GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH

I. DEFINICIÓN.Gestante infectada por el VIH. Gestante con virus VIH circulante en su organismo detectada a través de Prueba Rápida y/o ELISA, y con prueba confirmatoria para infección por VIH (IFI o WB).Transmisión Vertical del VIH. Es el pasaje del Virus de la inmunodeficiencia Humana de la madre al niño durante la gestación, parto o lactancia materna.

II. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS.a. Asegurar evolución satisfactoria de la gestación. b. Disminuir la transmisión madre-niño del virus de la inmunodeficiencia Humana (VIH)

mediante la detección temprana durante el embarazo, parto y puerperio. c. Interrupción de la cadena infecciosa, mediante la administración oportuna de profilaxis

y/o tratamiento según los escenarios que corresponda a la madre infectada.d. Prevenir complicaciones.

III. CONSEJERÍALa consejería pre-test Se realiza a las gestantes o puérperas de manera obligatoria antes de cualquier prueba de tamizaje para descartar infección por el VIH. La misma que debe ser brindada en los servicios de atención prenatal, centro Obstétrico y puerperio, de manera individual.La consejería Post-testSe realizará luego de obtener los resultados sean estos reactivos o no reactivos. La consejería post test reactivo para VIH, de preferencia debe ser realizada por el profesional de la salud debidamente capacitado para este fin, en forma individualizada y respetando la confidencialidad. Ante los resultados reactivos para VIH, se debe brindar consejería en infecciones de transmisión sexual que incluya las 4 C (Consejería, identificación de contactos, Cumplimiento del tratamiento, uso de Condones).La consejería post-test en gestante con prueba reactiva para VIH durante el trabajo de parto, se iniciará de inmediato, una vez conocido el resultado y se continuará en el puerperio inmediato. La Consejería de soporteSe brinda a la paciente durante el seguimiento de la infección y se realiza durante la atención prenatal y después del nacimiento del niño, así como a lo largo de todo el periodo de la enfermedad.

IV. DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS DE SEGUIMIENTODiagnóstico y estado inmune de la gestante infectada por el VIHA toda gestante que acude al INMP para su primera atención prenatal, deberá recibir consejería pretestprevia a la toma de muestra de sangre para el tamizaje con ELISA o Prueba Rápida para descartar la infección por VIH.A toda gestante que acude al INMP para la atención del parto en cualquiera de sus fases (fase latente, fase activa o expulsivo), y en la que se desconoce o no se evidencia el resultado de su estado serológico para VIH, se le procederá a realizar la Prueba Rápida para diagnóstico de VIH previa consejería. En el caso de resultar reactiva la prueba de tamizaje para VIH se le debe solicitar una prueba de ELISA para VIH.A toda puérpera que se atienda en el INMP, o captadas y/o atendidas en acciones extramurales, y en las que se desconoce su estado serológico para VIH y/o sífilis, se le indicará la Prueba Rápida de diagnóstico para VIH previa consejería.Pruebas de TamizajeLas Pruebas Rápidas son utilizadas para poder contar con una ayuda diagnóstica inmediata, e iniciar la profilaxis a la transmisión madre niño del VIH. Si resulta reactiva se solicitará una prueba de ELISA para VIH.

Pruebas confirmatoriasLas pruebas confirmatorias para VIH (WB, IFI), serán procesadas en el Instituto Nacional de Salud, a solicitud del área de Inmunología, no requiere ser solicitada por el médico tratante.Registro de TamizajeEl resultado de las pruebas para VIH (prueba Rápida o ELISA) y de la prueba de la prueba rápida para sífilis,sea este resultado reactivo o no reactivo, deberán estar registrados en la historia clínica y en el carné perinatal de la paciente.El registro del tamizaje para VIH y Sífilis de todas las gestantes, puérperas es obligatorio, siendo responsabilidad del médico Gineco Obstetra que realiza la atención médica.Cultura, Respeto yTrato digno frente al estigma y la discriminaciónLa atención integral y seguimiento de la gestante infectada por el VIH y del niño expuesto se realizará en ambientes comunes de los servicios de hospitalización gineco obstétrica del INMP, con excepción de los casos que requiera atención especializada por complicaciones de la infección.Todo el personal de salud del INMP que atienda a gestantes viviendo con VIH y SIDA deberá promover una cultura de respeto a los derechos humanos, con enfoque de género para eliminar el estigma y la discriminación asociada a la enfermedad.Asimismo, los profesionales de la salud deberán tener en cuenta las medidas de bioseguridad universales vigentes durante la atención de parto o cesárea independientemente de que la gestante tenga o no la infección por VIH.

