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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Biomarcadores São Capazes de Prever a Mortalidade em Pacientes com Pneumonia
Adquirida na Comunidade ?
Jorge Salluh
UTI e Unidade de Pós-operatório
Instituto Nacional de Câncer
Rio de Janeiro
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Estratificação de Risco é essencial para :
Alocação correta do paciente (UTI vs enfermaria)
Inicio precoce de terapias adjuvantes
Adequação da terapia antimicrobiana
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
A maior parte das intervenções clínicas para sepse grave funcionam SOMENTE (ou são mais eficazes) se iniciadas nas primeiras horas....
-”Early Goal Directed Therapy” (Rivers et al, NEJM 2001) – 6 h
-Antimicrobianos (Kumar et al, Crit Care Med 2006) – 1-3h
-Corticosteroides no choque séptico (Annane et al,JAMA 2002) – 8h
-Proteína C ativada (DROTaa) (Bernard et al, NEJM 2001)- 24-48h
-Controle glicêmico (Honiden et al, Int Care Med 2008) – 48h
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Estratificação de Risco Atual...
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Estratificação de Risco: Uso de Escores Pneumonia Severity Index
Lim et al Thorax 2003 Fine et al, NEJM 1997
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Estratificação de Risco: CURB-65
Identifica pacientes de alto risco
Lim et al Thorax 2003
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Estratificação de Risco: PSI Pneumonia Severity Index
Fine et al, NEJM 1997
Identifica adequadamente pacientes de baixo risco
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Estratificação de Risco
Pneumonia Severity Index : Laborioso e mais adequado a pacientes de baixo risco
CURB-65 pode ser inadequado especialmente para a avaliação de pacientes jovens com desconforto respiratório e sem outras falências orgânicas
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Biomarcadores: Já foram avaliados mais de 150 marcadores (incluindo: pró-formas, variantes, fragmentos).Marcadores de :
• Pro-inflamação (e.g., CRP, TNFα, IL-1β, IL-8)
• Anti-inflammatórios (e.g., IL-10, IL-6, soluble TNF receptors)
• Coagulação e fibrinólise (e.g., D-dimer, tissue factor, protein C)
Marcadores de :
• Apoptose (e.g., caspase-3)
• Vasoregulação (e.g., BNP, proBNP, bigET-1, calcitonin)
• Disfunção orgânica e tecidual (e.g., NGAL, myoglobin, I-FABP, pulmonary surfactant proteins)
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Características de um biomarcador ideal para prognóstico...
-Cinética que permita elevação precoce
-Detectável em sangue ou urina (ou outro fluido biológico fácilmente acessível)
-Dosagem simples, barata e com resultado rápido
-Biologicamente plausível (preferencialmente se dependente de interação patógeno-hospedeiro)
Salluh & Bozza, Crit Care Med, 2008
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Biomarcadores: Avaliação Pontual vs Sequencial
Avaliação Pontual Boa para diagnóstico ou avaliação precoce
Avaliação SequencialÚtil para monitorar evolução clínica e resposta a
antimicrobianos
Póvoa et al ICM 2002Salluh & Bozza, Crit Care Med 2008
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Proteína C Reativa
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Linear Regression with95.00% Mean Prediction Interval
4 8 12 16
sofa
0
10
20
30
40
pcr
pcr = 7.00 + 1.05 * sofaR-Square = 0.12
r=0.34, r2=0.12
p=0.004
SOFA
CR
P
(mg/d
l)
Póvoa et al Clin Microbiol Infect 2005;11:101
Lobo et al Chest 2003;123:2043
N=313 ICU ptsN=76 infected pts
Proteína C Reativa e Disfunção Orgânica
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Almirall et al Chest 2004
N=118 pts
C-Reactive Protein in the Diagnosis and Assessment of Severity of Community-Acquired Pneumonia*
AROC =0.86, sens=80.5% e Espec=80.7 para necessidade hospitalização
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course
Coelho et al, Crit Care 2007
N=60 pts
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course
Salluh ; unpublished dataAbstract on ATS 2009
N=202 pts
Não-sobreviventes
Sobreviventes
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course
Salluh ; unpublished dataAbstract on ATS 2009
N=202 pts
AUC = 0.73
PCR >0.5 ( do D1) é maracdor de mau prognóstico (sens= 0.81, Espec= 0.58, positive likelihood ratio 1.93, negative likelihood ratio 0.33
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Procalcitonina
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Procalcitonin as a Predictor of Severity and Outcome in Community-acquired Pneumonia
Crist-Crain et al, AJRCCM 2007
PCT= Linha negra, AUROC= 0.78 para mortalidade hospitalar
N=278 pts
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Procalcitonin in Severe Community-Acquired Pneumonia
Huang et al, Ann Emer Med 2008
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Citocinas
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Understanding the Inflammatory Cytokine Response in Pneumonia and Sepsis
Kellum et al, Arch Int Med 2007
1886 pts em 28 hospitais norte-americanosAvaliados diversas citocinas pró e anti-inflamatórias (Il-1, 6, 10, TNF) além de avaliação de SNPs
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Hormônios
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Free and Total Cortisol Levels as Predictors of Severity and Outcome in Community-acquired Pneumonia
Crist-Crain et al, AJRCCM 2007
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Adrenal Response in Severe Community-Acquired Pneumonia:Impact on Outcomes and Disease Severity
Salluh et al, Chest 2008
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Adrenal Response in Severe Community-Acquired Pneumonia:Impact on Outcomes and Disease Severity
Salluh et al, Chest 2008
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Adrenal Response in Severe Community-Acquired Pneumonia:Impact on Outcomes and Disease Severity
Salluh et al, Chest 2008
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Coagulação
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
D-Dimer in Patients with Community-acquired Pneumonia
Querol-Ribelles et al, Chest 2004
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
D-Dimer in Patients with Severe Community-acquired Pneumonia Requiring ICU admission
Salluh et al, Unpublshed data (Submitted)
AUROC= 0.711 CI 0.5087 to 0.9146
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Cytokine profiles as markers of disease severity in sepsis: A Multiplex Analysis
Bozza et al, Crit Care 2007
“In this exploratory analysis we demonstrated that use of a multiple cytokine assay platform allowed identification of distinct cytokine profiles associated with sepsis severity, evolution of organ failure and death.”
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
A prospective, multicenter derivation of a biomarker panel to
assess risk of organ dysfunction, shock, and death in emergency
department patients with suspected sepsis
Shaprio et al, Crit Care Med 2009
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Biomarcadores São Capazes de Prever a Mortalidade em Pacientes com Pneumonia
Adquirida na Comunidade !
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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Biomarcadores:
Podem melhorar a estratificação de gravidade de PAC
Predizer resposta a antimicrobianos e evolução clínica
Podem ser incorporados a prática clínica