resposta metabólica ao trauma cirúrgico

Resposta Metabólica ao Trauma Cirúrgico

Paulo Alves Bezerra Morais

Aperfeiçoamento em Cirurgia Geral / Equipe Pro-Gastro

Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo

Introdução

• A resposta orgânica ao estresse grave é complexa e integrada e sua finalidade básica é a restauração da homeostase;

• Tipos de Resposta

- Metabólica

- Endócrina

- Imunológica

A Basile Filho et al; jan./mar. 2001.

Fases da resposta metabólica ao trauma


Fisiopatologia

1º Fase1º Fase

HipometabolismoHipometabolismo

Diminuição do DCDiminuição do DC

Diminuição do consumo de ODiminuição do consumo de O22

Liberação de subs. VasoativasLiberação de subs. Vasoativas

( IL, Prostaglandinas, TNF-( IL, Prostaglandinas, TNF-, Leucotrienos), Leucotrienos)

2º Fase2º Fase

HipermetabolismoHipermetabolismo

Aumento do CatabolismoAumento do Catabolismo

Liberação de HormôniosLiberação de Hormônios

Uso das reservas energéticasUso das reservas energéticas


Respostas ao Trauma

• Resposta harmônica- Ordenada, conduzindo o paciente à cura;- Retorno das principais funções vitais em 4-5 dias.

• Resposta excessiva- Desequilíbrio profundo da homeostase, com bloqueio metabólico de vários órgãos.


Tipos de Estresse que aumentam a liberação de Cortisol

• Traumatismo de qualquer tipo;

• Cirurgia;

• Infecção;

• Frio ou calor intensos;

• Doença debilitante;

• Hipoglicemia.

Guyton, 1997.

ACTH

CRH

Cortisol

Hipotálamo

Adeno-Hipófise

Córtex Adrenal

+

+

Efeitos

Sistêmicos

-

- liberação e produção

Regulação da Secreção de Cortisol

Guyton, 1997.

FígadoFígado

CortisolCortisol

Músculo

AminoácidosAminoácidos• síntese protéica periférica e catabolismo protéico;

• síntese protéica no fígado (mobilização de aa + aumento na síntese de enzimas);

• [ ] plasmática de aminoácidos.

PlasmaPlasma

Efeitos do Cortisol sobre o Metabolismo das Proteínas

Guyton, 1997.

Efeitos do Cortisol sobre o Metabolismo do Carboidratos

6-10x Gliconeogênese pelo fígado;

Armazenamento de glicogênio no fígado;

• Utilização da glicose pelas células;

glicoseglicose

cortisolcortisol

• Glicemia - “Diabetes adrenal” moderadamente sensível à insulina.

Guyton, 1997.

• Mobilização dos ácidos graxos(AG) do tecido adiposo;

Concentração AG livres no plasma;

• utilização de AG para energia

cortisolcortisol

FígadoFígadoAdipócito

LHS

TGTGglicerolglicerol

AG

Tecidos e plasma

Efeitos do Cortisol sobre o Metabolismo das Gorduras

Guyton, 1997.

Efeitos do Cortisol sobre a Resposta Imunológica

• O cortisol inibe a blastogênese linfocitária;

COHEN RV et al. Rev bras de videocir. 2003;1(2):77-81.

• Liberação de enzimas proteolíticas no local de lesão, devido estabilização das membranas lisossômicas;

• Migração leucocitária e fagocitose das células lesadas;

• Permeabilidade dos capilares;

• Redução da formação de prostaglandinas e leucotrienos.

Efeitos Antiinflamatórios do Cortisol

Guyton, 1997.

Citocinas


Ativação endotelial e macrofágica

IL-1, L-6, TNF

Fator de Necrose Tumoral

Fator de Necrose Tumoral

• Gera um estado hipercatabólico;

• Estimula o eixo hipotálamo-hipofise-adrenal;

gliconeogênese hepática; Lipólise; Taxa de catabolismo protéico global.


IL-1

• Citocina pró-inflamatória;

• Baixa Concentração: estimula sistema imunológico (ativa linfócitos T)

• Alta Concentração: aumenta a expressão da COX-2 levando a produção aumentada de PGE-2 e NO (hipotensão) = febre, hipotensão e proteólise.

Birolini, Dário; 2001.

Citocinas

Hipermetabolismo

Consumo de oxigênio (VO2)

Débito cardíaco

Produção de CO2 (VCO2)

Uso de nutrientes nobres

Resistência Vascular


Citocinas

• Acredita-se, no entanto, que o balanço entre os mediadores pró e antiinflamatórios é determinante para a gravidade da resposta inflamatória.


