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IMPLEMENTAÇÃO DE PROGRAMAS
DE QUALIDADE: UM SURVEY NOS
HOSPITAIS DE GRANDE PORTE DO
BRASIL
Silvia Helena Boarin Pinto (ESEG)
FERNANDA ENGBRUCH (ESEG)
Beatriz Leon de Oliveria (ESEG)
Evelyn Martins Costa (ESEG)
João Chang Junior (ESEG)
O objetivo deste trabalho é analisar os programas de qualidade na
área da saúde, mais precisamente nos grandes hospitais do Brasil,
fazendo uma análise crítica da implantação. O tema é relevante no
cenário atual, em que os hospitais investeem quantias significativas em
diversos programas de melhoria da qualidade e possuem enormes
dificuldades para avaliar o impacto estratégico, bem como o respectivo
valor agregado dos mesmos. A metodologia adotou elementos da
análise quantitativa, isto é, uma pesquisa do tipo survey, cujas
informações foram coletadas através de um questionário estruturado.
O universo para a coleta de dados foi extraído da listagem do
“Rancking Valor 1000”, que contém as 1.000 maiores empresa
brasileiras, publicado pelo jornal “Valor Econômico” e também do
anuário da “Revista Exame” denominado “500 Maiores e Melhores”,
ambos dos anos de 2006, 2007 e 2008. Posteriormente, as respostas
obtidas por meio de questionários foram analisadas com o auxílio de
um programa estatístico. Os resultados sugerem que a adoção de
programas de qualidade ainda é pouco significativa nos grandes
hospitais brasileiros, porém os que implantaram programas de
qualidade como o Seis Sigma ou a Acreditação Hospitalar obtiveram
melhoria na qualidade e também retorno financeiro.
Palavras-chaves: ISO 9000; ISO 14000; Seis Sigma, Acreditação;
hospital.
XXX ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO Maturidade e desafios da Engenharia de Produção: competitividade das empresas, condições de trabalho, meio ambiente.
São Carlos, SP, Brasil, 12 a15 de outubro de 2010.
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1. Introdução
A ampliação dos sistemas de saúde, público e privado, o crescimento da complexidade do
atendimento, o aumento da exigência dos clientes e com o policiamento mais intenso da mídia
em relação aos casos de omissão têm fortalecido a importância de uma gestão mais efetiva
sobre os recursos do setor e a qualidade do atendimento. Nesse contexto, diferentes técnicas e
ferramentas, muitas vezes utilizadas no setor industrial, têm sido adaptadas para a área de
serviços. Dentre estes métodos ou ferramentas, destaca-se o foco na qualidade.
Ferramentas que estão com grande destaque e interesse na área de serviços médicos são: as
normas internacionais ISO 9000 e ISO 14000, a Acreditação Hospitalar e o Seis Sigma. Em
hospitais, por exemplo, o programa Seis Sigma tem auxiliado na redução de custos, erros
médicos e aponta um aumento de desempenho (HEUVEL, 2005 e 2006).
Estudo conduzido por Kwak e Anbari (2006) legitimou que diversos setores de serviços vêm
implantando o programa Seis Sigma, dentre eles o setor de saúde, de bancos e de pesquisa e
desenvolvimento. Os autores relatam que o setor financeiro tem verificado diversas melhorias
após a adoção do programa Seis Sigma, tais como: melhorias nos pagamentos automatizados,
redução de defeitos da documentação para concessão de crédito, melhorias na veracidade de
relatórios bancários, redução das listas de defeitos dos serviços e redução na variação da
performance dos serviços.
Devido ao alto custo financeiro, os hospitais da rede pública no Brasil não conseguem
implementar ferramentas e técnicas da qualidade. Já os hospitais particulares estão investindo
quantias significativas em programas consagrados da área da qualidade (SOARES e
SANTOS, 2001). A adoção de normas internacionais como a ISO 9000, a ISO 14000 ou o
Seis Sigma é verificada em diversos hospitais (REVERE e BLACK, 2003). A principal
dificuldade indicada pela gerência é o “controle dos projetos”, conforme afirmações a seguir:
as metas de projetos não estão alinhadas com as metas estratégicas do hospital; falta de
padronização para avaliar a eficácia de um projeto sobre os custos; e escassez de informações
confiáveis quanto ao status dos projetos em andamento.
Dentre os novos programas de qualidade específicos para hospitais, destaca-se a Acreditação
Hospitalar, cujo objetivo é o de despertar a confiança nos procedimentos do hospital e de
garantir a fiscalização dos serviços hospitalares para seus clientes e para a comunidade como
um todo. Pode ser definida como uma avaliação e certificação da qualidade de serviços de
saúde, voluntária, periódica e reservada.
Nesse contexto, o objetivo desse artigo é identificar quais os principais programas de
qualidade estão sendo implementados na área de serviços médicos, especificamente nos
grandes hospitais brasileiros, e quais os benefícios e obstáculos encontrados.
