Fraturas de Coluna Cervical

Coluna cervical alta

FRATURAS DO CÔNDILO OCCIPTAL

Fratura bastante rara

Causado por traumas de alta energia

Acometem indivíduos jovens masculino com 20 a 30 anos

Classificada por Anderson e Montesano(1988) em 3 tipos:

Fratura do Côndilo

Tipo 1

Observa fratura impactada do côndilo occiptal

O mecanismo de trauma é a carga axial do crânio sobre o atlas

Pouco desvio dos fragmentos

A membrana tectorial esta intacta (estável)

Tipo 2

Observa-se uma fratura da base do crânio com traço em direção ao forame magno

O mecanismo de trauma é direto regional

É uma fratura estável

Tipo 3

É uma fratura-avulsão do côndilo occipital pelo ligamento alar

Causada por rotação ou inclinação lateral da cabeça ou pela associação dos dois movimentos

Lesão potencialmente instável devido a lesão ligamentar contra lateral

QUADRO CLINICO

Bastante inespecifico geralmente vindo associado a um TCE

Pode ter dor na face posterior do pescoço e espasmo da musculatura paravertebral

Raramente se observa paralisia dos pares cranianos IX, X e XI

DIAGNÓSTICO:

Fraturas de difícil diagnósticos com as técnicas radiograficas tradicionais

TC é o método de escolha

TRATAMENTO:

Tratamento conservador evolui com bons resultados (sem restrição da mobilidade)

Preconizam-se o uso do colar tipo Philadelphia para os casos tipo 1 ou 2

Tipo 3 halogesso ou gesso tipo Minerva

PROGNÓSTICO:

As lesões isoladas tem um bom prognóstico

Como se trata de uma fratura intraarticular os pacientes podem evoluir com cefaléia cervicogênica

Fraturas e luxações de C1 e C2

FRATURAS DO ATLAS

Uma compressão axial do crânio sobre o atlas forçando-o sobre o áxis determinando a ruptura dos arcos anterior e posterior constitui a fratura de Jefferson

Podem ocorrer fraturas isoladas do arco posterior (compressão vertical com a cabeça em extensão)

A ruptura do ligamento transverso é outra lesão associada

Nas fraturas de Jefferson é fundamental para o prognóstico saber se houve ou não a ruptura do ligamento transverso

O diagnóstico é feito em radiografia AP da articulação C1 e C2 devendo-se observar a continuidade e o alinhamento das massas laterais

Afastamento maior de 7mm sugere ruptura do ligamento transverso

Se ocorrer ruptura do ligamento haverá instabilidade C1 e C2 facilitando a ocorrência de luxação

O tratamento indicado é redução por tração craniana e imobilização por 3 a 4 meses

Nos casos que houver ruptura do ligamento transverso será necessária a artrodese occipitocervical

LUXAÇÕES ATLAS- ÁXIS

As luxações entre o occipital e o atlas com sobrevida do paciente são excepcionais

As luxações C1 e C2 puras são possíveis por um violento mecanismo de flexão com ruptura do ligamento transverso

As subluxações são mais freqüentes (AR)

O diagnóstico radiográfico da luxação C1 e C2 é feito em perfil, quando a distancia entre a margem posterior do arco anterior do atlas e a margem anterior do dente do áxis for maior que 3mm no adulto e 5mm na criança

O tratamento será sempre cirúrgico (artrodese)

Fratura luxação atlas-áxis

FRATURAS DO DENTE DO ÁXIS

Podem ou não apresentar desvio

Mecanismo é pouco claro

Pode ocorrer desvio anterior na fratura luxação C1 e C2 (hiperflexão)

Desvio posterior(mecanismo de hiperextensão)

Nas crianças não ocorreu a ossificação completa da vértebra (10 a 11 anos)

A sintomatologia é vaga com queixas de cervicalgia e restrição de movimento do pescoço

Podem ter dor violenta e dificuldade a movimentação

A classificação de Anderson e D’Alonso (1974)– Tipo 1: Fratura do ápice do dente do áxis

– Tipo 2: Fratura da base do dente áxis *

– Tipo 3: Fratura atingindo o corpo do áxis

O tratamento consiste na redução por tração e imobilização até 5 meses (artrodese?)

Fratura do odontóide

FRATURA DO ENFORCADO:

Também chamada de espondilolistese traumática do áxis

É a fratura típica por hiperextensão e distração

Ocorre fratura dos pedículos com o deslizamento sobre C3

Esta fratura poucas vezes condiciona lesão medular porque produz um alargamento do canal medular

Tratamento é com redução da tração e imobilização com gesso tipo Minerva por 3 meses

Alguns autores preconizam a artrodese

Classificação de Effendi’s

Fraturas da coluna cervical baixa C3/C7

Devido as importantes diferenças anatômicas existentes no chamado complexo occipitocervical e as demais vértebras da coluna cervical (C3-C7) é que o estudo das lesões desse segmento é feito de forma separada.

Classificação do grupo AO

Baseia-se da morfologia da lesão e esta fundamentada do fato que o mecanismo da lesão esta relacionado à morfopatologia da fratura

Existem de fato dois mecanismos que produzem diretamente as lesões da coluna cervical: rotação e translação.

