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Infección Aguda Dr. José Verdejo Página 1 de 27

INFECCION AGUDA POR VIH

ÍNDICE

INTRODUCCION

FASE AGUDA

Manifestaciones clínicas

Aspectos inmunovirológicos

DIAGNÓSTICO Y EVOLUCIÓN

TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFÍA


INTRODUCCIÓN

Como se ha mencionado previamente, en el capítulo de ‘Historia Natural’, la

primoinfección o infección aguda por el VIH no es siempre sintomática, aunque en

más de la mitad de los casos se producen manifestaciones clínicas dando lugar al

denominado síndrome retroviral agudo (SRA). Los términos ‘infección aguda’ y

‘primoinfección’ son, frecuentemente empleados, en lugar de SRA. La infección

primaria por VIH puede definirse como un breve período, tras la inoculación del

virus, caracterizado por intensa viremia, con una posterior respuesta inmune, y

que en más de la mitad de los casos provoca síntomas clínicos.


FASE AGUDA

La infección aguda o primoinfección por el VIH puede ser asintomática, pero en

más del 50 % de los casos (hasta un 70%) se producen síntomas. Aparece un

cuadro que ‘clásicamente’ se ha considerado parecido a la mononucleosis

infecciosa (síndrome mononucleósico ó mononucleosis-like), con una mediana de

duración de 20 días. Este porcentaje de infecciones agudas sintomáticas puede

elevarse hasta el 90% en casos con elevada sospecha diagnóstica y seguimiento

de pacientes altamente sensibilizados. En los casos sintomáticos, entre 1 y 4

semanas después de la infección, se producen los síntomas. No obstante este

período puede ser más amplio: entre 6 días y 6 semanas. Se ha comunicado

seroconversión a los 12 meses de la supuesta inoculación.

Manifestaciones clínicas

Estos síntomas, de intensidad variable son, habitualmente, fiebre, cefalea,

mialgias, adenopatías y rash. Analíticamente puede observarse leucopenia,

trombopenia e hipertransaminemia. Se ha denominado síndrome retroviral

agudo.

En una revisión de 46 casos (Schacker T et al, 1996) los hallazgos más

frecuentes fueron:

• Fiebre: 94%

• Faringitis: 72%

• Astenia/fatiga: 90%

• Mialgias: 60%

• Cefalea: 55%


En la serie de Clark SJ et al (Clark SJ et al, 1991) se comunicaron las siguientes

manifestaciones clínicas.

Manifestaciones clínicas en la fase aguda

Síntoma / signo / alteración Porcentaje

Fiebre 97

Sudoración 97

Linfadenopatías 77

Odinofagia 73

Rash 70

Artralgias 58

Mialgias 58

Trombopenia 51

Leucopenia 38

Diarrea 33

Cefalea 30

Hipertransaminemia 23

Anorexia, náuseas, vómitos 20

Hepatomegalia o esplenomegalia 17

Candidiasis oral y esofágica 10

Meningoencefalitis aguda 8

Mielopatia aguda 8

Otros

• Úlceras orales

• Vasculitis

• Nefritis

• Rabdomiolisis

• Neumonitis

• Anemia aplástica

• Infección diseminada

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En una mayor cohorte de pacientes (n = 218) (Vanhems P et al, 1997), las

manifestaciones más frecuentes fueron fiebre, astenia, rash, mialgia y cefalea.

