produzindo movimentos locais na relação com o pmaq - jorge zepeda
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PRODUZINDO MOVIMENTOS
LOCAIS NA RELAÇÃO COM O
PMAQ
IMPLANTAÇÃO (E TRADUÇÃO) DO PMAQ EM
FLORIANÓPOLIS
CONTEXTO LOCAL
Florianópolis
• 460 mil pessoas
• Alto IDH
• Turismo, serviços
• Crescimento rápido
• 50% planos de
saúde
Saúde municipal
• Cobertura progressiva de APS (100% hoje)
• Prontuário eletrônico unificado
• Grande número de especialistas em SF/APS
• Cenário de formação p/ graduação e residências
• Continuidade e perfil técnico da gestão
• Acesso e coordenação nas políticas municipais
• APS como componente central do sistema
• Gerentes e apoiadores distritais de APS
(MAS)
Cenário institucional na chegada do PMAQ
• Planejamento: movimento de institucionalização na SMS,
inicialmente com modelo “empresarial”
• Atenção primária: construção de modelo assistencial –
diretrizes e painel de monitoramento - com ênfase no acesso
• PMAQ traz monitoramento e avaliação da APS para o centro
do debate na SMS
• Tarefa de integrar setores de planejamento e APS, processo
da SMS e propostas do PMAQ/MS, ajustar forma e conteúdo
– hora de construir uma nova máquina
1) Onde Estamos?
2) Onde Queremos chegar?
3) Como chegaremos
lá?
Programação Anual de Saúde (P) Execução
(D)
Avaliação (C)
Ajuste (A)
Autoavaliação
Priorização de Padrões
Levantamento de Ações
Construção da Matriz de Intervenção Sistema de
planejamento municipal
(2010-12)
Intervenção no acesso à APS (2011-12)
• Oficinas para construir e pactuar novas diretrizes de
organização da APS e diminuir barreiras de acesso
organizacionais
• Intervenção complexa, superposta a reorientação da
gestão rotineira da APS
• Diretrizes baseadas em experiências exitosas e
literatura científica
• Inclusão de indicadores de acesso em painel de
monitoramento utilizado no planejamento dos CS
Em busca de um modelo
Indicadores de acesso (2012)
INDICADORES DE ACESSO - NÍVEL SERVIÇOS
DISPONIBILIDADE "ACOMODAÇÃO" DA
DEMANDA ACEITABILIDADE UTILIZAÇÃO
ORGANIZAÇÃO DO
SERVIÇO
INDICADORES INDICADORES INDICADORES INDICADORES INDICADORES
Proporção entre consultas de
demanda espontânea previstas
e total de consultas previstas
Proporção de equipes de ESF
com atendimento de demanda
espontânea por área adscrita
(Avaliar grau de satisfação
com acesso por equipe)
Proporção da população
cadastrada que utilizou o CS
no último ano
Grau de conformidade com
ambiência ótima conforme
definida pela SMS
Proporção entre consultas de
cuidado continuado previstas e
total de consultas previstas Proporção de ESF com escala
para orientar o usuário que
busca a unidade
Proporção de CS com fluxos de
acesso disponíveis em formato
visual para população
Proporção entre consultas de
urgências previstas e total de
consultas previstas
Proporção de CS que utilizam
formas diversificadas de
comunicação com a população
Percentual de CS com sistema
permanente de marcação de
consultas
Proporção de ESF com escala
para escuta qualificada em
100% do horário de
funcionamento
Proporção de CS com fluxos
definidos de comunicação
interna
Percentual de CS com
possibilidade de acesso por
grupos
Proporção de ESF com fluxos
específicos para demandas
administrativas / de
continuidade do cuidado
(retornos, exames, receitas,
atestados)
Proporção das ouvidorias com
o tema acesso
Proporção entre consultas de
demanda espontânea e total de
consultas Proporção de CS que utilizam
relatórios para revisar agendas
e outras ações
Percentual de CS com formas
de agendamento não
presenciais
Proporção entre consultas de
cuidado continado e total de
consultas
Tempo de espera para
agendamento de consulta
(Medir satisfação das equipes)
Proporção entre consultas de
urgências e total de consultas
