cada membro da equipe e quando é permitida a
participação no processo decisório, os profissionais em questão sentem-se mais
satisfeitos e estimulados.
Rodrigues, da Silva e Rocha (2010) encontraram relações entre
retenção e a forma de contratação, de coordenação e de fixação. Ficou evidente que
a contratação por concurso público aumenta o tempo de permanência, enquanto
vínculos de contrato com ou sem garantias trabalhistas não faz diferença na
retenção. A coordenação, por produzir conflitos na relação entre profissionais e
gestores, gera insatisfação e estimula a não fixação, verificou-se, inclusive, que o
segundo maior motivador para a mudança de municípios seria a mudança política na
gestão municipal.
Em relação à gestão de recursos humanos, percebe-se que a
contratação por concurso público, com vínculos trabalhistas mais estáveis,
apresenta impacto positivo e uma forma para facilitar a fixação dos profissionais,
embora não seja suficiente para mantê-los; acredita-se que um fator importante para
tal é a ausência de definição de um plano de carreira específico para a área da
saúde (MENDONÇA et al., 2010).
38
No quesito contexto, condições adequadas de trabalho, como, por
exemplo: disponibilidade de medicamentos, recursos materiais, boa estrutura física,
garantia de apoio diagnóstico e laboratorial, rede especializada e de urgência e
emergência merecem destaque nos aspectos relacionados à rotatividade
(RODRIGUES; DA SILVA; ROCHA, 2010).
Em pesquisa realizada por Campos e Malik (2005), a segunda maior
causa de rotatividade foi a distância e o tempo para chegar ao trabalho, seguido, em
terceiro lugar, pela falta de materiais para a realização do trabalho. Na mesma
pesquisa verificou-se que, quanto pior a percepção sobre o ambiente da unidade,
maior a rotatividade. Medeiros et al. (2010) corroboram as duas situações, falta de
estrutura e condições de trabalho, bem como dificuldade de acesso aparecem como
causas para aumentar a rotatividade, enquanto existência de referência é apontada
como fator de segurança, o que favorece a permanência do médico no município.
Fator identificado como vantagem é a característica oferecida pelo
emprego, como: horários regulares, ausência de plantões e atividades nos finais de
semana, de modo que figuram entre os principais motivos para escolha do trabalho
na ESF (RODRIGUES; DA SILVA; ROCHA, 2010).
Portanto, a fixação dos profissionais constitui-se em um desafio a ser
enfrentado, embora se observe gradativamente um índice de permanência maior
que o do início da implantação da Estratégia de Saúde da Família (MENDONÇA et
al., 2010).
Campos e Malik (2008) afirmam haver estreita correlação entre
satisfação no trabalho e rotatividade e os fatores que apresentaram maior correlação
foram capacitação, distância das unidades e disponibilidade de materiais para o
trabalho.
Mendonça et al. (2010) trazem o tema da capacitação em seus
resultados, afirmando que a Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis passou
a exigir o título de especialista em Medicina de Família e comunidade como requisito
para o ingresso via concurso público, e tal fato foi avaliado como positivo tanto para
a adequação do profissional quanto para a motivação e a adesão. Também destacou
que os médicos de todos os municípios estudados demandaram capacitações
técnicas dirigidas a eles, pois sua competência é a base da resolutividade, o que
39
reduziria o encaminhamento aos especialistas e a melhora dos diagnósticos e
terapêuticas.
Formação médica
Antes da chegada da família real no Brasil e das primeiras escolas
médica no país, os profissionais que aqui atuavam eram oriundos da Faculdade de
Medicina de Coimbra, portanto, pode-se dizer que a primeira influência da formação
médica brasileira é portuguesa (NEVES; NEVES; BITENCOURT, 2008).
No século XIX, após a vinda da família real, foram criadas as duas
primeiras escolas médicas no país, em Salvador e no Rio de Janeiro, dando início à
era da medicina pré-científica no Brasil. Essas escolas nacionais possuíam
influência das escolas francesas e seus textos e conhecimentos eram oriundos de
outros países. Ao redor de 1866, o país iniciou seus próprios estudos e pesquisas,
passando, então, para a era científica propriamente dita. A ampliação do número de
escolas médicas ocorreu em 1897 com a criação da Escola de Medicina de Porto
Alegre. Sessenta anos depois, em 1960, havia no Brasil 24 escolas médicas. Entre
1960 e 1990 foram criadas mais 65 escolas (LAMPERT, 2002; LAMPERT, 2008).
Durante esse largo período ocorreram modificações na estrutura
curricular da medicina tais como em 1812, quando o curso aumentou de quatro para
cinco anos; em 1884, os cursos médico e cirúrgico são unificados e, em 1832, as
escolas médicas foram denominadas de Faculdades e a duração do curso foi
ampliada para seis anos (NEVES; NEVES; BITENCOURT, 2008).
Em 1969, o Conselho Federal de Educação do Ministério da Educação
e Cultura publicou as diretrizes para a revisão curricular e estabeleceu as diretrizes
para o currículo mínimo dos cursos de medicina no Brasil. Ainda hoje, uma grande
parte das instituições de medicina permanecem estruturadas com base nessa
reforma, pautadas pela Lei da Reforma Universitária (Lei nº 5.540/68) e pela
resolução nº 8, de 8 de outubro de 1969. Tais legislações preconizavam que o curso
de medicina deveria ser estruturado em departamentos com disciplinas, ter duração
de cinco a nove anos, sendo dois de ciclo básico, determinando as matérias
40
consideradas indispensáveis e após o chamado ciclo profissional (LAMPERT, 2002).
O ciclo profissional caracterizava-se por atividades práticas em enfermarias, aulas
práticas em ambulatórios, internato médico e estágios extracurriculares (NEVES;
NEVES; BITENCOURT, 2008).
De acordo com Azevedo et al. (2013), o modelo proposto pela reforma
de 1968 reforçava a visão biológica do processo de adoecimento, fragmentava o
ensino por disciplinas segundo especialidades e criava o hospital universitário como
espaço privilegiado para o ensino-pesquisa. Tais mudanças reforçavam a
especialização precoce dos estudantes, influenciados, também, pelo complexo
médico-industrial-farmacêutico, que atua segundo a lógica do mercado de bens e
serviços de saúde e interfere, de diferentes maneiras, no processo formativo do
médico.
Esse modelo, também denominado de flexneriano ou biologicista, tem
suas origens na experiência norteamericana do início do século XX, quando, em
1910, a fundação Carnegie propôs que Abraham Flexner avaliasse o ensino superior
nos EUA, começando pelas escolas médicas. Flexner visitou 155 escolas durante 6
meses e, então, publicou um relatório, cujo impacto foi o fechamento da maioria das
escolas, restando, ao final de 10 anos, apenas 31 escolas médicas naquele país (DE
ALMEIDA FILHO, 2010).
Flexner propôs a reconstrução do modelo de ensino médico com
escolas médicas vinculadas às universidades e base científica para os programas de
formação; controle na entrada dos acadêmicos; currículo de quatro anos; divisão em
ciclo básico, laboratórios e ciclo clínico hospitalar; laboratórios e instalações
adequadas. Tais posturas estavam de acordo com o pensamento positivista, que se
hegemonizava como forma de explicar cientificamente o mundo, baseado na
observação e na experimentação (PAGLIOSA; DA ROS, 2008).
Para Mendes (1996), o modelo flexneriano é estruturado nos seguintes
elementos: mecanicismo, biologismo, individualismo, especialização, exclusão de
práticas alternativas, tecnização do cuidado à saúde e ênfase na prática curativa.
Esse modelo influenciou a formação médica no Brasil, criando um paradigma que
fragmenta o conhecimento, torna-se hospitalocêntrico, especializado, cientificista e
individualista, distanciando-se do modelo humanista e da integralidade (NEVES;
NEVES; BITENCOURT, 2008).
41
Porém, a partir da década de 1960, inicia-se, em todo mundo, críticas
recorrentes ao setor saúde, demonstrando certo distanciamento com as
necessidades da população, tal momento recebeu o nome de “crise da medicina”.
Organizações como a Organização Mundial da Saúde (OMS), Organização
Panamericana de Saúde (OPAS), governos, universidades, fundações, instituições
de classe e sociedade organizada iniciaram uma série de movimentações e
reformas no setor saúde para tentar dar respostas à crise (PAGLIOSA; DA ROS,
2008).
Nessa direção, o governo brasileiro, por meio do Ministério da
Educação, e em parceria com a fundação Kellog, lançou, em 1981, o Programa de
Integração Docente Assistencial (IDA) que incentivava projetos de formação
profissional por meio da inserção precoce dos acadêmicos em unidades de atenção
primária, tentando ampliar a articulação entre universidade e serviços de saúde. Tal
iniciativa contou com 86 projetos distribuídos em 9 redes no Brasil e na América
Latina, mas, apesar de alguns avanços, houve baixa participação dos docentes e as
ações eram fragmentadas sem trazer mudanças curriculares significativas (DIAS; DE
LIMA; TEIXEIRA, 2013).
Na década de 1990, o projeto UNI (Uma Nova Iniciativa), também com
financiamento da Fundação Kellog, teve como objetivo redirecionar as ações do
programa IDA, agora para a formação com base no trabalho multiprofissional e
fortalecimento de componentes curriculares como estágios obrigatórios na
comunidade, disciplinas com base em epidemiologia, inseridos nos Sistemas Locais
de Saúde. Foram implementados, no Brasil, seis projetos com participação de nove
cursos mobilizando centenas de docentes e milhares de estudantes (DIAS; DE
LIMA; TEIXEIRA, 2013).
A partir da 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, tem-
se a construção de um Sistema Nacional de Saúde, público e universal baseado no
lema “Saúde como direito de todos e dever do Estado”. Em 1988, com a
promulgação da nova Constituição Brasileira e, em 1990, das Leis Orgânicas
garantiu-se o SUS (Sistema Único de Saúde), que tem como base os princípios da
universalidade, da integralidade e da igualdade e as diretrizes da regionalização, da
descentralização, da hierarquização e da participação da comunidade (NOGUEIRA,
42
2009). Foi a partir desse momento que os projetos anteriormente mais pontuais
transformam-se em estratégias mais consistentes de proposta curricular.
A criação do SUS baseou-se em uma série de acúmulos de discussões
históricas e que culminou com a produção de novos princípios que passam, então, a
fazer referência a um novo conceito de saúde-doença e legitimam-se os
determinantes sociais em saúde como orientadores das práticas do cuidado em
saúde e o SUS como ordenador da formação de recursos humanos em saúde,
conforme proposto pela Constituição Federal no artigo nº 200 (CIUFFO; RIBEIRO,
2008; AZEVEDO et al., 2013).
Ciuffo e Ribeiro (2008) afirmam que, para reconhecer esse sistema
como ordenador, exige-se uma reestruturação intensa dos currículos de medicina,
orientando-se essa reforma no princípio da integralidade e na revisão do processo
de trabalho e da gestão em saúde.
Portanto, é com a construção do SUS que as fragilidades do ensino
médico brasileiro e o questionamento do perfil dos médicos egressos dessas
escolas médicas ganham visibilidade na sociedade civil (ALMEIDA, 1999).
Em 1991, foi criada a Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação
das Escolas Médicas (Cinaem), composta pela Associação Brasileira de Educação
Médica (Abem), pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e por mais nove
instituições relacionadas à profissão médica. Definiu-se como objetivo principal da
Cinaem avaliar a educação médica e incentivar o desenvolvimento do SUS.
Identificam-se três momentos de atuação da referida comissão: (1) levantamento do
perfil das escolas médicas com base em roteiro definido pela OPAS; (2) identificação
de métodos pedagógicos, do sistema de avaliação e da proposta curricular; e (3) a
partir de 1998, cuja fase recebeu o nome de “Transformação do Ensino médico no
Brasil”, contando com a participação significativa das escolas médicas para o
movimento de mudança que tinha por objetivo o atendimento das necessidades de
saúde da população brasileira (NOGUEIRA, 2009).
Movimentos como a Cinaem e entidades como a Associação Brasileira
de Saúde Coletiva (Abrasco), a Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM),
a Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina (Denem) e a Rede Unida
influenciaram para a construção de políticas no Ministério da Saúde que visavam a
modificar o ensino médico no país. Essas disputas culminaram com a elaboração
43
das Novas Diretrizes Curriculares Nacionais que foram aprovadas em 2001 e
pretendiam impactar na formação médica (AZEVEDO, 2013).
De acordo com relatórios da Cinaem, cada vez mais os recém-
formados saem menos preparados e, por conta disso, quase que a totalidade acaba
ingressando em alguma residência médica a fim de obter a especialização para
complementar e corrigir as falhas da sua formação (DE OLIVEIRA, 2008).
Desde 2001, o Ministérios da Saúde (MS), o Ministério da Educação
(MEC) e, após 2002, a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde
(SGTES) vêm propondo medidas na tentativa de mudar a formação na área da
saúde no país. Dentre essas medidas pode-se citar: 1) As Diretrizes Curriculares
Nacionais dos Cursos da Área da Saúde (2001); 2) O Programa de Incentivo às
Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina (Promed) (2002); 3) O Projeto
Vivências e Estágios na realidade do SUS (VER-SUS), de 2003); 4) APRENDER-
SUS (2004); 5) Polos de Educação Permanente; 6) O Programa - Pró-Saúde I
(2005) e Pró-Saúde II (2007) e 7) Pet-Saúde (2007).
1) As Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de medicina,
enfermagem e nutrição, homologadas em 2001, resultaram da discussão entre
professores, estudantes, diretores de escolas e representantes do governo e têm por
objetivo reorientar a formação desses profissionais, pautada em conhecimentos
generalistas e ênfase no papel social (CIUFFO; RIBEIRO, 2008). Essas, por sua
vez, propõem: promover a articulação entre ensino superior e sistema de saúde,
buscando uma formação generalista focada na promoção, na prevenção, na
recuperação e na reabilitação da saúde e ampliar os espaços de prática, levando
aos acadêmicos a vivências no SUS (DE OLIVEIRA, 2008, DIAS; DE LIMA;
TEIXEIRA, 2013),
As Diretrizes Curriculares do curso de medicina, aprovadas pela
resolução do Conselho Nacional de Educação, da Câmara de Educação Superior nº
4, de 7 de novembro de 2001, dispõe em seu artigo 3º:
O curso de graduação em Medicina tem como perfil do formando egresso/profissional o médico, com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacitado a atuar pautado em princípios éticos, no processo de saúde doença em seus diferentes níveis de atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde, na perspectiva da integralidade da assistência, com senso de
44
responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano (BRASIL, 2001, p.1)
Além disso, as diretrizes também propõem que a formação do médico
deverá contemplar o sistema de saúde vigente no país. Para tal, a estrutura do curso
deverá utilizar diferentes cenários de prática, propiciando a interação com situações
variadas e o trabalho em equipe multiprofissional, sendo que essa inserção deve
ocorrer desde o início da sua formação com responsabilidades crescentes ao longo
do curso, conforme a sua competência e culminando com as atividades do internato.
Vincular, por meio da integração entre ensino-serviço, a formação médica às
necessidades sociais da saúde com foco no SUS (BRASIL, 2001).
As diretrizes curriculares nacionais também modificaram o conceito de
currículo mínimo ao propor o conceito de conteúdos essenciais que:
[...] devem estar relacionados com todo o processo saúde-doença do cidadão, da família, da comunidade integrado à realidade epidemiológica e profissional, proporcionando integralidade das ações do cuidar em medicina (BRASIL, 2001, p.3).
2) PROMED: Na tentativa de impulsionar o movimento de reforma nas
universidades brasileiras, diversos atores, tais como o Conselho Nacional de Saúde
(CNS) e o Conselho Nacional de Educação, o Ministério da Saúde, a Organização
Panamericana de Saúde e o Ministério da Educação e Cultura em parceria com a
Associação Brasileira de Educação Médica e a Rede Unida propuseram e
elaboraram o Promed, com patrocínio do Ministério da Saúde. Esse, então, buscava
estabelecer a cooperação técnica entre as escolas de Medicina que incluíssem em
seus currículos a formação com enfoque nas necessidades de saúde da população
e do SUS (DE OLIVEIRA, 2008, DIAS; DE LIMA; TEIXEIRA, 2013). Tratava-se de
um projeto de adesão, no qual as escolas médicas deveriam inscrever-se propondo
sua reforma curricular com base nas necessidades de saúde da população. O lema
do programa era “uma nova escola médica para um novo sistema de saúde” e tinha
três eixos centrais: orientação teórica, abordagem pedagógica e cenários de prática.
Houve 55 escolas que enviaram suas propostas e 20 foram as escolas selecionadas
(DE OLIVEIRA et al., 2008).
3) Com a criação da SGTES (Secretaria de Gestão do Trabalho e da
Educação na Saúde), em 2003, desenharam-se algumas políticas com o objetivo de
45
intensificar a formação para o SUS. Uma dessas políticas, lançada ainda em 2003,
foi o VER-SUS – Projeto Vivências e Estágios na realidade do SUS (DIAS; LIMA;
TEIXEIRA, 2013). Como público alvo contou com a participação de acadêmicos de
graduação de vários cursos da área da saúde e objetivava aproximar a política de
saúde com a formação dos acadêmicos, familiarizá-los ao SUS e inseri-los
ativamente nas diversas entidades estudantis, na construção desses espaços de
vivência. O estágio deveria ocorrer de tal forma que os estudantes fossem para as
mais variadas cidades do país e conhecessem in loco o funcionamento do Sistema
Único de Saúde desde a gestão, a organização, as práticas de atenção à saúde até
a participação social (DE OLIVEIRA et al., 2008).
4) Em 2004, a mesma SGTES cria o AprenderSUS que tinha como
objetivo vincular o conceito de integralidade como eixo transformador da formação
em saúde. Inicia-se, então, a discussão da integralidade como norteadora da
educação em saúde.
A Integralidade é um dos princípios do SUS, porém, segundo Mattos
(2004), apresenta três sentidos principais: 1) atributo das práticas de todos os
profissionais de saúde, em um conceito ligado aos valores; 2) relacionado à
organização dos serviços e 3) resposta do governo aos problemas de saúde.
Para a formação de profissionais nessa perspectiva deve-se trabalhar
para que esses profissionais sejam capazes de obter uma nova visão de mundo e
entender o paciente, seu sofrimento e como tudo se insere no mundo em que ele
está inserido; devem também ser capazes de propor novas estratégias para
enfrentar problemas que acometem as pessoas e, com base nessa visão ampliada
do sujeito, buscar ações para novas demandas que antes eram negligenciadas ou
desconhecidas (ARAÚJO; ROCHA, 2007).
5) Os Polos de Educação Permanente foram propostos em 2004 com o
objetivo de estimular a articulação intersetorial entre gestores de todas as esferas,
universidades e instituições de ensino com cursos na área da saúde, movimentos
estudantis e sociais, trabalhadores de saúde e estudantes da área da saúde em um
território, de programar projetos de mudança nos currículos de graduação e de
adotar políticas de educação permanente para os profissionais de saúde (DE
OLIVEIRA et al., 2008).
46
6) Em 2005, criou-se o Pro-Saúde I que tinha por objetivo estimular a
transformação do processo de formação na saúde por meio da geração de
conhecimentos e da prestação de serviços por meio de uma abordagem integral,
fornecendo, então, para a sociedade, profissionais habilitados às suas
necessidades. Tal modificação seria incentivada por meio da aproximação da
formação à Atenção Básica à saúde no Brasil (DE OLIVEIRA et al., 2008). A adesão
ocorria por meio de projetos submetidos pelas universidades e acompanhados de
carta-compromisso com a Secretaria Municipal de Saúde. O Pró-Saúde I
contemplava os cursos de Enfermagem, de Medicina e de Odontologia e, em 2007,
o Pró-Saúde II passou a contemplar todos os cursos da área da saúde (DIAS; LIMA;
TEIXEIRA, 2013).
7) O Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (Pet-Saúde)
foi criado em 2007 e visa a integrar ensino, pesquisa e extensão a partir de grupos
de aprendizagem tutorial interdisciplinar e a integração ensino-serviço, incluindo um
plano de pesquisa em Atenção Básica. Os projetos também ocorrem por adesão.
Amplia no sentido do desenvolvimento de pesquisas e também com o fornecimento
de bolsas para alguns dos acadêmicos envolvidos, para docentes e preceptores dos
serviços de saúde (DIAS; LIMA; TEIXEIRA, 2013).