Estas manifestaciones se exponen en la siguiente tabla:

Manifestaciones clínicas de la infección primaria por VIH en 218 pacientes

Síntoma Frecuencia (%) Duración (días)

>50%

Fiebre>38ºC 77 17

Astenia/fatiga 66 24

Rash 56 15

Mialgias 55 18

Cefalea 51 26

25-50%

Faringitis 44 12

Adenopatías cervicales 39 15

Artralgias 31 23

Ulceración oral 29 13

Odinofagia 28 16

5-25%

Adenopatías axilares 24 164

Pérdida de peso 24 29

Náuseas 24 18

Diarrea 23 13

Sudoración nocturna 22 15


Tos 22 18

Anorexia 21 15

Adenopatías inguinales 20 9

Dolor abdominal 19 15

Candidiasis oral 17 10

Vómitos 12 10

Fotofobia 12 11

Molestias oculares 12 13

Ulcera genital 7 14

Amigdalitis 7 13

Depresión 6 23

Mareos 6 11


En una serie de 75 casos, publicada por Sued O et al en España (Enfermedades

Infecciosas y Microbiología Clínica 2006; 24: 238-244), los síntomas/signos más

frecuentes, de forma global y por comportamiento de riesgo, fueron:

SÍNTOMA GLOBAL (%) IVDU HSH HTX

Fiebre 98 100 97.7 100

Astenia 86 100 86 80

Rash 45 20 46.5 50

Cefalea 34.5 40 33 4

Linfadenopatía cervical 55 40 53.5 70

Faringitis 53 20 53.5 70

Artralgia/Mialgia 65.5 60 63 80

Síntomas gastrointestinales 24 40 23 20

Sudoración nocturna 48 60 44 60

Síntomas neurológicos 9 20 7 10

Úlceras orales 15.5 20 14 20

Úlceras genitales 5 -- 2 20

Síndrome mononucleósico 26 -- 25 30

Fiebre + rash 35 20 46.5 50

Todos estos síntomas descritos en diferentes trabajos, ponen de manifiesto que la

mayoría de los pacientes no padecen el clásico cuadro mononucleósico-like. De

hecho, solo el 16% de pacientes tienen la triada clásica de fiebre, faringitis y

adenopatías cervicales. Esta contradicción, probablemente se debe a que a

medida que se incrementan los diagnósticos de infección primaria por una mayor

sensibilización de los médicos, se observa un mayor polimorfismo clínico. Sin

embargo, y quizás “por inercia”, se sigue describiendo como un cuadro

mononucleósico. Intentando hacer una síntesis que definiera la

primoinfección aguda, podríamos decir que puede manifestarse con un gran


polimorfismo clínico, pero que en general se manifiesta como un cuadro

febril con mialgias (o artromialgias), cefalea, y, generalmente adenopatías

periféricas, con/sin rash.

Otros datos clínicos de interés se exponen a continuación:

• La enfermedad es generalmente de rápida aparición

• La mayoría de los síntomas son autolimitados, aunque algunos, como la

astenia y fatigabilidad pueden persistir durante meses

• El rash es eritematoso, maculopapular y no pruriginoso, con lesiones de

5-10 mm. Generalmente es simétrico, con lesiones que afectan a la cara y

tronco, pero que también pueden hacerlo en las extremidades o ser

generalizado. Además de este rash típico pueden observarse otras

lesiones cutáneas:

o Rash roseola-like

o Urticaria difusa

o Exantema vesiculoso y pustuloso

o Descamación en palmas y plantas

o Alopecia

o Eritema multiforme

• La ulceración orofaríngea es común; generalmente es bien delimitada.

Puede existir enantema. Menos frecuentemente se encuentran úlceras que

afectan a esófago, ano o pene.

• La cefalea retro-orbitaria que se exacerba con los movimientos oculares es

la más típica de la infección aguda por VIH.


• Las adenopatías suelen aparecer en la segunda semana. Las axilares,

occipitales y cervicales son las más frecuentes. Se ha comunicado la

presencia de hepatomegalia y esplenomegalia.

• Se pueden ocasionar cuadros con afectación neurológica como meningitis

aséptica, neuropatía periférica, mielopatía, meningorradiculitis, síndrome

de Guillain-Barré y síndrome de la cola de caballo. La fotofobia puede

reflejar la presencia de meningitis aséptica.

• Se han descrito trastornos cognitivos, como depresión, irritabilidad,

alteraciones del carácter y cuadros psicóticos.