Trauma Cirúrgico

HIPOTÁLAMO

PITUITÁRIA

ADRENAL

ÓRGÃOS LINFÓIDESSECUNDÁRIOS

TIMOSNS

ACTH

CRH

ADRENALINA

NORADRENALINAGLUCOCORTICÓIDES

HOMEOSTASIAHOMEOSTASIA

MEDULA ÓSSEA

LINFÓCITOS TCD4LINFÓCITOS TCD8

CÉLULAS EFETORAS

LINHAGENS LINFÓIDESLINHAGENS MIELÓIDES

TNF-

IL-1

IL-6

TGF

IL-2

-ENDORFINAS

Besedovsky et al. J Immunology, 135:750-754, 1985

Hipotermia

• Freqüente especialmente em idosos;• Produz efeitos neuroprotetores;• Provoca hiperatividade simpática

Aumento do consumo de oxigênioVasoconstricçãoRedução da função plaquetáriaDiminuição da cascata da coagulaçãoAumento das perdas sanguíneasNecessidade de transfusão.

Soares Netto JJ Rer. Bras. Canc. 2004; 50(3): 261-26

Febre

• Aumenta a proteólise;

• Síntese protéica: inalterada;


Dor

• O paciente que não tem dor no perioperatório, ou tem uma dor mínima no pós-operatório imediato apresentará menos complicações pulmonares, cardíacas, metabólicas, e, por fim, terá uma alta hospitalar precoce.


Dor

• Bloqueio epidural por anestésicos locais T4 to S5 atenua resposta metabólica;

• Anestesia opióide (morfina ou fentanil) suprime a maioria das respostas metabólicas e endócrinas causando diminuição na perda de nitrogênio;

Kehlet H. Anesthesia and Management of Pain, 2nd , 1998: 129–75.

Ileo

• Resposta neurogênica ao estresse cirúrgico.Atividade simpática e o estímulo nociceptivo

Peristaltismo

Distensão abdominal e DHE.

Redução do fluxo sanguíneo e Perfusão local


Metabolismo do Jejum

• FÍGADO

- Metabolismo dos carboidratos

- Metabolismo das gorduras

Aumenta GLICOGENÓLISEAumenta GLICONEOGÊNESE

Aumenta OXIDAÇÃO DOS AGAumenta SÍNTESE DE CORPOS CETÔNICOS

Sabiston, 2005


• TECIDO ADIPOSO

- Metabolismo dos carboidratos : utilização da glicose está diminuída

- Metabolismo das gorduras Aumento na liberação de AG

Sabiston, 2005


• MÚSCULO ESQUELÉTICO

- Metabolismo dos carboidratos está diminuído pela baixa de insulina;

- Metabolismo dos lipídios;

- Metabolismo da proteínas : degradação pra fornecimento de aminoácidos para gliconeogênese.

Sabiston, 2005


• CÉREBRO

- Durante os primeiros dias de jejum o cérebro continua a usar apenas glicose como combustível (GLICOGEOGÊNESE HEPÁTICA);

- No jejum prolongado os CORPOS CETÔNICOS plasmáticos atingem níveis elevados e são usados pelo cérebro.

Sabiston, 2005

Glicemia

• Estudos em que a insulina foi infundida diretamente na artéria braquial mostrou redução de 40% na proteólise mas não alterou a sísntese protéica.

Gelfand and Barrett. 1987

Eletrólitos

• Proteólise = Potássio intracelular extracelular que é excretado pelos rins;

• Excreção de Potássio aumenta quanto maior for o trauma por efeito dos mineralocorticóides; (IRA!!!!!);

• Fase de retenção de sódio: flow phase• Fase de diurese de sódio: fase de

convalescença.

Garson et al. Am Heart J 1986;111:193-203

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

ECA

Angiotensinogênio Angiotensina I Angiotensina II

ReninaSangue

Córtex Adrenal:Aldosterona

Fígado:Angiotensinogênio

Aldosterona

Rim:Renina

Desfechos Clínicos

EndotélioMiocárdioEletrólitos Vaso

Garson et al. Am Heart J 1986;111:193-203

Alterações da Cirurgia Laparoscópica

• Arritmias cardíacas (25% a 47%);• Posição de proclive: risco de TVP;• Tempo cirúrgico prolongado: risco de

TVP;• Hipercarbia + fluxo sanguíneo: pressão• intracraniana / edema cerebral;• PIA > 16mmHg + Trendelenburg:150%

a pressão intracraniana.



• O cortisol, as catecolaminas, a glicose e IL-6 atingem picos menores nas laparoscopias do que nas cirurgias abertas, retornando mais rapidamente aos níveis basais;

• Está relacionada a uma melhor preservação da função imunológica.



Pressão intra-abdominal• Retorno venoso Freqüência cardíaca Resistência vascular periférica

(compressão da aorta e vasos viscerais pelo pneumoperitônio)

Pressão venosa central• Débito cardíaco


Conclusão

• Uso de anestésicos locais mesmo em anestesia geral;

• Controle da febre;

• Temperatura ambiente: 26 e 33°C;

• Intensificação da fisioterapia respiratória e motora;

• Estímulo à deambulação.

Conclusão

• Jejum limitado a 3-4 dias;

• Hidratação venosa e reposição íons;

• Aquecimento de líquidos utilizados;

• Insuflação de ar aquecido diretamente na superfície do paciente;

• Videocirurgia;

• UTI humanizada.

“... Tudo se passa como se, ao ser agredido, o organismo se preparasse para

uma rápida luta na qual haveria alternativas a curto prazo: vida ou

morte...” Selye

resposta metabólica ao trauma cirúrgico

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