CURSO DE ESPECIALIZAO EM SADE DO IDOSO GERIATRIA E GERONTOLOGIA MDULO: ALTERAES ANATMICAS E FISIOLGICAS DO ENVELHECIMENTO

Ana Cristina Nogueira Borges Faria CRMMG 30378 e-mails: acbfaria@aol.com anacristina@ciape.org.br

1

Aula Inaugural do curso Introduo ao estudo do envelhecimento Envelhecimento Envelhecimento parte de um contnuo que comea na concepo e termina com a morte. Velhice: conseqncia natural do envelhecimento. Expectativa de vida mxima alcanvel: especfica para cada espcie. Modificaes funcionais x modificaes patolgicas. Aspectos histricos Sculo XX: marco no desenvolvimento dos estudos e pesquisas sobre envelhecimento. Aumento da populao idosa em todo o mundo, com necessidade de investimentos nesta populao. 1903: Elie Metchnikoff prope o termo gerontologia: gero (velhice), logia (estudo) 1909: Geriatria: especialidade mdica destinada ao cuidado dos idosos. Metchnikoff e Nascher, pioneiros na geriatria: grandes dificuldades em divulgar suas idias otimistas com relao ao envelhecimento e aos idosos. A gerontologia era restrita a teorias, at trabalhos de Marjory Warren, (dcada de 30). Warren consegue delinear os primrdios da avaliao interdisciplinar e multidimencional do idoso. Marjory Warren, na dcada de 30, Inglaterra: Assumiu um asilo, sede posterior de importante hospital para idosos em Londres. O asilo era na poca um depsito de doentes e idosos sem diagnstico mdico, sem reabilitao. Warren avaliou pacientes e props planos individuais de reabilitao, com grandes resultados, muitos com alta da instituio. A partir da dcada de 30: inmeros trabalhos sobre envelhecimento. 1942: Surge American Geriatric Society 1946: Surge Gerontological Society of America Resultados da preocupao com o impacto das projees demogrficas do processo de envelhecimento nos E.U.A. 1950 a 1970: pesquisas longitudinais sobre vida adulta e velhice. 1980 e dcada de 90: necessidades sociais: grupos de apoio aos familiares custos de sistemas de sade e previdencirios necessidade de formao de recursos humanos ofertas educacionais e ocupacionais para idosos Brasil Poucas condies do SUS para atendimento ao idosos. Grandes gastos com aposentadorias e sistemas pblicos e privados de sade. Necessidades de reestruturao Gerontologia e Geriatria 2

Gerontologia Estudo

social: dos aspectos no orgnicos do envelhecimento: antropolgicos, psicolgicos, legais, sociais, ambientais, econmicos, ticos e polticos. Gerontologia biomdica: Estudos dos fenmenos de envelhecimento, aspectos: molecular, celular, estudos populacionais e de preveno de doenas. Fatores extrnsecos e intrnsecos. Gerontologia e Geriatria Geriatria: Aspectos curativos e preventivos. Relao estreita com vrias especialidades mdicas, avaliao do idoso no fragmentado. Relao estreita com vrias especialidades no-mdicas: nutrio, enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia, odontologia, assistncia social. Necessidade da avaliao multidimencional e interisciplinar. Idade Biolgica x Cronolgica Idade cronolgica: Pases desenvolvidos: idade 65 anos Pases subdesenvolvidos: idade 60 anos Adotada nos trabalhos cientficos e fins legais Idade biolgica: Difcil determinao por ausncia de marcadores biofisiolgicos. Idade funcional: Estreita relao com idade biolgica. Grau de conservao do nvel de capacidade adaptativa, em comparao com a idade cronolgica. Senescncia x Senilidade Senescncia ou senectude: Somatrio de alteraes orgnicas, funcionais e psicolgicas prprias do envelhecimento normal: processos fisiolgicos. Senilidade: Modificaes determinadas por afeces que acometem pessoas idosas: processos patolgicos. Na prtica diria: dificuldades da limitao do fisiolgico e do patolgico Senescncia x Senilidade Na prtica, cuidados especiais para: No atribuir erroneamente s alteraes encontradas no idoso como de seu envelhecimento natural (empecilho deteco de processos patolgicos) No pesquisar exaustivamente sinais e sintomas explicados pela senescncia: realizao de exames e tratamentos desnecessrios. Autonomia e independncia Autonomia: Capacidade de deciso, de comando. Independncia: Capacidade de realizar algo por seus prprios meios.

3

Geriatria

e gerontologia visam obter a manuteno da autonomia e o mximo de independncia possvel, com mais qualidade de vida. Multidisciplinar x Interdisciplinar Multidisciplinaridade: Profissionais de vrias reas, que trabalham independentemente e interagem formalmente. Avaliam o mesmo paciente, mas se o se comunicam, ou comunicam pouco. Interdisciplinaridade Equipe de profissionais que trabalham interdependentemente, no mesmo local e interagem, tanto formal quanto informalmente. Os pacientes avaliados so discutidos em equipe. Avaliao global do Idoso Mtodo de diagnstico multidimensional, interdisciplinar, destinado a quantificar as capacidades e os problemas mdicos, psicossociais e funcionais do idoso, para definir um plano teraputico e o acompanhamento ao longo prazo. Avaliao multidimencional Avaliao orgnica Avaliao psquica Avaliao cultural Avaliao familiar e social Avaliao ambiental Avaliao do cuidadorO