V. Exámenes auxiliaresa.Laboratorio.o Prueba de Enzyme-LinkedInmunosorbentAssay (ELISA) para VIH, identifica la

presencia de anticuerpos contra VIH.o Prueba Rápida para VIH, prueba de tamizaje que identifica la presencia de

anticuerpos contra el VIH.o Pruebas confirmatorias para VIH, pruebas que identifican la presencia de

anticuerpos específicos como son la Inmunoelectrotrasferencia o Western Blot (WB), Inmunofluorescencia indirecta (IFI), radioinmunoprecipitación (RIPA) e Inmunoblot con antígenos recombinantes (LIA).

o PCR-DNA-VIH Cualitativo, Reacción en cadena de la Polimerasa, técnica de biología molecular para obtener un gran número de copias de un fragmento de ADN viral, es útil para el diagnóstico de la infección por el VIH en los niños expuestos menores de 18 meses.

o PCR-RNA-VIH Cuantitativo, reacción de cadena de la Polimerasa, esútil para el diagnóstico de la infección por el VIH en los niños expuestos menores de 18 mees y puede reemplazar a la de PCR-DNA-VIH.

o Recuento de Linfocitos T CD4, implica el recuento de las cepas de infocitos que contienen marcador de superficie CD4 y que constituyen la principal célula blanco del VIH.

o Carga Viral (CV) , es el recuento del número de copias replicadas del virus del VIH circulando en plasma.

b.Imagenología.1. Ecografía Obstétrica.2. Radiografía de Tórax.

c.Exámenes complementarios:Solicitar pruebas serológicas para Sífilis, Hepatitis B,Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus y Herpes virus (TORCH).

VI. PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH

a. MEDIDAS GENERALES1. Toda gestante con diagnóstico de infección por VIH será atendida con los

mismos protocolos de atención de la gestante teniendo como objetivo principal mantener el estado óptimo de la gestación y la salud del producto, así como disminuir la transmisión del virus de la madre al niño

2. El Comité ESN-PCITSVS (Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de ITS y VIH /SIDA), debe tener conocimiento de la gestante diagnosticada con VIH para el registro y seguimiento.

3. El tratamiento antirretroviral y seguimiento de la infección en la gestante se realizarán en hospitales nacionales designados para ese fin por el Ministerio de Salud, para lo cual se realizarán las interconsultas o coordinaciones correspondientes.

4. El tratamiento antirretroviral que se inicia en el momento del parto es responsabilidad del médico tratante y será entregado por el Instituto. Al alta la paciente será derivada a un hospital nacional para el seguimiento de su terapia

5. Las Medidas de bioseguridad, son las mismas que se deben seguir frente a cualquier otro paciente,

6. Se debe entregar orientación específica sobre la enfermedad y las medidas preventivas para evitar su transmisión, así como del pronóstico fetal.

4. Las pruebas de laboratorio que se usan para el monitoreo son recuento de linfocitos CD4 y determinación de la Carga Viral, las mismas que se realizarán a todas las mujeres diagnosticadas con VIH durante la gestación, parto y/o puerperio.

b. MEDIDAS ESPECÍFICAS.A toda gestante diagnosticada con VIH, se debe administrar la Terapia Triple (TARGA) (esta terapia se administrará en un hospital nacional designado por el MINSA para este fin)Toda gestante que inicie TARGA o profilaxis con antirretrovirales para la prevención de la transmisión vertical del VIH firmará la hoja de consentimiento informado para el tratamiento antirretroviral profiláctico en gestante infectada por VIH.ESCENARIOS:

