Trastornos metabólicosAcidosis

Hiperpotasemia

Trastornos minerales y óseos

Dirceu Reis da SilvaMédico nefrólogo, MD

Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)

Rio Grande do Sul

Brasil

Producción endógena de ácidos

Ácidos volátiles

1.200mmol/día

Ácidos fijos (o no carbónicos)

1mmol/Kg de peso/día

AcidosisFisiopatología y manifestaciones clínicas

Alteraciones inespecíficas

por lesión tubulointersticial

Aumento

de la producción

del ácido corporal

Pérdida

extrarrenal

de bases

Sistemas Efectos indeseables

Cardiovascular Disfunción miocárdica, predisposición a arritmias

Osteometabólico Desmineralización ósea, hiperparatiroidismo secundario

Muscular Hipercatabolismo proteico

Respiratorio Mayor esfuerzo respiratorio, hipocapnia

Renal Aumento de la progresión de la ERC

Inmunológico Aumento de la inflamación sistémica

Gomes CP & Barros E. Diagnóstico e Tratamento dos Distúrbios Ácido-Básicos no Paciente com Doença Renal Crônica.

In: Canziani MEF & Kirsztajn GM. Doença Renal Crônica – Manual Prático. São Paulo, Livraria Balieiro, 2013, pp. 107-114.

Acidosis y progresión de la ERC

Kraut JA, & Madias NE. Metabolic Acidosis of CKD: an uptodate. AJKD (2015), in press.

ERC 3, 4 y 5TFG < 60 ml/min/1,73m2

Sí

Medir Reserva

Alcalina (CO2 total) (< 22 mmol/L) o Bic < 20

Sospechar

acidosis tubular renal

si la acidosis

o hiperpotasemia

son desproporcionadas

a la enfermedad renal

y el anion gap

es normal

Repetir examen 3/3 meses

Ajustar dosis

de Bicarbonato de Sodio

por el objetivo:

CO2 total > 22 mmo/L

Iniciar Bicarbonato

de Sodio por vía oral:

cápsula 600mg (7,5 mEq)

3 veces al día

NoERC 3: nuevo examen 12/12 meses

ERC 4 y 5: nuevo examen 3/3 meses

Gomes CP & Barros E. Diagnóstico e Tratamento dos Distúrbios Ácido-Básicos no Paciente com Doença Renal Crônica.

In: Canziani MEF & Kirsztajn GM. Doença Renal Crônica – Manual Prático. São Paulo, Livraria Balieiro, 2013, pp. 107-114.

Hiperpotasemia (K >5,0-5,5 mEq/l)

• Distribución: intracelular (30:1)

• Población general: 2,6-3,5% vs. ERC: 7,7-73%

• Alteraciones electrocardiográficas

• Factores determinantes:

– substitutos de la sal que contengan potasio, dieta rica en K

– medicamentos (I-ECA, BRA, espironolactona, beta-bloqueadores)

– acidosis, pérdida de la función renal, diabetes

Hiperpotasemia

Medidas

de corrección

Descripción

Estabilización del potencial

de la membrana

Gluconato de calcio

Redistribución hacia

el espacio intracelular

Insulina / Beta2-agonistas /

Bicarbonato

Remoción del K+ corporal Diuréticos de asa (furosemida) /

Laxantes / Diálisis

Kovesdy CP. Management of Hyperkalemia: as update for the internist.

The American Journal of Medicine (2015) 128, 1281-7.

Guía alimenticia en la hiperpotasemiaConsumir cada día:

• 2-3 porciones de alimentos con menor tenor de K+, 1-2 alimentos con K+ mayor

• Cocinar las hortalizas (expolia 60% K+)

• Pelar las frutas y fraccionarlas en pequeños trozos

• Antes de rehogar o freír hortalizas, cocinarlas en bastante agua

Bajo K+ Alto K+

1 tajada mediana de ananá (piña) 1 Banana (plátano) plata mediano

1 durazno (melocotón) mediano 1 racimo mediano de uvas Oleaginosas

10 frutillas (fresas) 1 guayaba mediana Tomate seco, salsa de tomate

Banana (plátano) manzano ½ papaya Jugo de fruta concentrado

1 manzana mediana 1 tajada mediana de papaya formosa

5 hojas de lechuga ½ palta (aguacate) Almíbar de compotas de frutas

½ tomate mediano 3 cucharas soperas de remolacha

1 cebolla mediana 1 plato de té de col Refrescos a base de naranja

½ zanahoria mediana Frutas secas Porotos (frijoles), lentejas

Nerbass FB & Cuppari L. Nutrição do paciente com doença renal crônica em hemodiálise. In: Barros E. & Gonçalves LF.

