Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro AlvimServiço de Clínica MédicaServiço de Clínica Médica

Faculdade de Medicina de CamposFaculdade de Medicina de Campos

História ClínicaHistória Clínica

Identificação: Identificação: JM, masculino, 65 anos,branco, natural e residente de JM, masculino, 65 anos,branco, natural e residente de CamposCampos

Queixa Principal: Queixa Principal: dor em região lombar e lateral ( tóraco-abdominal ) dor em região lombar e lateral ( tóraco-abdominal ) esquerdaesquerda

HDA: HDA: Há cerca de 4 meses referindo dor em região lombar e tóraco-Há cerca de 4 meses referindo dor em região lombar e tóraco-abdominal esquerda persistente que piorava com a mobilização e abdominal esquerda persistente que piorava com a mobilização e mesmo com a respiração, no decorrer do dia e a noite, dificultando o mesmo com a respiração, no decorrer do dia e a noite, dificultando o ato de dormir. Negava tosse, sintomas urinários, hematúria ou febre. ato de dormir. Negava tosse, sintomas urinários, hematúria ou febre. Referia que nos últimos 3 meses apresentou náuseas ocasionais, Referia que nos últimos 3 meses apresentou náuseas ocasionais, anorexia, inapetência e urina algumas vezes turva e com jato urinário anorexia, inapetência e urina algumas vezes turva e com jato urinário fino. Procurou médico geriatra que solicitou alguns exames que se fino. Procurou médico geriatra que solicitou alguns exames que se mostravam alterados e encaminhou para avaliação.mostravam alterados e encaminhou para avaliação.

HPP : HPP : DCI, hipertensão arterial há > 10 anos com tratamento irregular com DCI, hipertensão arterial há > 10 anos com tratamento irregular com Atenolol 50 mg/dia.Atenolol 50 mg/dia.

HF : HF : Hipertensão arterial (mãe). Negava DM, litíase ou outras enfermidades. Hipertensão arterial (mãe). Negava DM, litíase ou outras enfermidades.

HFis.: HFis.: Boas condições de habitação, alimentação e hábitos de vida. Tabagista Boas condições de habitação, alimentação e hábitos de vida. Tabagista de 01 maço/dia por 10 anos até há 15 anos.de 01 maço/dia por 10 anos até há 15 anos.

Exame Físico : Exame Físico : Bom estado geral e nutricional, palidez cutâneo-mucosa +/4, Bom estado geral e nutricional, palidez cutâneo-mucosa +/4, fâneros de distribuição e coloração normal, sem adenomegalias palpáveis, fâneros de distribuição e coloração normal, sem adenomegalias palpáveis, jugulares planas em decúbito; RCR em 2 tempos, SS +/6 em ponta e focos jugulares planas em decúbito; RCR em 2 tempos, SS +/6 em ponta e focos de base, sem frêmitos; pulmões aparentemente normais, sem ruídos de base, sem frêmitos; pulmões aparentemente normais, sem ruídos adventícios; abdome plano sem visceromegalias ou massas e sem dor à adventícios; abdome plano sem visceromegalias ou massas e sem dor à palpação; pulsos periféricos palpáveis e simétricos; sem edemas de palpação; pulsos periféricos palpáveis e simétricos; sem edemas de membros inferiores ou outros locais. Referia dor à palpação em transição membros inferiores ou outros locais. Referia dor à palpação em transição condro-costal das 2 últimas costelas. Exame neurológico sumário normal. condro-costal das 2 últimas costelas. Exame neurológico sumário normal.

Exames admissionaisExames admissionais

Ht: 24% Hb: 8,0 g%Ht: 24% Hb: 8,0 g%

Hipocromia moderada com normocitoseHipocromia moderada com normocitose

Lec. Totais: 7600/mm3, com eosinofilia discreta ( 8% ) e restante normalLec. Totais: 7600/mm3, com eosinofilia discreta ( 8% ) e restante normal

Plaquetas: 146000 ; RDW: 12,1 %Plaquetas: 146000 ; RDW: 12,1 %

VHS: 121VHS: 121

Creatinina sérica: 8,0 mg/dlCreatinina sérica: 8,0 mg/dl

Glicose: 99 mg/dlGlicose: 99 mg/dl

Na: 140 mmol/l ; K: 6,0 mmol/lNa: 140 mmol/l ; K: 6,0 mmol/l

Colesterol: 127 mg/dl ; Triglicerídeos: 105 mg/dlColesterol: 127 mg/dl ; Triglicerídeos: 105 mg/dl

