monografia apresentada ao pesquisa e extensao da...
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TELCY TEREZINHA SCHERER
A GESTAO DA QUALIDADE NOS SERVIC;:OS DE SAUDE
Monografia apresentada aoCentro de P6s-gradua,aoPesquisa e Extensao daUniversidade Tuiuti do Parana,para 0 Curso de PedagogiaEmpresarial, em nivel deespecializ8c;:ao sob aorienta,ao da Professora OlgaMaria Silva Mattos
CURITIBA - PR2001
Oedico este trabalho a meuscolegas de departamento emespecial Simone Morillos e ElianiFrizon, e a empresa na qualtrabalho.
Agrade,o a minha familia, amigos emespecial a irma Neuza Scherer Reolon eReginaldo Paulo Farias e professores edemais colaboradores, pelo apoiorecebido para a concretizayc30 erealiza,8o deste trabalho.
iv
SUMARIO
RESUMO vi
1. INTRODU"AO _
2. ANALISE DOS DADOS OBTIDOS ATRAVES DA PESQUISA-QUESTIONARIO 14
2.1.QUAL A SUA OPINIAo SOBRE 0 SISTEMA DE SAUDE? REGULAR,BOM,EXCELENTE. 14
2.2. DE SUGESTOES PARA QUE OS SERVI"OS DE SAUDE POSSAMATENDER COM QUALIDADE? 15
2.3.SE VOCE FOSSE UM PROFISSIONAL ENVOLVIDO COM A SAUDE,QUAIS OS PROCEDIMENTOS QUE FARIA PARA ALCAN"AR AQUALIDADE. DE SUA SUGESTAo. 16
3. COMO SE ENTENDE, HOJE, QUALIDADE TOTAL 18
4. FUN"AO DA QUALIDADE 20
4.1.QUALIDADE TOTAL EM SERVI"OS 20
4.2.0 QUE SIGNIFICA QUALIDADE 22
5. PERCEP"Ao 28
5.1.PRINCiPI0 DA SIMILARIDADE 28
5.2.PRINCiPI0 DA PROXIMIDADE 29
5.3.PRINCiPI0 DA CONTINUIDADE 30
6. QUALIDADE TOTAL 32
7. A LEGITIMA"AO DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR DE SERVI"OS
DESAUDE 34
8. OS OBSTAcULOS 41
CONCLUSAO 42
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 45
RESUMO
Este trabalho foi elaborado com 0 objetivo de mostrar a import1mcia da
implantal'ao de um programa de qualidade no servi90 de saude.
Sabemos que nestes ultimos anos houve uma mudany8 radical em
todes as setores da economia.
o conceito de qualidade ate pouco tempo era centrado e limitado
apenas na area industrial, surgiu atualmente como urn elemento indiscutivel no
setor de servit;os. Sua aplic8yao requer mudanC;8s drasticas na maneira de
pensar e atu8r em todos as elementos da organiz898o, assim urn estudo
profundo de seus objetivos e caracteristicas, que de basear-s8 em dados reais
e concretos. Percebe-se uma preocupac;.3o tambem na area de saude.
A sociedade precisa e busca a cada dia melhores servic;os e este que ea fator diferencial para uma entidade de sucesso.
Uma boa parte das empresa de servic;o de saude e hospitais nao emovida pela busca de luera, nern a curto nem a longo prazo; por outro lado, 0
mercado de servic,;:os de saude funciona com um nivel relativamente reduzido
de competitividade; portanto, uma das principals alavancas para deslanche e
sustentac.;:ao dos programas de Qualidade esta ausente nessa area; a produc,;:ao
de servi<.;:osde saude e executada por um grupo extrema mente heterogeneo de
agentes, em que aparecem, de urn lado, os medicos, e, de outro, uma ampla
gama de trabalhadores, com niveis educacionais de qualificac,;:ao profissional
muito distintos entre si, dai resultando interesses e motivac,;:oes conflitantes, que
impedem a construc,;:ao de um espirito de equipe e a orgulho quanto a
Qualidade dos servi<,;:os produzidos
o usuario da saude nao e como um consumidor comum diante das
mercadorias e esta desprovido de conhecimentos tecnicos que Ihe permitam
avaliar a adequac.;:ao do servi<,;:o as suas necessidades; ademais, nao tern
controle ou consciencia sobre a forma como se da 0 consumo desses servic,;:os;
portanto, e dificil aceitar 0 papel de centralidade do consumidor na defini<';:80 da
Qualidade em saude.
Preocupar-se com uma estrutura fisica, e importante, mas sobretudo
preocupar-se com a parte humana, ou seja, uma equipe efrcaz de profissionais
"j
e funcionarios que atendam a estas expectativas. E para isto, e necessari'
uma inovar;ao holistica, uma nova forma de administrar, onde possamos
integrar a tecnologia e ser humano para uma satisfa<;:ao tanto econbmica como
pessoal.
No entanto, a aten<;:ao a saude da popula<;:80 implica tanto aos
profissionais da saude, como tambem a comunidade e aos politicos.
o problema reside ern como resolver a aparente discrepancia entre os
tradicionais interesses dos profissionais da saude por melhorar a qualidade de
seu trabalha, e a ausencia de normas e rnetodologias explicitas e concretas
que permitam avalia-Ios, corrigindo as deficiencias observadas, com a
colabora9ao observada pelos mesmas, em beneflcio de quem necessita de
seus servi<;:os.
Feito uma analise do prograrna de qualidade na area de saude atraves
de pesquisa, constatamos que existe possibilidades de se nao resolver a
questao, pel a menos ameniza-Io, fazendo urn trabalho, baseado no
investirnento primordial da valorizagao do ser humano. Necessitamos a
tecnologia, precisamos de aparelhos modernos para a realiza<;:80 de urn
diagnostico perfeito, mas para isto, e preciso a mao do homem.
Houve uma evolu~o crescente na medicina, mas tam bern houve urn
esquecimento do ser humano. E neste intuito e posslvel desenvolver um
programa para melhorar tanto a qualidade da medicina, como a qualidade de
atendimento ao paciente e consequentemente a qualidade de vida.
vii
1. INTRODUC;:AO
A implantayao e avaliayao da qualidade nos servi90s de saude requer
uma adequada interpretac;ao dos diferentes vetores que atuam na totalidade do
sistema de saude.
o sistema sanitario como organizavao socia cultural tern todas as
caracteristicas da sociedade da cultura desta portanto de urn sistema
organizado. Urn sistema e urn todo e nao funciona sem a interdependemcia de
seus componentes, por isse a aplicac;ao da teoria geral dos sistemas ao setor
sanitaria e obrigatoria.
Cresee a cada dia a participayao dos serviyos na economia dos paises,
sendo que emprega ao redor de 60 por cento da mao de obra trabalhadora.
Acredita-se por Dutro lado que em torna de 30 par cento dos custos operativDs
neste setor sao devidos a baixa qualidade - chamado - custo da falta de
qualidade lotai.
Neste enfoque encontra-se inserido os servi90s de saude.
o conceito de qualidade ate pouco tempo centrado e limitado a
qualidade do produto industrial, surgiu atualmente como um elemento
indiscutivel no setor de servi90s. Sua aplica9aO requer rnudan9as dn3sticas na
mane ira de pensar e atuar em todos os elementos da organiza9ao, assim como
um estudo profundo de seus objetivos e caracteristicas, que deve basear-se
em dados reais e concretos.
A sociedade precisa e busca a cada dia melhores servi90s, a diferen9a
dos servi90s de saude com os industriais sao evidentes:
produto se gera em tempo real entre 0 representante da empresa e 0
usuario.
Os roles de provedor e usuario sao especificos para cada empresa
A defini9aO de qualidade do usuario deve ser considerada do mesmo
modo que ados profissionais e sua consecu98o urn objetivo
prioritario para a empresa
comportamento do profissional no momenta da transac;ao que gera 0
produto-serviyo e a peya chave do sistema e isto requer conceitos,
objetivos e ayoes claramente estabelecidas e assumidas por toda a
arganizayao desde 0 topo ate a base.
Atualmente e indiscutivel que garantir a qualidade da assistEmcia
sanitaria a populac;ao deve ser um componente inerente ao sistema de saude,
tanto em sua esfera publica como na privada.
Para que isto acontec;a, e indispensavel um acordo sobre 0 significado
da palavra qualidade, como garanti-Ia e quem deve realiza-Ia.
Ate hoje, em nosso pais, a qualidade da atenyao ao doente estava
implicitamente garantida pelo profissional medico, dependendo esta por sua
vez da forma<;ao recebida pelo profissional.
No entanto, a atengao a saude da populagao irnplica tanto aos
profissionais da saude, - incluindo todos - como tambem a comunidade e aos
politicos. 0 problema reside em como resolver a aparente discrepancia
existente entre os tradicionais interesses dos profissionais da saude par
melhorar a qualidade do seu trabalho, e a ausencia de normas e metodologias
explicita.s e concretas que permitam avalla-Ios, corrigindo as deficiEmcias
observadas, com a colabarayao motivada dos mesmos, em beneffcio de quem
necessita de seus servi90s.
