humanização no atendimento ao idoso em emergência

8/18/2019 Humanização no Atendimento ao Idoso em Emergência

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Prefeitura Municipal de Porto AlegreSecretaria Municipal de Saúde

Hospital de Pronto Socorro

Grupo de Trabalho em Humanização (GTH)Comissão de Segurança do Paciente (CSP)

Humanização eHumanização eAcolhimento àAcolhimento à

Pessoa Idosa naPessoa Idosa naEmergênciaEmergência

Dr. José Alberto Pedroso

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Plano

1. Epidemiologia

2. Aspectos Técnicos3. Políticas Públicas

4. Humanização5. Controvérsias


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Geriatria nos Paísesdesenvolvidos• A maioria dos serviços médicos lida com pacientesidosos

– Reúnem problemas complexos, médicos e

psicossociais, que afetam sua capacidade funcionale independência

• Inglaterra: 16% população >65 anos

– 43% dos gastos em saúde– 71% dos investimentos previdência social

– 2/3 dos leitos hospitalares


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Mudanças na proporção de pessoas

acima de 65 anos comparada àpopulação em geral

UK, 2001


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Geriatria já é a segunda especialidademédica em alguns países

(Figures from the Leeds Teaching Hospitals NHS Trust.)


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Expectativa de Vida, Brasil


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Número de Anos Ganhos na Esperançade Vida (Brasil, 1999- 2000)


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Aumento da Esperança de VidaBrasil, 1991-2000


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Diferenças relacionadascom a Idade

• Caso Clínico 1: Senhora de 85 anos, pós-operatóriotardio de cirurgia traumatológica, retorna apósatendimento irresponsiva, parando de comer e beber.

Antes deste evento apresentava bom estado geral emobilidade. Temperatura, pulso e exames de sanguede rotina são normais. Seus cuidadores acham que

ela age como “se quisesse morrer”. No entanto, aoRx de tórax identificou-se uma pneumonia. Foiinternada, tratada com antibiótico, e recebeu alta nasemana seguinte.


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Diferenças relacionadascom a Idade

• Caso Clínico 2: Dois pacientes chegam daemergência, um de 25 anos e outro de 75 anos,estão sentados na sala Verde com queixa de

febre. Ao exame físico ambos apresentam umsopro cardíaco. Exames laboratoriais mostramanemia e hematúria macroscópica.

Masc, 25a:Endocardite infecciosa

Masc, 75a:Infecção do Trato Urinário

Uso de AspirinaEsclerose de válvula aórtica


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Diferença #1:Múltiplas Patologias

• Idosos habitualmente apresentam mais de um

problema de saúde• Geralmente com uma série de causas

• Dica: Nunca parar no primeiro diagnóstico queexplique tudo, sempre considerar mais que um


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Diferença #2:Apresentação Atípica

• Idosos habitualmente apresentam uma deterioração geral ouum declínio funcional

• Doença aguda freqüentemente está mascarada, mas precipitauma piora das funções de outras áreas

• Dicas:

– Quedas freqüentes, confusão e mobilidade reduzida nãosão um problema social, mas um problema médico

– A história deve ser confirmada com um parente, cuidador,ainda que por telefone, se necessário


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Diferença #2:Apresentação Atípica

“Idoso deve ter oportunidade de tratamento ereabilitação. Deficiências de cuidados médicos levama falhas de diagnóstico, uso impróprio de recursos

limitados, erros de comunicação e possívelnegligência”

Royal College of Physicians, British Geriatrics Society onIntermediate Care, 2001


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Diferença #3:Reduzida reserva homeostática

• Homeostase: capacidade de regular um sistemainterno e retornar a um ponto de equilíbrio

– Idoso possui Homeoestenose (redução dehomeostase)

• Envelhecimento associado com declínio nasfunções dos órgãos, com reduzida capacidadede compensar um dano agudo


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Diferença #3:Reduzida reserva homeostática• Dicas:

– Paciente pode estar chocado sem aumento de freqüência cardíaca oude débito cardíaco

– Insuficiência renal aguda é mais comum por medicações ou doençasassociadas (aumento uréia e creatinina)

– Reduzida homeostase de sal e água produz alterações hidroeletrolíticascomuns em idosos doentes (desidratação, hipernatremia)