Proporção de ESF que utilizam
sala de situação nas reuniões
de área
Percentual de enfermeiros que
oferecem consultas para todas
as faixas etárias
Tempo de espera entre
marcação e atendimento
Tempo de espera na unidade
para realização da consulta
agendada
Índices de absenteísmo
Proporção de CS que utilizam
critérios objetivos para
priorização
PMAQ ENTRA EM CENA
Primeiras definições
• Necessário adaptar e alinhar processos e instrumentos do MS
(PMAQ) e da SMS (Planejamento/DAPS)
• Aproveitar oportunidade para criar adicional de desempenho:
brecha para repensar financiamento e gestão do trabalho
• Construir um painel de monitoramento único para a APS
• Implantar PMAQ com filtro municipal: processo iterativo
de tradução do PMAQ e construção do modelo
assistencial
Potencialidades (e riscos)
• Institucionalizar M&A na APS, com estratégias científicas
(adaptar padrões, ser cuidadoso com P4P, envolver
interessados, dar feedback)
• Utilizar processos de M&A (e o PMAQ) como dispositivos para
entender contextos e disparar e monitorar mudanças
X
• Prever formas de lidar com armadilhas (indução programática,
perseguição de resultados / quantofrenia1, maquiagem
política, alienação das equipes…)
• Uso de instrumentos e padrões próprios poderia diminuir a
nota da certificação e o repasse financeiro
Apoio institucional para PAS/PMAQ
AUTOAVALIAÇÃO
2011
• AMQ x Plano Municipal de Saúde
2012
• AMAQ
2013
• Pacto Municipal de Saúde
2014
• Pacto Municipal de Saúde
Instrumentos utilizados de 2011 - 2014
(PMAQ)
Detalhando…
• Para alinhar o planejamento e a adesão à PMAQ / autoavaliaçãocom AMAQ, evitando que esta induza uma organização de APS “programática”, os indicadores do Pacto Municipal foram utilizadospara priorizar os padrões da AMAQ que foram utilizados pelas ESF para programação de ações.
• Naquele momento, optamos por utilizar e “turbinar” a AMAQ, criandoum filtro para ponderar seus padrões de forma a valorizar aqueles“não programáticos” e oferecendo sugestões de ação para trabalharos padrões considerados estratégicos.
• Este filtro levou em conta a contribuição potencial de cada padrãopara o alcance de atributos da APS, sobretudo o acesso, definidocomo diretriz estratégica de reorganização da atenção em 2011 paratoda a SMS (visão: “oportunizar o acesso de 100% da população a um sistema público de saúde, com gestão da qualidade total e ordenado pela ESF até 2014”.)
2013-14: Pacto Municipal de Saúde
Objetivos (Plano Municipal de Saúde) Indicadores
Adequar os cuidados e intervenções em saúde, baseando-os
no conhecimento técnico-científico existente, no Centro de
Saúde.
Razão exames citopatológicos do colo do útero em mulheres de 25 a 59 anos e população
da mesma faixa etária
Proporção nascidos vivos de mães com no mínimo sete consultas de pré-natal
Oferecer atenção em saúde, continuadamente, promovendo a integralidade e a longitudinalidade nas Unidades do Cento
de Saúde.
Proporção de acompanhamentos das condicionalidades de saúde pelas famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família.
Realizar serviços em saúde efetivos, de forma a alcançar os
resultados pretendidos no Centro de Saúde.
Proporção de população cadastrada pela Estratégia Saúde da Família
Proporção de gestantes cadastradas pela Equipe.
Proporção de encaminhamentos para atendimento especializado
Média de exames solicitados por consulta médica básica
Cobertura de primeira consulta odontológica programática
Cobertura vacinal (idoso)
Cobertura vacinal com a vacina tetravalente
Proporção de cura de casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera
Média anual da ação coletiva de escovação dental supervisionada
Oportunizar acessibilidade em 100% da população no Centro
de Saúde.
