mercredi dor precordial

O PACIENTE COM DOR PRECORDIAL

MERCREDI INTENSIF

DOR TORÁCICA

Queixa muito frequente em emergências. 3-6 milhões de atendimento por ano 5-10% atendimento por dor torácica

20-30% SCA 10-15% IAM

Grande variedade de causas. Potencialmente fatal.

Principais causas de dor torácica

Dor na parede torácica: Lesões em costelas (trauma,

metástases). Costocondrite. Fibromialgia. Dores musculares. Síndromes radiculares. Nervos sensitivos (herpes zoster).


Causas Cardíacas

Isquêmica: - SCA

Não isquêmica:- Pericardite- Estenose aórtica- Cardiomiopatia

hipetrófica

Fatores de risco

Dor torácica isquêmica

Sinais de alerta: Dor intensa Mantida > 20 minutos Constrictiva Irradiação típica Sudorese Dispnéia Sintomas de baixo débito.

Dor torácica isquêmica Angina:

Pressão retro esternal em peso ou queimação Irradiação pesoço, mandibula, epigastrio, ombro Precipitada pelo exercicio, frio, estress Dura <2-10 min.

Angina repouso Maior intensidade Intolerância ao esforço < 20 minutos

SCA: Maior intensidade sintomas Inicio súbito > 20-30 minutos Sintomas associados.

33 % das SCA se apresentam com dor atípica.

Dor torácica isquêmica

Dor cardíaca não isquêmica

Pericardite: Dor pleurítica, contínua. Agravada pela mudança posicional. Duração variável. Febre. Atrito pericárdico. Precedido por quadro gripal.Pode estar associado à miocardite e

seus sintomas.

TC de tórax - pericardite


Causas

pulmonares:

Pneumotórax. Embolia pulmonar. Pleurite. Hipertensão pulmonar. Neoplasia.

Dor de origem pulmonar

Embolia pulmonar: Predomina: Dispnéia Inicio súbito Dor torácica geralmente: Pleuritica Grande variabilidade clínica: Assintomático ...... choque circulatório. Pesquisar os fatores de risco para

TVP/TEP.

Angio TC de tórax - TEP

Dor de origem pulmonarPneumotórax espontâneo:

Inicio subito de dispnéia dor pleuritica, unilateral, em dorso e ombos

Evolução: insuficiência respiratória choque circulatório.

Exame físico: dispnéia taquipnéia ausência de ruídos no hemotórax afetado.

Pneumotórax

TC - Pneumotórax

Dor de origem pulmonar

Hipertensão pulmonar:

Dor torácica subesternal Exacerbada pelo esforço Associada a dispnéia


Causas vasculares:

Disecção aorta Dor excruciante, lacerante Início abrupto seguindo trajeto da aorta localizada parte anterior do tórax Irradiando-se para o dorso Intensa, refratária Assimetria pressórica e de pulsos. Palidez , sudorese.

Dissecção aórtica aguda

Alta letalidade. Fatores predisponentes: HAS, idade, sexo,

doenças do colágeno, mal formações. Oclusão arterial aguda: AVE, IAM,

Isquemia renal, isquemia mesentérica, isquemia de membros, insuficiência aórtica aguda.

Ruptura arterial (sangramento para pleura, pericárdio, mediastino e retroperitôneo).

Classificação de Bakey

CLASSIFICAÇÃO DE STANFORD

DISSECÇÃO AÓRTICA

TC – dissecção de aorta


Causas

Gastroesofágicas:

Refluxo gastroesofágico. Espasmo esofágico. Úlcera de esôfago ou péptica. Ruptura de esôfago.

Dor esofágica ou gastroduodenalRefluxo gastroesofágico: Desconforto em queimação

subesternal e epigástrico Irradiação para pescoço e braços 10-60 minutos de duração Relação com alimentação e decúbito. Melhora com posição ereta, nitratos,

anti-ácidos, bloqueadores de canais de cálcio.

Refluxo gastroesofágico

Espasmo de esôfago

Dor esofágica ou gastroduodenalÚlcera péptica: Queimação epigástrica ou

subesternal prolongada. Geralmente ocorre após refeição e

melhora com anti-ácidos.

Úlcera péptica

Dor esofágica ou gastroduodenalRuptura esofágica: Pode ocorrer por vômitos intensos ou

trauma. Dor excruciante, retroesternal e em

andar superior do abdome, com dor pleurítica esquerda.

Alta mortalidade. Pneumomediastino e enfisema

subcutâneo.

Ruptura de esôfago


Causas psiquiátricas:

Transtorno do pânico. Transtornos de ansiedade. Depressão. Somatização.


Outras causas: Pancreatite Colecistite Abscesso subfrênico

Abordagem

História clínica e o exame físico são mais importantes que os exames complementares !!!!

ABORDAGEM DIAGNÓSTICADor precordial

Abordagem

Atendimento prioritário. Anamnese ECG em 10 minutos. Caso indicado, tratamento anti-

isquêmico em até 30 minutos. Quanto mais precoce o atendimento

melhor o prognóstico.

ECG

Sensibilidade em torno de 50% para IAM, ou seja metade tem ECG normal.

2º ECG em até 3 horas, ou em caso de mudança clínica.

Abordagem

Após ECG e história clínica é possível classificar o paciente:

I- IAM com supra de ST II- Provável isquemia aguda / alto

risco III- Possível isquemia aguda / médio

risco IV- Provavelmente não isquêmica

/baixo risco V- Definitivamente não isquêmica

Abordagem

Resposta ao nitrato sublingual: Ver ECG e avaliação clínico-

hemodinâmica antes. Novo ECG após nitrato tem

informações importantes. O alívio da dor com nitrato não

acontece apenas na doença coronariana.

Exames laboratoriais e Marcadores de necrose miocárdica

Hemograma, bioquimica, gasometria.

Troponina: é mais sensível e específica e tem importante valor prognóstico.

Se eleva após 4 horas de dor e tem pico em 12 a 48 horas, mantendo-se elevada por 10 a 14 dias.

Também se eleva em: pericardite, miocardite, TEP, IC aguda, sepse grave, trauma cardíaco, drogas cardiotóxicas, I. Renal grave, AVE.

Marcadores de necrose miocárdica

Mioglobina: se eleva em 2 a 3 horas . Pico de 6 a 12 horas. Normalização em 24 horas.

Valor preditivo negativo de quase 100%. Se negativa após 4 horas de exclui infarto!

Ck-mb: ideal para avaliar reinfarto ou infarto em PO cardíaco, ou quando não se tem troponina.

Radiologia

Rx de tórax: pneumonia, câncer de pulmão , derrame pleural, lesão costal.

TC de tórax: embolia pulmonar, dissecção aórtica.

RNM: dissecção aórtica

Ecocardiograma

Papel questionável na SCA. É útil em :

- derrame pericárdico- valvopatias- cardiomiopatia hipertrófica- dissecção aórtica

Tratamento

De acordo com a causa.

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