O artigo está estruturado em cinco seções. As seções 2 e 3 apresentam a síntese da discussão
teórica dos programas de qualidade e a abordagem metodológica proposta para a pesquisa de
campo, respectivamente. A seção 4 demonstra os resultados do levantamento feito em 17
hospitais brasileiros de grande porte. Finalmente, a seção 5 traz as conclusões, limitações e
recomendações para futuros trabalhos.
2. Programas de Qualidade
Conforme Carvalho e Paladini (2005), a norma ISO 9000 representa uma reunião de
procedimentos, padrões e requisitos para o funcionamento de um sistema de gestão da
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qualidade, podendo ser aplicada a produtos e serviços, independentemente do porte ou setor
da organização. A norma representa um referencial mundial no comércio internacional e
também na implementação e manutenção de sistemas da qualidade nas organizações em todo
o mundo. A estrutura da norma é apresentada em dez capítulos (introdução, escopo,
referências normativas, termos e definições, sistema de gestão da qualidade, responsabilidade
da administração, gestão de recursos, realização do produto, medição, análise e melhoria). No
ano de 2008, a norma ISO 9000 foi revisada com o objetivo de, basicamente, corrigir alguns
termos e buscar esclarecer o sentido da descrição de alguns requisitos, sem acrescentar ou
excluir nenhuma cláusula.
A quantidade de certificados da ISO 9001:2008 emitidos em todo o mundo é de
aproximadamente 1.000.000 (um milhão) em 176 (cento e setenta e seis) nações. O
acrescimento do número de certificados entre o ano de 2007 e 2008 foi de 3%. Os países com
mais empresas certificadas são, em ordem decrescente: China, Itália, Espanha, Japão,
Alemanha, Reino Unido, Índia, Estados Unidos, França e Coréia (THE ISO SURVEY, 2008).
Apesar do rápido aumento do número de empresas certificadas em todo o mundo, o impacto
da certificação ISO 9000 no desempenho permanece controverso. Alguns estudos salientam
os benefícios da certificação na melhoria da qualidade e também no desempenho comercial,
entretanto existem dúvidas sobre outras melhorias. Controvérsias ilustram a complexidade e
os paradoxos relacionados à medição do desempenho organizacional (BOIRAL e AMARA,
2009 e CHOW-CHUA et al., 2003). Segundo os autores existem quatro tipos de configuração
de certificações ISO 9000, sendo: certificação efetiva, que abrange o bom desempenho nos
critérios tradicionais de eficácia ISO 9000; certificação cerimonial, cuja aplicação da norma
melhora a performance comercial e de qualidade, mas também gera resistência e
significativos problemas de execução que são expressos principalmente pela burocracia
processual e falta de comprometimento individual; certificação gerencial, que pode ser
caracterizada como de gestão, porque não identifica muitos problemas internos e é bem
integrada em práticas de gestão, porém não contribui para a melhoria do desempenho; e
certificação ineficaz, onde existe fraco desempenho e problemas significativos de
implementação da ISO 9000. Estudo conduzido com 2.880 organizações certificadas com a
ISO 9000 na província de Quebec (Canadá) mostrou que, de acordo com a tipologia proposta,
apenas a configuração efetiva correspondete ao alto desempenho e aos poucos problemas
internos parece ser realmente eficaz. Esta configuração abrangeu cerca de um quarto dos
casos estudados. Para essas empresas, a certificação ISO 9000 parece ser uma forma eficaz de
melhorar o desempenho geral. A configuração ineficaz incluiu 27% dos casos estudados
esteve associada com o baixo desempenho, altos níveis de problemas internos e sua
implementação levou a resultados insatisfatórios. Apenas 18% dos casos estudados foram
caracterizados pelo bom desempenho, mas ainda com altos níveis de problemas internos; 28%
dos casos indicaram desempenhos fracos, mas sem problemas internos significativos de
implementação.
Já o programa Seis Sigma nasceu na Motorola na década de 80 e se difundiu em empresas de
grande porte como General Electric, Allied Signal e Citibank. Esse programa apresenta várias
características de programas tradicionais da área de qualidade, como o pensamento estatístico
e a análise e solução de problemas, apresentando uma preocupação com o uso sistemático das
ferramentas estatísticas. O Seis Sigma promove um alinhamento estratégico da qualidade,
desdobrada em projetos prioritários. Existe grande ênfase na relação custo-benefício dos
projetos de melhoria, cujos ganhos, em algumas empresas, somam cifras expressivas.
Ressalte-se que a metodologia proposta é bastante disciplinada e prescritiva, direciona o
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desenvolvimento de processos, produtos e serviços com um índice de 3,4 defeitos por milhão
(PANDE et al. 2001 e ROTONDARO, 2002).
Segundo Perez-Wilson (2000), o Seis Sigma representa: uma estatística, uma medida, uma
estratégia, um objetivo, uma visão, um benchmark e uma filosofia. Completa dizendo que o
programa Seis Sigma é um nível otimizado de performance que se aproxima do “zero defeito”
em um processo de confecção de um produto, serviço ou transação.