A falta de correla<;ao entre 0 gasto sanitario e seus resultados sobre a
saude da populayBe, 0 esta dando 0 impulse inicial a este interesse pela
qualidade des serviyos de saude. Se a issa se agrega a crescente exig6encia
dos usuarios, se entende 0 papel irnportante que atualrnente tern alcangado a
qualidade da atenc;aa prestada ao usuario pelos servi<;os sanitarios, tanto
publicos como privades.
Esta inquietude da popula<;ao pela qualldade de servi<;os de saude, ecompartilhada pelos prefissianais e empresarios do setor, os politicos, as
organiza<;oes representativas e associa<;oes profissionais, que se plasmam na
busca de informa<;6es sebre as raz6es da variabilidade na utiliza<;Bo dos
recursos, na pratica da assistEmcia enos cuidados obtidos, assim como em sua
repercussao sabre a qualidade dos serviyos oferecidos. Essa inquietude
justificada origina multiplicidade de iniciativas as vezes divergentes, ao objetivo
de avaliar a qualidade destes servic;os e seus resultados. Portanto os objetivos
a serem abordados versam sabre as vetores basicos:
A diversidade de enfoques tanto conceituais como metodol6gicos,
apoiados em outras tantas experiemcias au projetos a nlvel nacional e
internacional, tem criado uma massa crftica que precisa canalizac;ao.
Surgem algumas questoes:
Quem se responsabiliza pel a assistencia individual?
Como se garante a qualidade?
Qua! e a me!hor servigo?
Oe que informagoes dispomos?
Quais sao as expectativas dos profissionais?
Que satisfagao as usuarios obtem?
o que precisa a popula~ao7
As respostas a estas perguntas devem refletir as tres veto res basicos do
sistema de saude:
o dire ito da pessoa a exigir os servigos de saude adequados a sua
necessidade;
a obrigac;ao a uma prestac;ao de servigos eficiente par parte do
sistema au empresa e;
o direito do profissional a ser reconhecido pelo trabalho realizado.
Este enfoque estabelece uma importante matriz diferenciadora com a
tricotomia classica de "acessibilidade, custo e qualidade", onde por outro lado
ate ha pouco tempo atras e, em alguns casas ainda hoje, a qualidade eignorada, a custo um incognita e a acessibilidade uma proposta.
Quando a usuario entra em contato com 0 sistema sanitaria, enfrenta
duas situac;oes temfveis:
a instituigEio ou servic;o de saude como um templo desconhecido,
os profissionais como habitantes do templo, cada um com uma
fungEio muitas vezes desconhecida para a usuario que necessita
seus servigos.
10
o cliente que necessita dos serviyos, geralmente esta doente e em
desvantagem social. Esta situagao piora quando se en contra rodeado de um
ambiente hostil, pelo desconhecido e incompreensivel.
Este quadro nos conduz a dois aspectos basicos na gestao da qualidade
desta empresa de servigos.
o primeiro e oferecer um ambiente em que 0 usuario identifique
imediatamente como conhecido e onde possa buscar auxilio em suas
necessidades de trabalho, ociosidade, higiene, comunicagao, econbrnicas e
outras. Tudo isso limitado unicamente por seu processo patol6gico. E preciso
tambem eliminar a ameaga do desconhecido e com isso diminuir a ansiedade
que gera tada a altera,aa de saude.
Par outro lado, quando se pretende aplicar as teerias de mercado ao
setor de saude se faz evidentes as diferencias com as produtos industria is. A
informagao existente sabre os diferentes produtos neste mercado, permite
campara-los e eleger com conhecimento de causa aquele que responde melhor
a nossas necessidades e expectativas.
No setor de saude, esta informagao em geral nao existe, e quando existe
raramente se faz publica. A unica forma de contra star urn oferta neste setor e
solicitar 0 que se conhece como uma Segunda opiniao - de outro profissional
ou autra pessaa. A objetividade desta Segunda opiniao nao esta em absoluto
garantida e depende exclusivamente do profissional consultado.
E mais, a sistema sanitario tern a obrigagao de garantir que as agoes
aplicadas nas pessoas que querem seus servigos, nao sejam nocivas e em
caso de existir risco, informar adequadamente ao cliente.
E portanta 6bvio que 0 usuario tenha que poder estimar os servigos
prestados com conhecimento de causa. Por isso sua informagao e nfvel de
conhecimentos sanitarios, tanto gerais como especificos sobre seu caso, e
decisivo para a interag80 cliente - profissional, e e urn dos vetores a ser
desenvolvidos urgentemente, para se conseguir urn sistema estevel e
operativo.
A satisfagao do usuario informado resultado dos diversos vetores e 0
indicador basico da qualidade do servigo de saude. A figura abaixo foi extraida
II
de artigo sabre a unidade de qualidade total, do Ministerio da Saude da
Espanha, publicado na revista indicadores da Qualidade e Produtividade.
Ap6s as enunciados aeirna, justifica-se esta monografia pOis, a
irnplantal'iio da qualidade nos servil'os de saude requer urna adequada
interpretagao dos diferentes vetores que atu8m na totalidade do sistema de
sauda.
Na atualidade e necessaria buscar novas estrategias para uma maior
produtividade e qualidade nos servic;os. Buscar alternativas para intermediar 0
paciente e empresa. Tanto a empresa precisa sobreviver como 0 paciente,
ambos buscam meies para resoluc;oes comuns. 0 paciente necessita de urn
tratamento de saude a contento e a empresa precisa ser administrada
corretarnente para poder atende-Io.
No Brasil 0 sistema de saude e muito deficiente par motivDs de
desorganiz8gao de ordem politica e estrutural, e par isso safre na qualidade
dos servic;os prestados, pelos profissionais e casas de saude. 0 sistema e
ineficiente e requer uma nova estrutura, uma nova organizar:;:ao, novas formulas
para que as pessoas sejam atendidas como ser humano, com dire ito a um
atendimento no minimo para atender suas reais necessidades. Tambsm por
motivos salariais e faUa de valorizar:;:ao as profissionais ficam desistimulados
causando assim danos para a sociedade e para s; mesmo.
Objetivo entao e refletir sobre este tema tao importante para uma
conscientizac;ao da sociedade, para buscar uma qualidade que satisfac;a tanto
as classes mais abastadas como as classes de baixa renda. Todos nos temos
direito como cidadaos a viver dignamente e pelo menos sermos atendidos com
humanidade.
E, final mente, a metodologia utilizada para este trabalho contsm os
seguintes enunciados: a disciplina pretende traQar um painel abrangente dos
elementos que envolvem a filosofia e a pratica da qualidade nas organizac;6es
hoje. A no\'iio da qualidade Total e introduzida, sendo as especificidades que
compoem este conceito 0 aspecto ao qual se dedica maior enfase. Pretende-se
discutir as quest6es acerca da qualidade de uma forma ampla, sem que haja
detalhamento mais profundo em um determinado tema. Desta forma, busca-S8
12
conferir urn carater informativo a disciplina, em detrimento de possiveis
desenvolvimentos te6ricos especificos ou da aten980 a algum t6pico em
particular, de forma que se preceda uma abordagem mais descritiva - e menos
dissertiva - do conteudo propos to.
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2. ANALISE DOS DADOS OBTIDOS ATRAVES DA PESQUISA -
QUESTIONARIO
A pesquisa foi feita atraves de uma entrevista com perguntas
relacionadas sabre a tema Melhoria na Qualidade de Saude num Hospital de
porte media comportando aproximadamente 250 funcionarios e 200
profissionais como medicos, enfermeiros, terapeutas, radiologistas,
fisioterapeutas, administradores e Qutros. Foram entrevistados 50 pessoas dos
diversos setores do Hospital.
2.1. QUAL A SUA OPINIAo SOBRE 0 SISTEMA DE SAUDE?
REGULAR, BOM, EXCElENTE.
Debilidade no selor dealendimento a pessoas
de baixa renda30%
Falla de profissionaisqualificados no selor de
saude publica10% Ma remuneray030
10'%
Falta de qualifica9ao20%Falla de eslrulura
10%Limita<;:ao de guias para
atendimento20%
A pesquisa realizada numa casa de saude, revelou na maiaria das
respostas uma insatisfac;ao no tocante a falta de qualificac;c3o na sallde,
segundo informac;6es recebidas a rna qualidade do serviC;D de saude da-se
pela necessidade de um aprimoramento profissional dos funcionarios, a falta de
equipamentos e a manutenry80 dos mesmos.
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A maior queixa foi em rela~ao a falta de incentivDs par parte do governanaD direcionando as verbas necessarias.
A saude publica sempre deixa a desejar no tocante aos funciomirios,
devida a rna remunera~aoe uma hierarquia erronea tambem a populatyao ternurn descredito com as mesmo, que funcionario publico cumpre apenas horariode expediente nao tendo interesse para melhorar ou prestar urn melhor servi.yo,
a falta de organiza~ao da saude publica vem de um despreparo par parte das
pessoas que administram a sistema, que deixam uma margem a naD permitir
uma fiscalizagc10 mais rigorosa.