Essas propostas inovadoras sinalizaram grandes possibilidades de
mudanças para a formação médica por meio da reestruturação dos currículos de
medicina e da inclusão de intensos debates sobre essa necessidade com o objetivo
de cumprir o demandado pela reforma curricular. Surge, então, a necessidade de se
redesenhar completamente os currículos, de incluir novos cenários e práticas e
outras estratégias de ensino-aprendizagem. Tal iniciativa pareceu sinalizar uma
possibilidade de mudança no perfil dos médicos egressos (PAGLIOSA; DA ROS,
2008).
Com base no texto acima e nos autores estudados, pode-se observar
que uma série de propostas vêm sendo construídas ao longo do tempo com o
objetivo de redefinir a formação médica e de propor um modelo de formação mais
voltado à realidade do Sistema Único de Saúde. Porém, todas elas evidenciam o
fortalecimento do vínculo ensino-serviço-comunidade como cenários de prática e a
centralidade da AB e a integralidade como um dos eixos norteadores da formação.
47
A partir de 2004 criou-se o Sistema Nacional de Avaliação da
Educação Superior (SINAES), com o objetivo de realizar a avaliação dos cursos
superiores e a implantação das diretrizes curriculares nacionais. Junto a ele criou-se
também uma cultura avaliativa e, nessa linha, a partir de 2006, iniciou-se um projeto
de avaliação coordenado pela Comissão de Avaliação das Escolas Médicas (CAEM)
da ABEM (LAMPERT, 2008). A ABEM inicia, então, um processo de avaliação das
instituições de formação médica no país, identificando as mudanças existentes. A
criação dessa comissão objetivava, além de diagnosticar a existência da
transformação curricular nas escolas, a acompanhar a evolução dessas mudanças
de forma participativa e construtiva, visando a melhorar a qualidade da assistência à
saúde da população (ABDALLA et al., 2009).
Nos cursos de graduação em Medicina identifica-se a pouca
valorização da formação do médico generalista, tendo em vista que houve o
desenvolvimento de inúmeras especialidades, fato que levou à fragmentação do
cuidado em saúde. Na graduação cada vez mais especialidades foram incorporadas
na grade curricular, de modo que perdeu-se a subjetividade inerente à relação
médico-paciente e substituiu-se pelo objetivismo tecnológico (FERREIRA; SILVA;
AGUER, 2007).
Abdalla et al. (2009) analisaram o Projeto Político Pedagógico (PPP) e
as mudanças na educação em 28 escolas brasileiras e concluíram que 92,86% das
escolas elaborou o PPP no vetor biomédico e epidemiológico-social inovador ou
avançado, o que significa que buscam orientar o curso para as necessidades da
Atenção Primária, com uma grande integração entre ensino, serviço e comunidade,
incluindo as discussões de promoção, de prevenção e de reabilitação em
conformidade com o previsto pelas Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de
medicina de 2001. Porém, quando se trata de produção de conhecimentos,
utilizando como critério a avaliação da Caem, feita a partir de quatro vetores, a
maioria ainda se considera tradicional ou inovadora e apenas 46,4% desenvolve
atividades de pesquisa voltadas para a Atenção Básica ou para a gestão em saúde.
Um dos aspectos considerados fundamentais para a mudança na
formação médica é a inserção de diferentes cenários, incluindo a atenção primária,
secundária e terciária. Percebe-se que a inserção precoce, desde os primeiros
períodos, nas unidades de ESF, pode propiciar mais facilmente a qualificação
48
profissional que se espera, porém, sem desconsiderar que os problemas de
formação são inúmeros e incluem também a dissociação teoria e prática, a
fragmentação de ciclo básico e clínico, especialistas e generalistas, a falta de
capacitação, a desumanização, entre outras (GOMES et al., 2012).
O referido autor, ao encontro do que foi ressaltado, apresenta como
proposta, para operacionalizar a inserção precoce, que as escolas, além de
inserirem os acadêmicos na APS, sigam a discussão das seguintes etapas: 1)
Objetivo da inserção: a inserção do acadêmico na APS deve ter por objetivo geral
propiciar vínculos com as pessoas e ações voltadas às necessidades daquela
comunidade, essas apontadas pela população do território em conjunto com a
equipe atuante no local; 2) Papel da preceptoria: o profissional que acompanhar os
acadêmicos deve ter um papel de facilitador, acompanhar o desenvolvimento das
atividades e auxiliar a compreensão por meio de explicações, de demonstrações e
utilizando sempre metodologias ativas; 3) Desenvolvimento do projeto: elaboração
de um projeto de intervenção por meio do qual o acadêmico será capaz de identificar
os problemas da comunidade e intervir com o auxílio de ações de promoção, de
prevenção, de modo a propiciar a mudança daquela realidade local.
A ABEM, em conjunto com a Sociedade Brasileira de Medicina de
Família e Comunidade (SBMFC), com o objetivo de facilitar e de orientar as escolas
na implantação da APS no contexto do PPP, elaborou um conjunto de diretrizes que
podem ser sintetizadas da seguinte maneira: 1) Contribuições da inserção da APS
nos currículos: desenvolvimento da prática clínica integrada centrada nas pessoas e
na comunidade com foco interdisciplinar; 2) Objetivos do aprendizado: trazer como
eixos da formação a abordagem individual e coletiva, a orientação familiar e
comunitária; 3) Metodologia: por meio de metodologias ativas de aprendizagem
desenvolvidas em pequenos grupos e integrando a teoria com a prática por meio da
problematização; 4) Momentos: deve ocorrer de forma longitudinal ao longo de todos
os semestres do curso e com um crescimento da complexidade conforme o
acadêmico avança para os próximos anos; 5) Espaços formativos: nas equipes da
Estratégia Saúde da Família de forma integrada com a rede municipal de saúde e
articuladas com as redes de atenção, enfatizando o processo de cuidado e de
referência e contrarreferência; 6) Principais atores envolvidos: participação de
49
Médicos de Família e Comunidade como docentes e preceptores em parceria com
profissionais da equipe de saúde (DEMARZO et al., 2012).
Em pesquisa na qual se avaliou as mudanças dos cenários de prática,
De Rosa Stella et al. (2009) identificaram que, no vetor “local de prática”, nenhuma
das escolas se percebe no nível 1, tradicional, que dispõe apenas de hospital de
ensino, 25% das escolas se consideram inovadoras e justificam pelo fato de estarem
estruturadas no modelo hospitalocêntrico, porém, com alguma inserção na AB ao
menos no internato, entretanto, ainda com dificuldade de se articular com os
serviços municipais e concretizar os mecanismos de referência e de
contrarreferência nos três níveis de atenção. Já 75% das escolas se consideram
avançadas por terem diferentes parcerias com o município, diferentes cenários de
prática nos três níveis de atenção, garantindo a compreensão dos sistemas de
referência e de contrarreferência e a sua inserção desde o início do primeiro
período.
De Almeida et al. (2007), em pesquisa com cinco instituições de Ensino
Superior do estado do Paraná, analisaram a implantação das diretrizes curriculares
e sugerem que existe uma motivação para a inovação no Estado. Os currículos
foram idealizados pautados em vários dos princípios das diretrizes curriculares,
porém, ainda demandam uma série de avanços, pois somente dois dos cinco cursos
analisados as satisfazem plenamente. No que diz respeito à inclusão da APS no
currículo, somente uma não inclui a participação na ESF, as outras quatro o fazem
de diferentes formas, mas a inserção acontece.
De acordo com Ferreira, Silva e Aguer (2007), uma escola de medicina
desenvolveu mudança realmente transformadora em seu currículo, a Faculdade de
Medicina de Marília (FAMEMA), que além de reestruturar os cenários de prática
utiliza uma metodologia ativa de ensino, a Aprendizagem Baseada em Problemas
(PBL). Em relação aos cenários de prática, houve a inclusão dos estudantes dos
dois primeiros anos na AB por meio da Unidade de Prática Profissional (UPP).
Nessa escola, a partir de estudo realizado, identificou-se, por meio da
fala dos estudantes, que as UPP realmente possuem uma capacidade
transformadora, pelo fato de que as identificam como capazes de realizar a
construção de conhecimentos no cotidiano das ações de saúde, de relacionar o seu
papel social nas relações com a comunidade e nas transformações das condições
50
de saúde daquela população, de favorecer o desenvolvimento de relações
interpessoais, de identificar às características individuais e a sua importância dentro
do cuidado em saúde, a vivência dentro do SUS e a contribuição para fortalecimento
das políticas públicas e atenção básica e uma ampliação da visão sobre o conceito
saúde-doença dentro da perspectiva da determinação social desse processo
(FERREIRA; SILVA; AGUER, 2007).
Outra universidade que também passou por reformas e que vem
implementando mudanças na formação médica é a Universidade Estadual de
Londrina (UEL), com a inclusão de metodologia ativa, o PBL e a inclusão dos
módulos de integração ensino-serviço e comunidade (PIN) nos primeiros quatro
anos do curso. Ainda mais inovador, o PIN 1 e PIN 2, que ocorrem nos dois
primeiros anos, além de incluir o acadêmico de Medicina precocemente na AB,
propõe uma atividade interdisciplinar, pois esse ocorre em conjunto com o curso de
enfermagem, isso, sem dúvidas, ampliou a visão do processo saúde doença e a
determinação social, além de uma formação mais humana e tornando evidente o
conceito de cuidado em equipe (GIL et al., 2008).
Ronzani (2007) afirma que, apesar da discussão realizada com o
objetivo de fortalecer a reforma curricular e das transformações que vem sendo
desenvolvidas nos cursos de graduação, percebe-se, ainda, uma dificuldade de
modificar as atitudes e as crenças dos profissionais de saúde em relação ao antigo
modelo de formação. O referido autor considera que o contexto (economia, mercado
de trabalho, demandas da sociedade e instituições de saúde) associado a maior
identificação desses com as práticas especializadas, a organização curricular
baseada em estruturas fragmentadas e com rígidas divisões em disciplinas, somada
a alta dependência tecnológica, além de uma política de saúde que ainda reforça o
financiamento e a infraestrutura especializada dificultam a transformação das
antigas crenças e a implantação real das reformas curriculares com transformação
dos egressos e da formação médica.
Além dessa dificuldade, identifica-se também como fator dificultador
desse processo a qualidade e o perfil do docente de medicina. Costa (2007), ao
analisar a reforma curricular e a inserção de currículos com metodologias ativas
dentro do curso de medicina, discute os fatores limitantes focando no perfil do
docente. Ela afirma que cinco seriam os principais fatores dificultadores: 1)
51
Desvalorização das atividades de ensino e a supremacia da pesquisa: a docência
para o médico é considerado uma atividade secundária e o critério de contratação
do profissional baseia-se em seu desempenho em sua área técnica e em seu
ranking de publicações; 2) Falta de profissionalização docente: ausência de
exigência de habilidades práticas para o exercício profissional; 3) Desvalorização da
formação docente do professor de medicina: despreparo da maioria dos docentes
visto que quase todos são especialistas e não se identificam com o objetivo de
formação generalista do acadêmico e a atuação do docente baseia-se na repetição
de modelos previamente vivenciados por ele; 4) Resistência docente à mudança:
insegurança dos profissionais em relação a introdução de novas metodologias e
adaptação ao atual modelo; 5) Individualismo da ação docente: pautado em
currículos fragmentados e divididos em disciplinas, em que cada professor cristaliza
seu ensino com base em determinado objetivo. O autor afirma ainda que vários são
os desafios de quem objetiva mudança na formação médica, partindo-se
inicialmente de mudanças na prática docente.
Entretanto, vários estudantes, profissionais e entidades da área, além
do MS e MEC, movidos por discussões que já vinham sendo realizadas em nível
internacional, perceberam que a mudança na formação fazia com que a tarefa de
reorganizar os modelos de atenção conforme idealizado e preconizado pelo SUS se
tornaria muito difícil (DE OLIVEIRA, 2008). Para o referido autor, a ausência de uma
política de recursos humanos para a saúde, voltada para as diretrizes que regem o
SUS, é uma das maiores causadoras da escassez de profissionais preparados para
tal função.
Além do incentivo durante a formação do profissional, em 2011, o
Ministério da Saúde lançou o Programa de Valorização do Profissional da Atenção
Básica (PROVAB), que tem como principal objetivo estimular e valorizar os
profissionais médicos, enfermeiros, dentistas para atuarem em equipes
multiprofissionais da ESF. Esse programa prevê que os profissionais fiquem 32
horas nas atividades práticas da unidade e 8 horas em atividade de estudo para o
curso de especialização em AB promovido pela Universidade Aberta do SUS
(UNASUS). Apesar de o programa ter por objetivo superar a dificuldade de fixação
do profissional, principalmente médico, isso não se verificou na prática, pois, como o
52
programa pontua 10% nas provas de residência médica, tal situação incentivou a
procura desses, porém, em caráter temporário (WEILLER; SCHIMITH, 2014).
A mais recente medida foi a implantação do Programa Mais Médicos,
que prevê as seguintes ações: aumento da oferta de cursos de medicina e vagas de
residência médica, priorizando as regiões com menor relação vagas e médicos por
habitante; estabelecimento de novos parâmetros para a formação médica no País; e
aperfeiçoamento de médicos na AB por meio da integração ensino-serviço, inclusive
por meio de intercâmbio internacional (BRASIL, 2013).
Com o objetivo de aprimorar a formação do profissional para a AB, o
Programa Mais Médicos define que as especialidades de clínica médica, pediatria,
ginecologia e obstetrícia, cirurgia geral, psiquiatria e medicina preventiva e social,
antes de acesso direto, agora precisarão cursar o primeiro ano da residência de
Medicina Geral de Família e Comunidade. Além disso, as faculdades de medicina
deverão ofertar o número de vagas de residência igual ao número de egressos do
ano anterior. Tal modificação deverá ocorrer até 2018 (BRASIL, 2013).
O programa Mais Médico prevê a vinda de médico brasileiro formado
no exterior ou de médicos de outros países que, por meio de intercâmbio tenham
seu acesso ao país facilitado. Esse profissional terá como obrigatoriedade a atuação
na APS, em município definido previamente conforme necessidade e pelo prazo de
três anos. Além disso, terá que realizar curso de especialização em Saúde da
Família vinculado a uma instituição pública e estará sob supervisão profissional de
médico brasileiro (BRASIL, 2013).
Como última estratégia para o fortalecimento da reforma curricular dos
cursos de medicina e com o objetivo de concretizar as ações que vêm sendo
desenvolvidas, publicam-se, em 2014, as Novas Diretrizes Curriculares para o Curso
de Medicina, sob regulamentação da resolução nº 3, de 20 de julho de 2014. Com
base nessa resolução, o graduado de medicina:
Terá formação geral, humanista, crítica, reflexiva e ética, com capacidade para atuar nos diferentes níveis de atenção à saúde, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, nos âmbitos individual e coletivo, com responsabilidade social e compromisso com a defesa da cidadania, da dignidade humana, da saúde integral do ser humano e tendo como transversalidade em sua prática, sempre, a determinação social do processo saúde e doença (BRASIL, 2014, p.1).
53
Para atingir tais objetivos a diretriz prevê também que a formação do
egresso deverá contemplar as seguintes áreas: atenção à saúde, gestão em saúde
e educação em saúde. Afirma ainda que os conteúdos fundamentais para o curso
devem estar relacionados com o processo saúde-doença do indivíduo, da família e
da comunidade, pautados na realidade epidemiológica e profissional e focando nas
ações do cuidado em saúde por meio da integralidade (BRASIL, 2014).
Observa-se, como avanço dessa proposta, a descrição mais específica
em relação à inclusão da AB e à carga horária mínima destinada a ela, em que se
afirma que, no internato, 30% da carga horária deve ser realizada nesse nível de
atenção e nos serviços de Urgência e Emergência do SUS e que essas atividades
desenvolvidas na AB devem ser realizadas na área da Medicina Geral de Família e
Comunidade (BRASIL, 2014).
O Artigo 29, inciso VI, afirma que o curso deve inserir os alunos desde
as séries iniciais e ao longo de todo o processo de formação nas redes de serviços
de saúde, a partir de um conceito ampliado de saúde. No inciso VII afirma que deve-
se utilizar, como espaços de prática, diferentes cenários, incluindo unidade de saúde
dos três níveis de atenção pertencentes ao SUS (BRASIL, 2014).
Para tentar garantir tais mudanças e com o objetivo de acompanhar
esse processo criou-se, a partir da mesma resolução, um processo específico de
avaliação das escolas médicas que ocorrerá a cada 2 anos e utilizará instrumentos e
métodos específicos para garantir a implantação dessas transformações (BRASIL,
2014).
Demarzo et al. (2011) afirma que o ensino da atenção primária deve
estar presente longitudinalmente ao longo de todo curso com inserções significativas
e que faça parte do núcleo de ensino da semiologia e da prática clínica do médico.
Em seu trabalho ele explicita que a aprendizagem em APS deve ocorrer em
unidades de saúde da família articuladas com a rede de atenção pois fornece uma
clínica integrada e centrada na pessoa e na comunidade com uma abordagem
individual e coletiva com foco na integralidade, sendo que essa atividade deve
ocorrer em um modelo “espiral crescente de complexidade” em todos os períodos do
curso e com metodologias ativas de ensino-aprendizagem ofertadas por preceptores
54
com formação em Medicina de Família e Comunidade e por outros profissionais com
competência em APS.
55
METODOLOGIA
A presente pesquisa caracteriza-se como analítica, documental e de
campo. A pesquisa analítica é aquela voltada para a busca de detalhes do que está
sendo estudado, identificando partes, elementos e circunstâncias para, então,
classificar, descrever, compreender e estabelecer possíveis relações. Tem como
preocupação identificar os fatores que determinam ou contribuem para a ocorrência
dos fenômenos, é o tipo de pesquisa que se propõe aprofundar o conhecimento da
realidade, porque busca explicar a razão e o porquê das coisas. Objetiva investigar,
em profundidade, as associações entre fatos e fenômenos, identificando eventuais
relações entre eles (RODRIGUES, 2007).
A pesquisa documental caracteriza-se por uma busca de informações
em documentos, banco de dados, jornais, revistas, relatórios, entre outros, que
ainda não passaram por tratamento analítico (OLIVEIRA, 2007). A pesquisa de
campo se baseia em acontecimentos que não são provocados ou controlados pelo
pesquisador, por meio dela se observa e capta o objeto empírico sem a interferência
direta do pesquisador (RUIZ, 2011).
Para a pesquisa documental, utilizou-se dos bancos de dados do
PMAQ-AB ciclos I e II ocorridos, respectivamente, em 2012 e 2013/2014 e
disponibilizados para as universidades que participaram da coleta de dados da
avaliação externa. A Unioeste foi parceira em ambos os ciclos e recebeu os bancos
previamente a sua disponibilização ao público no site do Ministério da Saúde. Os
dados desses bancos foram utilizados para identificar a participação dos médicos
nos processos de avaliação externa do PMAQ-AB em nível nacional, comparando
com os dados do Paraná e para identificar as unidades de saúde desse estado, nas
quais o respondente do Módulo II do processo de avaliação externa tinha sido um
profissional médico.
O universo inicial foi de 196 profissionais médicos, sendo 52 do ciclo I
(foi descartado um profissional por ser ele a própria pesquisadora) e 144 do ciclo II
(dados obtidos nos bancos de dados). Ressalta-se que um mesmo profissional
poderia ter participado de ambos os ciclos, no entanto, isso só seria possível de ser
56
identificado quando do contato pessoal para a realização da pesquisa de campo,
uma vez que nos bancos não constava o nome do profissional, apenas o cadastro
da equipe e a UBS onde o mesmo atuava, além de identificar a profissão do
respondente.
Após a identificação da UBS onde o profissional médico respondente
atuava, o passo seguinte foi ligar para a unidade na tentativa de localizar o
profissional para informar os objetivos da pesquisa e obter a sua concordância em
participar da mesma. Considerando que muitos profissionais já não atuavam mais na
UBS onde havia respondido ao Módulo II, buscou-se, a partir de informações
fornecidas pela equipe, localizá-los por meio do seu cadastro no Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Durante esse processo várias dificuldades
foram encontradas, tais como: unidades sem médicos cadastrados; médicos
contactados referindo não se lembrar de ter realizado a entrevista; médicos sem
vínculos ativos no CNES, médicos que não trabalhavam nos vínculos ativos do
CNES, entre outros.