Apesar do Seis Sigma ser relativamente novo como programa de melhoria da qualidade, são
utilizadas ferramentas estatísticas que já são conhecidas há anos para alcançar o “zero
defeito”. No entanto, a abordagem e a forma de implementação aplicadas são únicas e
eficientes. Com o surgimento da abordagem Seis Sigma, o uso do pensamento e métodos
estatísticos passou a sinalizar oportunidades de ganhos financeiros advindos da melhoria de
desempenho organizacional.
Para Pyzdek (2003), pode-se definir Seis Sigma como “uma estratégia gerencial disciplinada e
altamente quantitativa, que tem como objetivo aumentar drasticamente a lucratividade das
empresas, por meio da melhoria da qualidade de produtos e processos e do aumento da
satisfação de clientes e consumidores”.
A filosofia do programa Seis Sigma enfatiza um controle estatístico da qualidade que tenta
definir os padrões da excelência operacional. O Seis Sigma é orientado para prevenção,
tornando-se um dos principais impulsos para a medição da melhoria contínua e para a fixação
de níveis referenciais competitivos.
As ações de um programa Seis Sigma estão nos processos, como projetos de produtos e
serviços, medidas de desempenho, melhora da eficiência e da satisfação do cliente. Um dos
elementos da infra-estrutura do Seis Sigma é a formação das equipes para executar projetos
que contribuam fortemente para o alcance das metas estratégicas da empresa. O método
DMAIC serve como base para o desenvolvimento desses projetos. O DMAIC refere-se a uma
estratégia de trabalho dos dados estatísticos para melhoria dos processos. DMAIC é uma sigla
de cinco fases interligadas: Definir (definir com precisão o escopo do projeto), Medir
(determinar a localização ou foco do problema), Analisar (determinar as causas de cada
problema prioritário), Melhorar (propor, avaliar e implementar soluções para cada problema
prioritário), e Controlar (garantir que o alcance da meta seja mantido a longo prazo)
(KUMAR e SOSNOSKI, 2009).
Perez-Wilson (2000) aponta o foco em processos, o entendimento de variação e o uso de
dados para subsidiar ações como componentes chaves que deveriam ser desenvolvidas e
usadas nas atividades diárias de gerenciamento. Variabilidade é um conceito fundamental
tratando-se de Seis Sigma. A definição da variabilidade do processo dentro do cenário do Seis
Sigma é “a distância de -3 sigma a +3 sigma na curva de distribuição de frequência de
determinada resposta do processo.”
Alguns dos benefícios da implementação do Seis Sigma relatados na literatura podem ser
resumidos nos seguintes itens: a diminuição dos custos empresariais; o aumento significativo
da qualidade e da produtividade em produtos e serviços; o potencial acréscimo no número de
clientes e sua retenção; a eliminação das atividades que não agregam valor ao processo; e a
benéfica mudança cultural promovida na empresa. Um dos principais fatores de insucesso do
Seis Sigma é a falta de interpretação correta da filosofia e, consequentemente, a disseminação
de seus conceitos para todas as áreas envolvidas é prejudicada (OLEXA, 2003 e WELCH,
2003).
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A literatura sobre os casos de sucessos do programa Seis Sigma indica sua adoção por grandes
empresas e muitas vezes em organizações manufatureiras (BOARIN PINTO et al., 2006).
Além disso, também foram verificados casos de implantação do referido programa no setor de
serviços, mais especificamente na área da saúde, isto é, em grandes hospitais, a saber
(ANTONY et al., 2007; e DREACHSLIN e LEE, 2007):
a) Heuvel (2006) et al. relatam a implementação do Seis Sigma no Hospital Red Cross em
Beverwijk, localizado nos Países Baixos, com 384 leitos, 900 funcionários e um orçamento de
70 milhões de dólares. O hospital implantou programas de melhoria da qualidade como a
certificação ISO 9001 em 2000, porém não conseguia quantificar os ganhos financeiros dos
programas de qualidade. Os principais problemas verificados antes do Seis Sigma foram: os
projetos não estavam alinhados com as metas estratégicas do hospital; não havia uma
sistemática para determinar a relevância de um projeto e sua contribuição a longo prazo; e não
havia um procedimento padronizado para avaliar os ganhos financeiros dos projetos.
Basicamente, o hospital não tinha uma abordagem padronizada de gerenciamento dos
projetos. A cada novo projeto, a abordagem, a documentação do projeto e o planejamento
tinham que ser desenvolvidos individualmente. A adoção do Seis Sigma foi facilitada pela
contratação de uma empresa de consultoria, que realizou os treinamentos internos e
acompanhou o desenvolvimento dos diversos projetos. Exemplos de projetos bem sucedidos:
redução no número de dias de internação para pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica, melhorando a qualidade dos serviços prestados e possibilitando a internação de mais
pacientes, com ganho financeiro de 40.000 dólares; redução no número de erros nas faturas
internas do hospital trouxe ganho financeiro de 200.000 dólares. Cabe ressaltar que em todos
os projetos não houve perda de qualidade nos serviços prestados pelo hospital, ou seja, houve
apenas melhorias nos processos e os pacientes não sofreram nenhum prejuízo, sendo que na
grande maioria, houve ganho de qualidade para os envolvidos.