– Regulação da temperatura é prejudicada (sepse sem febre)

– Doenças agudas (pneumonia) deixar evidentes doenças antes poucosintompáticas (insuficiência cardíaca); sinais neurológicos antigospodem ficar mais evidentes na sepse


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Diferença #4Imunidade prejudicada

• Pessoas idosas não necessariamenteaumentam contagem de glóbulos brancos oufebre

–Hipotermia é comum

• Defesa abdominal incomum em peritonite(sensível mas sem defesa)

• Proteína C reativa pode ser útil


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Diferença #5Alguns achados clínicos não são

necessariamente patológicos

• Rigidez de nuca, hematúria em mulheres,estertores finos em bases pulmonares, leveredução de PaO2, redução de turgor cutâneopodem ser achados normais em idosos semindicar doença

• Importância da Avaliação Funcional ereabilitação para ganhar independência nasatividades da vida diária


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Diferença #6Ética

• Balanço entre o direito a cuidados de saúde de alta qualidade semdiscriminação de idade VERSUS desejo de evitar intervençõesagressivas e fúteis

– Decisões de fim de vida, risco vs benefício, capacidade de decisão econsentimento, lidar com adultos vulneráveis

• Em patologias agudas: avaliação dos fatores acima combinados é aindamais importante

• Dica:

– Sepse severa em idoso pode ocorrer com leucócitos normais, extremidades frias epiora do sensório, ainda assim sem indicar um real problema neurológico primário

– Idoso pode não ser capaz de informar a história, seu nível funcional usual, osdesejos prévios podem não ser conhecidos obter informações tão cedo quantopossível


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Os 4 “Is”“Gigantes Geriátricos” de Bernard Isaacs

Intelectoprejudicado

(delírio e demência)

Instabilidade(quedas e síncope)

ImobilidadeIncontinência

Apresentações comuns de doenças diversas em idosos


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Avaliação GeriátricaAmpla

• Multidisciplinar

• Deve ser seguida porintervenções e objetivos quevão ao encontro dosinteresses dos pacientes ecuidadores

• Pode ser feita nacomunidade, na emergênciaou no hospital

• Cobre as seguintes áreas:– Diagnósticos médicos

– Revisão das medicaçõesem uso e concordância

com terapia prescrita– Circunstâncias sociais

– Avaliação da funçãocognitiva e humor

– Capacidades funcionais– Ambiente

– Circunstânciaseconômicas


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Avaliação GeriátricaAmpla

• Estudos clinicos randomizados mostram que a AGA leva a

uma melhoria das capacidades funcionais e da qualidade devida

• Reduz o tempo de permanência hospitalar

• Reduz as taxas de instituicionalização

• Deve incluir profissionais treinados em medicina geriátrica


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Reabilitação noIdoso

• Aspecto importante nas unidades de cuidado intermediário ou

no domicílio• Reabilitação sem uma avaliação geriátrica ampla pode

diminuir a chance de haver adequado diagnóstico, tratamento e

reabilitação otimizada


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Comunicação com o Idoso• Muito Importante

• História coletada dos familiares e cuidadores pode ser muito

diferente da fornecida pelo paciente

• Abordagem ao idoso deve ser multidisciplinar

“ A opinião daenfermagem, fisioterapia,

terapia ocupacional eserviço social podem dar

uma nova luz aos

problemas do paciente”

“Médicos que trabalham comidosos precisam estar

confortáveis com aabordagem multidisciplinar

para haver progressos

consistentes para o paciente”


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Avaliação Geriátrica Ampla eAtuação Multidisciplinar

Motivação e início de atividades,alimentação, continência,cuidados com a pele

Enfermagem

Necessidade de cuidadosAssistente social

Comunicação, deglutiçãoFonoaudiologista, terapeuta dafala

Avaliação estado nutricionalNutricionista

Atividades da vida diária (vestir,cozinhar), ambiente

Terapia Ocupacional

Mobilidade, balanço, função demembros superiores

Fisioterapia


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Comunicação comIdoso

• Pode ser dificultada por alterações visuais, surdez, disfasia ou

demência

• Profissional deve estar atento

• Checar se o paciente está ouvindo o que está sendo dito

• Escrever instruções

• Envolver cuidadores no processo de consulta e tomada dedecisão


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Polifarmácia

• A maioria dos idosos faz uso regular de alguma medicação

• Farmacocinética e farmacodinâmica são diferentes nos idosos– Menos água corporal, redução de doses de fármacos hidrossoluveis(digoxina)