1) En gestante infectada por el VIH, diagnosticada por primera vez durante la atención prenatal (VIH-E1)Manejo Antirretroviral en la gestante: se iniciará terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestación en adelante. El esquema de elección será: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir / ritonavir(LPV/rtv). AZT 300 mg vía oral cada 12 horas.3TC 150 mg vía oral cada 12 horas.LPV/rtv 400/100 mg vía oral cada 12 horas.Si la gestante presenta anemia severa ( Hb<ó = 7 gr/dl) el caso será evaluado por el equipo TARGA del hospital tratante para evaluar el cambio de antirretrovirales. En caso fuera necesario iniciar tratamiento antirretroviral antes de las 14 semanas el equipo médico tratante evaluará el inicio de TARGA considerando los riesgos y beneficios para el embarazo.El tratamiento continuará luego de la culminación del embarazoManejo del partoLa cesárea electiva es la vía del parto, para lo cual será programada oportunamente. Para ello se debe considerar la confirmación de la edad gestacional para programarla a las 38 semanas. En la intervención quirúrgica, para la extracción delrecién nacido en lo posible debe mantenerse las membranas amnióticas íntegras, se tiene que tener en cuenta la ligadura del cordón umbilical (sin ordeñar) inmediatamente de producido el parto, así mismo la colocación de doble campo aislando el campo de la histerotomía para evitar el contacto de secreciones y fluidos de la madre con el recién nacido.

El día del parto la gestante independientemente del esquema que reciba, se le administrará Zidovudina 2 mg/Kg en infusión endovenosa la primera hora y luego 1 mg/Kg hora hasta ligar el cordón umbilical. En caso de no contar con la presentación endovenosa se administrará 300 mg de AZT VO 4 horas antes de la hora programada de cesárea y se repite cada 3 horas.

2). Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del Embarazo(VIH-E2).Manejo antirretroviral en la gestante:Toda gestante viviendo con VIH que recibe TARGA desde antes del embarazo, recibirá la atención prenatal sin necesidad de repetir los estudios diagnósticos para VIH y continuará con el tratamiento.En caso de que el Efavirenz sea parte del esquema de tratamiento, éste será reemplazado inmediatamente por otro antirretroviral como la Nevirapina u otro inhibidor de proteasa como Lopinavir/ritonavir.Manejo del parto:Se seguirán las mismas recomendaciones que el escenario anterior a).Se podrá optar de manera individualizada por la vía de parto vaginal, previo consenso entre el equipo médico tratante y la gestante solo si se cuenta con el resultado de carga viral menor a 1000 copias/ml dentro de las 4 semanas previas al parto. En caso de no contarse con el resultado de carga viral o si esta es mayor a 1000 copias/ml, el parto debe ser por cesárea electiva.

3) Gestante diagnosticada con infección VIH por primera vez durante el trabajo de parto ( VIH – E3 ).Manejo antirretroviral en la gestante:Toda gestante diagnosticada por prueba rápida durante el trabajo de parto firmará consentimiento para el uso de antirretrovirales.La gestante diagnosticadarecibirá: Zidovudina (AZT)2 mg/Kg en infusión EV la primera hora y luego 1 mg/Kg hora hasta ligar el cordón umbilical o 300 mg vía oral + Lamivudina (3TC) 150 mg vía oral + Lopinavir/ritonavir 400/100 mg vía oral cada 12 horas.El tratamiento se continuará después del embarazo, independientemente del CD4 y carga viral y la mujer será incluida con el mismo esquema en el manejo TARGA de adultos.La responsabilidad de la indicación del tratamiento será del médico que atiende directamente a la gestanteManejo del parto:La terminación del parto será la cesárea; sólo si la gestante llegara al INMP con una dilatación mayor de 4 cm y/o membranas rotas, la terminación del parto será vía vaginal; salvo exista una indicación obstétrica para la culminación por vía cesárea. El responsable de la atención del parto vaginal es del Médico GinecoObstetra. La episiotomía debe ser evitada en la medida que sea posible y la ligadura del cordón umbilical debe hacerse sin “ordeñar”.Se prohíbe la lactancia materna y se indicará sucedáneos de la leche materna.SEGUIMIENTO DE LA MADRE VIVIENDO CON EL VIHLas coordinaciones y seguimiento de las gestantes infectadas estará a cargo de la Asistenta Social del INMP.La mujer que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo o inició TARGA durante la gestación, continuará su seguimiento clínico, viral e inmunológico en el consultorio especializado de VIH del hospital de referencia correspondiente, una vez finalizada la gestación.LACTANCIA. Se prohíbe la lactancia materna, y se indicará sucedáneos de leche materna.