Tambem com relagao a agilizagao a atendimento a pastas de saude, aspessoas precisam esperar muito tempo e ainda assim nao sao atendidas a
contento, principalmente as pessoas que possuem poucos rendimentos. Outreitem ainda gravissimo e a limitat;ao das guias nos hospitais, tornando diffcil 0acesso a interna~aohospitalar.
Par isso a nota obtida pel a maioria dos entrevistados foi regular.
2.2. DE SUGESTOES PARA QUE OS SERVICOS DE SAUDE
POSSAM ATENDER COM QUALIDADE?
Condir;oes de \rabalhopara profissionais
Direito a saude comocidad1:'>esbrasileiros que
cumpremsuasobrigar;oes
Alendimento comqualidade
Maior investimento emaparelhospara
diagn6s\ico preciso
profissionais atuantes.
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Resolver 0 problema da eduea<;ao que eonsidera-se a base para uma
qualidade de vida e consequentemente uma saude qualificada.
Respeitar 0 direito de cidadao que paga seus impastos cumprindo assim
as suas obriga<;5es, dando assim 0 direito para um atendimento digno pelo
menos 0 esseneial que Ihe e garantido.
2.3. SE VOC~ FOSSE UM PROFISSIONAL ENVOLVIDO COM A
SAUDE, QUAIS OS PROCEDIMENTOS QUE FARIA PARA
ALCANCAR A QUAL/DADE. D~ SUA SUGESTAo.
"'oIilicavoilada parainleressesda
Va\orizat;aodoserhumane
Redclar funcionMosprofissionaisdasaude
Buscaropinioodapopulartao para umameit'lOriade qualidade
desaUde
ReestrlJlurarosetoradministraUvoda
saUdepUbllca
As sugest5es foram direcionadas no tocante a valorizac;ao do ser
humano, entende-se que nesse ultimo seculo do milemio, a preocupa~o com a
ter eliminou 0 seL A teenologia tambem foi responsavel pela frieza do homem
valorizando a maquina. Desenvolveu-se muitas tecnicas inovando 0
diagnostico preciso, porem ainda e necessaria a mao do homem para a
diagnosticatyao perfeita.
Criar postas de salide em todos as bairros e com urn numero de
profissionais satisfatorio ao numero da populayao.
Reciclagem de funcionarios tambem, pais a queixa por parte dos nfveis
rna is elevados da medicina, informa as dificuldades de trabalhar com estes
profissionais, sem qualificac;ao profissional e pessoa1.
Uma maior preocupag2lo com a educagao, os funcionarios e
profissionais deviam redclar-s8 constantemente.
A polftica voltada para os interesses da populayao, a queixa foi
verificada no tocante a falar-se muito e realizar-se pouco.
A opiniao da populagao e muito importante pOis ela traria informac;oes
ocultas aos olhos dos administradores do sistema de saude, sugestoes estas
que poderiam resolver e reestruturar os sistema de saude.
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3, COMO SE ENTENDE, HOJE, QUALIDADE TOTAL
A qualidade e urn termo que entrou, definitivamente, no usa da dia-a-dia.
E par issa, mesmo, com frequemcia e entendida (au utilizada) de forma
equivocada. Em geral, pode-s8 afirmar que os equivDcoS que S8 co mete ao
definir qualidade sao derivados de seu emprego na linguagem informal e
refletem valores que as consumidores associam com as produtos au serviyos.
Assim, por exemple, qualidade tern side usada como sin6nimo de luxo, beleza,
virtudes, brilhos, cores, etiquetas, a Falta au 0 excesso de peso, volume,
embalagem bonita e vistosa, moda, grife, marca, detalhes de acabamento e
assim par diante.
Alguns exemplos de equfvocos ao definir qualidade: atendimento parcial
a urn dado requisito; variedade de marcas e model os; qualidade confundida
como perieigao, abstragao au ausencia de defeitos; marca famosa, .
Este elemento nao refletem a qualidade de um produto? Em principia,
sim. 0 equivoco esta em restringir todo a conceito da qualidade a eles e
qualidade e urn conjunto de atributos que comp6em a produto.
Sabe-se que existe uma transferencia natural de val ores, habitos,
crengas e comportamentos do meio social externo para dentro das empresas.
Por iSso, como seria de se esperar, estes conceitos equivocados (ou, pelo
menos, parciais) da qualidade transferem-se para as linhas de produgao,
trazidas por operarios que sao, tambem, consumidores. E, ao desenvolver seu
trabalho, estes operarios concentram seus esforgos numa diregao que pode
nao ser a mais correta. Comega-se a entender, assim, que reflexos praticos os
conceitos equivocados da qualidade pod em ter. E a ma influencia - de fora
para dentro..
A questao, contudo, nao e corrigir equivocos, apenas, e sim como
conceituar qualidade de forma estrategica. Neste contexte surge a necessidade
de se criar urn conceite pratico que contemple as caracteristicas pr6prias que a
qualidade envolve, como e, par exemplo, a caso de sua abrangencia e sua
.8
relagao com consumidores e clientes. Afinal, e par isso, que considera-se que a
conceito da qualidade tern uma dimensao estrategica para a empresa.
Considere-se a seguinte conceito da qualidade: "Qualidade e adequa9ao
ao usa" {ver bibliografia - Juran & Gryna, 1997}. Provavelmente, nao se
conseguira definir qualidade com tanta propriedade e com tao poucas palavras.
Oeste conceito surge uma verdade cristalina: apesar de uma variedade multo
ampla de conceitos com a qual e definida, entendida au praticada, a qualidade
deve ser redefinida, para orientar -se para seu alva especifico; 0 consumidor. A
definigao de Juran, 8ssim, pode ser considerada como a conceito tecnico da
qualidade, que mostra bem as equivocos que existem no entendimento popular
da qualidade. Par exemplo: qualidade nao e apenas beleza, leveza,
desempenho, embalagem etc. de fato, a adequagao envolve um conjunto de
aspectos: se limitada a alguns itens apenas, tal adequ8gao ficara prejudicada.
Par sua abrangencia, a conceito redireciona e redefine qualidade, bem como
todos os esforgos feitos para produzi-Ia (todos os elementos que comp6em a
empresa contribuem, de alguma forma, para a adequagao ao uso do prod uta
au do servi90).
Por outro lado, e uma definigao que determina enorme compromisso e
requer muito de quem se disponha a adota-Ia, porque exige que tudo aquilo
que, de uma forma ou de outra, possa contribuir para maior adequagao do
produto au do servigo ao uso que dele se fara deve ser desenvolvido. E mostra
que a qualidade e muito mais do que algumas estrategias au tecnicas
estatisticas. E, antes, uma questao de decisao, que se reflete em politicas de
funcionamento da organizagao. Seus beneficios, entre tanto, sao consistentes,
duradouros, permanentes. 0 que evidencia uma situagao especifica: a
qualidade, corretamente definida, e aquela que prioriza a consumidor. E requer
decis6es firmes, que demandam esfon;:os fortes. Mas determinam grandes
beneficios para a organizagao. Sem duvida, a conceito de Juran fornece uma
nogao definitiva sobre qualidade. Pelo menos, par enquanto.
19
4. FUNr,;AO DA QUALIDADE
o elo de ligagao entre a empresa e 0 mercado foi estruturado por Juran
como sendo a fun.y8o qualidade, que nada mais do que 0 conjunto de todas as
atividades da organiz8g8o que, de alguma forma, interferem na adequ8g8o do
produto final ao uso. Este conceito amplia a nogao de qualidade on-line, e a
conduz para outros ambientes.
A primeira extensao do modelo da qualidade em nivel de processo
produtivo pode ser feita quando come<;8 a S8 direcionar 0 processo para 0
cliente, e passa-s8 a considerar suas necessidades. Surge, assim, a nOC;8ode
"fungao qualidade", cuja definigao e a seguinte: "Conjunto das atividades
atraves das quais S8 atinge a adequ8C;8o do produto au do servi<;o ao usa, naDimportando em que parte da organiz8.yao estas atividades sao executadas"
(JURAN,199116)
Esse conceito apresenta algumas implic890es relevantes. De fato, S8 0
objetivo das atividades e a adequ8<;8o ao usa, fica evidenciado que a meta de
tad as as esfor90s no processo produtivo e a cliente. Isto redireciona as
esforgos pela qualidade: passam a se justificar somente as agoes que possam
contribuir para tal finalidade especifica. Se determinadas atividades nao sao
consideradas como elementos fortes da empresa mas sao relevantes no usa
do produto, elas passam a ter novo papel, e deverao ser refor9adas. Par sua
fragilidade atual, passam a ser consideradas como prioritarias.
