habilidades e conhecimentos necessários à prática ... · contribuição na análise estatística...

Dedicatória

Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Habilidades e conhecimentos necessários à prática psiquiátrica brasileira e comparação com

resultados internacionais

Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo para a obtenção do grau de Doutor em Ciências Médicas. Área de Concentração: Saúde Mental.

Aluno: Ibiracy de Barros Camargo Orientador: Prof. Dr. José Onildo B. Contel

Ribeirão Preto 2005

Dedicatória

FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central do Campus Administrativo

de Ribeirão Preto / USP

Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Camargo, Ibiracy de Barros Habilidades e conhecimentos necessários à prática psiquiátrica brasileira e comparação com resultados internacionais. 101 p: il.; 30 cm. Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica. Área de Concentração Saúde Mental. Orientador: Contel, José Onildo Betioli

1. Psiquiatria; Treinamento; Residência; Educação Médica Continuada; Habilidades; Conhecimentos; Questionários.

Dedicatória

Dedicatória

Dedicatória

A minha esposa Maria Beatriz e aos meus filhos Ciro, Pedro, Caio e Diana

Agradecimentos

Agradecimentos

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. José Onildo B. Contel, orientador deste trabalho, pela amizade, ajuda, incentivo e confiança nessa longa jornada.

Ao Prof. Dr. Augusto Brandão de Oliveira pela valiosa contribuição na análise estatística dos dados e por responder tão generosamente às minhas intermináveis perguntas, presencialmente e por e-mails.

Ao Prof. Dr. Marcus Vinícius Cunha pelas valiosas observações seguras e generosas oferecidas no decorrer do trabalho.

À Sra. Sõnia Mitiko T. Bueno pelo carinho e cobranças, nas horas certas, das tarefas a serem cumpridas.

À minha esposa, meus filhos e amigos, que com paciência suportaram a minha ausência em momentos importantes de nossas vidas.

À Profa. Dra. Eucléia Primo B. Contel por suportar muitas manhãs de domingo a ausência da marido e pela sugestões oferecidas no resumo em inglês.

À Maria Beatriz, minha esposa, pela criatividade e carinho com que preparou a capa deste trabalho.

Epígrafe

Epígrafe

Epígrafe

Sigmund Freud disse que estava convencido de que chegaria o dia em que haveria uma explicação orgânica para todos os processos psíquicos. Este dia ainda não chegou, mas foi feito um progresso considerável em direção a este objetivo.

Philip Solomon

Epígrafe

Sempre que duas pessoas se encontram, na realidade seis estão presentes. Lá está cada uma com vê a si mesma, cada uma com a outra a vê, e cada qual com realmente é.

William James

Sumário

Sumário

Sumário

LISTA DE SIGLAS, FIGURAS, TABELAS E ANEXOS

RESUMO

ABSTRACT

1. INTRODUÇÃO _______________________________________________ 01

2. OBJETIVOS _________________________________________________ 11

3. MÉTODO ___________________________________________________ 13

3.1. Delineamento........................................................................................... 14

3.2. Sujeitos..................................................................................................... 14

3.3. Instrumento.............................................................................................. 14

3.3.1. Características............................................................................... 14

3.3.2. Apresentação ................................................................................ 15

3.4. Definição das amostras ........................................................................... 15

3.5. Definição das variáveis ............................................................................ 15

3.6. Tratamento dos dados.............................................................................. 16

3.6.1. Descrição, exploração e comparação de resultados..................... 16

4. RESULTADOS _______________________________________________ 18

4.1. Estatísticas descritivas............................................................................. 19

4.2. Análise descritiva de habilidades e conhecimentos em 1987 e 2000 .... 19

4.3. Primeiro tercil .......................................................................................... 20

4.4. Segundo tercil ......................................................................................... 21

4.5. Terceiro tercil .......................................................................................... 24

4.6. Primeiro tercil .......................................................................................... 28

4.7. Segundo tercil ......................................................................................... 29

4.8. Terceiro tercil .......................................................................................... 32

4.9. Estatística inferencial, 1987 e 2000...................................................... 35

4.10. Análise descritiva de habilidades e conhecimentos, 1980, 1987 e 2000....................................................................................................... 42

4.11. Exame geral da Tabela 12 .................................................................... 43

4.12. Exame geral da Tabela 13 .................................................................... 44

4.13. Primeiro tercil ....................................................................................... 45

4.14. Segundo tercil ...................................................................................... 49

Sumário

4.15. Terceiro tercil ........................................................................................ 52

4.16. Primeiro tercil ....................................................................................... 54

4.17. Segundo tercil ...................................................................................... 58

4.18. Terceiro tercil ........................................................................................ 61

4.19. Estatística inferencial, 1980, 1987 e 2000............................................ 65

5. DISCUSSÃO _________________________________________________ 71

5.1. Comentários gerais................................................................................. 72

5.2. Vantagens e desvantagens do método................................................... 73

5.3. A questão do delineamento descritivo e exploratório, 1980 e 1987 ..... 74

5.4. Estudo inferencial, 1987 e 2000 ............................................................. 75

5.5. Estudo inferencial, 1980, 1987 e 2000.................................................... 76

5.6. Como explicar a importância relativa das concordâncias....................... 77

5.7. Relação médico-paciente, cuidados éticos e equipe ............................. 80

5.8. Como explicar o predomínio do modelo médico .................................... 83

5.9. Definição do psiquiatra do futuro ........................................................... 84

6. CONCLUSÕES _______________________________________________ 90

7. REFERÊNCIAS_______________________________________________ 93

ANEXOS

Lista de Siglas, Figuras, Tabelas e Anexos



ECT Eletroconvulsoterapia

CID Classificação Internacional das Doenças

DSM The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Desorders

CNRM Comissão Nacional de Residência Médica

CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

CFM Conselho Federal de Medicina

SPSS Statistical Package for Social Science

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

NAPS Núcleo de Atenção Psicossocial

CAPS Centro de Atenção Psicossocial

ABP Associação Brasileira de Psiquiatria

APA American Psychiatric Association


Figura 1 – Representação gráfica da comparação relativa, de 48 itens de habilidades, em ordem decrescente de magnitude, e comparação, item a item segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1987 e 2000................................................ 27

Figura 2 – Representação gráfica da comparação relativa, de 51 itens de habilidades, em ordem decrescente de magnitude, e comparação, item a item segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1987 e 2000................................................ 34

Figura 3 – Representação gráfica da comparação relativa, de 30 itens de habilidades, em ordem decrescente de magnitude, e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000.................... 63

Figura 4 – Representação gráfica da comparação relativa, de 41 itens de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude, e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000.................... 64


Tabela 1 – Representação numérica da comparação relativa, item a item de 48 habilidades, entre 1987 e 2000, pautada em ordem decrescente de magnitude pela classificação de 1987 segundo porcentagens de respostas ........................................................ 23

Tabela 2 – Representação numérica da comparação relativa, de 51 itens de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude, e comparação item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1987 e 2000................................................ 30

Tabela 3 – Representação numérica das estatísticas básicas de 48 itens de habilidades na comparação das classificações de 1987 e 2000............................................................................................ 36

Tabela 4 – Representação numérica das estatísticas básicas de 51 itens de conhecimentos na comparação das classificações de 1987 e 2000......................................................................................... 36

Tabela 5 – Representação numérica dos desvios padrões de 48 itens de habilidades e 51 itens de conhecimentos na comparação das classificações de 1987 e 2000.................................................... 36

Tabela 6 – Representação numérica das estatísticas básicas do subconjunto dos primeiros 27 itens de habilidades das classificações de 1987 e 2000, para os quais não há diferenças estatisticamente significativas................................... 36

Tabela 7 – Representação numérica das estatísticas básicas do subconjunto dos primeiros 45 itens de conhecimentos, das classificações de 1987 e 2000, para os quais não hádiferenças estatisticamente significativas................................... 37

Tabela 8 - Representação numérica dos desvios padrões dos subconjuntos de 27 itens de habilidades e de 45 itens de conhecimentos e 51 das classificações de 1987 e 2000, para os quais não há diferenças estatisticamente significativas......... 37

Tabela 9 - Representação numérica do núcleo de invariância de 27 habilidades, sem diferenças significativas entre elas, na comparação entre 1987 e 2000, pautadas em ordem decrescente de magnitude pela classificação de 1987, segundo porcentagens de respostas.......................................... 39

Tabela 10 - Representação numérica de oito habilidades novas, das 18 incluídas em 1987, e que persistiram em 2000, como parte do núcleo de invariância de 27 itens................................................ 40

Tabela 11 - Representação numérica de três habilidades das 30 existentes na classificação de 1980 e que persistiram na classificação de 1987 e 2000 como parte do núcleo de invariância do núcleo de 27 itens............................. ......................................................... 41

Tabela 12 - Representação numérica da comparação relativa de 48 habilidades, em ordem decrescente de magnitude e comparação item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000...................................... 47


Tabela 12.1. - Representação numérica da comparação relativa do primeiro tercil de habilidades, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000..................... 48

Tabela 12.2. - Representação numérica da comparação relativa do segundo tercil de habilidades, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000..................... 51

Tabela 12.3. - Representação numérica da comparação relativa do terceiro tercil de habilidades, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000..................... 52

Tabela 13 - Representação numérica da comparação relativa de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude, e comparação item a item, dos resultados de 1980, 1987 e 2000, segundo porcentagens de respostas................................ 55

Tabela 13.1. - Representação numérica da comparação relativa, do primeiro tercil de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude, e comparação item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000..................... 56

Tabela 13.2. - Representação numérica da comparação relativa, do segundo tercil de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude, e comparação item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000..................... 59

Tabela 13.3. - Representação numérica da comparação relativa, do terceiro tercil de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude, e comparação item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000..................... 62

Tabela 14 - Representação numérica das estatísticas básicas do subconjunto de 30 itens de habilidades comuns, das classificações de 1980, 1987 e 2000.......................................... 65

Tabela 15 - Representação numérica das estatísticas básicas do subconjunto de 41 itens de conhecimentos comuns, nas classificações de 1980, 1987 e 2000.......................................... 65

Tabela 16 – Representação numérica da comparação dos desvios padrões considerando os subconjuntos de 30 itens de habilidades e de 41 itens de conhecimentos comuns nas classificações de 1980, 1987 e 2000 ..................................................................... 66

Tabela 17 - Representação numérica das estatísticas básicas considerando o subconjunto dos 16 primeiros itens de habilidades em 1980, 1987 e 2000 ............................................ 66

Tabela 18 - Representação numérica das estatísticas básicas considerando o subconjunto dos nove primeiros itens de conhecimentos em 1980, 1987 e 2000 ...................................... 67


Tabela 19 - Representação numérica da comparação dos desvios padrões

considerando os subconjuntos dos 16 primeiros itens de habilidades e dos nove primeiros itens de conhecimentos que não apresentam diferenças significativas nas classificações de 1980, 1987 e 2000...................................................................... 67

Tabela 20 - Representação do subconjunto de 16 itens de habilidades, que prevaleceram por 20 anos, sem diferenças significativas entre 1980, 1987 e 2000, classificadas em ordem decrescente de magnitude.............................................................................. 69

Tabela 21 - Representação do subconjunto de nove itens de conhecimentos, que prevaleceram por 20 anos, sem diferenças significativas entre 1980, 1987 e 2000, classificados em ordem decrescente de magnitude................... 70


Anexo 1 - Camargo IB, Contel JOB. Research methodologies to assess

teaching in psychiatric residency: a literature review. Rev Bras Psiquiatr 2003; 25(3): 160-5

Anexo 2 - Camargo IB, Contel JOB. Tradução e adaptação de questionários norte americanos para avaliaação de habiliaddes e conhecimentos na prática psiquiátrica brasileira R. Psiquiatr. RS 2004; 26: (3): 288-99

Resumo

Resumo

Resumo

CAMARGO, I.B. Habilidades e conhecimentos necessários à prática psiquiátrica brasileira e comparação com resultados internacionais. 2005. Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2005.

Introdução. Nos últimos 20 anos, a psiquiatria tem sido considerada uma

especialidade médica em transição acelerada. Esse contexto de mudanças é

mediado por fatores sócio-econômicos, tratamento controlado, desospitalização com

reorganização do atendimento e avanços científicos nas neurociências. A

abrangência das mudanças em curso tem o poder de criar grandes incertezas sobre

as opções a serem tomadas pelo psiquiatra e programas de ensino. Objetivos. Comparar resultados sobre habilidades e conhecimentos necessários à prática

profissional entre psiquiatras americanos e brasileiros entre 1980, 1987 e 2000.

Método. Questionários padronizados traduzidos e adaptados foram aplicados em

psiquiatras brasileiros em 2000 e os resultados foram comparados com estudos

americanos de 1980 e 1987. As respostas foram transformadas em porcentagens e

classificadas em ordem decrescente de magnitude. Essa classificação pautada pelos

resultados de 1987 proporcionou comparações qualitativas e quantitativas. A

aplicação do teste do quiquadrado permitiu uma análise inferencial dos resultados.

Resultados. Os resultados mostraram dois núcleos de invariância, um de 27

habilidades e 45 conhecimentos, na comparação entre resultados americanos de

1987 e brasileiros de 2000 e, um segundo núcleo de invariância, de 16 habilidades e

nove conhecimentos na comparação entre resultados americanos de 1980 e 1987 e

brasileiros de 2000. No período estudado as habilidades e conhecimentos

psicossociais se mostraram menos valorizadas que conhecimentos e habilidades

próprios da prática médica e de psicofarmacoterapia. Discussão. É notável como

psiquiatras americanos e brasileiros tem comportamento parecido quando solicitados

a responder a instrumentos padronizados sobre habilidades e conhecimentos

necessários à prática psiquiátrica nos dois países. Essa parece ser uma tendência

atual, mesmo entre países de desenvolvimento socioeconômico e cultural diferentes.

A crescente unidade sobre as habilidades e conhecimentos necessários à prática

psiquiátrica é mais uma evidência da globalização da prática psiquiátrica. Essa

globalização é mais notória em conhecimentos onde o núcleo de invariância entre

Resumo

americanos e brasileiros chega a 45 itens de um total de 51. Conclusões. 1.

Psiquiatras americanos e brasileiros são muito semelhantes em suas respostas a

questionários sobre habilidades e conhecimentos necessários à prática psiquiátrica

nos dois países. 2. Na comparação entre 1987 e 2000 essa semelhança é mais

evidente em conhecimentos na proporção de 45/51 (88,2%) e menos para

habilidades na proporção de 27/48 (56,2%). 3. Tanto psiquiatras americanos como

brasileiros tendem a valorizar mais em suas respostas itens próprios da prática

médica e de Psiquiatria Biológica, com ênfase em Psicofarmacoterapia e menos em

Psicoterapia e Psiquiatria Social. Descritores: psiquiatria; treinamento; residência; educação médica continuada;

habilidades; conhecimentos; questionários.

Abstract

Abstract

Abstract

CAMARGO, I.B. Skills and knowledges necessaries to Brazilian psychiatric practice and comparison with international results. 2005. Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2005. Introduction. Over the last twenty years psychiatry has been considered a medical

specialty in increasing transition. This changing context is mediated by socio-

economic factors, managed care, dehospitalization with reorganization of attendance

and progress in neurosciences. The extension on the changes has the power to

create enormous incertitude on the possibilities to be surmounted by psychiatrists

and teaching programs in psychiatry. Objectives. To compare results on skills and

knowledges necessaries in professional practice of American and Brazilian

psychiatrists along 1980, 1987 and 2000. Method. Standard American

questionnaires on skills and knowledges were translated and adapted into Brazilian

Portuguese and applied to Brazilian psychiatrists in the year 2000, and the results

were compared with American studies of 1980 and 1987. The answers were

transformed in percentages and classified in decrescent order of importance. The

1980, 1987 and 2000 classifications then were compared one another for qualitative

and quantitative purposes. The quisquare application permitted an inferential

analysis of the results. Results. The comparison among American results of 1980

and 1987, and Brazilian results of 2000 generated two invariance nuclei. The

comparison between 1987 and 2000 generated an invariance nucleus of 27 skills

and 45 knowledges. The comparison among 1980, 1987 and 2000 generated a

second invariance nucleus of 16 skills and nine knowledge. In this period the

psychosocial skills and knowledges revealed less important than skills and

knowledge necessaries to medical practice and psychopharmacotherapy.

Discussion. It is clear that American and Brazilian psychiatrists have similar

behavior when answering to standard instruments about skills and knowledge

necessaries to psychiatric practice in both countries. This seems to be a

contemporary tendency, even between countries with different economic and cultural

development. This tendency probably is a straight consequence of globalization. This

effect is notorious in the analysis of knowledge were the invariance nucleus between

Abstract

American and Brazilian psychiatrists reach 45 items out of 51. Conclusions. 1.

American and Brazilian psychiatrists are very similar when answering questionnaires

on skills and knowledges in both countries. 2. In the comparison between 1987 and

2000 knowledges are ranked better, 45/51 (88,2%), than skills, 27/48 (56,2%). 3.

American and Brazilian psychiatrists put enphasis on Psychopharmacotherapy and

less in Psychotherapy and Social Psychiatry.

Keywords: Psychiatry; Training, Residency; Continuing Medical Education; Skills;

Knowledge; Questionnaires.

Introdução

1

1. Introdução

Introdução

2

A psiquiatria como outras disciplinas médicas pode ser definida pelo

tratamento dispensado aos pacientes e pelo estudo dos transtornos que os

acometem. Enquanto nas outras especialidades a organicidade domina o campo, na

psiquiatria tem-se uma enorme diversidade que vai desde uma abordagem biológica,

como a eletroconvulsoterapia (ECT), até uma abordagem psicossocial, como as

psicoterapias1. Em uma intervenção clínica típica os psiquiatras interessam-se tanto

pelas construções mentais subjetivas, como pelas queixas objetivas sobre órgãos e

sistemas corporais de seus pacientes. É por isso que, entre todas as profissões

humanas, a psiquiatria, em seu trabalho no dia-a-dia, tende a se interessar mais pela

interação mente-corpo 2, 3,4.

Ao contrário da clínica médica, pediatria ou cirurgia, a psiquiatria não é

originada diretamente do estudo da física, química e biologia porque os psiquiatras

são médicos dedicados à identificação e tratamento de transtornos mentais

humanos. Tem-se assim uma dimensão humana da especialidade, necessariamente

associada a uma dimensão cerebral quando, por exemplo, se lança mão dos

tratamentos psicofarmacológicos.

Dessa dicotomia nasce um conflito entre as intervenções a serem aplicadas

no tratamento dos pacientes psiquiátricos. Em cada caso particular qual seria a

melhor conduta a seguir? Biológica ou psicodinâmica? Ou ambas? Tem-se aqui a

clássica divisão mente-cérebro que acompanha a psiquiatria desde seus primórdios.

Os conhecimentos sempre crescentes, tanto sobre a mente, advindos primeiro da

psicanálise e depois da psicologia cognitiva-comportamental e do desenvolvimento,

como sobre o cérebro originados da genética comportamental e da neuroimagem,

cada vez torna essa divisão mais complexa5, 6.

Essa dicotomia é complicada mais ainda por mudanças sócio-econômicas

como o tratamento controlado, a desospitalização e a consequente diminuição da

importância dos hospitais psiquiátricos, nos últimos 20 anos. Muitos autores

localizam nessa transformação da prática, uma influência decisiva na mudança

sócio-econômica do trabalho de psiquiatras. Assim, parece existir uma sinergia de

forças econômicas em combinação com avanços científicos apontando para a

necessidade de mudanças na prática psiquiátrica.

Essa amplitude biopsicossocial das habilidades e dos conhecimentos

necessários à prática psiquiátrica torna complexa a compreensão do campo e

Introdução

3

constitui sua força na medida em que a psiquiatria procura integrar essa diversidade

em termos de diagnóstico e tratamento. No entanto, uma das conseqüências dessa

divisão foi manter a neurologia separada artificialmente da psiquiatria, durante boa

parte do século passado, por divergências filosóficas, métodos de pesquisa e

tratamentos. Essa separação tem perdido muito da sua importância, por ser

arbitrária e contraproducente. Os avanços neurocientíficos das últimas décadas,

relacionados com genética, biologia molecular e neuroimagem têm aproximado as

pesquisas neurológicas das psiquiátricas, na medida em que utilizam instrumentos,

perguntas e estruturas teóricas assemelhadas 7,8, 9.

É possível também que o componente psicossocial da psiquiatria

contemporânea venha a contribuir com a ciência do cérebro, diferentemente das

demais especialidades médicas, estudando as funções mentais para um

entendimento sofisticado e significativo da biologia da mente. Na realização desse

propósito seriam necessários profissionais que aplicassem um zelo investigativo que

poderia redundar em uma disciplina unificada que colocasse juntas a neurobiologia,

a psicologia cognitiva e a psicanálise.

As complexidades crescentes nos componentes biológicos, psicológicos e

sociais da psiquiatria muitas vezes são complementares e podem ser observadas no

estudo do diagnóstico em psiquiatria, em interação com conhecimentos em

neurociência. A Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-

10 e do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV), aliada

aos avanços em psicofarmacoterapia, desde a década de 1990, aumentaram

dramaticamente a eficiência dos tratamentos com bases científicas, em especial

através de psicofarmacos10,11,12. Esses desenvolvimentos podem constituir

“evidências de que a psiquiatria pode estar passando por uma revolução

biológica”13.

Tal abrangência da especialidade nos campos das habilidades e

conhecimentos necessários à prática psiquiátrica tem o poder de criar grandes

incertezas sobre as opções a serem tomadas pelo psiquiatra e por programas de

ensino acadêmico, dentro de um campo tão diversificado e em transição

acelerada14,15. Os riscos a serem assumidos e as oportunidades exploradas, daí

decorrentes, são desafios que acompanham a prática psiquiátrica atual 16.

Introdução

4

Ocorre, porém, que essa diversidade não está fixada ao longo da história da

especialidade; muito pelo contrário, ela se amplia de modo que alguns paradigmas

de outrora deixam de ter importância na atualidade, enquanto outros assumem

contornos de verdade do momento, a ponto de necessitarem serem incorporados

como condutores das teorias e práticas atuais 17,18.

Na atualidade, são tantas as dúvidas e dilemas que o modelo do psiquiatra

que basicamente pratica psicoterapia de longa duração em consultório pode até ser

considerado obsoleto 19. No passado, nos Estados Unidos (EUA), com reflexos no

Brasil, tinha-se uma profissão que aplicava 70% de seu tempo em consultório,

conduzindo psicoterapia de longa duração para Transtornos Neuróticos e

Transtornos de Personalidade, enquanto hoje o estilo de trabalho está mudando

para uma combinação de práticas em hospitais e em consultórios, com predomínio

de terapias de curta duração com foco em crises 20,21,22,23,24.

Na prática psiquiátrica atual, chama atenção a aceitação cada vez maior da

etiologia orgânica dos transtornos mentais, com base na avalanche de dados e

descobertas neurocientíficas, oriundas dos avanços da pesquisa em neurociências.

Esse desenvolvimento expande as bases do conhecimento psiquiátrico, exige tempo

e dedicação para ser assimilado e afeta a prática clínica da disciplina25,26.

A especialidade também passa por mudanças rápidas e radicais devido à

reorganização do atendimento à saúde, que no caso brasileiro corresponde à

reforma da assistência a partir de 1992, com legislação moderna que iniciou a

sistematização, regionalização, descentralização e hierarquização de serviços em

saúde mental, dando início a um processo de desospitalização que continua até

hoje27,28,29,30.

Nos EUA a assistência psiquiátrica privada, através do atendimento

controlado à saúde, atinge hoje aproximadamente 180 milhões de habitantes,

provocando tremendo efeito na prática, ensino e pesquisa em psiquiatria. Essas

modificações na assistência derivam da ação de agentes externos à profissão e hoje

se impõe à assistência psiquiátrica de modo inexorável. O treinamento na residência

de psiquiatria, no entanto, foi relativamente poupado dessa nova realidade da prática

clínica privada. Com algumas exceções, as escolas médicas continuam, no internato

e na residência, preparando os psiquiatras inadequadamente para a nova realidade

Introdução

5

desse atendimento. Alguns até consideram que residentes são treinados fora do

mundo real do atendimento controlado31.

Uma das conseqüências dessa mudança de paradigma assistencial foi

exigir dos psiquiatras abordagens voltadas para a neurobiologia, psicofarmacologia

e psicoterapia cognitivo-comportamental. Decorre daí que o relevante paradigma da

psicanálise, que dominou a compreensão e tratamentos psiquiátricos durante a

primeira metade do século XX, entrou em declínio. Embora essa disciplina continue

enriquecendo o conhecimento do comportamento humano, é extremamente

relevante e frustrante o fato de ela não haver evoluído cientificamente. Não

desenvolveu, por exemplo, métodos objetivos de experimentação que permitam

investigar as idéias brilhantes que formulou32,33.

Essas transformações, muitas vezes, chegam acompanhadas de políticas

assistenciais com caráter avassalador, como no caso de fechamento de grandes

hospitais psiquiátricos, no Brasil e no exterior. O entusiasmo entre os críticos da

hospitalização integral chega a interferir nos princípios básicos sobre manicômios,

asilos e hospitais, afetando as indicações de internações integrais em

psiquiatria34, 35.

A sinergia dessas forças, oriundas dos avanços em neurociência e da

reorganização de serviços, introduz novos conceitos na especialidade a partir de

fora. Uma conseqüência disso, já observada em 1980, mostrava que, embora a

prática exercida em consultório particular ainda fosse uma atividade essencial da

profissão, já se notava uma maior tendência para os psiquiatras dividirem seu

tempo, durante a semana, entre múltiplos locais, com o exercício de papeis

diferentes em cada um deles36.

Essas alterações de paradigmas, em tempo relativamente curto, quando

projetadas para o exercício da psiquiatria, pressionam por mudanças no atual

treinamento dos psiquiatras de amanhã e na educação médica continuada para

psiquiatras contemporâneos, bem como no exercício da profissão37,38,39,40,41.

Tais avanços científicos combinados com alterações importantes no

atendimento em psiquiatria interagem, tornando o ensino e a assistência cada vez

mais importantes e complexos42. Tal situação, de complexidade crescente,

pressiona para integrar a pesquisa dentro dos programas de treinamento em

psiquiatria 43. Mesmo porque, embora nem todos os médicos devam ser cientistas,

Introdução

6

eles têm, também, a obrigação de mostrar atitude de apoio à pesquisa e disposição

para participar dela quando surgir uma oportunidade 44.

No geral, pode-se afirmar que a pesquisa é essencial porque faz o campo

progredir, contribui para um melhor atendimento aos pacientes, favorece a carreira

dos seus praticantes, traz respeito de colegas e pares e, mais importante ainda,

assegura que o tratamento seja baseado em intervenções comprovadamente

efetivas, e não somente na tradição da experiência pessoal e de casos

circunstanciais45,46. O reconhecimento da importância do treinamento em pesquisa

na formação dos futuros psiquiatras, como contribuição ao crescimento contínuo da

base científica da especialidade, caminha para se transformar em uma exigência.

A literatura especializada enfatiza a necessidade e a importância da

pesquisa 47. No entanto, as oportunidades de pesquisa e estratégias de treinamento

para estudantes e residentes de psiquiatria, mesmo nos Departamentos de

Psiquiatria dos EUA e Canadá, revelam um número pequeno de oportunidades 48.

Conclui-se daí que existe uma clara necessidade de pesquisa na formação dos

residentes de psiquiatria que não é acompanhada por uma estrutura curricular que

lhe dê suporte.