CPK; 104 U/L (38-174)CPK; 104 U/L (38-174)

PSA: 0,38 nanog/ml ( até 2,5 )PSA: 0,38 nanog/ml ( até 2,5 )

TSH: 5,22 micro UI/ml ( 0,34 – 5,6 )TSH: 5,22 micro UI/ml ( 0,34 – 5,6 )

EAS: Dens= 1010 ; pH= 6 ; aspecto= lig. Turvo; 4 a 6 piócitos; cristais de urato ++; raras EAS: Dens= 1010 ; pH= 6 ; aspecto= lig. Turvo; 4 a 6 piócitos; cristais de urato ++; raras bactérias.bactérias.

Hipóteses diagnósticas e propedêuticaHipóteses diagnósticas e propedêutica

Discussão

DEBATEDORA: DRA. GISELE ABREU (R2)DEBATEDORA: DRA. GISELE ABREU (R2)

25.05.200925.05.2009

Dados relevantes do caso:

Homem, 65 anos, branco; Há quatro meses: dor em região lombar e tóraco-abdominal

E; Há três meses: náuseas, anorexia, inapetência e urina turva

com jato urinário fino; HAS há 10 anos em uso de atenolol; Ex-tabagista; Palidez cutâneo-mucosa; Sopro sistólico (+/6+); Dor à palpação em transição condro-costal; Ht: 24%, Hb: 8,0g%, VHS: 121mm, Cr: 8,0mg/dL, K: 6,0; PSA: normal, TSH: normal; EAS: Aspecto ligeiramente turvo.

Diagrama

DOR ÓSSEA

?

IRANEMIA

+VHS ↑

HOMEMIDOSO

H i p ó t e s e s

d i a g n ó s t i c a s :

Tumor ósseo primário:Condrossarcoma

TU malígno no qual as células neoplásicas formam cartilagem;

É o segundo TU ósseo malígno primário, atrás do osteossarcoma (excluindo o MM);

Pode ser dividido em primário e secundário; Pode ser encontrado em pcts desde 5 até 90 anos; Dor, com ou sem massa, é o primeiro sintoma em 75 % dos

pcts; Fratura patológica é rara; Ossos da pelve são os locais mais comuns de aparecimento; Apresenta crescimento lento, mas pode produzir metástases

em órgãos distantes.

Osteomielite:

Processo inflamatório acompanhado de destruição progressiva do tecido ósseo, tendo como causa infecção por um microrganismo;

Pode ser secundária a um foco contíguo de infecção, à insuficiência vascular ou hematogênica;

Staphylococcus aureus é o agente mais frequentemente identificado;

Localização mais comum da osteomielite hematogênica, em adultos: coluna vertebral (torácico distal e lombar);

Início insidioso, com dor na região da coluna acometida que piora após movimentação, tosse ou espirro;

Pode haver febre. O quadro clínico piora progressivamente sem tratamento.

Osteoporose:

Doença metabólica do tecido ósseo caracterizada por perda gradual de massa óssea, com deterioração da microarquiquetura tecidual e consequente fragilidade óssea;

À densitometria óssea verifica-se perda de massa óssea > 2,5 desvios-padrão;

Pode ser idiopática ou ser secundária a uma série de condições clínicas: hiperpara, DM, corticosteróides, menopausa cirúrgica, TU’s da MO e MM;

Curso insidioso, apresentando sintomas na presença de fraturas; Fraturas mais comuns: compressão vertebral, punho, quadril,

fêmur proximal, arcos costais e úmero; Na presença de fratura do corpo vertebral por compressão há dor

em região dorsolombar que piora com o movimento; Exames laboratoriais são normais.

Osteoartrose:

Doença mais frequente do sistema musculoesquelético, acometendo 3,5% da população;

Caracterizada por aumento do metabolismo celular articular em resposta a uma degradação cartilaginosa;

Fator determinante do processo artrósico: desequilíbrio degradação/reparação;

Distribuição similar em ambos os sexos; Principal sintoma: dor articular de duração e intensidade variáveis,

com características mecânicas; Sinal propedêutico de importância: caráter difuso da dor; Outros sintomas: rigidez matinal (< 20 min.) e parestesia de MMII

e MMSS; Articulações mais afetadas: mãos, joelhos, quadris e coluna

vertebral.