Proporção de gestantes que iniciaram o pré-natal no 1º trimestre
Proporção da população da área (IBGE) que utilizou o CS no último ano
Média de consultas médicas por habitante
Proporção de consulta médicas de demanda espontânea
Proporção de consulta médica de urgência/ emergência
ABRASCO 2012
PMAQCOMFILTROMUNICIPALEMFLORIANÓPOLIS
ALINHAMENTOCOMSISTEMADEPLANEJAMENTOEMODELODEATENÇÃO
Jorge Zepeda Gerente de APS – SMS Florianópolis
Porto Alegre, 17 de novembro de 2012
XCongressoBrasileirodeSaúdeCole va
Comunidade de práticas
2014: Entra em cena a carteira de
serviços
Objetivos e abrangência da carteira
• Documento normativo e ferramenta para gestão,
desenvolvimento e manutenção dos serviços de APS
• Metas de diminuir iniquidades em oferta, abrangência
e qualidade dos serviços
• Abrange organização dos serviços, procedimentos
oferecidos e atividades dos profissionais
• Complementado por guias de prática e estratégias
educacionais ativas
Autoavaliação 2015: uma nova máquina
Definição do Território
Acesso
Coordenação do Cuidado
Espaços de Discussão das Equipes
Participação Popular
Desenvolvimento do Trabalhador
Dimensão
ESSENCIAIS
COMPLEMENTARES
Priorização de padrões para
ação
Sim
Não
Parcialmente
Padrão
P4P• Repasse de cerca de 40% do PAB variável para os
profissionais, de forma proporcional ao salário
• Prefeitura mantém caso a equipe tenha problemas de
falta de pessoal
• 20/60/100% de acordo com desempenho da equipe no
PMAQ
• Previsão de incorporar gradualmente componente
municipal de desempenho e de prever indicadores
variáveis ao longo do tempo (para indução temporária,
correção de problemas)
Instrumentos normativos
• Decreto nº 9905, de 17 de abril de 2012
• CRIA o componente municipal do PMAQ – PMAQ-AB/municipal, naforma de incentivo de desempenho
• Portaria nº 024/SMS/GAB/2012
• NORMATIZA a execucao do Incentivo de Desempenho aos profissionais ESF/ESB.
• Para aderir ao PMAQ / AB as equipes deverao ter Termo de Compromisso do PMAQ-AB homologado por Portaria do MS.
• O excedente do incentivo financeiro advindo do PMAQ/AB sera utilizado, exclusivamente, para pagamento dos encargos trabalhistas, referente a esse incentivo, e para investimento e custeio da AtencaoBasica do municipio de Florianopolis.
• O incentivo de desempenho está desvinculado do reajuste dos vencimentos dos servidores.
Aumentando a capacidade de indução
Desempenho
PMAQ
Desempenho
Indicadores
municipais
PREPARAÇÃO PARA CERTIFICAÇÃO
• Preparação das equipes: processo de tradução, apropriação e
ressignificação dos padrões da PMAQ e da Carteira de
Serviços do município
• Dissecção do instrumento de avaliação externa com destaque
de todas as contradições e dúvidas
• Simulação da certificação conduzida pelos apoiadores
distritais
• Feedback para o grupo de gestão e para as equipes
• Oportunidade de detectar inconsistências no próprio processo
de certificação
Alguns exemplos
• Uniformizar resposta sobre vínculo e contratação de pessoal
• Explicar o que é apoio institucional
• Mostrar critérios de acesso para especialidades e relatórios do PBF no prontuário eletrônico (PE)
• Caracterizar reunião de saúde mental como espaço de regulação pela APS
• Referência e contra referência via prontuário eletrônico
• Orientar coordenadores sobre como ter acesso aos tempos de espera para especialidades
• Lembrar que PE tem espelho da caderneta da criança
• Problematizar: HAS e DM são atendidas conforme risco, de forma integrada ao atendimento de outras pessoas; são priorizadas, mas sem reserva de vagas
RESULTADOS
RESULTADOS
Utlização dos resultados
ACCOUNTABILITY
• Significa que quem desempenha funções de importância nasociedade deve regularmente explicar o que anda a fazer, como faz, por que faz, quanto gasta e o que vai fazer a seguir. Não se trata apenas de prestar contas, mas de auto-avaliar a obra feita, mostrar o que se conseguiu e justificar as falhas.
ADVOCACY
• Prática política levada a cabo no interior das instituições do sistema político, para influenciar a formulação de políticas e a alocação de recursos públicos. Pode incluir atividades comocampanhas na imprensa, promoção de eventos públicos, publicação de estudos, pesquisas e documentos.