No Brasil essa necessidade de integrar os residentes em programas de

pesquisa, é oficial e está presente na recomendação da Comissão Nacional de

Residência Médica (CNRM) 49. No entanto, apesar de bem vinda, ela é problemática

por três motivos principais: os programas de treinamento, tradicionalmente, estão

voltados para o ensino e a assistência; o tempo é curto, pois os programas devem

ser concluídos em apenas dois anos; e a dedicação à pesquisa, entre os residentes,

compete também com tempo e recursos dedicados a temas emergentes e de

aplicação imediata no treinamento clínico, como, por exemplo, a psicofarmacoterapia

nas intervenções breves. Essa complexidade já vem sendo contemplada com quatro

anos de duração da residência de psiquiatria nos EUA, Canadá e na maioria dos

países da Europa Ocidental 50,51,52,53,54.

As estratégias para o treinamento em pesquisa nas residências de

psiquiatria exigem reformas urgentes nesses programas, que, no caso brasileiro,

passam, em um primeiro momento, pela ampliação do tempo de formação dos

atuais dois para, pelo menos, três anos obrigatórios. Essa reforma vem de encontro

à escassez de investigadores psiquiátricos treinados para responder às prementes

Introdução

7

questões clínicas e psicofarmacológicas 55,56. No entanto, na atualidade, muitos

residentes são introduzidos em pesquisa através dos programas de Pós- Graduação

suportados pela Coordenação do Aperfeiçoamento do Pessoal de Nível Superior

(CAPES).

No que diz respeito às habilidades e conhecimentos necessários ao ensino

para residentes e programas de educação médica continuada, a literatura evidencia

que, entre outras premências, deve haver uma maior ênfase em aprendizagem de

terapias cognitivas e comportamentais breves, em intervenções psicofarmacológicas

que provoquem alívio de sintomas em tempo limitado, com eficácia e baixo custo, e

no desenvolvimento de interconsulta com médicos, enfermeiros, assistentes sociais,

psicólogos e terapeutas ocupacionais57,58,59.

No momento em que, em nosso meio, programas de Medicina de Família

assumem proporções cada vez mais importantes, é preciso definir consenso sobre

as habilidades e conhecimentos mínimos em psiquiatria que o médico de família

deve possuir para poder decidir quando pode tratar e quando deve encaminhar seus

pacientes para o especialista 60,61. Reconhecer a extensão com que os problemas

emocionais podem complicar o tratamento médico pode ajudar, e muito, para que

esses pacientes não aumentem, desnecessariamente, a utilização dos serviços de

saúde. A relação entre custo e eficácia, que resulte em tratamentos breves e que

satisfaçam o cliente, têm norteado o controle de qualidade do trabalho médico em

geral e psiquiátrico, em particular.

Diante de tantos desafios e oportunidades, é preciso perguntar como treinar

o residente de psiquiatria para que dê conta de tantas tarefas difíceis com apenas

dois anos de formação no Brasil. Desde 2002 a World Psychiatric Association

recomenda um mínimo de três anos de formação em psiquiatria geral em tempo

integral, informando que, dos programas avaliados em âmbito mundial, 88,4%

possuem três ou mais anos de duração62. No Brasil é recomendado, que em

instituições psiquiátricas capacitadas para tal, são necessários mais que três anos63.

Têm-se aqui um paradoxo. Os coordenadores de residência necessitam revisar

constantemente os currículos para lidar com a expansão das habilidades e

conhecimentos necessários à prática, enquanto precisam respeitar uma moldura de

restrição de tempo64.

Introdução

8

Outra questão contemporânea tem a ver com as habilidades e

conhecimentos que permanecem necessários para psiquiatras na prática atual. As

mudanças nas bases dos padrões da prática e dos conhecimentos em medicina, de

um modo geral, e em psiquiatria, em particular, necessitarão de mudanças na

educação médica continuada e nos cursos de formação na residência. No Brasil

essa atualização foi reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina que instituiu o

processo de Certificação de Atualização Profissional e de Certificação de Áreas de

Atuação, pelos quais todo médico brasileiro será obrigado a freqüentar programas

de educação continuada para renovar o certificado de especialista a partir de janeiro

de 2006 65,66,67.

A inquietação no campo psiquiátrico diante de tantas mudanças e dilemas

no exercício e no ensino de psiquiatria, nesse começo do Século XXI, tem dado

origem a uma profusão de trabalhos na literatura internacional que têm em comum a

busca de diretrizes para a definição de uma especialidade em transição. Seja qual

for o futuro da especialidade, cada vez mais o psiquiatra tem sido pró-ativo por conta

própria e também flexível, diante da transição em processo. Apenas uma previsão

parece ser segura, o psiquiatra de amanhã será diferente do psiquiatra de hoje.

A difícil tarefa de uma redefinição abrangente da psiquiatria precisaria levar

em conta o paciente, sua inserção nas comunidades de origem, os profissionais que

os atendem e as perspectivas do futuro da especialidade resumidas a seguir: 1. As

populações de pacientes a serem atendidas; 2. As funções do diagnóstico; 3. Os

tratamentos a serem recomendados para pacientes psiquiátricos, seja quando

tratados por psiquiatras, seja quando por médicos de atendimento primário e

profissionais da saúde mental que não são médicos e; 4. As bases dos

conhecimentos que definem e antecipam a futura evolução do campo68,69.

Cabe ao médico, até mesmo do ponto de vista ético, aprimorar

continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em

benefício do paciente70, 71. Na busca desses objetivos, a tarefa dos educadores

psiquiátricos torna-se cada vez mais complexa porque necessita promover o

contínuo desenvolvimento profissional para incorporar os novos conhecimentos

necessários ao adequado exercício da especialidade. Nos EUA e Canadá, por

exemplo, as competências necessárias para a educação e prática psiquiátrica,

exigidas para fins avaliatórios, desde a residência até a educação médica

Introdução

9

continuada, tem merecido destaque. Algumas categorias, nesse processo de

avaliação, são consideradas essenciais, como atendimento ao paciente,

conhecimento médico, habilidades pessoais e comunicativas, aprendizagem e

aperfeiçoamento baseados na prática, profissionalismo e práticas baseadas em

sistemas72, 73.

Essas categorias têm a vantagem de oferecer uma definição operacional do

psiquiatra, ou seja, assume-se que aquilo que os psiquiatras fazem, ou dito de outro

modo, as tarefas que executam, podem ser utilizadas para a definição do campo. A

seguir, nessa tentativa de definição, é preciso saber quais habilidades devem ser

exigidas e quais conhecimentos devem ser dominados. Decorre daí a questão de

como definir e medir habilidades e conhecimentos.

Considerando que a psiquiatria vem passando por um processo de

transição, torna-se necessário, de tempos em tempos, a aplicação e replicação de

instrumentos padronizados de pesquisa, para se investigar para onde caminham as

habilidades e conhecimentos necessários à prática, de maneira a oferecer

indicações quanto a mudanças no perfil do psiquiatra para alcançar a capacidade de

aplicar, por exemplo, tratamentos que combinem psicofarmacoterapia e

psicoterapia74,75,76.

É preciso perguntar-se quais habilidades e conhecimentos, vindos do

passado devem permanecer no presente. Outra questão fundamental seria

perguntar quais práticas e conhecimentos foram superadas e, portanto, devem ser

suprimidos dos programas de ensino na residência e nos programas de educação

médica continuada. Mais uma questão se impõe: quais habilidades e

conhecimentos, oriundos da modernidade psiquiátrica, necessitam ser introduzidos

no presente?

Na tentativa de responder a algumas dessas questões, foi selecionado para

a pesquisa um instrumento americano publicado em periódico internacional

especializado de grande impacto, segundo critérios do ISI Web of Science.

Colaborou também na escolha o fato de haver 27 citações do artigo que divulgou o

instrumento na literatura internacional até 2001, das quais três constam no American

Journal Of Psychiatry, uma no Britsh Journal of Psychiatry e uma no Bulletin of The

Menninger Clinic.

Introdução

10

Os objetivos do presente trabalho procuram reproduzir, no Brasil, pesquisas

de 1980 e 1987, que foram conduzidas com a finalidade de acompanhar a evolução

dos ideais educacionais e dos padrões práticos que definiam um psiquiatra nos EUA.

Essas pesquisas utilizaram dois questionários, um sobre habilidades e outro sobre

conhecimentos necessários à prática psiquiátrica. Em 2000, no Brasil, com a mesma

finalidade, os dois questionários aplicados em 198776, contendo 48 itens sobre

habilidades e 51 itens sobre conhecimentos necessários à prática psiquiátrica, foram

traduzidos e adaptados, para o português brasileiro. Os questionários de 1987 foram

escolhidos porque estavam atualizados, com o acréscimo de novos itens. A seguir

esses questionários foram aplicados em psiquiatras brasileiros, seguindo a mesma

metodologia dos trabalhos originais americanos de 1980 e de 1987 77,78,79,80,81. Os

resultados dessa aplicação permitiram dois tipos de comparação, sendo a primeira

entre resultados de 1987 e 2000, e a segunda, entre resultados de 1980, 1987 e

2000.

Criou-se assim uma oportunidade de comparação retrospectiva de três

estudos transversais, com a utilização do mesmo instrumento de medida. Nessa

comparação, procurou-se averiguar a existência ou não de concordância geral

acerca de habilidades e conhecimentos que definem um psiquiatra geral nos EUA e

no Brasil. Partiu-se do princípio de que psiquiatras americanos e brasileiros têm

comportamento parecido quando solicitados a responder a esse instrumento

padronizado, apesar de 20 e 13 anos, respectivamente, separarem uma aplicação

da outra, e apesar de diferenças sócio-culturais e técnicas entre os dois países.

Objetivos

11

2. Objetivos

Objetivos

12

1) Comparar resultados sobre habilidades e conhecimentos necessários

à prática profissional entre psiquiatras americanos, em 1987, e

psiquiatras brasileiros, em 2000;

2) Comparar resultados sobre habilidades e conhecimentos necessários

à prática profissional entre psiquiatras americanos em 1980 e 1987, e

psiquiatras brasileiros, em 2000.

Método

13

3. Método

Método

14

3.1. Delineamento Questionários padronizados, originalmente construídos nos EUA e

posteriormente traduzidos e adaptados no Brasil, foram utilizados para comparar as variáveis dependentes de habilidades e conhecimentos na prática psiquiátrica dos dois países. As concordâncias de respostas dos psiquiatras foram transformadas em porcentagens, as quais permitiram classificar e apresentar as habilidades e conhecimentos por ordem decrescente de importância. Os resultados dessas classificações em 1980, 1987 e 2000, puderam assim ser comparados através de análises descritivas e estatísticas básicas e inferenciais.

3.2. Sujeitos O procedimento de obtenção da amostra dos sujeitos brasileiros e a

apresentação dos resultados acompanharam o mesmo método dos trabalhos originais dos EUA, com a finalidade de viabilizar a comparação entre os três estudos de 1980, 1987 e 2000.

3.3. Instrumento

3.3.1. Características

O instrumento selecionado foi desenvolvido em pesquisa empírica e auto-

aplicado, pela primeira vez, em psiquiatras americanos por Langsley & Hollender 77,

em 1980, visando identificar e descrever padrões das práticas e ideais educacionais

sobre habilidades e conhecimentos que um psiquiatra deveria possuir nos EUA. Na

ocasião, o instrumento era constituído por 73 itens, sendo 32 de habilidades e 41 de

conhecimentos. Mais tarde, em 1987, foi aprimorado por Langsley & Yager76, que

elevaram o número de itens para 99, sendo 48 de habilidades e 51 de

conhecimentos. Nessa última versão a maioria dos itens era constituída por frases

curtas, simples, com menos de 16 palavras e uma palavra chave com uma idéia

dominante76, 77. Os respondentes deveriam assinalar, em cada item, apenas uma

resposta entre três opções denominadas definitivamente necessário, provavelmente

necessário e provavelmente não necessário.

Método

15

3.3.2. Apresentação No estudo brasileiro os questionários foram apresentados com folha de

rosto contendo finalidade do estudo, garantia de anonimato, forma de notação de

respostas, exemplo com item fictício como ilustração e compromisso do pesquisador

de retornar aos psiquiatras participantes os resultados encontrados. As

correspondências contendo os questionários 1 e 2, foram enviadas, em postagem

única, em 25 de agosto, com expectativa de retorno até 27 de dezembro de 2000,

acompanhadas de envelope-resposta selado e endereçado, sem identificação dos

respondentes.

3.4. Definição das Amostras As amostras de psiquiatras americanos, para efeito de comparação com

psiquiatras brasileiros, foram extraídas dos trabalhos originais de Langsley &

Hollender 77, de 1982, e de Langsley & Yager76, de 1987, respectivamente, com 482

(56%) e 480 (49%) respondentes. A amostra de psiquiatras brasileiros foi extraída de

trabalho original de Camargo80, de 2000, com 370 (33%) respondentes.

3.5. Definição das Variáveis As variáveis dependentes que representam os dados de análise do presente

trabalho, às quais foram atribuídos números, correspondem às porcentagens de

concordância de psiquiatras americanos e de psiquiatras brasileiros quando

solicitados a opinar sobre questionários padronizados de habilidades e

conhecimentos necessários à prática psiquiátrica nos EUA e Brasil. Os psiquiatras

americanos responderam sobre 30 itens de habilidades e 41 de conhecimentos, em

1980, e sobre 48 itens de habilidades e 51 de conhecimentos, em 1987. Os

psiquiatras brasileiros responderam, em 2000, sobre os mesmos questionários

respondidos pelos americanos em 1987.

Essas variáveis representam quantos os psiquiatras em 1980, 1987 e 2000

escolheram como Definitivamente Necessário e Provavelmente Necessário uma

dada habilidade ou um dado conhecimento. As porcentagens daí resultantes ao

serem alinhadas em ordem decrescente de magnitude, permitem visualizar uma

Método

16

classificação tanto de habilidades como de conhecimentos necessários. Assim

sendo, torna-se possível visualizar dois conjuntos de dados, um americano para

habilidades e conhecimentos em 1980 e 1987 e outro brasileiro em 2000, a serem

comparados entre si.

As variáveis independentes correspondem à opinião que cada psiquiatra

emitiu, tanto nos EUA como no Brasil, ao responder a cada um dos 48 itens de

habilidades e 51 itens de conhecimentos.

3.6.Tratamento dos Dados

No tratamento dos dados serão apresentadas, em um primeiro momento, as

comparações, item a item, entre as habilidades e conhecimentos em 1987 e as

habilidades e conhecimentos em 2000. Essas comparações serão feitas através das

combinações das porcentagens de respostas Definitivamente Necessários e

Provavelmente Necessários, obtidos em cada item. Esse mesmo procedimento será

utilizado para as comparações entre 1980, 1987 e 2000. Medidas de centro e de

variabilidade também serão utilizadas para a descrição dos resultados e para

possíveis inferências. O Teste do Qui-quadrado será aplicado nas comparações

entre resultados brasileiros e americanos.

As comparações dos resultados americanos e brasileiros foram conduzidas

através de um banco de dados construído com o software Statistical Package for

Social Science-SPSS, for Windows, versão 11.1., e a consistência do tratamento

estatístico foi testada através de análise independente pelo Programa Statística

Versão 4.3. 82,83,84.

3.6.1. Descrição, exploração e comparação dos resultados entre 1987 e 2000 e entre 1980, 1987 e 2000

Os dados, reproduzidos abaixo nas Tabelas 1, 2, 12 e 13 e Figuras 1,2, 3 e

4 foram obtidos da literatura internacional de 1980 e 1987, e da literatura nacional,

em 2000, como parte de trabalho de mestrado apresentado à Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Aos objetos de estudo aos quais serão atribuídos números denominam-se

habilidades e conhecimentos necessários à prática psiquiátrica. Os valores dos

Método

17

dados consistem em porcentagens de respostas a questionários sobre habilidades e

conhecimentos aplicados em psiquiatras selecionados, nos EUA e no Brasil, que

foram tomados como sujeitos do estudo.

As porcentagens serão apresentadas até a primeira casa decimal e

representam quantos psiquiatras concordaram, fazendo a opção por definitivamente

necessário e provavelmente necessário, em detrimento da opção provavelmente não

necessário. Por exemplo, quando os psiquiatras respondentes indicaram, para um

item de habilidade ou de conhecimento, apenas as opções definitivamente

necessário mais provavelmente necessário, essa combinação das duas opções

aparece como 100%.

As porcentagens daí decorrentes foram alinhadas em ordem decrescente de

magnitude, pautada pela classificação de 1987. Assim foi possível visualizar uma

classificação comparativa, entre 1987 e 2000 e entre 1980, 1987 e 2000.

Resultados

18

4. Resultados

Resultados

19

4.1. Estatísticas Descritivas Com a finalidade de descrever e resumir os dados as variáveis

dependentes, enquanto porcentagens, serão apresentadas em ordem decrescente

de magnitude em quatro tabelas principais, denominadas 1, 2, 12 e 13. A

comparação e o acompanhamento da posição relativa dos itens nas classificações

de 1980, 1987 e 2000 será pautada pela classificação de 1987. A divisão das

tabelas em tercis tem como finalidade facilitar o acompanhamento das posições.

Torna-se possível, com esse artifício, observar como cada item, ou subconjuntos de

itens se comportam, ganhando, perdendo ou permanecendo com valores estáveis

ao longo do tempo. Os tercis das Tabelas 12 e 13, dada a comparação complexa

entre os resultados de 1980, 1987 e 2000, serão apresentados separadamente nas

Tabelas 12.1, 12.2, 12.3, 13.1, 13.2 e 13.3. As Figuras 1, 2, 3 e 4, correspondentes

às Tabelas 1, 2, 12 e 13, mostram o comportamento que as variáveis, agora

representadas por pontos de uma linha, assumem, nos resultados de 1987 e 2000 e

de 1980, 1987 e 2000, permitindo uma visualização gráfica da comparação entre

elas.

4.2. Análise Descritiva de Habilidades e Conhecimentos em 1987 e 2000

Os resultados dos trabalhos de 1987 e 2000 sobre habilidades e

conhecimentos, são apresentados lado a lado e item por item, nas Tabelas 1 e 2, e Figuras 1 e 2, para fins comparativos. A ordem decrescente de magnitude foi pautada pela classificação de 1987. Esse artifício permite apresentar os resultados de 1987 em três tercis e observar, dentro de cada um deles, a comparação com os resultados de 2000. Nota-se que, regra geral, a magnitude dos itens na classificação de 1987, não é acompanhada item a item pelos resultados da classificação de 2000. Assim, é possível observar como cada um dos itens, ou subconjuntos de itens de 1987, se comportam, ganhando, perdendo ou permanecendo com valores estáveis e em posições parecidas, ou não, em 2000.

Resultados

20

4.3. Primeiro Tercil

1) As habilidades classificadas entre a 1a e 16a posições na Tabela 1,

correspondem ao primeiro tercil e mostram na classificação de 1987, uma

concordância elevada, entre 94,4% e 90,2%. Na classificação de 2000, 11 (69%)

desses 16 itens permanecem no primeiro tercil, com uma aparente estabilidade, e 15

(93,7%) continuam com uma concordância elevada, acima de 94,3%. O item

“Conduzir psicoterapia breve”, foi o único que passou da 15a posição com 90,6%, em

1987, para a 30a com 88,3%, em 2000, perdendo importância relativa, embora

continuando com concordância elevada.

2) Os itens 8o, “Prover psicoterapia de apoio, com atenção aos aspectos

dinâmicos”, 9o, “Permanecer objetivo, mantendo uma postura profissional, não se

envolvendo demais nem permanecendo muito distante”, 12 o, “Usar exames

complementares apropriados, tanto testes laboratoriais como psicológicos,

neuropsicológicos, exame de imagem de função cerebral e outros procedimentos

diagnósticos”, 15o, “Conduzir psicoterapia breve” e 16 o, “Desenvolver interconsulta

com médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e terapeutas

ocupacionais”, da classificação de 1987, perdem posições no primeiro tercil,

migrando, todos, na classificação de 2000, para o segundo tercil, onde ocupam as

posições, respectivamente, 25a, 18a, 21a, 30a e 23a. Tem-se aqui um paradoxo, pois

quatro desse subconjunto de itens, respectivamente, 25 o, 18 o, 21o e 23 o, apesar de

possuírem concordância elevada, acima de 90,2% - critério utilizado para definir o

primeiro tercil em 1987-, deixam de pertencer ao primeiro tercil, nos resultados de

2000.

3) Esse tercil mostra ainda, concordância evidentemente maior nos

resultados de 2000, em comparação com os resultados de 1987, pois 10 itens, dos

16, em 2000, assumem concordância acima de 99%, dois dos quais alcançam

concordância máxima de 100%. Essas concordâncias elevadas e acima de 99%

deixam de ser observadas no segundo e terceiro tercis.

Resultados

21

4) Os itens “Avaliar riscos relacionados a cada patologia com ênfase ao

suicídio, homicídio e comportamento potencialmente perigoso” e “Demonstrar as

qualidades de confiança, cuidado e integridade”, tiveram concordância máxima de

100%, a ponto de ocuparem, nos resultados de 2000, respectivamente, a 1 a e a 2a

posições. Esses dois itens ganham valor relativo, pois na classificação de 1987 eles

ocupavam a 6a e 7a posição, com 92,9%.

4.4. Segundo Tercil 1) As habilidades classificadas entre a 17a e 32a posições na Tabela 1,

correspondem ao segundo tercil e continuam mostrando concordância elevada em

1987, entre 89,6% e 74,4%.

Na classificação de 2000, um grupo de oito (50%) desses 16 itens

permanecem estáveis, na medida em que persistem no segundo tercil. Como já

ocorreu no exame do primeiro tercil, 12 (75%) deles continuam com concordância

elevada, acima de 90,4%.

Na classificação de 1987, cinco itens (31,2%), respectivamente, 20o com

87,9%,”Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas psiquiátricos de idosos”, 21o com

87,5%, “Avaliar os problemas do desenvolvimento psicopatológico de adolescentes”,

22o com 87,3%, “Avaliar e tratar e/ou manejar alcoolismo”, 23o com 86,7%,

“Conduzir uma entrevista diagnóstica com a família” e 25o com 85,2%, “Avaliar e

tratar e/ou manejar abuso de sedativos e/ou de psicoestimulantes”, ganham valor

relativo, migrando para o primeiro tercil, onde ocupam, em 2000, respectivamente,

as posições 9a com 99,5%, 15a com 98,1%, 16a com 97,3%, 13a com 99,2% e 10a

com 99,5%. A característica marcante desse grupo de itens está na necessidade da

presença da família nas avaliações e intervenções terapêuticas.

Oito itens (50%) permanecem estáveis, continuando a ocupar posições no

segundo tercil em 2000 e três (18,8%), respectivamente, 26o com 83,3%, “Ensinar

conhecimentos e habilidades pertinentes à Psiquiatria para estudantes de medicina

e médicos”, 28o com 78,1%, “Conduzir terapia de família e/ou de casal em

ambulatório” e 31o com 75,2%, “Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes

internados” migram para o terceiro tercil, onde ocupam as posições 35a com 79,9%,

43a com 64,8% e 37a com 72,6%, perdendo importância relativa.

Resultados

22

Nota-se que dois deles, 28o e 31o, estão relacionados com a condução de

psicoterapia de grupo e o outro, 26o, com o ensino de psiquiatria. Tem-se aqui outro

paradoxo, pois perdem importância itens de habilidades interpessoais e

comunicativas para o psiquiatra poder envolver-se com pacientes e instituições de

maneira profunda e sustentável.

2) O grupo de três itens, 22o com 87,3%, 25o com 85,2% e 27o com 78,7%,

que correspondem à avaliação, tratamento e manejo de transtornos relacionados a

substâncias, ganham posições. Dois deles, o 22o e 25o, migram para o primeiro

tercil, onde ocupam as posições 16 a com 97,3% e 10 a com 99,5% e um, o 27 o

passa a ocupar a 17 a posição com 97,3%.

Resultados

23

Tabela 1- Representação numérica da comparação relativa, item a item, de 48 habilidades, entre 1987 e 2000, pautada em ordem decrescente de magnitude pela classificação de 1987, segundo porcentagens de respostas

EUA 1987 BRASIL 2000 48 Itens das habilidades necessárias

Ordem (%) Ordem % Conduzir uma entrevista abrangente 1a 94,4 3a 99,7 Reconhecer os problemas de contratransferência e idiossincrasias pessoais na medida que eles influenciem a interação com pacientes e ser capaz de lidar com eles construtivamente 2a 93,9 4a 99,7

Fazer diagnósticos psiquiátricos acurados 3a 93,7 7a 99,5 Avaliar a necessidade de internação integral e de internação parcial (Hospital Dia) 4a 93,3 11a 99,2 Demonstrar interesse consistente, sensibilidade e empatia para com o paciente e sua família 5a 93,1 5a 99,7 Avaliar riscos relacionados a cada patologia com ênfase ao suicídio, homicídio e comportamento potencialmente perigoso 6a 92,9 1a 100

Demonstrar as qualidades de confiança, cuidado e integridade 7a 92,9 2a 100 Prover psicoterapia de apoio com atenção aos aspectos dinâmicos 8a 92,9 25a 94,3 Permanecer objetivo, mantendo uma postura profissional, não se envolvendo demais nem permanecendo muito distante 9a 92,5 18a 97,0

Manter registros adequados, incluindo história, estado mental, exame físico, testes diagnósticos e notas indicando o progresso do tratamento 10a 92,3 14a 98,6

Conduzir intervenção nas crises 11a 91,7 6a 99,7 Usar exames complementares apropriados, tanto testes laboratoriais como psicológicos, neuropsicológicos, exame de imagem de função cerebral e outros procedimentos diagnósticos 12a 91,4 21a 95,7

Usar adequadamente agentes psicotrópicos 13a 91,2 8a 99,5 Construir uma formulação abrangente dos problemas de pacientes, físico ou psicossomaticamente doente referido para interconsulta e comunicá-la ao médico que a encaminhou, juntamente com sugestões práticas para o manejo

14a 90,6 12a 99,2

Conduzir psicoterapia breve 15a 90,6 30a 88,3 Desenvolver interconsulta com médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e terapeutas ocupacionais 16a 90,2 23a 95,4

Formular uma lista de problemas e planos de tratamento correspondente e implementá-los através de sua responsabilidade ou encaminhamento apropriado 17a 89,6 26a 92,9

Trabalhar harmonicamente como membro de uma equipe de saúde mental na coleta de informações, planejamento e implementação do tratamento 18a 88,5 19a 96,7

Conduzir o tratamento psiquiátrico de um paciente com uma doença psicofisiológica ou física 19a 88,3 22a 95,6 Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas psiquiátricos de idosos 20a 87,9 9a 99,5 Avaliar os problemas do desenvolvimento psicopatológico de adolescentes 21a 87,5 15a 98,1 Avaliar e tratar e/ou manejar alcoolismo 22a 87,3 16a 97,3 Conduzir uma entrevista diagnóstica com a família 23a 86,7 13a 99,2 Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos alimentares 24a 85,6 20a 96,7 Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de sedativos e/ou de psicoestimulantes 25a 85,2 10a 99,5 Ensinar conhecimentos e habilidades pertinentes à psiquiatria para estudantes de medicina e médicos 26a 83,3 35a 79,9

Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de narcóticos 27a 78,7 17a 97,3 Conduzir terapia de família e/ou de casal em ambulatório 28a 78,1 43a 64,8 Fazer um exame físico competente incluindo um exame neurológico detalhado 29a 78,1 32a 86,4 Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos sexuais 30a 77,3 27a 90,8 Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes internados 31a 75,2 37a 72,6 Administrar um programa de tratamento psiquiátrico (internação, ambulatório) 32a 74,4 28a 90,4 Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes ambulatoriais 33a 73,9 41a 70,3 Conduzir psicoterapia com adolescentes 34a 73,7 38a 72,5 Conduzir terapia cognitiva 35a 73,3 42a 68,1 Demonstrar proficiência em psicoterapia orientada psicanaliticamente 36a 73,1 46a 60,5 Conduzir avaliação neurocomportamental 37a 70,4 45a 62,2 Conduzir tratamento psicoterápico para o paciente terminal 38a 70,2 40a 70,7 Conduzir avaliação completa de crianças e de suas famílias naqueles casos em que a criança é o paciente identificado 39a 68,7 34a

81,0 Conduzir avaliação psiquiátrica forense e dar testemunho por solicitação judicial sobre competência mental, sanidade e indenização para danos psicológicos ou mentais 40a 68,3 33a 82,3

Manejo compreensivo dos problemas psiquiátricos de pacientes com epilepsia, lesão cerebral e outras anormalidades das estruturas cerebrais 41a 67,5 24a 95,4

Administrar ECT 42a 65,0 36a 73,0 Conduzir terapia de modificação de comportamento 43a 61,0 44a 63,3 Avaliar e tratar e ou manejar retardo mental 44a 58,9 31a 87,9 Conduzir intervenções apropriadas em psiquiatria preventiva a nível comunitário 45a 57,3 29a 89,6 Conduzir ludoterapia 46a 42,9 47a 40,9 Conduzir pesquisa psiquiátrica 47a 41,2 39a 71,4 Usar entrevistas hipnóticas diagnósticas 48a 38,3 48a 12,9

Resultados

24

3) O grupo de itens, “Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas

psiquiátricos de idosos”, “Avaliar os problemas psicopatológicos de adolescentes”,

“Avaliar e tratar e/ou manejar alcoolismo”, “Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos

alimentares”, “Avaliar, tratar e/ou manejar abuso de sedativos e/ou de

psicoestimulantes”, “Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de narcóticos”, “Conduzir

terapia de família e/ou de casal em ambulatório”, “Avaliar e tratar e/ou manejar

transtornos sexuais” e “Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes internados”,

classificados em 1987, nas posições 20 a, 21 a, 22 a, 24 a, 25 a, 27 a, 28 a, 30 a e 31 a

correspondem a sub-especialidades. Nota-se que sete deles ganham importância

relativa em 2000, alcançando concordância acima 90,8% e apenas dois perdem

importância.

