MEDIO INTERNO

ACIDOSIS METABÓLICA

DRA. STELLA MARIS DIEGUEZ

HTAL. GRAL DE AGUDOS DR. T. ÁLVAREZ

1-Historia clínicaG D Varón de 1 año y 5 meses

MOTIVO DE CONSULTA retraso del crecimientoANTECEDENTES RNTPAEGInternación previa por sepsis sin foco y deshidratación La madre refería que el niño tenía dolor en MMII y tendencia a la caída

EXAMEN FÍSICOPeso 7.800Kg p<3Talla 72 cm p<3TA 70/50 mm HgDatos positivos en el examen físico

Impresiona desnutrido, piel seca cabello quebradizo, abdomen distendidoblando depresible indoloro.Pliegue + leve mucosas húmedas engrosamiento leve de muñecas y rodillas

DIAGNÓSTICO DE INGRESO

¿Cuál es el laboratorio que solicitaría?

Desnutrición crónicaDeshidratación (sin diarrea ni vómitos)

pH 7.31pCO2 30mmHgBicarbonato 15mEq/lNa+ 137 mEq/lK + 3.5 mEq/lCl- 115 mEq/l

SANGRE

Gl. Blancos 7000 mm3 Hto 30 %

Albúmina 4g/dlCalcemia 9.6 mg/dl/Fosfatemia 4.2 mg/dlUremia 50 mg/dlCreatininemia 0.5mg/dlOsm 272 mosm/kg

PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB

1- HISTORIA CLÍNICA

2- COHERENCIA INTERNA

3- DESORDEN ÁCIDO BASE

4- COMPENSACIÓN

5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE

6- MOVIMENTO DE LOS IONES

PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB

1- HISTORIA CLÍNICA

2- COHERENCIA INTERNA

3- DESORDEN ÁCIDO BASE4- COMPENSACIÓN5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE6- MOVIMENTO DE LOS IONES

LABORATORIO

pH 7.31 ↓

pCO2 30 mmHg↓

Bicarbonato 15.1mEq/l↓

pCO2 H+ O2

[H+] : 24 x pCO2/ [HCO3-]

ECUACIÓN DE HENDERSONECUACIÓN DE HENDERSON

Reemplazamos con datos del paciente

H+ = 24 x 31 mm /15.1mEq/l

H+= 49.6 nmol/l

CORRELACIÓN ENTRE pH Y [H+]

pH

[H+] (nmol.l-1)

6.80 160 6.9 125

7.00 100 7.10 80 7.20 60 7.30 50 7.40 40 7.50 30 7.60 25

PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB

1- HISTORIA CLÍNICA2- COHERENCIA INTERNA

3- DESORDEN ÁCIDO BASE

4- COMPENSACIÓN5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE6- MOVIMENTO DE LOS IONES

3-IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

METABÓLICO RESPIRATORIO

↑H+

↓pH ↓BICARBONATO↓pCO2

↑H+

↓ pH ↑ pCO2↑ BICARBONATO

ACIDEMIA (↓ pH)

MIXTO

pH 7.31↓pCO2 30mmHg↓Bicarbonato 15.1mEq/l↓

PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB

1- HISTORIA CLÍNICA2- COHERENCIA INTERNA3- DESORDEN ACIDO BASE

4- COMPENSACIÓN

5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE6- MOVIMENTO DE LOS IONES

TRASTORNO CAMBIO PRIMARIO RESPUESTA COMPENSADORA

Acidosis Metabólica Disminución [HCO3-] ↓ 1.0 mmol [HCO3

-] / ↓ 1.2 mmHg PCO2

Alcalosis Metabólica Aumento [HCO3-] (+) 1.0 mmol [HCO3

-] / (+) 0.7 mmHg CO2

Acidosis Respiratoria Aumento pCO2 (+) 1 mmol [HCO3-]/ (+) 10 mmHg pCO2

Aguda

Acidosis Respiratoria Aumento pCO2 (+) 3.5 mmol [HCO3-]/ (+) 10 mmHg PCO2

Crónica

Alcalosis Respiratoria Disminución pCO2 (↓) 2.0 mmol [HCO3-]/ (↓) 10 mmHg pCO2

Aguda

Alcalosis respiratoria Disminución PCO2 (↓) 4.0 mmol [HCO3-]/ (↓) 10 mmHg PCO2

Crónica

44--COMPENSACIÓNCOMPENSACIÓN

¿LA RESPUESTA RESPIRATORIAES LA ADECUADA?