VII. Criterios de alta:Estabilidad hemodinámica.

Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

VIII. FLUXOGRAMA DE GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS:

1. NTS N° 064 - MINSA/DGSP-V.02 "Norma Técnica deSalud para la Profilaxis 'de la Transmisión Madre-Niño del VIH y la Sífilis Congénita" MINSA 2012

2. Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendationsfor Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117. Disponible en: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf

Gestante VIH reactiva atención prenatal (ELISA o PR)

Referir a hospital de referencia para inicio de tratamiento ARV

Parto por cesárea RN recibe ZDV, Suspender LM

Mujer VIH que recibe TARGA y se embaraza, continuará con

esquemas indicados (Escenario VIH-E2)

Iniciar TARGA (Escenario VIH-E1)

Flujograma de atención de la gestante VIH en atención prenatal

Control del embarazo

Gestante VIH reactiva en trabajo de parto

Administrar ARV de emergencia en inicio de labor de parto

(Escenario VIH-E3)

Fase latente (dilatación< de 4 cm y membranas

integras)

Parto por cesárea

RN recibe ZDV+3TCSuspender LM

Atención del parto vaginal

Flujograma de atención de la gestante VIH diagnosticada durante el trabajo de parto

SI

NO

3. BHIVA guidelines for the treatment of HIV-1 infected adults with antiretroviral therapy 2012.Draft 4th February 2012

4. Ministério da SaúdeSecretaria de VigilanciaemSaúde. Programa Nacional de DST e AIDS Recomendacoes para Profilaxia da Transmissao Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes. Brasilia D.F. 2006

5. OMS. Programmatic update: Use of Antiretroviral Drugs for Treating Pregnant Women andPreventing HIV Infection in Infants. Abril 2012

6. OPS/OMS Guía clínica para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe. 2010. OPS/OMS y UNICEF

BARONELOSIS Y GESTANTES

Introducción:

La Bartonelosis, denominada también verruga peruana o enfermedad de Carrión, es una enfermedad ligada a la historia de la medicina en el Perú, y constituye una endemia ancestral que afecta especialmente a la población más pobre de nuestros valles interandinos.

Esta enfermedad, caracterizada por su elevada patogenicidad y letalidad, ha tenido una tendencia de aparición cíclica asociada con períodos estacionales de lluvia, sin embargo, en los últimos años ha presentado una tendencia sostenida de incremento, con brotes epidémicos en antiguas y expandida a nuevas áreas de transmisión con los riesgos de presentación de casos graves y fallecimientos por este daño.

Frente a esta situación, el Ministerio de Salud viene desarrollando un conjunto de intervenciones para contribuir a mejorar la salud y la calidad de vida de las personas, y en cumplimiento de su papel de instancia reguladora con capacidad normativa, presenta ante el país la Norma Técnica de Salud para la Atención de la Bartonelosis, enfermedad que es uno de los preocupantes problemas de salud pública en el Perú.

En este documento se incluyen conocimientos técnico-científicos actualizados, así como la experiencia médica nacional y del personal de salud en todos los niveles de atención sobre el manejo de la Bartonelosis; y considerando la presencia de reservorios asintomáticos, la evolución séptica en los casos agudos y el fracaso al tratamiento antimicrobiano, se han incorporado un enfoque integral de manejo y nuevos esquemas terapéuticos para las formas aguda y crónica verrucosa de esta enfermedad.

Esta Norma Técnica constituye un instrumento para trabajar con mayor efectividad en el objetivo de prestar una atención integral de salud con criterios de calidad, accesibilidad y eficiencia, que deben ser cumplidas por las instancias ejecutoras.

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN DE LA BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE CARRIÓN EN EL PERÚ:

I. FINALIDAD

Contribuir a la atención integral de la Bartonelosis o enfermedad de Carrión mediante la estandarización del diagnóstico, manejo clínico y esquemas terapéuticos, de acuerdo con las actuales evidencias científicas disponibles, incorporando la experiencia médica nacional y respondiendo a las necesidades de los pacientes en los diversos niveles de atención, con eficacia y a costo-beneficio razonable.

II. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

Establecer procedimientos para el diagnóstico y atención curativa de la Bartonelosis en el país, en el marco del modelo de atención integral de salud y de las estrategias de prevención y control de esta enfermedad.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Proporcionar criterios diagnósticos y esquemas terapéuticos aplicables en los diversos niveles de atención de salud, orientados a garantizar la curación de los pacientes, reducción de las complicaciones y evitar los fallecimientos. Establecer procedimientos de localización, diagnóstico, atención y seguimiento de casos, facilitando la efectividad de los servicios de salud en la atención integral de los pacientes con Bartonelosis.

III. AMBITO DE APLICACIÓN

El alcance de la presente Norma Técnica de Salud, comprende a todos los establecimientos de salud del sector en sus diferentes niveles de atención, públicos y privados en el ámbito nacional.