As buscas permitiram localizar 38 profissionais do Ciclo I e 62 do Ciclo
II, 14 deles haviam respondido a ambos os ciclos do PMAQ, ficando a população
constituída de 86 médicos. Após contato telefônico, foram enviados e-mails à esses
profissionais reforçando os objetivos da pesquisa, solicitando aceitação formal por
meio de TCLE e indicando o link do questionário a ser respondido.
O questionário (apêndice 1) foi elaborado pelas pesquisadoras e
validado por três juízes, posteriormente transposto para o software Qualtrics.
Dos 86 profissionais localizados 32 (37,21%) enviaram o questionário
respondido, constituindo a amostra da presente pesquisa.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa da Unioeste
com parecer número 1.104.708. Em todas as etapas da pesquisa foram respeitadas
as recomendações da resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde que trata
da pesquisa com seres humanos.
Os dados quantitativos, tanto os obtidos nos bancos de dados do
PMAQ-AB ciclos I e II como os provenientes do questionário respondido pelos
profissionais médicos, foram tabulados e analisados por meio de frequências
absolutas e relativas. As comparações das frequências, dos dados nacionais dos
57
ciclos I e II, foram realizadas por meio da aplicação do teste Qui Quadrado para
Independência, assumindo um nível de significância de 0,05.
Os dados qualitativos, oriundos das questões abertas, foram
sistematizados e analisados a partir da análise temática proposta por Minayo (1992).
Na análise temática o tema é o conceito central e pode ser representado a partir de
uma palavra, uma frase, um resumo.
Ambos os tipos de dados foram interpretados levando em consideração
o marco teórico e comparando com achados de outras pesquisas sobre a temática.
A perspectiva teórica que orientou a construção, tanto do marco
teórico, como a coleta, análise e interpretação dos dados, se vincula ao campo
crítico da saúde coletiva, que compreende a realidade como algo determinado
socialmente, e em constante movimento e transformação.
58
REFERÊNCIAS
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67
ARTIGO CIENTÍFICO 1
O MÉDICO NO PROCESSO DE AVALIAÇÃO EXTERNA DO
PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA
QUALIDADE DA ATENÇÃO BÁSICA CICLOS I E II
68
CAVALLI, L. O.; RIZZOTTO, M. L. F.; GUIMARÃES, A. T. B.
O médico no processo de avaliação externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e
da Qualidade da Atenção Básica, ciclos I e II
O médico no processo de avaliação externa do Programa Nacional de Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, ciclos I e II
The physician in the external evaluation process of the National Program of Access
Improvement and Quality of Primary Care, cycles I and II
Luciana Osorio Cavalli3, Maria Lucia Frizon Rizzotto
2, Ana Tereza Bittencourt Guimarães
3
1Centro Universitário da Fundação Assis Gurgacz (FAG) – Cascavel (PR), Brasil.
2
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (Unioeste) – Cascavel (PR), Brasil.
3
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (Unioeste) – Cascavel (PR), Brasil.
RESUMO Pesquisa avaliativa que analisou aspectos da gestão do trabalho e da formação dos
médicos que participaram do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenção Básica, ciclos I e II. Dados secundários, obtidos em bancos públicos, revelaram que
nos ciclos I e II, respectivamente, a representação médica entre os respondentes do Módulo II
foi de 5,77% e 5,66%; em sua maioria, atua há menos de dois anos (51% e 53%); possui
administração direta como agente contratante (60,73% e 61,80%); é de servidores públicos
estatutários (37,26% e 35,41%); ingressou por meio de concurso público (41,61% e 41,40%);
e não possui plano de carreira (67,47% e 70,23%). Conclui-se que a formação médica deve
contemplar, também, formação política para favorecer a participação mais ativa dos médicos
nos processos decisórios e de trabalho das equipes de Atenção Primária à Saúde.
PALAVRAS-CHAVE Atenção Primária à Saúde. Profissional de saúde. Avaliação em
saúde.
ABSTRACT Evaluative research that examined aspects of work management and training of
the physicians who participated in the National Program of Access Improvement and Quality
of Primary Care, cycles I and II. Secondary data, obtained from public databases revealed
that in cycles I and II, respectively, medical representation among the respondents of Module
II was 5.77% and 5.66%; in their majority, they operate for less than two years (51% and
53%); have direct administration as contracting agent (60.73% and 61.80%); is of statutory
public servants (37.26% and 35.41%); has entered through public tender (41.61% and
69
41.40%); and has no career plan (67.47% and 70.23%). It’s concluded that medical
education should also include political education to foster more active participation of
physicians in decision and work processes of Primary Health Care teams.
KEYWORDS Primary Health Care. Health personnel. Health evaluation.
Introdução
Segundo o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), a figura do médico
tem sido apontada como um nó crítico para a consolidação da Estratégia Saúde da Família
(ESF), por sua alta rotatividade e, em alguns casos, pela baixa capacitação/preparação para o
trabalho na Atenção Primária à Saúde (APS) (CONASS, 2011).
A APS requer um profissional médico integrado ao processo de trabalho da equipe de
saúde, com atuação contra-hegemônica frente ao modelo de atenção curativo, especializado.
Para resolver a maioria dos problemas de saúde da população de sua área de abrangência (por
meio de ações individuais e coletivas), deve possuir formação generalista, comprometer-se
com o cuidado das pessoas, construir vínculos com a população, conhecer a realidade local,
atuar sobre os determinantes sociais do processo saúde-doença e participar do planejamento e
monitoramento das ações e resultados (BRASIL, 2000).
Vicenzi, Girardi e Lucas (2010) realizaram estudo com o objetivo de identificar
lideranças na equipe de saúde da APS com base na opinião dos próprios profissionais.
Identificaram o Agente Comunitário de Saúde (ACS) como líder pelo conhecimento que
possui sobre a população, e as enfermeiras, pelos cargos de gerência/coordenação
frequentemente ocupados por elas. Em nenhuma situação, a liderança da equipe foi atribuída
ao médico ou ao dentista. Os médicos argumentaram que liderança tem relação com
responsabilização por questões burocráticas, e que eles optam pelo atendimento clínico. Em
trabalho de Saar e Trevizan (2007), a equipe considera o médico o coordenador da equipe,
responsável por orientar e supervisionar o trabalho dos demais, porém, identifica-o como um
profissional preconceituoso, resistente ao trabalho em equipe e centralizador das decisões.
Vários programas têm sido propostos e implementados pelo governo federal com o
objetivo de qualificar a APS e melhorar a atuação do profissional médico neste nível de
atenção. Entre eles, destacam-se: o Mais Médicos, o Programa de Valorização do Profissional
da Atenção Básica (Provab) e o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenção Básica (PMAQ-AB), este último lançado em 2011 com o objetivo de induzir a
ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da APS, garantindo um padrão de qualidade
70
comparável nacional, regional e localmente (BRASIL, 2015). Desde então, foram realizados
dois ciclos completos do PMAQ-AB, sendo um em 2011/2012 e outro em 2013/2014. O
terceiro ciclo deverá ocorrer em 2017.
O PMAQ-AB está organizado em três fases e em um Eixo Estratégico Transversal de
Desenvolvimento. Fase 1: Adesão e Contratualização – momento em que os gestores
municipais e as equipes pactuam compromissos e indicadores; Fase 2: Certificação –
compreende avaliação externa de desempenho das equipes, realizada em parceria com
instituições de ensino superior, avaliação de desempenho dos indicadores contratualizados e
verificação da realização da autoavaliação pela equipe; e Fase 3 – recontratualização com
incremento de novos padrões e indicadores de qualidade. O Eixo Estratégico Transversal de
Desenvolvimento deve assegurar que as ações de promoção da melhoria da qualidade
perpassem todas as etapas do ciclo do PMAQ-AB (BRASIL, 2015).
No processo de avaliação externa é realizada uma entrevista com profissional de nível
superior, membro da equipe de saúde, com o objetivo de obter informações acerca do
processo de trabalho da equipe e da organização do cuidado na Unidade Básica de Saúde
(UBS). Para isto, é utilizado um formulário denominado Módulo II, preenchido por um
entrevistador externo. Em documento do Ministério da Saúde encaminhado às unidades,
orientando o processo de seleção do profissional a ser escolhido para responder à entrevista,
está expresso que:
O profissional que responderá à entrevista deverá ser o que agrega o
maior conhecimento sobre o processo de trabalho da equipe entre
o(s) médico(s), enfermeiro(s) e dentista(s), determinado previamente
pelo conjunto dos profissionais. É importante que ele se reúna com os
demais para se preparar para responder às questões ao Avaliador da
Qualidade (BRASIL, 2012, p. 62).
No primeiro ciclo do PMAQ-AB, 17.202 equipes aderiram ao programa, em todo o
território nacional, e este foi o número de profissionais de nível superior entrevistados,
respondentes ao Módulo II do processo de avaliação externa. Entre eles havia 15.876
enfermeiros (92,30%), 993 médicos (5,77%) e 333 dentistas (1,93%). No segundo ciclo,
29.778 equipes aderiram ao programa, com a participação de 27.822 enfermeiros (93,43%),
1.686 médicos (5,66%) e 270 dentistas (0,91%) (BRASIL, 2016).
Esses dados indicam que, na grande maioria das equipes, o médico não se apresenta
como líder, nem parece não ser o maior conhecedor do processo de trabalho realizado na
71
UBS. Mesmo assim, é interessante identificar os médicos que se colocaram como líderes e em
que condições de trabalho estavam atuando. Nesse sentido, a presente pesquisa teve por
objetivo analisar aspectos da gestão do trabalho e da formação dos médicos que participaram
do PMAQ-AB, nos ciclos I (2011/2012) e II (2013/2014), nos diferentes estados da federação.
Material e métodos
Trata-se de pesquisa avaliativa, que utilizou bancos de dados do PMAQ-AB, ciclos I e II,
realizados, respectivamente, em 2011/2012 e 2013/2014, previamente disponibilizados às
universidades que participaram da coleta de dados no processo de avaliação externa.
Atualmente, os bancos estão disponíveis ao público no site do Ministério da Saúde.
Inicialmente, foram selecionados os dados referentes aos locais/unidades nos quais o
respondente foi o profissional médico. Posteriormente, a partir do dicionário de variáveis do
PMAQ-AB, selecionaram-se os dados referentes ao local e ao tempo de atuação, ao agente
contratante, à existência de Plano de Carreira Cargos e Salários (PCCS) e à
formação/qualificação dos 993 médicos que participaram do ciclo I, bem como dos 1.686 que
participaram do ciclo II, que responderam ao Módulo II do PMAQ-AB representando suas
equipes no processo de avaliação externa do referido programa.
Os dados foram sistematizados em planilha Excel e apresentados na forma de gráficos
e tabelas. Os resultados foram organizados com base em duas temáticas: aspectos da gestão
do trabalho e formação dos profissionais. À análise descritiva foram acrescidas discussões
amparadas na literatura que trata do tema.
A realização da pesquisa recebeu parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa
com Seres Humanos, da Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz, sob o no
32.012.
Resultados e discussão
Conforme se observa no gráfico 1, em apenas alguns estados houve diferença importante na
participação dos médicos como respondentes ao Módulo II do PMAQ-AB, nos ciclos I e II,
com destaque para: Distrito Federal, que passou de 4 (14%) no ciclo I para 26 (24%)
72
profissionais no ciclo II; Rondônia, que passou de 4 (4,12%) para 45 (18%); Roraima, que
passou de 1 (12%) para 12 (16%); e Acre, que não teve nenhum médico respondente no ciclo
I, mas teve 17 (17%) no ciclo II. O estado com maior número de médicos entrevistados, tanto
no ciclo I como no ciclo II, foi o Rio de Janeiro, com 150 médicos no primeiro ciclo e 230 no
segundo. Observa-se a redução, em termos percentuais, de médicos respondentes no ciclo II,
em 12 estados da federação, com destaque para Pernambuco (3%), Piauí (2%), Bahia (2%) e
Ceará (1%).
Gráfico 1. Frequência relativa de médicos participantes do processo de avaliação externa do
PMAQ-AB, ciclo I e ciclo II, segundo os estados brasileiros. Brasil, 2015.
Fonte: Banco de dados, ciclo I (2011/2012) e ciclo II (2013/2014) do PMAQ-AB.
No Brasil, tanto no ciclo I (51%) como no II (53%), a maioria dos médicos que
responderam ao Módulo II do PMAQ-AB atuava na equipe havia dois anos ou menos, com
leve aumento do primeiro para o segundo ciclo (gráfico 2). Isto evidencia a alta rotatividade
dos médicos na APS, fato já relatado por outros estudos (MEDEIROS et al., 2010;
RODRIGUES; SILVA; ROCHA, 2010; MACHADO, 2003; CAMPOS, 2005).
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
AC
AL
AM AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
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PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
% d
e m
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s e
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evi
stad
os
Estados
Ciclo I
Ciclo II
73
Gráfico 2. Frequência relativa de médicos participantes do processo de avaliação externa do
PMAQ-AB, ciclo I e ciclo II, segundo o tempo de atuação. Brasil, 2015.
Fonte: Banco de dados, ciclo I (2011/2012) e ciclo II (2013/2014), do PMAQ-AB.
O termo rotatividade pode ser definido como entrada e saída de pessoal, de forma
voluntária ou involuntária. Toda instituição possui algum grau de rotatividade, e esta pode ser
considerada positiva quando funcionários não essenciais deixam o local, mas é negativa
quando provoca rupturas e ocorre com pessoas consideradas estratégicas (ROBBINS, 2002).
A opção pela permanência ou não no local de trabalho pode ser considerada uma
escolha individual. Na área da saúde, especialmente na APS, a rotatividade dos profissionais
dificulta o trabalho da equipe, o estabelecimento de vínculo com os usuários e o
conhecimento dos problemas de saúde da população adstrita. Com a implantação da ESF,
esperava-se reordenar a APS, a partir da implantação de trabalho em equipe multiprofissional,
que atua em um território definido, com uma população adstrita por meio da oferta de ações
programadas, e tendo a família como núcleo da atenção. No entanto, um dos grandes desafios
para a implementação da ESF consiste em envolver os profissionais neste processo de
reorientação do cuidado em saúde (MENESES E ROCHA, 2005).
A estabilidade dos trabalhadores na ESF é fundamental para a construção de modelo
de cuidado que contemple, em suas ações, elementos como a integralidade do cuidado e o
vínculo com a população (MEDEIROS et al., 2010). Levando em consideração que o médico
possui papel de destaque na organização dos atributos da APS – principalmente, a
longitudinalidade, que prevê a necessidade de cuidado regular ao longo do tempo e uma
relação de longo prazo entre equipe e população –, a atração e a fixação desses profissionais
51%
23% 19%
6% 1%
53%
18% 13% 11%
0,4%
< 2 anos 3 – 5 anos 6 a 10 anos > 10 anos Não sabe/ Nãorespondeu
Ciclo I Ciclo II
74
se constituem necessidades a serem supridas pelos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS)
(RODRIGUES; DA SILVA; ROCHA, 2010).
O aumento na oferta de vagas decorrente da expansão da ESF é um fator de atração,
mas não de retenção dos médicos. Já a satisfação com o trabalho e o sentimento de
gratificação são, sim, fatores de atração e de retenção (BARBOSA; RODRIGUES, 2009).
Vários autores relatam que o salário é um importante atrativo para os profissionais de saúde,
porém, este não é um fator que aumenta a fixação. Ao contrário, aumenta a probabilidade de
maior rotatividade, pois acaba gerando uma lógica de competitividade entre os municípios
(MEDEIROS et al., 2010; RODRIGUES; DA SILVA; ROCHA, 2010; MACHADO, 2003;
CAMPOS, 2005).
Além disso, o excesso de trabalho das equipes e as dificuldades estruturais, como a
falta de materiais e a ausência de referência a outros níveis de atenção, associados à
insegurança dos médicos ao exercerem a prática generalista exigida pela APS, são fatores que
fazem com que a rotatividade aumente (CAMPOS; MALIK, 2008). Mendonça et al. (2010)
acrescentam que a carga horária de 40 horas semanais, associada à exigência, por parte de
algumas prefeituras, de dedicação exclusiva, se constitui em um fator que dificulta a retenção
do profissional médico.
Rodrigues, da Silva e Rocha (2010), com base em revisão de literatura, classificaram
os fatores de atração e de retenção dos profissionais como: (1) individuais: relacionados às
características próprias do profissional, sua origem e trajetória; (2) cultura e identidade:
relacionadas à satisfação do profissional, à valorização e ao reconhecimento; (3) organização
do trabalho: relacionada às características do trabalho na ESF; (4) gestão: relacionada à gestão
municipal e da própria unidade de saúde; (5) contexto: relacionado ao trabalho da própria
equipe de saúde.
Na mesma direção, Campos (2005) propõe a divisão dos fatores que levam à não
fixação dos médicos em três categorias: formas de contratação, perfil do médico da ESF e
condições de trabalho. No que se refere ao perfil do médico da ESF, espera-se que esteja
preparado para prestar assistência integral a indivíduos de diversas faixas etárias,
incorporando aspectos emocionais, familiares, sociais, curativos e preventivos, e para
participar da organização do trabalho em equipe, sendo necessário, para isto, que o médico
tenha uma formação generalista e certos conhecimentos advindos de outras áreas do
conhecimento. Porém, o que se observa é um grande número de profissionais com muitas
atribuições, mas com baixa qualificação (MENDONÇA et al., 2010).
75
Sobre as condições de trabalho, pesquisa realizada por Capozzolo (2003) mostrou que
a atuação do médico era marcada por sobrecarga de trabalho diário, centrada na oferta de
assistência médica individual, com grande número de consultas de curta duração e dirigidas às
queixas, e mencionou o tempo reduzido para as atividades com grupos, visitas domiciliares e
reuniões de equipe. Além disso, a capacitação foi considerada inadequada devido à
diversidade de demandas que apareciam para atendimento (MENDONÇA et al., 2010).
No que se refere à gestão do trabalho, a maioria dos médicos entrevistados, tanto no
ciclo I (60,73%) como no ciclo II (61,80%), tem como agente contratante a administração
direta. Entretanto, também se observou a existência de muitos trabalhadores contratados por
Organizações Sociais (OS), Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (Oscip) e
cooperativas, entre outras formações (tabela 1).
No ciclo I, os estados de Alagoas, Amapá, Maranhão, Rondônia e Roraima possuíam
100% dos médicos contratados por administração direta, fato que não se repetiu no ciclo II.
Em contraposição, nos dois ciclos, o Rio de Janeiro manteve-se como o estado que possuía o
menor percentual (8% e 12%) da administração direta como agente contratante. (Dados não
constam de tabelas).
Já em relação ao tipo de vínculo, o principal encontrado foi o de servidor público
estatutário, com 37,26% dos casos no ciclo I e 35,41% no ciclo II. O segundo vínculo mais
frequente deu-se segundo a Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), com 31,72% dos
profissionais no ciclo I e 23,61% no ciclo II. Neste aspecto, observam-se uma redução nos
vínculos estáveis e o crescimento de vínculos precários, como o contrato temporário por
prestação de serviço, que saiu de 9,77% no ciclo I para 12,34% no ciclo II, e o contrato
temporário pela administração pública, regido por legislação especial, que, de 11,08% no
ciclo I, passou para 14,59% no ciclo II. Os vínculos ‘autônomo’, ‘outros’ e ‘não sabe’
cresceram de 3,02% no ciclo I para 6,64% no ciclo II (tabela 1).
No ciclo I, com relação ao tipo de vínculo, o Distrito Federal possuía 100% dos
médicos respondentes como servidores públicos estatutários, e, no ciclo II, esse índice foi
reduzido a 88%. Enquanto Amapá, Maranhão e Roraima não possuíam nenhum médico com
esse tipo de vínculo no ciclo I – sendo que, em Roraima, 100% desses profissionais haviam
sido contratados temporariamente –, no ciclo II, esses estados passaram a ter 0%, 20% e 8%,
respectivamente, mantendo 86%, 59% e 78% de contratos temporários. (Dados não constam
de tabelas).
76
Tabela 1. Número e porcentagem de médicos participantes do processo de avaliação externa
do PMAQ-AB, ciclo I e ciclo II, segundo agente contratante, tipo do vínculo e forma de
ingresso. Brasil, 2015.
