lesÃo Óssea em leucemias agudas linfoblÁsticas tipo …
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FERNANDO LOPES MARTINS
LESÃO ÓSSEA EM LEUCEMIAS AGUDAS LINFOBLÁSTICAS
TIPO T e TIPO não T / não B •
Dissertação ao nível de mestrado em Medicina Interna, apresentada à Universidade Federal do Paraná, Departamento de Clínica Médica.
C U R I T I B A
ESTADO DO PARANÁ
19 8 7
FERNANDO LOPES MARTINS
LESHO ÓSSEA EM LEUCEMIAS AGUDAS LINFOBLrtSTICAS
TIPO T E não T / não B.
Dissertação ao nfve'1 de mestrado
em Medicina Interna, apresentada
li Universidade Federal do Paraná,
Departamento de Clfnica Medica..
CURITIBA
ESTADO DO PARANA
í 987
:i: 11
DEDICO ESTE TRABALHO
h AMEÜLIA COMPANHEIRA DE TODAS AS HORAS.
AOS MELJS FI L H O S , COM DESCULPAS PEL.0 TEMPO ROUBADO A ELES..
AOS MEUS FALECIDOS PAIS
AGRADECIMENTOS
O autor recebeu colaboração preciosa, de imlmeras R e s s a a s e I n s t i t u i c B e , s e m a q u a 1 e s t: e t: r a la a lho n ã o s e r i a possTvel. E p r e s s a a q u i s e u a g r a d e c i m e n t: o "
Ao Prof.Dr. Eur íp i d es Fer re i r a
ORIEfcJIADDR
Ao Prof.Dr. D i r c e u Rodr i gues , pel os estudos radioldgi-cos fundamentais para o presente trabalho g
CQQRIENIâDfiR
Ao Prof. Dr . Paulo Barbosa da C o s t a ,professor e amigo por sua constante ajuda e orientação..
Aos professores Amadeu Cassi1h a ,Dionisio Abrao,Flora Watanabe, pelo empréstimo dos estudos rad i oldg i cos dos seus pac: i ent: es ..
Aos serviços de radiologia dos Hospitais Erasto Gaert- ner,Pequenci Pr fnc ipe e Cesar Perneta pelo empréstimo dos estudos radioldgicos executados em pacientes daqueles hospitais.
Ivani ,pela separação e organ ização dos estudosrad i oldg icos.
A Elsira, pelas fotografias.
Ao serviço de Radiologia do Hospital de Clfn ic as,naspessoas de seus médicos e funeionários,pela inestimável ajuda.
Ao Dr „ Raul Ribeiro pelo diagndstico inmnoldgico das 1 eucem i as .,
A todo o pessoal da Imuno-Hematologia do Hospital de Clfnicas pelo diagnástico imunolágico das leucemias agudas.
A todos os farmacêuticos e técnicos da Hematologia que direta ou indiretamente colaboraram para a real i zaçao deste trabalho..
Aos Professores Adir Mulinari e Ricardo Pasquini, incentivadores do mestrado de medicina interna»
Ao Dr Acir Rachid, Chefe do Dpto.de Clínica Médica.
A Suzana Castilho e suas auxiliares pela colaboração na revisão bibliográfica.
Ao Prof. Luiz José Bove Kesikowski pelos estudos est at fst i cos ,.
Ao Prof.Dr. Reginaldo W.Lopes Coordenador do curso d e m e s t: r a d o e m m e d i c i n a i n t e r n a ..
VI
ABREVIATURAS
VII
-LAL s
-LALTs
-LALNTB s
L..ALB s
ABREVIATURAS
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLfiSTICA
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLrtSTICA DO TIPO
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA TIPO não
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLrtSTICA TIPO B
VIII
SUMARIO
INTRODUÇÃO
Desenvolvimento esquel^t ico..............................2L e u c e m i a s a g u d a s : „ . . . 5
--Man i f est ações c 1 fn i cas ........... .6- C 1 ass i f i c a çã o.«.............. .........7-Man if est ações esqucflít icas. ..... 10
Histolologia da lesão óssea. .......... Í4Lesão óssea e progndst i c o .......................... ....Í6Lesão óssea e c: 1 ass i f i cação i nmnol dg i ca ........... 17
RADIOLOGIA O S SE A....... .18
OBJETIVOS.......... ....._____ .....---- . .22
CASUÍSTICA, MATERIAL E MEÜTODOS. ......--- .........----- ... „24
--CASUÍSTICA. ..................... 25
“ POPULACRO DE REFERÊNCIA.... _____..25
-POPULACHO DE ESTUDO. . . . . .......... 25
-MATERIAL......... . .32
-MÉTODOS....... ................. . ........ . 33
-ANALISE ESTATÍSTICA ......... 35
RESULTADOS....... .36
DISCUSSftO. ........................ .61
CONCLUSÕES.............................................. 65
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................. . .68
LISTA DE TABELAS
X
LISTA DE TABELAS
No..
1- INCIDÊNCIA DAS LEUCEMIAS AGUDAS L.INFOBL.ASTICAS DE
ACORDO COM O TIPO IMUNOL0GICO................................ 9
2- CLASSIFICAÇÃO DAS LAL não T ................................Í0
3- IDADE,SEXO E TIPO IMUNOLÖGICO DE LAL DOS PACIENTES
ESTUDADOS. . . .... ... 26
4- DISTIBUICftO DOS PACIENTES DE ACORDO COM A ID ADE ....29
5- DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DE ACORDO COM O S E X O ..30
6- DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES ESTUDADOS DE ACORDO COM O
TIPO IMUNOLÖGICO DE LAL .................._____ 3i
7- RESULTADOS DOS EXAMES RADIOLÖGICOS DOS PACIENTES ........38
8-- TIPO DE LESftO ÖSSEA EM PORTADORES DE LAL ...........53
9 LESRO ÖSSEA EM PACIENTES PORTADORES DE L.AL.T e LALNTB ... 54
1.0- OSTEOPOROSE EM PACIENTES PORTADORES DE LALT e LALNTB...55
íí- RAREFAÇSO SUBCONDRAL EM PACIENTES PORTADORES DE LALT eLALNTB . ____ 56
Í2~ LESÜES OSTEOL.ÍTICAS EM PACIENTES PORTADORES DE L.AL..T eL A L N T B... 57
í3- PERIOSTITE EM PORTADORES DE LALT e LALNTB..............57
í4- LESÜES (JSSEAS APRESENTADAS PELOS PACIENTES
PORTADORES DE LAL................. .58
Í5- LESÜES (JSSEAS APRESENTADAS PELOS PACIENTES PORTADORES
DE LAL.T. ................................... 59
i6~ LESÜES OSSEAS APRESENTADAS PELOS PACIENTES PORTADORES
DE LALNTB................. 60
X I
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
XII
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
í- RADIOGRAFIA ANTERO POSTERIOR DO JOELHO.... _____ .23.