4) Os itens relativos a idosos, sedativos e psicoestimulantes assumem, em

2000, concordância de 99,5% e são acompanhados de perto pela questão dos

adolescentes com 98,1% e do alcoolismo com 97,3%. Cabe perguntar se o aumento

da população de idosos, o aumento do PIB per cápita dos brasileiros e a

disponibilidade crescente de substâncias psicoativas poderiam interagir elevando a

importância que psiquiatras atribuíram a desses itens, entre 1987 e 2000.

A maioria desses itens corresponde a sub-especialidades, e os ganhos de

valor relativo, entre 1987 e 2000, podem significar sua necessidade crescente para a

prática do psiquiatra geral. A sobrevivência dessas habilidades seja como sub-

especialidades, ou como habilidades do psiquiatra geral, dependem da unicidade de

propósitos teóricos e práticos e do vigor intelectual e entusiasmo de médicos

residentes e de profissionais no exercício das mesmas.

4.5. Terceiro tercil 1) As habilidades classificadas entre a 33a e 48a posições na Tabela 1,

correspondem ao terceiro tercil e mostram na classificação de 1987 que, ao se

posicionarem entre 73,9% e 38,3%, continuam perdendo importância relativa, como

já vinha ocorrendo com os itens do segundo tercil. Na classificação de 2000, 13

(69%) desses 16 itens permanecem no terceiro tercil. Tem-se aqui a menor

mobilidade de itens na comparação com os dois tercis anteriores.

Resultados

25

2) Os três itens que migram para o segundo tercil e ganham valor relativo, são, 41º (67,5%), “Manejo compreensivo dos problemas psiquiátricos de pacientes com epilepsia, lesão cerebral e outras anormalidades das estruturas cerebrais, 44º (58,9%) “Avaliar e tratar e/ou manejar retardo mental e 45º (57,3%) “Conduzir intervenções apropriadas em psiquiatria preventiva a nível comunitário”, migram para o segundo tercil, onde ocupam as posições 24 a com 95,4%, 31 a com 87,9% e 29 a com 89,6%.

O ganho relativo de importância desses itens pode estar relacionado com a necessidade crescente dos psiquiatras de harmonizar os avanços na neurociência, genética e epidemiologia relacionados com sistemas de saúde mental enraizados na psiquiatria comunitária, bem como nas organizações de manutenção da saúde.

3) Chama atenção que sete de 13 itens de 1987, que permanecem no

terceiro tercil em 2000, dizem respeito às habilidades para o psiquiatra conduzir diferentes modalidades de psicoterapia. Todas elas correspondem à sub-especialidade Psicoterapia ou Área de Atuação, sendo que cinco delas perdem importância relativa em 2000.

4) Outro paradoxo se estabelece nesse tercil. Enquanto psiquiatras classificam na 6 a posição, no primeiro tercil, em 2000, o item “Conduzir intervenção nas crises” com 99,7%, atribuem, no entanto, menos importância às habilidades da sub-especilidade Psicoterapia, como se elas não fossem necessárias no atendimento do paciente em crise.

Primeiro Tercil A Figura 1 para habilidades, em 1987 e 2000, mostra que os resultados

vistos no primeiro tercil da Tabela 1, em 2000, decrescem suavemente ao mesmo tempo em que acompanham e estão posicionados pouco acima dos resultados de 1987. As linhas decrescentes de 1987 e 2000 caminham juntas, mais ou menos em paralelo. No entanto, os itens 8º (92,9%) “Prover psicoterapia de apoio, com atenção aos aspectos dinâmicos” e o item 15º (90,6%) “Conduzir psicoterapia breve”, perdem posições e migram para o segundo tercil, em 2000, ocupando as posições 25ª (94,3%) e 30ª (88,3%). É preciso salientar que perdem posições, comparativamente, entre 1987 e 2000, porém mantém concordância elevada, sendo os únicos responsáveis pela discreta oscilação na linha de 2000.

Resultados

26

Segundo Tercil No segundo tercil essa tendência das linhas de 1987 e 2000, de

caminharem em paralelo, persiste até o item 25º (85,2%) “Avaliar e tratar e/ou

manejar abuso de sedativos e/ou de psicoestimulantes”. A partir daí, iniciando com o

item 26º (83,3%) “Ensinar conhecimentos e habilidades pertinentes à psiquiatria para

estudantes de medicina e médicos”, observa-se que as duas linhas deixam de ter

uma apresentação em paralelo. Os resultados de 1987 continuam decrescendo

suavemente enquanto, contrastando com isso, os resultados de 2000 passam a

oscilar, bruscamente, para cima e para baixo, com mais destaque para cima do que

para baixo, da linha de 1987.

Terceiro Tercil No terceiro tercil essa oscilação dos resultados de 2000, em comparação

com a linha suavemente descendente dos resultados de 1987, persiste e se acentua

ainda mais. Essa oscilação brusca, nos resultados de 2000, fica bem evidente no

salto entre o item 41º (67,5%), de 1987, “Manejo compreensivo dos problemas

psiquiátricos de pacientes com epilepsia, lesão cerebral e outras anormalidades das

estruturas cerebrais”, que salta para a posição 24ª (95,4%), em 2000. Essa

oscilação dos resultados de 2000 para cima é observada, com destaque, também,

nos itens 44º (58,9%) “Avaliar e tratar e/ou manejar retardo mental” e 45º (57,3%)

“Conduzir intervenções apropriadas em psiquiatria preventiva em nível comunitário”,

que saltam para o segundo tercil, em 2000, ocupando as posições 31ª (87,9%) e 29ª

(89,6%).

Resultados

27

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47

EUA 1987 BRA 2000

Figura 1 - Representação gráfica da comparação relativa de 48 itens de habilidades, em ordem

decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1987 e 2000

A presença dessas oscilações, observadas a partir de meados do segundo

tercil, corresponde à expressão da migração de itens entre os tercis. Parece ficar

evidente que quanto mais um item ganha, perde ou mantém valor relativo, tanto

mais as linhas decrescentes de 1987 e 2000, se afastam ou se mantém em paralelo.

Quando os resultados de 2000 oscilam, mais ou menos, para cima ou para baixo, os

itens correspondentes migram para cima, ganhando importância, ou para baixo,

perdendo importância. Quando as linhas de 1987 e de 2000 se mantêm em

paralelas próximas, que decrescem com suavidade, podem estar significando que

psiquiatras, entre 1987 e 2000, divergem pouco em suas opiniões acerca das

habilidades que definem um psiquiatra geral.

Considerando a descrição acima fica evidente que a Figura 1 tem duas

regiões distintas. Uma corresponde ao primeiro tercil e meados do segundo, onde

predomina um paralelismo entre 1987 e 2000 e a outra onde predominam oscilações

e afastamentos entre 1987 e 2000.

Resultados

28

4.6. Primeiro Tercil 1) Os conhecimentos classificados entre a 1a e 17a posições na Tabela 2,

correspondem ao primeiro tercil e mostram, na classificação de 1987, uma

concordância elevada, respectivamente, entre 94,2% e 91,4%.

Na classificação de 2000, 16 (94,1%) desses 17 itens permanecem no

primeiro tercil e 15 continuam com uma concordância elevada, acima de 98,1%. Na

comparação da estabilidade dos itens desse tercil, com o primeiro tercil das

habilidades, nota-se aqui que a aparente estabilidade dos itens, entre 1987 e 2000,

é ainda maior.

O item “Indicações e limitações da avaliação psicológica”, foi o único que

migrou, passando da 15a posição com 91,7%, em 1987, para a 21a com 97,0%, em

2000, perdendo importância relativa, embora continuando com concordância

elevada e maior que em 1987.

2) Os itens 1o, “Aspectos clínicos e etiológicos para transtornos

psicóticos, de afeto, transtornos de ansiedade (“neuróticos”) e transtornos de

personalidade (incluindo transtornos “borderline”), 2 o,“Critérios para diferenciar

transtornos orgânicos de funcionais”, 6o, “Diagnóstico diferencial das síndromes

psiquiátricas”, 7o, “Psiquiatria descritiva incluindo várias síndromes clínicas”, 9o,

“Nosologia e classificação dos transtornos mentais, incluindo os transtornos mentais

infantis”, 10o “Teorias psicobiológicas mais importantes da psiquiatria, 11 o “Aspectos

da neurologia, neurobiologia, clínica médica, endocrinologia e imunologia,

psiquiatricamente, mais relevantes”, e 13o “Síndromes específicas de importância

em interconsulta” da classificação de 1987, mantém suas posições no primeiro tercil,

onde ocupam as posições 5a, 1 a, 4 a, 10 a, 13 a, 16 a, 9 a e 11 a . O subconjunto

desses oito itens tem, em comum, conhecimentos de avaliação necessários à prática

psiquiátrica.

Resultados

29

3) O primeiro tercil mostra ainda, uma concordância evidentemente maior

nos resultados de 2000, em comparação com os resultados de 1987, pois nove

itens, em 16, assumem uma concordância acima de 99%, e quatro deles alcançam

concordância máxima de 100%. Essas concordâncias elevadas e acima de 99%

deixam de ser observadas no segundo e terceiro tercis.

4.7. Segundo Tercil 1) Os conhecimentos classificados entre a 18a e 34a posições na Tabela

2, correspondem ao segundo tercil e continuam mostrando concordância elevada

em 1987, respectivamente, entre 91,4% e 86,2%.

Na classificação de 2000, 10 (58,8%) desses 17 itens permanecem no

segundo tercil e continuam com concordância elevada, acima de 94,0%.

Na classificação de 1987, apenas um item (5,9%), o 22o com 89,6%,

“Teorias sobre as patogêneses dos transtornos dissociativos e somatoformes:

diagnóstico e conduta”, ganha valor relativo migrando para o primeiro tercil, onde

ocupa, em 2000, a posição 15 a com 98,4%.

Resultados

30

Tabela 2 - Representação numérica da comparação relativa de 51 conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre os resultados de 1987 e 2000.

EUA 1987 BRASIL 2000 51 itens de conhecimentos necessários

Ordem % Ordem % Aspectos clínicos e etiológicos para transtornos psicóticos, transtornos de afeto, transtornos de ansiedade (“neuróticos”) e transtornos de personalidade (incluindo transtorno “borderline”) 1a 94,2 5a 99,7

Critérios para diferenciar transtornos orgânicos de funcionais 2a 94,2 1a 100 Agentes psicofarmacológicos de uso comum: indicações, contra indicações, mecanismos prováveis de ação, interação medicamentosa, dosagem e manejo de efeitos colaterais 3a 93,9 6a 99,7

Princípios da ética médica relacionados à psiquiatria 4a 93,9 2a 100 Avaliação e conduta nas emergências psiquiátricas 5a 93,7 3a 100 Diagnóstico diferencial das síndromes psiquiátricas 6a 93,5 4a 100 Psiquiatria descritiva, incluindo várias síndromes clínicas 7a 93,3 10a 98,9 Indicações e contra indicações para hospitalização integral, hospitalização parcial (Hospital Dia) 8a 93,3 8a 99,2 Nosologia e classificação dos transtornos mentais, incluindo os transtornos mentais infantis 9a 93,3 13a 98,4 Teorias psicobiológicas mais importantes da psiquiatria 10a 92,9 16a 98,1 Aspectos da neurologia, neurobiologia, clínica médica, endocrinologia e imunologia psiquiatricamente mais relevantes 11a 92,7 9a 99,2

Aspectos psicológicos de estresse, enfrentamento, adaptação à morte, incluindo luto e outras crises vitais 12a 92,5 7a 99,7

Síndromes específicas de importância em interconsulta 13a 92,1 11a 98,6 Indicações e contra indicações para vários tipos de psicoterapias (individual, familiar, casal, social) 14a 91,7 17a 98,1 Indicações e limitações da avaliação psicológica 15a 91,7 21a 97,0 Formulações etiológicas: psicogenéticas e psicodinâmicas incluindo estressores desencadeantes, relacionamentos interpessoais, estrutura de personalidade e efeito da doença nos outros 16a 91,4 12a 98,6

Princípios da avaliação e intervenção em psiquiatria geriátrica 17a 91,4 14a 98,4 Princípios do crescimento e desenvolvimento humano: considerações sobre as teorias biopsicossociais mais importantes 18a 91,4 26a 95,4

Problemas psiquiátricos comuns na infância 19a 91,2 22a 96,7 Princípios para avaliação psiquiátrica de crianças e de suas famílias 20a 90,0 31a 94,3 Conceitos e teorias psicanalíticas básicas 21a 89,8 38a 89,4 Teorias sobre as patogêneses dos transtornos dissociativos e somatoformes: diagnóstico e conduta 22a 89,6 15a 98,4

Conceitos básicos de organização e comunicação em família 23a 89,2 35a 91,6 Psiquiatria forense incluindo legislação, direitos do paciente, hospitalização involuntária, comunicação privilegiada, consentimento informado, capacidade testamentária e competência 24a 88,9 34a 93,2

Indicações, contra indicações e teorias em relação ao mecanismo de ação do ECT 25a 88,9 29a 94,9 Princípios gerais das formas de psicoterapias mais comumente praticadas, destacando-se indicações, contra indicações e dados sobre resultados 26a 88,5 19a 97,8

Psicoterapias: psicoterapia analiticamente orientada 27a 88,1 47a 80,7 Conceitos básicos de epidemiologia psiquiátrica 28a 87,7 27a 95,4 Adolescência com ênfase em aspectos do desenvolvimento da personalidade 29a 87,5 20a 97,3 Conceitos básicos de dinâmica de grupo 30a 87,5 39a 89,1 Principais teorias de dependência química 31a 87,5 18a 98,1 Psicoterapias: terapia de grupo 32a 87,1 43a 82,3 Princípios de intervenção em psiquiatria de crianças e do adolescente 33a 86,9 32a 94,0 Psicoterapias: terapia familiar 34a 86,2 46a 81,5 Avaliação dos méritos e limitações da literatura científica 35a 85,6 24a 95,7 Bases neurobiológicas do comportamento normal e patológico 36a 85,6 25a 95,7 Modelos de interconsulta psiquiátrica 37a 85,0 23a 96,5 Fisiologia e transtornos do sono 38a 85,0 30a 94,9 Psicoterapias: terapias de casais 39a 83,9 48a 72,2 Conceitos básicos de psiquiatria social 40a 81,4 33a 93,5 Princípios básicos das teorias de aprendizagem 41a 80,6 42a 84,6 Psicoterapias: terapias cognitivas 42a 79,8 41a 85,5 Psicoterapias: modificação do comportamento 43a 77.7 45a 81,7 História da Psiquiatria 44a 76,9 37a 90,1 Princípios de Psiquiatria Preventiva 45a 76,9 40a 87,6 Saúde Mental na comunidade, possibilidade de intervenção através de consultoria e avaliação de programas 46a 74,4 36a 91,0

Problemas psiquiátricos de grupos étnicos específicos ou minorias 47a 74,3 44a 82,2 Retardo Mental, incluindo avaliação e plano de tratamento 48a 70,6 28a 95,1 Psicoterapias: terapia infantil 49a 67,5 49a 71,6 Economia e Psiquiatria: normas de financiamento públicos e privados; formas de reembolso 50a 65,2 50a 71,6 Princípios de Psiquiatria Administrativa 51a 61,9 51a 66,8

Resultados

31

O item “Princípios da ética médica relacionados à psiquiatria”, que tem a ver com a personalidade do psiquiatra, mantém sua importância relativa, ganha valor ao passar da 4ª, em 1987, para a 2ª posição, em 2000. O mesmo ocorre com os itens “Avaliação e conduta nas emergências psiquiátricas” e “Princípios da avaliação e intervenção em psiquiatria geriátrica”, sendo que ambos têm a ver com Síndromes Específicas e ganham importância entre 1987 e 2000. Os itens “Aspectos psicológicos de estresse, enfrentamento, adaptação à morte, incluindo luto e outras crises vitais” e “Formulações etiológicas, psicogenéticas e psicodinâmicas, incluindo estressores desencadeantes, relacionamentos interpessoais, estrutura de personalidade e efeito da doença nos outros” estão relacionados a conhecimentos relacionados com Psicologia Básica.

Seis itens (35,3%), que em 1987 ocupavam as posições 21a, 23a, 27a, 30a, 32a e 34a, respectivamente, “Conceitos e teorias psicanalíticas básicas”, “Conceitos básicos de organização e comunicação em família”, “Psicoterapias: psicoterapia analiticamente orientada”, “Conceitos básicos de dinâmica de grupo”, “Psicoterapias: terapia de grupo” e “Psicoterapias: terapia familiar” perdem posições em 2000, migrando para o terceiro tercil, onde ocupam as posições 38a 35a, 47a, 39a, 43a e 46a. Esses itens estão relacionados com Ciência Comportamental e Psiquiatria Social e, ao perderem valor, acompanham a perda de importância relativa observada no segundo tercil nas habilidades interpessoais e comunicativas. Tal perda de valor relativo desses itens poderia estar relacionada, como já foi observado no exame dos resultados do segundo tercil de habilidades, com as dificuldades crescentes do psiquiatra de envolver-se no manejo de pacientes e de instituições de maneira profunda e sustentável.

2) Nota-se que entre 10 itens que permanecem, em 2000, no segundo

tercil, quatro deles, “Problemas psiquiátricos comuns na infância”, “Princípios para

avaliação psiquiátrica de crianças e de suas famílias”, “Adolescência com ênfase em

aspectos do desenvolvimento da personalidade” e “Princípios de intervenção em

psiquiatria da criança e do adolescente” dizem respeito à sub-especialidade

Psiquiatria da Infância e da Adolescência ou Área de Atuação. O item “Principais

teorias de dependência química”, ganhou valor relativo dentro do segundo tercil, pois

passou da 31a (87,5%) posição em 1987 para a 18a (98,1%) em 2000. Fica evidente

que a dependência química, como já se observou no segundo tercil das habilidades,

ganha importância entre 1987 e 2000.

Resultados

32

4.8. Terceiro Tercil

1) Os conhecimentos classificados entre a 35a e 51a posições na Tabela 2, correspondem ao terceiro tercil e mostram, na classificação de 1987, que ao se posicionarem, entre 85,6% e 61,9%, continuam perdendo importância, como já vinha ocorrendo com os itens do segundo tercil.

Na classificação de 2000, 11 (64,7%) desses 17 itens permanecem no terceiro terci,l e seis deles, o 35º (85,6%), “Avaliação dos méritos e limitações da literatura científica”, 36º (85,6%) “Bases neurobiológicas do comportamento normal e patológico”, 37º (85,0%) “Modelos de interconsulta psiquiátrica”, 38º, (85,0%), “Fisiologia e transtornos do sono”, 40º (81,4%) “Conceitos básicos de psiquiatria social” e 48º (70,6%) “Retardo Mental, incluindo avaliação e plano de tratamento”, migram para o segundo tercil, onde ocupam, as posições 24ª (95,7%), 25ª (95,7%), 23ª (96,5%), 30ª (94,9%), 33ª (93,5%) e 28ª (95,1%).

2) Entre 11 itens que permanecem no terceiro tercil em 2000, quatro deles,

respectivamente, “Psicoterapias: terapias de casais”, “Psicoterapias: terapias cognitivas”, “Psicoterapias: modificação do comportamento” e “Psicoterapias: terapia infantil” estão relacionados a duas sub-especialidade, Psicoterapias e Psiquiatria da Infância e da Adolescência. A permanência desses itens no terceiro tercil mostra que os conhecimentos necessários sobre psicoterapias persistem menos valorizados, tanto em 1987 como em 2000. Estes resultados que atribuem menos importância aos itens de psicoterapias parecem representar um padrão já observado no exame dos resultados para habilidades.

Nota-se também que, entre esses 11 itens, quatro deles, “Princípios de psiquiatria preventiva”, “Problemas psiquiátricos de grupos étnicos específicos ou minorias”, “Economia e Psiquiatria: normas de financiamento públicos e privados; formas de reembolso” e “Princípios de Psiquiatria Administrativa” persistem com posição relativa de menor importância em 1987 e 2000.

3) Entre os seis itens que ganharam importância destaca-se “Retardo

Mental, incluindo avaliação e plano de tratamento”, que migrou 20 posições acima, indo da 48 a (70,6%), em 1987, para a 28a (95,1%) posição em 2000. O porquê dessa notável migração desse item para cima constitui-se em questão importante a ser compreendida.

Resultados

33

Primeiro Tercil A Figura 2 para conhecimentos, em 1987 e 2000, mostra que os resultados

vistos no primeiro tercil da Tabela 2, em 2000, decrescem suavemente ao mesmo tempo em que acompanham e estão posicionados pouco acima dos resultados de 1987. As linhas paralelas decrescentes de 1987 e 2000 caminham próximas sem se tocarem. Tais resultados são parecidos com aqueles mostrados na Figura 1, para habilidades, à exceção de dois itens como descrito anteriormente.

Segundo Tercil No segundo tercil essa tendência das linhas de 1987 e 2000, de

caminharem em paralelo, persiste até o item 27º (88,1%) “Psicoterapias: psicoterapia analiticamente orientada”, o qual, em 2000, migra para a 47ª (80,7%). A partir daí, iniciando com o item 28º (87,7%) “Conceitos básicos de epidemiologia psiquiátrica”, observa-se que as duas linhas deixam de ter uma apresentação em paralelo. Os resultados de 1987 continuam decrescendo suavemente enquanto, contrastando com isso, os resultados de 2000 passam a oscilar, para cima e para baixo da linha de 1987. Essas oscilações, observadas nos resultados de 2000, até o segundo tercil para conhecimentos, não são tão acentuadas, como ocorreu com os resultados vistos na Figura 1 para habilidades. Ou seja, 34 conhecimentos compreendidos nesses tercis parecem mais concordantes entre si do que 32 habilidades quando são comparados resultados de 1987 com 2000, vistos nas Figuras 1 e 2.

Terceiro Tercil A presença dessas oscilações, já observadas nos exames da Tabela1 e

Figura 1 persistem nas Tabelas 2 e Figura 2, a partir de meados do segundo tercil. Cabem aqui as observações feitas para a Figura 1 das habilidades, pois quanto mais um item ganha, perde ou mantém valor relativo, tanto mais as linhas decrescentes de 1987 e 2000, se afastam ou se mantém em paralelo. Quando os resultados de 2000 oscilam, mais ou menos, para cima ou para baixo, os itens correspondentes migram para cima, ganhando importância, ou para baixo perdendo importância. Quando as linhas de 1987 e de 2000 se mantêm em paralelas próximas, que decrescem com suavidade, podem estar significando que psiquiatras, entre 1987 e 2000, divergem pouco em suas opiniões acerca dos conhecimentos que definem um psiquiatra geral.

Resultados

34

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

EUA 1987 BRA 2000

Figura 2 - Representação gráfica da comparação relativa de 51 itens de conhecimentos, em ordem

decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1987 e 2000.

Considerando a descrição acima, nota-se que a Figura 2 tem duas regiões

distintas. Uma corresponde ao primeiro tercil e meados do segundo, onde predomina

um paralelismo entre 1987 e 2000 e a outra onde predominam oscilações e

afastamentos, entre 1987 e 2000. No entanto está evidente que as oscilações

observadas na Figura 2, para conhecimentos, não são tão acentuadas como se

observou na Figura 1 para habilidades.

Seis itens, 35º (85,6%) “Avaliação dos méritos e limitações da literatura

científica”, 36º (85,6%) “Bases neurobiológicas do comportamento normal e

patológico”, 37º (85,0%) “Modelos de interconsulta psiquiátrica”, 38º (85,0%)

“Fisiologia e transtornos do sono”, 40º (81,4%) “Conceitos básicos de psiquiatria

social” e 48º (70,6%) “Retardo Mental, incluindo avaliação e plano de tratamento”,

ganham importância migrando, todos, para o segundo tercil em 2000, ocupando as

posições 24ª (95,7%), 25ª (95,7%), 23ª (96,5%), 30ª (94,9%), 33ª (93,5%) e 28ª

(95,1%).

Resultados

35

4.9. Estatísticas Inferenciais de 1987 e 2000

As Tabelas 3, 4 e 5 mostram as medianas, médias, desvios padrões,

valores máximos e valores mínimos, das estatísticas básicas do conjunto de 48 itens

de habilidades e de 51 itens de conhecimentos, vistos nas Tabelas 1 e 2.

Os resultados das estatísticas básicas são muito semelhantes ao se

comparar 1987 e 2000, tanto para habilidades como para conhecimentos. Chama a

atenção, no entanto, que parece existir uma variação menor nos resultados para

conhecimentos quando se compara 1987 e 2000.

A comparação dos desvios padrões, apresentados na Tabela 5, mostra

resultados menores para conhecimentos, tanto em 1987 como em 2000, quando

comparados com os resultados para habilidades. É possível concluir que os valores

amostrais para conhecimentos, tanto em 1987 como em 2000, variam menos em

torno das médias que os valores para habilidades.Tal resultado pode ser indicativo

de um consenso maior entre psiquiatras americanos e brasileiros, quando

respondem sobre conhecimentos e menor quando respondem sobre habilidades.

Tais semelhanças e diferenças vistas nos resultados de 1987 e 2000 para

conhecimentos e habilidades podem ser acompanhadas nas ilustrações das Figuras

1 e 2.

Os resultados brasileiros de 2000 mostram unanimidade de respostas para

habilidades (100,0%), nos itens 1º, “Avaliar riscos relacionados a cada patologia,

com ênfase ao suicídio, homicídio e comportamento potencialmente perigoso” e 2º,

“Demonstrar as qualidades de confiança cuidado e integridade”.

Essa unanimidade (100,0%), alcança quatro itens para conhecimentos: 1º

“Critérios para diferenciar transtornos orgânicos de funcionais”, 2º, “Princípios da

ética médica relacionados à Psiquiatria”, 3º, “Avaliação e conduta nas emergências

psiquiátricas” e 4º, “Diagnóstico diferencial das síndromes psiquiátricas”. Os itens 1º,

3º e 4º têm a ver com conhecimentos de avaliação em Psiquiatria. O item 2º diz

respeito à personalidade do psiquiatra, como já se observou no exame do primeiro

tercil para conhecimentos.