• Raramente se han comunicado casos de neumonitis, pancreatitis y

miocarditis.

• Debido a la inmunodepresión transitoria que provoca la infección aguda se

han descrito infecciones oportunistas durante esta fase; así, se ha

observado neumonía por Pneumocystis jirovecii, esofagitis oro-

candidiásica, meningitis tuberculosa o infecciones por citomegalovirus.

Se ha relacionado la presencia de síntomas en la infección aguda con la carga

viral estable que se alcanza a los 6-12 meses de la seroconversión (steady-state);

así, en las seroconversiones asintomáticas la carga viral estable alcanzada fue

menor. La presencia de candidiasis, manifestaciones neurológicas, o una

duración de los síntomas superior a 14 días se ha relacionado con un peor

pronóstico (Pedersen C et al, 1989).


Aspectos inmunovirológicos

Los aspectos inmunovirológicos de la infección aguda que aquí se detallan ya han

sido revisados en el capítulo de Historia Natural.

La mayor parte de las infecciones se producen por vía sexual, siendo esta la

mejor conocida a través de estudios en humanos y en primates. En los casos de

transmisión por esta vía, las células dianas para el virus son las células

dendríticas y de Langerhans de la submucosa, así como los linfocitos que forman

folículos linfoides en la lámina propia, constituyendo el GALT (sistema linfoide

difuso asociado a mucosas).

Las células dendríticas y de Langerhans, así como las epiteliales de la vagina y

del intestino producen la quimiocina SDF-1 (CXCL12) lo que provoca una

endocitosis del coreceptor CXCR4. Este fenómeno se produce igualmente en los

linfocitos activados. De esta manera el CXCR4 se encuentra regulado

negativamente en las células presentadoras de antígeno y probablemente en los

linfocitos asociados. Por otro lado, las células presentadoras de antígeno y los

linfocitos activados expresan el receptor CCR5. Esto explicaría la selección de

cepas con tropismo CCR5 en los estadios iniciales de la infección, y la baja

transmisibilidad por vía sexual de las variantes CXCR4.

Durante los primeros 1 a 3 días, la infección predomina en células en reposo,

existe escasa replicación y el virus no es capaz de sostener una diseminación.

Entre los días 4 y 5, la replicación local del virus aumenta, posiblemente al

reclutarse linfocitos CD4+ memoria/efectores activados. Se inicia la diseminación

hacia todos los órganos linfáticos, cuyo pico ocurre entre los días 6 y 10, y que se

corresponde con el pico de viremia que puede alcanzar varios millones de

copias/ml en plasma. Esta diseminación se produce como virus libres, virus en

linfocitos CD4+ y virus adheridos a células dendríticas a través de DC-SIGN.


Las células dendríticas probablemente juegan un papel crucial desde el primer

momento. Entran en contacto con el VIH muy precozmente. Lo habitual es que

reconozcan al VIH como un elemento extraño y que lo ‘troceen’ para, más tarde,

en el tejido linfático, presentarlo a los linfocitos T y B. Las células dendríticas

pueden soportar una replicación activa sin citolisis y pueden transportar el VIH

unido adherido a su superficie o, tras interiorizarlo, actuar como un ‘caballo de

Troya’. Para interiorizar el VIH, las células dendríticas reconocen un gangliósido

en la superficie del virus

Bien por vía sexual o por vía parenteral, y como se ha comentado, a los 6-10 días

de la infección se puede detectar una intensa viremia. Se observa una disparidad

de resultados; así, cuando se determina por cultivo se encuentran entre 1.000 y

10.000 unidades infecciosas de VIH-1 por unidad de cultivo tisular (TCID50), y,

cuando se hace por PCR cuantitativa se encuentra entre 105 y 107 copias de ARN

del VIH-1 por mililitro de plasma. Se desconoce la causa de esta disparidad de

resultados. Antes de que se desarrolle una respuesta inmunitaria y la carga viral

se estabilice (steady-state), la elevada viremia que se produce durante la

primoinfección provoca una amplia diseminación viral, que podría justificar las

adenopatías que pueden observarse en este período. Esta amplia diseminación

del virus se acompaña de elevada replicación a diferentes niveles, pero,

principalmente en tejido linfático y sistema nervioso central. Esta replicación se

mantendrá durante las siguientes fases de la infección por VIH, incluyendo la fase

crónica en ausencia de síntomas.