– Maior percentual de gordura, maior risco de acúmulo de fármacoslipossolúveis (diazepan)

– Metabolismo hepático reduzido, lento: atentar para drogas comintervalo terapêutico estreito (varfarina, teofilina, fenitoina commonitorização plasmática

– Fluxo sanguíneo renal e massa renal funcionante diminui com aidade: risco de redução de clearance

– Creatininia normal não quer dizer função normal no idoso: Deveser sempre calculada a taxa de fltração glomerular para ajustar adose

– Causa de Iatrogenia


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Interaçõesmedicamentosas

• Senhor de 86anos comfibrilação atrial,insuficiênciacardíaca,

insuficiênciarenal, hiperplasiaprostáticabenigna comqueixa de disúria

e diversas quedasao solo.

• Médico prescreveciprofloxacino


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Interaçõesmedicamentosas

• Faz uso de 12comprimidos ao dia:

– Alfusozina– Atenolol

– Amiodarona

– Perindopril

– Furosemida

– Warfarina

• Considerações:

– Várias medicações podem produzirhipotensão e queda

– Warfarin pode ser arriscado comhistória de quedas prévias (TCE,HSA)

– Ciprofloxacina interage comWarfarin e aumenta risco desangramento

– Reavaliar benefício de warfarin

– Substituir Ciprofloxacino poroutro ATB


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“Eu tomo um branquinho de 50mg,caixa branca com um G na frente”


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“Sacolinha deremédios”

http://www.paranavaionline.com.br/files/sacolinha_medicamentos.jpg

•Risco de interações

medicamentosas•Risco de intoxicações•Checar medicação

efetivamente tomada(trazer a “sacolinha” ereceitas)

•Adaptar asorientações àsnecessidades dopaciente


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Avaliação

GeriátricaAmpla

1. Nutrição (IMC)

2. Hidratação(turgor, edema)

3. Pulso (FA)4. Pressão arterial

(hipotensãopostural)

5. Audição(cerumen,surdez)

6. Visão (catarata,

glaucoma)

Avaliação


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Avaliação

GeriátricaAmpla7. Cognição (Mini-Mental)

8. Musculatura (força, atrofias)

9. Toque retal (fecaloma, tônus)

10. Pele (infecção, inchaço,

equimoses)

11. Articulações (dor, inchaço,

deformidade)

12. Marcha e Balanço (“Get up andgo”


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Mi i M l ™


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Mini-Mental ™


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POLÍTICAS PÚBLICAS DE RELEVÂNCIA PARA A

SAÚDE DA PESSOA IDOSA NO SISTEMA ÚNICODE SAÚDE (SUS)

• Final da década de 90: conceito de “envelhecimento ativo” (OMS)

– cuidados com a saúde

– otimização das oportunidades de saúde, participação e segurança

– melhorar a qualidade de vida quando ficam mais velhas

• Políticas públicas que promovam modos de viver mais saudáveis eseguros em todas as etapas da vida

– prática de atividades físicas no cotidiano e no lazer

– prevenção às situações de violência familiar e urbana

– acesso à alimentos saudáveis

– redução do consumo de tabaco

M d d


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Mudança deParadigma

• Passividade,enfoque baseadoem necessidades

• Direito dos idosos à

igualdade deoportunidades e detratamento em todos os

aspectos da vida à medida

que envelhecemAgenda de Compromissodo Ministério da Saúde (2005)

Pacto emDefesa do SUS

Pacto em

Defesa da Vida

Pacto deGestão


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Pacto em Defesa da VidaConjunto de compromissos que deverão tornar-se

prioridades inequívocas dos três entes federativos,com definição das responsabilidades de cada um.

Seis prioridades

Relevância no planejamento de saúde para a pessoaidosa:

– Saúde do idoso– Promoção da saúde

– Fortalecimento da Atenção Básica


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Política Nacional de Promoção da Saúde –Portaria 687/GM, de 30 de março de 2006,

• Promoção

da saúdeda

população

idosa

a) Divulgação e implementação da Política Nacional dePromoção da Saúde (PNPS);

b) Alimentação saudável;

c) Prática corporal/atividade física;

d) Prevenção e controle do tabagismo;

e) Redução da morbi-mortalidade em decorrência do

uso abusivo de álcool e outras drogas

f) Redução da morbi-mortalidade por acidentes detrânsito;

g) Prevenção da violência e estímulo à cultura de paz;

h) Promoção do desenvolvimento sustentável.

Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa


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(PNSPI)

Portaria GM nº 2.528,de 19 de outubro de 2006,

• define que a atenção à saúde dessa população terácomo porta de entrada a Atenção Básica/ Saúde daFamília, tendo como referência a rede de serviçosespecializada de média e alta complexidade.

Política Nacional de Atenção Básica


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Política Nacional de Atenção Básica

Portaria GM nº 648de 28 de março de 2006

• Conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo

• Promoção e a proteção à saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, otratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde

• Desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitáriasdemocráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe

• Dirigidas à populações de territórios bem delimitados, pelas quaisassume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidadeexistente no território em que vivem essas populações.

• Utiliza tecnologias de elevada complexidade (conhecimento) e baixadensidade (equipamentos), que devem resolver os problemas de saúdede maior freqüência e relevância

Atenção à Saúde da pessoa idosa


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Atenção à Saúde da pessoa idosa

na Atenção Básica/ Saúde daFamília• Demanda espontânea ou Busca ativa (visitas domiciliares)

• Processo diagnóstico multidimensional.

• Fatores

– ambiente onde o idoso vive

– relação profissional de saúde/ pessoa idosa

– relação profissional de saúde/ familiares

– história clínica - aspectos biológicos, psíquicos, funcionais esociais

– exame físico


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Manual de Estrutura Física, doMinistério da Saúde, 2006

• Facilitar o acesso

– Atenção humanizada

– Orientação, acompanhamento e apoio domiciliar

– Respeito às culturas locais, às diversidadesdo envelhecer

– Diminuição das barreiras arquitetônicas• Adoção de intervenções que criem ambientes de

apoio e promovam opções saudáveis influenciam oenvelhecimento ativo

Organização Mundial de Saúde (2004)


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“Towards Age-friendly Primary HealthCare”

Adaptar os serviços de atenção básica para atenderadequadamente às pessoas idosas

Objetivo: sensibilização e a educação no cuidado

primário em saúde, de acordo com as necessidadesespecíficas



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“Towards Age-friendly Primary HealthCare”

Áreas de atuação previstas nesse projeto:

1. Informação, Educação, Comunicação e Treinamento : melhorara formação e as atitudes dos profissionais de saúde de modo que

possam avaliar e tratar as condições que afligem pessoas idosasfornecendo ferramentas e fortalecendo-as na direção de umenvelhecimento saudável;

2. Sistema de Gestão da Assistência de Saúde : Organização da

gestão do serviço da Atenção Básica, de acordo com asnecessidades das pessoas idosas;

3. Adequação do ambiente físico : tornando-o mais acessível paraas pessoas que possuam alguma limitação funcional.

HUMANIZAÇÃO E ACOLHIMENTO À


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HUMANIZAÇÃO E ACOLHIMENTO ÀPESSOA IDOSA

Humanização na saúde caracteriza-se como ummovimento no sentido da concretização dosprincípios do SUS no dia-a-dia dos serviços

Política Nacional de Humanização (PNH):incentiva a valorização de todos os atores esujeitos que participam na produção da saúde

Operacionalização da Política


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Operacionalização da PolíticaNacional de Humanização

“Acolhimento”

modo de operar os processos de trabalho em

saúde de forma a dar atenção à todos queprocuram os serviços de saúde, ouvindo suasnecessidades e assumindo no serviço uma

postura capaz de acolher, escutar e pactuarrespostas mais adequadas junto aosusuários


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Acolhimento

• Não é um espaço ou um local específico

• Não pressupõe hora

• Não pressupõe um profissional determinado para fazê-lo

É uma ação que pressupõe a mudança da relação profissional/usuário e suarede social

Implica o compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades,angústias, constantemente renovados.