b) O Hospital Froedtert Memorial Luteran, em Milwaukee (USA), obteve uma redução de
15,8% para 2,9% das discrepâncias na aplicação de medicação intravenosa em seus pacientes
(PETASNICK, 2008).
c) O Hospital Kentucky´s Commonwealth Health Corporation, em Bowling Green (USA),
adotou projetos Seis Sigma que trouxeram economias de 1,2 milhões de dólares, aumento de
desempenho da radiologia em 33%, diminuindo em 21,5% o custo por procedimento
radiológico em 2001 (THOMERSON, 2001). No ano de 2002, o hospital investiu
aproximadamente 900.000 dólares no Seis Sigma e os projetos culminaram em ganhos que
excederam 2,5 milhões de dólares (LAZARUS e STAMPS, 2002).
Outro programa de qualidade que pode ser utilizado em instituições prestadoras de serviços
médicos é a norma internacional ISO 1400, que indica elementos para um Sistema de Gestão
Ambiental (SGA) eficaz. É aplicável a todos os tipos e tamanhos de organização e teve sua
origem na norma inglesa BS 7750, da mesma forma que a ISO 9000 foi criada a partir de
outra norma inglesa, a BS 5750. É objetivo da ISO 14000 equilibrar a proteção ambiental, a
preservação do meio ambiente e o controle da poluição com as necessidades socioeconômicas
da população. Não é intenção que ela seja utilizada como barreira comercial não-tarifária.
Existem questionamentos sobre a eficácia de um SGA, entretanto há diversos benefícios da
adoção da norma, como: o interesse em fortalecer a imagem da empresa para adquirir ou
ampliar mercado; o cumprimento a legislações, normas e regulamentos relativos ao meio
ambiente, que estão cada vez mais rigorosos; manter boas relações com os stakeholders;
diminuição nos custos e nos desperdícios; e aprimoramento de novas tecnologias (SEIFFERT,
2008 e PHENG e KWANG, 2005).
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A norma está dividida de maneira que as primeiras partes são introdutórias e visam apresentar
a norma e seus objetivos; após a introdução, há o item 3–Termos e Definições, item 4–
Requisitos do sistema de gestão ambiental, que são os itens auditáveis. Na sequência, o anexo
A traz as orientações adicionais sobre o uso da norma e o anexo B traz a matriz de correlação
entre as normas ISO 9000 e ISO 14000 (BRIGGS, 2006). A correta identificação dos aspectos
ambientais e da avaliação dos impactos ambientais relativos às atividades, processos e
produtos desenvolvidos pelas organizações é uma das etapas mais relevantes da
implementação de um SGA. A implementação consciente deste subsistema é particularmente
crítica, porque determinará a sua abrangência e robustez (PÕDER, 2006).
Os pilares do Sistema de Gestão Ambiental, baseado na ISO 14000 estão fundamentados em:
prevenção substituindo correção; planejamento de todas as atividades, produtos e processos;
definição de critérios; coordenação e integração entre todas as partes envolvidas; monitoração
contínua e também melhoria contínua (BRIGGS, 2006).
Um aspecto importante da ISO 14000 é que a norma não estabelece critérios determinados
para o desempenho ambiental que as empresas devem cumpruir, ou seja, eles serão definidos
pela própria empresa ou governo. A norma indica que a organização deve se comprometer em
atender os requisitos legais que se relacionam com os aspectos ambientais (CARVALHO e
PALADINI, 2005).
Os certificados da ISO 14000 emitidos no mundo ultrapassam o número de 190.000 (cento e
noventa mil), em aproximadamente 155 (cento e cinquenta e cinco) países. O crescimento do
número de certificados entre os anos 2007 e 2008 foi de 20%. O país com mais certificados
emitidos é, novamente, a China, é seguida por: Japão, Espanha, Itália, Reino Unido, Coréia do
Sul, Alemanha, Estados Unidos, Suíça e Romênia (THE ISO SURVEY, 2008).
Além dos programas de qualidade citados anteriormente, que são tradicionais da área de
manufatura, a Acreditação Hospitalar é uma metodologia de avaliação da qualidade particular
da assistência médico-hospitalar, ou seja, da avaliação dos recursos institucionais que ocorre
de maneira voluntária, periódica e reservada. A Acreditação foi desenvolvida pelo Ministério
da Saúde, através da Organização Nacional de Acreditação (ONA). O Manual Brasileiro de
Acreditação Hospitalar (MBAH) foi baseado, para sua concepção, no Manual de Acreditação
da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e adaptado à realidade brasileira. É o único
programa nacional de avaliação e certificação externa da qualidade de serviços de saúde com
uma visão sistêmica de hospital; um sistema cujas estruturas e processos são interligados,
sendo que o funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e,
consequentemente, no resultado final do produto oferecido, isto é, na assistência prestada
(ONA, 2010).