2- RAREFACftO SUBCONDRAL NA EXTREMIDADE INFERIOR DOS FÊMURES.4i
3- RAREFACHO SUBCONDRAL NOS OSSOS DOS MEMBROS INFERIORES 42
4- RAREFACBO SUBCONDRAL............. ..43
5- OSTEOPOROSE. RAREFAÇftO SUBCONDRAL ..... ....44
6- OSTEOPOROSE.COLAPSO VERTEBRAL........................ ..45
7- OSTEOPOROSE INTENSA. PER I OST I TE . . . ............ ....... 46
8- OSTEOPOROSE. COLAPSO VERTEBRAL...................................47
9- OSTEOPOROSE DE COLUNA LOMBAR ............ 48
Í0-LESAO OSTEOLÍTICA DE MAXILAR INFERIOR ........... .49
.1. Í-OSTEOPOROSE . OSTEÖLISE. ................... 50
12-PERIOSTITE. .................. 5i
í 3-0STE0P0R0SE . PERIOSTITE. .................... .52
XIII
RESUMO
XIV
RESUMO
O AUTOR APRESENTA OS RESULTADOS DO ESTUDO RADIOLCGICO DE
ESQUELETO DE óí PACIENTES PORTADORES DE LEUCEMIA AGUDA
L..INFOBLASTICA, CORRELACIONANDO A PRESENÇA OU Ni*iO DE LESüES
OSSEAS COM A CLASSIFICAÇÃO IMUNOLOGICA DE LAL TIPO T E
TIPO não T / não B
XV
INTRODUÇfiO
INTRODUÇSO
O sistema esquelético constitui um dos muitos órgãos
afetados por diversos transtornos hematológic o s ,na sua maioria
difusos, e por tal razão os tipos e as localizações das lesões43
ósseas são extremamente variáveis.,
0 tecido óssea e o hematopoiótico apresentam uma relação
muito íntima e por isso as manifestações ósseas nas doenças
hematológicas são bastante: frequentes, como ê o caso das
leucemias agudas.
Dessa interrei ação dos dois sistemas deriva a
necessidade de conhecimento do desenvolvimento ósseo e das
manifestações esquelóticas das doenças hematológicas-
55-64DESENVOLVIMENTO ESQUELÉTICO
Os ossos, como os tecidos vasculares, membranas sinovi-
a is,tecido cartilaginoso e mdsculos derivam do mesênquima,que
por sua vez ê originário do mesoderma..
0 tecido ósseo ser desenvolve atravós de duas variedades
de ossificação, conhecidas como intramembranosa e endocondral.
A primeira é responsável pelos ossos chamados secundá
rios ou de revestimento. Os melhores exemplos deste tipo de
ossificação são os ossos da calota cran iana,parte da clavícula
(2 a mandíbula.
Possui como início pontos ou centros de os sifica ção7que
se mineralizam ã custa de deposição de hidroxiapatita, havendo
ossificação de segmentos determinados, que crescem e se fundem
com os segmentos vizinhos.
Na ossificação endocondral existem, inicialmente, esbo
ços cartilaginosos, conhecidos como modelos cartilaginosos
primários envolvidos pelo pericôndrio.São dnicos ou mdltiplos,
com fusão posterior e constituem os moldes dos futuros ossos.
Eilstes moldes são avasculares. Os vasos sanguíneos os
atingem evolutivamente através do pericôndrio, carreando con
sigo células mesenquimais.
No início da ossificação há regressão das células
cartilaginosas, calcificação intersticial e a parte central do
molde se tumefaz.As células m e s e n q u ima is se transformam em
ost eo b1ast o s ,f or mando o centro primitivo de ossificação conhe
cido como matriz dssea ou centros primários da formação dssea.,
Com o evoluir do processo, o crescimento se dará no
sentido 1 ong i t ud i nal , dando origem ãs diáfises..
Nas extremidades formam-se os mlcleos secundários, em
que o crescimento é radial e dos quais se desenvolverão as
ep Tf i s e s ..
No pericôndrio, circundante aos mlcleos primários de
ossificação,há aposição óssea subper i o s t a l , responsável pelo
crescimento do osso no sentido transversal.
Separando os ndcleos de ossificação, d i af i sár i o e
epifisário, existe a chamada placa epifisária em que dois
processos ocorrem continuamente!!
í~ Proliferação das células carti1agin os as,que
tendem a engrossar a placa e fazê-la crescer
2- Calcificação,morte e substituição da carti
lagem na porção diafisária tendendo a afiná-
la..
Estes processos levam ao crescimento dsseo e qualquer
interferência nos mesmos se reflete rapidamente numa aberração
do osso..
As zonas cartilaginosas de maturação e de proliferação
possuem arranjo colunar e qualquer desvio no mesmo ê indicação
d e anor ma 1 idade ..
0 periósteo normalmente nunca ê visualisado, apenas a
formação de neo-aposições ósseas ou simplesmente a formação
de osso adjacente é que permite inferir da atividade
per i dst i ca
No estado de higidez, o osso é um tecido em constante
mudança. A formação e reabsorção dsseas estão em equilíbrio, o
qual é alterado na fase de crescimento do indivíduo, ou quando
há necessidade de reparação do tecido, ou processos
patoldgicos vários, enddcrinos,metabdlicos,hematoldgicos,neo-
piás i cos etc . . ..
Eüm resumo, o crescimento e ossifi cação de um osso longo
se dá na seguinte sequência"
í- Formação do modelo cartilaginoso primário.
2- Aparecimento do micleo primário de ossifica-
ção na diáfise, com conversão precoce do
pericôndrio em per idsteo»
3” Progressão da ossificação pericondral e?
extensão da cartilagem, parcialmente calci
ficada, para a metáfise.
4-- Absorção contínua da parede dssea interna
compacta e neodeposição óssea subperiostal.
A substância dssea intercelui ar substitue a
substância cartilaginosa intercelular e há
invasão de vasos sanguíneos provindos da
medula.
5- Início e progressão da ossificação das
epífises. Demarcação evidente entre a metá-
fise e o mlcleo epifisário.
6- Ossificação da epífise e cessação do
cresc imento.A cartilagem articular permanece
não oss i f i cada ..
LEUCEMIAS AGUDAS
As leucemias agudas caracterizam-se pela proliferação
desordenada dos leucdcitos com características de imaturidade
celular. Esses leucdcitos, comumente conhecidos como blastos,
proliferam na medula dssea e invadem o sangue perifdrico e4í:i
outros drgãos»
6
Constituem , as leucemias, a neoplasia mais frequente na
infância. No primeiro ano de vida a sua incidência è de 3% com
a caracter fst i ca clfnica de uma forma mais aguda e agressiva,59
quando comparada com aquelas de grupos etários mais velhos.,
Cinquenta por c:ento(50%> das crianças que falecem de
neoplasia são portadoras de leucemia aguda, sendo esta de
orfgem linfdide em 90% dos casos.Ocorre entre i -e 4 anos,60
sendo que o pico de incidência está entre os 3 e 4 anos..