Resultados

36

Tabela 3 - Representação numérica das estatísticas básicas de 48 itens de habilidades na comparação das classificações de 1987 e 2000.

Habilidades (%)

Estatísticas Básicas 1987 2000 Mediana 85,4 94,9 Média 79,4 85,9 Desvio Padrão 14,6 17,9 Valor Máximo 94,4 100,0 Valor Mínimo 38,3 12,9

Tabela 4 - Representação numérica das estatísticas básicas de 51 itens de conhecimentos na

comparação das classificações de 1987 e 2000.

Conhecimentos (%) Estatísticas Básicas 1987 2000

Mediana 88,5 95,4 Média 86,2 92,4 Desvio Padrão 8,0 8,5 Valor Máximo 94,2 100,0 Valor Mínimo 61,9 66,8

Tabela 5 - Representação numérica da comparação dos desvios padrões de 48 itens de habilidades

e 51 itens de conhecimentos na comparação das classificações de 1987 e 2000

Desvios Padrões (%) Ano Habilidades Conhecimentos 1987 14,6 8,0 2000 17,9 8,5

Tabela 6 - Representação numérica das estatísticas básicas do subconjunto dos primeiros 27 itens

de habilidades das classificações de 1987 e 2000, para os quais não há diferenças estatisticamente significativas.

Habilidades (%) Estatísticas Básicas 1987 2000

Mediana 90,6 98,6 Média 89,9 97,0 Desvio Padrão 3,7 4,3 Valor Máximo 94,4 100,0 Valor Mínimo 78,7 79.9

Resultados

37

Tabela 7 - Representação numérica das estatísticas básicas do subconjunto dos primeiros 45 itens de conhecimentos, das classificações de 1987 e 2000, para os quais não há diferenças estatisticamente significativas

Tabela 8 - Representação numérica da comparação dos desvios padrões dos subconjuntos de 27

itens de habilidades e de 45 itens de conhecimentos das classificações de 1987 e 2000, para os quais não há diferenças estatisticamente significativas.

Desvios Padrões

Ano Habilidades Conhecimentos 1987 3,7 4,8 2000 4,3 6,6

As Tabelas 6, 7 e 8 mostram as medianas, médias, desvios padrões,

valores máximos e valores mínimos, das estatísticas básicas do subconjunto dos

primeiros 27 itens de habilidades e dos primeiros 45 itens de conhecimentos das

Tabelas 1 e 2.

Esses subconjuntos de itens de habilidades e conhecimentos constituem

núcleos de invariância onde não há diferenças significativas, quando são

comparados entre si os resultados das classificações de 1987 e 2000.

A comparação dos desvios padrões desses subconjuntos, apresentados na

Tabela 8, mostra resultados bem menores quando comparados com os resultados

do conjunto de 48 habilidades e 51 conhecimentos apresentados na Tabela 5. Esses

desvios padrões menores indicam que os valores amostrais para o subconjunto de

27 habilidades e 45 conhecimentos, tanto em 1987 como em 2000, variam menos

em torno das médias. As semelhanças e as diferenças entre os resultados de 1987 e

2000 podem ser acompanhadas na ilustração das Figuras 1 e 2.

A utilização do Teste do Qui-quadrado para a comparação de 48

habilidades e de 51 conhecimentos de 1987 (EUA), com 48 habilidades e 51

conhecimentos de 2000 (Brasil), mostrou a existência de diferenças significativas.

Esses resultados de p foram obtidos para um nível de significância de p ≤ 0.05.

Conhecimentos (%) Medidas de Centro 1987 2000

Mediana 89,2 96,5 Média 88,5 94,0 Desvio Padrão 4,8 6,6 Valor Máximo 94,2 100,0 Valor Mínimo 76,9 72,2

Resultados

38

Número de graus de liberdade = 47, p = 0,000 Número de graus de liberdade = 50, p = 0,000

O Teste do Qui-quadrado aplicado para a comparação do subgrupo dos

primeiros 27 itens de habilidades e do subgrupo dos primeiros 45 itens de

conhecimentos de 1987 (EUA), com 27 habilidades e 45 conhecimentos de 2000

(Brasil), não mostrou a existência de diferenças significativas. Esses resultados de p

foram obtidos para um nível de significância de p ≤ 0.05.


Uma Tabela para os 45 conhecimentos do núcleo de invariância não foi

acrescentada já que eles constituem a maioria entre os 51 conhecimentos.

A Tabela 9 mostra que além dos 16 itens do núcleo de invariância, que

vinham desde 1980, foram acrescentadas mais oito novas habilidades, e três

habilidades que já vinham desde 1980 e foram incluídas no núcleo de invariância, a

partir de 1987.

Resultados

39

Tabela 9 - Representação numérica do núcleo de invariância de 27 habilidades, sem diferenças significativas entre elas, na comparação entre 1987 e 2000, pautadas em ordem decrescente de magnitude pela classificação de 1987, segundo porcentagens de respostas.

EUA 1987 BRASIL 2000

Núcleo de invariância de 27 habilidades Ordem (%) Ordem %

Conduzir uma entrevista abrangente 1a 94,4 3a 99,7 Reconhecer os problemas de contratransferência e idiossincrasias pessoais na medida que eles influenciem a interação com pacientes e ser capaz de lidar com eles construtivamente

2a 93,9 4a 99,7

Fazer diagnósticos psiquiátricos acurados 3a 93,7 7a 99,5

Avaliar a necessidade de internação integral e de internação parcial (Hospital Dia) 4a 93,3 11a 99,2 Demonstrar interesse consistente, sensibilidade e empatia para com o paciente e sua família 5a 93,1 5a 99,7

Avaliar riscos relacionados a cada patologia com ênfase ao suicídio, homicídio e comportamento potencialmente perigoso 6a 92,9 1a 100

Demonstrar as qualidades de confiança, cuidado e integridade 7a 92,9 2a 100

Prover psicoterapia de apoio com atenção aos aspectos dinâmicos 8a 92,9 25a 94,3 Permanecer objetivo, mantendo uma postura profissional, não se envolvendo demais nem permanecendo muito distante 9a 92,5 18a 97,0

Manter registros adequados, incluindo história, estado mental, exame físico, testes diagnósticos e notas indicando o progresso do tratamento 10a 92,3 14a 98,6

Conduzir intervenção nas crises 11a 91,7 6a 99,7 Usar exames complementares apropriados, tanto testes laboratoriais como psicológicos, neuropsicológicos, exame de imagem de função cerebral e outros procedimentos diagnósticos

12a 91,4 21a 95,7

Usar adequadamente agentes psicotrópicos 13a 91,2 8a 99,5 Construir uma formulação abrangente dos problemas de pacientes, físico ou psicossomaticamente doente referido para interconsulta e comunicá-la ao médico que a encaminhou, juntamente com sugestões práticas para o manejo

14a 90,6 12a 99,2

Conduzir psicoterapia breve 15a 90,6 30a 88,3 Desenvolver interconsulta com médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e terapeutas ocupacionais 16a 90,2 23a 95,4

Formular uma lista de problemas e planos de tratamento correspondente e implementá-los através de sua responsabilidade ou encaminhamento apropriado 17a 89,6 26a 92,9

Trabalhar harmonicamente como membro de uma equipe de saúde mental na coleta de informações, planejamento e implementação do tratamento 18a 88,5 19a 96,7

Conduzir o tratamento psiquiátrico de um paciente com uma doença psicofisiológica ou física 19a 88,3 22a 95,6

Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas psiquiátricos de idosos 20a 87,9 9a 99,5

Avaliar os problemas do desenvolvimento psicopatológico de adolescentes 21a 87,5 15a 98,1

Avaliar e tratar e/ou manejar alcoolismo 22a 87,3 16a 97,3

Conduzir uma entrevista diagnóstica com a família 23a 86,7 13a 99,2

Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos alimentares 24a 85,6 20a 96,7

Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de sedativos e/ou de psicoestimulantes 25a 85,2 10a 99,5

Ensinar conhecimentos e habilidades pertinentes à psiquiatria para estudantes de medicina e médicos 26a 83,3 35a 79,9

Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de narcóticos 27a 78,7 17a 97,3

Resultados

40

Essa ampliação do núcleo de invariância de 16 para 27 habilidades pode

significar um crescimento do número de habilidades necessárias para fazer face à

complexidade crescente da prática psiquiátrica de modo a responder melhor às

demandas deste início de Século XXI.

No entanto, das 18 novas habilidades acrescentadas àquelas 30 de 1980,

apenas oito passaram a compor o núcleo de invariância em 1987 e 2000. É provável

que a seleção empírica dessas oito habilidades signifique consistência e importância

a elas atribuídas tanto nos EUA como no Brasil. Trata-se de um refinamento que

parece levar a competências essenciais e específicas que apontam para habilidades

caracteristicamente médicas necessárias à prática psiquiátrica. Tabela 10 - Representação numérica de oito habilidades novas, das 18 incluídas em 1987, e que

persistem em 2000, como parte do núcleo de invariância de 27 itens

EUA 1987 BRASIL 2000 8 novos itens de habilidades

Ordem (%) Ordem %

Conduzir intervenção nas crises 11a 91,7 6a 99,7

Conduzir psicoterapia breve 15a 90,6 30a 88,3

Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas psiquiátricos de idosos

20a 87,9 9a 99,5

Avaliar os problemas do desenvolvimento psicopatológico de adolescentes

21a 87,5 15a 98,1

Avaliar e tratar e/ou manejar alcoolismo 22a 87,3 16a 97,3

Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos alimentares 24a 85,6 20a 96,7

Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de sedativos e/ou de psicoestimulantes

25a 85,2 10a 99,5

Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de narcóticos 27a 78,7 17a 97,3

Resultados

41

Tabela 11 - Representação numérica de três habilidades, das 30 existentes na classificação de 1980, e que persistiram nas classificações de 1987 e 2000, como parte do núcleo de invariância de 27 itens.

EUA 1987 BRASIL 2000

3 itens persistentes de habilidades Ordem (%) Ordem %

Conduzir o tratamento psiquiátrico de um paciente com uma doença psicofisiológica ou física

19a 88,3 22a 95,6

Conduzir uma entrevista diagnóstica com a família 23a 86,7 13a 99,2

Ensinar conhecimentos e habilidades pertinentes à psiquiatria para estudantes de medicina e médicos

26a 83,3 35a 79,9

As três habilidades, das 30 presentes em 1980, mostradas na Tabela 11,

foram revalorizadas em 1987 e 2000 e passaram a fazer parte do núcleo de

invariância de 27 itens, já mostrados na Tabela 9. Ou seja, com a complexidade da

prática psiquiátrica nesse início de Século XXI, como por exemplo, a solicitação

crescente para psiquiatras trabalharem em hospitais gerais e em serviços

comunitários, dada a diminuição da ênfase sobre os hospitais psiquiátricos

tradicionais, faz muito sentido a valorização de habilidades como “Conduzir uma

entrevista diagnóstica com a família”.

Essas habilidades mostradas na Tabela 11 dão ênfase, também, a uma

interface com o restante da medicina quando valorizam habilidades como “Conduzir

o tratamento psiquiátrico de um paciente com uma doença psicofisiológica ou física”

e “Ensinar conhecimentos e habilidades pertinentes à psiquiatria para estudantes de

medicina e médicos”.

Os resultados da comparação entre 1987 e 2000 mostram a existência de

um núcleo de invariância que é visto nos primeiros 27 itens de habilidades e nos

primeiros 45 itens de conhecimentos. Esses núcleos de invariância, por alguma

razão, se mantêm constante ao longo de 13 anos, apesar do tempo transcorrido e

apesar de a Psiquiatria ser considerada, durante esse período, uma especialidade

em transição acelerada.

Fica evidente que esta invariância é melhor captada pelo questionário de

conhecimentos. Ou, dito de outro modo, a grande maioria dos itens de

conhecimentos são considerados, no seu conjunto, como quase da mesma

importância pelos profissionais dos dois países.

Resultados

42

As habilidades, onde a invariância também é grande, no entanto, não

alcançam a quase unanimidade entre os dois países, como visto para

conhecimentos.

Cabe perguntar o quê teria motivado essa invariância. Essa notável

semelhança poderia estar mostrando uma tendência da psiquiatria mundial no

caminho de um processo de homogeneização de conhecimentos e habilidades

necessários à prática psiquiátrica. Estudos multicêntricos que ampliassem a

abrangência do estudo atual, como a inclusão de mais países, além de Estados

Unidos e Brasil, poderiam responder a essa questão.

4.10. Análise Descritiva de Habilidades e Conhecimentos em 1980,

1987 e 2000

Os resultados de 1980, 1987 e 2000, para fins comparativos, são

apresentados, lado a lado e item por item, nas Tabelas 12 e 13 e Figuras 3 e 4. As

classificações de 1987 e 2000 além de contemplar 30 itens de habilidades e 41 de

conhecimentos, presentes em 1980, recebem o acréscimo de novos itens, sendo 18

de habilidades e 10 de conhecimentos, completando assim o total de 48 habilidades

e 51 conhecimentos apresentados, respectivamente, nas Tabelas 1 e 2.

É preciso ressaltar que, originalmente, as habilidades em 1980 possuíam 32

itens e dois deles, o 15º “Assess specific intentions of a referring physician in

requesting consultation and conduct a comprehensive assessement” e o 25º

“Formulate a problem list for a problem oriented record”, foram suprimidos, restando

portanto 30 itens. A persistência desses itens nas classificações de 1980,1987 e

2000 tornou possível compará-los entre si ao longo do tempo.

A ordem decrescente de magnitude nas classificações de habilidades e de

conhecimentos em 1980 e 2000 foi pautada pela classificação de 1987. Esse

artifício, como mencionado na comparação entre 1987 e 2000, permite apresentar os

resultados de 1987 em três tercis e observar, dentro de cada um deles, a

comparação com os resultados de 1980 e 2000.

Nota-se que, regra geral, a magnitude dos itens na classificação de 1987

não é acompanhada, item a item, pela magnitude dos itens das classificações de

1980 e 2000. Assim, é possível observar como cada um dos itens, ou subconjunto

Resultados

43

de itens de 1980 e 2000 se comportam ganhando, perdendo, ou permanecendo com

valores estáveis, ou em posições parecidas, na comparação com 1987.

Para facilitar essa comparação relativa, cada tercil da Tabela 12 para

habilidades e da Tabela 13 para conhecimentos será examinado separadamente

nas Tabelas 12.1, 12.2, 12.3, 13.1, 13.2. e 13.3. Assim, será possível observar

também o acréscimo de 18 itens de habilidades e 10 itens de conhecimentos, que

estarão presentes nas classificações de 1987 e 2000.

4.11. Exame geral da Tabela 12

O exame geral da Tabela 12 para habilidades, nos resultados de 2000,

mostra que os itens assumem uma concordância mais elevada que nos resultados

de 1980 e 1987. Esse padrão mantém-se, notadamente, no primeiro e segundo

tercis.

Dois itens, “Avaliar riscos relacionados a cada patologia com ênfase ao

suicídio, homicídio e comportamento potencialmente perigoso” e “Demonstrar as

qualidades de confiança, cuidado e integridade” que já apresentavam concordâncias

elevadas em 1980 e 1987, em 2000, alcançam a concordância máxima de 100%.

A Tabela 12 mostra que aos 30 itens classificados em 1980 foram

acrescentados 18 novos em 1987, que persistiram na classificação de 2000, como

segue: 11º “Conduzir intervenção nas crises”, 15º “Conduzir psicoterapia breve”, 20º

“Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas psiquiátricos de idosos”, 21º “Avaliar os

problemas do desenvolvimento psicopatológico de adolescentes”, 22º “Avaliar e

tratar e/ou manejar alcoolismo”, 24º Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos

alimentares”, 25º “Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de sedativos e/ou de

psicoestimulantes”, 27º “Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de

narcóticos”, 28º “Conduzir terapia de família e/ou de casal em ambulatório”,

32º “Administrar um programa de tratamento psiquiátrico (internação, ambulatório),

34º “Conduzir psicoterapia com adolescentes”, 35º “Conduzir terapia cognitiva”, 37º

“Conduzir avaliação neurocomportamental”, 41º “Manejo compreensivo dos

problemas psiquiátricos dos pacientes com epilepsia, lesão cerebral e outras

anormalidades das estruturas cerebrais”, 44º “Avaliar e tratar e/ou manejar retardo

mental”, 45º “Conduzir intervenções apropriadas em psiquiatria preventiva a nível

comunitário” e 47º “Conduzir pesquisa psiquiátrica”.

Resultados

44

4.12. Exame geral da Tabela 13

O exame geral da Tabela 13, nos resultados de 2000, mostra que os itens

assumem uma concordância mais elevada que nos resultados de 1980 e 1987. Esse

padrão mantém-se, notadamente, no primeiro e segundo tercis e avança pelo

terceiro.

Três itens da classificação de 1980, respectivamente, “Critérios para

diferenciar transtornos orgânicos de funcionais”, “Avaliação e conduta nas

emergências psiquiátricas” e “Diagnóstico das síndromes psiquiátricas”, continuam

com concordâncias elevadas em 1987 e alcançam 100% em 2000.

A Tabela 13 mostra que aos 41 itens classificados em 1980 foram

acrescentados 10 novos em 1987 que persistiram na classificação de 2000 como

segue: 4º “Princípios da ética médica relacionados à psiquiatria”, 17º “Princípios da

avaliação e intervenção em psiquiatria geriátrica”, 25º “Indicações, contra-indicações

e teorias em relação ao mecanismo de ação do ECT”, 26º “Princípios gerais das

formas de psicoterapia mais comumente praticadas, destacando-se indicações

contra-indicações e dados sobre resultados”, 31º “Principais teorias de dependência

química”, 42º “Psicoterapias: terapias cognitivas”, 45º “Princípios de psiquiatria

preventiva”, 47º “Problemas psiquiátricos de grupos étnicos específicos ou minorias”,

50º “Economia e Psiquiatria: normas de financiamento públicos e privados; formas

de reembolso” e 51º “Princípios de Psiquiatria Administrativa”.

Com feito anteriormente, tanto os 18 novos itens de habilidades como os 10

de conhecimentos, não serão contemplados no estudo comparativo apresentado a

seguir.

As Figuras 3 e 4 ilustram as respectivas Tabelas 12 e 13 mostrando em três

linhas descendentes a comparação, item a item, respectivamente, de 30 itens de

habilidades e 41 itens de conhecimentos em 1980, 1987 e 2000.

A seguir serão apresentas a Tabela 12 e suas subdivisões em três tercis conforme representados nas Tabelas 12.1., 12.2. e 12.3., com o objetivo de detalhar a descrição de cada tercil ao longo de 20 anos. Com esta apresentação pretende-se evidenciar o comportamento de um mesmo item, ou subocnjunto de itens, na comparação entre as classificações de habilidades necessárias à prática psiquiátrica entre 1980, 1987 e 2000.

Resultados

45

4.13. Primeiro Tercil 1) As habilidades classificadas entre a 1a e 16a posições na Tabela 12.1.,

correspondem ao primeiro tercil e mostram nas três classificações, em 1980, 1987 e

2000, uma concordância elevada e com valores próximos entre 85,7%, em 1980 e

100%, em 2000.

Esse tercil foi o menos modificado pelo acréscimo de dois novos itens, 11º “Conduzir intervenções nas crises” e 15º “Conduzir psicoterapia breve” e pela

subtração do item 15º “Assess specific intentions of a referring physician in

requesting consultation and conduct a comprehensive assessment”, da classificação

de 1980. Os dois itens acrescentados são importantes no manejo de emergências e

nos tratamentos breves.

2) É notável que 14 itens da classificação de 1980 continuam, em 1987, no

primeiro tercil e 10 deles persistem, nesse tercil, na classificação de 2000. Tal

resultado parece indicar que esses 10 itens, ou 69% dos 16 itens do primeiro tercil

apontam para uma aparente estabilidade, ao longo de duas décadas, como

habilidades necessárias à prática profissional, na opinião de psiquiatras americanos

e brasileiros.

3) Quatro itens perdem importância relativa na classificação de 2000, 25º

(94,3%) “Prover psicoterapia de apoio com atenção aos aspectos dinâmicos”, 18º

(97,0%) “Permanecer objetivo, mantendo uma postura profissional, não se

envolvendo demais nem permanecendo muito distante”, 21º (95,7%) “Usar exames

complementares apropriados, tanto testes laboratoriais como psicológicos,

neuropsicológicos, exame de imagem de função cerebral e outros procedimentos

diagnósticos” e 23º (95,4%) “Desenvolver interconsulta com médicos e enfermeiros,

assistentes sociais, psicólogos e terapeutas ocupacionais”, migrando para o

segundo tercil. No entanto, os quatro mantêm concordância maior que em 1987 e

três deles com concordância maior que em 1980. Tomando-se essas concordâncias

elevadas em 2000 como referência, é possível pensar que o grupo de 14 itens de

1980 continua representado em 2000, com grande importância relativa. Tal resultado

mostra que esses 14 itens em 1980, 1987 e 2000 permanecem com importância

semelhante e muito elevada, sugerindo um núcleo de invariância ao longo dos

últimos 20 anos.

Resultados

46

4) Três desses quatro itens, respectivamente, 25º (94,3%) “Prover

psicoterapia de apoio com atenção aos aspectos dinâmicos”, 18º (97,0%)

“Permanecer objetivo, mantendo uma postura profissional, não se envolvendo

demais nem permanecendo muito distante” e 23º (95,4%) “Desenvolver interconsulta

com médicos e enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e terapeutas

ocupacionais” correspondem ao domínio das habilidades interpessoais e

comunicativas. Afora esses três itens os outros onze, que vêm desde 1980, podem

ser considerados da “mais alta prioridade, tanto para propósitos de treinamento

como para a prática profissional”. Eles têm relação com habilidades essenciais da

prática médica e definem a psiquiatria como especialidade médica.

Resultados

47

Tabela 12 - Representação numérica da comparação relativa de 48 habilidades, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000

EUA 1980 EUA 1987 BRASIL 2000 48 Itens das habilidades necessárias

Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%) Conduzir uma entrevista abrangente 1a 99,4 1a 94,4 3a 99,7 Reconhecer os problemas de contratransferência e idiossincrasias pessoais na medida que eles influenciem a interação com pacientes e ser capaz de lidar com eles construtivamente

10a 92,1 2a 93,9 4a 99,7

Fazer diagnósticos psiquiátricos acurados 4a 96,4 3a 93,7 7a 99,5 Avaliar a necessidade de internação integral e de internação parcial (Hospital Dia) 2a 97,6 4a 93,3 11a 99,2

Demonstrar interesse consistente, sensibilidade e empatia para com o paciente e sua família 9a 93,3 5a 93,1 5a 99,7

Avaliar riscos relacionados a cada patologia com ênfase ao suicídio, homicídio e comportamento potencialmente perigoso 6a 96,1 6a 92,9 1a 100,0

Demonstrar as qualidades de confiança, cuidado e integridade 3a 96,8 7a 92,9 2a 100,0 Prover psicoterapia de apoio com atenção aos aspectos dinâmicos 7a 94,4 8a 92,9 25a 94,3 Permanecer objetivo, mantendo uma postura profissional, não se envolvendo demais nem permanecendo muito distante 12a 86,4 9a 92,5 18a 97,0

Manter registros adequados, incluindo história, estado mental, exame físico, testes diagnósticos e notas indicando o progresso do tratamento 11a 92,0 10a 92,3 14a 98,6

Conduzir intervenção nas crises - - 11a 91,7 6a 99,7 Usar exames complementares apropriados, tanto testes laboratoriais como psicológicos, neuropsicológicos, exame de imagem de função cerebral e outros procedimentos diagnósticos

14a 85,7 12a 91,4 21a 95,7

Usar adequadamente agentes psicotrópicos 8a 93,8 13a 91,2 8a 99,5 Construir uma formulação abrangente dos problemas de pacientes, físico ou psicossomaticamente doente referido para interconsulta e comunicá-la ao médico que a encaminhou, juntamente com sugestões práticas para o manejo

13a 86,2 14a 90,6 12a 99,2

Conduzir psicoterapia breve - - 15a 90,6 30a 88,3 Desenvolver interconsulta com médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e terapeutas ocupacionais 18a 79,5 16a 90,2 23a 95,4

Formular uma lista de problemas e planos de tratamento correspondente e implementá-lo através de sua responsabilidade ou encaminhamento apropriado

5a 96,2 17a 89,6 26a 92,9

Trabalhar harmonicamente como membro de uma equipe de saúde mental na coleta de informações, planejamento e implementação do tratamento 16a 81,5 18a 88,5 19a 96,7

Conduzir o tratamento psiquiátrico de um paciente com uma doença psicofisiológica ou física 19a 75,6 19a 88,3 22a 95,6

Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas psiquiátricos de idosos - - 20a 87,9 9a 99,5 Avaliar os problemas do desenvolvimento psicopatológico de adolescentes - - 21a 87,5 15a 98,1 Avaliar e tratar e/ou manejar alcoolismo - - 22a 87,3 16a 97,3 Conduzir uma entrevista diagnóstica com a família 17a 80,5 23a 86,7 13a 99,2 Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos alimentares - - 24a 85,6 20a 96,7 Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de sedativos e/ou de psicoestimulantes - - 25a 85,2 10a 99,5 Ensinar conhecimentos e habilidades pertinentes à psiquiatria para estudantes de medicina e médicos 21a 56,2 26a 83,3 35a 79,9

Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de narcóticos - - 27a 78,7 17a 97,3 Conduzir terapia de família e/ou de casal em ambulatório - - 28a 78,1 43a 64,8 Fazer um exame físico competente incluindo um exame neurológico detalhado 20a 73,3 29a 78,1 32a 86,4

Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos sexuais - - 30a 77,3 27a 90,8 Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes internados 26a 44,5 31a 75,2 37o 72,6 Administrar um programa de tratamento psiquiátrico (internação, ambulatório) - - 32a 74,4 28o 90,4 Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes ambulatoriais 27a 43,5 33a 73,9 41a 70,3 Conduzir psicoterapia com adolescentes - - 34a 73,7 38a 72,5 Conduzir terapia cognitiva - - 35a 73,3 42a 68,1 Demonstrar proficiência em psicoterapia orientada psicanaliticamente 22a 55,3 36a 73,1 46a 60,5 Conduzir avaliação neurocomportamental - - 37a 70,4 45a 62,2 Conduzir tratamento psicoterápico para o paciente terminal 29a 34,2 38a 70,2 40a 70,7 Conduzir avaliação completa de crianças e de suas famílias naqueles casos em que a criança é o paciente identificado 23a 50,8 39a 68,7 34a 81,0

Conduzir avaliação psiquiátrica forense e dar testemunho por solicitação judicial sobre competência mental, sanidade e indenização para danos psicológicos ou mentais

24a 47,1 40a 68,3 33a 82,3

Manejo compreensivo dos problemas psiquiátricos de pacientes com epilepsia, lesão cerebral e outras anormalidades das estruturas cerebrais - - 41a 67,5 24a 95,4

Administrar ECT 28a 40,1 42a 65,0 36a 73,0 Conduzir terapia de modificação de comportamento 30a 21,1 43a 61,0 44a 63,3 Avaliar e tratar e ou manejar retardo mental - - 44a 58,9 31a 87,9 Conduzir intervenções apropriadas em psiquiatria preventiva a nível comunitário - - 45a 57,3 29a 89,6

Conduzir ludoterapia 32a 6,9 46a 42,9 47a 40,9 Conduzir pesquisa psiquiátrica - - 47a 41,2 39a 71,4 Usar entrevistas hipnóticas diagnósticas 31a 7,6 48a 38,3 48a 12,9

Resultados

48

Tabela 12.1- Representação numérica da comparação relativa do primeiro tercil de habilidades, em

ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000

EUA 1980 EUA 1987 BRASIL 2000

16 itens de habilidades necessárias Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%)

Conduzir uma entrevista abrangente 1a 99,4 1a 94,4 3a 99,7

Reconhecer os problemas de contratransferência e idiossincrasias pessoais na medida que eles influenciem a interação com pacientes e ser capaz de lidar com eles construtivamente

10a 92,1 2a 93,9 4a 99,7

Fazer diagnósticos psiquiátricos acurados 4a 96,4 3a 93,7 7a 99,5

Avaliar a necessidade de internação integral e de internação parcial (Hospital Dia)

2a 97,6 4a 93,3 11a 99,2

Demonstrar interesse consistente, sensibilidade e empatia para com o paciente e sua família

9a 93,3 5a 93,1 5a 99,7

Avaliar riscos relacionados a cada patologia com ênfase ao suicídio, homicídio e comportamento potencialmente perigoso

6a 96,1 6a 92,9 1a 100,0

Demonstrar as qualidades de confiança, cuidado e integridade

3a 96,8 7a 92,9 2a 100,0

Prover psicoterapia de apoio com atenção aos aspectos dinâmicos

7a 94,4 8a 92,9 25a 94,3

Permanecer objetivo, mantendo uma postura profissional, não se envolvendo demais nem permanecendo muito distante

12a 86,4 9a 92,5 18a 97,0

Manter registros adequados, incluindo história, estado mental, exame físico, testes diagnósticos e notas indicando o progresso do tratamento

11a 92,0 10a 92,3 14a 98,6

Conduzir intervenção nas crises - - 11a 91,7 6a 99,7

Usar exames complementares apropriados, tanto testes laboratoriais como psicológicos, neuropsicológicos, exame de imagem de função cerebral e outros procedimentos diagnósticos

14a 85,7 12a 91,4 21a 95,7

Usar adequadamente agentes psicotrópicos 8a 93,8 13a 91,2 8a 99,5

Construir uma formulação abrangente dos problemas de pacientes, físico ou psicossomaticamente doente referido para interconsulta e comunicá-la ao médico que a encaminhou, juntamente com sugestões práticas para o manejo

13a 86,2 14a 90,6 12a 99,2

Conduzir psicoterapia breve - - 15a 90,6 30a 88,3

Desenvolver interconsulta com médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e terapeutas ocupacionais

18a 79,5 16a 90,2 23a 95,4

Resultados

49

4.14. Segundo Tercil 1) As habilidades classificadas entre a 17a e 32a posições na Tabela 12.2.,

correspondem ao segundo tercil e mostram nas três classificações, em 1980, 1987 e

2000, concordância baixa em 1980 (44,5%) e elevada em 2000 (97,3%). Esse tercil

foi o mais modificado pelo acréscimo de nove novos itens e pela subtração do item

25º “Formulate a problem list for a problem oriented record”, da classificação de

1980.