Si

∆Bicarbonato (24 mEq/l -15,1mEq/l ) ==8,1 x 1,2 = 9.7

40 mm- 9.7 mm= 30.3mm

Acidosis MetabólicaCada mEq que ↓ el [HCO3-] ↓ 1.2 mmHg la PCO2

Cálculo de la pCO2 esperada

PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB

1- HISTORIA CLÍNICA2- COHERENCIA INTERNA3- DESORDEN ÁCIDO BASE4- COMPENSACIÓN

5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE

6- MOVIMENTO DE LOS IONES

ANIONES Y CATIONES MAYORES EN EL SUEROANIONES Y CATIONES MAYORES EN EL SUERO

Na+

140mEq/l

Cl-

105mEq/l

HCO3-

22-24mEq/l

BA-

12±4mEq/l

B A{ albúmina sulfato, fosfato, lactato, etc

NORMAL

75%

(Na+) - (Cl- + bicarbonato-)

VN 12±4 mEq/l

5-BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE SÉRICOESPERADA

BRECHA ANIÓNICA ESPERADA12- 1= 11mEq/l

CORRECCIÓNBrecha aniónica esperadapH 7,2 - 7,3 -1 mEq/lpH 7.1 - 7.2 -2 mEq/l< 7,1 - 3 mEq/l7,5 - 7,6 +3 mEq/l7.6 – 7.7 +4 mEq/l>7.7 +5 mEq/l

Albúminacada g/dl de albúmina > de 4g/dl se suma a la BA 1,7-2.5 mEq/lcada g/dl < de 4g/dl se restan 1,7-2.5 mEq/l

Na- (Cloro + bicarbonato)

137mEq/l –(115mEq/l +15.7mEq/l)

11 mEq/l

NUESTRO PACIENTE

CLOREMIA ESPERADAEl cloro representa el 75% del Na en condiciones normales

Na 137 mEq/l x 0,75= 103mEq/l

Paciente Cl- 115mEq/l

HIPERCLOREMIA

PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB

1- HISTORIA CLÍNICA2- COHERENCIA INTERNA3- DESORDEN ACIDO BASE4- COMPENSACION5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE

6- MOVIMENTO DE LOS IONES

6-MOVIMIENTO DE IONESPOTASIO

La acidosis metabólica incrementa el pasaje del potasio al exterior celular (a través del intercambio de K+ intracelular con protones del LEC).

La alcalosis tiende a producir el efecto inverso.

K+ 3.1 mEq/l

BajoBajo

cada 0,1 unidad ↓ pH el K+ ↑0,6 mEq/l

4+0.6=4,6 >

POTASIO ESPERADO

Acidosis metabólica hiperclorémicahipokalémica

con brecha aniónica normal

pH 8 �Na+ 20 mEq/K+ 37 mEq/Cl- 43 mEq/Ca++/Cr 0.47�

Glucosuria negativoAA aciduria negativoCr 17 mg/dlOsm 400 mom/kg

Orina

ANALIZAMOS PARA EL DIAGNOSTICO LOS DATOS EN ORINA

ANIONES=CATIONES

CL- + BICARBONATO= NA+ + K+ + AMONIO+?

EN ACIDOSIS

CLORO mEq/l > NA+ mEq/l +K+ mEq/l

En el caso

Cl- (45 mEq/l ) < Na+ + K+ (20 mEq/l +35 mEq/l )

55mEq/lAmonio bajo mEq/l

BRECHA ANIÓNICA POSITIVO

BRECHA ANIÓNICA URINARIA

acidosis metabólica hiperclorémica

Ajustamos el diagnóstico

brecha aniónica urinario positivo

hipokalemia

ALTERACIÓN DE LA ACIDIFICACIÓN DISTAL

pH 8Na+ 20 mEq/K+ 37 mEq/Cl- 43 mEq/Ca + + 8 mg/dl

Glucosuria negativoAA aciduria negativo

Cr 17 mg/dlCa++/Cr 0.47Osm 400 mom/kg

Orina

Eco RENAL nefrocalcinosis

ATR Distal Tipo 1

TRATAMIENTO

Citrato de sodio y potasio1cm3= 2mEq de bicarbonatorequirió 27 mEq de bicarbonato /día

Cloruro de potasio 3ml/kg/d

EVOLUCIÓN

9 años

PA 90/60 mmHg

PESO 39 kg p90

TALLA 1.41 m p90

EDAD ÓSEA adecuada a edad recibe

Recibe

54 cc (108 mEq) de citrato doble de sodio y potasio

y vitamina D

Calciuria 1,5 mg/kg /día