Amiloidose sistêmica primária:

Produção de Igs amiloidogênicas por plasmócitos clonais na MO; 60% dos pcts têm entre 50-70 anos ao diagnóstico; Depósito de substância amilóide pode ocorrer no coração, rim,

parede vascular, figado, baço, MO, nervos periféricos e autônomos;

Fadiga, fraqueza e perda poderal podem abrir o quadro; 20% dos pcts apresentam insuficiência cardíaca congestiva ao

diagnóstico; Amiloidose renal manifesta-se por: proteinúria e síndrome

nefrótica com edema periférico, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia;

Outras manifestações: anemia, trombocitose, hipogamaglobulinemia e deficiência de fatores de coagulação;

Diagnóstico: biópsia em órgão alvo envolvido.

Hiperparatireoidismo primário:

Doença primária da gld paratireóide decorrente da secreção aumentada ou inadequada do PTH, resultando em hipercalcemia crônica;

Mais frequente em mulheres após 60 anos; Etiologia mais comum: adenoma único; Pode ocorrer hipercalciúria (carga filtrada > que a capacidade de

reabsorção renal); Quadro clínico: acomete principalmente sistema ósseo e urinário; Pcts sintomáticos podem apresentar somente sintomas urinários e

história de nefrolitíase de repetição. Pode haver anomalidades funcionais renais e insuficiência renal;

Alterações ósseas: dores ósseas ou articulares, deformidades, fraturas patológicas e lesões líticas;

Diuréticos tiazídicos usados na HAS agravam a hipercalcemia; Diagnóstico laboratorial: hipercalcemia + PTH sérico aumentado ou não

suprimido.

Doença de Paget do osso:

Doença osteometabólica focal caracterizada pelo aumento da remodelação óssea em um ou mais sítios do esqueleto;

Segunda doença osteometabólica mais comum; Rara em pcts < 40 anos, um pouco mais comum em homens; O dano inicial ocorre por hiperatividade osteoclástica, provocando

lesões líticas e osteoporose circunscrita do crânio. Em seguida, há recrutamento de osteoblastos e formação de osso lamelar de forma desordenada;

Principal manifestação: é a dor óssea; Pode apresentar complicações neurológicas, ortopédicas,

cardiovasculares e transformação maligna (osteossarcoma); Laboratório: hipercalcemia, aumento da FAS.

Osteodistrofia renal:

Caracteriza-se por anormalidades do osso urêmico. A osteomalácia é um dos achados;

Apresenta vários tipos de lesões ósseas decorrentes de alterações do metabolismo ósseo causado pela IRC e diálise;

Artrite aguda pode estar presente. Dor óssea pode ser encontrada na presença de osteomalácia;

A maioria dos pcts com IRC desenvolve hiperpara e osteodistrofia renal ao longo da evolução da doença.

Metástase óssea:

Forma mais comum de TU ósseo maligno; Pode estar associada com dor e grave incapacidade; Incidência dos TU primários que apresentam metástase óssea: 49,6%..................mama; 10,5%..................mieloma; 9,6%..................rim; 9,0%..................pulmão; 4,9%..................próstata; 3,7%..................tireóide. Os locais mais comuns de metástase óssea são: vértebras (69%),

pelve (41%) e costelas (25%).

Metástase óssea:

Principal forma de disseminação óssea dos carcinomas é via hematogênica;

Adenocarcenoma prostático: - Sintomas urinários obstrutivos, quando há invasão da uretra ou colo vesical ( da força do jato, hesitação e micção intermitente↓ com gotejamento pós miccional); - Pode haver dor lombossacra decorrente de metástase óssea; - Anemia por ocupação medular; - Screening: Toque retal e dosagem do PSA sérico; - 25% dos pcts com CA de próstata possuem PSA sérico normal; - Na vigência de metástase óssea o PSA geralmente encontra-se > 50ng/mL.

Mieloma Múltiplo:

Principal neoplasia plasmocitária (gamopatia monoclonal – comp.M ); População > 50 anos, mais comum em sexo masculino; 10% das neoplasias hematológicas; gamopatia monoclonal;Marcos da doença anemia; dor óssea; hipercalcemia; insuficiência renal.