2) A única exceção de perda de importância relativa ocorreu com o item

28º (78,1%) “Conduzir terapia de família e/ou de casal em ambulatório”, que migrou

para a 43ª (64,8%) posição, no terceiro tercil. Esse item pela desvalorização relativa

que sofreu entre 1987 e 2000 foi considerado como uma habilidade necessária à

prática geral, porém com importância menor nas respostas de psiquiatras brasileiros.

A queda na importância desse item parece acompanhar a perda de importância

generalizada dos itens sobre psicoterapia.

3) O item 32º (74,4%), “Administrar um programa de tratamento psiquiátrico

(internação, ambulatório)”, mesmo permanecendo no segundo tercil, ganha

importância relativa ao passar para a 28ª (90,4%) posição no estudo brasileiro. A

partir da década de 1990 a administração de programas em psiquiatria passou a

sofrer enormes pressões, tanto nos EUA como no Brasil, devido ao fechamento de

grandes hospitais psiquiátricos públicos e privados, atendimento controlado por

agências fora do domínio dos psiquiatras, a busca de qualidade de atendimento

psiquiátrico a baixo custo e à invasão de outros técnicos de saúde mental, dentro do

domínio histórico da psiquiatria, gerando conflitos na equipe multidisciplinar. Tais

pressões podem justificar, em parte, a valorização desse item.

Resultados

50

4) Os outros sete itens, 20º “Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas

psiquiátricos de idosos”, 21º “Avaliar os problemas psicopatológicos de

adolescentes”, 22º “Avaliar e tratar e/ou manejar alcoolismo”, 24º “Avaliar e tratar

e/ou manejar transtornos alimentares”, 25º “Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de

sedativos e/ou de psicoestimulantes”, 27º “Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de

narcóticos”, 30º “Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos sexuais”, exigem do

psiquiatra geral habilidades no manejo de síndromes específicas, próprias de sub-

especialidades.

5) Entre esses sete itens três, respectivamente, 22º, 25º e 23º, têm duas

importantes implicações para o psiquiatra geral. Esse grupo de habilidades é muito

necessário, pois nas últimas duas décadas e no milênio que se inicia, o abuso e a

dependência de álcool e drogas foram e continuarão sendo os transtornos

psiquiátricos mais prevalentes diagnosticados na população. Esses diagnósticos, em

especial os relacionados com o álcool, chegam a corresponder a 50% da clientela

atendida por psiquiatras. Nesse atendimento o psiquiatra precisa determinar a

etiologia, diagnóstico diferencial, comorbidades, prognóstico e provimento de

atendimento e, para tanto, são necessárias habilidades no manejo de síndromes

específicas. Essa maior consciência acerca do abuso de substâncias, como um

problema de saúde pública, pode estar relacionada com a introdução desse grupo de

itens em 1987 e sua valorização relativa nos resultados de 2000.

Resultados

51

Tabela 12.2 - Representação numérica da comparação relativa do segundo tercil de habilidades, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000.


16 Itens de habilidades necessárias Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%)

Formular uma lista de problemas e planos e de tratamento correspondente e implementá-lo através de sua responsabilidade ou encaminhamento apropriado

5a 96,2 17a 89,6 26a 92,9

Trabalhar harmonicamente como membro de uma equipe de saúde mental na coleta de informações planejamento e implantação do tratamento

16a 81,5 18a 88,5 19a 96,7

Conduzir o tratamento psiquiátrico de um paciente com uma doença psicofisiológica ou física

19a 75,6 19a 88,3 22a 95,6

Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas psiquiátricos de idosos

- - 20a 87,9 9a 99,5

Avaliar os problemas do desenvolvimento psicopatológico de adolescentes

- - 21a 87,5 15a 98,1

Avaliar e tratar e/ou manejar alcoolismo - - 22a 87,3 16a 97,3

Conduzir uma entrevista diagnóstica com a família 17a 80,5 23a 86,7 13a 99,2

Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos alimentares

- - 24a 85,6 20a 96,7

Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de sedativos e/ou de psicoestimulantes

- - 25a 85,2 10a 99,5

Ensinar conhecimentos e habilidades pertinentes à psiquiatria para estudantes de medicina e médicos

21a 56,2 26a 83,3 35a 79,9

Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de narcóticos - - 27a 78,7 17a 97,3

Conduzir terapia de família e/ou de casal em ambulatório

- - 28a 78,1 43a 64,8

Fazer um exame físico competente incluindo um exame neurológico detalhado

20a 73,3 29a 78,1 32a 86,4

Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos sexuais - - 30a 77,3 27a 90,8

Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes internados

26a 44,5 31a 75,2 37 72,6

Administrar um programa de tratamento psiquiátrico (internação, ambulatório)

- - 32a 74,4 28 90,4

Resultados

52

6) Esse acréscimo de nove itens para o segundo tercil pode constituir uma

estimativa da necessidade de novos conhecimentos e procedimentos que clamam

por mudanças, muitas vezes em combinação com forças externas, sociais e

econômicas. Tal resultado pode estar significando uma definição cada vez mais

abrangente do psiquiatra, pois esses itens acrescentados constituem sub

especialidades que, no entanto podem estar caminhando para fazer parte das

habilidades essenciais para o psiquiatra geral.

4.15. Terceiro tercil

Tabela 12.3 - Representação numérica da comparação relativa do terceiro tercil de habilidades, em

ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000.

EUA 1980 EUA 1987 BRASIL 2000 16 Itens de habilidades necessárias

Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%) Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes ambulatoriais

27a 43,5 33a 73,9 41a 70,3

Conduzir psicoterapia com adolescentes - - 34a 73,7 38a 72,5 Conduzir terapia cognitiva - - 35a 73,3 42a 68,1 Demonstrar proficiência em psicoterapia orientada psicanaliticamente

22a 55,3 36a 73,1 46a 60,5

Conduzir avaliação neurocomportamental - - 37a 70,4 45a 62,2 Conduzir tratamento psicoterápico para o paciente terminal

29a 34,2 38a 70,2 40a 70,7

Conduzir avaliação completa de crianças e de suas famílias naqueles casos em que a criança pé o paciente identificado

23a 50,8 39a 68,7 34a 81,0

Conduzir avaliação psiquiátrica forense e dar testemunho por solicitação judicial sobre competência mental, sanidade e indenização para danos psicológicos ou mentais

24a 47,1 40a 68,3 33a 82,3

Manejo compreensivo dos problemas psiquiátricos de pacientes com epilepsia, lesão cerebral e outras anormalidades das estruturas cerebrais

- - 41a 67,5 24a 95,4

Administrar ECT 28a 40,1 42a 65,0 36a 73,0 Conduzir terapia de modificação de comportamento

30a 21,1 43a 61,0 44a 63,3

Avaliar e tratar e ou manejar retardo mental - - 44a 58,9 31a 87,9 Conduzir intervenções apropriadas em psiquiatria preventiva a nível comunitário

- - 45a 57,3 29a 89,6

Conduzir ludoterapia 32a 6,9 46a 42,9 47a 40,9 Conduzir pesquisa psiquiátrica - - 47a 41,2 39a 71,4 Usar entrevistas hipnóticas diagnósticas 31a 7,6 48a 38,3 48a 12,9

Resultados

53

1) As habilidades classificadas entre a 33a e 48a posições na Tabela 12.3.

correspondem ao terceiro tercil e mostram nas três classificações, em 1980, 1987 e

2000, concordância baixa em 1980 (7,6%), elevada em 1987 (73,9%) e mais

elevada ainda em 2000 (95,4%).

Esse tercil foi modificado pelo acréscimo de sete novos itens e nenhuma

subtração de nenhum.

2) Estão concentrados nesse tercil seis itens de habilidades psicoterápicas,

33º (77,9%) “Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes ambulatoriais”, 34º

(73,7%) “Conduzir psicoterapia com adolescentes”, 35º (73,3%) “Conduzir terapia

cognitiva”, 36º (73,1%) “Demonstrar proficiência em psicoterapia orientada

psicanaliticamente”, 38º (70,2%) “Conduzir tratamento psicoterápico para o paciente

terminal”, 43º (61,0%) “Conduzir terapia de modificação de comportamento” e 46º

(42,9%) “Conduzir ludoterapia”. Dois desses itens, o 34º e o 35º são novos.

A presença desse número expressivo de habilidades psicoterápicas que não

se movem do terceiro tercil destaca a manutenção das habilidades interpessoais e

comunicativas com importância relativa estacionária e perdendo importância relativa

entre 1980, 1987 e 2000, para a prática do psiquiatra geral.

3) Três dos novos itens acrescentados em 1987, 41º (67,5%) “Manejo

compreensivo dos problemas psiquiátricos de pacientes com epilepsia, lesão

cerebral e outras anormalidades das estruturas cerebrais”, 44º (58,9%) “Avaliar e

tratar e/ou manejar retardo mental” e 45º (57,3%) “Conduzir intervenções

apropriadas em psiquiatria preventiva a nível comunitário”, têm em comum o fato de

serem os únicos a ganharem importância relativa migrando do terceiro para o

segundo tercil, onde passam a ocupar, as posições, 24ª, 31ª e 29ª.

4) Um dos novos itens, 41º (67,5%) “Manejo compreensivo dos problemas


estruturas cerebrais”, ganhou importância ao migrar para a 24ª (95,4%) posição, no

segundo tercil, provavelmente, pela necessidade crescente de diagnósticos

psiquiátricos baseados em evidência. Dois fatos da prática relacionados com o

envelhecimento da população e com o advento do HIV/AIDS têm exigido cada vez

mais do psiquiatra o uso progressivo, por exemplo, de exames de neuroimagem.

Resultados

54

5) Outro novo item, o 45º (57,3%) “Conduzir intervenções apropriadas em

psiquiatria preventiva em nível comunitário”, como ocorreu com o item anterior

ganhou importância relativa ao migrar para a 29ª posição (89,6%), no segundo tercil,

provavelmente, pela necessidade crescente do psiquiatra de participar em

ambientes de atendimento primário. No Brasil, a partir de 1992, o processo de

desospitalização pode ter levado psiquiatras brasileiros à valorização desse item. A seguir serão apresentas as Tabela 13 e suas subdivisões em três tercis

representados nas Tabelas 13.1., 13.2. e 13.3., para conhecimentos com o objetivo

de detalhar a descrição de cada tercil ao longo de 20 anos. Como se fez com

habilidades, pretende-se com esta apresentação evidenciar o comportamento de um

mesmo item, ou subconjunto de itens, na comparação entre as classificações de

conhecimentos necessários à prática psiquiátrica entre 1980, 1987 e 2000.

4.16. Primeiro Tercil 1) Os conhecimentos classificados entre a 1a e 17a posições na Tabela

13.1. correspondem ao primeiro tercil e mostram, nas três classificações,

concordâncias elevadas, porém, menores em 1980, com valor máximo de 99,2%, o

qual permanece estável e elevado em 1987, em 94,2% e subindo, em 2000, para a

100%.

Esse tercil foi o menos modificado pelo acréscimo de apenas dois novos

itens, 4º (93,9%), “Princípios da ética médica relacionados com a psiquiatria” e 17º

(91,4%), “Princípios da avaliação e intervenção em psiquiatria geriátrica”.Eles

persistem e ganham valor relativo ao passarem das posições 4ª (93,9%) e 17ª

(91,4%), em 1987, para as posições 2ª (100%) e 14ª (98,4%), em 2000.

É possível que a valorização desses dois itens resulte de uma pressão

sobre os profissionais para o reconhecimento da responsabilidade civil na prática

clínica e para a adaptação aos novos papéis e funções. O campo do envelhecimento

está em expansão e tem atraído considerável interesse de psiquiatras gerais,

devendo continuar bastante destacado nos próximos anos.

Resultados

55

Tabela 13 - Representação numérica da comparação relativa de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, dos resultados de 1980, 1987 e 2000, segundo porcentagens de respostas.

EUA 1980 EUA 1987 BRASIL 2000 51 itens de conhecimentos necessários

Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%) Aspectos clínicos e etiológicos para transtornos psicóticos, transtornos de afeto, transtornos de ansiedade (“neuróticos”) e transtornos de personalidade (incluindo transtorno “borderline”)

3a 98,4 1a 94,2 5a 99,7

Critérios para diferenciar transtornos orgânicos de funcionais 1a 99,2 2a 94,2 1a 100,0 Agentes psicofarmacológicos de uso comum: indicações, contra indicações, mecanismos prováveis de ação, interação medicamentosa, dosagem e manejo de efeitos colaterais

2a 98,9 3a 93,9 6a 99,7

Princípios da ética médica relacionados à psiquiatria - - 4a 93,9 2a 100,0 Avaliação e conduta nas emergências psiquiátricas 5a 94,4 5a 93,7 3a 100,0 Diagnóstico diferencial das síndromes psiquiátricas 4a 96,5 6a 93,5 4a 100,0 Psiquiatria descritiva incluindo várias síndromes clínicas 7a 92,7 7a 93,3 10a 98,9 Indicações e contra indicações para hospitalização integral, hospitalização parcial (Hospital Dia) 6a 93,7 8a 93,3 8a 99,2

Nosologia e classificação dos transtornos mentais, incluindo os transtornos mentais infantis 14a 82,1 9a 93,3 13a 98,4

Teorias psicobiológicas mais importantes da psiquiatria 15a 81,2 10a 92,9 16a 98,1 Aspectos da neurologia, neurobiologia, clínica médica, endocrinologia e imunologia psiquiatricamente mais relevantes 16a 79,3 11a 92,7 9a 99,2

Aspectos psicológicos de estresse, enfrentamento, adaptação à morte, incluindo luto e outras crises vitais 17a 79,1 12a 95,2 7a 99,7

Síndromes específicas de importância em interconsulta 11a 89,3 13a 92,1 11a 98,6 Indicações e contra indicações para vários tipos de psicoterapias (individual, familiar, casal, social) 10a 89,4 14a 91,7 17a 98,1

Indicações e limitações da avaliação psicológica 35a 55,3 15a 91,7 21a 97,0 Formulações etiológicas: psicogenéticas e psicodinâmicas incluindo estressores desencadeantes, relacionamentos interpessoais, estrutura de personalidade e efeito da doença nos outros

8a 92,7 16a 91,4 12a 98,6

Princípios da avaliação e intervenção em psiquiatria geriátrica - - 17a 91,4 14a 98,4 Princípios do crescimento e desenvolvimento humano: considerações sobre as teorias biopsicossociais mais importantes 9a 89,6 18a 91,4 26a 95,4

Problemas psiquiátricos comuns na infância 26a 74,2 19a 91,2 22a 96,7 Princípios para avaliação psiquiátrica de crianças e de suas famílias 30a 68,8 20a 90,0 31a 94,3 Conceitos e teorias psicanalíticas básicas 24a 76,1 21a 89,8 38a 89,4 Teorias sobre as patogêneses dos transtornos dissociativos e somatoformes: diagnóstico e conduta 20a 78,2 22a 89,6 15a 98,4

Conceitos básicos de organização e comunicação em família 28a 72,1 23a 89,2 35a 91,6 Psiquiatria forense incluindo legislação, direitos do paciente, hospitalização involuntária, comunicação privilegiada, consentimento informado, capacidade testamentária e competência

27a 73,7 24a 88,9 34a 93,2

Indicações, contra indicações e teorias em relação ao mecanismo de ação do ECT

- - 25a 88,9 29a 94,9

Princípios gerais das formas de psicoterapias mais comumente praticadas, destacando-se indicações, contra indicações e dados sobre resultados

- - 26a 88,5 19a 97,8

Psicoterapias: psicoterapia analiticamente orientada 12a 87,0 27a 88,1 47a 80,7 Conceitos básicos de epidemiologia psiquiátrica 36a 53,4 28a 87,7 27a 95,4 Adolescência com ênfase em aspectos do desenvolvimento da personalidade 23a 76,1 29a 87,5 20a 97,3 Conceitos básicos de dinâmica de grupo 34a 55,4 30a 87,5 39a 89,1 Principais teorias de dependência química - - 31a 87,5 18a 98,1 Psicoterapias: terapia de grupo 13a 82,1 32a 87,1 43a 82,3 Princípios de intervenção em psiquiatria de crianças e do adolescente 31a 65,3 33a 86,9 32a 94,0 Psicoterapias: terapia familiar 19a 78,3 34a 86,2 46a 81,5 Avaliação dos méritos e limitações da literatura científica 33a 57,3 35a 85,6 24a 95,7 Bases neurobiológicas do comportamento normal e patológico 32a 63,4 36a 85,6 25a 95,7 Modelos de interconsulta psiquiátrica 18a 78,6 37a 85,0 23a 96,5 Fisiologia e transtornos do sono 40a 42,8 38a 85,0 30a 94,9 Psicoterapias: terapias de casais 21a 77,5 39a 83,9 48a 72,2 Conceitos básicos de psiquiatria social 36a 53,4 40a 81,4 33a 93,5 Princípios básicos das teorias de aprendizagem 37a 52,8 41a 80,6 42a 84,6 Psicoterapias: terapias cognitivas - - 42a 79,8 41a 85,5 Psicoterapias: modificação do comportamento 25a 74,9 43a 77,7 45a 81,7 História da Psiquiatria 39a 45,4 44a 76,9 37a 90,1 Princípios de Psiquiatria Preventiva - - 45a 76,9 40a 87,6 Saúde Mental na comunidade, possibilidade de intervenção através de consultoria e avaliação de programas

38a 51,6 46a 74,4 36a 91,0

Problemas psiquiátricos de grupos étnicos específicos ou minorias - - 47a 74,3 44a 82,2 Retardo Mental, incluindo avaliação e plano de tratamento 41a 41,6 48a 70,6 28a 95,1 Psicoterapias: terapia infantil 22a 76,1 49a 67,5 49a 71,6 Economia e Psiquiatria: normas de financiamento públicos e privados; formas de reembolso

- - 50a 65,2 50a 71,6

Princípios de Psiquiatria Administrativa - - 51a 61,9 51a 66,8

Resultados

56

Tabela 13.1 - Representação numérica da comparação relativa do primeiro tercil de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000


17 itens de conhecimentos necessários Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%)

Aspectos clínicos e etiológicos para transtornos psicóticos, transtornos de afeto, transtornos de ansiedade (“neuróticos”) e transtornos de personalidade (incluindo transtorno “borderline”)

3a 98,4 1a 94,2 5a 99,7

Critérios para diferenciar transtornos orgânicos de funcionais

1a 99,2 2a 94,2 1a 100,0

Agentes psicofarmacológicos de uso comum: indicações, contra indicações, mecanismos prováveis de ação, interação medicamentosa, dosagem e manejo de efeitos colaterais

2a 98,9 3a 93,9 6a 99,7

Princípios da ética médica relacionados à psiquiatria - - 4a 93,9 2a 100,0

Avaliação e conduta nas emergências psiquiátricas 5a 94,4 5a 93,7 3a 100,0

Diagnóstico diferencial das síndromes psiquiátricas 4a 96,5 6a 93,5 4a 100,0

Psiquiatria descritiva incluindo várias síndromes clínicas 7a 92,7 7a 93,3 10a 98,9

Indicações e contra indicações para hospitalização integral, hospitalização parcial (Hospital Dia)

6a 93,7 8a 93,3 8a 99,2

Nosologia e classificação dos transtornos mentais, incluindo os transtornos mentais infantis

14a 82,1 9a 93,3 13a 98,4

Teorias psicobiológicas mais importantes da psiquiatria 15a 81,2 10a 92,9 16a 98,1

Aspectos da neurologia, neurobiologia, clínica médica, endocrinologia e imunologia psiquiatricamente mais relevantes

16a 79,3 11a 92,7 9a 99,2

Aspectos psicológicos de estresse, enfrentamento, adaptação à morte, incluindo luto e outras crises vitais

17a 79,1 12a 95,2 7a 99,7

Síndromes específicas de importância em interconsulta 11a 89,3 13a 92,1 11a 98,6

Indicações e contra indicações para vários tipos de psicoterapias (individual, familiar, casal, social)

10a 89,4 14a 91,7 17a 98,1

Indicações e limitações da avaliação psicológica 35a 55,3 15a 91,7 21a 97,0

Formulações etiológicas: psicogenéticas e psicodinâmicas incluindo estressores desencadeantes, relacionamentos interpessoais, estrutura de personalidade e efeito da doença nos outros

8a 92,7 16a 91,4 12a 98,6

Princípios da avaliação e intervenção em psiquiatria geriátrica

- - 17a 91,4 14a 98,4

Resultados

57

2) Quatorze (93,3%) dos 15 itens de 1980, persistem e ganham importância

no primeiro tercil em 1987 e em 2000. Os dois itens novos também persistem em

2000 no primeiro tercil e ganham importância relativa. A persistência desses 14 itens

ao longo de 20 anos aponta para uma aparente estabilidade no que tange a

conhecimentos necessários à prática psiquiátrica, parecendo definir um núcleo de

invariância ao longo do tempo, na opinião de psiquiatras americanos e brasileiros.

3) Chama atenção que na classificação de 1987, quatro itens, 2º (94,2%),

“Critérios para diferenciar transtornos orgânicos de funcionais”, 4º (93,9%),

“Princípios da ética médica relacionados com a psiquiatria”, 5º (93,7%), “Avaliação e

conduta nas emergências psiquiátricas” e 6º (93,5%) “Diagnóstico diferencial das

síndromes psiquiátricas” alcançaram, em 2000, concordância máxima de 100%. Três

deles já eram valorizados em 1980, quando ocupavam as posições 1ª, 5ª e 4ª. O

quarto item, acrescido em 1987, “Princípios da ética médica relacionados à

psiquiatria”, que ocupava a 4ª (93,9%) posição em 1987, persistiu importante,

ganhando valor relativo em 2000, ocupando a 2ª (100%) posição.

Como apresentado no exame do primeiro tercil de conhecimentos em 1987

e 2000 repetem-se aqui oito itens, 1o, “Aspectos clínicos e etiológicos para

transtornos psicóticos, de afeto, transtornos de ansiedade (“neuróticos”) e

transtornos de personalidade (incluindo transtornos “borderline”), 2 o,“Critérios para

diferenciar transtornos orgânicos de funcionais”, 6o, “Diagnóstico diferencial das

síndromes psiquiátricas”, 7o, “Psiquiatria descritiva incluindo várias síndromes

clínicas”, 9o, “Nosologia e classificação dos transtornos mentais, incluindo os

transtornos mentais infantis”, 10o “Teorias psicobiológicas mais importantes da

psiquiatria, 11o “Aspectos da neurologia, neurobiologia, clínica médica,

endocrinologia e imunologia, psiquiatricamente, mais relevantes”, e 13o “Síndromes

específicas de importância em interconsulta” da classificação de 1987, mantém suas

posições no primeiro tercil, onde ocupam as posições, respectivamente, 5a, 1a, 4 a,

10a, 1 a, 16a, 9a e 11a, cujo subconjunto tem em comum conhecimentos de avaliação

necessários à prática psiquiátrica.

Resultados

58

4) O primeiro tercil mostra ainda, uma concordância evidentemente maior

nos resultados de 2000, em comparação com os resultados de 1987 e 1980, pois

cinco itens, em 17, assumem concordância acima de 99%, e quatro alcançam

concordância máxima de 100%. Essas concordâncias elevadas persistem no

segundo tercil, porém abaixo de 99%.

5) Os conhecimentos classificados nesse primeiro tercil da Tabela 13.1.

acompanham no conteúdo aquilo que ocorreu com as habilidades vistas no primeiro

tercil da Tabela 12.1., e dizem respeito, em sua maioria, às competências essenciais

de conhecimento médico geral para a prática de psiquiatras. Tais resultados

empíricos, ao mostrarem habilidades e conhecimentos tão próximos, parecem

apontar para um núcleo de invariância ao longo de 20 anos.

4.17. Segundo Tercil

1) Os conhecimentos classificados entre a 18a e 34a posições na Tabela

13.2., correspondem ao segundo tercil e mostram, nas três classificações,

concordâncias menores em 1980, com valor máximo de 78,6%, que aumentam em

1987 para 91,4% e sobe mais ainda, em 2000, chegando a 98,1%.