PMAQ-AB CICLO I PMAQ-AB CICLO II
Variável Categoria FA* % FA* %
Ag
ente
co
ntr
atan
te
Administração direta 603 60,73 1042 61,80 Consórcio intermunicipal de direito
público 17 1,71 26 1,54 Consórcio intermunicipal de direito
privado 4 0,40 4 0,24
Fundação pública de direito público 40 4,03 87 5,16
Fundação pública de direito privado 17 1,71 33 1,96
Organização Social (OS) 154 15,51 184 10,91
Organização da Sociedade Civil de
Interesse Público (Oscip) 44 4,43 4 0,24
Entidade Filantrópica 27 2,72 41 2,43 Organização Não Governamental
(ONG) 5 0,50 11 0,65
Empresa 25 2,52 43 2,55
Cooperativa 7 0,70 14 0,83
Outros 42 4,23 185 10,97
Não sabe/Não respondeu 8 0,81 12 0,71
Total 993 100 1686 100
Tip
o d
e v
íncu
lo
Servidor público estatutário 370 37,26 597 35,41
Cargo comissionado 11 1,11 20 1,19
Contrato temporário pela administração
pública, regido por legislação especial
(municipal/estadual/federal) 110 11,08 246 14,59 Contrato temporário por prestação de
serviço 97 9,77 208 12,34
Empregado público CLT 60 6,04 105 6,23
Contrato CLT 315 31,72 398 23,61
Autônomo 9 0,91 15 0,89
Outro(s) 16 1,61 89 5,28
Não sabe/não respondeu 5 0,50 8 0,47
Total 993 100,00 1686 100,00
Fo
rma
de
ing
ress
o
Concurso público 414 41,69 698 41,40
Seleção pública 263 26,49 449 26,63
Indicação 312 31,42 214 12,69
Outra forma 4 0,40 325 19,28
Total 993 100 1686 100 Fonte: Banco de dados, ciclo I (2011/2012) e ciclo II (2013/2014), do PMAQ-AB.
*FA – Frequência Absoluta.
Rodrigues, da Silva e Rocha (2010) encontraram relações entre retenção e forma de
contratação, coordenação e fixação. Os referidos autores evidenciaram que a contratação por
77
concurso público aumenta o tempo de permanência dos profissionais, enquanto vínculos de
contrato, com ou sem garantias trabalhistas, não fazem diferença na retenção dos
profissionais. A coordenação pode produzir conflitos na relação entre profissionais e gestores,
gerando insatisfação e estimulando a não fixação. Os autores verificaram que o segundo
maior motivo para a troca de municípios enquanto locais de trabalho foi a mudança na
orientação política da gestão municipal.
Na mesma direção, Machado (2003) evidenciou que os médicos se sentem mais
satisfeitos e estimulados quando observam coerência administrativa, liderança, definição clara
do papel de cada membro da equipe e a possibilidade de participarem do processo decisório.
Ainda em relação à gestão de recursos humanos, a contratação por meio de concurso
público, com vínculos trabalhistas mais estáveis, apresenta impacto positivo e facilita a
fixação dos profissionais, embora isto não seja suficiente para mantê-los no local
(MENDONÇA et al., 2010). Acredita-se que um fator importante para a fixação destes
profissionais seja a definição de um plano de carreira nacional para os trabalhadores da área
da saúde.
O terceiro aspecto sobre a gestão do trabalho dos profissionais médicos que
responderam ao Módulo II do PMAQ-AB refere-se à forma de ingresso, cuja maioria, nos
dois ciclos, ocorreu por meio de concurso público (41,69% e 41,40%) ou por seleção pública
(26,49% e 26,63%), que, quando somados, seus percentuais chegam a 68%, em ambos os
ciclos. Uma situação que chama a atenção é a entrada, no ciclo I, de 31,42% dos profissionais
por meios não publicizados, como a indicação. Vale a pena ressaltar que, embora o índice
dessa modalidade tenha diminuído para 12,69%, no clico II, houve o incremento de 19,28%
de ‘outra forma’ de ingresso. Somadas as duas modalidades, chega-se a 31,97%, ou seja, a
prática de ingresso não publicizado permanece inalterada, nos dois ciclos (tabela 1).
Com relação à existência de PCCS nos serviços em que atuavam os médicos
entrevistados, 67,47% dos participantes do ciclo I afirmaram não ter plano, enquanto 30,51%
responderam afirmativamente. Já no ciclo II, o índice de profissionais sem plano aumentou
para 70,23%. (Dados não constam de tabelas).
Eberhardt, Carvalho e Murofuse (2015), em estudo sobre a força de trabalho em saúde
da macrorregião Oeste do Paraná, identificaram que, do total de 28.239 vínculos de trabalho,
36,46% eram precários, sendo a maioria (85,28%), de profissionais com formação de nível
superior. Entre os médicos, esse número representava 78,88%.
78
Nunes et al. (2015), ao estudarem a força de trabalho na APS, em 49 municípios de
pequeno porte, identificaram que a maioria dos profissionais (77,2%) possuía vínculo
empregatício formal. Entre os vínculos não formais, 4,1% eram de contratos temporários,
2,3% de cargos comissionados e 12,4% de terceirizações.
Mora e Rizzotto (2015), em pesquisa sobre a gestão do trabalho em hospitais da 9ª
Região de Saúde do Paraná, identificaram que 39,7% dos profissionais de nível superior
possuíam vínculos precários, sendo a maioria composta por trabalhadores autônomos
(30,88%). Nesse estudo, 100% dos médicos apresentavam vínculos desprotegidos.
Os dados da presente pesquisa mostram que, na APS, a situação do profissional
médico é um pouco melhor, em termos de vínculos protegidos, em relação ao nível hospitalar,
mas ainda se encontra longe de uma situação ideal, visto que se observou uma maior
precarização do trabalho do profissional médico no ciclo II, em relação ao ciclo I, o que pode
representar uma tendência negativa.
Em relação à prática médica, pode-se afirmar que as revoluções científicas
provocaram grandes mudanças, o conhecimento e a prática dos profissionais tornaram-se cada
vez mais complexos, levando a uma divisão do trabalho. No campo médico, a especialização
passou a ser uma característica da nova organização do trabalho, com o surgimento de novas
especialidades e subespecialidades. Essa característica teve como consequência a
fragmentação dos saberes e da prática médica (MACHADO, 1997).
Pesquisa realizada por Scheffer et al. (2015) mostrou que, do total de médicos em
atividade no Brasil, em 2015 (159.341 profissionais), apenas 41% não possuíam título de
especialista. Além disso, cresceu a quantidade de médicos com mais de duas especialidades. A
região Sul possuía a maior proporção de especialistas, em relação a generalistas: 2,11
especialistas para cada generalista. Quando se considera a idade, na faixa etária de 31 a 60
anos, os especialistas estão em maior número, 70,2%; já abaixo de 30 anos, 73,7% são
generalistas, o que pode ser explicado pelo fato de os jovens ainda estarem em processo de
especialização.
Scheffer et al. (2015) também verificaram mudanças no quadro das quatro
especialidades com maior percentual de especialistas, como segue: clínica médica (10,6%),
pediatria (10,5%), cirurgia geral (8,8%) e ginecologia e obstetrícia (8,6%). A Medicina de
Família e Comunidade, apesar do crescimento de seu número absoluto para 4.022, ainda
representa 1,2% do total dos especialistas, e a Medicina Preventiva e Social, com 1.790
médicos, representa 0,5% do total.
79
No que se refere à realização de formação complementar/especialização, observa-se
que, tanto no ciclo I (81%) como no ciclo II (78%), a maioria dos profissionais relata ter
realizado alguma especialização. No entanto, majoritariamente, essas especializações não
foram concluídas em áreas que favorecem o trabalho na APS, que seriam Medicina de Família
e Comunidade, Saúde da Família ou Saúde Pública/Saúde Coletiva (tabela 2).
Tabela 2. Número e porcentagem de médicos participantes do processo de avaliação externa
do PMAQ-AB, ciclo I e ciclo II, segundo tipo de especialização cursada. Brasil, 2015.
PMAQ-AB CICLO I PMAQ-AB CICLO II
Especializações Categorias de respostas FA* % FA* %
Especialização em Medicina de
Família e Comunidade Não possui 563 56,70 958 56,82
Concluído 191 19,23 288 17,08
Em curso 42 4,23 63 3,74
Não se aplica 193 19,44 377 22,36
Não respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100 Especialização em Saúde da
Família Não possui 532 53,58 864 51,25
Concluído 185 18,63 334 19,81
Em curso 79 7,96 111 6,58
Não se aplica 193 19,44 377 22,36
Não respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Especialização em Saúde
Pública/Saúde Coletiva Não possui 696 70,09 1157 68,62
Concluído 86 8,66 127 7,53
Em curso 14 1,41 25 1,48
Não se aplica 193 19,44 377 22,36
Não respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Possui outra especialização? Sim 436 43,91 628 37,25
Não 360 36,25 557 33,04
Em curso ------ 0 124 7,35
Não se aplica 193 19,44 377 22,36
Não respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Fonte: Banco de dados, ciclo I (2011/2012) e ciclo II (2013/2014), do PMAQ-AB.
*FA – Frequência Absoluta.
Ao se analisar a formação em residências médicas, pode-se observar que uma minoria
de médicos apresenta formação complementar, e esta não é necessariamente vinculada a APS
(tabela 3). Os números caem ainda mais quando se trata de mestrado e doutorado, ficando em
80
torno de 1% entre os médicos que responderam ao Módulo II do PMAQ-AB, em ambos os
ciclos.
Tabela 3. Número e porcentagem de médicos participantes do processo de avaliação externa
do PMAQ-AB, ciclo I e ciclo II, segundo o tipo de residência cursada. Brasil, 2015.
PMAQ-AB CICLO I PMAQ-AB CICLO II
Residências Categorias de respostas FA* % FA* %
Residência em Medicina de
Família e Comunidade Não possui 692 69,69 1165 69,10
Concluído 90 9,06 121 7,18
Em curso 14 1,41 23 1,36
Não se aplica 193 19,44 377 22,36
Não respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Residência em Saúde da
Família Não possui 765 77,04 1263 74,91
Concluído 24 2,42 39 2,31
Em curso 7 0,70 7 0,42
Não se aplica 193 19,44 377 22,36
Não respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Residência em Saúde
Pública/Saúde Coletiva Não possui 782 78,75 1206 71,53
Concluído 10 1,01 12 0,71
Em curso 4 0,40 1 0,06
Não se aplica 193 19,44 377 22,36
Não respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Possui outra residência? Sim 196 19,74 369 21,89
Não 600 60,42 940 55,75
Não se aplica 193 19,44 377 22,36
Não respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Fonte: Banco de dados, ciclo I (2011/2012) e ciclo II (2013/2014), do PMAQ-AB.
*FA – Frequência Absoluta.
Este estudo verificou que, no ciclo I, os estados do Maranhão e do Rio Grande do
Norte possuíam 100% dos médicos com formação complementar, enquanto Roraima não
possuía nenhum médico com essa característica. No ciclo II, os estados de Pernambuco,
Paraíba e Rondônia possuíam o maior percentual de médicos com formação complementar –
90%, 90% e 89%, respectivamente – enquanto Goiânia (com 36%), Ceará (com 35%) e
Paraná (com 31%) apresentavam os maiores percentuais de médicos sem formação. (Dados
não constam de tabelas).
81
Estudo realizado por Campos e Malik (2008), que relaciona formação com
rotatividade, mostrou que existe uma correlação entre o tempo de formado e a estabilidade no
trabalho, ou seja, quanto maior o tempo de formado, menor a rotatividade dos profissionais.
Pesquisa levada a cabo por Rodrigues, da Silva e Rocha, (2010), em Minas Gerais, também
evidenciou relação positiva entre maior tempo de formação e menor rotatividade. Outra
relação interessante encontrada por esses autores foi quanto à formação em nível de pós-
graduação: médicos que cursam pós-graduação em clínicas básicas ou saúde da família
permanecem mais tempo do que aqueles com pós-graduação em outras áreas, ou seja, as
formações relacionadas à APS favorecem a fixação. Já a busca por capacitação,
principalmente pela residência, constitui um fator de aumento da rotatividade.
Mendonça et al. (2010), abordando o tema da capacitação, afirmam que a Secretaria
Municipal de Saúde de Florianópolis (SC) passou a exigir o título de especialista em
Medicina de Família e Comunidade como requisito para o ingresso via concurso público. Tal
fato foi avaliado como positivo para a adequação do profissional e como fator de motivação e
adesão. Os autores também destacaram que os médicos de todos os municípios estudados
demandaram capacitações técnicas que fossem dirigidas a eles mesmos, por acreditarem que
essas os deixariam ainda mais competentes e aptos a agirem com mais resolutividade, o que
reduziria o número de encaminhamentos a especialistas e melhoraria os diagnósticos e as
terapêuticas na APS.
Considerações finais
A quantidade reduzida de médicos que responderam ao Módulo II do PMAQ-AB, em ambos
os ciclos (5,77% no ciclo I e 5,66% no ciclo II), revela certo alijamento, desses profissionais,
das discussões sobre a política de saúde implementada no nível local e sobre a organização
mesma do processo de trabalho das equipes de saúde em que atuam. Mesmo entre os
respondentes, a maioria não possui especialização e/ou residência em áreas do campo da
saúde coletiva, que melhor preparam os profissionais para atuarem na complexa realidade da
atenção básica.
A redução da contratação direta, da entrada por concurso público, da presença de
PCCS e do aumento dos vínculos precários entre os médicos participantes do processo de
avaliação externa do PMAQ-AB, ciclos I e II, são dados negativos que podem contribuir para
82
aumentar a rotatividade desses profissionais, que já é grande em relação aos outros
profissionais da equipe, podendo comprometer o trabalho na APS.
Também foi possível constatar certo crescimento da precarização do trabalho médico,
embora a realidade na APS ainda seja de maior proteção do que no espaço hospitalar.
O pouco tempo de atuação no local de trabalho da maioria dos médicos respondentes –
menos de dois anos (51% no ciclo I e 53% no ciclo II) – pode indicar, além de alta
rotatividade, certa mudança no perfil dos profissionais da APS, constatada pelo fato de que
profissionais mais jovens estão optando, como primeiro emprego, pela atuação em equipes da
ESF, incentivados por políticas públicas de governo, como o Provab e o Mais Médicos.
Compreende-se que o envolvimento do médico nas discussões sobre políticas
públicas, em geral, e as colocadas em prática em nível local, em particular, é fator decisivo
para a mudança do modelo de atenção e para a própria consolidação da ESF. Neste sentido,
recomendam-se estudos que analisem com maior profundidade o processo de formação do
médico, pois, além de uma boa formação clínica, este profissional precisa ter formação
política que favoreça uma participação mais ativa nos processos decisórios e de trabalho das
equipes de APS.
Colaboradores
Ambos os autores participaram ativamente na concepção e no planejamento deste estudo,
assim como na análise e na interpretação dos dados.
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82-87, 2010.
Recebido para publicação em novembro de 2016
Versão final em novembro de 2016
Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: não houve
85
ARTIGO CIENTÍFICO 2
O QUE PENSAM OS MÉDICOS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA SOBRE
SUA PARTICIPAÇÃO NA GESTÃO DO TRABALHO NA ATENÇÃO BÁSICA
86
O QUE PENSAM OS MÉDICOS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA SOBRE
SUA PARTICIPAÇÃO NA GESTÃO DO TRABALHO NA ATENÇÃO BÁSICA
What do doctors of Family Health Strategy think on their participation in work
management in this level of care
RESUMO OBJETIVO: Identificar a compreensão do médico acerca da Atenção Primária a Saúde (APS), do trabalho desenvolvido neste nível de atenção e da sua participação na gestão do processo de cuidado na unidade básica de saúde. MÉTODOS: Os dados foram obtidos a partir de pesquisa de campo, realizada com médicos respondentes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) ciclos I e II no estado do Paraná. RESULTADOS: Entre os resultados, 46,9% afirmaram conhecer bem a comunidade em que atuam; 78,1% conhecem bem ou muito bem o trabalho desenvolvido pelos demais trabalhadores da equipe; 59% participam e lideram as reuniões de equipe e 78% se consideram líderes da equipe de saúde. Além disso, possuem uma compreensão ampliada da APS; realizam múltiplas tarefas, com predomínio do trabalho clínico e identificam o seu papel de filtro neste nível de atenção. CONCLUSÕES: Os médicos respondentes do PMAQ-AB são conhecedores dos princípios da APS, do seu papel nesse nível de atenção e desempenham um papel de liderança em suas equipes. DESCRITORES: Atenção Primária à Saúde. Gestão em Saúde. Avaliação em saúde. ABSTRACT OBJECTIVES: The research aimed to identify the understanding physicians about Primary Health Care (PHC), the work at this level of attention and their involvement in the care process management at the basic health unit. METHODS: The data were obtained from field research conducted with respondent doctors of the National Program for Access Improvement and Primary Care Quality (PMAQ-AB), cycles I and II in the state of Paraná. RESULTS: Among the results, 46.9% said they knew well the community in which they work; 78.1% know well or very well the work done by the other team members; 59% participate in and lead the team meetings and 78% consider themselves leaders of the health team. Furthermore, they have a PCH broader understanding; perform multiple tasks with a predominance of clinical work and they identify their filter role at this level of attention. CONCLUSIONS: We concluded that the PMAQ-AB respondents doctors are knowledgeable of the principles of PHC, its role at this level of attention and play a leading role in their teams. DESCRIPTORS: Primary Health Care. Health Management. Health Evaluation.
87
INTRODUÇÃO
Com a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), o Brasil vivenciou
importantes mudanças na organização dos serviços de saúde, visando modificar o
modelo herdado da assistência previdenciária. A partir da segunda metade da
década de 1990, o Ministério da Saúde (MS) passou a adotar uma série de medidas
para fortalecer a Atenção Primária à Saúde (APS) no País e torná-la estruturante do
novo modelo de atenção.1.
Em dezembro de 1993, por meio da Portaria no 692 do MS, instituiu-se o
Programa Saúde da Família (PSF), com as primeiras Equipes de Saúde da Família
(EqSF) implantadas em 1994. Inicialmente tinha como característica ser um
programa vertical que oferecia serviços materno-infantis à população pobre e
carente como parte das ações de APS sem, no entanto, garantir a continuidade do
cuidado nos demais níveis de atenção2.
Foi a partir da Norma Operacional Básica (NOB) de 1996 que a APS assumiu
as características de primeiro nível de atenção, voltado para a prevenção,
promoção, tratamento e reabilitação da saúde3.
Ao longo dos anos, o PSF expandiu rapidamente e passou a fazer parte dos
discursos e das agendas referentes à APS. Tal expansão ocorreu por meio de
incentivos financeiros como o Piso da Atenção Básica variável (PAB variável) que
previa pagamentos adicionais por equipe de PSF implantada2.
No início deste século, o PSF passou a ter um caráter mais abrangente,
transformando-se na principal estratégia de estruturação da APS no País, sendo
renomeado como Estratégia de Saúde da Família (ESF)4. Com isso, passou a ser
considerada a principal estratégia para a reorientação do modelo de atenção à
saúde, “[...] tendo como princípios: a família como foco de abordagem, território
definido, adscrição de clientela, trabalho em equipe interdisciplinar, co-
responsabilização, integralidade, resolutividade, intersetorialidade e estímulo à
participação social. É um processo dinâmico que permite a implementação dos
princípios e diretrizes da Atenção Primária, devendo se constituir como ponto
fundamental para a organização da rede de atenção, é o (primeiro) contato
preferencial com a clientela do Sistema Único de Saúde (SUS)”5 .
A ESF está organizada em Unidades de Saúde da Família (USF), composta
por Equipes de Saúde da Família (EqSF), que têm como característica, entre outras,
88
serem formadas por vários profissionais responsáveis pelas ações de saúde de
determinado território. Inicialmente atuavam nas equipes médicos generalistas,
enfermeiros, auxiliares de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde (ACS).
Posteriormente, passaram a compor a equipe dentistas e técnicos ou auxiliares de
saúde bucal2.
No âmbito da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), estão definidas as
atribuições comuns a todos os profissionais e as específicas de cada categoria.
Entre as atribuições comuns destacam-se: o conhecimento da população adscrita, a
programação e a implantação de ações de saúde pautadas nas necessidades da
população, o acolhimento com estratificação de risco, o desenvolvimento de ações
que priorizem grupos e fatores de risco da comunidade, a realização de atendimento
em escolas, domicílio e outros locais do território incluindo ações educativas e
curativas e focando tanto o cuidado individual como o coletivo. Além disso, é
necessário participar das ações de gestão em saúde com envolvimento no
planejamento local e no controle social, realizando atividades intersetoriais com o
objetivo de prestar uma atenção integral6.