A criação da Acreditação, conforme Quinto (2000) e Soares e Santos (2001), ocorreu devido à
necessidade da construção de um instrumento de avaliação específico para a área médica. Os
principais problemas verificados são: a falta de uma tradição na auto-avaliação e rigorosa
revisão dos processos internos nos hospitais; o baixo impacto dos tradicionais programas de
garantia da qualidade; a dificuldade dos gestores hospitalares de decidirem sobre
procedimentos inadequados realizados pelos colaboradores; a carência de informações
factíveis sobre a eficiência, a adequação e a eficácia dos serviços da área de saúde; e a
crescente pressão externa sobre os serviços de saúde.
Portanto, a Acreditação no Brasil e nos demais países é uma ação coordenada por uma
organização ou agência não governamental encarregada do desenvolvimento e atualização da
sua metodologia. O principal objetivo é educativo, voltado para a melhoria contínua, sem
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finalidade de fiscalização ou controle oficial, não devendo ser confundido com os
procedimentos de licenciamento e ações típicas de Estado. As principais vantagens da
Acreditação são: a segurança para os pacientes e profissionais, a qualidade da assistência e a
construção de equipes de melhoria contínua dos processos. Além disso, é um instrumento útil
de gestão, pois fornece critérios e objetivos concretos adaptados à realidade brasileira,
representando uma alternativa para a melhoria contínua. Os maiores interessados pelo
processo de Acreditação são: os gestores dos hospitais, os profissionais da área de saúde, as
organizações de saúde, o governo e a sociedade (ONA, 2010).
A distribuição do MBAH em critérios explícitos de avaliação possibilita um diagnóstico
interno das atividades do hospital, estimula o processo de educação continuada e de melhorias
para a qualidade no ambiente hospitalar. O Sistema Nacional de Acreditação considera que os
padrões contidos no MBAH estejam adaptados a todas organizações hospitalares, de qualquer
tamanho ou grau de complexidade. Esses padrões foram elaborados em três níveis,
correlacionados e de complexidade crescente, de modo que um nível superior só é alcançado
quando o anterior for plenamente atendido. No nível 1, as exigências contemplam o
atendimento dos requisitos básicos da qualidade na assistência prestada ao cliente, nas
especialidades e nos serviços da organização de saúde a serem avaliados, com recursos
humanos adequados à complexidade, qualificação adequada dos profissionais e responsável
técnico com habilitação correspondente para as áreas de atuação institucional. O princípio
básico do nível 1 é a segurança. No nível 2, as exigências contemplam as evidências de
adoção do planejamento na organização da assistência referentes à documentação em geral,
aos colaboradores, ao treinamento, ao controle, às estatísticas básicas para a tomada de
decisão clínica e gerencial e às práticas de auditoria interna. Em conjunto com a segurança, o
princípio básico do nível 2 é a organização. No nível 3, as exigências contêm evidências de
políticas institucionais de melhoria contínua como estrutura, novas tecnologias, atualização do
corpo técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos médico-sanitários. Neste nível
devem existir evidências objetivas de utilização da tecnologia da informação, da disseminação
global e sistêmica das rotinas padronizadas e avaliadas com foco na busca da excelência.
Portanto, unindo os níveis anteriores, os princípios básicos do nível 3 são: segurança,
organização e práticas de gestão da qualidade (ONA, 2010).
O processo de avaliação é composto por uma comissão formada por um médico, uma
enfermeira e um profissional com perfil de administrador, com atribuições de avaliar os dados
obtidos por meio da observação direta, da documentação, da medição ou de outros meios para
verificar a veracidade das informações. Após a conclusão das avaliações é emitido um
relatório de avaliação pela instituição acreditadora e elaborado o parecer final. A organização
aprovada por esse sistema de avaliação receberá o Certificado de Organização Acreditada,
conforme determinação da ONA, e o mesmo possui validade de dois anos para os níveis 1
(Acreditada) e 2 (Acreditada Plena), e de três anos para o nível 3 (Acreditada com
Excelência). O total de organizações hospitalares acreditadas por meio da Metodologia da
Acreditação Hospitalar soma 130 nas diversas regiões brasileiras. Do total dos hospitais, 35
(27%) estão na categoria “Acreditada”, 52 (40%) na “Acreditada Pleno” e 43 (33%) com
“Acreditada com Excelência”, o que demonstra que a maioria dos grandes hospitais estão
adotando as categorias mais complexas de Acreditação (ONA, 2010).
3. Metodologia
A pesquisa quantitativa possui como principal característica, a formulação de hipóteses com
variáveis associadas, a partir de uma determinada teoria, possibilitando a mensuração das
mesmas. A avaliação de cada hipótese utiliza ferramentas estatísticas, que contribuirão com o
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pesquisador na decisão de aceitá-las ou recusá-las (BRYMAN, 1995). O referido autor indica
que a validação das hipóteses deve estar focada em: mensurabilidade; causalidade;
generalização e reprodução do experimento estudado. Nesta pesquisa, foi utilizada uma
pesquisa quantitativa do tipo survey.
