JORNADA DE TRAUMA DE QUADRIL SBOT PR

28 e 29 de Março de 2008

Apucarana - PR

Dr. Ademir Schuroff

Dr. Marco Pedroni

Dr. MarK Deeke

Dr. Josiano Valerio

50% Todas as Fraturas do Fêmur Proximal

4 X Mais Comuns que fraturas intracapsulares

Média de Idade 66 a 76 anos

2 a 8 Vezes mais Comuns em Mulheres

* EUA → ♀ 63/100.000/ano→ ♂ 34/100.000/ano

Epidemiologia

* Gallagher et al.- ↑ Incidência 8 X em > 80 anos- ↑ Incidência 5 X em > 80 anos- ↑ Significativo de Fx’s TTC → Fx Vertebral Prévia

* Dias et al. → 216 Pacientes- Sem Significância Estatística → Fx Colo X Fx TTC

° Atividade do Paciente° Uso de Medicações° Comorbidades Associadas

Epidemiologia

Anatomia

* Transmissão das Forças (Colo → Diáfise)

* Trocânteres- Inserção Musculares

* Osteoporose - Índice de Singh

IDOSOS JOVENS

Trauma de baixa energiaQueda de mesmo nívelMaior Tendência a quedas

- ↓ Acuidade Visual, Força Muscular e Reflexos

- Doenças Vasculares, Pressão Arterial lábil

Trauma de alta energiaQueda de nívelAcidentes

- Automobilísticos- Lesões associadas

Etiologia

* Cummings et al.- 5-10% das Quedas → Fraturas- < 2% → Fraturas do Fêmur Proximal

* Porque Tantas Quedas Não Produzem Fraturas?- O Mecanismo da Queda vai Determinar se Ocorrerá ou Não

* Cummings & Nevitt: Queda → Fratura1. Orientação da Queda2. Reflexos Protetores Inadequados → Reduzir a Energia3. Protetores Locais (Músculos, Gordura)

4. ↓ Resistência Óssea do Quadril

Mecanismo de Trauma

História → Queda de Mesmo Nível

Tempo de Evolução → Fraturas Antigas

Dor, Limitação Funcional, Equimose

Fraturas Incompletas ou Sem Desvio → Deambula

Atitude- Membro Encurtado,

rodado Externo> nas Fraturas do Colo

Diagnóstico

Testar ADM Quadril → Dolorosa

Neurovascular- Lesão rara → Neuropatia e Vasculopatia

Periférica

PeleEscaras, Lesão (Manobras de Redução)

Avaliação Clínica- Comorbidades, Risco Cirúrgico- Benefícios da Cirurgia

→ Raio-X → AP de Pelve centrado na sínfise púbica com 15° RI + Perfil

Comparar Lado ContralateralFraturas Sem DesvioPlanejamento CirúrgicoVerdadeiro → RI 10°-15°

Exames de Imagem

Regiãotrocantéricaextracapsular

31-A

Fratura do colo –intracapsular,extrarticular

31-BFratura da cabeçaintracapsular,intraarticular

31-C

Clasificación

Fraturas do Fêmur Proximal

Classificações

TronzoI – IncompletaII - Completa sem Desvio ou Desvio Mínimo, Parede Posterior Intacta, < frag do peq trocIII - Cominutiva, com > frag do peq troc, Parede Posterior Cominuída, Calcar Dentro do Canal

A) Sem Fratura do Trocânter Maior

B) Com Fratura do Trocânter Maior

IV - Cominutiva, Cominuição Posterior, Calcar Fora do CanalV - Obliquidade Inversa.