Os plasmócitos neoplásicos se proliferam na MO ocupando o espaço de células hematopoiéticas, liberando substâncias que inibem a proliferação de eritroblastos e que ativam os osteoclastos;

Destruição óssea: hiperatividade osteoclástica e inibição osteoblástica; Anomalias cromossomiais são encontradas em até 50% dos casos.

Mieloma Múltiplo:

Manifestações surgem de forma insidiosa, acometendo principalmente o sist. Hematológico, ossos e função renal;

Acomete múltiplos focos da MO funcionante – ossos com MO vermelha;

Esses ossos podem ser a fonte de dores contínuas, fraturas patológicas e lesões líticas à radiografia;

Anemia ocorre por: ocupação medular e liberação de fatores que inibem a eritropoiese;

Há uma hipogamaglobulinemia funcional.

Mieloma Múltiplo:Manifestações Clínicas

A) Lesões esqueléticas: ► Comuns em sítios de MO funcionante; ► Pcts queixam-se, inicialmente, de “dor reumática”

intermitente e localizada pricipalmente em região lombar; ► Fraturas patológicas são frequentes e podem ser

confundidas com pleurisia ou doença neurológica; ► A dor é desencadeada pelo movimento; ► Alterações radiológicas: lesões líticas, arredondadas, do

tipo insuflantes. RX de crânio com múltiplas lesões líticas

sugestivas mas não específicas da dç. ► Plasmocitoma solitário – mieloma localizado.

Mieloma Múltiplo:Manifestações Clínicas

B) Susceptibilidade a infecções: ► Causada por redução na produção de Igs normais e

aumento da degradação periférica das mesmas – hipogamaglobulinemia funcional;

► Redução dos níveis de linfócitos T CD4.

Mieloma Múltiplo:Manifestações Clínicas

C) Envolvimento renal: ► “Rim do mieloma” – Proteína de Bence Jones; ► Hipercalcemia (nefrocalcinose). É a principal causa de IRA

no MM; ► Amiloidose AL – Ocorre em 10% dos casos de MM. Há

glomerulopatia, que pode evoluir para sínd. nefrótica; ► Nefropatia por ácido úrico (hiperuricemia crônica – neopl.

de elevado turn over celular).

Mieloma Múltiplo:Manifestações Clínicas

D) Envolvimento neurológico: ► Compressão medular – compressão extra-dural ou das

raízes nervosas. Dor radicular, agravada por tosse ou espirro;

► Crises hipercalcêmicas – Cálcio > 12mg/dL; ► Polineuropatia periférica (sensitivo motora) – incomum,

geralmente associada à amiloidose ou à sínd. POEMS.

Mieloma Múltiplo:Manifestações Clínicas

E) Síndrome de hiperviscosidade: ► Excesso de IgM, IgG3 e IgA; ► Cefaléia, fadiga, distúrbios visuais, papiledema, epistaxe,

hemorragia retiniana, tinido e ataxia.

F) Mieloma Osteosclerótico (Sínd. POEMS): ► Doença diferente do MM clássico, apresentando-se com

número reduzido de lesões ósseas e curso mais indolente.

Mieloma Múltiplo:Laboratório

► Anemia normocrômica/normocítica (Hb entre 7-10g/dL);

► Esfregaço de sangue periférico – “empilhamento de hemácias”;

► VHS caracteristicamente muito elevado (> 50mm/h); ► Hipercalcemia (> 10,5mg/dL); ► Aumento da β2 microglobulina (> 2,5mg/l); ► Componente M presente e > 3g/dL à eletroforese de

proteínas; ► Proteína de Bence Jones (componente M urinário) à

imunoeletroforese urinária; ► A realização da eletroforese de proteínas no soro e da

imunoeletroforese urinária é capaz de detectar o componente M em 99% dos casos.

Mieloma Múltiplo:Diagnóstico

► Critério obrigatório: PLASMOCITOSE MEDULAR > 10% NO ASPIRADO DE MO.

+ ► Pelo menos um dos seguintes critérios: ► Componente M no soro > 3g/dL; ► Componente M na urina (Ptn BJ à imunoeletroforese); ► Lesões ósseas líticas (RX convencional ou TC).

D i a g n ó s t i c o D i a g n ó s t i c o

P r e s u n t i v o:P r e s u n t i v o:

MiElOmA MúLtIpLoMiElOmA MúLtIpLo

Confirmação diagnóstica:Exames a solicitar

► Laboratoriais: ► Cálcio sérico; ► Proteínas totais e frações; ► Eletroforese de proteínas séricas; ► Imunoeletroforese urinária. ►Imunofixação ► Exames de imagem: ► Radiografia convencional.