A leucemia aguda 1 infob1ás tica(L A L > ocorre em todas as
faixas et árias, mas é mais comum en> crianças, prdximo aos 3 88
anos de idade..
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A leucemia aguda caracteriza“se,cl fn icamente,pela
tríade sintomáticas febre, anemia e fenômenos hemorrágicos..
Menos comumente apresenta-se com 1 infonodos aumentados, hepato-í 7
esplenontegal ia e manifestações miJscul o-esquel ét i cas .,
São muito variáveis as manifestações clfnicas iniciais
das leucemias agudas.A queixa mais comum è febre e anemia,
associada à presença de fenômenos hemorrág icos, que propõe
imediatamente o diagnóstico de grave disfunção da medula 60
d s sea.
Ocorre, também, infiltração em diversos tecidos,
explicando-se a presença de e s p 1enomegalia, hepatomegalia,14
1 i nf onodomegal i a e comprometimento de outros drgãos..
7
Em um estudo de Í523 casos de hemopatias malignas no
Hospital de Clínicas da U.S.P.,
a Í977, Í87 eram de Leucemias
total. Setenta e três por cento
etária de 0 a 20 anos, 5í% eram
atendidos no per Todo de Í955
Agudas L i nf ob 1 ást i c a s , í.2% do
(73%) delas atingiam a faixa39
masculinos e 8Í% brancos..
CLASSIFICAÇÃO
As leucemias agudas são divididas em dois grandes
grupos* 1 i nfob 1 ást i cas e não-1infob1ásticas, que diferem em sua
distribuição etária, resposta ao tratamento e prognóstico,
existindo, no entanto, pouca diferença com relação ãs
manifestações clínicas e, a menos que sejam tr at ad as,evoluem3 8--8 8
para a morte em um tempo relativamente curto..
A distinção dos dois grandes grupos é feita com base na Í2-5Í
morfologia celular, mas a sua caracter ização definitiva
faz-se pelos métodos especiais de citoquímica. Os testes cito-
qilimicos mais utilizados são: coloração pelo Sudan negro, de
terminação das per o;< i dases , coloração pelo P . A . S . , det er m i na-9-32-33-36-4i- 5 i-73-89.
ção das Esterases e da Fosfatase Acida»
A leucemia aguda 1 infob1á s t i c a (L A L ) não é uma entidade
homogênea,mas sim constituída por subgrupos a princípio sepa
radas pela morfologia celular e por suas caracter fst icas cito— í 9-4 í-47-48-86..
químicas.
A leucemia aguda 1 infob1ástica é dividida
morfologicamente,de acordo com critérios estabelecidos pelo
8
"Grupo Franco-Br i t an i co~Amer i cano de leucemia", em sub tipos»
conhecidos como Lí,L2,L3. Estes subgrupos são definidos de
acordo com o tamanho da célula ,caracterfst icas da cromat ina
nuclear, forma do mlcleo, nJmero de nucléolos, quantidade e6-í 5-47-49..
vacuolisação do citoplasma e do mlcleo»
Para melhor classificação das leucemias agudas
1 i n f o b 1á s t i c a s u t i l i s a - s e a s d e t e r m i n a ç õ e s da p r e s e n ç a da
transferase termin a l <T d T ) , da 5 ' n u c 1eotidase, da Alfa m e t i 1 bu40-62
t i rat oest erase e outra reações c i t oqu fm i cas
Com o desenvolvimento dos estudos imunold g ic o s ,as leu
cemias agudas 1 infoblásticas passaram a ser divididas de
acordo com as diferenças de estruturas moleculares existentes10-44-50-62—
na superfície da membrana das células leucêmicas»63-80
As leucemias agudas 1 infob1ásticas p u d e r a m ,e n t a o ,ser
divididas em 3 subtipossT, B, nãoT/nãoB, que por estudos mais
específicos p o d e m ,a i n d a ,ser subdivididas em 12 outros
subtipos. Estes achados são relevantes para a expressão clí
nica da doença e definem estádios; do desenvolvimento normal25-26-63-82
do 1 i nf dc i t o ..
A classificação imunoldgica é bastante superior à
morfold g ica.A fenotipagem contribui substancialmente para a9
concordância entre os pesquisadores. Não existe correlação
absoluta entre os tipos imunoldgicos e a classificação39
morf ol dg i ca Franco-Amer i cana-Br i t ân i ca..
A incidência das leucemias agudas 1 infob1ásticas con-39-47-50-62-67
forme o tipo celular,segundo diversos autores,
constam do consolidado apresentado na tabela 1:
9
TABELA i
INCIDÊNCIA DAS LAL CONFORME O TIPO CELULAR
L..AL. de Células T s 20 a 25 %
LAL de Células B s 2 a 6 %
LAL de Células nãoT/nãoB: 58 a 75 %
LAL de Células pré--Bs Í2%
Verifica-se uma disparidade na frequência dos subtipos,
mas a LAL nãoT/rrão B constitui-se no grupo mais importante..
Este grupo em sua maioria reage com o chamado antfgeno
comum para LAL(Calla) e é chamada LAL comum.Dez por cento(i0%>
dos casos, no entanto, não possuem este antfgeno e são de
finidas como LAL de células nuas. Embora a denominação
não T/não B não seja a mais estritamente apropriada, é man-10-ii-24-25
tida pelo uso generalizado..
Outro dado importante é que as células da maioria dos
portadores de LALNTB exibem alguns marcadores que sugerem seríí-26-27
as mesmas pertencentes à linhagem B e expressam
ant fgenos (BL.Í/BL2) associados ãquela linhagem, mas um pequeno
grupo não os expressa, mostrando que podem se originar de uma42
célula mais imatura ainda.
Uma nova classificação das LAL não T, proposta de
acordo com a presença de marcadores imunológicos,é mostrada na26-27
tabela 2"
í.e
TABELA 2
LAL NHO T
Ant Tgenos u Imunog1o b u l ina
grupo Ia B4 C Bí ci top1asmática da membrana
I + — — — — —
II + + - - _ -
:i: 1 1 + + + _ - -
i v + 4- + + - ....
v + + + + + -
v i + + + / - -
A classificação das leucemias agudas 1 infob1ásticas em
subgrupos, de acordo com suas caracterfst icas imunoldg icas,
ensinuíticas e citogenéticas,propicia uma melhor adequação doíÍ-Í9-29-88
tratamento e na avaliação do prognást ico.
MANIFESTAÇÕES ESQUELEüTICAS
As queixas de dores ósseas são mais comuns na leucemia
aguda 1 infob1á s ti ca,do que na não 1 infob1ástica e, igualmente,
as lesões ósseas são mais coniumente demonstradas na primeira,98
do que na segunda..
A dor óssea ocorre aproximadamente em 50% dos pacientes
ii
com leucemia aguda e em cri ancas è mais frequente em ossos
1ongos,enquanto que nos adultos o ê nos arcos costais e corpos17
vertebrais e melhoram com a quimioterapia..