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Acolhimento à pessoa idosa


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Comunicação com Idosos


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Comunicaçãosinais transmitidos pela (1) fala ou escrita(2) expressões faciais, pelo corpo, postura corporal

(3) distância que se mantém entre as pessoas(4) a capacidade e jeito de tocar(5) o silêncio em uma conversa


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Audição e Voz• Evite ambientes ruidosos;

• Evite submeter as pessoas idosas à situações constrangedoras quandoessas não entenderem o que lhes foi dito ou pedirem para que a fala sejarepetida;

• Procure falar de forma clara e pausada

– Aumente o tom de voz somente se isso realmente for necessário;

• Fale de frente, para que a pessoa idosa possa fazer a leitura labial

• Diminuir a distância entre os falantes;

• Falar em ambiente iluminado para facilitar a leitura labial;

• Evitar mudanças bruscas de temperatura

Comunicação não-verbal


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Comunicação não verbal,gestos e postura

- Corpo e Tabu – “distância” a ser respeitada

- Demarcação de Território

- Reações de defesa (exames físicos ou procedimentos mais invasivos)

• desviar os olhos e virar a cabeça;

• virar o corpo em outra direção;

• enrijecer a musculatura;

• cruzar os braços;

• dar respostas monossilábicas às questões feitas;

• afastar-se, se o espaço permirtir.

Dica: solicitar a permissão da pessoa idosa para a execução do procedimento,garantindo que o vínculo de confiança não seja quebrado.

Identificação de sinais de


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Identificação de sinais demaus tratos

A pessoa idosa,

encontra muitasvezes,dificuldades emverbalizar que

sofre maus-tratos,negligência oualguma outraforma deviolênciaintrafamiliar

1. Medo ou ansiedade na presençado cuidador ou familiar.

2. Observação de lesões,

equimoses, úlceras de decúbito,desidratação3. Não aceitação em responder a

perguntas relacionadas ao

assunto violência (outra forma decomunicação não verbal)

Estatuto do Idoso


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Estatuto do IdosoLei nº 10741, 1/10/2003

• Art 1. (...) Idade maior de 60anos

• Art. 2.º O idoso goza de todosos direitos fundamentaisinerentes à pessoa humana,

sem prejuízo da proteçãointegral (...)

• Parágrafo único. A garantiade prioridade compreende:

I - atendimento preferencialimediato e individualizado junto aos órgãos públicos e privados prestadores deserviços à população(...)


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Leis que

regemprioridade

noAtendimento

Cultura de um ambiente


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Cultura de um ambienteprotetor


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Proteção

ouEstereótipo de

“Fragilidade”

National Service Framework for


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National Service Framework for

Older People (2001, UK)

• Estratégias

para

melhorar

áreas

específicas

de cuidado.

• Padrões NSFpara Idosos:

• Eliminar a discriminação por idade

• Cuidado centrado na pessoa

• Cuidados intermediários

• Cuidados em hospital geral

• Serviços específicos

– AVC

– Quedas

• Saúde mental do idoso

• Promoção de saúde e vida ativa na

idade avançada


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• Os serviços de saúde pública devem ser providos, independentemente da idade,apenas com base na necessidade clínica.

• Serviço social não utilizará a idade como critério de elegibilidade ou política para

restringir o acesso aos serviços disponíveis

Departamento de Saúde do Reino Unido


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“Dignity in care”

Ser avaliado como uma pessoa, serouvido e respeitado

Dar privacidade durante o cuidado

Ter assistência durante aalimentação e tempo para asrefeições

Perguntar como prefere ser chamado

Ter serviços de saúde projetadospara a presença de idosos

Melhorar a experiência do idosonos serviços de saúde

Obter avaliação geriátrica amplaem diversas situações

Serviços de retaguarda parapessoas que se apresentam ememergência por queda, demênciae problemas clínicos menores

Pesquisa que respondam sobrequestões geriátricas importantese processos de cuidado


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Obrigado!


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BibliografiaMinistério da Saúde. Envelhecimento e saúde da pessoa

idosa. Cadernos de Atenção Básica. Brasília-DF, 2007

Cooper N, Forrest K, Mulley G. ABC of Geriatric Medicine.BMJ Books, 2009

Davidson’s Principles and Practice of Medicine. Churchill-Livingstone, 2010

PARECER CREMEC nº 27/200919/10/2009

Sites: ibge.br, terra.com.br

Demais leis e decretos indicados na apresentação

humanização no atendimento ao idoso em emergência

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