► Mielograma.

Exames Exames RealizadosRealizados

LaboratórioLaboratório

Creatinina: 7,6 mg∕dLCreatinina: 7,6 mg∕dLUréia: 222 mg∕dLUréia: 222 mg∕dLK:6,4 mg∕dLK:6,4 mg∕dLCálcio sérico: 10,5mg/dLCálcio sérico: 10,5mg/dLProteínas totais: 10,9g ∕dLProteínas totais: 10,9g ∕dLAlbumina: 2,9 g∕dLAlbumina: 2,9 g∕dLGlobulina: 8g ∕dLGlobulina: 8g ∕dLRelação A ∕ G: 0,4Relação A ∕ G: 0,4Imunofixação:Imunofixação: Padrão monoclonal IgG Imunofixação KAPPAPadrão monoclonal IgG Imunofixação KAPPA

USG das vias urináriasUSG das vias urinárias

Rim direito mede 11.5X5.55cm, heterogenio, apresentando medula Rim direito mede 11.5X5.55cm, heterogenio, apresentando medula ecogênica e discretamente espessada e em pólo superior formação ecogênica e discretamente espessada e em pólo superior formação cística medindo 1.72X1.93cm.cística medindo 1.72X1.93cm.

Rim esquerdo mede 10.8X5.44cm, dimensões normais, apresentando Rim esquerdo mede 10.8X5.44cm, dimensões normais, apresentando medula ecogênica e discretamente espessada . Cortex medindo medula ecogênica e discretamente espessada . Cortex medindo 1.90 cm1.90 cm

O parênquima é homogênio, com espessura e ecogenicidade normais.O parênquima é homogênio, com espessura e ecogenicidade normais.

Bexiga distendida, de paredes finas e lisas, conteúdo límpido, sem Bexiga distendida, de paredes finas e lisas, conteúdo límpido, sem defeitos de repleção.defeitos de repleção.

Laudo radiológicoLaudo radiológico

RX de Crânio: lesões líticas de dimensões variadas na RX de Crânio: lesões líticas de dimensões variadas na calota cranianacalota craniana

RX de tórax: Fratura no 8 e 9 arcos costais esquerdosRX de tórax: Fratura no 8 e 9 arcos costais esquerdos

Rx de bacia: fratura antiga por avulsão no ílio esquerdo.Rx de bacia: fratura antiga por avulsão no ílio esquerdo.

Entesófito na crista ilíaca esquerda.Entesófito na crista ilíaca esquerda.

Diagnóstico FinalDiagnóstico Final

ComentáriosComentários

Relatora: Dra. Priscila Damião (R1)Relatora: Dra. Priscila Damião (R1)

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

É o principal representante das neoplasias É o principal representante das neoplasias plasmocitáriasplasmocitárias

Mais comum: sexo masculino,raça negra,> 50 anosMais comum: sexo masculino,raça negra,> 50 anos

Os marcos da doença são: GAMOPATIA Os marcos da doença são: GAMOPATIA MONOCLONAL, ANEMIA, DOR ÓSSEA, MONOCLONAL, ANEMIA, DOR ÓSSEA, HIPERCALCEMIA E INSUFICIÊNCIA RENALHIPERCALCEMIA E INSUFICIÊNCIA RENAL..

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Acometimento de forma lenta e progressiva principalmente :o sistema Acometimento de forma lenta e progressiva principalmente :o sistema hematológico, os ossos e a função renal.hematológico, os ossos e a função renal.

A anemia →da ocupação medular e dos fatores A anemia →da ocupação medular e dos fatores inibitórios(principalmente)da eritropoiese secretados pelas ”células do inibitórios(principalmente)da eritropoiese secretados pelas ”células do mieloma”. mieloma”.

80% dos casos encontra se a cadeia leve do componente M na urina – 80% dos casos encontra se a cadeia leve do componente M na urina – Proteína de Proteína de Bence Jones. Bence Jones. Por ser tóxico aos túbulos renais ela pode Por ser tóxico aos túbulos renais ela pode causar um nefropatia crônica – “o rim do mieloma”.causar um nefropatia crônica – “o rim do mieloma”.