Se produce una diseminación masiva del virus en los linfocitos del sistema GALT,

lo que provoca una depleción de más del 60% de los linfocitos CD4+ del epitelio

intestinal. De forma preferente se afectan los linfocitos memoria (importante

afectación de los linfocitos efectores/memoria del sistema GALT). Los linfocitos

son destruidos por efecto citopático directo y por fenómenos de apoptosis. La


depleción de linfocitos CD4+ en la lámina propia persiste en la fase crónica de la

infección, a pesar del tratamiento antirretroviral. Probablemente por apoptosis

existe una importante destrucción de las células epiteliales, lo que provoca una

rotura de la barrera mucosa y un aumento de la permeabilidad. La mucosa

intestinal se ve profundamente afectada, pero el compartimiento central (órganos

primarios del sistema inmune) ha quedado relativamente preservado: no se han

perdido células naive y se han perdido pocas células memoria central.

En sangre periférica, más de un 1% de los linfocitos T CD4+ de sangre se infectan

durante la fase aguda, produciéndose una caída inicial de su número. No está

claro si este descenso es secundario a su destrucción o a un fenómeno de

redistribución. En general, la caída periférica de linfocitos es muy inferior a la

producida en las mucosas, ya que en los órganos secundarios, como los

ganglios, suelen expresar CXCR4.

Hacia los días 13-28 se inicia el descenso de la carga viral plasmática que será

paulatino a lo largo de semanas o meses. Este descenso se produce como

consecuencia de una respuesta inmunitaria específica, con gran variabilidad

interpersonal, tanto de linfocitos CD8+ con actividad citotóxica frente al VIH como

de anticuerpos específicos. Esta disminución de la carga viral es progresiva hasta

conseguirse un equilibrio estable a los 6-12 meses (este punto de equilibrio se

denomina set point).

De esta forma la carga viral (set point) queda entre 102 y 106 copias/ml, cifra muy

variable de unos pacientes a otros, pero bastante estable en un mismo individuo.

En cualquier caso, se considera que la respuesta citotóxica no impide la

diseminación del VIH por ser escasa y tardía (‘too little’ y ‘too late’). Esta cifra de

carga viral que se alcanza se correlaciona con la evolución posterior de la

enfermedad. Los mejores predictores del futuro set-point y de la velocidad en que


disminuirán los linfocitos CD4+ son la respuesta celular citotóxica CD8+ y su

especificidad.

La evolución de los parámetros virológicos e inmunológicos durante la infección

aguda se muestra en la figura 1. Inicialmente no se detectan anticuerpos, por lo

que los estudios serológicos son negativos; este período es el denominado

“ventana”.

Figura 1. Evolución de parámetros virológicos e inmunológicos durante la

infección aguda por VIH. ●, CD4/μl; ○, Ag p24 (pg/ml); ◊, viremia plasmática

(TCID/ml); ▲, viremia celular (TCID/106 PBMC); ■, título de anticuerpos de

inmunoabsorción (ELISA) respecto al punto de corte; ▲, viremia plasmática

(copias ARN/ml medidas por PRC). Tomado de JM Gatell.


DIAGNÓSTICO Y EVOLUCIÓN

La sintomatología, junto con una adecuada aproximación epidemiológica, debería

facilitar el diagnóstico de la infección aguda por VIH. Sin embargo, éste es menos

frecuente de lo que podría esperarse. Esto obedece a:

• Presencia de cuadros asintomáticos.

• Presencia de síntomas leves, por lo que los pacientes no consultan.

