Neuroradiologia da Doença de Alzheimer

Carla Costa Gaiger R3Dra Jussane Cabral

HSVP abril 2009

Os diferentes processos patológicos que produzem disfunção cerebral no nível celular

acarretam efeitos macroscópicos que podem ser detectados in vivo por exames de imagem.

Esses processos podem ser de difícil distinção clínica, principalmente em estágios iniciais. Os exames podem evidenciar, além de atrofia e hipometabolismo, alterações de substância branca, lesões expansivas e lesões vasculares. A principal contribuição é

demonstrar a localização de lesões que confirmariam a natureza do distúrbio observado.

• Amígdala, hipocampo, giro parahipocampal e lobo temporal memória DA e TCL

• Hipocampo e regiões temporais mediais estudos histopatológicos tem mostrado também extensas alterações patológicas nos pacientes com DA.

A distribuição anatômica da progressão começa no hipocampo, atinge aos poucos a substância cinzenta neocortical e subcortical dos lobos temporais, parietais, frontais e, por fim, os occipitais. Os núcleos subcorticais (caudado, putâmen, globo pálido, o corpo amigdalóide, núcleo accumbens e o tubérculo olfatório) só são atingidos tardiamente.

Os córtex motor e sensitivo primário tendem a ser poupados, com exceção do córtex-olfatório.

Núcleo basal de Meynert

A acetilcolina é o composto afetado mais intensa e precocemente. A maioria dos neurônios acetilcolinérgicos se origina no núcleo basal de Meynert, na base da porção anterior do cérebro. O

envolvimento desse núcleo é precoce, e verifica-se uma rápida diminuição dos níveis de acetilcolina no cérebro e no líquor com a progressão da doença. Essa observação apóia a hipótese colinérgica, segundo a qual o déficit de acetilcolina leva a um declínio cognitivo em pacientes com

DA. Esse achado levou ao primeiro (e modesto) sucesso no tto da DA.

A dificuldade com nomes, que é um achado precoce, tem como causa o envolvimento da parte superior do lobo frontal dominante.

Essa patologia progride para uma afasia mais global à medida que são acometidos os lobos

frontal e parietal do lado dominante. O envolvimento dos gânglios da base produz uma

síndrome parkinsoniana.

Os exames de imagem são usados para avaliar a presença e a extensão da doença vascular cerebral. Várias séries de autópsia mostram a coexistência de DA e acidentes vasculares e há também muitos fatores de risco comuns às duas doenças. Logo, é obrigatório o uso de exames de imagem no diagnóstico de pacientes de demência. A RM, a TC ou ambas são também importantes para excluir lesões cerebrais e hematomas subdurais.

Outros exames de imagem, tais como PET e SPECT, têm pouco valor diagnóstico. Ambos mostram anomalias biparietais em pacientes com DA. O PET é mais sensível , e revela hipomentabolismo biparietal em pacientes sob risco antes do desenvolvimento da doença. Outro exame que vem mostrando boa sensibilidade para detectar DA é o PET com marcadores específicos para β-amilóide. O SPECT tem utilidade questionável: pode revelar hipoperfusão biparietal associada à DA, mas sua sensibilidade é insuficiente para uso rotineiro no diagnóstico de DA.

Tomografia ComputadorizadaÉ utilizada principalmente na detecção de

massas intracranianas (ex: tumores e hematomas) sendo principalmente importante na investigação de pacientes que apresentam uma síndrome cerebral orgânica, pois permite excluir

causas potencialmente reversíveis. O uso de contraste , apesar de eventualmente

causar reação alérgica, possibilita mostrar lesões neoplásicas, inflamatórias, infecciosas ou

vasculares.

Utilidade da TC como instrumento diagnóstico na DA depende de:

inspeção visual do grau de atrofia medidas lineares e de área de estruturas cerebrais avaliação volumétrica do fluido cerebroespinhalamostras da atenuação da densidade em regiões cerebrais

1990- um grupo de autores concluiu que as medidas volumétricas são mais sensíveis do que as avaliações visuais e lineares.Medidas do lobo temporalFissuras peri-hipocampais (dilatação).

Desvantagens: dificuldade em se distinguir substâncias cinzenta da branca, numa exposição à radiação e inadequada visualização da fossa posterior.