Para alguns autores a presença da lesão óssea ,que ê
detectada pelo estudo radiológico em 15% dos casos ,piora o
prognóstico dos pacientes, mormente se forem mdltiplas e33
são indicação de terapêutica inicial mais agressiva.
Para outros,a dor óssea está presente em 30% dos casos
e há correlação entre sua severidade e o mlmero de ossos en
volvi dos, mas sem relação com o mlmero inicial de leucócitos,
com a sobrevida dos pacientes ou com o aumento do tempo de31
remissão da doença..
As queixas de dores ósseas se relac ionam & presença de
lesões ósseas demonstradas rad iológ icamertte e comprovadas23-81
h i stológ icamente»
A dor óssea decorrente da destruição do tecido ósseo è
comum em diversas doenças hematológicas, mormente o Mieloma
Miíltiplo, mas ocorrendo também nos linfomas e principalmente
nas leucemias agudas, incidindo em 50% cios casos, e sendo mais70-71-76
comum nas 1 i nf ob 1 ást i c a s ..
A dor está diretamente relacionada à necrose do osso,
sendo que 15 % dos pacientes com LAL apresentavam esta necrose58
nos estudos de necrdpsia»
A hemorragia ou a infiltracao leucêmica subperióstica
provoca dor importante pela riqueza de receptores sensor iais.
A distensão capsular por hemartrose (menos comum) é também
causa de dor osteoart icular.
As lesões ósseas são mais comuns nas crianças, sendo
70-71.raramente encontradas nos pacientes acima de 12 anos.
Eí manifestação inicial da doença em 8% dos casos43
de Leucemia Aguda L i nf ob 1 ást i ca ..
0 primeiro estudo sobre as lesões dsseas em leucemias75
agudas foi efetuado por SILVÈERMANN, que reviu a literatura
até í947 *
0 mais antigo relato,que se con h ec e,reiativo às lesões
dsseas é anterior ã descoberta do Raio-X e dois anos apds a7'5
descrição original da doença,feita por VIRCHOW..
A primeira descrição radiológica da lesão esquelética
em leucemia foi feita em Í90Í por JAK8CH e o relato inicial na75
literatura americana data de í924„
As descrições radioldgicas mais completas e detalhadas23-75-78
são de passado relativamente recente..
As lesões ósseas mais características nos estudos
radioldgicos das leucemias compreendem:
-Faixa de hipotransparência subcondral.
-Lesões ost eol ít i c a s .,
-Osteoporose e1-4-5-23-38-57-61-75-78-87
-Neofornvação dssea subper iostal.1.4-30
A ost eoesc 1 er ose é bastante rara..
As lesões têm relação direta em frequência e
severidade c:om a duração da doença e frequentemente a primeira
lesão a aparecer é a faixa de hipotransparência , ou seja, a13-84
rarefaçao subcondral, que se desenvolve antes que a65
doença se torne clinicamente manifesta, mas a lesão mais69
frequente é a osteoporose..
As lesões consideradas maiores são colapso vertebral e
lesões osteolfticas. Zonas de hipotransparência nos corpos22
vertebrais são semelhantes às observadas nos ossos longos»
As lesões encontradas variam em sua frequência. WILL..SON
encontrou a rarefação subcondral em 53 % dos casos, a
osteólise em 30 % e periostite em Í9 %, não sendo visto nenhum87
caso de osteoesc1e r os e.
Já SIMMONS,no estudo de 200 casos,refere que 8í apre
sentavam lesões esqueléticas. Destas 63 % eram osteolíticas,
33% osteoporose difusa, 25% periostite, 2Í% rarefação sub-76
condral e lesões mistas em 38%..
Em 32 crianças portadoras de L.AL,NIXON descreveu lesões
osteo1 Tt icas em 67%, per i ost i te em 36%, osteoporose difusa
em 55% , rarefação subcondral e osteoesc1erose em somente 2% 59
dos casos..
0 diagnóstico de LAL em crianças com osteoporose e
colapso vertebral deve ser pensado mesmo que não haja8
evidência da doença, e em alguns casos foram descritos
sintomas ost ecoar t i cul ares precedendo de até 3 meses o20-52-69-72
diagnóstico da doença básica..
Foi chamada, também, a atenção para a erosão do
■ímero em sua porção medial da extremidade proximal, vista em
radiografias de tórax e que pode ser o dnico sinal radiográ-54
fico da lesao óssea em leucemia aguda»
13
37
i 4
HISTOLOGIA DA LESftO 0SSEA
As lesões demonstradas radiologicamente, quando estu
dadas pela histopatologia mostravam que a osteoporose está
relacionada h. infiltração leucêmica. E devida em alguns casosí 4-84
<k osteite generalizada»
A osteoporose é vista em áreas de neoformação dssea,
adjacentes a zonas de hemorragia e focos de necrose. A estas84
áreas estão, também, relacionadas as lesões ost eol ft i c a s ..
A ostedlise se caracteriza por osteite fibrosa general i-
z a d a ,caracterizada por discreto aumento do tecido conectivo e84
acentuado aumento do nJntero de osteoc 1 as tos..
A per iost ite está associada à infiltração leucêmica,14-84
edema e per iost ite fibrosa..
A rarefacão subcondral é explicada pela diminuição, em
tamanho e ríumero, das trabéculas dsseas na zona justa ep i - 35
ep i f i sár i a ..23
As lesões dsseas podem ser decorrentes a "
1- Infiltração leucêmica
2- Rarefação dssea
8- Proliferação do tecido dsseo
4- Degeneração do tecido dsseo
5- Hemorragi a
6- Necrose
As lesoes não são patognomônicas das leucemias agudas,
mas a variedade e distribuição, vistas nestes pacientes,84
raramente acontecem em outras doenças..
A rarefação subcondral abaixo dos dois anos de idade
não é específica, mas é mais frequente nas leucemias do que
em qualquer outra doença. Se presente acima desta idade, deve-35
se sempre excluir leucemia..
As chamadas linhas de parada de crescimento são causa
das pelo processo leucêmico, ou por complicações como infecção
e desnutrição. A rarefação subcondral, decorrente da diminui
ção da formação endocondral do osso e do efeito da pressão das
células leucêm i cas em medula óssea, p o d e ,ta mbém,estar presente
em crianças com infecção severa, desnutrição ou prematuri- 3 5 - 7 4
d a d e ..
As lesões inflamatórias por falta de reação imunitária
adequada podem apresentar pouca reação esclerótica, se confun
dindo bastante com algumas lesoes 1eucêmicas,sendo de difícil
d i agnóst ico d i ferenc i al ..
Trabalhos recentes discutem sobre a possibilidade da
Interleuc ina-í,ou uma substância semelhante, ser responsável
pelo dano ao tecido ósseo, com reabsorção do mesmo e que nas
leucemias poderia haver esta substância ou um outro fator
ativador de osteoc1a s t o s , produzido pelas células8-2 í-28-46-815
leucêm i cas.