* -1949- Estabilidade Pré e Pós-redução

Tipo I- Sem Desvio Estável- Com Desvio, Reduzida Estável- Com Desvio, Não Reduzida Instável- Cominutiva Instável

Tipo II - Obliqüidade Inversa Instável

Estavel instavel

- Má Qualidade Óssea(Singh 1 a 3 –

Osteoporose)

- Traço Reverso(Desvio Medial da Diáfise)

- Cominuição Póstero-Medial

- Cominuição do Trocânter Maior

Cirurgia rápidaAlmejar estabilidade da fratura Avaliar comportamento da fratura para melhor

escolha do implantePosição sentada o mais breveRetorno ao convívio social

Objetivos do Tratamento

Cirúrgico:Mobilização precoceBoa analgesiaEvitar outras complicações:

Pneumonia, escaras, ITU,perda de massa muscular.

Conservador:De Exceção,

Risco Cirúrgico ExtremoDemência, Não Deambuladores

Alta taxa de mortalidade

Tratamento

- Qualidade óssea

- Forma dos fragmentos

- Redução

- Implante

- Instalação do implante

Planejamento Pré Operatório

Redução Estável: Contato Cortical Póstero-Medial

Redução FechadaCom auxílio das manobras de redução

Redução Aberta – 10% dos casos;

Objetivos do Tratamento Cirúrgico

-Muito importante

- Restituir anatomia

Redução

Adquirir estabilidadeBom posicionamento implanteCentro do Colo e Cabeça Femoral – AP e Perfil

TAD ≤ 25mm

* BaumgaertnerJBJS - 1995

- 198 Fraturas° 8% Cut-out° TAD < 27mm

Sem Cut-Out

Cirurgia

Deformidade em varo Medialização da diáfise

Escolha do Implante nas Fraturas Instáveis

Hastes Intramedulares

Gamma Nail, IMHS, TAN, PFN, TFN

Implantes

Fraturas estáveis Fraturas instáveis

Reconstrução anatômica ? Redução estávelTécnica semi-aberta

Reconstrução não anatômicaRedução muito estável

DHS + placa de apoio trocantéricoDHS PCCP - GottfriedDHHS

Implante Extra medular

Dispositivos IntramedularesMomento de flexão menor que nos tipo prego-placa ↑ Incidência de complicações

PrótesePacientes com osteoporose graveFixação com implantes é questionável

Implantes

Haste GammaPFN

Implante Intra medular

Osteotomias:Casos selecionados e restritos

- Dimon-Hughston

° Osteotomia com Deslocamento Medial da Diáfise° Fixação Preferencialmente com DHS 135º° Osteotomia Transversa na Altura do Trocânter Maior° Impacção do Calcar no Canal Medular° Encurtamento de 1 a 2,5 cm, Claudicação e Restrição de Mobilidade

- Sarmiento

° Osteotomia do Fragmento distal (45º)° Valgização do Fragmento Proximal° Fixação com DHS 135º° Causa Menor Encurtamento que o Dimon-Hughston;

Complicações

* Complicações Clínicas

- Mortalidade → 10 a 30% no 1º Ano° ↑ Pacientes Institucionalizados

- Infecção da FO → 1,7% a 17%° Fatores → 7ª a 9ª Décadas

~ Úlceras de Decúbito, ITU e Cardiopatas~ Tempo Cirúrgico Prolongado~ Proximidade da FO ao Períneo

Complicações

* Complicações Técnicas

- Mecânicas e Técnicas° Desvio em Varo e Deformidade Rotacional

~ Reduções e Fixações Instáveis

- Pseudoartrose → 1 a 2%° Fraturas Instáveis, com Cominuição

- Necrose Asséptica → 0,8% ° Sem Relação com a Posição do Pino

(Ântero-Superior)

Complicações

* Complicações Técnicas

- Fratura por Estresse° Má Qualidade Óssea° Pino Ântero-Superior na Cabeça° Inserção Insuficientemente Profunda do Implante

GTB, fem, 75 anos

TN, masc, 88 anos

MDA, masc, 87 anos

PB, masc, 81 anos, 3 AVCs prévios, DM, HAS, não deambulador

Óbito1 m PO 1m+20dPO

LCC, fem, 65 anos, 2 AVCs, HAS, DM

POI

3 m PO

JFH, fem, 91 anos

LR, masc, 91 anos

DAR, fem, 82 anos

AFS, fem, 80anos