As atribuições específicas do profissional médico compreendem: “Realizar
atenção à saúde aos indivíduos sob sua responsabilidade; Realizar consultas
clínicas, pequenos procedimentos cirúrgicos, atividades em grupo na UBS e, quando
indicado ou necessário, no domicílio e/ou demais espaços comunitários;
Encaminhar, quando necessários, os usuários a outros pontos de atenção,
mantendo sua responsabilidade pelo acompanhamento do plano terapêutico; Indicar
a necessidade de internação hospitalar ou domiciliar; Contribuir, realizar e participar
das atividades de educação permanente; Participar do gerenciamento de insumos”6.
Tais atribuições colocam o médico no centro do processo de trabalho das
unidades de saúde, com possibilidades de liderar a equipe. No entanto, esse papel
nem sempre é valorizado pelos profissionais que acabam priorizando o atendimento
clínico individual, possivelmente pela demanda, por não considerarem relevante
liderar o processo de planejamento e gestão do trabalho, ou mesmo por não terem
adquirido conhecimentos suficientes durante o processo de formação para atuarem
nessas áreas.
A possibilidade de identificar médicos que fogem a essa regra e se tornaram
líderes da equipe de saúde se deu a partir da implementação do Programa Nacional
89
de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), que exige a
participação de um representante da equipe de saúde, necessariamente de nível
superior, no processo de avaliação externa.
O PMAQ-AB está organizado em três fases: (1) adesão e contratualização,
momento em que os gestores municipais e as equipes de saúde aderem ao
programa e pactuam compromissos e indicadores; (2) certificação, caracterizada
pela verificação in loco dos padrões de acesso e qualidade das equipes,
compreendendo aqui o processo de avaliação externa e (3) recontratualização com
incremento dos padrões de qualidade7.
O processo de avaliação externa é composto por quatro módulos, sendo o
módulo II o momento em que um profissional de nível superior, escolhido pela
equipe, portador do maior conhecimento sobre o trabalho da unidade, a situação de
saúde da comunidade e a organização do cuidado na unidade de saúde responde a
uma série de questões.
No primeiro ciclo do PMAQ-AB, realizado em 2012, 998 equipes aderiram ao
programa no estado do Paraná, portanto, 998 profissionais de nível superior
responderam ao Módulo II. Desses, 905 (90,7%) eram enfermeiros, 53 (5,3%)
médicos e 40 (4,0%) dentistas. No segundo ciclo, realizado em 2013/2014, 1.743
equipes aderiram ao programa com a participação de 1571 (90,13%) enfermeiras,
144 (8,2%) médicos e 19 (1,09%) dentistas.
Conhecer quem são e o que pensam os médicos que foram escolhidos como
representantes da equipe de saúde no processo de avaliação externa do PMAQ-AB,
pode contribuir para conhecer o perfil do profissional médico que melhor responde
às necessidades do trabalho na APS. Assim, buscou-se, no presente estudo,
identificar a compreensão do médico acerca da APS, do trabalho desenvolvido
nesse nível de atenção e da sua participação na gestão do processo de cuidado na
Unidade Básica de Saúde (UBS).
METODOLOGIA
Pesquisa de campo, descritiva, realizada junto a profissionais médicos que
responderam ao Módulo II do PMAQ-AB no primeiro e/ou no segundo ciclo do
90
programa, no estado do Paraná, realizados, respectivamente, em 2012 e em
2013/2014.
Dos 53 médicos que participaram do ciclo I e dos 144 do ciclo II foram
localizados 38 profissionais do ciclo I e 62 do ciclo II, 14 deles haviam participado de
ambos os ciclos. Assim, após contato por telefone foi enviado e-mail para 86
profissionais, explicando os objetivos da pesquisa, solicitando aceitação formal por
meio de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e indicando o link do
questionário online a ser respondido. Para o envio e recebimento do questionário
utilizou-se a plataforma de pesquisa Qualtrics.
Dos 86 médicos convidados, 32 (37,2%) aceitaram participar da pesquisa,
respondendo ao questionário online, previamente validado por três juízes, composto
por questões abertas e fechadas. As questões compuseram nove blocos abordando
temas relacionados ao perfil do profissional médico, formação, trabalho atual e
pregresso, participação política, fatores socioeconômicos familiar e escolha
profissional, além de perguntas relacionadas ao conceito de atenção primária, papel
do médico neste nível de atenção, razões e motivações para trabalhar na APS.
Parte dos dados obtidos compuseram o corpus do presente artigo que é parte de
dissertação de mestrado que teve por objetivo conhecer o perfil dos profissionais
médicos que atuam como líderes da equipe de saúde, analisando os fatores que
favorecem a inserção e a atuação qualificada desse profissional na APS.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da universidade
com parecer no 1.104.708.
Os dados quantitativos foram tabulados em planilha Excel e analisados por
meio de frequências absolutas e relativas e os dados qualitativos, oriundos das
questões abertas, após exploração do material empírico, foram agrupados em cinco
núcleos temáticos, a saber: motivações para trabalhar na APS; o significado da
Atenção Primária à Saúde para os médicos entrevistados; o papel do médico na
APS; o médico e o processo de trabalho na unidade de saúde e o médico no
processo de planejamento e tomada de decisão da equipe de saúde.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dentre os 32 médicos respondentes, 17 (53%) eram do sexo feminino e 15
(47%) do sexo masculino. A média de idade foi de 42,2 anos, assim distribuídos: 4
91
(12,5%) na faixa etária de 20 a 29 anos, 14 (43,75%) entre 30 e 39 anos, 3 (9,38%)
com 40 a 49 anos, 7 (21,87%) com 50 aos 59 anos e 4 (12,5%) com mais de 60
anos. Verifica-se, portanto, não haver diferença significativa entre os sexos e uma
maioria (56,25%) de profissionais jovens com idade entre 20 e 39 anos.
Motivações para trabalhar na Atenção Primária à Saúde
Os médicos foram questionados sobre as razões que os levaram a trabalhar
na APS, identificando-se três principais motivos: escolha pessoal: “meu desejo era
ser médica de verdade. Aquela médica que cuida e conhece a todos os membros
das famílias”; características do atendimento prestado neste nível e atenção: "olhar
integral, longitudinalidade, ajudar a população", e especificidades do trabalho na
APS: "disponibilidade e oportunidade, concurso público, carga horária, regime de
trabalho".
Gonçalves et al.8, em pesquisa realizada com médicos que atuam no PSF,
identificaram que os profissionais se sentiam parcialmente realizados tendo como
motivos de realização a identificação com o trabalho nesse nível e pela gratificação
por poder tratar o indivíduo na perspectiva da integralidade.
Ao serem perguntados se pretendiam continuar trabalhando na APS, 86%
responderam que sim e 14% que não. Dentre os que responderam sim, a
justificativa baseou-se em realização pessoal, gostar do que faz, características do
trabalho e o fato de ser concursado. Dentre os que não pretendem continuar
trabalhando neste nível de atenção, as justificativas foram por ter realizado
especialização em outra área, baixa remuneração, falta de plano de carreira, de
progressão salarial, de falta de estrutura e de condições de trabalho.
Rodrigues et al.9 descrevem que condições adequadas de trabalho, tais como
disponibilidade de medicamentos, recursos materiais, boa estrutura física, garantia
de apoio diagnóstico e laboratorial, rede especializada e de urgência e emergência,
se destacam como determinantes para a redução da rotatividade.
Gonçalves et al.8 relatam como causas frequentes de insatisfação o excesso
de demanda e a dificuldade para encaminhar os casos mais graves para o nível
secundário, mas também pelas instâncias governamentais que burocratizam o
atendimento e inflam o programa.
92
Mendonça et al.10 apontam que a contratação por concurso público, com
vínculos trabalhistas mais estáveis, apresenta impacto positivo, sendo uma forma
que facilita a fixação dos profissionais, enquanto a ausência de definição de um
plano de carreira específico para a área da saúde aumenta a rotatividade.
O significado da Atenção Primária à Saúde para os médicos entrevistados
Para os médicos que participaram da pesquisa, a APS “é a porta de entrada
do sistema de saúde, onde se presta atenção integral ao longo da vida das pessoas,
sendo a coordenadora do cuidado para os outros níveis de atenção”. Reconhecem
que esse nível “cuida dos problemas de saúde mais prevalentes e dá ênfase às
ações de prevenção e promoção à saúde” e possuem uma compreensão ampliada
da APS como aquela que, além dos cuidados da saúde física, “cuida da saúde
mental de forma multidisciplinar e integral, considerando a rede familiar e social”.
Importante ressaltar a compreensão de um profissional para quem a APS “é
uma filosofia de trabalho onde você tem a oportunidade de praticar a orientação ao
autocuidado prevenindo eventos e tendo uma visão sistêmica do indivíduo inserido
em sua família e comunidade, seus sofrimentos emocionais e problemas
relacionais”.
Também a APS foi apontada como “a principal especialidade da medicina,
que, quando bem feita, leva à manutenção da saúde do indivíduo, à diminuição de
custos para o Estado e à grande satisfação de ser médico e de ser útil à população”.
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), referenciada na
universalidade, na acessibilidade, no vínculo, na continuidade do cuidado, na
integralidade, na responsabilização, na humanização, na equidade e na participação
social, define o primeiro nível de atenção como: “Um conjunto de ações de saúde,
no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a
prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de
danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção
integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos
determinantes e condicionantes de saúde das coletividades”6.
Segundo Starfield11, a APS é o primeiro contato e tem como princípios a
longitudinalidade, a integralidade, a coordenação, a abordagem familiar, o enfoque
93
comunitário e a competência cultural. Por meio da aplicação desses princípios e da
prestação de serviços preventivos, curativos, reabilitadores e de promoção da
saúde, as evidências demonstram que a APS pode responder a 85% das
necessidades de saúde12.
O papel do médico na APS
Ao serem perguntados sobre o papel do médico na APS, várias respostas
relacionadas às funções clínicas do profissional foram obtidas, como diagnóstico,
tratamento, prevenção e promoção da saúde, mas também como “coordenador da
saúde de sua comunidade” e “gestor das necessidades individuais e comunitárias”.
Contribuir/participar do trabalho da equipe multiprofissional também foi citado como
atribuição do médico na APS.
A PNAB defende que os médicos que trabalham nas EqSF precisam ter uma
atuação contra-hegemônica frente ao modelo de assistência médica especializada, e
devem possuir características específicas, como ter uma formação generalista;
atender a todos os problemas dos ciclos de vida, tanto por meio de ações individuais
quanto coletivas; comprometer-se com o cuidado das pessoas e construir vínculos
com a população; conhecer a realidade local e atuar sobre os determinantes sociais
do processo saúde-doença; planejar e monitorar suas ações e resultados13.
Nesta mesma direção Starfield11 afirma que os médicos que atuam na APS
devem tolerar as ambiguidades diagnósticas porque muitos dos problemas estão em
estágios que não permitem ser codificados de acordo com a nomenclatura padrão.
Além disso, devem sentir-se confortáveis em manter relacionamento com os
pacientes e em lidar com problemas que não estejam relacionados diretamente à
patologia ou patogênese.
Algumas narrativas evidenciam a compreensão do papel de filtro do médico
na APS. “Realizar triagem para os outros níveis de atenção”, “tratamento de agravos
de baixa complexidade, encaminhamento e seguimento conjunto dos demais” e
“mediador entre os especialistas”.
Almeida et al.14 afirmam que, no Brasil, as EqSF foram definidas como porta
de entrada do sistema, e que o papel de filtro é exercido pelo médico generalista.
Gervas e Pérez Fernandez15 postulam que o papel de filtro desempenhado pelos
94
médicos de família ajuda a melhorar a equidade de acesso da população aos
especialistas.
Em pergunta específica de como ocorre o processo de encaminhamento dos
pacientes atendidos pela UBS aos serviços de atenção secundária ou
especializados, pode-se observar que 34% (11) dos médicos que participaram da
presente pesquisa afirmaram que o paciente vai para a fila de espera conforme
gravidade e eles o acompanham e o monitoram até a consulta com o especialista, e
44% (14), que o usuário vai para a fila de espera conforme gravidade e que o
médico acompanha o paciente, mas não monitora o tempo de espera até a consulta
com o especialista.
O médico e o processo de trabalho na unidade de saúde
Quando questionados sobre as atividades desenvolvidas na APS, ganhou
destaque a consulta médica por demanda espontânea (96%), consulta médica
programada (92%), atendimento domiciliar (92%), reuniões de equipe (85%) e
educação permanente com a equipe (81%). As atividades menos citadas pelos
médicos foram as relacionadas com a gestão, tais como: gerenciamento de insumos
(23%), conselho local de saúde (31%), atividades na escola (35%) e acolhimento
(46%) (gráfico 1).
95
Gráfico 1. Atividades desenvolvidas pelo médico na Atenção Primária à Saúde. Paraná 2016
Fonte: A autora.
Em trabalho realizado por Gonçalves et al.8 os médicos também identificaram
como principal atividade de seu trabalho na APS a consulta clínica, compreendendo
o atendimento de todas as faixas etárias e gêneros, alternando entre consultas
agendadas e as de demanda eventual. Em segundo lugar, os autores encontraram
as atividades de visita domiciliar, o que, na visão dos profissionais, traz grande
satisfação a eles e aos usuários e ocorrem geralmente em um turno, uma vez por
semana. Como terceira atividade encontrada pelos autores apareceu a coordenação
de grupos que realizam ações educativas, mas secundarizadas em relação às
anteriores. Por fim, a participação nas reuniões de equipe foi considerada
importante, pois entendem que o trabalho em equipe possibilita otimizar os recursos
para melhorar o cuidado da população.
Em outra pesquisa16, os médicos relataram que, em uma semana típica,
dedicam em torno de seis a oito turnos para atendimento clínico, de um a três turnos
para visitas domiciliares e atividades educativas e um turno para reuniões
administrativas. Muitos desses profissionais relataram ter procurado a ESF em uma
tentativa de abordar uma prática clínica que incorpore os aspectos preventivos ao
diagnóstico e ao tratamento de doenças, porém, muitos realizam críticas em relação
92% 96% 92%
77%
50%
35%
69%
81%
23%
46%
69%
85%
31%
77% 77%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
96
à grande cobrança de produtividade e entre o que é desejado e o que é valorizado
pela gestão.
O profissional médico desempenha papel importante na ESF, seja na
avaliação de demanda, de risco de adoecimento ou na elaboração de projeto
terapêutico. Além disso, precisa aprender a incluir nos seus atendimentos, tanto
individuais quanto coletivos, ações de educação em saúde, de promoção e de
prevenção, incorporando, além do cuidado do corpo, aspectos relacionados às
emoções e ao social, abordando não apenas o indivíduo, mas também a sua família
e a comunidade. Precisa, ainda, incluir os demais profissionais nesse processo de
cuidado com o objetivo de ampliar a qualidade do cuidado e de participar do
processo de planejamento e de organização do trabalho6.
Quando interrogados sobre a prática do acolhimento na UBS, apesar de estar
entre as atividades menos desenvolvidas pelo profissional médico na presente
pesquisa, em que 46% afirmaram realizar acolhimento (gráfico 1), de acordo com os
dados do gráfico 2, a maioria (81,3%) demonstrou conhecer como ocorre o
acolhimento na UBS, apenas 6 (18,7%) não responderam a questão. De acordo com
18 médicos (56,24%), a equipe realiza o acolhimento conforme preconizado pelo
Ministério da Saúde, em local próprio com atendimento de todos os que possuem
necessidade de consulta médica (gráfico 2).
97
Gráfico 2. Opinião dos médicos acerca da prática do acolhimento na UBS. Paraná 2016.
Fonte: A autora.
Almeida et al.14 afirmam que o acolhimento é a principal estratégia para
organizar a APS como porta de entrada. Franco et al.17 descrevem o acolhimento
como proposta para reorganizar o funcionamento dos serviços de saúde a partir dos
princípios de atendimento com garantia de acesso universal, reorientação do
processo de trabalho para a equipe multiprofissional ou equipe de acolhimento cuja
responsabilidade é a escuta do usuário e resolução do seu problema de saúde e
qualificação da relação trabalhador-usuário. O acolhimento modifica o processo de
trabalho da equipe.
Os médicos ainda foram indagados sobre se sabiam da existência de
conselho local de saúde na UBS onde atuava, 23 (71,9%) médicos responderam
que existe, 5 (15,6%) que não existe e 4 (12,5%) não responderam a questão. Já em
relação à sua participação no conselho, 18 (56,3%) responderam que não
participavam, 7 (21,9%) participavam e 7 (21,9%) não responderam. (Dados não
constam de tabelas).
A partir da implementação do SUS, a saúde passa a ser direito de todos e
dever do Estado, de modo que a participação popular passa a ser assegurada como
princípio constitucional e, por meio da Lei nº 8142/90, que estabelece os Conselhos
e Conferências como espaços de representação, trazendo o controle social para
local estratégico na definição e na execução de políticas de saúde em um espaço
56%
3%
19%
3%
0%
19%
Existe um local e profissionais específicos pararealizar o acolhimento e os usuários que necessitamde atendimento são sempre atendidos. - 56%
Existe um local e profissionais específicos pararealizar o acolhimento porém existe um númeromáximo de fichas e somente passam em consulta atéesse limite. - 3%
Existe distribuição de fichas por ordem de chegada eapós alguns pacientes avaliados pela enfermeiraconforme gravidade passam para consulta médica. -18%
Existe distribuição de fichas por ordem de chegada ealém disso são encaminhados pela recepção a umaunidade de pronto atendimento. - 3%
Desconheço o processo de acolhimento na unidade desaúde. - 0 %
Não respondeu - 19%
98
composto de forma paritário pelos representantes dos usuários e demais
segmentos. Esses espaços foram uma conquista e representaram um fator decisivo
na efetivação da saúde como direito de cidadania18.
O médico no processo de planejamento e tomada de decisão da equipe de
saúde
Os médicos foram questionados sobre o grau de conhecimento acerca dos
problemas da comunidade. A maioria, 25 (78,2%), referiu conhecer bem ou muito
bem os problemas da comunidade, assim como em relação ao processo de trabalho
dos demais membros da equipe, 25 (78,1%) afirmaram conhecer muito bem o
trabalho de todos os membros da equipe (tabela 1).
Tabela 16 - Conhecimento dos médicos sobre os problemas da comunidade e o trabalho da equipe. Paraná 2016.
Questões Alternativas FA* %
Conhecimento sobre os problemas da comunidade
Conhece muito bem os problemas da comunidade 10 31,3%
Conhece bem os problemas da comunidade 15 46,9%
Conhece pouco os problemas da comunidade 2 6,2%
Desconhece os problemas da comunidade 0 0,0%
Não tem opinião formada a respeito 0 0,0%
Não responderam 5 15,6%
Conhecimento sobre o trabalho dos membros
da equipe
Conhece muito bem o trabalho de todos os membros da equipe 12 37,5%
Conhece o trabalho de todos os membros da equipe 13 40,6%
Conhece o trabalho de alguns membros da equipe 1 3,1%
Conhece pouco o trabalho dos membros da equipe 0 0,0%
Desconhece o trabalho dos membros da equipe 0 0,0%
Não responder 6 18,8%
* FA – Frequência absoluta.
Fonte: A autora.
A equipe da ESF deve manter um processo de comunicação permanente, por
meio da troca de experiências e conhecimentos técnicos entre os membros,
incorporando o saber popular trazido pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS).
Por meio do trabalho em equipe deve-se identificar os problemas de saúde
prevalentes na população, elaborar planos de cuidado coletivo e individuais para
enfrentar os determinantes sociais em saúde, desenvolver ações de educação em
saúde, preferencialmente por meio de articulação intersetorial, e prestar uma
assistência integral à saúde da comunidade. Para que tais objetivos sejam atingidos
99
é necessário que a equipe flexibilize os saberes individuais, amplie a construção de
diálogo e relação entre os profissionais e tenha como princípio comum a
integralidade do cuidado19.
Quanto ao planejamento das atividades da equipe, 19 (59%) responderam
que, ainda que esse ocorra em reunião de equipe sem a presença dos usuários, há
a análise das necessidades da população. Quando questionados sobre a
participação no processo de planejamento, 19 (59%) afirmaram participar sempre e
liderar as discussões (tabela 2).