4.1.QUALIDADE TOTAL EM SERVIr,;OS
o ass unto de qualidade total virou moda. Hoje em dia no Brasil muitos
falam a respeito. Nao existe revistas de negocios que nao dedi quem algumas
paginas sobre 0 assunto. Os empresarios consomem cursos e livros que
ensinam como aplicar tecnicas de qualidade total nas empresas de bens e
20
servic;os, mas 0 que se percebe e que, entre toda esta euforia, muita gente fala,
porem poucos aplicam qualidade na pratica.
Para comprovar isto, basta que voce fac;:a uma breve excursao as lojas
ou que cantate algumas empresas prestadoras de servic;:as. Voce observara
que mesmo aquelas empresas que dizem aplicar a processa de qualidade total
ainda naa alcanc;:aram este objet iva, uma vez que 0 criterio de julgamento para
servic;:os e 0 nivel de satisfayao dos cansumidores alcan~ndo. [sso signifiea
que se 0 cliente sair satisfeito de uma rela980 eomercial, 0 objetivo de
qualidade fai aleanc;:ado. E isto 0 que geralmente aeonteee? Os clientes estao
satisfeitos com as relac;:6es eomerciais? Claro que nao: 0 setor de servic;:os esta
ainda muito distante disto. De modo geral ha muita insatisfac;:ao, pois poueos
empresarios conseguem satisfazer desejos e necessidades dos consumidores.
Se tantas empresas proeuram as saluc;:6es e tao poucas encontram, que
dificuldades existem?
A resposta a esta indagac;:ao e simples. Voce ja percebeu quais sao as
pro pastas apresentadas pela maiaria dos auto res? Sao metodos utllizados por
empresas american as 0 Brasil apresenta caracterfsticas culturais e
econ6micas diferentes das de outros pafses, como os Estados Unidos, a
Europa ou 0 Japao. A preocupac;:ao maior dos brasileiros tem sido adaptar
metodos ao nosso mereado e que nao estao adequados a nos sa realidade. Por
isto e diffcil aplica-Ios.
Devido a isto, tenho pesquisado e testado com colegas formas mais
adequadas as empresas brasileiras e que mostrem resultados mais rapidos.
Praticamente com qualquer estrutura de empresa sera possfve] alcanc;:ar
patamares mais elevados de exeel6encia de qualidade.
As formulas que sao apresentadas a habilitarao a tornar sua empresa
produtiva, com elevado nivel de excelencia em qualidade. Bastara a leitura do
material e aplicac;:ao das tecnicas propostas. Portanto, 0 tempo que sera
necessario para voce aplicar as tecnicas mais eficientes em sua empresa esta
em suas maos.
4.2.0 QUE SIGNIFICA QUALIDADE
Inicialmente gostaria de citar alguns exemplos que naG sao qualidade.
Urn certo dia necessitei telefonar para uma faculdade em Sao Paulo
para obter informac;6es sabre determinados cursos. Quando telefonei para la,
disse"
- "80m dia, par favor, eu gostaria de falar com 0 departamento de
administrac;ao ... "
A conversa foi interrompida porque houve a transferemcia imediata da
liga9ao. Desliguei 0 telefone e vollei a ligar.
Born dia, eu liguei agora ha pouco pedindo para falar com 0
departamento de administra920 .. ,n
E nova mente a con versa foi interrompida com a transferencia da ligagao.
Eu gostaria de falar com 0 departamento de adminislra9ao do setor de pos-
gradua<;ao, mas par duas tentativas nao live oportunidade de completar 0 que
queria porque era transferido automaticamente, antes mesmo de terminar. Com
paciencia zen, fui entao obrigado a tentar mais uma vez. Desta vez eu disse:
- "Pos-gradua98o! Departamento de Administra98o. Queria falar, por
favor. Born dia."
Ai entao consegui minha liga98o.
o consumidor brasileiro tem de aprender, adaptando-se ao estilo da
prestat;:ao de servi90s brasileiro, 0 que e sem duvida um absurdo.
Veja outro exemplo. Certa ocasiao fui na secreta ria de uma conceituada
faculdade de Sao Paulo obter algumas informa90es. Estavam ali duas m09as,
uma das quais estava sentada olhando algumas fotografias parecia entreter-se.
Enquanto isto sua col ega trabalhava. Uma grande fila se forma va atras de mim.
Percebendo a situa~o, pedi ajuda para m09as das fotos. No entanto, quando
perguntei-Ihe se poderia dar informa9ao, respondeu-me que deveria esperar.
Esta e uma forma correta de tratar um cliente? Claro que nao!
22
23
Percebe-se que ha uma especie de negligencia generalizada dos
prestadores de servi90s do Brasil, tornando 0 ato de comprar ou interag80 com
as empresas uma grande dificuldade.
E urn trabalho que exige planejamentos tatieD e operacional para S8
alcanc;ar 0 objetivo de comprar.
Esta situayao da prestaC;80 de servi90s brasileira lembra de certa forma
uma velha hist6ria americana, que, apes a Segunda Guerra, quando 0 mercado
era consumidor e nao vended or, urn comerciante colocou em sua loja, 0
seguinte anuncio:
"Senhores consumidores: favor tratar bern os nossos vendedores, pois
ales sao mais dificeis de aehar que as clientes."
Em meus cursos de marketing de servigos, geralmente solicito aos
alunos para observarem os tratamentos que recebem dos comerciantes cam
quem teraa cantata na dia seguinte. E possivel formar uma rela9ao de
acantecimentas ineditos e ate engra9ados com as respostas dadas.
Comece a formar uma lista destas voce mesmo. No final de urn mes,
verifique a relac,;:aa. As experiencias negativas serao predominantes. A riqueza
das informa96es e dos ensinamentos que 0 dia-a-dia proporciona e infindavel.
Ate aqui temos visto exemplos do que nao e qualidade. Agora vamos
analisar alguns exemplos que mostram 0 que as empresas estao fazendo de
positiv~ e do mais indicado para as rela96es comerciais.
A revista Exame publicou urn artigo que mostra 0 que algumas
empresas estao fazendo quanto a qualidade. Uma destas empresas e a
American Express. Conforme citado no artigo um dia 0 telefane tocau em uma
das salas da empresa e nao havia ninguem para atender.
Uma secreta ria de outro departamento proximo levantou-se e foi atender
ao chamado. Era urn consumidor que reclamava que 0 Hospital Albert Einstein
estava exigindo um deposito de 1.500 dolares por dia para internar um amigo
frances que teve uma crise hepatica. Ele sabia que 0 amigo era associ ado da
American Express (AM EX) e resolveu cuidar pessoalmente do caso. Solicitou
uma carta-autorizayao do vice-presidente da AM EX e levou-a aa hospital. A
carta responsabilizava a empresa pelas despesas do paciente. Nao foi tudo.
Ap6s este atendimento ela se prontificou a acompanhar pessoalmente 0
atendimento procurando saber como estava 0 paciente e a evolugao do
tratamento. Este nao e um procedimento exemplar? Esta atitude foi premiada
pela empresa em concurso interne que estimula procedimentos desta natureza.
Na American Express, a satisfa9ao do cliente passou a ser um fator
determinante na avaliayao de seus funcionarios. 0 programa premia e
considera permanentemente a bom desempenho dos seus colaboradores. 0
que as empresas brasileiras estao fazendo em busca da excel en cia esta no
Quadro 1.1.
Ha iniciativas por parte de algumas empresas em atender bem 0
consumidor prestando servi90s de qualidade. Mas, afinal, 0 que significa
servi90 de qualidade?
Para esta determina9ao, em primeiro lugar, devemos conceituar
servi90s. Servi<;os sao atos, a90es, desempenho. Esta e uma das melhores
defini90es de servi90s, uma vez que engloba de forma simples e objetiva todas
as categorias de servi90s, quer sejam eles agregados a um bem ou nao. No
momenta que consideramos serviyos como atos, fica claro definir e diferenciar
a objetivo de transa9ao. Portanto, no marketing de serviyos estamos
principal mente preocupados em comercializar atos, a90es, desempenho. 0
enfoque e naquela parte intangivel que acompanha ou nao algum bem,
igualmente objeto de uma transayao comercial.
o produto final de um servigo e sempre um sentimento. as clientes
ficam satisfeitos au nao conforme suas expectativas. Portanto, a qualidade do
servi90 e variavel de acordo com 0 tipo de pessoa.
Qualidade em serviyos, segundo Karl Albrecht, e a capacidade que uma
experiencia ou qualquer outro fator tenha para satisfazer uma necessidade,
resolver um problema ou fornecer beneficios a alguem.
Neste senti do consideremos 0 seguinte. Voce e influenciado por um
comercial de TV que pro move um curso de marketing de serviyos em entidade
idonea e ministrado por um professor de boa reputayao. Voce rapidamente faz
uma ideia sobre 0 curso baseado na imagem que possui ambos, da
organiza9aO e do professor. Voce vai ate a instituigao e faz a matricula.
25
Quadro 1.1. 0 que as empresas brasileiras estao fazendo em busca da excelencia.