15
16
LESBO 0SSEA E PROGNOSTICO
A lesão dssea não ê relacionada como fator importanteí8-56-88
para o prognóstico dos portadores de LAL..
0 prognóstico é relacionado com o tipo imunológico de
L.AL. A LALNTB e,desta principalmente a chamada"conmm" ê a que3
apresenta melhor prognóstico. A LAL que apresenta pior prog-44
gnóstico (f a LALB»
0 mais importante fator prognóstico das leucemias é a
contagem 1eucocitária. Quando correlacionado a ela, o fenotipo
imunológico não tem importância significativa para o29
prognóst i co
As lesões ósseas,quando presentes, não tem significado3-3 i
prognóstico. Entretanto parece haver pior prognost ico , quan-5-53
do as 'lesões são md!ti pias e disseminadas.
Não há correlação significativa entre a extensão do2
envolvimento esquelético e a sobrevida.
Um um estudo de Í47 í pacientes, 47 tinham as chamadas
lesões maiores e o prognóstico foi mais favorável pelo m e
nor tempo decorrido entre o diagnóstico e o infcio do trata- 37
mento. Em um outro estudo de Í466 crianças, 24 delas
apresentaram fraturas por colapso vertebral, mas não houve68
diferença com relação ã evolução.
Existe descrição de remodelamento completo de colapso ver-16
tebral após tratamento.,
Um estudo prospectivo cie 28. pacientes c:om LAL mostrou Í4
17
pacientes com sintomatologia ost eoart: i cul ar , sendo íí estudados
radiologicamente e que mostravam uma correlação positiva entre
os achados articulares e as anormalidades radiológicas.0 tempo13
de estudo foi insuficiente para avaliação prognóst i c a ..
As lesoes dsseas tendem a ser mais frequentes em
pacientes de subgrupos de LAL. com prognóstico mais favorável e
a duração da remissão e sobrevida foi maior em pacientes com66
alterações esquelét icas..
A lesão óssea pode ser uma das manifestações iniciais7
de recidiva da doença..
0 estudo radiológicG deveria ser realizado somente nos
pac ientes com queixas osteoart iculares, part icularmente dores
referentes íi coluna vertebral, em que a compressão pode estar
presente e em outras situações em que o tratamento local possa31
ser benéfico ao paciente-
LESBO 0SSEA E CLASSIFICAÇÃO IMUNOL0GICA
Estudando-se a presença da rarefação subcondral em pa
cientes com LAL e correlacionando-a com o tipo imunológico, há
uma incidência maior da mesma em portadores de LAL"comum" do
que nos portadoresde LALT,sendo esta diferença estatisticamente 81
s i gn i f i cat i v a ..
Há uma correlação entre a presença do antigeno
"comum" para a LAL e a ocorrência de faixas de hipotransparên~
cia metafisárias,ou s e j a ,rarefação subcondral e que parece es-65
tar associada a prognoiítico mais favoráavel-
RADIOLOGIA 0SSEA
í 9
RADIOLOGIA 0SSEA
Na análise radioldgica dos ossos, a seguinte metodo
logia deve ser seguida!:
A: Fazer no mínimo duas posições do osso
em estudo e uma da art i c:ulatao.
Bs Fazer, sempre que possível, estudo
comparat i v o ..
Cs Estudar as radiografias, obedecendo-se
a seguinte sequência::
1- Partes moles
2- Peridsteo
3- Córtex
4- Medula
5- Articulação
6- Osso subart icular
7- Epífise, placa epifisária
e: metáfise.
Com relação aos sinais radioldgicos de patologia
dssea, as grandes categorias da patologia radioldgica se de
finem como»'
í-AIterações no contorno,tamanho e mímero dos ossos.
2-AIterações na densidade!
20
-Diminuida*osteoporose ou osteomalácia»
-Aument:ada s osteoesc1e r o s e „
-alterações mixtas.
3-A1terações da arquitetura!:
•Est r ut uras v i z i nhass per i óst e o ,art i cul açõ
es , iwlsculos.
•■■■Local izaçãos metáfise, d i á f i s e ,epTfise ou
general i zada.
Com relação ã densidade» diz-se que ela está diminuída
quando temos uma imagem escurecida,provocada por substâncias
de baixa densidade ou pequena espessura e que possuem uma
rad i otransparênci a aumentada.
A mesma está aumentada quando a imagem ê clara ou mais
branca,produzida por substâncias de maior densidade ou55-64
espessura e, por tanto, com r ad i opac i d ade aumentada.,
Na figura í apresentamos uma fotografia de radio
grafia ântero-posterior de joelho, com os principais termos
radiold g icos utilizados-
Figura 1:
21
Radiografia ~ntero-posterior de joelho.
1 - Cartilagem articular.Nio visuali zada em exame convencional por ser de d e n s idade radiológica intermediiria e se confundir com tecidos subjacentes.Examinada especificamente pela artrografia.
2- Margem epifisiria subarticular.
4 - Por~ão interna da ep(fise.
5 - Linha epifisiria.
6- Metifise.
OBJETIVOS
23
OBJETIVOS
Os objetivos do nosso trabalho forams
i~ Estudar a incidência das lesões dsseas
nos pacientes portadores de Leucemia
Aguda L i nf ob 1 ást i ca
2- Correlac i onar a frequência destas lesões
com os subtipos i niunol óg i cos T r não T
e nao B caracter izados mediante marcado
res imunoldgicos de membrana celular.
CASUrSTICA, MATERIAIS E MÉTODOS
25
CASUrSTICAs
1- População de referências
Pacientes com diagndstico de leucemia
Aguda Linfob1ástica,atendidos nos Hos
pitais de Clínicas, Pequeno Príncipe,
Cesar Pernetta e Erasto Gaertner.
2- População de estudo:
Sessenta e um pacientes de ambos os
sexos,com diagndstico clínica e labo
ratorial de leucemia aguda linfoblás
ti ca e classificados imunologicamente
mediante a utilização de marcadores67
de membrana celular..
A tabela 3 relaciona a distribuição dos pacientes
segundo a idade, o sexo e o tipo imunoldgico de LAL.„
As tabelas 4, 5 e 6 descrevem o nJmero de pacientes
de acordo com a idade, sexo e tipo imunoldgico de LAL.
Todos os paci entes,com excessão do caso n.i, tiveram
seus exames radioldgicos examinados especificamente para o
trabalho..
No caso acima os exames não foram localizados, mas se
aceitou como válida a informação constante no prontuário, em
que o laudo existente dava como normal o exame esquelético.
TABELA 3: IDADE, SEXO E TIPO IMUNOL0GICO DE LAL
DOS PACIENTES ESTUDADOS.