Tabela 27. Conhecimento dos médicos sobre os problemas da comunidade e o trabalho da equipe. Paraná 2016.
Questões Alternativas FA* %
Como ocorre o planejamento das
atividades da equipe
Em reunião de equipe e com representantes dos usuários e a partir da análise da população e de suas necessidades
0 0%
Em reunião de equipe sem a presença dos usuários e a partir da análise da população e de suas necessidades.
19 59%
Em reunião de equipe com base no que a equipe considera importante.
6 19%
A coordenadora repassa para a equipe as atividades que deverão ser desenvolvidas.
2 6%
Não sei como ocorre o planejamento. 0 0%
Não responderam. 5 16%
Participação no planejamento das
atividades da equipe
Sempre, liderando as discussões e propondo soluções para todos os tipos de problemas enfrentados pela equipe de saúde.
19 59%
Sempre, porém só interfiro nos assuntos quando solicitado pela equipe.
6 19%
Quando existe algum problema médico a ser resolvido 1 3%
Esporadicamente quando é convidado. 1 3%
Não participa do planejamento do trabalho da equipe de saúde.
0 0%
Não respondeu 5 16%
Total 32 100%
* FA – Frequência absoluta.
Fonte: A autora.
A reunião de equipe é um espaço criado com o objetivo de ser um momento
de troca entre os profissionais. Nela deve ocorrer o planejamento e a avaliação das
atividades desenvolvidas, as discussões de operacionalização dos serviços, a
divulgação de informações gerais e a discussão de casos, bem como a construção
do projeto terapêutico pela equipe20.
100
Saar e Trevizan21 encontraram, assim como em nossa pesquisa, que a equipe
considera o médico um coordenador da atuação da equipe, responsável por orientar
e por supervisionar o trabalho dos demais, porém, definido também como
profissional preconceituoso, resistente ao trabalho em equipe e centralizador das
ações.
Em pesquisa realizada por Pereira et al.20, os autores identificaram situações
em que ocorre a rotatividade de liderança: a médica e a enfermeira exercem funções
de liderança quando da coordenação de ações de saúde, tornando-se facilitadores
na tomada de decisões, enquanto os ACSs são líderes nas ações desenvolvidas
dentro do território, na relação com a comunidade. Já Silva e Trab22 ressaltam que,
historicamente, o profissional de enfermagem tem assumido as funções de gerência
e de administração nos serviços de saúde.
Na presente pesquisa foi perguntado ao médico se ele considerava
desenvolver um papel de liderança na equipe. A maioria, 25 (78%), respondeu que
sim, 1(3%) não, 1 (3%) afirmou não saber responder e 5 (16%) não responderam a
questão. Porém, quando questionados sobre o processo de sua escolha para
responder ao Módulo II do PMAQ-AB, 13 (41%) não souberam informar a razão, 4
(13%) por ser o que mais conhecia a comunidade, 7 (22%) por ser o que mais
conhecia o processo de trabalho, 1 (3%) por ser o mais antigo, 2 (6%) era o único
profissional de nível superior disponível e 5 (16%) não responderam a questão.
(Dados não constam de tabelas).
O líder, não é, obrigatoriamente, aquele profissional que ocupa o cargo
gerencial da unidade, mas sim aquele que influencia e guia os demais profissionais
de saúde. Em pesquisa realizada por Vicenzi et al.23, com o objetivo de identificar as
lideranças na equipe com base na opinião dos próprios profissionais, identificou-se o
ACS como líder pelo conhecimento que possui sobre a população e as enfermeiras
devido ao cargo de gerente ocupado por elas, porém, em nenhum momento a
liderança da equipe é atribuída ao médico ou ao dentista. Em justificativa, os
médicos afirmam que a liderança é considerada como a responsabilização por
questões burocráticas e que ficaria a cargo da enfermeira, tendo em vista que eles
estão muito ocupados com a demanda.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
101
A partir dos dados da pesquisa pode-se perceber que o conceito de APS
proposto, tanto pelo PNAB quanto por diversos autores nacionais e internacionais,
está internalizado pelos médicos participantes da pesquisa. Inclusive, para a maioria
dos casos, foram aspectos que os motivaram a escolher atuar nesse nível de
cuidado e a desejar permanecer nele.
Com relação ao processo de trabalho, identificou-se também uma
concordância com as ações realizadas e as preconizadas pela PNAB mostrando
que, de certa maneira, as equipes que aderiram ao PMAQ-AB estão tentando
adequar-se aos objetivos da APS, e o programa pode representar uma melhoria real
das ações deste nível de atenção no País.
Porém, o que se mostrou diferente do que vem sendo descrito por outros
autores foi a identificação dentre os respondentes de que eles, os médicos, teriam
um papel de liderança dentro da equipe e conheciam tanto o papel dos demais
profissionais quanto as características da população. Tal fato pode ser justificado
pelo recorte desta pesquisa, ou seja, foram intrevistados somente profissionais
médicos que responderam ao módulo II do PMAQ-AB e, para tal, deveria ser o
profissional que melhor conhecesse o processo de trabalho, provavelmente
assumindo papel de liderança da equipe.
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perspectiva das relações de poder. Saúde & Transformação. 2010;1(1): 82-87. Disponível em: http://stat.ijie.incubadora.ufsc.br/index.php/saudeetransformacao/article/view/412/454
104
ARTIGO CIENTÍFICO 3
A FORMAÇÃO DOS MÉDICOS QUE ATUAM COMO LÍDERES DAS
EQUIPES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE NO PARANÁ
105
A FORMAÇÃO DOS MÉDICOS QUE ATUAM COMO LÍDERES DAS EQUIPES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE NO PARANÁ
FORMATION OF MEDICAL ACTING AS LEADERS OF THE TEAMS OF PRIMARY HEALTH IN PARANÁ
Luciana Osorio Cavalli4 Maria Lucia Frizon Rizzotto2
Para a realização desta pesquisa não houve qualquer tipo de suporte financeiro, não
existindo por parte das pesquisadoras nenhum tipo de conflito de interesse.
RESUMO
Pesquisa de campo, descritiva, transversal, que teve como objetivo analisar a formação do profissional médico que respondeu ao Módulo II do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) no estado do Paraná ciclo I e/ou II. Dados obtidos por meio de formulário semiestruturado disponibilizados on line pelo programa qualtrics. De 183 médicos que compunham o universo, 32 (17,48%) participaram da pesquisa. Dentre os profissionais respondentes, 16 (50%) são egressos de universidades públicas, 11 (34%) de privadas; 17 (53%) formaram antes de 2006; 15 (46,9%) consideraram insuficientes ou pouco suficientes os conhecimentos teóricos sobre o Sistema Único de Saúde e os conhecimentos teóricos e práticos sobre Atenção Primária à Saúde (APS) obtidos durante a graduação; 13 (59,1%) realizaram até um ano de prática na graduação; 14 (43,75%) relataram que saíram preparados da graduação, mas precisaram de atualização para trabalhar nesse nível de atenção; 12 (37%) possuem residência e desses, 6 (50%) em Medicina de Família e Comunidade; 21 (66%) possuem alguma especialização sendo 2 (9%) em saúde da família, 3 (14%) em saúde coletiva e 7 (32%) em Medicina de Família e Comunidade; 23 médicos (71,8%) escolheram atuar na APS para realização pessoal/profissional. Concluiu-se que os médicos participantes da pesquisa de campo consideram sua formação incompleta sobre o SUS e sobre o processo de trabalho em APS, evidenciando a necessidade de mudanças no processo formativo. PALAVRAS-CHAVE: Atenção Primária à Saúde; Profissional de saúde; Educação em saúde.
ABSTRACT
A descriptive, cross-sectional field study that aimed to analyze the training of the medical professional who responded to Module II of the National Program for Improvement of Access and Quality of Basic Care (PMAQ-AB) in the state of Paraná, cycle I and / or II. Data obtained through a semi-structured form made available online by the qualtrics program. Of 183 physicians who made up the universe 32 (17.48%) participated in the research. Among
4Centro Universitário FAG. [email protected]. Rua Minas Gerais, 1083 apto 603 CEP:
85812-030. Telefone: (45) 9929-8078 2 Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE. [email protected]
106
respondent professionals, 16 (50%) are graduates of public universities, 11 (34%) of private; 17 (53%) graduated before 2006; 15 (46.9%) considered the theoretical knowledge about the Unified Health System and the theoretical and practical knowledge about Primary Health Care (PHC) obtained during graduation to be insufficient or insufficient; 13 (59.1%) underwent up to one year of graduation practice; 14 (43.75%) reported that they had graduated from the undergraduate program, but they needed updating to work at this level of attention; 12 (37%) have residency and 6 (50%) in Family and Community Medicine; 21 (66%) have some specialization being 2 (9%) in family health, 3 (14%) in collective health and 7 (32%) in Family and Community Medicine; 23 physicians (71.8%) chose to work in PHC for personal / professional fulfillment. It was concluded that the physicians participating in the field research consider their incomplete training on the SUS and on the work process in PHC, evidencing the need for changes in the training process. KEYWORDS: Primary Health Care; Health Personnel; Health Evaluation
INTRODUÇÃO
O modelo flexneriano ou biologicista tem suas origens na experiência
norteamericana do início do século XX, quando, em 1910, a fundação Carnegie
propôs que Abraham Flexner avaliasse o ensino médico nos EUA, começando pelas
escolas de medicina1. De acordo com Mendes2, o modelo flexneriano se estrutura
com base no mecanicismo, biologismo, individualismo, especialização, exclusão de
práticas alternativas, tecnização do cuidado à saúde e ênfase na prática curativa.
Esse modelo influenciou a formação médica no Brasil, criando um paradigma que
fragmenta o conhecimento, tornando o atendimento centrado no hospital,
especializado, cientificista e individualista, distanciando do modelo humanista e da
integralidade3.
A formação tecnicista e o conhecimento especializado transformou a prática
profissional, contribuindo para a divisão do trabalho médico em diferentes áreas de
atuação. A especialização passou a ser importante característica da nova
organização do trabalho no campo da saúde, que, associada ao avanço tecnológico,
faz emergir novas especialidades e subespecialidades médicas, trazendo como
consequência a fragmentação dos saberes e da prática médica4.
Estudo realizado por Scheffer, Biancarelli e Cassenote5 evidenciou o perfil
de especialização dos profissionais médicos, em que apenas 41% desses não
possuíam título de especialista. Além disso, observou um aumento de médicos com
mais de duas especialidades. A região Sul manteve a maior proporção de
especialistas em relação a generalistas, 2,11 especialistas para cada generalista;
107
entre os estados da federação, o Paraná possui 33,2% de generalistas e 66,8% de
especialistas, uma razão de 2 especialistas para cada generalista. Quando se
considera essa proporção por perfil etário, na faixa de 31 a 60 anos, 70,2% são
especialistas e, abaixo de 30 anos, 73,7% são generalistas, o que pode ser
justificado por conta de os jovens ainda estarem em processo de especialização.
Embora a especialização, em si, não se caracterize como problema, a
questão que se coloca é qual especialidade contribui para a atuação do médico na
Atenção Primária à Saúde (APS) e para a construção do Sistema Único de Saúde
(SUS). Como se sabe, o SUS foi criado com base em um conceito ampliado de
saúde-doença, privilegiando medidas de prevenção e de promoção da saúde a
serem realizadas no primeiro nível de atenção. Dessa forma, legitimou-se a
determinação social do processo saúde-doença como orientadora das práticas do
cuidado em saúde e atribuiu-se ao SUS o papel de ordenador da formação de
recursos humanos em saúde, conforme proposto no artigo nº 200 da Constituição
Federal6,7. Ciuffo e Ribeiro6 afirmam que, para reconhecer esse sistema como
ordenador, exige-se uma reestruturação intensa dos currículos de medicina,
orientando-se a reforma com base no princípio da integralidade e na revisão do
processo de trabalho e da gestão em saúde em todos os níveis do sistema.
Em 1994, no Brasil, criou-se o Programa Saúde da Família (PSF),
posteriormente reformulado e denominado de Estratégia de Saúde da Família (ESF)
sendo, então, considerada a ferramenta ideal para a reorientação do modelo
assistencial de saúde e estruturação da APS no País8.
Segundo Starfield9, os problemas de saúde na APS em geral se encontram
em estágios que não permitem sua identificação de acordo com a nomenclatura
padrão e, por conta disso, os médicos que trabalham nesse nível de atenção devem
ser capazes de lidar com diagnósticos imprecisos e com um vínculo próximo com os
pacientes. Foi baseando-se nessas características que a maioria dos países
desenvolvidos escolheu médicos generalistas para atuar na APS. Portanto, é no
processo de construção do SUS que as fragilidades do ensino médico brasileiro e o
questionamento do perfil dos médicos egressos dessas escolas médicas ganham
visibilidade10.
Na tentativa de resolver o problema da formação em saúde, a partir de 2001
o Ministério da Saúde (MS) e o Ministério da Educação (MEC) propuseram medidas
108
conjuntas consideradas inovadoras, as quais sinalizam possibilidades de mudanças
na formação médica, com destaque para a reestruturação dos currículos de
medicina. Tais medidas foram acompanhadas de intensos debates com
envolvimento da categoria e das instituições formadoras com o objetivo de cumprir o
demandado pela reforma curricular, pelo novo modelo assistencial e pelo SUS.
Como resultado observou-se um redesenho dos currículos com a inclusão de novos
cenários, práticas e outras estratégias de ensino-aprendizagem. Tal iniciativa
pareceu sinalizar uma possibilidade de mudança no perfil dos médicos egressos11.
Além de ações para modificar a formação médica e, consequentemente, o
perfil do egresso, o MS tem proposto ações cujo objetivo é avaliar e induzir a
ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da APS, para tal, em 2011, criou o
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica
(PMAQ-AB)12. Esse Programa está organizado em três fases, quais sejam, adesão e
contratualização, certificação e recontratualização com incremento dos padrões de
qualidade. A certificação, segunda fase, compreende o processo de avaliação
externa com verificação in loco dos padrões de acesso e de qualidade das unidades,
comprovação de informações por meio da apresentação de documentos e entrevista
(preenchimento do Modulo II) com um profissional de nível superior que atua na
unidade de saúde13.
No ciclo I do PMAQ-AB, realizado em 2012, houve, no estado do Paraná, a
adesão de 998 equipes. Do total de respondentes, 905 (90,7%) eram enfermeiros,
53 (5,3%) médicos e 40 (4,0%) dentistas, enquanto que, no ciclo II, realizado em
2013/2014, 1.743 equipes aderiram ao programa no estado, tendo como
respondentes 1571 (90,13%) enfermeiros, 144 (8,2%) médicos e 19 (1,09%)
dentistas.
As diretrizes do programa orientam que o profissional a participar da
avaliação externa deve ser aquele que melhor conhece o processo de trabalho da
equipe e os problemas de saúde da população adscrita ao seu território, ou seja, são
profissionais com características que o qualificam para o papel de liderança da
equipe de saúde. Além disso, acredita-se que tais profissionais, com este perfil,
possuem formação diferenciada e, em alguma medida, foram influenciados pelo
processo de formação. Assim, essa pesquisa teve por objetivo analisar a formação
109
do profissional médico que respondeu ao Módulo II do PMAQ-AB no estado do
Paraná, ciclo I e/ou II.
METODOLOGIA
Pesquisa de campo, descritiva, transversal. Para a pesquisa de campo buscou-se,
primeiramente, identificar, por meio dos bancos de dados do PMAQ-AB e do
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), os médicos
respondentes do Módulo II e as respectivas unidades de saúde. 14 médicos
participaram de ambos os ciclos, assim, o universo ficou constituído por 183
médicos. De posse dessas informações, realizou-se contato telefônico para convidar
o profissional a participar da pesquisa, explicando os seus objetivos e informando a
forma de participação que seria por meio de formulário on line a ser respondido
individualmente. Assim, foi enviado por e-mail o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) para aceite formal e indicado o link do formulário a ser
respondido. A plataforma de pesquisa Qualtrics foi utilizada para envio e
recebimento dos questionários e do TCLE. Dos 86 médicos convidados, 32 (37,2%)
aceitaram participar da pesquisa.
O formulário foi validado previamente por três juízes e continha perguntas
abertas e fechadas, divididas em nove blocos que incluíam temas relacionados ao
perfil do profissional médico, à formação, ao trabalho atual e pregresso, à
participação política, aos fatores socioeconômicos familiares e à escolha
profissional, além de perguntas relacionadas ao conceito de APS, ao papel do
médico neste nível de atenção e às razões e motivações para trabalhar na APS. As
perguntas relacionadas ao perfil do médico e a sua formação foram o recorte
escolhido para este artigo que é parte de dissertação de mestrado, defendida em
2016.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
com parecer no 1.104.708. Em todas as etapas da pesquisa foram respeitadas as
recomendações da resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde que trata
da pesquisa com seres humanos.
Os dados quantitativos foram tabulados e analisados por meio de frequências
absolutas e relativas e os dados qualitativos, oriundos das questões abertas, foram
110
sistematizados e utilizados na forma de narrativas livres de acordo com os objetivos
e temáticas abordadas na pesquisa.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dos 32 médicos participantes, 17 (53%) eram do sexo feminino e 15 (47%)
masculino. A média de idade foi de 42,2 anos, sendo assim distribuídos: 4 (12,5%)
na faixa etária de 20 a 29 anos, 14 (43,75%) entre 30 e 39 anos, 3 (9,38%) de 40 a
49 anos, 7 (21,87%) de 50 aos 59 anos e 4 (12,5%) com mais de 60 anos.
Com relação à formação, 16 (50%) são egressos de universidades públicas,
11 (34%) de universidades ou faculdades privadas, 1 (3%) de uma faculdade pública
de direito privado, 1 (3%) graduou-se fora do país e 3 (9%) não responderam à
pergunta. Sobre o tempo de formação, 7 (22%) formaram-se entre 1976 e 1985, 4
(13%) entre 1986 e 1995, 6 (19%) entre 1996 e 2005, 13 (41%) entre 2006 e 2012 e
2 (6%) não responderam a pergunta. Tal situação demonstra uma prevalência de
trabalhadores egressos de instituições públicas e a maioria formada nos últimos 15
anos.
Observa-se que a maioria dos médicos formou-se antes de 2006, cujos
currículos eram baseados na estrutura proposta pela reforma de 1968, sob influência
do modelo flexneriano, ou seja, uma formação com conhecimento fragmentado,
hospitalocêntrico, especializado e cientificista3. Tal proposta encontra-se distante da
expectativa de formação para os profissionais que atuam na APS o que,
provavelmente, fez com que necessitassem de formação complementar para a
atuação neste nível de atenção.
41% dos profissionais se formaram após 2006, ou seja, com base em um
programa de ensino que deveria atender as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN)
de 2001 para a formação médica. As DCN resultaram de discussões que
envolveram professores, estudantes, diretores de escolas e representantes do
governo e têm por objetivo reorientar a formação desses profissionais pautada em
conhecimentos generalistas e ênfase no papel social6. Esse documento propõe:
promover a articulação entre ensino superior e sistema de saúde, buscando uma
formação generalista focada na promoção, na prevenção, na recuperação e na
reabilitação da saúde, bem como na ampliação dos espaços de prática, levando os
acadêmicos a vivências no SUS14,15.
111
Além disso, as diretrizes também propõem que a formação do médico
deverá contemplar o sistema de saúde vigente no País. Para tal, a estrutura do
curso deverá utilizar diferentes cenários de prática, propiciando a interação com
situações variadas e trabalho em equipe multiprofissional, sendo que essa inserção
deve ocorrer desde o início da sua formação com responsabilidades crescentes ao
longo do curso, conforme a sua competência e culminando com as atividades do
internato, além de vincular, por meio da integração entre ensino-serviço, a formação
médica às necessidades sociais da saúde com foco no SUS16. Pode-se inferir,
então, que as respostas dadas por esses profissionais sinalizem uma formação mais
adequada à atuação no SUS conforme prevê as diretrizes.
Em relação à formação inicial, em nível de graduação, foi perguntado aos
médicos sobre temas possivelmente abordados durante o curso e que possuem
relação com a atuação na APS. Sobre as discussões acerca do SUS durante a
graduação, apenas 4 médicos (12%) consideraram mais do que suficiente para a
atuação na APS, todos os demais assinalaram alternativas com ressalvas sobre
esse aspecto, sendo que 15 (46,9%) consideraram pouco relevantes ou insuficientes
as discussões realizadas na graduação no sentido de prepará-los para atuar na
APS, conforme apresentado no gráfico 1.