APS NA MÍDIA: ACCOUNTABILITY
APS NA MÍDIA: SUSTENTAÇÃO POLÍTICA
3o ciclo do PMAQ 2015-16
• Autoavaliação com instrumento baseado na carteira
• P4P com painel progressivamente municipal
• Definição de padrões de desempenho para o NASF
• APS assume monitoramento e planejamento como
tarefas intrínsecas ao setor: liderança dos apoiadores
na autoavaliação, programação, monitoramento e
preparação para certificação
• Potenciaizar utilização dos resultados para gestão de
mudanças nas equipes e fortalecimento do modelo
MOVIMENTOS DESENCADEADOS:
REFLETINDO SOBRE PROCESSOS DE
TRADUÇÃO E INFLUÊNCIA MÚTUA
Singularidades• PMAQ chega com sistema de planejamento em construção -
programação municipal de saúde se superpõe à fase de
desenvolvimento do programa
• Implantação crítica de adicional de desempenho: perspectiva
de melhorar utilização como ferramenta de gestão
• Uso de instrumento de autoavaliação e padrões próprios –
“esticando” o PMAQ e construindo um modelo municipal
• Preparação das equipes de gestão e atenção para certificação
externa – agregando significado às etapas “protocolares” do
PMAQ
Alguns produtos do processo
• Aumento do financiamento para AB em contexto de restrição fiscal
• Reforço à cultura de planejamento e programação de ações, com
revisão crítica do planejamento municipal
• Implantação de sistema de P4P
• Construção de painel de monitoramento único para APS
• Construção de instrumentos normativos e de monitoramento
coerentes e integradores
• Institucionalização de M&A como componentes da APS
• APS na mídia municipal
PMAQ
EFEITOS
CONTEXTO
LOCAL
Efeitos de aprendizagem
• PMAQ potencializa movimentos em curso ou latentes,
influencia movimentos, afeta contextos, e também é afetado
por este contexto: processo iterativo entre o local e o global
• PMAQ pode ser uma ferramenta para desenvolvimento de
lideranças e envolvimento dos trabalhadores com a
construção cotidiana do modelo assistencial, facilitando a
implantação de inovações
• Momentos do PMAQ podem ser usados para construção de
governança participativa e processos de apoio institucional na
APS, ampliando pertinência, legitimidade e coerência das
ações gerenciais da gestão municipal
Efeitos de aprendizagem
• PMAQ pode impulsionar reflexão sobre modelo assistencial,
gerando movimentos de apropriação, revisão, reconstrução de
parâmetros de organização da APS
• Oportunidade de institucionalização da avaliação como
componente estratégico da gestão da APS
• Resultados podem ser “fatos discursivos” robustos para:
• intervenção junto a equipes com problemas
• processos de reconhecimento e legitimação
• promoção de colaboração entre equipes
• accountability e sustentação política
Efeitos de aprendizagem
• Efeitos positivos dependem de estratégias deliberadas:
• Monitoramento com feedback e apoio
• Avaliação com discussão e uso dos resultados
• Adaptação de instrumentos e métodos capazes de produzir
ações relevantes para as equipes
• Adaptação de conteúdo com priorização, tradução,
contextualização das diretrizes de organização da APS
• Aperfeiçoamento do PMAQ deve ser feito em relação com as
experiências locais de implantação
PENSAR GLOBALMENTE
AGIR LOCALMENTE
Jorge Zepeda
Diretpor de Atenção Primária, SMS Florianópolis
carteira.apsfloripa.org
novo.atencaobasica.org.br/relato/2563
POSFÁCIO: Sugestões para o 3o ciclo…
• Revisar os instrumentos do programa:
• Menos padrões, menos ambíguos e focados em elementos de
estrutura e processo provavelmente ligados aos resultados
esperados para a APS
• Conciliar definição de padrões prioritários e níveis de organização
da APS com flexibilidade para adaptação aos contextos diversos
• Explicitar os elementos essenciais do modelo assistencial que está
sendo induzido
• Apoio / mediação do DAB para colaboração horizontal entre
municípios e equipes
• Trabalhar a forma de apresentar os resultados para focar em atores
chave e aumentar utilização