AMERICAN EXPRESSA satisfat,;:8o do cliente passouaserum fatordeterminante na avaliat;:aode desempenhode seusfuncionarioseserve de base para promo90es e recebimenlo de gratificao:;oes. Ha dais anos, seguindo orientao:;ao da malriz,lano:;ou 0 "American Express Quality Leadership", versao inlerna dos programas de Qualictade Total, envolvendo
todososlOCXlfuncionarios
LOCALIZAUma vez par mes, as diretores dao expediente no alendimenlo de uma das 195 lojas da locadora.
CAESAR PARKOesde 1986, 0 hotel mantem em funcionamenlo Circulos de Centrale de Qualidade, que reunem empregados detodasassuasareas.OsCCQsaoresponsaveispela apresentartao de sugestoes para a racionalizart30 de custosemelhoriasnoatendimentoaosh6spedes
DU PONTInvestiu 5 milhoes de d61ares na inslalar,:ao do Centro Tecnico de Cliente, 10caHzado em Paulinia, no interior deSao Paulo. Ali, clientes de um de seus produtos, 0 Teflon, usado no revestimento de panelas e instalar,:oesindustriais,tem esclarecidasduvidassobreaaplicar,:ao do prod ulo,Oservir,:oegratuitoeoscasosmaissimplessao resolvidos em 48 horas. Antigamenle, problemas semelhantes tinham de ser remelidos a oulros cenlros daDu Ponl, no exterior, e a solur,:iio demorava de 15 a 30 dias
TVATodos os diretores lem como larefa telefonar para 10 assinantes. 0 resullado das conversas e Iransmilido emrelat6rio de tres linhas ao superintendente da empresa, que lambem tem a mesma obrigar,:ao.
UNION CARBIDECriou os Bisuness Teams, equipes formadas por seis gerenles, encarregados de prestar,:ao de servir,:os aosclientes. Em parceria com eles, 0 Business Team tem desenvolvido novos materiais e aplicar,:oes para os seus
produlos.
NOVOTELIn!rodLlZiu a figura do "cliente fantasma", individualmente, 24 entre os clientes mais assiduos fazem uma auditorianos servir,:os de cada um dos hoteis da rede. Eles se hospedam normalmente e ao final dOl eslada respondem aum questionario com 45 itens. Sao consideradas questoes como qualidade na reserva e na recepr,:iio, limpezadasinstalar,:oes,servir,:osdequarloedosrestauranles.entreoutras.
OVElBRAo presidente da empresa. Richard Tse, visita pessoalmente supermercados para conversar com os
cansumidares
ROSSt RESIDENCIALAo comprar urn aparlamento, 0 cliente recebe por carta ° nome e ° nLimero de telefone de um supervisor, queFicara encarregado desolucionar todos os problemas-do eventual atraso nas prestar,:oes a cordos azulejos dobanheiro. Mensalrnente, a construtora envia ao cliente um relat6rio do andamenlo da obra, acompanhado defotografias
TAMA empresa estende um tapele vermelho dian!e dOl escada de embarque de seus avioes. Em Sao Paulo, quemcostuma recepcionar os passageiros e 0 presidente da TAM, comandante Rolim Amaro
MCDONALD'SMantem dais centros de treinamento, um no Rio de Janeiro, outro em Sao Paulo, por onde passamobrigaloriamenle todos os funcionarios. Anualmente, 15 deles sao enviados a Universidade do Hamburguer, emChicago,onde participam de cursosde mo!ivar,:aoesalisfar,:aodo cliente.
Quando comega a processo de consumo 0 que acontece? Voce tern
uma boa ou rna impresseo. Isso vai depender do que voce esperava receber
do curso e daquilo que realmente recebera. A diferen9a entre resultados e
expectativas e que vai fazer voce ter urn sentimento de satisfag80 ou
insatisfac;ao com a que consumiu. Se as servic;os igualarem ou superarem as
expectativas havera satisfac;ao. Se forem inferiores, havera insatisfac;ao.
Quando 0 resultado supera a expectativa, diz-se que a empresa atingiu
a excelencia em servi90s. Hoje nao basta agradar os consumidores. Enecessario encanta-Ios, superando suas expectativas. E este e 0 objetivo
perseguido por muitas empresas com a excelencia em servigos. Superar as
expectativas na satisfac;ao de necessidades, na resoluC;Elo de problemas au no
fornecimento de beneficios a alguem.
E importante observar que os servi90s possuem dois componentes de
qualidade que devem ser considerados: 0 servic;o propriamente dito e a forma
como e percebido pelo cliente.
No setor industrial, um fabricante de pec;as para automoveis pode
desenvolver um sistema de fabricac;ao que assegura a qualidade de seu
produto a um custo reduzido. As pegas sao devidamente tarneadas e a equipe
que as manipula recebe 0 devido treinamento. 0 resultado deste esforgo e uma
pega de boa qualidade. Ao usar esta pega no produto final, 0 cliente deve
percebe-Ia como uma pec;a de qualidade, caso contr<3rio 0 produto nao tera
uma imagem compativel.
Portanto, quando consideramos 0 marketing de servigos, estes dois
componentes devem ser avaliados: a qualidade de servigos propriamente dita e
a forma como 0 cliente a perce be.
Veja um exemplo: urn empresario tern urn restaurante e procura prestar
excelentes servic;os, desenvolvendo um sistema que realmente funcione. Os
empregados sao rapidamente atendidos, pois houve uma preocupa9ae quanto
a isto. Esta situac;ao ilustra 0 aspecto de que a qualidade esta de acordo com 0
principio de born atendimento com base na experiencia profissional do
proprietaria au administrador do restaurante.
Suponha agora que 0 cliente va ao restaurante sem nenhuma pressa
com a intenc;ao de relaxar e conversar demoradamente com alguem. 0
atendimento rapido neste case pode dar uma ideia de urn convite para se
retirar.
26
Neste exemplo hi! dais componentes.
foi chamado, a qualidade real, e de outro a de percepC;80, au como as clientes
podem perceber 0 tipo de servi90 oferecido. He necessidade de se considerar
sempre as dais no processo, come<;ando sempre par aquila que a cliente acha
mais importante. Esta forma de negociaryao tern sido usada par muitas
empresas. A pizza ria Hut em Sao Paulo, par exemplo, informa aos clientes
quanta tempo ira demorar a preparo dos pratos solicitados e neste momenta
tem a oportunidade de equilibrar a tempo de entrega com a prestaC;80 de
servi<;os desejada pel a cliente.
D aspecto da percep<;8o exige comentarios adicionais.
2.
5. PERCEPc;:Ao
Os clientes percebem serviyDs de forma diferenciada conforme foi vista.
Ha uma fonte de estimulos fisicos para a percep9ao, 819m de fatares tais como
necessidades, estado de animo etc. Os principais aspectos fisicos da
percepgElo podem ser: similaridade, proximidade e continuidade.
5.1. PRINCiPIO DA SIMILARIDADE
Veja a que voce percebe nestas figuras. Escreve em uma folha de papel
o que ve.
DDD •• DDDDDD •• DDD
Se voce viu dois conjuntos de quadrados e urn conjunto de quatro
cfrculos pretos, voce viu 0 que a maiaria v6e. No entanto, poderia perceber a
figura como farmada de linhas horizontais, cada uma delas composta de
quadros e cfrculos. Este e a principia da similaridade, em que as eoisas
similares tendem a ser percebidas pelo individuo como parte de um conjunto.
Exemplifiquemos como ista ocorre na pratica de presta980 de servi90s. Se
algum corretor de seguros proporciana um mal atendimento a um numero
razoavel de clientes, a clientela tende a generalizar sua experiemcia. Elas
passam a achar que outros corretores tambem ser8a ruins. Por issa, e
importante que as classes profissionais respeitem certos c6digos de etica, pois
as ac;6es de alguns podem prejudicar todo 0 setor, devido a esta caracteristica
da percepgao.
Quando um setor de atividades fica com a imagem prejudieada em
decorrencia das praticas indevidas de certos prestadores de servic;os, fica mais
dificil para as comerciantes honestos obterem credibilidade a curto prazo as
empresas de propaganda, por exemplo, reeonheceram este problema e
criaram um 6rgilo controlador, 0 CONAR, que controla a honestidade dos
an unci as e comerciais, interferindo quando necessario, visando preservar a
imagem dos anunciantes e de suas agencias.
5.2.PRINCiPIO DA PROXIMIDADE
Agora, 0 lei tor deve examinar a seguinte desenho
0000000000000000Analogamente do exercicio anterior, escreva 0 que ve. Posteriormente
analise 0 que e exposto a seguir:
Segundo 0 principio da proximidade, as eoisas proximas tend em a ser
percebidas como parte de uma conjunto. As pessoas freqOentemente
percebem quatro linhas verticais e nao quatro linhas horizontais como linhas
separadas. Este principia da proximidade pode ser aplicado na pratiea para a
formayao da imagem de uma empresa. Conforme Bennet, em Nova lorque, um
homem morreu de botulismo por Ter comido uma lata de vichyssoise da Bom
Vivant. Os eonsumidores acharam que todos os produtos da mesma marea
eram "culpados" por associa<;ilo e a firma foi a falencia. A Campbell teve
29
problemas semelhante, numa epoca em que todas as sopas foram
consideradas suspeitas e estima-se que tenha perdido US$ 10.000.000 em
vendas.