Ressonância Magnética “padrão ouro”É mais sensível para identificar tumores, infartos, áreas de desmielinização e edema cerebral. Não utiliza radiação ionizante e fornece imagens em,

pelo menos, três planos diferentes.Ao contrário da TC, a RM possibilita diferenciar

substâncias cinzenta e branca, evidenciar pequenas áreas de gliose e lesões em fossa

posterior, e ainda não expõe o indivíduo à radiação.

Desvantagem: não pode ser realizada em sujeitos com alguns implantes metálicos e portadores de marcapasso, claustrofobias freqüentes, além de alguns exames levarem muito tempo para serem realizados.

Envelhecimento normal: atrofia cerebral e aumento do fluido cerebroespinhal.

Ao menos a partir dos 70 anos parece ocorrer atrofia do lobo temporal e regiões temporais mediais. Diversos estudos têm demonstrado

diferenças estatisticamente significantes entre DA e envelhecimento natural

Microscopia por RM atrofia do hipocampo apresentou correlação significativa com a contagem de emaranhados neurofibrilares

presentes nos pac com DA.

A RM pode ser utilizada como forma de discriminação entre demência degenerativa primária e depressão.

EstudoDeprimidos ↓vol cerebral total e ↑ vol LCRDA ↓ vol de todas as regiõesResultados sugerem que a RM quantitativa parece ser útil para separar pacientes com DA de indivíduos idosos com depressão. Os achados comparando os pac com DA a pessoas com demências de outras etiologias, ainda são controversos.

Neuroimagem Funcional na Doença de Alzheimer e Transtorno Cognitivo Leve

PET (tomografia por emissão de prótons)SPECT (TC por emissão de fóton único)ERM (espectroscopia por RM) permite detecção de atividade metabólica cerebral por meio do espectro de atividade de substâncias como N-acetil-aspartato (NAA), considerado um marcador da atividade neuronal normal, e o mioinositol.RMf (ressonância magnética funcional) mapeamento do fluxo sanguíneo cerebral durante o repouso e ativação, associada a alta resolução de imagens.

PET, SPECT investigação da função cerebral por meio de medidas de consumo de O2, glicose

e fluxo sanguíneo cerebral.

Estudos com idosos normais mostraram diminuição discreta do fluxo sanguíneo cerebral

com a idade, principalmente na substância cinzenta, sem afetar a substância branca.

Entretanto essa redução não é acompanhada por diminuição na taxa do metabolismo do O2, sugerindo um aumento da extração de O2

com a idade (não é consenso na literatura).

PET na DA (fluxo sang e consumo de O2 e glicose) regiões temporais e parietais posteriores no início da doença, atingindo depois os lobos frontais. A substância cinzenta, assim como a branca é afetada, mas o córtex motor, sensitivo e visual primários são relativamente poupados. As alterações foram frequentemente assimétricas.

SPECT na DA regiões temporais e parietais. Tem valor diagnóstico e correlacionam-se com a gravidade do quadro clínico e alterações cognitivas apresentadas pelos pacientes. Aparentemente, o lobo temporal é mais sensível e específico para diferenciar a DA do envelhecimento normal, enquanto alterações nos lobos frontais são mais relacionadas à gravidade da demência.

TC ou SPECT ? a incidência de anormalidades entre pacientes e controles é maior com SPECT do que com TC a atrofia cerebral não seria a única causa dos déficits de perfusão em pac com DA.

TC e SPECT sensibilidade = e especificidade > com SPECT.

A sensibilidade e especificidade variam muito em função da resolução do aparelho utilizado e da

metodologia utilizada para avaliar as alterações.

SPECT alterado em pac com TCL e indivíduos com risco aumentado de desenvolver demência (familiares de pac com DA portadores do alelo

ε4).

A quantificação de déficits funcionais nas regiões temporoparietais (e possivelmente no hipocampo), com SPECT, pode auxiliar na diferenciação de pac com DA de indivíduos com depressão, demência vascular, demência frontotemporal e doença de Jakob-Creutzfeldt, mas não de pacientes com demência associada a sintomas parkinsonianos.

PET

Paciente com DA

SPECT-atividade cerebral normal

SPECT- depressão-aumento do giro do cíngulo e sistema límbico

Atrofia cortical- DA