IV. BASE LEGAL

- Ley N.° 26842, Ley General de Salud.

- Ley N.° 27657, Ley del Ministerio de Salud.

- D.S. N.° 013-2002-SA, que aprobó el Reglamento de la Ley del

- D.S. N.° 023-2005-SA, que aprobó el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.

- R.M. N.° 729-20030-SA/MINSA, que aprobó el documento "La Salud Integral : Compromiso de Todos - El Modelo de Atención Integral de Salud".

- R.M. N.° 771-2004/MINSA, que estableció las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud y sus respectivos órganos responsables.

- R.M. N.° 721-2005/MINSA, que aprobó el Plan Estratégico de Prevención y Control de las Enfermedades Metaxénicas y Otras Transmitidas por Vectores.

- R.M. N.° 734-2005/MINSA, que actualizó el Listado de Medicamentos Estratégicos y de Soporte para las Atenciones de Intervenciones Sanitarias.

V. DISPOSICIONES GENERALES

V.1. ETIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA BARTONELOSIS

La Bartonelosis o enfermedad de Carrión es una enfermedad asociada a la historia de la medicina peruana, con un elevado impacto económico y con una distribución geopoblacional en crecimiento, que requiere el esfuerzo nacional para su prevención y control (1-6).

El agente etiológico es la Bartonella baciliformis, una proteobacteria aeróbica gram negativa, polimórfica y flagelada. La transmisión se atribuye a mosquitos flebótomos del género lutzomyia, especialmente a las especies verrucarum y peruensis, conocidas popularmente como "titira" o "manta blanca".

La fisiopatología de la enfermedad responde a las características particulares de los antígenos de la B. Baciliformis, su hematofilia y a la respuesta inmunitaria del paciente, evolucionando en el caso agudo a trastornos de la función cardíaca, de la vasculatura periférica, del intercambio de oxígeno pulmonar y a infecciones concurrentes (7-25).

La Bartonelosis en su evolución presenta tres formas clínicas: aguda anemizante, crónica verrucosa y bacteriemia asintomática. Puede presentarse de manera secuencial, precediendo la forma aguda a la verrucosa; sin embargo, es frecuente encontrar verrucosos sin dicho antecedente. La asintomática se encuentra indistintamente antes o después de presentar las formas clínicas sintomáticas (26-30, 33).

FORMA AGUDA ANEMIZANTE

Esta forma clínica denominada fiebre de la Oroya, es de presentación más grave; puede llegar a una letalidad de 90% cuando no se realiza un diagnóstico y tratamiento en forma precoz o éste es inadecuado.

Luego de un período de incubación entre 7 a 210 días, el paciente presenta inicialmente manifestaciones generales como hiporexia, malestar, decaimiento y progresivamente se agrega dolor osteomuscular y artralgias. Cuando la fiebre se instala es moderada e intermitente, salvo que debute con una complicación donde la fiebre es alta. Asimismo, presenta cefalea de regular intensidad, náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal, palidez de progresión rápida en relación con la instalación de anemia aguda; se acompaña de vértigo, disnea, ictericia y posteriormente puede presentar postración y trastornos del sensorio (30-54).

La presencia de algunos factores como el inicio tardío de la terapia antimicrobiana, extremos de la vida, gestación, desnutrición, enfermedades subyacentes como anemia crónica preexistente, parasitosis, diabetes, alcoholismo, entre otros, presentan mayor riesgo de evolucionar a formas graves y complicadas (55-58, 74).

La evolución hacia formas complicadas puede ser progresiva, insidiosa, o en algunos casos, abrupta, en pocas horas, incluso después de haber instaurado el tratamiento, desarrollando cuadros clínicos que se corresponden con un síndrome séptico hasta llegar a falla orgánica múltiple, llevando al paciente a una disonancia inmunológica, choque y fallecimiento (59-67).

Entre las manifestaciones clínicas de la Bartonelosis grave complicada se pueden observar anemia grave, trastornos neurológicos como convulsiones, agitación psicomotriz, deterioro del sensorio hasta llegar al coma; asimismo hay edema agudo de pulmón, pericarditis efusiva que en algunos casos, puede llevar al taponamiento cardiaco, insuficiencia cardiaca, anasarca, insuficiencia renal aguda, hemorragia digestiva alta, púrpura, distensión y dolor abdominal, especialmente en niños. Los exámenes de laboratorio demuestran una respuesta inflamatoria persistente y evidencian daño y disfunción de órganos y sistemas.