• Falta de sospecha diagnóstica por parte del personal sanitario

El diagnóstico de cuadros de infección aguda se incrementa proporcionalmente al

índice de sospecha. Por tanto, debe mantenerse un elevado índice de sospecha

con el fin de detectar las infecciones en estado de primoinfección.

La sintomatología clínica no permite realizar un diagnóstico. Daar ES et al, en un

estudio publicado en 2001 valoró en más de 400 pacientes con síntomas de

primoinfección, la utilidad de los aspectos clínicos y analíticos para su diagnóstico.

El estudio concluyó que los signos o síntomas no son lo suficientemente

sensibles y específicos que permitan su uso para diagnosticar la primoinfección.

Inicialmente, el diagnóstico de la infección aguda por VIH no es posible mediante

técnicas serológicas que detectan anticuerpos, ya que se precisa un período para

que se desarrollen los anticuerpos específicos (período ventana). Antes de que

aparezcan los anticuerpos se puede demostrar la presencia del virus. (En el

capítulo de ‘Historia Natural’ se ha expuesto el tiempo que precisan las diferentes

técnicas diagnósticas para arrojar resultados positivos según la ‘Sociedad

Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica’).


• Métodos para la detección del virus o partículas virales

o Carga viral. La carga viral plasmática es positiva a partir de la

primera semana, precede a los síntomas y tiene una sensibilidad y

especificidad del 100% y 97% respectivamente. Debe tratarse de

una carga viral plasmática elevada, ya que sí es inferior a 10.000

c/ml podría tratarse de un falso positivo. De hecho la carga viral

plasmático en la infección aguda suele ser muy elevada (>6 log10) y

se relaciona con la intensidad de los síntomas. La detección de la

viremia es una técnica más sensible que la determinación de la

antigenemia p24.

o Antígeno p24. Aunque la especificidad es comparable a la de la

carga viral, su sensibilidad es del 79%. Por otra parte, la carga viral

se considera que detecta la infección por VIH entre 3 y 5 días antes

que el antígeno p24 y entre 2 y 3 semanas antes que las técnicas

serológicas.

• Métodos para la detección de anticuerpos

o Técnicas de ELISA. A las 4-6 semanas de la infección se pueden

detectar anticuerpos mediante técnicas de ELISA de tercera

generación. Actualmente existen preparados comerciales que

detectan anticuerpos y antígeno p24, por lo que el diagnóstico de

infección aguda puede hacerse tempranamente acortándose el

período ventana.

o Western Blot (WB). Los criterios de positividad para el WB se han

desarrollado en el tema correspondiente. Según transcurren las

semanas se van haciendo positivas las diferentes bandas en el WB.

La presencia o ausencia de la banda p31 indica que la infección

lleva más o menos 90 días de evolución.


No deben confundirse los casos de infección aguda con los de infección reciente.

En los primeros puede verse la seroconversión, mientras que los segundos

corresponden a una infección de menos de seis meses de evolución. La

presencia o no de la banda p31 en el WB puede ser de utilidad. Se han diseñado

técnicas para intentar realizar diagnóstico de ‘infecciones recientes’. La prueba

STARSHS (Serologic Testing Algorithm for Recent HIV Seroconversion) consiste

en la realización de un ELISA de tercera generación, que tiene mayor

sensibilidad, y otro ELISA de primera generación. La prueba se interpreta como

reactiva cuando ambos ELISA son positivos; la prueba se interpreta como no

reactiva, cuando el ELISA de tercera generación es positivo, pero el de primera es

negativo. Una prueba no reactiva sugiere una infección reciente (<180 días).

En estudios de cohortes se han analizado y buscado factores de riesgo basales

que intervinieran en la posterior evolución de la enfermedad. Así, se ha visto que

la progresión a sida o muerte se ha asociado a:

• Gravedad de la sintomatología aguda: mayor riesgo a mayor número de

síntomas, lo que refleja una mayor carga viral.