No. i dade anos meses
sexo Tipo de LAL
í í 6 - M LALT
2 6 - M LALT
3 19 - h LALNTB
4 17 - M LALT
5 8 - M LALNTB
6 7 - F LALNTB
7 7 - F LALNTB
8 11 - F LALNTB
9 11 - M LALNTB
10 3 - M LALNTB
íi 3 - M LALT
12 17 - F LALT
13 1 - M LALNTB
14 - 2 F LALNTB
15 2 - F LALNTB
16 6 - M LALNTB
17 10 - M LALNTB
18 2 - M LALNTB
19 3 - F LALNTB
20 4 - M LALNTB
21 6 - F LALNTB
TABELA 3: Continuação
N o . Idade anos meses
Sexo Tipo de LAL
22 13 - F LALNTB
23 12 - F LALNTB
24 2 - M LALNTB
25 2 - M LALT
26 36 - M LALT
27 13 - M LALT
28 10 - F LALNTB
29 7 - F LALNTB
30 2 - F LALNTB
31 11 - F LALNTB
32 2 - M LALT
33 16 - F LALT
34 3 - M LALNTB
35 4 - M LALT
36 4 - F LALNTB
37 13 - F LALNTB
38 4 - F LALNTB
39 11 - F LALNTB
40 2 - F LALNTB
41 16 — M LALNTB
TABELA 3s- Continuação
No.anos
Idademeses
Sexo Tipo de LAI
42 3 - F LALNTB
43 11 - F LALNTB
44 6 - M LALNTB
45 2 - M LALNTB
46 11 - M LALNTB
47 10 - M LALT
48 5 - F LALNTB
49 9 - M LALT
50 3 - F LALT
51 29 - F LALT
52 20 - M LALNTB
53 32 - F LALNTB
54 16 - M LALNTB
55 13 - M LALT
56 3 - M LALNTB
57 12 - F LALNTB
58 5 - F LALNTB
59 5 - M LALNTB
60 1 - M LALNTB
61 4 — M LALT
29
TABELA 4 s-DISTRIBUIÇftO DOS PACIENTES
ESTUDADOS, DE ACORDO COM
A IDADE.
Idade-anos-
Nilmero de pacientes %
0 a 3 18 29
4 a 7 15 25
8 a íí 11 18
12 a 15 6 10
16 a 19 7 11
+ de 20 4 7
total 6Í
30
TABELA 5s DISTRIBUIÇRO DOS PACIENTES
ESTUDADOS DE ACORDO COM O
SEXO.
Sexo N o . de pac i ent es 7.
Fem i n i no 28 46
Masculi no 33 54
totais 6Í
31
TABELA 6 s DISTRIBUIÇfiO DOS PACIENTES
ESTUDADOS DE ACORDO COM O
TIPO IMUNOLÕGICO DE LAL.
Tipo de LAL N o .de pac i ent es
LALNTB 44 72
LALT 17 28
Total: 61
32
MATERIAL
Radiografias de esqueleto realizadas em
portadores de Leucemia A9 uda Linfoblást
ficadas imunologicamente.
pac i ent es
c a ,c 1ass i-
33
MÉTODOS
As radiografias foram analisadas na seguinte sequências
-Cr ân i o
-Coluna Cervical
Dorsal
Lombo-sacra
-Bacia
-Fêmures
-Joelhos
-Pernas
-Pés
-Ombros
-Braços
-Ant ebraços
-Cot ovei os
-Mãos
A s c h a p a s r a d i o l ó g i c a s de Tc5r a x , u r o g r a f i a i n t r a v e n o s a e
abdómen s i m p l e s f o r a m e s t u d a d a s , d e s d e q ue f o r n e c e s s e m
i n f o r m a ç õ e s com r e l a ç ã o ao e s q u e l e t o .
0 mesmo foi estudado na sequência acima e analisado
quanto a presença de osteoporose, rarefação subcondral, lesões
osteolfticas e periostite.
As radiografias analisadas eram de pacientes
sabidamente portadores de LAL , que haviam sido examinadas por
ocasião do diagnóstico da doença e que foram revistas
especificamente para o trabalho, sem conhecimento se havia ou
não manifestação clínica para o lado do esqueleto.
Somente foram separadas para reexame as radiografias de
pacientes portadores de LAL classificadas imunologicamente
como LAL de células T ou LAL de células não T / não B.
As radiografias foram analisadas Juntamente com o coo-
rientador do presente trabalho.
A rarefação subcondral foi caracterizada como uma faixa
estreita de densidade óssea diminuída, de i a 6 mm de
largura,situada logo abaixo da metáfise e por isso também
conhecida como faixa de hipotransparência metafisária.
A osteólise foi descrita pela presença de processo
destrutivo, que variava de h i pot r ansparênc i as punt iforntes até
franca destruição do osso.
A periostite foi caracterisada como elevação periostal
ao longo das diáfises dos ossos longos, em geral por
neoformação óssea ou infiltração subper iostal da doença.
A osteoporose foi indicada como uma diminuição na
densidade mineral, aumento das estrias verticais, diminuição
das trabéculas ósseas e proeminência das placas
distais, sabendo-se da dificuldade de sua caracterização por
haver necessidade da perda de 3<07. na massa óssea para que5 5
possa ser apreciada.
34
35
ANALISE ESTATÍSTICA
2Aos resultados obtidos, aplicamos o teste do X e a
distribuição normal (escore Z).2
0 teste do X foi aplicado de acordo com o método83
proposto por SNEDECOR e IRUIIN. A distribuição normal79
foi analisada de acordo com SPIEGEL.
0 nfvel de significância (alfa) adotado foi de 5%
de probabi1 idade.(alfa= 0,05).
Na análise os proced intentos adotados se resumem no
segu i nt es
Í-H i pót eses s
H : Os resultados comparados são independentes.0
H : Os resultados comparados não sãoí
independentes ou seja, são correlacionados.
2-Conc1usões:
2 2 Se X menor ou igual X , aceitar H e em
alfa 0caso contrário aceitar H .
i
Se z menor que i,96, aceitar H , caso contrário0
aceitar H .i
RESULTADOS
RESULTADOS
Sessenta e um pacientes(6 i ) tiveram seus estudos radio-
ldgicos de esqueleto examinados. Na tabela 7 descrevemos os
resultados.
Vinte pacientes estudados, portadores de LAL, apresen
taram lesão dssea, visualizada radiologicamente.
Nas fotografias 2 a Í3 são mostradas as lesões mais
caracterfst icas, encontradas nos pacientes acima referidos.
Na tabela 8 apresentamos os pacientes portadores de le
são dssea, relacionados de acordo com o tipo de lesão e com o
tipo de LAL apresentados.
38
TABELA 7: RESULTADOS DOS EXAMES RADIOGRrtFICOS
DOS PACIENTES ESTUDADOS
Pac i ent e Tipo de LAL Laudo radiolágico
1 LALT Normal
2 LALT Osteoporose difusa Rarefaçao subcondral
3 LALNTB Normal
4 LALT Normal
5 LALNTB Lesões osteolfticas de maxi1 ar i nfer i o r .
6 LALNTB Ost eoporose Rarefação subcondral Periostite e ostedlise
1ocali zada.