Segundo Babie (2007), a adoção desse tipo de pesquisa permite a elaboração clara e rigorosa
de um modelo lógico, possibilitando ao pesquisador documentar processos causais mais
exigentes. O autor também indica a possibilidade da generalização, através do entendimento
da população da qual a amostra foi retirada. O autor demonstra também que neste tipo de
pesquisa os estudiosos possuem, à sua disposição, um grande número de variáveis,
proporcionado aos pesquisadores uma situação bastante favorável para uma análise criteriosa
da relevância de cada uma delas, podendo quantificá-las e processá-las com auxílio de
programas estatísticos. Entretanto, o pesquisador não possui controle sobre os eventos
comportamentais e também não opina na realização das respostas, pois existe uma sistemática
delimitada na qual poderão ser utilizadas análises estatísticas para a avaliação dos dados.
A presente pesquisa do tipo survey foi elaborada visando responder aos questionamentos
presentes nas hipóteses listadas a seguir: H1) Os maiores hospitais do Brasil adotam
programas de qualidade como as normas internacionais ISO 9000 e ISO 14000 e o Seis
Sigma; H2) Os maiores hospitais do Brasil adotam ou estão em processo de implantação da
Acreditação Hospitalar; e H3) Os grandes hospitais brasileiros que mais investiram em
qualidade, pela adoção de programas consagrados da área de qualidade, obtiveram êxito nos
indicadores de desempenho da qualidade e, também, no retorno financeiro sobre o
investimento realizado (ROI).
O universo de pesquisa utilizou como base os grandes hospitais brasileiros que constam da
relação das maiores empresas nacionais, considerados potencialmente como aqueles de maior
experiência na adoção de programas de gestão da qualidade, como a norma ISO 9000, a ISO
14000, o Seis Sigma e a Acreditação Hospitalar.
As fontes utilizadas nesta pesquisa foram os anuários das maiores e melhores empresas do
periódico Valor Econômico e da Revista Exame, anos de 2006, 2007 e 2008. O objetivo de
utilizar as duas bases de vários anos foi a possibilidade de aumentar a quantidade de hospitais
na amostra.
O instrumento de pesquisa utilizado na coleta das informações foi elaborado conforme
seguindo as etapas a seguir:
O questionário foi construído com base no levantamento bibliográfico promovido na
primeira fase da pesquisa, o que possibilitou identificar as principais características dos
programas de qualidade estudados neste trabalho;
O instrumento de pesquisa inicial foi composto por 10 (dez) indagações, sendo alterado
após o pré-teste, conforme a proposta de Cooper e Schindler (2002), visando excluir as
perguntas com dupla interpretação e, também, melhorar a formulação das mesmas. O pré-teste
foi aplicado em um hospital, durante uma entrevista, que possibilitou uma vasta verificação
do todo o instrumento, sendo que 05 (cinco) perguntas foram modificadas;
Inicialmente, o instrumento apresenta uma carta explicativa, apresentando os objetivos da
pesquisa, tempo de preenchimento do questionário, o tipo de tratamento dos dados, a garantia
de sigilo dos nomes dos hospitais e os nomes e telefones para contato entre os hospitais e os
pesquisadores. O instrumento de pesquisa em sua configuração final contém dois blocos de
perguntas. O primeiro bloco destina-se a caracterizar o hospital e o respondente da pesquisa.
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O segundo bloco, composto de 10 (dez) questões fechadas, destina-se à análise comparativa
dos programas de gestão da qualidade sob diversos aspectos (tipos de programas adotados,
motivos de implantação, dificuldades e facilidades verificadas, valores investidos, resultados
obtidos, dentre outras);
O questionário foi enviado aos hospitais através de mensagem eletrônica, destinado ao
departamento de qualidade. O endereço eletrônico do responsável pela área de qualidade foi
obtido através de ligação telefônica ao setor de qualidade do hospital. O objetivo de enviar o
questionário diretamente ao gestor da qualidade foi o de possibilitar maior retorno à pesquisa,
pois mensagens enviadas aos setores de “apoio ao cliente” ou “SAC-Serviço de Atendimento
do Consumidor” poderiam não ser encaminhadas diretamente ao responsável pela área de
qualidade.
A pesquisa abrangeu 17 grandes hospitais do Brasil. O envio dos questionários foi iniciado
em julho de 2009 e o término da pesquisa ocorreu em abril de 2010, totalizando nove meses
de coleta de dados.
A análise e o tratamento dos dados resultantes deste levantamento utilizaram o seguinte
procedimento: foram verificados todos os questionários recebidos, analisando problemas de
preenchimento e corrigindo-os antes da inserção das respostas no programa estatístico de
computador; foram obtidos 17 questionários válidos, cujos dados foram inseridos no
programa SPAD–Système Pour Analyse de Données (versão 3.6). O objetivo foi estabelecer
estatísticas descritivas da amostra e testar as hipóteses formuladas na pesquisa.