Em exemplos mais recentes 0 caso da Tylenol em 1982. Um individuo
colocou cianureto em capsulas da Tylenol e que resultou na morte de cinco
pessoas. A subsidiaria da Johnson & Johnson, McNeil Pharmaceuticals,
rapidamente se mobilizou para recolher 0 lote envenenado e a empresa se
preocupou em manter encontros com a imprensa para manter 0 publico
informado. A acompanhia recolheu todo Tylenol na rede de distribuiyao
espalhada por todo pais. 0 resuitado disto foi a descoberta de dois
comprimidos contaminados. A empresa nao se preocupou com os custos, mas
com a satisfay80 dos consumidores. Com pen sou? Conforme Whiteley:
"Eis aqui urn ponto que merece refiexeo de todo homem de negocios:
passada a crise, os analistas de Wall Street reconheceram Ter sido a rapida
ag80 benetica para os negocios da Johnson & Johnson ela ajudou a manter a
fidelidade de milhoes de clientes. Pouco depois os consumidores ouviram dizer
dos envenenamentos, uma pesquisa revelou que metade dos usuarios do
Tylenol declararam que jamais comprariam 0 produto de novo. Porem, em
1985 a companhia havia recuperado praticamente toda a sua fatia de 35% do
mercado de analgesicos. Este sucesso resultou tanto de uma viseo entranhada
como do calculo financeiro de lucros e perdas."
5.3. PRINCiPIO DA CONTINUIDADE
Observe agora 0 desenho a seguir·
000000
'0
Geralmente, a figura e percebida como um objeto hexagonal e nao como
tres fitas de dais circulos cada. Automaticamente fechamos a figura para forma
um todo significativo. Este e 0 principio da continuidade muito usado em
comerciais. Quando 0 comercial na TV diz "Tomou oori!. .." 0 leitor
automaticamente continua com 0 complemento " .. a dor sumiu". oepois de urn
certo tempo, nao ha necessidade de apresentar a frase completa. 0 proprio
cliente faz. Os anunciantes acreditam que as vendas podem ser aumentadas
se os consumidores internamente elaboram a marca da empresa e 0 beneficio
principal do produto oferecido. Isto sugere a importancia da qualidade na
forma<;:ao da imagem de uma prestadora de servic;os. Ao citar 0 nome ou marca
de uma empresa, automaticamente os clientes a associam aos conceitos
formados.
Existem outros principios na area de psicologia que podem ser usados,
mas estes sao os mais ilustrativos. E importante observar que ha incentivos
externos como estes apresentados que contribuem na percep<;:ao dos servi<;:os.
o conhecimento destes principios ajuda na reflexao sobre muitas das causas
da percep<;:ao do consumidor.
Conhecer estas caracteristicas externas e gerais e as necessidades
individuais dos consumidores facilita a supera<;:ao de expectativas. De um lado
percebe-se que a forma<;:ao de imagem depende de atividades freqOentes e
que transmitem 0 nivel de qualidade desejado. De outro que 0 significado da
qualidade na mente dos consumidores e uma ideia individualizada. Por isso,
quem deseja fazer marketing de servi90s com qualidade deve compreender
que cada atividade sua sera uma sedimentagao para a formaC;ao de sua
imagem futura e quanto mais estas atividades se aproximarem do nivel de
qualidade desejado, mais forte estara associada a marca devido aos principies
de generalidade e continuidade. Tudo isto adicionado a um constante esforgo
em medir a satisfa<;:ao. Par ista, ha necessidade de se aplicar e conceito de
qualidade total.
31
6, QUALIDADE TOTAL
A qualidade definida enquanto "adequ8c;ao ao usa "fornece as bases do
que S8 poderia chamar de "Qualidade Total" E urn conceito que amarra as
duas pontas da questao da qualidade, De fato,
8. Ao mencionar 0 terma "adequ8c;:ao aD usc", nac foram fixados as
elementos que determinam como esla ajuste S8 process8. Fica
entendido que qualidade e caracteristica de urn produta ou de urn
servi90 que atende "totalmente~ ao consumidor. 0 terma total refere-
S8 aos elementos que garantem a plena utiliz8C;BO do produto, em
conformidade com a que necessita a consumidor. Em muitos casas,
vaj-s8 ate bern rna is a!em: pretende-S8 superar as necessidades do
consumidor, atendendo expectativas que nern sequer haviam sido
formuladas,
b. Por outro lado, ao enfatizar a "adequ8yao ao usa", nota-se que serao
responsaveis pela qualidade todos as elementos que tiverem alguma
parlicipagao, direta OU indireta, na produgao do bem ou do servigo,
Esses elementos sao as pessoas, equipamentos, metod as,
informayoes, ambientes etc. Envolvem a processo prod uti va, em
todas suas fases, desde a fornecimento de materias-primas ate a
colocac;ao do produto acabado na casa do cliente; a assistencia
tecnica que se prestara a ele; as informayoes que serao repassadas
aos clientes para permitir a usa correto do produta etc.
Estes aspectos mostram que a "Qualidade T~tal" esta completamente
direcionada para a consumidor; pela abrangencia do conceito, envolve a todos
na organizayao; pel a nivel em que se deve calocar a questaa, e uma das
grandes metas da empresa, fixada em nivel de politicas globais,
A rigor, nao ha, aqui, nada que se acrescente ao conceito da qualidade
vista, a que mastra que, carretamente definida, a qualidade e uma questaa
32
JJ
abrangente, muito ampla. Conclui-se que, caso seja adotada a definic;ao de
Juran, nao existe "qualidade" que nao seja 'Total".
Segundo Albrecht, proporcionar qualidade total em servil'os e "uma
situayao na qual uma organizac;ao fornece qualidade e servic;os superiores a
seus clientes, proprietarios e funcionarios."
Portanto, 0 que se percebe com esta definic;ao e que nao se limita
apenas aos clientes externos. A qualidade total em servic;os engloba, alem dos
clientes externos, tad as os que com ela interagem, ou sejam, funcionarios e
administradores. A razao disso e que as servic;os, sendo atos, desempenho,
aC;13o,pressup6em que cada pessoa proxima ao individuo e considerada urn
chente. Em decorrencia, uma empresa deve satisfazer necessidades, resolver
problemas e fornecer beneffcios a todos que com ela interagem e isto significa
considerar clientes, proprietarios como tam bern todas as demais entidades de
urn mercado.
7. A LEGITIMAc;:Ao DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR DE SERVIC;:OS DE
SAUDE
Par cima do dilema liberal, de interven9ao au nao do estado no
resguardo dos interesses do consumidor, 0 que pareee mister e reanalisar essa
situac;ao a luz dos direitos que as proprios consumidores fizeram valer na
hist6ria recente da sociedade capitalista. A discussao usual do pretenso estado
particular de vulnerabilidade do consumidor de saude serviu, como foi descrito,
para manter e ampliar as monopolios dos profissionais de saude. Mas hoje,
afortunadamente, ela tende a assumir cores socialmente mais progressistas.
Passa, agora, a estar balizada, de urn lado, por todos as avam;os
recentemente ocorridos com a reintrodw;:ao das quest6es sticas na sociedade
e que surgem, inclusive, de pensamentos e atitudes inovadoras adotadas pelos
medicos. De outro, insere-se, com muita importancia, dentro do panorama
promissor que vai sendo criado pelas conquistas do movimento nacional e
internacional de defesa dos direitos do consumidor.
Um exemplo da primeira alternativa de abordagem do assunto foi dado
ha pouco tempo pelo Conselho Federal de Medicina, 0 qual, transcendendo os
limites estreitos da etica profissional, concita seus membros para uma reflexElo
sobre urn novo conceito, 0 da bioetica. Oefinida numa recente enciclopedia,
que reuniu 0 trabalho de cerea de 300 autores, a bioetica e "0 estudo
sistematico da condula humana na area das eiencias da vida e dos cuidados
de saude, na medida em que esta eonduta e examinada a luz dos valores e
princfplos morais."
De onde surge a bioetiea? Joaquim Clotet arrola varios determinantes
relaeionados a evoluCYEIOda pratiea das eiemeias medica e da clinica, dentre os
quais citamos os que ele afirma estarem associ ados a emancipaCYEIo paciente:
U A enfase social e politica pelo reeonhecimento dos direitos
fundamentais das pessoas, sem dislin~o de classe, sexo e idade, esta
tambem repercutindo no mundo da medicina. Esta nao fica alheia a linguagem
35
reivindicatoria dos direitos. Express6es como: consentimento informado,
princfpies de independencia au de respeite a autonomia do paciente sao novas
na 9tica medica, desconhecidos pel a tradiC;:8o hipocratica e fruto do influxo das
idaias sociais e politicas na teoria e praxis medica."