• Cifra de linfocitos CD4+: mayor riesgo si la cifra es menor de 500 linfocitos

CD4+/µl.

• El nivel de carga viral plasmática basal o a partir del cuarto mes (mayor

progresión si setpoint es superior a 100.000 copias/ml.

• ADN proviral inicial: mayor progresión si es > 3,4 log10 copias/millón de

células mononucleares de sangre periférica.

• Infección por virus X4 o con tropismo D/M

• Infecciones por más de un virus VIH-1

• Características genéticas del paciente


TRATAMIENTO

Las características clínicas de la infección aguda, la carga viral, la cifra de

linfocitos CD4+ y el tropismo viral son los parámetros que más pueden ayudar a

decidir el inicio de TAR en el manejo de los pacientes. Se han publicado

numerosos trabajos acera del beneficio y perjuicio de iniciar tratamiento

antirretroviral (TAR) durante la infección aguda. El empleo de TAR en la infección

aguda tiene ventajas e inconvenientes teóricos:

• Ventajas

o Disminuir la duración de los síntomas.

o Disminuir la gravedad de los síntomas.

o Suprimir la replicación viral.

o Reducir el riesgo de transmisión del VIH.

o Reducir la diversidad viral.

o Reducir el número de reservorios (células infectadas).

o Preservar o restaurar el sistema inmunitario, así como la inmunidad

específica frente al VIH tanto la mediada por los linfocitos CD4+

como la citotóxica mediada por los linfocitos CD8+.

• Desventajas

o Ausencia de beneficio clínico demostrado.

o Duración indefinida.

o Tratamiento innecesario de los progresores lentos y de los

controladores de élite.

Para intentar lograr los objetivos mencionados y evitar un tratamiento indefinido

se han evaluado diversas estrategias:


• Administrar TAR por un período limitado de tiempo

• Administrar TAR intermitentemente

• Combinar TAR con inmunosupresores o citocinas

• Asociar TAR a vacunas terapéuticas

Ninguna de estas estrategias ha permitido conseguir que el sistema inmune

controle la replicación viral de forma sostenida sin TAR. Por tanto, si se trata la

infección aguda con TAR, el tratamiento, probablemente deberá mantenerse de

forma indefinida. La retirada del TAR podría tener un impacto negativo en la

recuperación inmunológica cuando este se reinicie posteriormente

Administrar TAR por un período limitado de tiempo

La eficacia del TAR se ha evaluado fundamentalmente en estudios de cohortes.

En la mayoría de estos estudios no se ha podido demostrar un beneficio clínico,

virológico ni inmunológico a las 48-144 semanas de interrumpir el tratamiento;

sólo una pequeña proporción de pacientes bajo TAR mostraban un setpoint de CV

más bajo o mejores cifras de linfocitos CD4+. La proporción de controladores de

élite después de haber interrumpido el TAR se ha estudiado en dos cohortes. En

la cohorte CASCADE, sólo el 4% de 259 pacientes seroconvertores no tuvieron

rebrote virológico a los 24 meses de interrumpir el TAR. La mediana de tiempo

hasta el rebrote de la carga viral en los pacientes restantes fue de 1,7 meses. En

la cohorte francesa PRIMO, el 9% de 164 pacientes que pararon el TAR

mantuvieron la viremia indetectable durante una mediana de 4,5 años.

Recientemente se han publicado los resultados de tres ensayos clínicos que

evaluaban el beneficio clínico, inmunológico o virológico de distintas estrategias

de TAR en la infección aguda.


En el ensayo SPARTAC (N Engl J Med 2013; 368: 207-217) se aleatorizaron 367

pacientes con infección aguda o reciente en tres brazos:

• No recibir tratamiento (N=124 pacientes)

• Tratamiento durante 12 semanas (N=120 pacientes)

• Tratamiento durante 48 semanas (N=123 pacientes)

La variable de análisis principal era inmunológica (tiempo hasta tener una cifra de

linfocitos CD4+ inferior a 350/µl) o necesidad de tener que iniciar TAR de forma

indefinida. La mediana de seguimiento de los pacientes fue de tres años. Los

resultados mostraron que el TAR de duración limitada no fue beneficioso. El

tratamiento durante 12 semanas no aportó ningún beneficio y durante 48

semanas retrasó en algo más de un año el deterioro inmunológico o el reinicio de

TAR, beneficiándose más aquellos pacientes que lo iniciaron en los primeros 90

días de la infección.