Resultados

59

Tabela 13.2 - Representação numérica da comparação relativa do segundo tercil de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000



Princípios da avaliação e intervenção em psiquiatria geriátrica

- - 17a 91,4 14a 98,4

Princípios do crescimento e desenvolvimento humano: considerações sobre as teorias biopsicossociais mais importantes

9a 89,6 18a 91,4 26a 95,4

Problemas psiquiátricos comuns na infância 26a 74,2 19a 91,2 22a 96,7

Princípios para avaliação psiquiátrica de crianças e de suas famílias

30a 68,8 20a 90,0 31a 94,3

Conceitos e teorias psicanalíticas básicas 24a 76,1 21a 89,8 38a 89,4

Teorias sobre as patogêneses dos transtornos dissociativos e somatoformes: diagnóstico e conduta

20a 78,2 22a 89,6 15a 98,4

Conceitos básicos de organização e comunicação em família

28a 72,1 23a 89,2 35a 91,6

Psiquiatria forense incluindo legislação, direitos do paciente, hospitalização involuntária, comunicação privilegiada, consentimento informado, capacidade testamentária e competência

27a 73,7 24a 88,9 34a 93,2

Indicações, contra indicações e teorias em relação ao mecanismo de ação do ECT

- - 25a 88,9 29a 94,9

Princípios gerais das formas de psicoterapias mais comumente praticadas, destacando-se indicações, contra indicações e dados sobre resultados

- - 26a 88,5 19a 97,8

Psicoterapias: psicoterapia analiticamente orientada 12a 87,0 27a 88,1 47a 80,7

Conceitos básicos de epidemiologia psiquiátrica 36a 53,4 28a 87,7 27a 95,4

Adolescência com ênfase em aspectos do desenvolvimento da personalidade

23a 76,1 29a 87,5 20a 97,3

Conceitos básicos de dinâmica de grupo 34a 55,4 30a 87,5 39a 89,1

Principais teorias de dependência química - - 31a 87,5 18a 98,1

Psicoterapias: terapia de grupo 13a 82,1 32a 87,1 43a 82,3

Princípios de intervenção em psiquiatria de crianças e do adolescente

31a 65,3 33a 86,9 32a 94,0

Psicoterapias: terapia familiar 19a 78,3 34a 86,2 46a 81,5

Resultados

60

Esse tercil foi modificado pelo acréscimo, em 1987, de três novos itens, 25º

(88,9%) “Indicações, contra-indicações e teorias em relação aos mecanismos de

ação do ECT”, 26º (88,5%) “Princípios gerais das formas de psicoterapias mais

comumente praticadas destacando-se indicações, contra-indicações e dados sobre

resultados” e 31º (87,5%) “Principais teorias de dependência química”, os quais

permanecem nesse mesmo tercil em 2000. Esse último item ao migrar para a

posição 18ª, em 2000, foi aquele que ganhou maior valor relativo.

2) O item “Teorias sobre as patogêneses dos transtornos dissociativos e

somatoformes: diagnóstico e conduta” que ocupava, as posições 20ª (78,2%), em

1980, e 22º (89,6%), em 1987, foi o único que ganhou importância migrando para a

15ª (98,4%) posição no primeiro tercil, em 2000.

3) Seis itens, respectivamente, 21º (89,8%) “Conceitos e teorias

psicanalíticas básicas”, 23º (89,2%) “Conceitos básicos de organização e

comunicação em família”, 27º (88,1%) “Psicoterapias: psicoterapia analiticamente

orientada”, 30º (87,5%) “Conceitos básicos de dinâmica de grupo”, 32º (87,1%)

“Psicoterapias: terapia de grupo e 34º (86,2%) Psicoterapias: terapia familiar”,

perderam importância ao migrarem para o terceiro tercil.

4) Entre os sete itens presentes, desde a classificação de 1980, quatro

deles, 19º (91,2%) “Problemas psiquiátricos comuns na infância”, 20º (90,0%)

“Princípios para avaliação psiquiátrica de crianças e de suas famílias”, 29º (87,5%)

“Adolescência com ênfase em aspectos do desenvolvimento da personalidade” e 33º

(86,9%) “Princípios de intervenção em Psiquiatria de Crianças e do Adolescente”,

dizem respeito a conhecimentos da sub-especialidade Psiquiatria da Infância e da

adolescência.

Esses resultados de conhecimentos do segundo tercil acompanham o

observado no segundo tercil de habilidades e parecem mostrar que psiquiatras

americanos e brasileiros escolhem, em suas respostas, itens de habilidades e

conhecimentos que deveriam estar, logicamente, próximos. Essa convergência entre

a prática e a teoria mostra uma consistência desses resultados como apontam

também para a necessidade do ensino prático e o teórico caminharem juntos.

Resultados

61

4.18. Terceiro Tercil 1) Os conhecimentos classificados entre a 35a e 51a posições na Tabela

13.3., correspondem ao terceiro tercil e mostram nas três classificações

concordâncias menores em 1980, com valor máximo de 53,4%, que aumentam em

1987 para 85,6% e sobe mais ainda, em 2000, chegando a 91,6%. Esse tercil foi

modificado pelo acréscimo de cinco novos itens e sem subtração de nenhum.

2) Quatro dos cinco novos itens acrescentados em 1987, 45º (76,9%)

“Princípios de psiquiatria preventiva”, 47º (74,3%) “Problemas psiquiátricos de

grupos étnicos específicos ou minorias”, 50º (65,2%) “Economia e Psiquiatria:

normas de financiamento públicos e privados; formas de reembolso” e 51º (61,9%)

“Princípios de Psiquiatria Administrativa” permanecem no terceiro tercil em 2000 e

têm em comum a necessidade de conhecimentos em sub-especialidades

relacionadas com Psiquiatria Administrativa e Comunitária. O quinto item

acrescentado “Psicoterapias: terapia cognitiva”, também permanece estacionário no

terceiro tercil em 2000.

Resultados

62

Tabela 13.3- Representação numérica da comparação relativa do terceiro tercil de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000



Avaliação dos méritos e limitações da literatura científica 33a 57,3 35a 85,6 24a 95,7

Bases neurobiológicas do comportamento normal e patológico 32a 63,4 36a 85,6 25a 95,7

Modelos de interconsulta psiquiátrica 18a 78,6 37a 85,0 23a 96,5

Fisiologia e transtornos do sono 40a 42,8 38a 85,0 30a 94,9

Psicoterapias: terapias de casais 21a 77,5 39a 83,9 48a 72,2

Conceitos básicos de psiquiatria social 36a 53,4 40a 81,4 33a 93,5

Princípios básicos das teorias de aprendizagem 37a 52,8 41a 80,6 42a 84,6

Psicoterapias: terapias cognitivas - - 42a 79,8 41a 85,5

Psicoterapias: modificação do comportamento 25a 74,9 43a 77,7 45a 81,7

História da Psiquiatria 39a 45,4 44a 76,9 37a 90,1

Princípios de Psiquiatria Preventiva - - 45a 76,9 40a 87,6

Saúde Mental na comunidade, possibilidade de intervenção através de consultoria e avaliação de programas

38a 51,6 46a 74,4 36a 91,0

Problemas psiquiátricos de grupos étnicos específicos ou minorias - - 47a 74,3 44a 82,2

Retardo Mental, incluindo avaliação e plano de tratamento 41a 41,6 48a 70,6 28a 95,1

Psicoterapias: terapia infantil 22a 76,1 49a 67,5 49a 71,6

Economia e Psiquiatria: normas de financiamento públicos e privados; formas de reembolso - - 50a 65,2 50a 71,6

Princípios de Psiquiatria Administrativa - - 51a 61,9 51a 66,8

3) Três itens, entre os seis itens que vieram de 1980, respectivamente, 39º

(83,9%) “Psicoterapias: terapias de casais”, 43º (77,7%) “Psicoterapias: modificação

do comportamento” e 49º (67,5%) Psicoterapias: terapia infantil” constituem áreas de

certificação em sub-especialidades. Ao permanecerem no terceiro tercil em 2000

denotam um valor menor dado a eles como conhecimentos necessários à prática do

psiquiatra geral.

Resultados

63

4) Entre os seis itens que migram para o segundo tercil, ganhando

importância relativa, vale ressaltar o item 37º (85,0%) “Modelos de interconsulta

psiquiátrica” que vai para a posição 23ª (96,5%) em 2000.

As linhas decrescentes de 1980, 1987 e 2000 da Figura 3 caminham juntas,

mais ou menos em paralelo até o item 18º, “Trabalhar harmonicamente como

membro de uma equipe de saúde mental na coleta de informações, planejamento e

implementação do tratamento”. Esse item mostra concordâncias elevadas de 81,5%

em 1980, 88,5% em 1987 e 96,7% em 2000.

Nota-se que a linha de 2000, com valores maiores e a de 1980 com valores

menores persistem, acima e abaixo da linha de 1987.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

EUA 80 EUA 87 BRA 00

Figura 3 - Representação gráfica da comparação relativa de 30 itens de habilidades, em ordem

decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000

Resultados

64

A partir desse ponto, enquanto a linha dos resultados de 1987 continua

decrescendo suavemente, as linhas de 1980 e 2000 se afastam com grandes

oscilações. A linha de 1980 se destaca com grandes oscilações para baixo,

enquanto a linha de 2000, mostra oscilações para cima. Cabe aqui perguntar porque

até o item 18º as três linhas caminham mais ou menos em paralelo, para depois

adotarem comportamento oscilante com afastamento entre elas.

Como observado nas duas linhas descendentes da Figura 2, para a

comparação de 51 itens de conhecimentos entre 1987 e 2000, as três linhas que

comparam 30 itens de conhecimentos entre 1980, 1987 e 2000, presentes na Figura

4, também decrescem conjuntamente, com oscilações maiores nos resultados de

1980 e 2000. A partir do item 14º a linha dos resultados de 1987 continua

decrescendo suavemente, enquanto a linha de 1980 se afasta para baixo e a linha

de 2000 se afasta para cima.

Esse comportamento de menor oscilação das linhas é observado até o item

14º “Indicações e contra-indicações para vários tipos de psicoterapias (individual,

familiar, casal, social)”, que mostra concordâncias elevadas de 89,4% em 1980,

91,7% em 1987 e 98,1% em 2000.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41

EUA 80 EUA 87 BRA 00

Figura 4 - Representação gráfica da comparação relativa de 41 itens de conhecimentos, em ordem

decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000.

Resultados

65

A linha de 1980 se destaca com grandes oscilações para baixo, enquanto a

linha de 2000, mostra oscilações menores para cima. Cabe aqui perguntar porque

até o item 14º as três linhas caminham mais ou menos em paralelo, para depois as

linhas de 1980 e 2000 adotarem comportamento oscilante com afastamento da linha

de 1987, que continua decrescendo suavemente. Enquanto as linhas mostram um

comportamento paralelo as porcentagens de concordância dos itens em 1980, 1987

e 2000 são sempre elevadas e, à medida que essa concordância diminui, tem inicio

o afastamento entre as linhas.

4.19. Estatística Inferencial 1980, 1987 e 2000 As Tabelas 14 e 15 mostram medianas, médias, desvios padrões, valores

máximos e valores mínimos, dos subconjuntos de 30 itens de habilidades e 41 itens

de conhecimentos comuns a 1980, 1987 e 2000. Essas estatísticas básicas

correspondem aos resultados vistos nas Tabelas 12 e 13 e ilustrados pelas Figuras

3 e 4.

Tabela 14 - Representação numérica das estatísticas básicas considerando o subconjunto de 30

itens de habilidades comuns nas classificações de 1980, 1987 e 2000

Habilidades (%) Estatísticas Básicas 1980 1987 2000

Mediana 81,0 89,0 95,5 Média 70,1 81,5 85,2 Desvio Padrão 28,4 15,1 20,4 Valor Máximo 99,4 94,4 100,0 Valor Mínimo 6,9 38,3 12.9

Tabela 15 - Representação numérica das estatísticas básicas considerando o subconjunto de 41

itens de conhecimentos comuns nas classificações de 1980, 1987 e 2000

Conhecimentos (%) Medidas de Centro 1980 1987 2000

Mediana 77,5 89,2 95,7 Média 74,8 87,5 93,3 Desvio Padrão 16,5 6,5 7,4 Valor Máximo 99,2 94,2 100,0 Valor Mínimo 41,6 67,5 71,6

Resultados

66

Tabela 16 - Representação numérica da comparação dos desvios padrões considerando os subconjuntos de 30 itens de habilidades e de 41 itens de conhecimentos comuns nas classificações de 1980, 1987 e 2000

Desvios Padrões (%)

Ano Habilidades Conhecimentos 1980 28,4 16,5 1987 15,1 6,5 2000 20,4 7,4

As Tabelas 14, 15 e 16 mostram que os valores dos desvios padrões nos

resultados de 1987 e 2000 são menores, quando comparados com o desvio padrão

dos resultados de 1980. Nota-se também que os resultados de médias e medianas

de 1987 e 2000, tanto para habilidades como para conhecimentos, são maiores e

têm uma semelhança maior entre si que os afastam dos resultados de 1980. As

Figuras 3 e 4 ilustram essas diferenças.

Os desvios padrões para conhecimentos são bem menores que para

habilidades, na comparação apresentada na Tabela 16. Esses resultados podem

estar indicando que existe mais consenso ou, menores variações nas opiniões dos

respondentes, quando opinam sobre quais conhecimentos são necessários à prática

psiquiátrica no Brasil e nos EUA, do que quando opinam sobre habilidades.

As Tabelas 17 e 18 mostram as medianas, médias, desvios padrões,

valores máximos e valores mínimos, das estatísticas básicas dos subconjuntos de

16 itens de habilidades e de nove itens de conhecimentos. Esses subconjuntos de

itens constituem um núcleo de invariância onde não há diferenças significativas

quando comparados entre si, nos resultados das classificações de 1980, 1987 e

2000. Tabela 17 - Representação numérica das estatísticas básicas considerando o subconjunto dos 16

primeiros itens de habilidades em 1980, 1987 e 2000

Habilidades (%) Medidas de Centro 1980 1987 2000

Mediana 93,5 92,7 99,2 Média 91,7 92,9 97,9 Desvio Padrão 6,0 1,7 2,3 Valor Máximo 99,4 94,4 100,0 Valor Mínimo 79,5 88,5 92,9

Resultados

67

Tabela 18 - Representação numérica das estatísticas básicas considerando o subconjunto dos nove primeiros itens de conhecimentos em 1980, 1987 e 2000.

Conhecimentos (%)

Medidas de Centro 1980 1987 2000 Mediana 94,4 93,5 99,7 Média 93,0 93,6 99,3 Desvio Padrão 6,8 0,4 0,7 Valor Máximo 99,2 94,2 100,0 Valor Mínimo 81,2 92,9 98,1

Tabela 19 - Representação numérica da comparação dos desvios padrões considerando os subconjuntos dos 16 primeiros itens de habilidades e dos nove primeiros itens de conhecimentos que não apresentam diferenças significativas nas classificações de 1980, 1987 e 2000

Desvios Padrões (%)

Ano Habilidades Conhecimentos 1980 6,0 6,8 1987 1,7 0,7 2000 2,3 0,7

O conjunto das Tabelas 14, 15, 16, 17, 18 e 19 parece mostrar

uma consistência suficiente dos resultados que pode permitir conclusões como: 1.

existe, entre os resultados de 1980, 1987 e 2000 um núcleo de

invariância representado pelos 16 primeiros itens de 30 habilidades e pelos 9

primeiros itens de 41 conhecimentos. Esses núcleos de invariância, por alguma

razão, se mantém constante ao longo de 20 anos, apesar do tempo transcorrido e

apesar de a Psiquiatria ser considerada, durante esse período, uma especialidade

em transição acelerada. Cabe perguntar o que teria motivado essa invariância; 2.

Nota-se, também, que os resultados de 1987 e 2000 apresentam, grosso modo, uma

semelhança maior entre si e que os afastam dos resultados de 1980. Cabe

perguntar, também, se a globalização, acelerada nos últimos 20 anos, não seria a

causa dessa tendência de homogeneização mundial de habilidades e

conhecimentos em Psiquiatria.

Resultados

68

A utilização do teste do Teste do Qui-quadrado para a comparação de 30

habilidades e de 41 conhecimentos de 1987 (EUA), com 30 habilidades e 41

conhecimentos de 2000 (Brasil), mostrou a existência de diferenças significativas.

Esses resultados de p foram obtidos ao nível de significância de p ≤ 0.05.


A utilização do Teste do Qui-quadrado para a comparação dos subgrupos

dos primeiros 16 itens de habilidades e dos primeiros nove itens de conhecimentos

dos resultados de 1980 (EUA), com resultados de 1987 (EUA) e 2000 (Brasil),

mostra que já não existem diferenças significativas entre eles. Esses resultados de

p foram obtidos ao nível de significância de p ≤ 0.05.


As 16 habilidades mostradas na Tabela 20 caracterizam um núcleo de

invariância bem mais marcante. Ou, dito de outro modo, mais que 50% dos 30 itens

de habilidades de 1980 permaneceram no estudo de 1987 e acabaram por chegar,

com importância, no estudo de 2000, ou seja, prevaleceram ao longo de 20 anos

como necessários para a prática de psiquiatras dos dois países.

Os nove conhecimentos da Tabela 21 caracterizam um núcleo de

invariância bem menor.

Cabe perguntar sobre o que teria motivado essa invariância. Essa notável

semelhança, bem mais marcante para habilidades, poderia estar mostrando uma

tendência da psiquiatria mundial no caminho de um processo de homogeneização

de conhecimentos e habilidades necessários à prática psiquiátrica. Estudos

multicêntricos que ampliassem a abrangência do estudo atual, como a inclusão de

mais países, poderiam responder a essa questão.

Resultados

69

O conjunto desses resultados parece evidenciar tendência de homogeneização, representado por um núcleo de invariância, tanto para habilidades como para conhecimentos, tanto dentro de um país, como na comparação com países diferentes, que estaria se estabelecendo desde o primeiro estudo de 1980 e que estaria mais evidente a partir de 1987, na comparação com 2000.

Tabela 20 - Representação do subconjunto de 16 itens de habilidades, que prevaleceram por 20 anos, sem diferenças significativas entre 1980, 1987 e 2000, classificadas em ordem decrescente de magnitude.

EUA 1980 EUA 1987 BRASIL 2000 16 Itens de habilidades Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%)

Conduzir uma entrevista abrangente 1a 99,4 1a 94,4 3a 99,7 Reconhecer os problemas de contratransferência e idiossincrasias pessoais na medida que eles influenciem a interação com pacientes e ser capaz de lidar com eles construtivamente

10a 92,1 2a 93,9 4a 99,7

Fazer diagnósticos psiquiátricos acurados 4a 96,4 3a 93,7 7a 99,5 Avaliar a necessidade de internação integral e de internação parcial (Hospital Dia) 2a 97,6 4a 93,3 11a 99,2

Demonstrar interesse consistente, sensibilidade e empatia para com o paciente e sua família 9a 93,3 5a 93,1 5a 99,7

Avaliar riscos relacionados a cada patologia com ênfase ao suicídio, homicídio e comportamento potencialmente perigoso

6a 96,1 6a 92,9 1a 100,0

Demonstrar as qualidades de confiança, cuidado e integridade 3a 96,8 7a 92,9 2a 100,0

Prover psicoterapia de apoio com atenção aos aspectos dinâmicos 7a 94,4 8a 92,9 25a 94,3

Permanecer objetivo, mantendo uma postura profissional, não se envolvendo demais nem permanecendo muito distante

12a 86,4 9a 92,5 18a 97,0

Manter registros adequados, incluindo história, estado mental, exame físico, testes diagnósticos e notas indicando o progresso do tratamento

11a 92,0 10a 92,3 14a 98,6

Usar exames complementares apropriados, tanto testes laboratoriais como psicológicos, neuropsicológicos, exame de imagem de função cerebral e outros procedimentos diagnósticos

14a 85,7 12a 91,4 21a 95,7

Usar adequadamente agentes psicotrópicos 8a 93,8 13a 91,2 8a 99,5 Construir uma formulação abrangente dos problemas de pacientes, físico ou psicossomaticamente doente referido para interconsulta e comunicá-la ao médico que a encaminhou, juntamente com sugestões práticas para o manejo

13a 86,2 14a 90,6 12a 99,2

Desenvolver interconsulta com médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e terapeutas ocupacionais

18a 79,5 16a 90,2 23a 95,4

Formular uma lista de problemas e planos de tratamento correspondente e implementá-lo através de sua responsabilidade ou encaminhamento apropriado

5a 96,2 17a 89,6 26a 92,9

Trabalhar harmonicamente como membro de uma equipe de saúde mental na coleta de informações, planejamento e implementação do tratamento

16a 81,5 18a 88,5 19a 96,7

Resultados

70

Tabela 21 - Representação do subconjunto de nove itens de conhecimentos, que prevaleceram por 20 anos, sem diferenças significativas entre 1980, 1987 e 2000, classificados em ordem decrescente de magnitude.


9 itens de conhecimentos Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%)

Aspectos clínicos e etiológicos para transtornos psicóticos, transtornos de afeto, transtornos de ansiedade (“neuróticos”) e transtornos de personalidade (incluindo transtorno “borderline”)

3a 98,4 1a 94,2 5a 99,7

Critérios para diferenciar transtornos orgânicos de funcionais

1a 99,2 2a 94,2 1a 100,0

Agentes psicofarmacológicos de uso comum: indicações, contra indicações, mecanismos prováveis de ação, interação medicamentosa, dosagem e manejo de efeitos colaterais

2a 98,9 3a 93,9 6a 99,7

Avaliação e conduta nas emergências psiquiátricas

5a 94,4 5a 93,7 3a 100,0

Diagnóstico diferencial das síndromes psiquiátricas

4a 96,5 6a 93,5 4a 100,0

Psiquiatria descritiva incluindo várias síndromes clínicas

7a 92,7 7a 93,3 10a 98,9

Indicações e contra indicações para hospitalização integral, hospitalização parcial (Hospital Dia)

6a 93,7 8a 93,3 8a 99,2

Nosologia e classificação dos transtornos mentais, incluindo os transtornos mentais infantis

14a 82,1 9a 93,3 13a 98,4

Teorias psicobiológicas mais importantes da psiquiatria

15a 81,2 10a 92,9 16a 98,1

Discussão

71

5. Discussão

Discussão

72

5.1. Comentários gerais O presente estudo pode ser considerado original, na medida em que a

revisão bibliográfica que o precedeu não mostra nenhum trabalho transversal

retrospectivo, em sua categoria, que compare habilidades e conhecimentos em

psiquiatria, entre dois países, ao longo de 20 anos. Até onde se sabe, esse é o único

estudo que alcança tão longo período de avaliação de habilidades e conhecimentos

necessários à prática psiquiátrica, com a utilização de instrumento padronizado.

Além disso, o estudo enfoca estrategicamente o período entre 1980 e 2000,

no qual a Psiquiatria tem passado por enormes mudanças, a ponto de ser

considerada uma especialidade em transição acelerada. Nesse sentido o trabalho

tem o mérito de procurar acompanhar algumas características da definição de um

psiquiatra no momento em que, tanto a Psiquiatria quanto o sistema de atendimento

psiquiátrico sofrem grandes transformações nos EUA e no Brasil.

A Psiquiatria, definida como uma especialidade em transição, tem origem

em um conjunto de fatores inter-relacionados, como o sistema de prestação de

serviços, a oferta de profissionais e fatores econômicos no exercício da profissão, os

quais, de um modo dinâmico, acabam contribuindo para definir a prática psiquiátrica.

Assim sendo, as habilidades e conhecimentos que definem o escopo do que seja um

psiquiatra, em determinada época, não são estáticas. Portanto, observar, descrever

e explorar a maneira como habilidades e conhecimentos se comportam ao longo de

20 anos pode lançar alguma luz sobre essa transitoriedade que atinge a definição do

que é ser um psiquiatra nos EUA e no Brasil 85,86,87,88,89.

No final da Introdução do presente trabalho ficou estabelecido que seu

objetivo geral é a averiguação da existência ou não de concordância acerca de

habilidades e conhecimentos que definem um especialista em psiquiatria nos EUA e

no Brasil. Afirmou-se, então, que psiquiatras americanos e brasileiros têm

comportamento parecido quando solicitados a responder a esses instrumentos

padronizados, apesar de 20 e 13 anos, separarem uma replicação da outra e apesar

de haver diferenças sócio-culturais e técnicas entre os dois países.

Por suas características abrangentes, uma vez que investiga 48 habilidades

e 51 conhecimentos, o estudo oferece oportunidades para uma descrição da

diversificação da prática psiquiátrica ao longo do período estudado. Espera-se que o

Discussão

73

estudo dessa diversificação da prática e dos conhecimentos teóricos, caso ela tenha

ocorrido ao longo dos anos, ofereça argumentos atualizados para a definição do que

seja um psiquiatra nesse começo de Século XXI.

O número maior de 45 conhecimentos concordantes e necessários para a

prática nos dois países poderia criar a falsa impressão de supremacia deles sobre o

número de 27 habilidades necessárias. Isso não é verdade, pois na formação do

psiquiatra a integração e interação entre habilidades e conhecimentos deveria ser a

regra. Na verdade espera-se que conhecimentos neurobiológicos, instrumental

terapêutico, campos de interesse e pontos de vista filosóficos do psiquiatra se

expandam de modo a evitar uma pressão competitiva entre habilidades e

conhecimentos, tanto na residência como na prática profissional.

As Tabelas 13.1 e 13.2 e as Tabelas 12.1 e 12.2 que descrevem, nos

primeiros e segundos tercis, itens de conhecimentos e de habilidades, das

comparações entre 1980, 1987 e 2000, mostram que os conhecimentos ali

classificados acompanham, no conteúdo, as habilidades posicionadas no tercil

correspondente. Essa coincidência de conteúdos aponta para as competências

essenciais de conhecimento médico geral para a prática de psiquiatras.

Considerando o crescimento vertiginoso de conhecimentos, potencialmente

relevantes para a prática do psiquiatra geral, o aparente equilíbrio visto nos

resultados mostrados acima, poderá ser quebrado no futuro a favor de

conhecimentos que ainda não tenham repercussões na prática.

5.2. Vantagens e desvantagens do método As limitações inerentes a estudos que utilizam questionários padronizados

são bem conhecidas, e entre elas está a oportunidade dos sujeitos da pesquisa responderem ou não ao instrumento que lhe é enviado. Tal situação constitui um obstáculo para conseguir uma amostra aleatória simples, produzindo resultados cuja generalização pode ser considerada problemática.

No entanto, alguns cuidados no delineamento da presente investigação, em parte, compensaram essa desvantagem, pois foram utilizados instrumentos padronizados e técnica comum de seleção dos sujeitos das amostras nos três estudos comparados, bem como um número relevante de sujeitos em cada um deles de 482 (56%;1980), 480 (49%;1987) e 370 (33%; 2000). Esses cuidados no

Discussão

74

delineamento ajudaram a intensificar a confiabilidade e a validade dos resultados obtidos conferindo verossimilhança à replicação do estudo em 1980, em 1987 e 2000.

É preciso incluir também, entre as vantagens do método, a utilização de instrumentos padronizados que proporcionem estruturas mais formais de avaliação. Esse é o caso, por exemplo, da busca de uma linguagem comum em psiquiatria, através de um trabalho de equivalência e de linguagem diagnóstica, ou globalização de terminologia técnica, proporcionada pelos dois sistemas dominantes de classificação diagnóstica que tem orientado, ensino, pesquisa e prática clínica psiquiátrica, no mundo e no Brasil. Busca-se que clínicos e pesquisadores dos quatro cantos do mundo falem entre si de maneira mais objetiva.

É difícil imaginar, levando-se em consideração as dimensões continentais de países como os EUA e Brasil, meios para levar adiante pesquisas como a atual, por outro método que não o de endereçamento postal através de questionários auto aplicáveis 90,91,92,93. A Internet não foi usada por dois motivos: pelo menos por enquanto, essa mídia está sujeita a obstáculos na implementação de uma rede física e de programas de comunicação universal entre psiquiatras e em função da necessidade de acompanhar o padrão das pesquisas de 1980 e 1987.

5.3. A questão do delineamento descritivo e exploratório em 1980 e

1987

Nos trabalhos de 1980 e 1987, os autores se detiveram a um delineamento

que se restringiu a uma análise descritiva e exploratória dos dados e, portanto, a

uma análise qualitativa dos resultados brutos oferecidos pelas variáveis

dependentes de habilidades e conhecimentos que, ao serem transformadas em

porcentagens, ofereceram uma classificação em ordem decrescente para 30

habilidades e 41 conhecimentos, em 1980, e 48 habilidades e 51 conhecimentos, em

1987. As tabelas daí decorrentes, classificando essas porcentagens em ordem

decrescente de magnitude, deram uma ordem lógica aos resultados e sustentaram a

comparação, item a item, entre 1980 e 1987 e 2000. As Tabelas 1, 2, 12 e 13

ilustram, resumem e descrevem as características desse conjunto de dados.