Nao deixa de ser estranho que a medicina tenha de confessar que
historicamente jamais reconheceu essa condic;ao basica de cidadania, a
autonomia do paciente. Mas issa e inteiramente verdadeiro, pois uma das
eoisas em que a pratica medica liberal mais S8 esmerou fai apenas no sentido
de consagrar em doutrina 0 direito a livre escolha do medico pelo paciente.
Autonomia para escother a fornecedor de servic;:os, mas nao de arbitrio sobre 0
que pode e deve ser feito pela medicina a seu corpo e mente. Mais estranho
ainda e 0 fato de se ignorar 0 direito de autonomia de quem e legitimamente
um co-presta dar do servic;:o. E que nao S8 compreende poder haver reabilitaC;:80
au prevenc;:ao adequadas sem a cooperac;:ao inteligente do paciente e de seus
familiares.
A preocupa.,ao com a Qualidade tera de implicar, portanto, dentro da
coletividade institucional de prestadores e usuarios, um duplo processo de
reindividualizaC;:8o: do prestador, que usufrui a direito de se orgulhar do seu
trabalho, e do padente, que reassume 0 direito de opinar e escolher entre
procedirnentos alternativos, conscientizado do risco que cerca cada urn deles e
pronto a colaborar, com sua capacidade de discrirninac;:ao, no proprio processo
de diagnose e terapia.
Em texto editado em 1992 par consultores da Organiza.,ao Pan-
Americana da Saude (OPS), sobre os fundamentos da garantia de Qualidade
para fins de acredita980 hospitalar, tais direitos sao explicitados nos seguintes
terrnos:
"0 paciente tern 0 direito de participar, razoavelmente informado, nas
decisoes relacionadas com seu tratamento de saude. Ate ende seja possivel,
isto deve ser baseado em uma explicagao clara e concisa de sua condigao e de
todos as procedimentos tecnicos implicitos, incluindo a possibilidade de
36
qualquer tipo de risco de morte ou de rea90es serias, de problemasrelacionados com sua recuperag80 e sua passlvel alta satisfat6ria. 0 paciente
nao devera estar sujeito a nenhum procedimento sem seu consentimento
voluntario, competente e sao, au 0 consentimento do seu representante legal
autorizado. Quando existirem alternativas medicas significativas para seu
tratamento, estas tambem deverao ser inform ad as ao paciente"
Noutro documento,divulgado tambem pela OPS, os autores lembram
que a nova atica, em bora frutifique nas dimens6es da subjetividade dos
agentes das praticas de saud a colocados numa rela9ao interpessoal com oscon sumida res, nao pade deixar de estar relacionada aos objetivos e limites da
tecnologia:
"0 tra,o mais tipico do trabalho medico, portanto deve ser
reespecificado como 0 de um trabalho em que etica e tecnica saoreciprocamente dependentes, necessariamente dependentes, como face deuma mesma moeda."
Avedis Dona bed ian, que e 0 mais renomado pesquisador dos problemas
de garantia de Qualidade em saude, sublinha que a contribui,ao do
consumidor ao ato de saLide da-se simultaneamente nas tr6es dimensoes em
que tal ato pode ser desdobrado: no trabalho tecnico; na relagao interpessoal; enas amenidades que cercam 0 cuidado. Em cada uma dessas dimensoes, 0
consumidor vivencia algo que somado faz dele alguem capaz de contribuir nadefiniyiio do que seja Qualidade e na propria avaliayiio da Qualidade da
aten,ao que Ihe e prestada. DonabediannaD deixa de Ter em mente os
argumentos usuais acerca da fragilidade e da parcialidade do juizo doconsumidor de saLide, temas tais como a da tecnicalidade essencial do ato e atendencia a sobrestimar tanto 0 valor da assistencia de per si quanta osaspectos meramente Ucosmeticos do cuidado. No que toca a mencionadavulnerabilidade do consumidor de saude, sua opiniao convem aqui ser
transcrita par inteiro:
37
"Nao ha razao para acreditar que os consumidores sejam tao ignorantes
a respeito dos processos de Qualidade tecnica do cuidado quando a situa9ao e
familiar 8, particularmente, S8 urna experiemcia previa de born cui dado
sensibilizou adequadamente 0 paciente. Mas, numa forma mais fundamental, a
Qualidade do ato tecnico em saude nao e definida pelo que e feito, mas pelo
que S8 alcang8.E os consumidores estao em situ8c;ao privilegiada para dizer que
resultados devem ser buscados, que riscos podem ser aceitos em
contraposiyao as expectativas de beneffcios e a que custo."
A unica maneira adequada de lidar com essa situac;ao da proc1amada
vulnerabilidade dos consumidores de saude e, em primeiro lugar, ressaltar,como faz Donabedian, que a capacidade de juizo objetivo e maior do que S8
costuma admitir; em segundo lugar, cumpre reconhecer que essa SitU8C;80 tern
urna equivalencia com ados consumidores em geral de bens e servi90s na
sociedade; final mente, deve-se pautar a a9130 nesse campo pelas mesmas
estrategias que tem sido usadas pel a movimento de defesa dos consumidores,
o que inclui, com destaque, 0 direito a educa9ao para 0 consumo.
o conceito de vulnerabilidade do consumidor em geral esta no COra9ao
dos principios que hoje sustentam direitos consagrados no C6digo de defesa
do Consumidor. Conforme dito no capitulo segundo daquele c6digo de defesa
do consumidor. Conforme dito no capitulo segundo daquele c6digo, e objetivo
da politica nacional de relac;oes de consumo a "reconhecimento da
vulnerabilidade do consumidor no mercado" Na edi9130 comentada feita pelo
Instituto Brasileiro de Oefesa do Consumidor, le-se 0 seguinte a esse respeito:
"Vulnerabilidade do consumidor este e 0 conceito fundamental do
C6digo, que justifica todos as direitos conferidos ao consumidor e todos as
deveres atribuidos ao fornecedor.
o conceito de vulnerabilidade esta associado ao fato de que 0
consumidor e a parte mais fraca na relagao de consumo. Ele nao detem as
informac;oes sabre 0 produto ou servi90 que ad quire, nao conhece as
38
implicagoes tecnico-juridicas de um contrato e esta exposto a ag80 da
publici dade anganosa e abusiva."
E importante mostrar que muitas das relat;6es usuais de con sumo de
todos as tipos de serviyos exp6em 0 consumidor a uma situ8c;ao de grande
dificuldade para formar urn juizo sobre a Qualidade do que e com prado com
seu dinheiro. Urn born examplo e 0 das oficinas de mecanica de autom6veis
que, par coincidencia, muitas vezes de denominam de "motocHnicas". Sera
mais facit 0 lei go em mecanica ajuizar a conveniencia e propriedade dos
servic;os de uma ~motocHnica" do que 0 leigo em medicina fazer 0 mesma
quando S8 va numa clinica de verdade? Para tais situ8c;oes, a personaliz8yao
da relacyao de con sumo ("0 meu meclmico" tanto quanta "0 meu medico"), como
confid6encia tecniC8, esta lange de ser um substituto adequado do juizo de
Qualidade. Em contra partida aos servi<;os de oficina de carros, e mais facil
fazer uma "decisao inteligente" na compra de um novo modelo, mesma quando
nao se conhece na da sabre mecanica de autos: e que, neste caso, ha
abundancia de informa<;oes e de avalia<;oes tecnicas dirigidas ao cansumidor.
Portanto, a vulnerabilidade do consumidor e algo universal, mas e relativizada
progressivamente pela cultura, pela agiio do mass-media e pelos esforgos de
informa<;8o ao consumidor que se realizam em cada area especffica de
con sumo.
No Brasil, nao faltam canais de divulga<;aa e populariza<;80 dos
conhecimentos sabre as progresses das cianci as medicas e as conquistas
tecnologicas em diagnose e terapia das chamadas daen<;8s da modernidade.
Mas ha uma incrivel carencia de iniciativas para a informa<;80 seletiva e
especifica ao consumidor concreto de bens e servi<;os de sauds. Tome-se urn
simples exemplo: em qualquer cidade do Brasil rapidamente um turista pode ter
acssso a urn catalogo des hoteis disponiveis, com comodidades e servi<;os
especiais e ja previa mente hierarquizados segundo a Qualidade. Pergunta-se
onde uma gestante e seu marido podem se informar de forma similar sobre a
que oferecem e como se classificam os hospitais de sua cidade?
39
Em parte, essa precariedade no usa da informa<;ao para 0 consumo
pode ser atribuida a debilidade assaciativa dos produtos de servi90s de saude
e ao baixo nivel de competitividade existente nessa esfera. Mas ha de S8
reconhecer que f8sulla tarnbam da nossa cultura de constants negligencia com
a visao e 05 interesses do consumidor. E mais prov8vel que uma informa<;ao
com essa emana no futuro nao do Governo nem dos prestadores, mas de
entidades eivis, que deveriam ser criactas com a fun~o especffica de defesa
do consumidor de saude. A arganiza9ao Public Citizen, fundada nas Estados
Unidos par Ralph Nader e que atua tarnbam com muito sucesso no campo da
sauda, levando ao conhecimento publico as resultados de inumeras pesquisassobre seguran~ no usa de drogas e Qualidade de servi<;os de sauds nos
diversos estados, e uma iniciativa civil exemplar que nao pode deixar de ser
mencionada nesse contexto.