As três forças básicas são compressão, distração e torção.

As lesões mais freqüentes na pratica clinica são:

– flexão-compressão

– flexão-distração

– compressão vertical

– compressão extensão

– distração-extensão

– rotação

Flexão-compressão

A- Estagio 1 afilamento da margem vertebral ântero-superior com aspecto arredondado no seu contorno. A coluna média e posterior estão intactas.

B- Estagio 2 a obliqüidade da porção anterior do corpo vertebral com perda da altura da coluna anterior. A porção ântero-inferior com aspecto de bico.

C- Estagio 3 a linha de fratura passa obliquidamente da superfície anterior pelo corpo da vértebra até a placa subcondral inferior

D- Estagio 4 ocorreu uma subluxação leve menor de 3mm na margem ínfero-posterior da vértebra para dentro do canal neural.

E- Estagio 5 essa lesão representa a falência total dos ligamentos de todas as colunas com uma migração posterior com mais de 3mm. Esta é uma lesão instável.

Flexão-distração

A- Estagio 1: falência do complexo ligamentar posterior com subluxação e aumento das divergências dos processos espinhosos ao nível da lesão

B- Estagio 2: luxação unifacitária a migração do corpo vertebral com uma luxação facetária unilateral não é maior que 25%, o grau de falência dos ligamentos posteriores podem variar de parcial até completa

C- Estagio 3: luxação bifacetária com desvio anterior do corpo vertebral de cerca de 50%

D- Estagio 4: luxação de todo o corpo vertebral com lesão de todo o complexo ligamentar

Compressão vertical

A- Estagio 1: fratura da superfície superior ou inferior da vértebra com deformidade em cúpula. Não há falência do complexo ligamentar anterior ou posterior

B- Estagio 2: fratura tanto da superfície superior como da inferior. Estruturas ligamentares permanecem intactas.

C- Estagio 3: diminuição da porção central da vértebra com os fragmentos desviados em múltiplas direções inclusive para o canal neural.

D- Estagio 4: lesão ligamentar posterior, anterior e média com a porção posterior do corpo vertebral luxada para o canal medular.

Compressão extensão

A- Estagio 1: fratura do arco vertebral unilateral com ou sem desvio rotatório anterior do corpo vertebral

B- Estagio 2: fraturas bilaminares

C- Estagio 3: fratura do arco vertebral com todo o corpo vertebral desviado anteriormente e falência do complexo ligamentar com o comprometimento das três colunas. Frequentemente resulta em lesão medular completa.

Distração-extensão

A- Estagio 1: falência do complexo ligamentar anterior ou fratura transversa não deformante do centro do corpo vertebral.

B- Estagio 2: falência de todos os três complexos ligamentares e apresenta desvio da parte posterior do corpo vertebral para o canal medular

Flexão lateral

A- Estagio 1: esta lesão consiste numa fratura compressão assimétrica do corpo vertebral e esta frequentemente associada com fratura do arco vertebral do mesmo lado.

B- Estagio 2: a compressão assimétrica lateral do centro do corpo vertebral com falência ligamentar do lado contralateral com separação do processo articular

Classificação das fraturas da coluna cervical baixa (C3-C7) preconizada

pelo grupo AO

A- Compressão

A.1- Impactação

A.2- Split (reparação)

A.3- Explosão

B- Distração

B.1- Lesão posterior com corpo vertebral íntegro

B.1.1- Distensão grave

B.1.2- Luxação bilateral

B.1.3- Fratura luxação bilateral

B.2- Lesão posterior + fratura tipo A

B.1.1- Distensão grave

B.1.2- Luxação bilateral

B.1.3- Fratura luxação bilateral

B.3- Distração anterior - hiperextensão

B.3.1- Sem luxação

B.3.2- Luxação posterior

B.3.3- Luxação anterior

C- Rotação

C.1- Fratura-luxação facetária unilateral

C.2- Luxação facetária unilateral

C.3- Fratura separação do maciço articular (pura + tipo A + tipo B)

TRATAMENTO:

Essas lesões exigem tratamento de urgência pois podem ser determinantes de lesão medular

Na presença de lesão medular há um importante componente de edema

A pulsoterapia tem a finalidade de diminuir o edema

Medilprenidsolona 30mg/kg na 1º hora e 5,4mg/kh/h nas 23 horas seguintes ( 8 horas)

As luxações devem ser reduzidas mediante tração com halo craniano

O peso inicial é de 4 a 8 kg

A cada 30’ é feito um controle radiográfico aumentando-se a tração até ser conseguida a redução

Após a redução reduz a tração para 4 a 5 kg

A redução por manipulação sob anestesia é contra indicada

Uma vez obtida a redução esta indicado o tratamento cirúrgico ou conservador com gesso tipo Minerva ou halo gesso por 3 meses

Nos casos de lesão medular o procedimento cirúrgico é indicado de imediato

A compressão medular pode também ser exercida por protrusão discal

No caso de protrusão discal a ressecção do disco deve ser total com exposição da duramáter(Smith-Robinson)