4. Análise dos resultados
A quantidade de grandes hospitais que constam nas duas bases de dados pesquisadas é de 17,
sendo que 100% participou da pesquisa. Cabe ressaltar que, por motivo de confidencialidade
assumido com os hospitais, o nome dos mesmos não serão divulgados, sendo representados na
pesquisa por letras, de “A” a “Q”.
A primeira parte da análise consistiu em compilar os dados obtidos, com auxilio do software
estatístico SPAD 3.6 – Système Portable pour l´Analyse des Données, para a realização da
análise de agrupamentos (cluster). A análise de agrupamentos ou cluster é o nome dado a um
conjunto de técnicas multivariadas, cuja finalidade principal é agregar objetos com base nas
características similares que os mesmos possuem. A técnica classifica estes objetos de tal
modo que cada um é semelhante aos outros dentro daquele agrupamento, em relação a algum
critério determinado. Desta maneira, os agrupamentos de objetos resultantes devem exibir
elevada homogeneidade interna (dentro dos agrupamentos) e elevada heterogeneidade externa
(entre agrupamentos) (HAIR JR et al. , 2005 e SIEGEL e CASTELLAN, 2006). Na segunda
parte serão identificadas as características de cada grupo formado na primeira etapa (cluster),
de modo a caracterizar os grupos, ressaltando a semelhanças e as diferenças dentre os
mesmos.
4.1 Análise de Cluster
Por meio do programa SPAD 3.6 obteve-se a saída mostrada na Figura 1, onde é sugerida a
divisão da amostra em 4 classes diferentes. Essa classificação é realizada com base em
determinados valores das escalas intervalares que algumas das variáveis da pesquisa assumem
e que conferem certa semelhança entre indivíduos próximos, discriminando-os e juntando-os
num cluster ou classe.
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Figura 1 - Saída gráfica do módulo do SPAD 3.6
Fonte: Os autores
O primeiro é formado pelos hospitais A, J, K, L, M, N, O, P e Q; o segundo pelos hospitais E
e F; o terceiro pelos hospitais B, C e I; e, o quarto pelos hospitais D e H.
Na Figura 2 expõe a representatividade dos cluster em relação a amostra. Pode-se observar
que o maior cluster é o número 1, significando que as características desse grupo são as mais
encontradas.
Figura 2 – Representatividade dos clusters
Cluster 159%
Cluster 212%
Cluster 317%
Cluster 412%
Fonte: Os autores
4.1 Caracterização dos clusters
Cluster 1: é formado por 10 hospitais, na sua maioria privados, representando 59% da
amostra. A principal característica é não possuir nenhum programa de qualidade
implementado. Cabe ressaltar que dessas instituições, apenas a “O” tem departamento de
qualidade formalmente implantado. As organizações “H” e “K” declaram que os processos de
adoção da Acreditação Hospitalar estão em andamento, assim como “H” também está
implantando ISO 9001. Como os hospitais desse cluster não possuem programas
implementados, não foi possível coletar dados inerentes ao envolvimento da alta direção com
os programas, dificuldades na implementação, motivos da implementação, levantamento dos
principais resultados percebidos, perspectivas de investimentos e ganhos financeiros.
Cluster 2: a característica principal deste cluster é o fato de adotar os programas de qualidade
mais sofisticados, como o Seis Sigma, pertencem ao setor privado e além disso, possuem
outros programas de qualidade como ISO 9001 e Acreditação Hospitalar implementados há
11
mais de 5 anos. A população é formada por 2 hospitais (12% da amostra). O envolvimento da
alta direção nesse cluster foi considerado alto em todos os programas, sendo que os motivos
pelos quais os programas foram implementados são: “iniciativa própria para melhorar a
qualidade e a produtividade” e “alinhamento às estratégias do negócio”. As principais
dificuldades encontradas na implementação foram: “confecção e atualização de documentos
para a implantação dos programas de qualidade”, “disponibilidade dos colaboradores para
auxiliar na implementação dos programas”, “execução de treinamentos e entendimento das
metodologias”, “apuração de ganhos e gastos com os programas”, “manuseio de ferramentas e
técnicas estatísticas da qualidade”, “seleção e priorização de projetos”, “gerenciamento de
projetos” e “complexidade das operações realizadas no hospital”. As principais ferramentas
da qualidade implantadas são DFSS (Design for Six Sima), DOE (Delineamento por
experimentos), FMEA (Análise do Modo e Efeito da Falha), CEP (Controle Estatístico do
Processo), QFD (Desdobramento da Função Qualidade) e Balanced Scorecard. Cabe ressaltar
que são ferramentas da qualidade classificadas como complexas. Os principais resultados
percebidos foram: ganhos financeiros, maior produtividade e qualidade, maior satisfação dos
clientes externos e aumento na participação no mercado.