El segundo ensayo clínico, ensayo PRIMO-SHM (PLos Med 2012), es un ensayo

con un diseño similar al SPARTAC. Se randomizaron 168 pacientes con infección

aguda o reciente a recibir TAR durante 24 o 60 semanas o a no recibir TAR. Las

variables de análisis principal eran virológicas (carga viral a las 36 semanas de

finalizar el TAR o de la infección en el grupo control) o el tiempo sin TAR en el

grupo control o tras suspenderlo en las dos ramas de TAR. Los criterios de inicio

de TAR fueron inmunológicos (recuento de linfocitos CD4+ inferior a 350

células/µl) o clínicos (desarrollo de sida). La media de carga viral a las 36

semanas sin TAR en las tres ramas del estudio fue de 4,8 log10/mL, 4,0 log10/mL

y 4,3 log10/mL (p<0.001), aunque esta diferencia se perdió con el tiempo siendo

similar la carga viral a las 144 semanas en las tres ramas. La recuperación

inmunológica fue mayor en los pacientes con TAR pero la pendiente de caída del

número de linfocitos CD4+ al parar el TAR fue similar a la de los pacientes que no


recibieron TAR. La mediana de tiempo sin TAR en la rama control sin TAR fue de

0,7 años y en las ramas de 24 y 60 semanas fue de 3,0 y 1,8 años

respectivamente (p<0.001). Las conclusiones fueron que el TAR redujo

transitoriamente el setpoint de la carga viral y difirió el reinicio del TAR indefinido

durante la infección crónica por el VIH.

El tercer ensayo, estudio setpoint (ACTG A5217) (J Infect Dis 2012; 205: 87-96),

es un ensayo aleatorizado en el que pacientes con infección reciente (<180 días)

fueron asignados a recibir un TAR de forma inmediata de 36 semanas de

duración (Tenofovir + Emtricitabina + Lopinavir potenciado con Ritonavir) (rama

inmediata) o a no recibir TAR (rama diferida). La variable de análisis principal fue

la disminución de la carga viral en la semana 72 sin TAR; por lo tanto se

compararon 36 semanas de TAR seguidas de 36 semanas sin TAR frente a 72

semanas sin TAR. El estudio fue interrumpido porque muchos de los pacientes de

la rama de TAR diferido debieron iniciar tratamiento por criterios clínicos,

inmunológicos (CD4<350/µl) o virológicos (CVP > 200.000 copias/mL).

Las conclusiones de estos tres ensayos son que en la práctica clínica, sí se inicia

TAR en la fase aguda o reciente de la infección por el VIH-1, éste debe ser

indefinido.

Administrar TAR intermitentemente

La administración intermitente destinada a potenciar la respuesta VIH

inmunoespecífica para controlar la replicación viral no ha conseguido buenos

resultados, salvo en casos excepcionales. Además esta estrategia no está exenta

de la aparición de resistencias.


Combinar TAR con inmunosupresores o citocinas

La estrategia de asociar al TAR citocinas como interferón o IL-2 con el fin de

disminuir el reservorio viral y mejorar la respuesta inmunitaria tampoco ha

conseguido sus objetivos. Los estudios realizados con citocinas o

inmunosupresores (hidroxiurea, ciclosporina, ácido micofenólico) solamente han

demostrado mayor toxicidad sin mayor eficacia.