A destruição óssea →liberação de cálcio→hipercalcemia e A destruição óssea →liberação de cálcio→hipercalcemia e hipercalciúria→insuficiência renal.hipercalciúria→insuficiência renal.

LESÕES ESQUELÉTICASLESÕES ESQUELÉTICAS

Comuns em sítios que possuem medula óssea funcionate: costelas, Comuns em sítios que possuem medula óssea funcionate: costelas, corpos vertebrais, calota craniana,esterno e porções proximais da corpos vertebrais, calota craniana,esterno e porções proximais da cintura pélvica e escapular.cintura pélvica e escapular.

As alterações radiológicas → lesões líticas,arredondadas, do tipo As alterações radiológicas → lesões líticas,arredondadas, do tipo “insuflantes” .“insuflantes” .

O acomentimento da coluna vertebral é representada por formação O acomentimento da coluna vertebral é representada por formação tumoral globular,rarefação óssea e desaparecimento dos discos tumoral globular,rarefação óssea e desaparecimento dos discos intervetebrais. Os pedículos são poupadosintervetebrais. Os pedículos são poupados..

Diagnostico diferencial→metástase óssea lítica encontrada Diagnostico diferencial→metástase óssea lítica encontrada no carcinoma de mama, pulmão e tireóide.no carcinoma de mama, pulmão e tireóide.

Principais diferenças: 1. a dor óssea do MM é Principais diferenças: 1. a dor óssea do MM é movimento – dependente e na metástase a dor é contínua e movimento – dependente e na metástase a dor é contínua e com piora noturna;com piora noturna;

2. as lesões do MM poupa os 2. as lesões do MM poupa os pedículos vertebrais e a metástase tem preferência por estas pedículos vertebrais e a metástase tem preferência por estas estruturas;estruturas;

SUSCETIBILIDADE A SUSCETIBILIDADE A INFECÇÕESINFECÇÕES

A infecção bacteriana é a principal causa de morte.A infecção bacteriana é a principal causa de morte.

Agentes mais comuns -Agentes mais comuns -Streptococcus Streptococcus pneumoniae,Haemophylus influenzae, Staphylococcus pneumoniae,Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus.aureus.

ENVOLVIMENTO ENVOLVIMENTO NEUROLÓGICONEUROLÓGICO

o Compressão medular - dor radicular, perda da função Compressão medular - dor radicular, perda da função esfincteriana e paraplegia. Polineuropatia periférica esfincteriana e paraplegia. Polineuropatia periférica (sensitiva –motora)-Incomum. (sensitiva –motora)-Incomum.

o Crise hipercalcêmica –Crise hipercalcêmica –cefaléia,náuseas,vômito,desorientação, convulsões cefaléia,náuseas,vômito,desorientação, convulsões generalizadas,torpor e coma.generalizadas,torpor e coma.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

O diagnóstico do MM requer um critério obrigatório: O diagnóstico do MM requer um critério obrigatório: PLASMOCITOSE MEDULAR > 10% e mais pelo PLASMOCITOSE MEDULAR > 10% e mais pelo menos um dos seguintes:menos um dos seguintes:

1.1. Componente M no soro> 3g/dLComponente M no soro> 3g/dL2.2. Componente M na urinaComponente M na urina3.3. Lesões ósseas líticasLesões ósseas líticas

Transplante autólogo- recomenda se em pacientes com MM Transplante autólogo- recomenda se em pacientes com MM sintomáticos com idade< 70 anos.sintomáticos com idade< 70 anos.

Paciente virgem de tratamento →VAD(Vincristin +doxorrubicina Paciente virgem de tratamento →VAD(Vincristin +doxorrubicina +dexametasona) ou dexametasona associado a talidomida+dexametasona) ou dexametasona associado a talidomida

Quimioterapias(sem transplante)- indicados para os não candidatos Quimioterapias(sem transplante)- indicados para os não candidatos a transplante autólogo(comorbidades, baixo status performance, a transplante autólogo(comorbidades, baixo status performance, idade > 60-70 anos). Melfalan + prednisona. idade > 60-70 anos). Melfalan + prednisona.

Terapia adjuvante: Bifosfonatos( indicado em todos os com lesões Terapia adjuvante: Bifosfonatos( indicado em todos os com lesões ósseas líticas ou osteopenia difusa).ósseas líticas ou osteopenia difusa).

TRATAMENTOTRATAMENTO