lesão por arma de fogo em coluna

Erion Junior de AndradeR1 NEUROCIRURGIA - UNICAMP

Ferimentos por arma de fogoda coluna vertebral

1. Introdução:

• Um TRM por arma de fogo pode ser um evento devastador levando a considerável morbidade e mortalidade dos feridos.

• Devido ao aumento da violência em áreas urbanas, FAFs são uma importante causa de morbidade e mortalidade na população, especialmente entre os jovens.

1. Introdução:

1. Introdução:

• A recuperação funcional em pacientes com déficits neurológicos decorrentes de FAF é geralmente pior do que o de vítimas de acidentes de trânsito ou aqueles com ferimentos por arma branca.

1. Introdução:

• Embora o manejo dos TRM por FAF varie entre os serviços, os objetivos gerais do tratamento incluem:

manutenção ou restauração da estabilidade da coluna vertebral mecânica e função neurológica e prevenção das complicações da lesão e tratamento.

2. Epidemiologia:• A incidência de lesões penetrantes à coluna

vertebral tem aumentado = 13-17% de todos os traumas de coluna.

2. Epidemiologia:Dados epidemiológicos de TRM por FAF em hospitais brasileiros/idade.

2. Epidemiologia:Perfil das vítimas: 1. Jovens < 30 anos 2. sexo masculino (78-94%)3. baixa condição socioeconômica4. muitos sofrem de déficits neurológicos por

causa da lesões.

2. Epidemiologia:• Alguns estudos mostram que a localização da

lesão determina o défict, de modo a que lesões cervicais levam a déficits neurológicos competos em ~ 70% dos casos ao passo que as lesões de nível lombossacral são incompletos em ˜70% dos casos.

3. Balística• A energia cinética de um objeto depende da sua

massa e da velocidade

• A velocidade do projétil determina o potencial de agressão da arma no entanto, a energia não é o único fator que contribui para o dano tecidual.

3. Balística• Existem, portanto, três mecanismos de danos nos

tecidos: 1- impacto direto do projétil, 2 - a pressão de ondas de choque e3- cavitação temporária

• Por isso déficits neurológicos decorrentes de FAF em a coluna vertebral podem ocorrer mesmo sem trauma direto ou a violação do canal medular.

3. Balística

• Tipo I: TRANSFIXANTE (pequenos fragmentos são encontradas no interior do canal);

4. Classificação fraturas

• Tipo II: INTRACANALICULARES (quando todo o projétil está dentro do canal);


• Tipo III: LESÕES INTERVERTEBRAIS (quando o projétil está dentro do espaço do disco intervertebral;

• lesão medular não associadas com a perfuração de vísceras abdominais ou

• (B) lesão com perfuração de órgãos abdominais. •


• Na maioria dos casos de FAF, a lesão é transfixante, e apenas pequenos fragmentos (<50% do projétil) permanecem no canal espinhal.


Anamnese:• Se possível: direção do tiro, tipo de arma ou de

projétil, a proximidade e o número de disparos.• Um colar rígido + prancha rígida deve ser

colocado para proteger a coluna cervical até exames de imagem completos e devidamente analisados.

• No entanto, imobilização prolongada desnecessamente, potencialmente traz um prognóstico negativo e até mesmo aumento na mortalidade.

5. Manejo inicial

Stroke. 2013;44:2361-2375

5. Manejo inicial

5. Manejo inicial• O paciente deve ser despido e procura-se

cuidadosamente em busca dos orifícios. • Como já foi dito, a maioria dos FAFs são

transfixantes. Os orifícios devem ser diferenciados como de entrada (com bordas regulares e limpas) ou saída .

• O exame físico da coluna vertebral deve seguir, como em outros tipos de trauma na região, com a palpação de todos os processos espinhosos em busca de crepitação, lacunas e pontos de dor e com um exame neurológico completo.

6. Diagnóstico Radiológico• Duas radiografias ortogonais devem ser realizados

para diagnosticar fraturas e localizar os projéteis. • A estabilidade da coluna vertebral pode ser avaliada

por radiografia dinâmicas (em flexão e extensão); no entanto, esta imagem requer que o paciente esteja acordado e neurologicamente normal, que é mais fácil de poucos dias após a lesão, quando as dores e espasmos diminuíram.

• Projéteis de baixa velocidade, o mais comum em circunstâncias civis, normalmente não causam instabilidade na coluna

6. Diagnóstico Radiológico• TC é o exame de eleição, pois permite uma melhor

localização da bala, a definição de danos ósseos e a presença de fragmentos intracanaliculares. Também permitindo avaliação da instabilidade.