No trabalho brasileiro de 2000, para viabilizar uma réplica do trabalho

americano de 1987, a comparação exploratória e descritiva, seguiu o mesmo método

Discussão

75

descrito acima. Nessa análise descritiva o trabalho atual, também, inova com

ilustrações das Tabelas 1, 2, 3 e 4, vistas nas Figuras 1, 2, 3 e 4.

No entanto, na análise desses mesmos resultados, o trabalho atual utiliza,

também, análise inferencial tanto para a comparação entre 1987 e 2000, como para

a comparação entre 1980, 1987 e 2000. Assim tem-se um avanço em pelo menos

dois aspectos, pois é oferecida a oportunidade de teste de hipótese e de um novo

recurso para viabilizar o teste estatístico 94.

5.4. Estudo inferencial entre 1987 e 2000

Esse desenvolvimento foi possível pela concepção de uma Hipótese

Científica, pela qual considerou-se que “psiquiatras americanos e brasileiros têm um

mesmo comportamento quando são solicitados a responder, nos EUA e no Brasil, a

questionários padronizados sobre questões importantes de habilidades e

conhecimentos necessários à prática profissional, apesar de 20 e 13 anos separar

uma aplicação da outra e apesar das diferenças sócio culturais e técnicas entre os

dois países”. Por outro lado, construiu-se uma Hipótese Nula, pela qual considerou-

se que ”psiquiatras americanos e brasileiros têm o mesmo comportamento quando

são solicitados a responder em 1987 nos EUA e em 2000, no Brasil, a questionários

padronizados sobre questões importantes sobre habilidades e conhecimentos

necessários à prática psiquiátrica nos dois países”.

Para testar-se a Hipótese Nula aplicou-se o Teste do Qui-quadrado com a

finalidade de comparar as porcentagens de respostas de psiquiatras americanos que

opinaram, em 1987 sobre 48 questões de habilidades e 51 questões de

conhecimentos necessários, com as porcentagens de respostas de psiquiatras

brasileiros que opinaram , em 2000, sobre essas mesmas questões.

Encontrou-se, tanto para 48 habilidades como para 51 conhecimentos, na

comparação entre 1987 e 2000, p = 0,000, ao nível de significância de p ≤ 0,05.

Conclui-se, portanto, que existem diferenças significativas, tanto nas respostas

comparando habilidades com habilidades, como nas respostas comparando

conhecimentos com conhecimentos, entre americanos em 1987 e brasileiros em

2000. Esses resultados levam à rejeição da possibilidade da Hipótese Nula. Assim

sendo a Hipótese Científica como enunciada tem que ser rejeitada.

Discussão

76

Entretanto, o paralelismo e a proximidade evidente em muitos pontos

apresentados pelas linhas que representam habilidades na Figuras 1 e

conhecimentos na Figura 2, em 1987 e 2000, sugerem semelhanças e discordâncias

evidentes entre os resultados. Assim sendo cumpre investigar, um novo modelo

criado, a partir da exclusão de algumas questões, de modo a permitir que seja

aplicada a Hipótese Científica a um conjunto menor de itens.

A observação das Figuras 1 e 2 permite delimitar duas regiões mais ou

menos distintas entre as linhas, uma a esquerda com um paralelismo que sugere

semelhanças e outra a direita com afastamentos abruptos que sugerem

discordâncias. Essa visualização das linhas sugeriu o argumento de aplicar-se o

Teste do Qui-quadrado, na medida em que o número de questões, tanto para 48

habilidades como para 51 conhecimentos, passou a ser diminuído, paulatinamente,

um a um, a partir das menos importantes ou de menor magnitude, situadas na

extremidade direita das Figuras 1 e 2. Observa-se então que a diferença significativa

persiste entre as questões até se chegar às 27 questões mais importantes de

habilidades e as 45 mais importantes de conhecimentos. Ou dito de outro modo,

para esse núcleo de 27 e 45 questões, de maior magnitude, não existem diferenças

estatisticamente significativas entre as respostas de americanos e brasileiros.

Esses resultados apontam para dois núcleos de invariância. Um núcleo

menor compreende 27 habilidades e outro, maior, 45 conhecimentos, ou quase todo

o questionário de 51 itens de conhecimentos. Assim sendo fica evidente que a

Hipótese Científica é bem mais aplicável quando os respondentes americanos e

brasileiros opinam sobre conhecimentos e pouco menos reforçada, mas também

bastante significativa, quando opinam sobre habilidades.

5.5. Estudo inferencial entre 1980, 1987 e 2000

Quando são comparadas 30 habilidades e 41 conhecimentos entre 1980,

1987 e 2000, segundo o mesmo procedimento descrito acima observa-se p= 0,000,

ao nível de significância de p ≤ 0,05. Conclui-se, portanto, que existem diferenças

significativas tanto nas respostas comparando habilidades com habilidades, como

nas respostas comparando conhecimentos com conhecimentos, entre americanos

em 1980 e 1987 e brasileiros em 2000. Como ocorre na comparação entre 1987 e

Discussão

77

2000, esses resultados levam à rejeição da possibilidade da Hipótese Nula. Assim

sendo a Hipótese Científica como enunciada tem que ser rejeitada.

No entanto, quando itens são suprimidos, paulatinamente, um a um, a partir

da região direita das Figuras 3 e 4, ou dos itens de menor magnitude, a diferença

significativa persiste até se chegar às 16 questões mais importante de habilidades e

às nove mais importantes de conhecimentos. Ou seja, para esse núcleo de 16 e

nove questões de maior magnitude, não existem diferenças estatisticamente

significativas entre as respostas de americanos e brasileiros.

Tem-se aqui, novamente, dois núcleos de invariância. Um núcleo maior

compreende 16 habilidades e outro, menor, nove conhecimentos, ou bem menos

que os 41 itens de conhecimentos do questionário de 1980. Assim sendo, fica

evidente que a Hipótese Científica é bem mais aplicável quando os respondentes

americanos e brasileiros opinam sobre habilidades e pouco menos reforçada quando

opinam sobre conhecimentos.

5.6. Como explicar a importância relativa das concordâncias entre 1987 e 2000?

Uma primeira questão levantada pelos resultados diz respeito ao fato de

psiquiatras americanos e brasileiros, na comparação entre 1987 e 2000, serem bem

mais concordantes em relação aos conhecimentos que necessitam para a prática,

do que em relação as habilidades.

Em uma primeira aproximação, e de um modo geral, pode-se afirmar que a

aquisição de conhecimentos é mais dinâmica e renovável em períodos mais breves

que a aquisição de habilidades. Esta, por sua vez, é de aquisição mais conservadora

e de renovação mais lenta.

A veiculação de informações inovadoras, por exemplo, em

psicofarmacologia e neurociências, pode atravessar fronteiras via periódicos

científicos, propaganda de laboratórios, freqüência a congressos, educação médica

a distância via internet, cursos e livros textos traduzidos ou não para o português,

com muito mais facilidade do que pode ocorrer com habilidades. Assim, seria natural

esperar que a aquisição de conhecimentos que exigem investimento cognitivo

poderia estar mais ativada pela globalização, e por isso caminharia, de um país para

Discussão

78

outro, com velocidade maior que a aquisição de habilidades.Ou seja, o fluxo de

informações transformadas em conhecimentos trafega com maior velocidade do que

aquelas que se tornam habilidades, quando percorrem o caminho, no caso do

estudo atual, entre EUA e Brasil.

Esses múltiplos fatores convergem e se ajustam melhor para a transmissão,

em tempo real, de qualquer apelo teórico dirigido à cognição do receptor motivado e,

por isso, estariam facilitando e permitindo a concordância maior de conhecimentos

necessários à prática de psiquiatras entre os dois países. Com efeito, é possível

afirmar que as informações via globalização são mais fáceis de ser transformadas

em conhecimentos para instruir a prática do que em habilidades para atender ao

paciente no consultório, na comunidade ou no hospital 95,96,97.

O fluxo das informações via Internet cria uma disponibilidade inusitada para

a aquisição de conhecimentos, como o acesso instantâneo a periódicos científicos. A

possibilidade universal de aquisição de informação será limitada ao psiquiatra

apenas por este dominar, ou não, a mídia e estar-se conectado, ou não, à rede

mundial de computadores. Essa ampliação acelerada do espaço da informação

precisará ser administrada pelo médico.

No entanto, esse aparente milagre comunicativo levanta dois desafios

pedagógicos essenciais. O primeiro diz respeito a como transformar em

conhecimentos operativos essa avalanche de informações. O outro, mais intrigante

ainda, refere-se a como selecionar a qualidade e quantidade das informações, e

como transformá-las em conhecimento aplicável em situações específicas, no

momento certo e com discernimento, seja no ensino, pesquisa ou assistência.

Essas questões sugerem que a velocidade comunicativa crescente poderá

tornar os conhecimentos necessários para a prática psiquiátrica cada vez mais

parecidos, entre um país e outro. Os coordenadores e os atuais preceptores da

residência de psiquiatria deverão estar atentos à teleavaliação, teleconsulta,

telesupervisão, teleterapia e serviços de consulta on line , entre outros. Nesse novo

contexto o professor depósito de informações deverá dar lugar ao orientador que

terá na Internet, e na sua convergência multimídia, um recurso pedagógico

complexo, a ser usado com eficiência 98,99.

A transmissão de habilidades, no entanto, precisa ser desenvolvida,

localmente, por pessoas, que as adquiriram em longos anos de desenvolvimento.

Discussão

79

Exemplo dessa complexidade crescente em psiquiatria, para a transformação de

informações em conhecimentos e habilidades, está no acréscimo de mais um ano de

formação para psiquiatras no Brasil. A partir de 2007 a formação de especialistas na

residência de psiquiatria será de três anos e não mais dois, como tem sido até hoje,

acompanhando recomendação da World Psychiatric Association.

O acréscimo de 18 habilidades e 10 conhecimentos na classificação de

1987, pode ter ocorrido pelo crescimento das informações acerca das patologias

psiquiátricas, a ponto de hoje existirem no mundo mais de 1800 revistas

especializadas indexadas no PsycINFO100. A Associação Americana de Psiquiatria,

por exemplo, aumentou as categorias diagnósticas de 60, na primeira edição do

“Diagnostic and Statistical Manual Mental Disorders” (DSM) de 1952, para 410, na

quarta e última versão, em 1994 (DSM IV) 101. Tem-se aqui um exemplo de explosão

e divulgação sem fronteiras do conhecimento médico.

Tal assertiva é mais aplicável à Psiquiatria, pois já se viu, na Introdução do

presente trabalho que, enquanto nas outras especialidades a organicidade domina o

campo, na Psiquiatria tem-se uma enorme diversidade, que vai desde uma

abordagem biológica até uma abordagem psicossocial.

A expressão dessa diferença entre aquisição de habilidades e

conhecimentos torna-se evidente quando a Comissão Nacional de Residência

Médica exige, na formação do psiquiatra brasileiro, apenas de 10% a 20% de carga

horária em atividades teórico-complementares e de 80% a 90% de treinamento em

serviço48. Assim sendo, parece ficar evidente que a aquisição de habilidades é uma

atividade que exige mais tempo de formação. Basta lembrar que nos dois anos

atuais de formação em psiquiatria, no Brasil, é possível ensinar um médico residente

a prescrever corretamente psicofármacos, em suas várias aplicações, no entanto,

esse tempo é insuficiente para habilitá-lo em práticas psicoterápicas para o exercício

da profissão.

É preciso levar em consideração, também, que os ajustes institucionais

necessários em ambulatórios e hospitais para a transmissão de habilidades

demandam serviços especializados, onde a técnica a ser assimilada esteja

disponível para que o médico possa praticá-la sob supervisão atenta de um

especialista. Nesse processo de treinamento é preciso garantir o controle de

qualidade do procedimento a ser transmitido e aprendido, a proteção do paciente

Discussão

80

submetido a um aprendiz e a atitude ética institucional de proteção contra desvios

relacionados com imprudência, negligência e imperícia.

O processo de transmissão de habilidades, portanto, é complexo e muito

caro, pois é preciso ter um guia científico que oriente a prática, um funcionamento

institucional cooperativo para o aprendizado, em que os especialistas comuniquem e

disponibilizem suas práticas e atitudes para aprendizes, e um ambiente ético e moral

voltado para o bem do paciente. Como o aprendizado ocorre em um enquadramento

médico, com conseqüências dramáticas para pacientes e equipe de atendimento, as

decisões, nesse contexto, têm implicações morais e éticas para a educação e prática

médicas 102. As perspectivas de educação continuada a distância para o ensino de

habilidades são particularmente problemáticas, dada a ausência da característica

presencial do professor.

5.7. Relação médico-paciente, cuidados éticos e equipe multi-

profissional

Os procedimentos invasivos – tão comuns na prática psiquiátrica como a

polifarmácia - atingem hoje milhares de pacientes, provocando efeitos colaterais

inevitáveis que concorrem com efeitos benéficos. As combinações medicamentosas

muitas vezes constituem experimentos sem controle com potenciais efeitos tóxicos

desconhecidos.

A primeira regra da medicina é não lesar o paciente. No entanto 106 mil

americanos morrem a cada ano por conta de medicamentos prescritos

adequadamente e tomados corretamente. Quanto maior o número de drogas usadas

maior a probabilidade de que eventos adversos e maléficos estejam surgindo. A

polifarmácia é particularmente problemática em pacientes com mais de 65 anos de

idade, circunstância em que cinco das principais ameaças evitáveis são:

insuficiência cardíaca congestiva, câncer de mama, hipertensão arterial, pneumonia

e efeitos colaterais adversos de medicamentos 103,104.

Os idosos constituem nos EUA menos que 15% da população; no entanto

compram 40% de todos os medicamentos que não precisam de prescrição e usam

33% de todas as prescrições vendidas. No Brasil tem-se, em menor escala, algo

semelhante, pois a população de 60 anos ou mais é a principal usuária de consultas

Discussão

81

médicas e de internações. O censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE), de 1999, mostra que entre as pessoas que declararam ter procurado médico

nos últimos 12 meses, 73,2% eram maiores de 65 anos de idade.

Tal situação é uma das conseqüências da mudança do perfil epidemiológico

resultante do envelhecimento da população, na medida em que mais idosos

sobrevivem mais tempo e de uma tendência dessa população de aderir à

polifarmácia.

Já que o envelhecimento da população é um fato, resta questionar a

polifarmácia, e esse questionamento passa necessariamente pela qualidade da

relação-médico paciente. No entanto, o atendimento médico controlado e o processo

de desospitalização, provocaram mudanças econômicas no papel do médico, como

já se viu na Introdução a este trabalho, com repercussões negativas sobre a aliança

terapêutica empática.

Cabe perguntar sobre quanto o instrumento de pesquisa do presente

trabalho detectou mudanças de valor, atribuído pelos respondentes, à relação

médico-paciente e personalidade do psiquiatra, e o quanto se levou em

consideração a importância do envelhecimento da população, no período estudado.

Alguns itens mostrados a seguir, e constantes da Tabela 20, respondem

afirmativamente a essa questão a começar por “Demonstrar as qualidades de

confiança, cuidado e integridade”. Essa habilidade necessária foi mantida no topo da

classificação durante 20 anos, pois assume, nas classificações de habilidades em

1980, 1987 e 2000, respectivamente as posições 3ª (96,8%), 7ª (92,9%) e 2ª

(100%).

Outros dois itens de habilidades vistos na mesma tabela e também

relacionados com a relação médico-paciente e personalidade do psiquiatra como

“Reconhecer os problemas de contratransferência e idiossincrasias pessoais, na

medida que eles influenciam a interação com pacientes e ser capaz de lidar com

eles construtivamente” e “Demonstrar interesse consistente, sensibilidade e empatia

para com o paciente e sua família”, e que também têm conseqüências morais para a

relação médico paciente, itens que, aliás, já eram valorizados em 1980, persistem

como muito importantes nas classificações de habilidades em 1987 e 2000,

assumindo, as posições 10ª (92,1%), 2ª (93,9%) e 4ª (99,7%) e 9ª (93,3%), 5ª

(93,1%) e 5ª (99,7%), respectivamente.

Discussão

82

O item sobre conhecimento ético propriamente dito, que precisou ser

incluído, no período de sete anos transcorridos entre 1980 e 1987, pode se constituir

em um exemplo da psiquiatria como especialidade em transição que exige novos

parâmetros para se manter equânime na proteção do paciente e do médico, diante

de uma medicina cada vez mais massivamente invasiva e, muitas vezes, praticada

em ambientes hostis. Esse item, visto nas Tabelas 13 e 13.1., denominado

“Princípios de ética médica relacionados à psiquiatria”, que já tinha classificação

importante quando foi introduzido em 1987, revelou-se mais importante ainda em

2000 passando da 4ª (93,9%) posição, em 1987, para a 2ª (100%), em 2000,

respectivamente. Os resultados mostram também que esse item foi o mais

valorizado entre os 10 novos itens de conhecimentos introduzidos em 1987. A

seguir, ele veio acompanhado, em valorização, pelo item “Princípios da avaliação e

intervenção em psiquiatria geriátrica” que, como uma das novas habilidades

introduzidas em 1987, passou da 17ª (91,4%) posição em 1987 para a 14ª (98,4%),

em 2000.

Os itens de habilidades “Demonstrar as qualidades de confiança, cuidado e

integridade”, “Reconhecer os problemas de contratransferência e idiossincrasias

pessoais, na medida que eles influenciam a interação com pacientes e ser capaz de

lidar com eles construtivamente”, e “Demonstrar interesse consistente, sensibilidade

e empatia para com o paciente e sua família”, já valorizados como importantes para

a relação médico-paciente e personalidade do médico, assumem importância para a

postura ética profissional. O item “Manter registros adequados, incluindo história,

estado mental, exame físico, testes diagnósticos e notas indicando progresso do

tratamento” (11º, 92,0%;10º, 92,3% e; 14º 98,6%), que vem desde 1980, com

valorização importante, também tem a ver com a postura ética da prática médica. A

valorização dos três primeiros sobre a relação médico-paciente e a personalidade do

psiquiatra pode estar relacionada à percepção, cada vez maior da necessidade de

proteger a relação médico-paciente. Com isso, o médico também se protege de má

prática e das conseqüências daí resultantes. Tem-se, aqui, que a eficaz relação

médico-paciente caminha junto com princípios éticos.

O item “Trabalhar harmonicamente como membro de uma equipe de saúde

mental na coleta de informações, planejamento e implementação do trabalho” que,

como os itens anteriores, vem desde 1980 (16º, 81,5%; 18º, 88,5% e; 19º, 96,7%),

Discussão

83

tem tanto um componente de dever ético de participação do médico na equipe

multiprofissional, como pode ter-se mantido valorizado em função da exigência da

reforma psiquiátrica brasileira, que impõe ao médico a divisão de responsabilidade

na instalação, manutenção e operação das equipes de saúde.

A partir de 1992, marco inicial da reforma psiquiátrica, já comentada na

Introdução desse setudo, centenas dessas equipes têm sido instaladas nos NAPS e

CAPS, e nelas se espera que diferentes conhecimentos singulares sejam

coordenados e caminhem convergindo para um ponto de vista unitário. A

complexidade desse funcionamento diferenciado, que coloca junto em um mesmo

grupo profissões diferentes e em diversos níveis de integração solidária, pode gerar

conflitos graves, com potencial de implodir essas equipes.

5.8. Como explicar o predomínio do modelo médico entre 1980, 1987 e 2000?

Outra questão levantada pelos resultados diz respeito ao fato de psiquiatras

americanos e brasileiros, na comparação entre 1980, 1987 e 2000, inverterem o

predomínio da concordância, atribuindo às habilidades uma precedência sobre

conhecimentos necessários à prática psiquiátrica nos dois países, pois, foi

observado um núcleo de invariância de 16 habilidades, em comparação com um

núcleo bem menor de nove conhecimentos.

No entanto, ambos os núcleos invariantes destacam habilidades e

conhecimentos como necessários ao exercício da Psiquiatria enquanto

especialidade médica, aproximando-a, assim, da Biologia. Por outro lado, as

habilidades e conhecimentos relacionados às psicoterapias, e abordagens

psicossociais em geral, recebem menos importância, a ponto de permanecerem fora

dos núcleos de invariância ao longo de 20 anos. Esse afastamento teve início na

década de 1950, quando a Psicanálise passou a perder importância, que tivera até

então, na orientação teórica e prática do trabalho em Psiquiatria.

É possível perguntar sobre quanto a psiquiatria está caminhando para um

enfoque biológico estreito e com intervenções terapêuticas baseadas no uso de

medicamentos para a redução de sintomas. Se esse for o caso, o psiquiatra

biológico terá limitado seu papel na equipe de saúde mental. As vertentes biológicas

Discussão

84

interagem com as psicológicas, sendo que o treinamento e a prática psiquiátrica

ganhariam mais incorporando a sinergia entre as duas. A integração dessas

vertentes é preferível remetendo a psiquiatria para o modelo psicobiológico revisado

na atualidade o qual foi defendido por Adolf Meyer há mais de 100 anos.

Na medida em que psiquiatria vem mudando, tendendo para uma ciência

empírica, cada vez mais surgem evidências de que os fatores biológicos e

psicossociais são relevantes para a compreensão das causas e dos mecanismos

dos transtornos psiquiátricos mais importantes. Assim sendo, fica cada vez mais

patente a necessidade de uma integração psicobiológica 105,106.

No entanto, algumas correntes entre psiquiatras e outras profissões não

médicas perguntam se a psicoterapia eficaz não poderia ser oferecida por

psicoterapeutas não médicos, oriundos das várias disciplinas de saúde mental. Os

resultados mostrados na Tabela 13.3 parecem encaminhar essa resposta em uma

certa direção, mostrando que os itens “Psicoterapias: terapias de casais”,

“Psicoterapias: modificação do comportamento” e “Psicoterapias: terapia infantil”,

presentes desde 1980, permanecem no terceiro tercil, e o item “Psicoterapias:

terapias cognitivas”, acrescentado em 1987, que estava no segundo tercil, cai para o

terceiro, em 2000. Essa perda da importância relativa das psicoterapias pode

significar que a psiquiatria caminha para uma diminuição da ênfase na história

clínica detalhista, tão ao sabor das técnicas psicoterápicas, em especial

psicanalíticas, para uma maior compreensão científica da etiologia e da patogenia.

Nesse caminho a Psiquiatria seguiria a Medicina Interna e outras especialidades

médicas que testemunharam um maior uso de procedimentos laboratoriais para

atingir uma avaliação acurada.

5.9. Definição do psiquiatra do futuro

O acréscimo de 18 itens de habilidades e 10 itens de conhecimentos, em

1987, aos 30 e 41 itens existentes em 1980, pode significar uma tentativa de

redefinição em função da complexidade progressiva do campo. Em geral essas

mudanças ocorrem em combinação com forças externas, sociais e econômicas, já

examinadas no corpo desta tese. No caso da psiquiatria, a ênfase em características

médicas do psiquiatra, com destaque maior para psicofarmacoterapia e menor para

Discussão

85

técnicas psicossociais, nas duas décadas abrangidas pelo estudo, tem muitas

conseqüências, as quais sugerem duas questões: “Como o psiquiatra do futuro

orientará sua prática?” “Quais as necessidades futuras da força de trabalho em

psiquiatria?”

Essas questões implicam em um exercício de imaginação mais apropriada à

futurologia, que aponta haver para grandes incertezas diante das mudanças

aceleradas citadas ao longo deste trabalho.

Os resultados do presente estudo, trabalhando com núcleos de invariância

tanto para habilidades como para conhecimentos, deixam evidente que nos últimos

20 e 13 anos o psiquiatra persistiu valorizando itens necessários à prática

psiquiátrica, como são os casos, por exemplo, de “Diagnóstico diferencial das

síndromes psiquiátricas”, “Psiquiatria descritiva incluindo várias síndromes clínicas” e

“Nosologia e classificação dos transtornos mentais, incluindo os transtornos mentais

infantis”, entre outros já citados na Tabela 21. Esses itens têm em comum

conhecimentos de avaliação necessários á prática psiquiátrica. Assim sendo, pode-

se afirmar que, no futuro, provavelmente, essa vertente médica da Psiquiatria

prevalecerá.

Tal vertente ao ser iluminada pelos métodos modernos de diagnóstico por

neuroimagem, e de acompanhamento multidisciplinar, fornece as bases essenciais

para o diagnóstico e tratamento que serão imprescindíveis para a futura prática

psiquiátrica. Do ponto de vista médico a neurociência, aplicada cada vez mais,

graças às contribuições efetivas que dão ao diagnóstico e tratamento psiquiátricos,

vem sendo incorporada à Psiquiatria. Por outro lado, o êxito da compreensão do

tratamento dos grandes quadros psiquiátricos através de medicamentos cuja ação

terapêutica vem sendo explicitada através de neurotransmissores cerebrais, e a

numerosa pesquisa convincente que acompanha o êxito desses medicamentos,

influencia pensar a Psiquiatria como uma especialidade eminentemente biológica.

Tal é o sucesso desses avanços científicos, que para algumas correntes a

denominação Psiquiatria, vista como um paradigma a orientar a prática, já deixou de

ser apropriada e, portanto, deveria ser caudatária de outro paradigma em, ascensão,

representado pela Neurociência do Comportamento.

Relacionados com as considerações anteriores, esses resultados também

apontam para itens com grande concordância entre psiquiatras americanos e

Discussão

86

brasileiros, como: “Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas psiquiátricos de

idosos”, “Avaliar os problemas psicopatológicos de adolescentes” e “Avaliar e tratar

e/ou manejar alcoolismo”. Esses itens e outros mostrados em na seção Resultados

do presente estudo, foram introduzidos em 1987 e persistiram em 2000, ganhando

importância. São itens de sub-especialidades. Cabem aqui algumas considerações

de ordem clínica e epidemiológica.

Do ponto de vista clínico parece que essas sub-especialidades caminham

para serem incorporadas como práticas do psiquiatra geral, realçando mais ainda a

capacidade de avaliação e de diagnóstico do psiquiatra. Do ponto de vista

epidemiológico, esses três itens assumem grande importância atual, com

perspectivas de se tornarem mais importantes ainda nesse começo de Século XXI.

O abuso e dependência de álcool e drogas, já citados em Resultados, foram e,

certamente, continuarão sendo os transtornos psiquiátricos mais prevalentes na

população. Esses diagnósticos, em especial os relacionados com álcool, chegam a

corresponder a 50% da clientela atendida por psiquiatras. No entanto, enquanto

psiquiatras americanos já distinguem “Dependência Química” como sub-

especialidade, esta orientação ainda está por ser tomada no Brasil.

Quanto ao atendimento de idosos as considerações já feitas sobre

polifarmácia e comorbidades dão idéia do potencial de crescimento dessa clientela,

tanto do ponto de vista clínico como epidemiológico. Nesse atendimento o psiquiatra

tem grandes contribuições a oferecer como, por exemplo, no diagnóstico diferencial

das síndromes orgânicas que imitam pseudodemência, quando na verdade são

depressões graves.

A valorização sobre habilidades e conhecimentos necessários para o

atendimento de crianças e adolescentes vem de encontro a uma necessidade

crescente de atendimento, pois se estima, na população geral, uma prevalência em

torno de 10% a 15%. A demanda de atendimento dessa clientela para avaliação e

intervenção é enorme, mas o número de psiquiatras da infância e adolescência é

pequeno, mesmo em países desenvolvidos. No futuro essa clientela, a exemplo do

que ocorre hoje, continuará sendo atendida pelo psiquiatra geral. Essa mesma

consideração é válida para o atendimento de idosos.