De igual forma, se asocian infecciones que suelen agravar el cuadro clínico, siendo las más frecuentes la fiebre tifoidea y otras salmonelosis, tifus, leptospirosis, hepatitis viral, shiguellosis, sífilis secundaria, tuberculosis, histoplasmosis, neumonías, infecciones de vías urinarias, toxoplasmosis, pneumocistosis, entre otros (26, 28, 37, 42, 43, 44, 49, 52, 55, 57, 68-75).

La anasarca, coma, púrpura e hipotermia, son factores asociados con la mortalidad, por lo que pacientes con esta signología son de extremo cuidado (53, 54, 55, 74).

FORMA VERRUCOSA

La forma crónica verrucosa de la Bartonelosis, denominada también verruga peruana, suele presentarse luego de uno a tres meses posteriores a la presentación de la forma aguda, aunque son numerosos los casos que no reportan este antecedente, o en su defecto han sido oligosintomáticos. Pueden adoptar las clásicamente conocidas formas miliar, nodular y mular (76, 84-88, 90).

En algunos pacientes se encuentran signos y síntomas asociados, tales como sangrado de las verrugas, dolores articulares, infección dérmica sobreagregada, fiebre leve, mialgia, prurito, palidez, linfoadenomegalia, entre otros. Sin embargo,

muchas veces no se registra molestias por ser olligosintomáticos y de poca intensidad que el mismo paciente no les da la debida importancia (76-90).

Sin tratamiento puede remitir entre dos a seis meses, pero el riesgo de convertirse en reservorio asintomático es elevado, por lo que en ningún caso se dejará de administrar el tratamiento correspondiente (27, 33, 83,88).

BACTERIEMIA ASINTOMÁTICA

Esta forma de presentación de la bartonelosis, se caracteriza por la ausencia de signos y síntomas. Se ha logrado detectar mediante exámenes auxiliares durante las actividades de vigilancia, seguimiento, e investigación de prevalencia. Se puede encontrar en casos en los cuales no existe antecedente de enfermedad, en pacientes que se recuperaron del cuadro agudo anemizante o crónico eruptivo, así hayan recibido tratamiento con los esquemas actuales. Se considera que pueden servir como reservorios en las áreas endémicas (26, 29, 32, 33, 54).

V.2. DEFINICIONES OPERATIVAS

FEBRIL

Persona con sensación de alza térmica o la presencia de uno o más episodios febriles dentro de los últimos 14 días, sin la evidencia de un foco infeccioso al examen clínico, hallándosele una temperatura corporal por encima de lo normal: T° oral > de 37,5 °C, T° axilar > de 37,2 °C, T° rectal > 38 °C.

ANEMIA AGUDA

Es aquella que se instala de modo rápido y progresivo durante la última semana de enfermedad. A nivel del mar y de manera referencial se tienen los valores de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto) consignados en el siguiente

cuadro 01.

Los grados de anemia se consideran de la siguiente manera: Anemia leve: Hemoglobina de 9,0 g/dL (Hto: 28%) hasta el límite inferior normal, según edad y sexo.

Anemia moderada: Hemoglobina de 7,1 a 9,0 g/dL (Hto: 21-28%).

Anemia grave: Hemoglobina igual o menor de 7 g/dL (Hto: 21).

En el caso de gestantes la variación de hemoglobina según altitud, se consideran los siguientes valores (91-92).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE BARTONELOSIS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA DEFINIR CASO CLÍNICO Y CASO CONFIRMADO DE BARTONELOSIS AGUDA

Para considerar si nos encontramos ante un caso de Bartonelosis aguda, ya sea caso clínico (denominado también caso probable), o caso confirmado, y tomar decisiones respecto al manejo terapéutico precoz, el paciente debe reunir los criterios señalados en el siguiente cuadro:

GESTANTES

El tratamiento de elección es amoxicilina / ácido clavulánico a la dosis de 1 gr (en base a la amoxicilina) cada 12 hrs por 14 días. Como alternativas se podrán administrar cloranfenicol cada ocho horas a 50 mg/kg/día los tres primeros días, y luego 30 mg/kg/día hasta completar 14 días o cotrimoxazol, excepto en el I y el III trimestre a la dosis de 800/160 mg cada 12 horas, o amoxicilina 1 gr cada ocho horas.