GRÁFICO 1 Opinião dos médicos acerca da qualidade das discussões sobre o SUS durante a
graduação. Paraná 2016
Fonte: Dados da pesquisa de campo
Questionados sobre os conhecimentos teóricos recebidos durante a formação
acadêmica em relação aos objetivos e ao tipo de trabalho desenvolvido na APS, as
4
10
5
10
1 2
Mais do quesuficientes para a
atuação exigida naAPS
Suficiente, masnecessitou deatualização e
ampliação
Pouco relevantespara a atuação na
APS
Insuficientes paraa atuação na APS
Não tem opinião arespeito/ Não sabe
responder arespeito/ Nuncarefletiu sobre o
assunto.
Não respondeu
112
respostas obtidas indicaram que 10 médicos (31,25%), consideraram pouco
suficiente ou pouco relevante os conhecimentos recebidos. Se somados aqueles
que afirmaram ser insuficientes (15,65%) tem-se 15 médicos (46,90%) insatisfeitos
com a formação recebida nesse quesito, conforme apresentado no gráfico 2.
GRÁFICO 2 Opinião dos médicos acerca dos conhecimentos teóricos e práticos recebidos
durante a graduação sobre Atenção Primária à Saúde. Paraná, 2016
Fonte: Dados da pesquisa de campo
Em relação às perguntas sobre a prática em APS durante a graduação, 22
médicos (69%) relatam ter realizado algum estágio prático e 8 (25%) afirmaram não
ter realizado nesse nível de atenção, 2 (6%) não responderam. Sobre a duração do
estágio prático, dos 22 que realizaram estágio, 6 (27,3%) afirmam ter sido menos de
6 meses de atividade prática em APS, 4 (18,2%) seis meses, 3 (13,6%) doze meses,
2 (9,1%) vinte e quatro meses, 1 (4,5%) quarenta meses, 1 (4,5%) sessenta meses
e 1 (4,5%) setenta e dois meses, 4 (18,2%) não souberam responder. Observa-se
que a maioria (59,1%) teve até um ano de prática em APS, muito abaixo do
preconizado pelas DCN que recomenda a inserção precoce a partir do primeiro ano
de formação e finalizando com o internato. Demarzo et. al.17 afirmam que o ensino
da APS deve estar presente longitudinalmente ao longo de todo o curso com
inserções significativas e que faça parte do núcleo de ensino da semiologia e da
prática clínica do médico.
Sobre os conhecimentos práticos recebidos durante a formação acadêmica,
de acordo com os objetivos e tipo de trabalho desenvolvido na APS, observa-se que
5
9 10
5
1 2
Suficientes erelevantes para o
trabalho querealiza e para osobjetivos da APS
Suficientes, masnecessitou de
atualizações paraatuar na APS
Pouco suficiente epouco relevantesconsiderando asexigências e os
objetivos dotrabalho na APS
Insuficientes eirrelevantes para aatuação na APS
Não tem opinião arespeito/ Não sabe
responder arespeito/ Nuncarefletiu sobre o
assunto.
Não responderam
113
18 médicos (56,25%) consideraram suficientes, mas necessitaram de atualizações,
e 11 (34,28%) considerou pouco suficiente ou insuficiente a prática recebida durante
a graduação.
A última pergunta relacionada à formação e ao trabalho em APS foi se o
médico sente que saiu da universidade preparado para atuar nesse nível de
atenção. Nesse aspecto, apenas 5 (15,6%) afirmaram que saíram bem preparados,
14 (43,75%) saíram preparados, mas precisaram de atualizações, 9 (28,14%) saíram
pouco preparados, 1 (3,13%) nada preparado, 1 (3,13%) não tem opinião formada e
2 (6,25%) não responderam a questão.
Em pesquisa em que se avaliaram as mudanças dos cenários de prática, De
Rosa Stella et. al.18 identificaram que, no vetor “local de prática”, nenhuma das
escolas pesquisadas se percebeu tradicional (dispor apenas de hospital como
campo de ensino prático), 25% das escolas se consideram inovadoras pelo fato de o
currículo estar estruturado no modelo hospitalocêntrico, mas com alguma inserção
na APS ao menos no internato, entretanto, ainda com dificuldades de articular com
os serviços municipais e concretizar os mecanismos de referência e de
contrarreferência nos três níveis de atenção. Já 75% das escolas se consideraram
avançadas por terem diferentes parcerias com o município, diferentes cenários de
prática nos três níveis de atenção garantindo a compreensão dos sistemas de
referência e de contrarreferência e a inserção dos alunos desde o início do primeiro
período na APS.
De Almeida et. al.19 em pesquisa com cinco instituições de ensino superior
do estado do Paraná analisaram a implantação das DCN e sugerem que existe uma
motivação para a inovação no estado. Os currículos foram idealizados pautados nas
diretrizes, porém, ainda demandam uma série de avanços, tendo em vista que
somente dois dos cinco cursos analisados satisfazem plenamente as orientações
das DCN. No que diz respeito à inclusão da APS no currículo, somente uma escola
não incluía a participação na ESF, as outras quatro o fazem de diferentes formas.
Ronzani20 afirma que apesar de a discussão realizada com o objetivo de
fortalecer a reforma curricular e as transformações que vêm sendo desenvolvidas
nos cursos de graduação, percebe-se ainda uma dificuldade de modificar as atitudes
e as crenças dos profissionais de saúde em relação ao antigo modelo de formação.
O referido autor considera que o contexto (economia, mercado de trabalho,
114
demandas da sociedade e instituições de saúde) associado a maior identificação
com as práticas especializadas, com a organização curricular baseada em estruturas
fragmentadas e com as rígidas divisões em disciplinas, somadas a alta dependência
tecnológica além de uma política de saúde que ainda reforça o financiamento e a
infraestrutura especializada, dificultam a transformação das antigas crenças e a
implantação real das reformas curriculares com transformação dos egressos e da
formação médica.
Além desse problema, identifica-se também como fator complicador desse
processo a qualidade e o perfil dos docentes dos cursos de medicina. Costa21, ao
analisar a reforma curricular e a inserção de currículos com metodologias ativas
dentro do curso de medicina, discute os fatores limitantes focando no perfil do
docente. Ela afirma que cinco seriam os principais fatores dificultadores: 1)
Desvalorização das atividades de ensino e a supremacia da pesquisa, em que a
docência, para o médico, é considerada uma atividade secundária e o critério de
contratação do profissional baseia-se em seu desempenho na área técnica e em seu
ranking de publicações; 2) Falta de profissionalização docente, ou seja, ausência de
exigência de habilidades práticas para o exercício profissional; 3) Desvalorização da
formação docente do professor de medicina com despreparo da maioria dos
docentes visto que quase todos são especialistas e não se identificam com o
objetivo de formação generalista do acadêmico. Assim, a atuação do docente
baseia-se na repetição de modelos previamente vivenciados por ele; 4) Resistência
docente à mudança dada pela insegurança dos profissionais em relação à
introdução de novas metodologias e adaptação ao atual modelo; e 5) Individualismo
da ação docente, pautado em currículos fragmentados e divididos em disciplinas, em
que cada professor cristaliza seu ensino com base em determinado objetivo. Por fim,
o autor afirma, ainda, que vários são os desafios de quem objetiva mudança na
formação médica, partindo-se, inicialmente, de mudanças na prática docente.
De acordo com relatórios da Comissão Interinstitucional de Avaliação do
Ensino Médico (Cinaem), cada vez mais os recém-formados saem menos
preparados e, por conta disso, quase que a totalidade acaba ingressando em
alguma residência médica a fim de obter a especialização para complementar e/ou
corrigir as falhas da sua formação14.
115
Em relação à formação complementar modalidade residência médica, na
presente pesquisa, observou-se que 12 médicos (37,5%) referiram possuir
residência (tabela 1). Dentre os que responderam possuir residência, 6 foram em
medicina de família e comunidade, 4 em pediatria, 1 em medicina do trabalho e 1 em
ginecologia e obstetrícia. Isso pode ter relação com o pouco tempo de formados e a
precoce inserção no mercado de trabalho.
Dados gerais dos participantes dos dois ciclos do PMAQ-AB no Paraná
evidenciaram que a grande maioria dos médicos não possuía residência em áreas
como Medicina de Família e Comunidade, Saúde da Família ou Saúde
Pública/Saúde Coletiva. No ciclo I, realizado em 2012, apenas seis (11,32%) dos
médicos tinham residência em alguma dessas áreas e no ciclo II, somando esses
três tipos de residência obteve-se nove (6,25%) profissionais com residência nessas
áreas (tabela 1).
TABELA 1 Número e porcentagem de médicos participantes da pesquisa de campo e do processo de avaliação externa do PMAQ-AB ciclo I e ciclo II, segundo tipo de
residência cursada. Paraná, 2015.
Pesquisa de
Campo PMAQ-AB CICLO I PMAQ-AB CICLO II
Pós-Graduação Categorias FA* % FA* % FA* %
Residência Médica**
Não possui 18 56,3% 42 79,25% 85 59,03%
Em curso 0 0,0% 0 0,0% 6 4,17%
Concluído 6 18,75% 6 11,32% 9 6,25%
Não Respondeu 2 ¨6,25% 5 9,43% 44 30,55%
Total 53 100% 144 100%
Especialização**
Não possui 9 28% 11 20,76% 32 22,23%
Em curso 0 0,0% 6 11,32% 15 10,42%
Concluído 12 37,5% 30 56,60% 53 36,80%
Não Respondeu 2 6,25% 6 11,32% 44 30,55%
Total 53 100% 144 100%
Mestrado
Não possui 26 81,25% 45 84,90% 90 62,5%
Em curso 0 0,0% 0 0,0% 2 1,40%
Concluído 4 12,5% 2 3,78% 8 5,55%
Não Respondeu 2 6,25% 6 11,32% 44 30,55%
Total 53 100% 144 100% * FA – Frequência Absoluta. ** - Considerou-se apenas residência médica ou especialização em Medicina de Família e Comunidade, em Saúde da Família e/ou Saúde Pública/Saúde Coletiva. Pode haver um profissional com mais de uma formação. Fonte: Pesquisa de Campo e Banco de dados ciclo I (2011/2012) e ciclo II (2013/2014) do PMAQ-AB
22.
116
Nesse aspecto, observou-se uma diferença razoável entre os sujeitos da
pesquisa e os dados gerais dos participantes dos dois ciclos do PMAQ-AB, em nível
nacional, em que apenas seis médicos (18,75%) afirmaram possuir residência em
alguma das áreas citadas. Os programas de residência são considerados o padrão-
ouro na formação de médicos especialistas visto que estes atuam a partir do
desenvolvimento de habilidades teóricas e práticas sob supervisão de
especialistas23.
Scheffer24 identificou que, no Brasil, em 2011, haviam 2.632 médicos de
família e 942 médicos com formação em medicina preventiva e social, 1,75% do
total de especialistas, em pesquisa semelhante desenvolvida pelo mesmo autor em
20155 verificou-se um crescimento com 4022 médicos de família e 1.790 médicos de
medicina preventiva e social, porém, apesar do aumento em termos absolutos,
ocorreu diminuição do percentual destes entre os especialistas, ficando com 1,7%
do total.
Identifica-se, portanto, que apesar de o percentual de médicos respondentes
da pesquisa de campo, bem como dos participantes do ciclo I e ciclo II do PMAQ-AB
em nível nacional, com formação em residência médica nas áreas acima citadas
parecer pequeno, ele é significativamente maior do que o percentual de profissionais
com essa formação na população médica nacional.
Valores maiores foram observados em relação à formação complementar do
tipo especialização. Os dados da presente pesquisa mostram que 21 médicos (66%)
possuem alguma especialização, revelando ser a especialização a modalidade de
maior escolha dos médicos. Isso pode ser explicado pela possibilidade de fazer uma
especialização ao mesmo tempo em que se está trabalhando. Em relação à área de
formação da especialização, identificou-se: 1 (4,5%) antroposofia médica, 1 (4,5%)
dermatologia, 1 (4,5%) dor, 1 (4,5%) geriatria, 1 (4,5%) infectologia e 1 (4,5%)
gestão de projetos, 2 (9%) homeopatia, 2 (9%) medicina do trabalho e 2 (9%) saúde
da família, 3 (14%) em saúde coletiva e 7 (32%) em medicina de família e
comunidade (um médico possuía duas especializações). Somando-se as
especializações do campo da saúde coletiva, se observou que 12 profissionais
(37,5%) possuíam especialização nesta área (tabela 1).
117
Os dados gerais dos participantes dos dois ciclos do PMAQ-AB no Paraná
sobre a formação em nível de pós-graduação/especialização mostraram que 30
médicos (56,60%) do ciclo I e 53 (36,80%) do ciclo II realizaram algum tipo de
especialização na área da saúde coletiva, tais como Medicina de Família e
Comunidade, Saúde da Família ou Saúde Pública/Saúde Coletiva (tabela 1).
Os cursos de especialização têm por objetivo principal capacitar médicos que
se encontram atuando na APS. Várias críticas podem ser feitas a esses programas
sendo algumas delas: reduzida carga horária, foco na discussão teórica em
detrimento da prática, discussão pautada prioritariamente nos conteúdos da Saúde
Coletiva e não nas competências da Medicina de Família23. Entende-se, porém, que
essas políticas são necessárias dada a urgência da ampliação e implementação da
APS no País, e a especialização acaba por tornar-se um estratégia prioritária,
principalmente quando se inclui a possibilidade de modalidade à distância25. Esses
fatores acima citados contribuíram para o achado de maior percentual de médicos
com esse perfil de formação.
Sobre a formação complementar do tipo Stricto Sensu, entre os sujeitos da
pesquisa, apenas 4 médicos (12,5%) afirmaram ter cursado mestrado. Os dados
gerais dos participantes dos dois ciclos do PMAQ-AB, no Paraná, mostram que, no
ciclo I e II, apenas 1 médico tinha formação stricto sensu, em Saúde da Família.
Os dados apresentados acima apontam para certa similaridade entre os
sujeitos da presente pesquisa e os participantes dos ciclos I e II do PMAQ-AB
Paraná no que se refere à formação em nível de pós-graduação. Isso pode
evidenciar que a amostra do estudo é representativa do universo dos médicos que
participaram do processo de avaliação externa do PMAQ-AB. Mas, os mesmos
dados indicam que uma parte importante dos profissionais não possui
especialização em áreas que favoreçam o trabalho na APS como Medicina de
Família e Comunidade, Saúde da Família ou Saúde Pública/Saúde Coletiva, mesmo
entre os profissionais que se colocam como líderes das equipes de saúde.
Ainda foi perguntado aos médicos as razões para a escolha da medicina
como profissão. Dentre as motivações observou-se resposta associadas a: perfil e
aptidão; ajudar o outro; por gostar de pessoas e de aliviar sofrimentos; gosto pelas
ciências; vocação; querer mudar o mundo; boa remuneração; porque sempre quis;
porque sempre me identifiquei com a profissão.
118
Já ao serem questionados se acreditavam que as motivações tinham se
concretizado, dos 32 sujeitos, 23 (71,8%) responderam que sim, 5 (15,6%) que não
e 4 (12,6%) não responderam. Dentre os que afirmaram que sim, foram destacadas
as seguintes razões: sensação de realização pessoal; participar no planejamento de
ações que melhoram a saúde das pessoas; por ser reconhecido pela população; por
poder ajudar as pessoas; “Por que participo efetivamente do planejamento de ações
que visam melhor qualidade de atendimento em saúde para os munícipes da cidade
onde vivo”; ou então, “toda minha formação e pós-graduação foi voltada a melhorar
minha prática na Atenção Primária (saúde pública, homeopatia, fitoterapia, medicina
tradicional chinesa e acupuntura, gestão da clínica nos serviços de saúde)". A
mesma médica acrescentou: "Após 26 anos como médica já percebo os frutos que
minha atuação profissional gerou. Sinto-me realizada”. Dentre os que afirmaram que
não se sentem realizados na profissão as razões foram: incertezas profissionais;
incapacidade de executar os trabalhos por falta de estrutura; falta de valorização;
“Incapacidade de executar os trabalhos como realmente deveriam por falta de
estrutura geral” ou então “Por que não fiz a especialização que queria”.
Millan et. al.26 afirmam que a escolha da profissão pode ser analisada por
meio de motivações de natureza consciente e inconsciente. Moreira et. al.27, em
pesquisa com estudantes de medicina, dividem a motivação para escolha
profissional em influência familiar, independência financeira, identificação pessoal,
status profissional e ajudar as pessoas. Categorias essas muito semelhantes com as
encontradas neste estudo. Arruda e Millan28 afirmam, porém, que, com as
dificuldades enfrentadas no cotidiano de trabalho do médico (múltiplos empregos,
remuneração e condições e trabalho inadequadas) somado a redução do prestígio
social dificulta ao estudante vivenciar a ilusão construída, próximo as afirmações dos
sujeitos deste estudo.
CONCLUSÃO
Analisando-se os resultados pode-se concluir que, dentre os respondentes do
PMAQ-AB, no estado do Paraná, encontramos um perfil diferenciado em relação à
formação em APS, seja residência ou especialização, visto que ele é superior ao
encontrado no país na população médica em geral. Em 2015, 1,7% dos profissionais
médicos do país possuíam formação em Medicina de Família e Comunidade ou
119
Medicina Preventiva e Social, enquanto na população dos dois ciclos do PMAQ-AB
no Paraná 56,60% dos médicos do ciclo I e 36,80% do ciclo II realizaram algum tipo
de especialização na área da saúde coletiva. Isso pode ser um fator que contribui
para esses profissionais se tornarem líderes da equipe.
Em relação à impressão desses profissionais acerca da sua formação sobre
o SUS e APS, e sobre o tempo de prática percebe-se, conforme proposto por vários
autores, uma inadequação entre a característica da formação médica e a sua
atuação em APS, uma vez que a maioria dos respondentes também afirmou ter
necessitado de atualizações para realização do seu trabalho nesse nível de atenção.
Mas, percebe-se que apesar das dificuldades encontradas, a maioria dos
profissionais admite que foi a partir da atuação desenvolvida na APS que ele
conseguiu atingir o objetivo pelo qual escolheu fazer medicina.
REFERÊNCIAS
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educação médica no Brasil. Cad. Saúde Púb [online]. 2010. 26 (12) [capturado
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do futuro médico. São Paulo: Casa do Psicólogo; 1999. p. 15-29.
123
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir da presente pesquisa pode-se concluir que médico que respondeu
ao Módulo II do PMAQ-AB representa uma minoria dentre o total de equipes
respondentes e que, portanto, possui um perfil diferenciado e assumiu um papel de
liderança na equipe e de conhecedor do processo de trabalho e da realidade de
saúde da comunidade.
Identifica-se o tempo de atuação da maioria ser inferior a dois anos,
reforçando a alta rotatividade desses profissionais na APS e de forma geral, na
maioria dos estados, uma precarização dos vínculos com redução da contratação
direta, da entrada por concurso público e da presença de PCCS.
Analisando-se os dados da pesquisa de campo em suas questões abertas
pode-se perceber que esses profissionais compreendem o conceito atual de Atenção
primária e conseguiram, em seu processo de trabalho, adequar-se aos objetivos da
APS e ao proposto pela PNAB. Salienta-se, também, que esse profissional se
reconhece enquanto líder nas equipes e conhece o papel dos demais profissionais e
da população com a qual trabalha oposto do que vem sendo descrito por outros
autores. Esses profissionais foram, em sua maioria, egressos de universidades
públicas, compreenderam que a sua formação tanto para a atuação no SUS quanto
na APS foram insuficientes, mas procuraram formação complementar para qualificar-
se, e ao final, possuem qualificação diferenciada em relação à população médica
geral para atuação em Atenção Primária.
Entende-se, portanto, que utilizar a amostra intencional dos médicos
respondentes do PMAQ-AB conseguiu identificar um perfil do profissional médico
que melhor atenda às necessidades da APS, sendo ele, então, um médico
tecnicamente bem preparado e que conheça os problemas da comunidade e o
processo de trabalho.
124
APÊNDICES
125
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO
126
APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO
127
128
129
130
131
132
133
134
Obs. Seguem as mesmas perguntas da pergunta: Possui outro trabalha atualmente (1)?
Obs. Seguem as mesmas perguntas da pergunta: Possui outro trabalha atualmente (1)?
