núcleo de pesquisa em medicina intensiva biomarcadores são capazes de prever a mortalidade em...

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

Biomarcadores São Capazes de Prever a Mortalidade em Pacientes com Pneumonia

Adquirida na Comunidade ?

Jorge Salluh

UTI e Unidade de Pós-operatório

Instituto Nacional de Câncer

Rio de Janeiro


Estratificação de Risco é essencial para :

Alocação correta do paciente (UTI vs enfermaria)

Inicio precoce de terapias adjuvantes

Adequação da terapia antimicrobiana


A maior parte das intervenções clínicas para sepse grave funcionam SOMENTE (ou são mais eficazes) se iniciadas nas primeiras horas....

-”Early Goal Directed Therapy” (Rivers et al, NEJM 2001) – 6 h

-Antimicrobianos (Kumar et al, Crit Care Med 2006) – 1-3h

-Corticosteroides no choque séptico (Annane et al,JAMA 2002) – 8h

-Proteína C ativada (DROTaa) (Bernard et al, NEJM 2001)- 24-48h

-Controle glicêmico (Honiden et al, Int Care Med 2008) – 48h


Estratificação de Risco Atual...


Estratificação de Risco: Uso de Escores Pneumonia Severity Index

Lim et al Thorax 2003 Fine et al, NEJM 1997


Estratificação de Risco: CURB-65

Identifica pacientes de alto risco

Lim et al Thorax 2003


Estratificação de Risco: PSI Pneumonia Severity Index

Fine et al, NEJM 1997

Identifica adequadamente pacientes de baixo risco


Estratificação de Risco

Pneumonia Severity Index : Laborioso e mais adequado a pacientes de baixo risco

CURB-65 pode ser inadequado especialmente para a avaliação de pacientes jovens com desconforto respiratório e sem outras falências orgânicas


Biomarcadores: Já foram avaliados mais de 150 marcadores (incluindo: pró-formas, variantes, fragmentos).Marcadores de :

• Pro-inflamação (e.g., CRP, TNFα, IL-1β, IL-8)

• Anti-inflammatórios (e.g., IL-10, IL-6, soluble TNF receptors)

• Coagulação e fibrinólise (e.g., D-dimer, tissue factor, protein C)

Marcadores de :

• Apoptose (e.g., caspase-3)

• Vasoregulação (e.g., BNP, proBNP, bigET-1, calcitonin)

• Disfunção orgânica e tecidual (e.g., NGAL, myoglobin, I-FABP, pulmonary surfactant proteins)


Características de um biomarcador ideal para prognóstico...

-Cinética que permita elevação precoce

-Detectável em sangue ou urina (ou outro fluido biológico fácilmente acessível)

-Dosagem simples, barata e com resultado rápido

-Biologicamente plausível (preferencialmente se dependente de interação patógeno-hospedeiro)

Salluh & Bozza, Crit Care Med, 2008


Biomarcadores: Avaliação Pontual vs Sequencial

Avaliação Pontual Boa para diagnóstico ou avaliação precoce

Avaliação SequencialÚtil para monitorar evolução clínica e resposta a

antimicrobianos

Póvoa et al ICM 2002Salluh & Bozza, Crit Care Med 2008


Proteína C Reativa


Linear Regression with95.00% Mean Prediction Interval

4 8 12 16

sofa

0

10

20

30

40

pcr

pcr = 7.00 + 1.05 * sofaR-Square = 0.12

r=0.34, r2=0.12

p=0.004

SOFA

CR

P

(mg/d

l)

Póvoa et al Clin Microbiol Infect 2005;11:101

Lobo et al Chest 2003;123:2043

N=313 ICU ptsN=76 infected pts

Proteína C Reativa e Disfunção Orgânica


Almirall et al Chest 2004

N=118 pts

C-Reactive Protein in the Diagnosis and Assessment of Severity of Community-Acquired Pneumonia*

AROC =0.86, sens=80.5% e Espec=80.7 para necessidade hospitalização


Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course

Coelho et al, Crit Care 2007

N=60 pts



Salluh ; unpublished dataAbstract on ATS 2009

N=202 pts

Não-sobreviventes

Sobreviventes



Salluh ; unpublished dataAbstract on ATS 2009

N=202 pts

AUC = 0.73

PCR >0.5 ( do D1) é maracdor de mau prognóstico (sens= 0.81, Espec= 0.58, positive likelihood ratio 1.93, negative likelihood ratio 0.33


Procalcitonina


Procalcitonin as a Predictor of Severity and Outcome in Community-acquired Pneumonia

Crist-Crain et al, AJRCCM 2007

PCT= Linha negra, AUROC= 0.78 para mortalidade hospitalar

N=278 pts


Procalcitonin in Severe Community-Acquired Pneumonia

Huang et al, Ann Emer Med 2008


Citocinas


Understanding the Inflammatory Cytokine Response in Pneumonia and Sepsis

Kellum et al, Arch Int Med 2007

1886 pts em 28 hospitais norte-americanosAvaliados diversas citocinas pró e anti-inflamatórias (Il-1, 6, 10, TNF) além de avaliação de SNPs


Hormônios


Free and Total Cortisol Levels as Predictors of Severity and Outcome in Community-acquired Pneumonia

Crist-Crain et al, AJRCCM 2007


Adrenal Response in Severe Community-Acquired Pneumonia:Impact on Outcomes and Disease Severity

Salluh et al, Chest 2008


Coagulação


D-Dimer in Patients with Community-acquired Pneumonia

Querol-Ribelles et al, Chest 2004


D-Dimer in Patients with Severe Community-acquired Pneumonia Requiring ICU admission

Salluh et al, Unpublshed data (Submitted)

AUROC= 0.711 CI 0.5087 to 0.9146


Cytokine profiles as markers of disease severity in sepsis: A Multiplex Analysis

Bozza et al, Crit Care 2007

“In this exploratory analysis we demonstrated that use of a multiple cytokine assay platform allowed identification of distinct cytokine profiles associated with sepsis severity, evolution of organ failure and death.”


A prospective, multicenter derivation of a biomarker panel to

assess risk of organ dysfunction, shock, and death in emergency

department patients with suspected sepsis

Shaprio et al, Crit Care Med 2009


Biomarcadores São Capazes de Prever a Mortalidade em Pacientes com Pneumonia

Adquirida na Comunidade !


Biomarcadores:

Podem melhorar a estratificação de gravidade de PAC

Predizer resposta a antimicrobianos e evolução clínica

Podem ser incorporados a prática clínica

núcleo de pesquisa em medicina intensiva biomarcadores são capazes de prever a mortalidade em...

Documents