Nefrologia em consultório. Artmed, Porto Alegre (2007), pp. 435-57.

Cuppari L, Avesani CM & Kamimura MA. Nutrição na Doença Renal Crônica. Barueri (SP), Manole, 2013, pp. 233-6.

Enfermedad mineral y ósea

• Hiperfosfatemia

• Hipocalcemia

• Aumento del FGF23

• Déficit de calcitriol

Desarrollo del

Hiperparatiroidismo

Enfermedad cardiovascular

Carvalho AB & Moysés RMA. Diagnóstico e Tratamento do Distúrbio Mineral e Ósseo no Paciente com Doença Renal Crônica.

In: Canziani MEF & Kirsztajn GM. Doença Renal Crônica – Manual Prático. São Paulo, Livraria Balieiro, 2013, pp. 115-23.

Goldfarb S. & Martin KJ. Disorders of Divalente Ions, Renal Bone Disease and Nephrolithiasis. NephSAP (2014), 13(3), p. 148

Enfermedad mineral y ósea

- diagnóstico -

Radiografía/ Tomografía evaluar calcificaciones vasculares

Medidas bioquímicas Valor objetivo

Cálcio (mg/dL) 8,4-10,2

Fósforo (mg/dL) 3,5-5,5

Hormona paratiroidea (PTH)

(pg/mL)

2 a 9 veces el límite superior (en diálisis)

Fosfatasa alcalina (IU/L) 90-120

25-Vitamina D (ng/mL) > 30

Hiperfosfatemia

Marton KJ & González EA. Long-term Management of CKD-Mineral and Bone Disorder. AJKD (2011), 60(2): 308-15.

Guía alimenticia en la hiperfosfatemia

Nerbass FB & Cuppari L. Nutrição do paciente com doença renal crônica em hemodiálise. In: Barros E. & Gonçalves LF. Nefrologia em consultório. Artmed, Porto Alegre

(2007), pp. 435-57.

Cuppari L, Avesani CM & Kamimura MA. Nutrição na Doença Renal Crônica. Barueri (SP), Manole, 2013, pp. 233-6.

PreferirEvitar cuidar

aditivos

Carnes em geralCarne bovina, aves,

peixes, ovos (clara)

Fígado e vísceras,

embutidos, carnes

processadas, sardinhas

Leite e derivados

Leite sem aditivos, leite

de soja, queijo minas

frescal, ricota

Leite com aditivos à

base de fósforo,

queijos duros o

processados

DocesDoces de frutas, Picolé

de frutas

Bolos, tortas, pudins

industrializados,

chocolate

PetiscosPipoca, palitos de

cenoura e pepinoAmendoim , castanhas

Bebidas

Suco de fruta,

Refrigerantes à base de

guaraná e limão

Cerveja, Refrigerantes à

base de cola

Corrección de la hipovitaminosis D

• Vitamina D activada: control del hiperparatiroidismo

• Colecalciferol y ergocalciferol: efectos pleiotrópicos

de la vitamina D

Corrección del hiperparatiroidismo

• Control de la hiperfosfatemia

• Corrección de la hipocalcemia

• Reposición de la vitamina D

Carvalho AB & Moysés RMA. Diagnóstico e Tratamento do Distúrbio Mineral e Ósseo no Paciente com Doença Renal Crônica.

In: Canziani MEF & Kirsztajn GM. Doença Renal Crônica – Manual Prático. São Paulo, Livraria Balieiro, 2013, pp. 115-23.

En caso de fracasar (PTH > 300)

derivar a nefrólogo

Trastornos metabólicosAcidosis

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Trastornos minerales y óseos

Dirceu Reis da SilvaMédico nefrólogo, MD

Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)

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