135
Obs. Seguem as mesmas perguntas da pergunta: Possui outro trabalha atualmente (1)?
Obs. Seguem as mesmas perguntas da pergunta: Possui outro trabalha atualmente (1)?
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
ANEXOS
147
ANEXO A – APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA
148
149
ANEXO B – NORMAS DA REVISTA ARTIGO 1
150
151
152
153
ANEXO C – NORMAS DA REVISTA ARTIGO 2 Revista Saúde Pública da USP
Artigos Originais
Incluem estudos observacionais, estudos experimentais ou quase-experimentais, avaliação
de programas, análises de custo-efetividade, análises de decisão e estudos sobre avaliação
de desempenho de testes diagnósticos para triagem populacional. Cada artigo deve conter
objetivos e hipóteses claras, desenho e métodos utilizados, resultados, discussão e
conclusões.
Incluem também ensaios teóricos (críticas e formulação de conhecimentos teóricos
relevantes) e artigos dedicados à apresentação e discussão de aspectos metodológicos e
técnicas utilizadas na pesquisa em saúde pública. Neste caso, o texto deve ser organizado
em tópicos para guiar os leitores quanto aos elementos essenciais do argumento
desenvolvido.
Informações complementares:
·Devem ter até 3.500 palavras, excluindo resumos, tabelas, figuras e referências.
·As tabelas e figuras, limitadas a 5 no conjunto, devem incluir apenas os dados
imprescindíveis, evitando-se tabelas muito longas. As figuras não devem repetir dados já
descritos em tabelas.
·As referências bibliográficas, limitadas a cerca de 25, devem incluir apenas aquelas
estritamente pertinentes e relevantes à problemática abordada. Deve-se evitar a inclusão de
número excessivo de referências numa mesma citação. Citações de documentos não
publicados e não indexados na literatura científica (teses, relatórios e outros) devem ser
evitadas. Caso não possam ser substituídas por outras, não farão parte da lista
de referências bibliográficas, devendo ser indicadas nos rodapés das páginas onde estão
citadas.
Os resumos devem ser apresentados no formato estruturado, com até 300 palavras,
contendo os itens: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusões. Excetuam-se os ensaios
teóricos e os artigos sobre metodologia e técnicas usadas em pesquisas, cujos resumos são
no formato narrativo, que, neste caso, terão limite de 150 palavras.
A estrutura dos artigos originais de pesquisa é a convencional: Introdução, Métodos,
Resultados e Discussão, embora outros formatos possam ser aceitos. A Introdução deve ser
curta, definindo o problema estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas
do conhecimento que serão abordadas no artigo. As fontes de dados, a população
estudada, amostragem, critérios de seleção, procedimentos analíticos, dentre outros, devem
ser descritos de forma compreensiva e completa, mas sem prolixidade. A seção de
Resultados deve se limitar a descrever os resultados encontrados sem incluir
interpretações/comparações. O texto deve complementar e não repetir o que está descrito
em tabelas e figuras. A Discussão deve incluir a apreciação dos autores sobre as limitações
do estudo, a comparação dos achados com a literatura, a interpretação dos autores sobre
os resultados obtidos e sobre suas principais implicações e a eventual indicação de
caminhos para novas pesquisas. Trabalhos de pesquisa qualitativa podem juntar as partes
154
Resultados e Discussão, ou mesmo ter diferenças na nomeação das partes, mas
respeitando a lógica da estrutura de artigos científicos.
Referências
Listagem: As referências devem ser normalizadas de acordo com o estilo Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing
for Biomedical Publication, ordenadas alfabeticamente e numeradas. Os títulos de
periódicos devem ser referidos de forma abreviada, de acordo com o Medline, e grafados no
formato itálico. No caso de publicações com até seis autores, citam-se todos; acima de seis,
citam-se os seis primeiros, seguidos da expressão latina “et al”. Referências de um mesmo
autor devem ser organizadas em ordem cronológica crescente. Sempre que possível incluir
o DOI do documentado citado, de acordo com os exemplos abaixo.
Exemplos:
Artigos de periódicos
Narvai PC. Cárie dentária e flúor:uma relação do século XX. Cienc Saude Coletiva.
2000;5(2):381-92. DOI:10.1590/S1413-81232000000200011
Zinn-Souza LC, Nagai R, Teixeira LR, Latorre MRDO, Roberts R, Cooper SP, et al. Fatores
associados a sintomas depressivos em estudantes do ensino médio de São Paulo,
Brasil. Rev Saude Publica. 2008;42(1):34-40. DOI:10.1590/S0034-89102008000100005.
Hennington EA. Acolhimento como prática interdisciplinar num programa de extensão. Cad
Saude Coletiva [Internet].2005;21(1):256-65. Disponível
em:http://www.scielo.br/pdf/csp/v21n1/28.pdf DOI:10.1590/S0102-311X2005000100028
Livros
Nunes ED. Sobre a sociologia em saúde. São Paulo; Hucitec;1999.
Wunsch Filho V, Koifman S. Tumores malignos relacionados com o trabalho. In: Mendes R,
coordenador. Patologia do trabalho. 2. ed. São Paulo: Atheneu; 2003. v.2, p. 990-1040.
Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer Washington: National
Academy Press; 2001[citado 2003 jul 13] Disponível em:
http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=10149
Para outros exemplos recomendamos consultar as normas (“Citing Medicine”) da National
Library of Medicine (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=citmed).
Referências a documentos não indexados na literatura científica mundial, em geral de
divulgação circunscrita a uma instituição ou a um evento (teses, relatórios de pesquisa,
comunicações em eventos, dentre outros) e informações extraídas de documentos
eletrônicos, não mantidas permanentemente em sites, se relevantes, devem figurar no
rodapé das páginas do texto onde foram citadas.
155
Citação no texto: A referência deve ser indicada pelo seu número na listagem, na forma
de expoenteapós a pontuação no texto, sem uso de parênteses, colchetes e similares. Nos
casos em que a citação do nome do autor e ano for relevante, o número da referência deve
ser colocado a seguir do nome do autor. Trabalhos com dois autores devem fazer referência
aos dois autores ligados por &. Nos outros casos apresentar apenas o primeiro autor
(seguido de et al. em caso de autoria múltipla).
Exemplos:
A promoção da saúde da população tem como referência o artigo de Evans & Stoddart,9 que
considera a distribuição de renda, desenvolvimento social e reação individual na
determinação dos processos de saúde-doença.
Segundo Lima et al9 (2006), a prevalência se transtornos mentais em estudantes de
medicina é maior do que na população em geral.
Parece evidente o fracasso do movimento de saúde comunitária, artificial e distanciado do
sistema de saúde predominante.12,15
Tabelas
Devem ser apresentadas depois do texto, numeradas consecutivamente com algarismos
arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. A cada uma deve-se atribuir um título
breve, não se utilizando traços internos horizontais ou verticais. As notas explicativas devem
ser colocadas no rodapé das tabelas e não no cabeçalho ou título. Se houver tabela extraída
de outro trabalho, previamente publicado, os autores devem solicitar formalmente
autorização da revista que a publicou, para sua reprodução.
Para composição de uma tabela legível, o número máximo é de 12 colunas, dependendo da
quantidade do conteúdo de cada casela. Tabelas que não se enquadram no nosso limite de
espaço gráfico podem ser publicadas na versão eletrônica. Notas em tabelas devem ser
indicadas por letras, em sobrescrito e negrito.
Se houver tabela extraída de outro trabalho, previamente publicado, os autores devem
solicitar autorização para sua reprodução, por escrito.
Figuras
As ilustrações (fotografias, desenhos, gráficos, etc.) devem ser citadas como Figuras e
numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no
texto e apresentadas após as tabelas. Devem conter título e legenda apresentados na parte
inferior da figura. Só serão admitidas para publicação figuras suficientemente claras e com
qualidade digital que permitam sua impressão, preferentemente no formato vetorial. No
formato JPEG, a resolução mínima deve ser de 300 dpi. Não se aceitam gráficos
apresentados com as linhas de grade, e os elementos (barras, círculos) não podem
apresentar volume (3-D). Figuras em cores são publicadas quando for necessária à clareza
da informação. Se houver figura extraída de outro trabalho, previamente publicado, os
autores devem solicitar autorização, por escrito, para sua reprodução.
Verificação dos itens Exigidos
1. Nome e instituição de afiliação de cada autor, incluindo e-mail e telefone.
156
2. Título do manuscrito, em português e inglês, com até 90 caracteres, incluindo os espaços
entre as palavras.
3. Título resumido com 45 caracteres, para fins de legenda em todas as páginas impressas.
4. Texto apresentado em letras arial, corpo 12, em formato Word ou similar (doc,txt,rtf).
5. Resumos estruturados para trabalhos originais de pesquisa em dois idiomas, um deles
obrigatoriamente em inglês.
6. Resumos narrativos para manuscritos que não são de pesquisa em dois idiomas, um
deles obrigatoriamente em inglês.
7. Carta de Apresentação, constando a responsabilidade de autoria e conflito de
interesses, assinada por todos os autores.
8. Nome da agência financiadora e número(s) do processo(s).
9. No caso de artigo baseado em tese/dissertação, indicar o nome da instituição/Programa,
grau e o ano de defesa.
10. Referências normalizadas segundo estilo Vancouver, ordenadas alfabeticamente pelo
primeiro autor e numeradas, e se todas estão citadas no texto.
11. Tabelas numeradas seqüencialmente, com título e notas, e no máximo com 12 colunas.
12. Figura no formato vetorial ou em pdf, ou tif, ou jpeg ou bmp, com resolução mínima 300
dpi; em se tratando de gráficos, devem estar em tons de cinza, sem linhas de grade e sem
volume.
13. Tabelas e figuras não devem exceder a cinco, no conjunto.
157
ANEXO D – NORMAS DA REVISTA ARTIGO 3
A Revista Brasileira de Educação Médica é a publicação oficial da ABEM, de
periodicidade trimestral, e tem como Missão publicar debates, análises e resultados de
investigações sobre temas considerados relevantes para a Educação Médica. Serão aceitos
trabalhos em português, inglês ou espanhol
Envio de manuscritos
Submissão on line
Os manuscritos serão submetidos à apreciação do Conselho Científico apenas por meio
eletrônico através do sítio da Revista (https://mc04.manuscriptcentral.com/rbem-scielo). O
arquivo a ser anexado deve estar digitado em um processador de textos MS Word, página
padrão A4, letra padrão Arial 11, espaço 1,5 e margens de 2,0 cm a Direita, Esquerda,
Superior e Inferior com numeração seqüencial de todas as páginas.
Não serão aceitas Notas de Rodapé. As tabelas e quadros devem ser de compreensão
independente do texto e devem ser encaminhadas em arquivos individuais. Não serão
publicados questionários e outros instrumentos de pesquisa.
Para a submissão de artigos será cobrada uma taxa de R$ 200,00. Estão isentos desta
taxa os sócios adimplentes da Associação Brasileira de Educação Médida (ABEM)
O pagamento deverá ser realizado através de depósito identificado com o CPF do autor na
seguinte conta:
Banco do Brasil
Ag 3120-8
c/c 4373-7
Avaliação dos originais
Todo original recebido é avaliado pela secretaria da RBEM quanto ao formato. Caso não
obedeça os padrões descritos abaixo (forma e padrão de manuscritos), o artigo será
devolvido ao autor para correção e nova submissão. Se o original obedecer aos padrões
ele será encaminhado ao Editor Chefe da RBEM que avaliará se o artigo faz parte da
temática da revista e encaminhará aos Editores Associados e estes para dois pareceristas
cadastrados pela RBEM para avaliação da qualidade científica do trabalho. Os
conselheiros têm um prazo de 30 dias para emitir o parecer. Os pareceres sempre
apresentarão uma das seguintes conclusões: aprovado como está; favorável a publicação,
mas solicitando alterações; não favorável a publicação. Todo Parecer incluirá sua
fundamentação.
158
No caso de solicitação de alterações no artigo, estes poderão ser encaminhados em até
60 dias. Após esse prazo e não havendo qualquer manifestação dos autores o artigo será
considerado como retirado. Após aprovação o artigo é revisado ortográfica e
gramaticalmente. Para custear a revisão gramatical tanto de língua portuguesa como
inglesa (abstract), por revisor especializado e contratado pela revista, será cobrado uma
taxa de R$ 800,00. Se o autor desejar publicar seu artigo integralmente na língua inglesa
será cobrado uma taxa de R$ 1.500,00 para a tradução. Se o artigo já for submetido em
inglês, será cobrado uma taxa de R$ 800,00 pra revisão gramatical. As alterações
eventualmente realizadas são encaminhadas para aprovação formal dos autores antes de
serem encaminhados para publicação.
Os artigos aceitos para a publicação se tornam propriedade da revista.
Forma e preparação de manuscritos
1. Artigos originais: (limite de até 6.000 palavras, incluindo texto e referências e
excluindo tabelas, gráficos, folha de rosto, resumos e palavras-chave).
1.1. Pesquisa - artigos apresentando resultados finais de pesquisas científicas;
1.2. Ensaios - artigos com análise crítica sobre um tema específico relacionado com a
Educação Médica;
1.3. Revisão - artigos com a revisão crítica da literatura sobre um tema específico.
2. Relato de experiência: artigo apresentando experiência inovadora no ensino médico
acompanhada por reflexão teórica pertinente - Limite máximo de 6.000 palavras.
3. Cartas ao Editor: cartas contendo comentários sobre material publicado - Limite
máximo de 1.200 palavras e 3 referências.
4. Teses: resumos de dissertações de mestrado ou teses de doutoramento/livre-docência
defendidas e aprovadas em Universidades brasileiras ou não (máximo de 300 palavras).
Os resumos deverão ser encaminhados com o Título oficial da Tese, informando o título
conquistado, o dia e o local da defesa. Deve ser informado igualmente o nome do
Orientador e o local onde a tese está disponível para consulta e as palavras-chave e
keywords.
5. Resenha de livros: poderão ser encaminhadas resenhas de livros publicados no Brasil
ou no exterior - Limite máximo de 1.200 palavras
6. Editorial: o editorial é de responsabilidade do Editor da Revista, podendo ser redigido a
convite - Limite máximo de 1.000 palavras.
Estrutura:
- Título do trabalho (evitar títulos longos) máximo de30 palavras, - deve ser apresentada a
versão do título para o idioma inglês. Apresentar um título resumido para constar no alto
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da página quando da publicação (máximo de 15 palavras)
- Número e Nome dos autores: A Revista publicará o nome dos autores segundo a ordem
encaminhada no arquivo e deverá ter no máximo 06 (seis) autores. Caso ocorra a
necessidade de exceder esse número, isso deverá ser justificado no início do
artigo. Artigos com mais de um autor deverão conter uma exposição sobre a
contribuição específica de cada um no trabalho.
- Endereço completo de referência do(s) autor(es), titulação, local de trabalho e e-mail.
Apenas os dados do autor principal serão incluídos na publicação.
- Resumo de no mínimo 300 palavras e no máximo 500 palavras. Deve ter versão em
português e versão em inglês. Quando o trabalho for escrito em espanhol, deve ser
acrescido um resumo em inglês.
- Palavras chave: mínimo de 3 e máximo de 8, extraídos do vocabulário DECS -
Descritores em Ciências da Saúde para os resumos em português (disponível
em http://decs.bvs.br/) e do MESH - Medical Subject Headings, para os resumos em inglês
(disponível em: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).
Os autores deverão informar que organizações de fomento à pesquisa apoiaram os seus
trabalhos, fornecendo inclusive o número de cadastro do projeto.
No caso de pesquisas que tenham envolvido direta ou indiretamente seres humanos, nos
termos da Resolução nº 196/96 do CNS os autores deverão informar o número de registro
do projeto no SISNEP.
Referências
As referências, cuja exatidão é de responsabilidade dos autores, deverão ser
apresentadas de modo correto e completo e limitadas às citações do texto, devendo ser
numeradas segundo a ordem de entrada no texto, seguindo as regras propostas pelo
Comitê Internacional de Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal
Editors). Requisitos uniformes para manuscritos apresentados a periódicos biomédicos.
Disponível em: http://www.icmje.org
Toda citação deve incluir, após o número de referência, a página(s). Ex: xxxxxx1 (p.32).
Recomendamos que os autores realizem uma pesquisa na Base Scielo com as palavras-
chave de seu trabalho buscando prestigiar, quando pertinente a pesquisa nacional.
Exemplos:
Artigo de Periódico
Ricas J, Barbieri MA, Dias LS, Viana MRA, Fagundes EDL, Viotti AGA, et al. Deficiências e
necessidades em Educação Médica Continuada de Pediatras em Minas Gerais. Rev Bras
Educ Méd 1998;22(2/3)58-66.
Artigo de Periódico em formato eletrônico
Ronzani TM. A Reforma Curricular nos Cursos de Saúde: qual o papel das crenças?. Rev
Bras Educ Med [on line].2007. 31(1) [capturado 29 jan. 2009]; 38-43. Disponível
em: http://www.educacaomedica.org.br/UserFiles/File/reforma_curricular.pdf
Livro
Batista NA, Silva SHA. O professor de medicina. São Paulo: Loyola, 1998.
Capítulo de livro
160
Rezende CHA. Medicina: conceitos e preconceitos, alcances e limitações. In: Gomes
DCRG, org. Equipe de saúde: o desafio da integração. Uberlândia:Edufu;1997. p.163-7.
Teses, dissertações e monografias
Cauduro L. Hospitais universitários e fatores ambientais na implementação das políticas
de saúde e educação: o caso do Hospital Universitário de Santa Maria. Rio de Janeiro;
1990. Mestrado [Dissertação] - Escola Brasileira de Administração Pública.
Trabalhos Apresentados em Eventos
Camargo J. Ética nas relações do ensino médico. Anais do 33. Congresso Brasileiro de
Educação Médica. 4º Fórum Nacional de Avaliação do Ensino Médico; 1995 out. 22-27;
Porto Alegre, Brasil. Porto Alegre:ABEM; 1995. p.204-7.
Relatórios Campos
MHR. A Universidade não será mais a mesma. Belo Horizonte: Conselho de Extensão da
UFMG; 1984. (Relatório)
Referência legislativa
Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação
Superior. Resolução CNE/CES nº4 de 7 de novembro de 2001. Institui diretrizes
curriculares nacionais do curso de graduação em Medicina. Diário Oficial da União.
Brasília, 9 nov. 2001; Seção 1, p.38.
A bibliotecária da ABEM promove a revisão e adaptação dos termos fornecidos pelos
autores aos índices aos quais a Revista está inscrito.
As contribuições serão publicadas obedecendo a ordem de aprovação do Conselho
Editorial.
Declaração de Autoria e de Responsabilidade
Todas as pessoas designadas como autores devem responder pela autoria dos
manuscritos e ter participado suficientemente do trabalho para assumir responsabilidade
pública pelo seu conteúdo. Para tal, após a aprovação do artigo, deverão encaminhar por
email ([email protected]) , a seguinte Declaração de autoria e de Responsabilidade:
"Declaro que participei de forma suficiente na concepção e desenho deste estudo ou da
análise e interpretação dos dados assim como da redação deste texto, para assumir a
autoria e a responsabilidade pública pelo conteúdo deste artigo. Revi a versão final deste
artigo e o aprovei para ser encaminhado a publicação. Declaro que nem o presente
trabalho nem outro com conteúdo substancialmente semelhante de minha autoria foi
publicado ou submetido a apreciação do Conselho Editorial de outra revista".
Ética em Pesquisa
No caso de pesquisas iniciadas após janeiro de 1997 e que envolvam seres humanos nos
termos do inciso II.2 da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde ("pesquisa
que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano de forma direta ou indireta, em
sua totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de informações ou materiais") deverá
encaminhar, após a aprovação, documento de aprovação da pesquisa pelo Comitê de
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Ética em Pesquisa da Instituição onde ela foi realizada.
No caso de instituições que não disponham de Comitês de Ética em Pesquisa, deverá
apresentar a aprovação pelo CEP onde ela foi aprovada.
Conflitos de Interesse
Todo trabalho deverá conter a informação sobre a existência ou não de algum tipo de
conflito de interesses de qualquer dos autores. Destaque-se que os conflitos de interesse
financeiros, por exemplo, não estão relacionados apenas com o financiamento direto da
pesquisa, incluindo também o próprio vínculo empregatício. (Para maiores informações
consulte o site do International Committee of Medical Journal
Editors http://www.icmje.org/#conflicts)