• O uso da RNM é controverso. Apesar da sua vantagem de uma melhor delimitação dos elementos do tecido e dos nervos moles, há um risco potencial de migração da bala por causa do campo magnético, o que pode causar ou agravar o déficit neurológico. No entanto, numerosos estudos não confirmaram esta fato...

• ATLS;

• Em geral lesões na coluna vertebral deve ser deixadas para um segundo procedimento cirúrgico.

• Vacinação contra o tétano de acordo com status vacinal do paciente.

7. Tratamento

Deve ser iniciada imediatamente com antibióticos de largo espectro em todos os casos, durante 48-72h, especialmente em pacientes com perfuração do trato gastrointestinal, com alto risco de infecção.

A administração de antibióticos de amplo espectro por via intravenosa prorrogado por 7-14 dias reduz a taxa de infecção em comparação com a administração de 48-72 h

7. Tratamento: ATB

Obs: a remoção cirúrgica da bala e do osso desbridamento não são considerados necessários ou eficazes na prevenção de complicações infecciosas e deixar o projétil alojada na coluna vertebral não é um fator de risco para infecções.

7. Tratamento

No Brasil, a Associação Médica Brasileira publicou o Projeto de orientação, com o objetivo de padronizar os procedimentos em instituições médicas públicas e privadas, bem como em hospitais de ensino. Quanto às orientações que o uso de corticosteróides não produz nenhum benefício para o paciente com lesão na medula espinal.

7. Tratamento – corticóides?

• O tratamento cirúrgico da GSW na coluna vertebral permanece controverso:

1. laminectomia descompressiva tem se mostrado ineficaz para a recuperação neurológica.

2. a remoção da bala pode não ser capaz de reduzir infecção

3. A principal evidência de recuperação é em casos de déficits incompletos, especialmente na região lombar (cauda equina), em que o procedimento é realizado precocemente .

7. Tratamento cirúrgico

As únicas indicações absolutas para a cirurgia em FAF espinhal é a presença de fístula liquor cutânea ou pleural ou a presença de progressão do déficit neurológico associado à compressão de elementos neurais evidenciado em exames de imagem .


Qual cirurgia?Laminectomia descompressiva.


Para quem? Deve ser consideradas em pacientes com déficit neurológico parcial, especialmente aqueles com cauda eqüina, com o envolvimento de imagens mostrando do canal espinhal por fragmentos de osso ou metal.

Quando? A operação deve ser realizada nas primeiras 24-48 horas, desde que as lesões potencialmente fatais foram tratadas e o paciente está clinicamente estável.11, 23, 61, 66, 67


• Outra indicação para a cirurgia da coluna vertebral é a instabilidade causada por fraturas associadas.

• Difere de outros traumas pois: qualquer grau de curvatura pode representar instabilidade indicação de instrumentação cirúrgica e fusão.

• Outra causa importante de instabilidade é uma ampla laminectomia descompressiva, exigindo também a fixação para evitar deformidades iatrogênicas.


INDICAÇÕES: 1. deterioração neurológica em um paciente com déficit

incompleto2. Presença de fístula liquórica exteriorizada (risco de

meningite)3. instabilidade mecânica4. toxicidade instalado5. Localização da bala em risco de migração (dentro do

disco ou intracanal)6. Localização da bala em risco de toxicidade (articular ou

intracanal)


DOR é provavelmente a complicação mais comum a longo prazo e é bastante prevalente nos casos de envolvimento da cauda equina e cone medular. A remoção da bala não está associado com a resolução da dor.

8. Complicações

Infecções como osteomielite, meningite ou abcessos podem ter consequências catastróficas e são difíceis de tratar, com má responsta terapêutica.

Normalmente, a escolha é de teicoplasmina, a uma dose de 400 mg duas vezes por dia, e amicacina, 750 mg de uma dose diária durante 5 dias. Em casos com perfuração do intestino, se adiciona metronidazol a uma dosagem de 500 mg, três vezes ao dia, durante um período de 5-7 dias.

8. Complicações

Intoxicação sistemica pelo chumbo (saturnismo) é uma complicação rara mas relatada, principalmente quando o projétil permanece alojado. Fatores determinantes: localização (principalmente intra articular – sinóvia favorece absorção sistêmica).

8. Complicações

O desbridamento do tecido desvitalizado diminui a prevalência de sepse e infecções secundárias, com um baixo índice de complicações secundárias dos procedimentos.

8. Projéteis de alta energia

• Os objetivos globais do tratamento cirúrgico do TRM é otimizar o potencial de recuperação da função neurológica e minimizar a ocorrência de complicações.

• Os procedimentos cirúrgicos específicos devem ser escolhidos de forma racional baseada na natureza da lesão e devem seguir a maneira em que são tomadas as decisões para o tratamento de outras condições da coluna vertebral.

9. Conclusão

lesão por arma de fogo em coluna

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