No entanto, cabe observar que mesmo em segmentos mais competitivos
do mercado de saude no Brasil, como 0 da industria de medicamentos,
continua igualmente ausente 0 interesse em conhecer melhor todos os vinculos
reais entre fornecedor e cliente, principio que e uma das pedras de toque da
transforma9ao gerencial para a Qualidade. Em seu livro, Abrindo a Empresa
para a Consumidor, Maria Lucia Zulzke, que atualmente exerce func;6es de
ombudsman da Rhadia, da um depoimenta muito instrutivo de como esse
relacionamento e menosprezado dentro das estrategias comerciais des sa
empresa. Em seu estagio de admissao aquela empresa, ela teve divergencias
com executivos que insistiam em afirmar que ~nossos consumidores sao os
medicos e as farmacias, ponto". Ela veio a entender, assim, que a industria
farmaceutica, por urn vies mais au menos consciente, pouco se preocupa com
aspectos de praticidade no usa dos seus produtos pelos consumidores finais e,
por outro lado, tende a ignorar a extensao do problema da automedicaC;ao nas
circunstancias sociais que prevalecem no Brasil. Nisto deixam de considerar,
segundo aquela autora, toda a gama necessaria de informac;6es que deveria
ser incluida nas bulas
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~Eu fayo parte da corrente que defende 0 maior numero de informa<;6es
explicitadas em linguagem clara, permitindo ao paciente urn controle do que
ingere. Os executivos das industrias, em parceria com alguns segmentos da
classe medica, entendem que com isso estimulam a automedic8<;80 e
assustam as pacientes com os efeitos colaterais, sugestionando-os.~
Tern havido na hist6ria recente do desenvolvimento do Sistema Unico de
Saude no Brasil e per conta de uma insistencia de principia sobre 0 controle
social, urn reconhecimento crescente da importancia do consumidor direto
como urn atar que regula a prestag80 de servi90s de sauds. Neste papel, atua
essencialmente num plano politico, atraves de suas entidades sindicais e de
moradores QU, rna is especificamente, ao participar de forma representativa nos
conselhos de saude. Mas a papel do consumidor na regulagao e, portanto, na
contribuigao imediata a elevagao da Qualidade dos servic;os e um tema que s6
veio a emergir na decada atual. No que tange ao controle social dos servic;os,
as esforgos do movimento de Reforma Sanitaria estiveram concentrados em
determinar as deveres do Estado e em explicar as direitos dos cidadaos, e isto
de forma plena mente justificavel dada a omissao historica do estado e as
heranc;as dos regimes autoritarios. Mas essa participagao e incompleta se nao
atentarmos para as novas formas de direitos e deveres do consumidor de
saude.
Tais direitos e deveres podem ser expressos em duas dimensoes,
conforme procuramos evidenciar anteriormente:
na interface com os servic;os, estendendo-se como tecnico da
garantia de Qualidade dos servigos e como campo moral da bioetica;
na interface com movimentos sociais especificos, estendendo-se
como campo politico de defesa do consumidor.
~I
8. OS OBSTAcULOS
Os principais obstaculos para todo 0 processo de garantia de qualidade
no sistema de saude vern definido par diferenc;:a de estrutura, assim, como par
desmotiv8<;80 dos profissionais.
Esta problematica, S8 origina em quatro areas que sao fundamentais
para a desenvolvimento de processo de garantia de qualidade e que S8
especificam a seguir:
A- Urn nucleo de informa<;oes que permita a correta evolu<;80 e
compara<;ao dos dados.
8- A participac;ao motivada dos profissionais do sistema no processo de
criayao da informag8o requer uma atitude positiva frente a
necessidade desta informa<;c3o.
C- 0 compromisso tanto dos gestores como dos respons8veis
assistenciais do sistema, para estabelecer a garantia da qualidade
como objetivo institucional.
0- Uma metodologia revisada embasada em conceitos, valores e
criterios uniformes, com objetivo de que as problemas definidos, as
soluc;oes criadas e as resultados obtidos sejam compan3veis tanto a
nivel de serviyos, como entre a qualidade de diferentes paises.
CONCLUSAO
Este fundamento tern evidenciado que muitos dos problemas para a
assistencia sanitaria da populayao ficam todavia par resolver, 0 que tern
originado assim urn crescente interesse par conseguir a adequada analise de
planejamento e gestao dos serviyos de saude; analise que tem se embasado
fundamental mente nos binomios custo - beneficio e custo - efetividade.
Satisfag80 do usuario
Trata pessoaJ do prof.de informaC;8o recebida
Competencia Profiss~ ~ __ ~
Acessibilidade da atenc;ao
Qualidade
Custo - Comodidade Estruturaorganizadado centro
Equipes e instala<;oesprestadas
Assistemcia
Ainda que a acessibilidade dos servic;os de saude, em algumas regi6es,
ja naD cria problemas series, sabe-se que seu Gusto e excessivo e de que 0
dinheiro nao tern sido ga5to eficientemente, aD naG existir correlac;ao entre
9asto sanitario, saude da comunidade e satisfac;ao do usuario.
No entanto, garantir a definic;ao e avaliac;ao do produto no setor saude, eum problema espinhoso, sobretudo quando se busca a avaliac;ao de um
produto final, quer dizer 0 estado de saude resultante e a satisfac;ao,
expectativa e necessidade do usuario.
Isto se deve a que 0 setor saude esta formado por empresas de servic;os
multiproduto, (Maslow 1954) e a que 0 produto final, que seria criar saude, nao
42
so mente requer uma ampla serie de produtos intermediarios senao que a sua
vez, estes podem ter tambem carater de produtos primarios.
A identifica~o de todos os produtos nao e facil, devido a sua
heterogeneidade e finalidade as vezes cruzada.
Por sua medic;ao e avaliac;ao ser muito variavel depende ainda de uma
adequada legislaC;ao e fiscalizac;c3o do sistema de saude.
Ha mais de 40 anos que Maslow criou 0 modelo hierarquico das
necessidades do ser humano e ate hoje a satisfac;ao das necessidades e um
dos indicadores fundamentais de qualidade no sistema de saude. Apesar desta
importancia, desconhece-se a identificac;ao de pn3tica e par sua vez de
avaliac;ao que utilize este indicador.
Apesar da tecnologia crescente, a atenc;c3o ao cliente doente segue
sendo um processo de interac;c3o entre pessoas, sobre tema de grande
importancia para uma delas que busca satisfac;ao as suas necessidades, nos
conhecimentos profissionais da outra, ou do coletivo a que pertence.
o trabalho do profissional e uma tom ada de decisao em um campo
centrado de incerteza. Existe pouco evidencia cientifica nos conhecimentos
que os profissionais utilizam em seu trabalho diario de decisoes clinicas,
segundo alguns estudos. E uma vez tomada a decisao, a probabilidade de que
com esta se ajude ao cliente, nem sempre se conhece.
Esta incerteza clinica e em boa parte a causa da chamada discrepancia
de opinioes e variac;6es existente na pratica clinica e no uso de procedimentos
diagn6sticos e terapeuticos especificos entre os profissionais.
As perguntas que 0 profissional se faz sobre 0 adequado de sua
atuac;ao, tanto diagnostica como terapeutica, pode nao ter mais resposta que
nos resultados que se observam no cliente. Por jsso a compet6encia do
prafissional e sua capacidade de auto avaliaC;ao e correc;ao de erras sao
fat ores basicos na garantia de qualidade do sistema de saude que requer
tam bern uma metodologia de avaliac;ao de resultados uniformes e revisada.
Sabemos que as soluc;oes para este problematica, existente na maiaria,
per nao dizer na totalidade dos servi90s de saude, se acrescenta a cronificayEla
do nos so sistema de saude.
·n
Para isso e necessaria encontrar vias e indicadores canfiaveis para
avaliar e explicar coerentemente as diferentes considerag6es sabre 0 custo e a
qualidade.
Os indicadores existentes na atualidade estao claramente centrados em
direyao ao controle da qualidade tecnica em vez de dirigir-se diretamente ao
cliente; estao orientados em dire9EIoaos processos em vez dos resultados.
E necessario encontrar indicadores clinicos, indicadores de gestao -
organizayao e indicadores de satisfayao adequados a proposta de gestao da
qualidade total, que permite identificar problemas, comprovar sua resolu9EI0e
evitar sua repeti~o.
Queremos lazer enlase que 0 objetivo basico de qualquer a,;;o para
garantir a qualidade da aten9EIoao usuario e a satisfay80 da necessidade que
este faz ao serviyo de saude.
E imprescindfvel implantar em nosso pafs, um planejamento estrategica
de qualidade que de respostas sobre a avaliay80 da assistencia prestada e
defina as necessidades de mudanya.
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