7 LALNTB Normal
8 LALNTB Normal
9 LALNTB Normal
10 LALNTB Normal
11 LALT Normal
12 LALT Normal
13 LALNTB Normal
14 LALNTB Normal
15 LALNTB Periostite localizada
16 LALNTB Normal
17 LALNTB Normal
18 LALNTB Normal
19 LALNTB Normal
39
TABELA 7« continuação
Pac i ent e Tipo de LAL Laudo radioldgico
20 LALNTB Osteoporose difusa Per i ost i teRarefação subcondral
21 LALNTB Normal
22 LALNTB Normal
23 LALNTB Ost eoporose Lesões osteolfticas per i ost i te
24 LALNTB Rarefação subcondral
25 LALT Rarefação subcondral Ost eoporose
26 LALT Normal
27 LALT Normal
28 LALNTB Ost eoporose Rarefação subcondral Per i ost i te
29 LALNTB Rarefação subcondral
30 LALNTB Per i ost i te Ost eoporose Colapso vertebral
31 LALNTB Normal
32 LALT Normal
33 LALT Normal
34 LALNTB Osteoporose difusa Rarefação subcondral Per i ost i te
35 LALT Normal
36 LALNTB Normal
37 LALNTB Acentuado engrossamento das zonas de ossificação.
38 LALNTB Rarefação subcondral.
TABELA 7:
40
cont inuação
Pac i ent e Tipo de LAL Laudo radioldgico
39 LALNTB OsteoporoseRarefação subcondral
40 LALNTB Rarefação subcondral Per i ost i te
4Í LALNTB Normal
42 LALNTB Rarefação subcondral Ost edli se
43 LALNTB Normal
44 LALNTB Normal
45 LALNTB Normal
46 LALNTB Normal
47 LALT Normal
48 LALNTB Normal
49 LALT Normal
50 LALT Normal
51 LALT Normal
52 LALNTB Normal
53 LALNTB Normal
54 LALNTB Normal
55 LALT Normal
56 LALNTB Osteoporose-Ostedlise-Rare- fação subcondral-Colapso vert ebral.
57 LALNTB Osteoporose isolada de fêmui
58 LALNTB Osteoporose-Rarefação subcondral -Col apso vertebral.
59 LALNTB Normal
60 LALNTB Normal
61 LALT Rarefação subcondral
41
Figura 2: Caso 29- H.P.S.- 7 anos- LALNTB
uRarefaç~o subcondral na extremidade
inferior dos f~mures.u
Figura 3: - Caso 25- J.B.R.- 2 anos- LALT
" Rarefaçio subcondral nos ossos
de membros inferiores.n
42
43
Figura 4: - Caso 25- J.B.R. - 2 anos - LALT
"Rarefaç~o subcondral."
44
Figura 5:- Caso 23- M.R.H.- 12 anos- LALNTB
nosteoporose. Rarefa~~o subcondral.u
45
30 f) !J Jll
I
Figura 6: - Caso 30 - E.C.A. - 2 anos- LALNTB
"Osteoporose.Colapso vertebral.n
46
Figura 7:- Caso 30 - E.C.A. - 2 anos- LALNTB
uOsteoporose intensa. Periostite.u
6 3·7·80
47
Figura a:-Caso 6- A.B.R. - 7 anos- LALNTB
"Osteoporose. Colapso vertebral."
48
Figura 9: - Caso 23- H.R.H.- 12 anos- LALNTB
uosteoporose de coluna lombar.u
Figura 10:-Caso 5- F.T. - a anos- LALNTB
uLes~o osteolftica de maxilar
inferior"
49
50
Figura 11:- Caso 23- M.R.M.- 12 anos- LALNTB
nosteoporose.Ostedlise."
, 28 13281
Figura 12: -Caso 28- A.S.- 10 anos- LALNTB
"Per i ost i te"
52
Figura 13:-Caso 30- E.C.A.- 2 anos- LALNTB
"Osteoporose. Periostite."
EM PORTADORES DE LALs
TABELA 8* TIPO DE LESBO 0SSEA
í ent e Tipo de 1eucem i a
Ost eopo- r ose
Rarefação subcondral
Ost edli se Per t iti
2 LALT + + - -
25 LALT + + - -
6í LALT - + - -
5 LALNTB - - + -
6 LALNTB + + + +
í 5 LALNTB - - - +
20 LALNTB + + - +
23 LALNTB + - + +
24 LALNTB - + -
28 LALNTB + + - +
29 LALNTB - + - -
30 LALNTB + - + +
34 LALNTB + + _ +
38 LALNTB - + - -
39 LALNTB + + - -
40 LALNTB - + - +
42 LALNTB - + + --
56 LALNTB + + + -
57 LALNTB + - - -
58 LALNTB + + +
54
Dos 61 pacientes estudados, 20 apresentaram lesões
esqueléticas, compreendendo 32,8 X dos doentes.
Destes, 3, representando 5% do total de doentes e Í55£
do total de pacientes com lesão dssea, eram portadores de
LALT. Os Outros Í7, ou seja, 28% do total e 85% dos portadores
de lesão , apresentavam LALNTB.
Os resultados são mostrados na tabela 9.
TABELA 9s LESBO 0SSEA EM PACIENTES
PORTADORES DE LALT e LALNTB
TIPO DE LEUCEMIA
LESBO (JSSEA LALT LALNTB
PRESENTE 3 17
AUSENTE 14 27
N = 61 X2= 2,26 P > 0,05
Eüsta maior incidência nas LALNTB não foi significativa.
Ao analisarmos cada tipo específico de lesão dssea e a
correlacionarmos com o tipo imunoldgico de LAL encontramos o
segu i ntes
A osteoporose estava presente em 2 pacientes porta
dores de LALT e em 10 com LALNTB, como podemos ver na tabe
la 10.
TABELA 10 s OSTEOPOROSE EM PACIENTES
PORTADORES DE LALT E LALNTB.
TIPO DE LEUCEMIA
OSTEOPOROSE LALT LALNTB
PRESENTE 2 10
AUSENTE 15 34
X2= 0,14N = 61
P > 0 ,05
A diferença não foi significativa.
A rarefação subcondral estava presente em 3 dos por
tadores de LALT e em Í2 dos que apresentavam LALNTB. Os
dados são mostrados na tabela íi.
3 6
TABELA ÍÜRAREFAÇftO SUBCONDRAL EM POR-
TADORES DE LALT E LALNTB.
TIPO DE LEUCEMIARAREFACfiOSUBCONDRAL LALT LALNTB
PRESENTE 3 í 2
AUSENTE í 4 32
N = 6ÍX2= 0 , í 7 P > 0,05
Neste grupo a diferença não foi, também, significativa-
Com relação à periostite e às lesões osteolfticas,
encontramos o seguintes os pacientes portadores de LALT não
apresentavam estes tipos de lesão óssea, enquanto que nos
portadores de LALNTB elas estavam presentes em 8 e 7 doentes
respectivamente. Os dados são mostrados nas tabelas 12 e 13.
TABELA 12 * LESÕES OSTEOLTTICAS EM PACIENTES
PORTADORES DE LALT E LALNTB.