Asociar TAR a vacunas terapéuticas

Las vacunas terapéuticas tampoco han mostrado beneficio. En modelos animales

algunas vacunas habían mostrado resultados satisfactorios, pero los resultados

de ensayos clínicos en humanos han sido desalentadores. Tanto en el estudio

QUEST (TAR frente a TAR + vacuna ALVAC-HIV y frente a TAR + vacuna

ALVAC-HIV + Remune) como en el ensayo clínico que comparó diferentes dosis

de una vacuna que usaba el virus de la viruela aviar con los genes gag/pol del

VIH-1 insertados, como en el estudio ACTG A5187 (TAR frente a TAR más

vacuna HIV DNA), las respuestas virológicas e inmunoespecíficas fueron

similares al grupo placebo.

Las vacunas preventivas tampoco parecen modificar la historia natural de la

infección. En el ensayo clínico de ALVAC-VIH y AIDSVAX B/E la vacunación no

alteró el curso clínico de la infección por el VIH después de la infección, al ser el

tiempo hasta tener una cifra de CD4 inferior a 350 células/µl o la necesidad de

iniciar TAR similar en los grupos vacunado y placebo.

En la mayoría de los pacientes ninguna de estas estrategias ha conseguido que el

sistema inmune controle la replicación viral de forma sostenida sin tratamiento

antirretroviral; el beneficio inmunovirológico alcanzado no ha sido superior a un

período de dos años. Un control virológico sólo se ha observado en un 4-8% de

los pacientes que, generalmente, iniciaron TAR precozmente en los primeros 90


días; las características virológicas, inmunológicas y genéticas de estos

‘controladores post-TAR’ son diferentes a las de los controladores de élite. Por

tanto, en la práctica clínica, si se inicia TAR durante la fase aguda debe

mantenerse indefinidamente.

Si se inicia TAR deben emplearse las mismas pautas que para el tratamiento de

la infección crónica. En la infección aguda/reciente el TAR debe iniciarse lo antes

posible y preferiblemente en los primeros 4 meses, ya que es cuando puede

obtenerse el máximo beneficio inmunológico (CD4>900/µl). Pautas con 4 ó 5

fármacos no parecen ser más eficaces.

Siempre debe valorarse la inclusión de estos pacientes en protocolos o ensayos

de investigación.

Recomendaciones

En resumen, el Plan Nacional sobre el SIDA (Ministerio de Sanidad) de España

junto con el Grupo de Estudio de SIDA (GESIDA) de la Sociedad Española de

Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) de España establecen

las siguientes recomendaciones (‘Recomendaciones actualizadas en enero

2016’):

• El TAR debe recomendarse en todos los pacientes con infección aguda

independientemente de los síntomas, su gravedad y su duración y debe

comenzarse tan pronto como sea posible para obtener el máximo

beneficio.

• En general el TAR debe ofrecerse a todos los pacientes con infección

reciente. En los pacientes con una cifra inferior a 500 linfocitos CD4+/µl

debe comenzarse en los primeros cuatro meses para obtener el máximo

beneficio.


• Debe instaurarse tratamiento en las mujeres gestantes que se infecten

durante el embarazo.

• El inicio del TAR se hará con las mismas pautas recomendadas para la

infección crónica. Una pauta con dos análogos (preferentemente TDF/FTC)

y un inhibidor de la integrasa podrías reducir más rápidamente la carga

viral durante las primeras 4-8 semanas en comparación con los inhibidores

de proteasa y los no nucleósidos, lo que podría facilitar la reducción de la

transmisión del VIH. La combinación de dolutegravir o raltegravir con dos

nucleósidos (preferentemente TDF/FTC) podría tener la ventaja de

alcanzar concentraciones más elevadas en las secreciones genitales.

• Se debe efectuar siempre una prueba de resistencias y un tropismo viral al

diagnóstico de la infección aguda o reciente, se vaya a iniciar TAR o no.

• Si no se dispusiera del estudio de resistencias si prefiere una pauta de TAR

basada en inhibidores de la proteasa.

• El tratamiento antirretroviral debe ser indefinido.


BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la

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