Cluster 3: é composto por 3 hospitais (17% da amostra) e a principal característica é a
implementação de programas de qualidade recentemente (menos de 2 anos). Estes hospitais
possuem principalmente Acreditação Hospitalar, e são, na maioria, do setor público. O
envolvimento da alta direção com os programas é alto, sendo que o motivo da implementação
foi uma “iniciativa própria para melhorar a qualidade a e produtividade”. As dificuldades
encontradas na implementação foram: “execução de treinamentos e entendimentos das
metodologias”, “disponibilidade de recursos financeiros para a implementação dos
programas”, “apuração de ganhos e gastos com os programas” e “a complexidade das
operações realizadas no hospital”. As ferramentas da qualidade utilizadas são: Diagrama de
Causa e Efeito, Histograma, Diagrama de Pareto, PDCA (Planejamento, Execução, Controle e
Análise), 5S e Programas de Sugestão. Os principais resultados percebidos foram: “maior
qualidade e produtividade” e “maior satisfação dos clientes externos”.
Cluster 4: é formado por apenas 2 hospitais (12% da amostra), sendo que eles possuem
programas de qualidade implementados há mais que 5 anos, sendo o principal programa a
Acreditação Hospitalar. O envolvimento da alta direção com os programas é considerado
médio, sendo os motivos da implementação são: “iniciativa própria para melhorar a qualidade
e a produtividade” e o “alinhamento às estratégias do negócio”. As dificuldades na
implementação foram: “disponibilidade de colaboradores no hospital para auxiliar a
implementação dos programas”, “disponibilidade de tempo dos colaboradores para atividade
dos programas”, “apuração do ganhos e gastos com os programas”, “seleção e priorização de
projetos”, “gerenciamento de projetos” e “complexidade das operações realizadas pelo
hospital”. As ferramentas da qualidade utilizadas são: Diagrama de Causa e Efeito,
Histograma, Diagrama de Pareto, Diagrama de Dispersão, PDCA (Planejamento, Execução,
Controle e Análise) e Balanced Scorecard. Os principais resultados percebidos foram
“ganhos financeiros”, “maior produtividade e qualidade”, “maior satisfação dos clientes
externos e internos”, e “aumento na participação no mercado”.
5. Conclusão
O estudo nas empresas respondentes demonstrou que existe uma tendência de que o programa
Seis Sigma e a Acreditação Hospitalar devem ser amplamente estudados e difundidos nos
próximos anos nos grandes hospitais brasileiros, devido aos ganhos financeiros
12
proporcionados e às melhorias na qualidade das diversas atividades realizadas, conforme
verificado nas empresas analisadas.
A partir dos dados coletados, verifica-se que a maioria dos grandes hospitais brasileiros, ou
seja, 59% não adotam programas de qualidade e 12% estão em fase de implantação, portanto,
a hipótese H1 (“os maiores hospitais do Brasil adotam programas de qualidade como as
normas internacionais ISO 9000 e ISO 14000 e o Seis Sigma”) deste trabalho é considerada
como “não verdadeira”.
Com relação à hipótese H2 (“os maiores hospitais do Brasil adotam ou estão em processo de
implantação da Acreditação Hospitalar”) e analisando os dados coletados, temos
aproximadamente 41% dos hospitais pesquisados possuem ou estão implantando a
Acreditação Hospitalar. Portanto, a hipótese H2 deste trabalho também é considerada como
“não verdadeira”.
Com relação à hipótese H3 (“os grandes hospitais brasileiros que mais investiram em
qualidade, pela adoção de programas consagrados da área de qualidade, obtiveram êxito nos
indicadores de desempenho da qualidade e, também, no retorno financeiro sobre o
investimento realizado (ROI)”), pode-se afirmar que a mesma é considerada como
“verdadeira”, pois a grande maioria dos hospitais que adotou programas de qualidade indicou
“melhorias na qualidade” e também “ganhos financeiros” com os mesmos.
Analisando a perspectiva de futuro para os programas de qualidade nos hospitais estudados,
observa-se que a Acreditação Hospitalar e o Seis Sigma são os programas com maiores
possibilidades de ampliação para outras áreas ou unidades.
Avaliando as ferramentas da qualidade empregadas pelos hospitais que adotaram programas
da qualidade, temos o Ciclo PDCA, o Diagrama de Pareto e o Histograma como as
ferramentas mais utilizadas. As ferramentas da qualidade classificadas como mais complexas
(QDF, DFSS e CEP) foram verificadas em apenas dois hospitais.
Este estudo apresenta as limitações inerentes ao método de pesquisa adotado, isto é, os
resultados obtidos não devem ser generalizados, porém, acredita-se que os mesmos possam
contribuir significativamente para um maior e melhor entendimento dos fatores que exercem
influências nos programas de melhoria da qualidade adotados nos grandes hospitais
brasileiros.
A atual pesquisa abordou apenas os grandes hospitais brasileiros. Uma possível extensão é
repetir este levantamento nos pequenos e médios hospitais nacionais. Outro futuro projeto
seria a aplicação da atual metodologia em outros países, como Portugal e Espanha,
objetivando a comparação entre nações.
Agradecimentos
Os autores agradecem à ESEG-Escola Superior de Engenharia e Gestão pelo patrocínio
financeiro à pesquisa e também aos hospitais que participaram do estudo.
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