LESftO TIPO DE LEUCEMIA
OSTEOLlTICA LALT LALNTB
PRESENTE 0 7
AUSENTE í 7 37
N « 6íZ « 1,76 < í ,96 , P > 0,05
TABELA Í3sPERIOSTITE EM PORTADORES
DE LALT E LALNTB.
TIPO DE LEUCEMIA
PERIOSTITE LALT LALNTB
PRESENTE 0 8
AUSENTE 17 36
N = 6íZ = í,87 < í,96 , P > 0,05
ças também não significativas.
38
Correi acionamos os diversos tipos de lesão dssea
encontradas, com a presença de LAL em 6i pacientes,sendo 17
pacientes com LALT e 44 com LALNTB. As tabelas Í4, Í5 e 16
mostram os resultados com relação as diferentes frequências
de Osteoporose, Rarefação subcondral, Osteólise e Periostite.
TABELA Í4: LESÜES 0SSEAS APRESENTADAS PELOS
PACIENTES PORTADORES DE LAL.
LESHO
PRESENTE AUSENTE
OSTEOPOROSE 12 49
RAREFACfiOSUBCONDRAL tn 46
OSTE0LISE 7 54
PERIOSTITE 8 53
2X = 4,79
N = 6Í
P > 0,05
Diferença não significativa.
59
TABELA í5 s LESOES CSSEAS APRESENTADAS
PELOS PACIENTES PORTADORES
DE LALT.
LESBO
PRESENTE AUSENTE
OSTEOPOROSE 2 15
R A R E F A Ç OSUBCONDRAL 3 í 4
OSTE0LISE 0 í 7
PERIOSTITE 0 í 7
N = 17
X = 5,83 P > 0,05
Diferença não significativa.
60
TABELA í6 s LESOES (JSSEAS APRESENTADAS
PELOS PACIENTES PORTADORES
DE LALNTB.
LESftO
PRESENTE AUSENTE
OSTEOPOROSE Í0 34
RAREFACaOSUBCONDRAL í 2 32
0STEÓLISE 7 37
PERIOSTITE 8 33
N = 442
X = 2,02 P > 0 , 0 5
Diferença não significativa.
Discussão
62
A leucemia aguda é a neoplasia mais comum na infância e
o envolvimento esquelético é frequente nas crianças portadoras
da doença e pode mesmo sugerir o diagnóstico antes que o qua
dro clTnico se estabeleça..
No presente estudo 72 % dos pacientes estão abaixo
dos ií anos de idade, sendo que 29 % deles têm menos do que
3 anos. Houve uma discreta preponderânc ia do sexo masculino
(54%) sobre o feminino(46%)„
Estes dados estão de acordo com a literatura nacional e 39-60-88
mundial, e que não se modificaram nos dl timos 4577
an os..
Dos 6i pacientes estudados »portadores de LAL e
classificados de acordo com os marcadores da membrana 67
celular, Í7 eram portadores de L.AL.T e 44 de LAL.NTB, 28% e
72% respectivamente, o que corresponde aos dados da39-45-50-62-67
'literatura conforme apresentados na tabela í h.
página 8..
As lesões ósseas estudadas foram encontradas em 20
pacientes,dos quais somente í tinha mais de Í2 anos, o que
confirma que as mesmas são mais comuns em crianças e raramente70-71
encontradas nos pacientes acima de í2 anos.,
De todos os nossos pacientes nenhum era portador de
osteoesclerose,o que estáde acordo com a literatura que afirma1.4-30
ser esta lesão bastante rara..
Com relação às outras lesões,por ordem de frequência,
encontramos^— Rarefação subcondral.
• Osteoporose.
63
-- Per i ost i t e »
- Ost edli s e .
Estes dados estão de acordo com o observado por Í-5-38-57-6Í-75--87
diversos autores»
Analisando as lesões ósseas descritas e
correlac ionando-as com o tipo de LAL apresentado pelo paciente,
obtivemos os seguintes resultados»
Dos portadores de LALT, 3 apresentavam lesão dssea,
enquanto que daqueles com LALNTB, Í7 as apresentavam. Esta
diferença não foi significativa.< P >0.05 -Tabela 9)
A osteoporose apresentava o mesmo quadro de incidência
menor nos portadores de LALT, 2 casos contra Í0 dos porta
dores de LA LN TB.( P > 0.05 -Tabela Í0>
A rarefação subcondral estava presente em Í2 pacientei;;
portadores de LALNTB e em 3 de LALT»( P > 0.05 -Tabela íí)
Não encontramos em nenhum paciente portador de LAL.T le
sões osteolTticas ou de periostite, que estavam presentes em,
respectivamente, 7 e 8 dos portadores de: LALNTB. Esta maior
incidência não foi significativa, tanto para a ostedlist?
(P > 0.05),como para a periostite <P > 0.05 ),Tabelas Í2 e Í3.,
Dos pacientes com lesão dssea, Í5 apresentavam rarefa
ção subcondral, Í2 osteoporose, 8 periostite, e 7 tinham
osteóli se, diferença não significat iva.<P >0.05 -Tabela Í4)
A diferença de incidência dos diversos tipos de lesão
não foi significativa tanto nos portadores de LALT(P > 0.05 ),
64
quanto para os que apresentavam LALNTB (P > 0. 05) , Tabel as Í5 e
16
Os resultados indicaram que a maior incidência de lesões
dsseas nos portadores de LALNTB não foi significatica e que a
diferença de incidências dos diversos tipos de lesão, também
não o é ..
Discordando do nosso trabalho há um estudo de 25
pacientes portadores de LAL , í8 deles portadores de LAL
"comum" e 7 de LALT,em que a comparação da presença da
rarefação subcondral nos dois grupos , mostrou maior frequên-81
cia no primeiro grupo,diferença esta, que era significativa e
outro estudo de 66 pacientes que chegou a idêntica conclusão,65
com relação ao mesmo tipo de lesão..
CONCLUSÕES
66
CONCLUSÕES
Í-Dos 61 pacientes estudados, 17 eram portadores
de Leucemia Aguda Linfob1ástica tipo T e 44 eram
do tipo não T/ não B»
2-Vinte pacientes apresentaram lesão dssea detetada
rad i ol <5g i cament e , o que nos dava uma incidência de
32,8% de lesão esquelética.
3-Dos vinte pacientes com lesão, 3 <5% do total) eram
portadores de LALT e 17 <27,9% do total) o eram de
LALNTB, diferença esta, não significativa.
4-A rarefação subcondral estava presente em 15 paci
entes, 3 portadores de LALT e 12 de LALNTB.
5-A osteoporose estava presente em 12 pacientes.2 eram
portadores de LALT e 10 de LALNTB.
67
6-A periostite existia cm 8 pacientes.Todos portadores
de LALNTB.
7-A ostedlise foi encontrada em 7 pacientes,todos com
LALNTB.
8-A maior incidência dos vários tipos de lesão dssea
nos portadores de LALNTB não foi estatisticamente
sign ificante.
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