Ainda sobre como o psiquiatra do futuro orientará sua prática é preciso

comentar que o item “Princípios da ética médica relacionados à psiquiatria”, incluído

Discussão

87

em 1987, ocupou a 4ª posição com 93,9% de concordância, chegando à 2ª posição

em 2000 com 100%. A não existência desse item no questionário de 1980, seu

acréscimo em 1987 e sua valorização relativa em 2000 é um bom exemplo de

transformação das necessidades do psiquiatra e da importância da Ética em

Psiquiatria.

A valorização da Ética em Psiquiatria acompanha a expansão da ética

biomédica que vem sendo atropelada pelos avanços tecnológicos como, por

exemplo, quando se discute sobre decidir o momento em que o conglomerado de

células iniciais vira um embrião humano com “alma”, para fins de pesquisa com

células tronco. Ou, então, como definir quais pacientes, e em que condições, serão

atendidos por profissionais não médicos ou pelo médico de família.

Na psiquiatria a invasão multiprofissional é delicada, pois compete com

psiquiatras no recrutamento de pacientes e no oferecimento de tratamentos

independentes e, algumas vezes, paralelos. Um exemplo são os psicodiagnósticos

que já estão fora da competência de psiquiatras. Outro, trazido pela reforma

psiquiátrica brasileira, tem tirado da especialidade postos de direção e gerência que

antes eram exclusivamente médicos. Ainda a reforma, ao fechar hospitais, reduz

postos de trabalho psiquiátrico e abre oportunidades de competição, no

acompanhamento desses pacientes desospitalizados, a técnicos não médicos e até

para leigos e religiosos.

Em nenhuma outra especialidade médica as correntes de pensamento

político, religioso e legal mesclam-se tanto e têm tanto poder de interferência, como

no tratamento das doenças mentais.

No Brasil, são exemplos emblemáticos os espetáculos públicos e de grande

audiência presencial e televisiva de exorcismo. O médico precisa aprender a

conviver com esse sincretismo provocado pelos pacientes e pelas famílias que

freqüentam, ao mesmo tempo a igreja e o consultório médico. É o caso de pacientes

esquizofrênicos que sofrem de alucinações auditivas, e precisam ser medicados com

antipsicóticos, enquanto recebe sessões de exorcismo para arrancar-lhes o

demônio. No modelo religioso os sintomas são vistos como expressão da presença

do “coisa ruim”, que parasita e comanda o corpo do doente, como uma força do mal,

externa e dominadora, que submete o paciente a seus objetivos malignos. O

Discussão

88

exorcismo é aplicado como uma força maior capaz de livrar o paciente do demônio

e, conseqüentemente, dos sintomas.

O lidar com essa ambivalência do doente e do contexto familiar é muitas

vezes uma tarefa inglória que pode resultar em alta por inassistência. Quando o

médico se recusa a compactuar com esse sincretismo, não são raros os casos em

que ocorre o risco de ser processado pela família por mal prática ou por falta de

responsabilidade profissional.

A combinação do notável ganho de importância dos itens de habilidades

“Avaliar e tratar e/ou manejar retardo mental”, que passou da posição 44ª (58,9%)

para a posição 31ª (87,9%), em 2000 e “Manejo compreensivo dos problemas


estruturas cerebrais” que passou da 41ª (67,5%) para a 24ª (95,4%) posição, pode

estar sugerindo uma correlação positiva entre ambos. Ainda mais que o item de

conhecimento “Retardo mental, incluindo avaliação e plano de tratamento”, que já

vinha de 1980 foi valorizado progredindo da 41ª (41,6%) em 1980, 48ª (70,6%) em

1987 e 28ª (95,1%) em 2000. Quando esses três resultados são cruzados com os

resultados do item “Bases neurobiológicas do comportamento normal e patológico”

que, em 1980, ocupava a posição 32ª (63,4%), e passou para a 36ª (85,6%), em

1987 e, por fim, para a 25ª (95,7%), em 2000, parece lógico supor que a vertente

médica e de base biológica da Psiquiatria está sendo de novo privilegiada pelos

respondentes 107, 108,109.

Quatro novos itens, acrescentados em 1987, e que ocupavam uma posição

menos valorizada no terceiro tercil, respectivamente, “Princípios de psiquiatria

preventiva”, “Problemas psiquiátricos de grupos étnicos específicos ou minorias”,

“Economia e psiquiatria: normas de financiamento públicos e privados; formas de

reembolso” e “Princípios de psiquiatria administrativa”, que ocupavam as posições

45ª (76,9%), 47ª (74,3%) e 50ª (65,2%), continuaram no terceiro tercil em 2000, nas

posições 40ª (87,6%), 44ª (82,2%) e 50ª (71,6%).

Como já ocorreu com os resultados para Psicoterapias, parece que os

resultados relacionados com Psiquiatria Social, como vistos nos quatro itens

examinados acima, acompanham a diminuição ou perda relativa de importância na

prática do psiquiatra geral. Em contradição com esta conclusão observa-se que o

item de habilidade “Conduzir intervenções apropriadas em psiquiatria preventiva a

Discussão

89

nível comunitário”, introduzido em 1987, ocupando a posição 45ª (57,3%), ganhou

importância em 2000, passando para a posição 29ª (89,6%). Os resultados de outros

itens, também relacionados com Psiquiatria Social, não têm força de argumento

suficiente para diminuir essa contradição. São eles: “Conceitos básicos de psiquiatria

social”, “Princípios de psiquiatria preventiva” e “Saúde mental na comunidade,

possibilidade de intervenção através de consultoria e avaliação de programa”, que

podem ser vistos nas Tabelas 13 e 13.3. Permanece assim uma clara contradição

entre os resultados relacionados com Psiquiatria Social. Parte dessa contradição

pode ser entendia já que, pelo menos no caso dos psiquiatras brasileiros, existe uma

obrigatoriedade de participação comunitária em equipes multiprofissionais, desde

1992.

Conclusões

90

6. Conclusões

Conclusões

91

1) Em estudos transversais retrospectivos de 1987 e 2000 psiquiatras

americanos e brasileiros responderam a questionários padronizados sobre 48

habilidades e 51 conhecimentos em psiquiatria, que revelaram grandes semelhanças

entre si, caracterizadas por dois núcleos de invariância que mostram a prática

psiquiátrica entre os dois países semelhantes em 88,2% dos conhecimentos e em

52,6% das habilidades.

2) Em estudo retrospectivo de 1980, 1987 e 2000, psiquiatras americanos

e brasileiros responderam sobre 30 habilidades e 41 conhecimentos, que revelaram

semelhanças entre si, caracterizadas por dois núcleos de invariância que mostram a

prática psiquiátrica entre os dois países parecidas em 21,9% dos conhecimentos e

53,3% das habilidades.

3) Como uma das explicações sobre a notável semelhança entre

resultados americanos e brasileiros para habilidades e conhecimentos necessários à

prática psiquiátrica ao longo de 20 e 13 anos, os autores sugerem argumentos

relacionados com a globalização. No entanto, sugerem a reaplicação no Brasil

passado um período suficiente de anos e em pelo menos um terceiro país para o

exame da constância e extensão dessa semelhança. Três candidatos latinos para

essa futura reaplicação dos questionários seriam Argentina, Espanha e Portugal.

4) Os resultados analisados permitem supor que o psiquiatra geral entra

no século XXI polarizado por uma vertente médica e biológica, capacitado para fazer

avaliações rápidas e pertinentes do diagnóstico, com oferecimento de controle

médico eficaz, através de medicamentos, para pessoas gravemente doentes em

ambientes ambulatoriais, hospitalares-inclusive hospitais dia, incluindo intervenções

em crises nas emergências e em colaboração efetiva com profissionais de saúde

mental não médicos, habilitados para fornecer outros tratamentos indicados e

médicos de atendimento primário.

Conclusões

92

5) Considerando que psiquiatras americanos e brasileiros mantém, desde

1980, no núcleo de invariância habilidade como “Prover psicoterapia de apoio com

atenção aos aspectos dinâmicos” podem estar havendo uma percepção da

necessidade de psicoterapia, tanto como parte da relação médico-paciente, como

para a condução dos tratamentos psiquiátricos de um modo geral e para a

formulação psicobiológica dentro de um contexto social. Portanto, ao longo de 20

anos, ao mesmo tempo em que os psiquiatras diminuiram o status das psicoterapias,

em especial daquelas psicanaliticamente orientadas, valorizaram a psicoterapia de

apoio em seus aspectos dinâmicos.

6) Como recomendação a Programas de Residência Médica e de

Educação Continuada em Psiquiatria os resultados sugerem a necessidade de maior

atenção para Psiquiatria da Infância e da Adolescência, Psiquiatria Geriátrica,

Transtornos Relacionados a Substâncias com Ênfase em Alcoolismo e Ética em

Psiquiatria.

Referências

93

7. Referências

Referências

94

1. National Councelor Exam. What is psychiatry? Am J Psychiatry 1997; 154:5.

2. Liberman JA, Rush AJ. Redifining the role of psychiatry in medicine. Am J Psychiatry 1996; 153(11): 1388-97.

3. Liberman JA, Rush AJ. Disputing psychiatry’s definition. Am J Psychiatry 1997; 154(11): 1633-34.

4. Kendall ER. A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 1998; 155(4): 457-69.

5. Klender KS. A psychiatric dialogue on the mind-body problem. Am J Psychiatry 2001; 158(7): 989-1000.

6. McHugh PR, Slavney PR (editors). The mind-brain problem and a structure for psychiatry. In: The perspectives of psychiatry. 2nd Ed. Baltimore & London: The John Hopkins University Press, 1998. p. 3-17.

7. Bussato Filho G, Almeida OR, Mello LEAM, Barbosa ER, Miguel EC. O futuro da neuropsiquiatria: os novos métodos de investigação e suas implicações no conhecimento do funcionamento cerebral. 1998; Rev. Psiqu. Clin. 25(11): 16-21.

8. Martin JBM. The integration of neurology, psychiatry and neuroscience in the 21st century. Am J Psychiatry 2002; 159(5): 695-704.

9. Pardes H. A changing psychiatry for the future. Am J Psychiatry 1996; 153(11): 1383-86.

10. OMS. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993.

11. American Psychiatry Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV), 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Press; 1995.

12. Marmor J. Psychiatry in transition. 2nd ed. New Brunswick (USA): Transactions Publishers; 1994.

13. Scully Jr JH, Weissman SH. The psychiatric workforce in transition. In: Dickesteim LJ, Riba MB, Oldham JM (editors). Psychiatry in transition. Section V. Vol. 15. 1996. p. 567-79.

14. Weissman S. Afterwords. In: Weissman S, Sabshin M, Eist H, editors. Psychiatry in the new millennium. 1st ed. Washington, DC: American Psychaitry Press Inc. 1999. p. 347-49.

∗ Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos uniformes para originais submetidos a revistas biomédicas. J Pediatr 1997; 73: 213-24. National Library of Medicine. List of journals indexed in Index Medicus. Washington, 2001. 248p.

Referências

95

15. Pinto AV. A evolução do conhecimento. Os caracteres do conhecimento científico. In: Pinto AV (editor). Ciência e Existência. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1969. p. 11-60.

16. Kuhn TS. A prioridade dos paradigmas. In: Kuhn TS (editor). A Estrutura das Revoluções Científicas. São Paulo: Editora Perspectiva SA; 2000. p. 67-76.

17. Coyle JT. The neuroscience perspective and the changing role of the psychiatrist: the challenge for psychiatric educators. Academic Psychiatry 1995; 19: 202-12.

18. Langsley DG, Yager J. What is a psychiatrist? In; Yager J (edtor), The future of psychiatry as a medical specialty. WashingtoN DC: American Psychiatric Press Inc. 1989. p. 1-16.

19. Bastos O, Martins MCCA. Esboço de um perfil atual do psiquiatra pernambucano. Rev. Assoc. bras. Psiq. 1979; 2 (1): 19-29.

20. Eizirik CL, Fonseca AF, Gazal CH, Ferreira ED, Costa FM, Goldim JR et al. O psiquiatra do Rio Grande do Sul e sua prática de consultório: perfil dos entrevistados (1). R. Psiquatr RS 1991; 13 (3): 160-6.

21. Eizirik CL, Costa FM, Goldim JR, Santos TM, Gazal C, Zampel R et al. Perfil e prática profissional de psiquiatras no Brasil. Revista ABP-APAL 1996; 18 (2): 49-52.

22. Eizirik CL, Goldim JR, Fonseca AF, Gazal CH, Costa FM, Piltcher R et al . Uma amostra de psiquiatras do Rio Grande do Sul e São Paulo: perfil demográfico e prática de consultório. Revista ABP-APAL 1993; 15(3): 82-6.

23. Coyle JT. The neuroscience revolution and psychiatry. In: Weissman S, Sabshin M, Eist H, editors. Psychiatry in the new millennium. 1st ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc. 1999. p. 7-23.

24. Grebb JA. Neurociências: introdução e visão geral. In: Kaplan HI, Sadock BJ, editores. Tratado de psiquiatria compreensiva. 6ª ed. Vol. 1. Porto Alegre, RS: Artmed; 1999. p. 29-32.

25. Barba C. La dimencion personal de la formacion psiquiátrica. In: Manual del residente de psiquiatria. Madrid: Litofinter S.A.TomoII.1997. p. 2315-2332.

26. The Medical Education Committee Group for Advancement of Psychiatry. Health care reform and postgraduate psychiatric education: challenges and solutions. Academic Psychiatry 1999; 23 (1): 1-8.

27. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 224. Brasília: Diário Oficial da União. Seção 1. p. 1168. 30.01.1992.

28. Associação Paulista de Medicina. O que você precisa saber sobre o Sistema Único de Saúde. 1ª ed. São Paulo: Associação Paulista de Medicina. 2001.

Referências

96

29. White JH. Quality and parity in the mental health market. Health Affairs 1999; 18(5): 6-21.

30. Panzarino PJ. Psychiatric training and practice under managed care. Administration and Policy in Mental Health 2000; 28(1): 51-59.

31. Kandel ER. Biology and the future of psychoanalysis: a new intelectual framework for psychiatry revisited. American J Psychiatry 1999; 156 (4): 505-524.

32. Kandel ER. A biologia e o futuro da psicanálise: um novo referencial intelectual para a psiquiatria revisitado. R. Psiquiatr. RS. 2003; 25(1): 139-165.

33. Del-Bem CM, Marques JMA, Sponholz Jr A, Zuardi AW. Políticas de saúde mental e mudanças na demanda de serviços de emegência. Rev. Saúde Pública 1999; 33(5): 470-76.

34. Gentil Filho V. A Lei Delgado e o futuro da assistência psiquiátrica. Rev Bras Psiquiatr 1999; 21(1): 5-5.

35. Fenton WS, Leaf PJ, Moran NL, Tischler GL. Trends in psychiatric practice , 1965-1980. American J Psychiatry 1984; 141: 3.

36. Guimón J. Formation dês psychiatres de demain. In: Guimón J.editor. Profession de psychiatre: evolution et devenir. Paris: Masson; 1998. p. 153-173.

37. Borus FJ. How will new practice settings change psychiatry? In: Yager J. editor. The future of psychiatry as a medical specialty. Washington DC: American Psychiatric Press Inc. 1999. p. 17-22.

38. Strauss G. Continued professional development. In: Tasman A, Key J, Lieberman JA, editors. Psychiatry. 1st ed. Vol. 2. Philadelphia (E.U.A.): WB Saunders; 1997. p. 1892-1900.

39. Herman JB, Bennett NL. Continuing medical education in psychiatry. In: Key J, Silberman EK, Pessar L. editors. Psychiatric Education and Faculty Development. 1st ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1999. p. 525-546.

40. Azevedo Y. Educação continuada em psiquiatria e o projeto disque psiquiatria pró-saúde: perfil dos médicos consultantes e avaliação do impacto de sua atuação [dissertação]. São Paulo, SP: Universidade de São Paulo; 1999.

41. Camargo IB, Contel JOB. Research methodologies to assess teaching in psychiatric residency: a literature review. Rev Bras Psiquiatr 2003; 25(3): 160-5.

42. Pincus HA. Research and clinical training in psychiatry: inputs and outputs. PSYCHIATRY QUARTERLY 1991; 62:2. p. 121-33.

Referências

97

43. Polster DS. Introduction for psychiatric residents. In: American Psychiatric Association (editor). Ethics Primer. Washington DC: American Psychiatric Association; 2001. p. xiii-xiv.

44. Gray GE. (editor). Psiquiatria baseada em evidências. Porto Alegre: Artmed; 2004.

45. Pato MT. Generating and implementing research idéias. In: Kay J, Silberman EK, Pessar L. editors. Psychiatric education and Faculty Development. Washington DC: American Psychiatry Press Inc; 1999. p. 181-193.

46. Strauss GD, Yager J, Offer D. Research training in psychiatry: a survey of current practice. Am J Psychiatry 1980; 137: 727-729.

47. Balon R, Singh S. Status of research training in psychiatry. Academic Psychiatry 2001; 25 (1): 34-41.

48. Brasil. Secretaria Nacional de Ensino Superior. Resolução N0. 001/2002. Dispõe sobre os critérios básicos sobre o credenciamento de programas de Residência Médica e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília DF, 1º de maio de 2002.

49. Roberts LW, Bogenschutz MP. Preparing the next generation of psychiatric researchers. Academic Psychiatry 2001; 25(1):4-7.

50. Yager J. Preparing psychiatrist to do educational research. Academic Psychiatry 2001; 25(1): 17-27.

51. Cooper AM. Psychiatric education in the United States. Psychiatria Hungarica 1992; 7(6): 547-557.

52. Margariti MM, Kontaxakis VP. Toward a European harmonization of psychiatric training. Christodoulou GM. Academic Psychiatry 2002; 26: 117-124.

53. Fenton W, James R, Insel T. Psychiatric residency training, the physician-scientist, and the future of psychiatry. Academic Psychiatry 2004; 28 (4):263-266.

54. Yager J, Greden J, Abrams M, Riba M. The Institute of Medicine´s Report on Research in Training in Psychiatry Residency: strategies for reform-Background, results and follow up. Academic Psychiatry 2004; 28: 267-274.

55. Holtz JL. Making a consultation service work: an organizational commentary. PSYCHOSOMATICS 1992; 33(3):325-328.

56. Botega NJ. Consultation-Liaison in Brazil. General Hospital Psychiatry 1992; 14: 186-191.

Referências

98

57. Kathol RG, Kick SD, Morrison MF. Let´s train psychiatric residents to use their medical skills to meet twenty-first century demands. PSYCHOSOMATICS 1997; 38 :570-575.

58. Thompson E, Margo GM. Psychiatry and family medicine: better training is the key for better professional cooperation. Academic Psychiatry 1995; 19(4): 224-6.

59. Tarren-Sweeney M, Carr V. Principles for development of multi-disciplinary, mental health learning modules for undergraduate, postgraduate and continuing education. Education for Health 2004; 17(2): 204-212.

60. Tinsley J, Sutor B, Agerter DC. Educational links between psychiatry and family practice. General Hospital Psychiatry 2000; 22: 63- 65.

61. World Psychiatric Association. Institutional program on the core training curriculum for psychiatry. Virginia: World Psychiatric Association; 2002.

62. Zanetti MV, Coelho BM, Lotufo Neto F. Residência em Psiquiatria no Brasil: uma contribuição para o debate. Rev Bras Psiquiatr. 2005; 27(1): 9-10.

63. Robinowitz CB, Yager J. Future of psychiatric education. In: Dickensteim LJ, Riba MB, Oldham JM, editors. Review of psychiatry. Vol. 15. Section V/Psychiatry in transition. Washington: American Psychiatric Press, Inc; 1996. p. 581-603.

64. Herman JB, Bennett NL. Continuing medical education in psychiatry. In: Kay J, Silberman EK, Pessar L editors. Handbook of Psychiatric education and faculty development. Washington: American Psychiatric Association; 1999. p. 525-546.

65. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução N01755/04. Dispõe sobre Revalidação do Título de Especialista. Diário Oficial da União. Brasília DF, 12º de novembro de 2004.

66. Rifkin B. Changes and dilemmas in psychiatric practice. In: Silberman EK. Editor. Successful psychiatric practice: current dilemmas, choices, and solutions. Washington DC: American Psychiatric Press Inc. 1995. p. 1-13.

67. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução N01772/05. Dispõe sobre certificado de Atualização Profissional. Diário Oficial da União. Brasília DF, 12º de agosto de 2005.

68. Kane JM. Impact of recent economic changes in psychiatry on academic psychiatry programs. Am J Psychiatry 1996; 153:3.

69. Lieberman JA, Rush AJ. Redefining the role of psychiatry in medicine. Am J Psychiatry 1996; 153 (11): 1388-97.

70. CREMESP. Código de Etica Médica. São Paulo, SP: Gráfica e Editora Serrano. 2003.

Referências

99

71. Persad E, Leverette J. Training issues in psychiatry in Canadá. Can J Psychiatry 2003; 48 (4): 213-14.

72. Miller SI, Scully JH, Winstead DK. The evolution of core competencies in psychiatry. Academic Psychiatry 2003; 27 (3): 128-130.

73. Beitman B. Integrating pharmachotherapy and psychotherapy: an emergent field of study. Bull Menninger Clin Rev 1996;60(2):160-73.

74. Goin MK. Split treatment: the psychotherapy role of the prescribing psychiatrist. Psychiatric Services 2001; 52 (5): 605-9.

75. Frey BN, Mabilde LC, Eizirik CL. A integração da psicofarmacoterapia e psicoterapia de orientação analítica: uma revisão crítica. Rev Bras Psiquiatr 2004; 26(2):118-123.

76. Langsley DG, Yager J. The definition of a psychiatrist: eight years later. Am J Psychiatry 1988; 145 (4):469-475.

77. Langsley DG, Hollender MH. The definition of a psychiatrist. Am J Psychiatry 1982; 139 (1):81-85.

78. Sierles FS. How to do research with self-administered surveys. Academic Psychiatry 2003; 27(2): 104-13.

79. Scholle SH, Pincus HA. Survey research: think... think again. Academic Psychiatry 2003; 27(2): 114-16.

80. Camargo IB. Habilidades e conhecimentos sobre a prática psiquiátrica profissional em psiquiatria: tradução, adaptação e aplicação de questionários em psiquiatras brasileiros [dissertação]. Ribeirão Preto, SP: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 2001.

81. Camargo IB, Contel JOB. Tradução e adaptação de questionários norte-americanos para a avaliação de habilidades e conhecimentos na prática psiquiátrica brasileira. R. Psiquitr. RS. 2004; 26(3): 288-299.

82. Kaplan RM, Grant I. Estatística e design experimental. In: Kaplan HI, Sadock BJ, editores. Tratado de Psiquiatria. 6a ed. Vol. 1. Porto Alegre (RS): Artmed; 1999. p. 459-76.

83. Weiss DS. Research methodology and statistics. In: Tasman A, Key J; Lieberman JA, editores. Psychiatry. 1st ed. Vol. 2. Philadelphia (E.U.A.): WB Saunders; 1997. p. 1876-91.

84. LoBiondo-Wood G, Haber J. Pesquisa em Enfermagem. 4ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.

85. Yager J, Pasnau RO. The educational objectives of a psychiatric residency program. Am J Psychiatry 1976; 133 (2):217-20.

Referências

100

86. Hausman W, Garrard J, Wilson M, Robertson JN. Educational priorities of psychiatric teachers: a comparison of educators with differing theoretical orientations. Psychiatr J Univ Ott 1982; 7 (3):204-8.

87. Fenton WS, Leaf PJ, Moran NL, Tischler GL. Trends in psychiatric practice, 1965-1980. Am J Psychiatry 1984; 141 (3):346-51.

88. Martin L, Saperson K, Maddigan B. Residency training : challenges and opportunities in preparing trainees for the 21st Century. Can J Psychiatry 2003; 48 (4); 225-31.

89. Reiser MF. Are psychiatric educators”loosing the mind”. Am J Psychiatry 1988; 145 (2):148-53.

90. Jorge M. R. Adaptação transcultural de instrumentos de pesquisa em saúde mental. In: Gorestein C, Andrade LHSG, Zuardi AW. (eds.). Escalas de Avaliação Clínica em Psiquiatria e em Psicofarmacologia. 1a ed. São Paulo(SP):Lemos Editorial, p. 53-8, 2000.

91. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-4). 4th ed. Washington (U.S.A.): American Psychiatric Press, 1995.

92. OMS. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10. 1a ed. Porto Alegre (RS): Artes Médicas, 1993.

93. Berganza CE. Broadening the international base for the development of an integrated diagnostic system in psychiatry. World Psychiatry 2003; 2 (1): 38-40.

94. Triola MF. Introdução à estatística. 9ªed. Rio de Janeiro: LTC Editora; 2005.

95. Hodges B. Interactions with the pharmaceutical industry: experiences and attitudes of psychiatric residents, interns and clerks. Can Med Assoc J 1995; 153(5): 553-59.

96. Huang MP, Alessi NE. The internet and the future of psychiatry. Am J Psychiatry 1996; 153 (7): 861-69.

97. Stamm BH. Clinical application of telehealth in mental health care. Professional Psychology: Research and Practice 1998. 29(6): 536-42.

98. Gray GE. Psiquiatria baseada em evidências. 1ªed. Porto Alegre: Artmed Editora SA; 2004.

99. Chan CH, Luo JS, Kennedy RS. Computers in clinical psychiatry. 1ªed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc; 2002.

100. Coelho BM, Zanetti MV, Lotufo Neto F. Residência em psiquiatria no Brasil: análise crítica. R. Psiquiatr RS 2005; 27(1): 13-22.

Referências

101

101. Begley S. Is everybody crasy? Newsweek 1998; 131 (4): 34-39.

102. Rhodes R. Ethical considerations for residents. Academic Medicine 1998; 73 (8): 854-64.

103. Werder SF, Preskorn SH. Managing polypharmacy: walking the fine line. Current Psychiatry 2003; 2(2): 24-36.

104. Ghaemi SN (editor). Polypharmacy in Psychiatry. New York: Marcel Dekker, Inc. 2002.

105. Gabbard OG, Goodwin FK. Integrating biological and psychosocial perspectives. In Dickesteim LJ, Riba M, Oldham JM, editors. Vol. 15, Review of Psychiatry. New York: American Psychiatric Press; 1996. p. 527-47.

106. Kandel ER. A new intelectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 1998; 155 (4): 457-69.

107. Verhoeven WWA, Sijben AES, Tuiner S. Interconsulta psiquiátrica en el deficit intelectual; dimensiones, áreas y vulnerabilidad. Eur. J. Psychiat. 2004 18(1): 31-44.

108. Marchetti RL, Castro APW, Kurgant D, CremonesiE, Gallucci Neto J. Transtornos mentais associados à epilepsia. Ver. Psiq. Clin. 2005; 32(3): 170-82.

109. Rauch SL. Neuroimaging in psychiatric practice: what might the future hold?. In: Dougherty DD, Rauch SL, Rosenbaum JF, editors. Essencials of Neuroimaging for Clinical Practice. Washington: American Psychiatric Publishing Inc; 2004. p. 129-35.

Anexos

Anexo 1 - Camargo IB, Contel JOB. Research methodologies to assess teaching

in psychiatric residency: a literature review. Rev Bras Psiquiatr 2003;

25(3): 160-5

Anexo 2 - Camargo IB, Contel JOB. Tradução e adaptação de questionários norte

americanos para avaliaação de habiliaddes e conhecimentos na prática

psiquiátrica brasileira R. Psiquiatr. RS 2004; 26: (3): 288-99

habilidades e conhecimentos necessários à prática ... · contribuição na análise estatística...

Documents