mais freqente so vrias patologias associadas. Particularidades da Avaliao do Idoso Requer mais tempo, pacincia e habilidade. Dificuldades: hipoacusia, baixa viso, dficit cognitivo, confuso mental, falta de um bom informante... Paciente e familiares com freqncia acham que os problemas so da velhice. O idoso levado consulta. O paciente muito mais velho que o mdico. O idoso tem muita necessidade de conversar. Diferencial da geriatria Avaliao detalhada da pessoa e da sade, em toda sua globalidade. Trabalho em equipe interdisciplinar: Enfermagem Fisioterapia Fonoaudiologia Medicina Nutrio Individualizao das aes, bom senso, cuidado com iatrogenia. Fatores que afetam a apresentao de doenas em geriatria Co-morbidades. Insuficincia de mltiplos rgos. Senescncia. Polifarmcia. Problemas Sociais. Subvalorizao dos problemas pelo idoso, pela famlia e/ou pelo profissional. 4

Particularidades Grandes Sndromes Geritricas: Imobilidade Instabilidade postural Iatrogenia Incontinncia Insuficincia cerebral Apresentao atpica das doenas: Quedas Perda funcional Delirium Imobilidade Alteraes bruscas do humor Incontinncia urinria e fecal Perda do vigor Modalidades de atendimento ao idoso Ambulatrio. Hospital. Assistncia domiciliar. Hospital-dia. Centro-dia. Instituio de longa permanncia. Objetivos da Gerontologia Atingir o maior grau possvel de autonomia e independncia funcional. Melhorar a qualidade de vida do idoso. Abordar todos os problemas de sade e criar o plano de cuidados individualizado. Prevenir, tratar e reabilitar os chamados 5 is: imobilidade, instabilidade postural, incontinncia, insuficincia cerebral e iatrogenia. Abolir o preconceito de que tudo da idade. Permitir a distino entre as alteraes do envelhecimento e a presena de doenas. Promover o atendimento interdisciplinar. Alteraes anatmicas e fisiolgicas do envelhecimento Aparelho Digestivo Envelhecimento do sistema digestivo De maneira geral: reduo na motilidade, na secreo e capacidade de absoro. Felizmente, a reserva destes rgos to grande que as redues nos parmetros fisiolgicos no costumam resultar em deficincia real da funo. Alteraes fisiolgicas da Cavidade Oral Mucosa oral: atrfica (tnue), lisa e ressecada, menos elstica e mais susceptvel a leses. Lngua: reduo das papilas filiformes, reduo do paladar. Glndulas salivares (partidas, submandibulares, sublinguais e salivares menores): perda gradual de elementos acinares, aumento relativo dos elementos ductais, aumento de infiltrado inflamatrio e de tecido fibrogorduroso. 5

associao de fatores (doenas orais ou sistmicas, medicamentos, distrbios nutricionais). Dentes: A perda dos dentes depende, alm do envelhecimento, de fatores extrnsecos: hbitos, ocupao, dieta, ocluso dentria e composio dos dentes. Msculos da mastigao: perda de massa. Aspectos Clnicos da Cavidade Oral Reduo da massa muscular: pode comprometer mastigao e deglutio. Reduo do paladar: pode reduzir a ingesto de alimentos e contribuir para perda de peso e desnutrio. Estomatites, monilase oral. Leucoplasia. Carcinoma. Deglutio Deglutio: participao e coordenao de mltiplas estruturas: boca, faringe, esfago, SNC e seis nervos cranianos. Fases: mastigao, mistura do alimento com saliva, movimentos de propulso do bolo alimentar pela lngua. Palato mole se eleva: impede que alimento v para nariz, fechamento da epiglote, relaxamento do esfncter esofageano superior, contrao dos msculos farngeos: propulso do alimento para esfago. Disfagia orofarngea Sinais: regurgitao nasal de alimentos, engasgos freqentes, aspiraes. Sintomas mais severos com lquidos. Etiologias: Carcinoma farngeo Doenas do SNC (Parkinson, demncias, AVC, tumores). Doenas endcrinas: diabetes melitus, hipotireoidismo. Constries mecnicas: estreitamentos, ostefitos, aumento tireoidiano. Laringectomia. Medicamentos. Alteraes da motilidade do esfncter superior do esfago. Esfago 1/3 proximal: musculatura estriada. 2/3 distais: musculatura lisa. Inervao intrnseca e extrnseca. Contraes peristlticas. Sincronia entre esfncteres superior e inferior e a musculatura esofageana. Alteraes do esfago Envelhecimento afeta principalmente a motilidade. Presbiesfago: termo dado disfuno motora esofageana atribuda ao envelhecimento: caracteriza-se por uma resposta desorganizada deglutio e por um defeito no relaxamento do esfncter esofgico inferior. Presbiesfago: Aumento de contraes tercirias (no peristlticas, sncronas e falhas). Contraes no propulsivas. Demora no esvaziamento. 6

Xerostomia:

funcionais do esfncter inferior. da presso de repouso. Alteraes da sincronia e magnitude do relaxamento do esfncter superior do esfago (podendo ocasionar disfagia alta). Manuteno da presso de repouso do esfncter inferior do esfago. Aumento da freqncia de respostas inadequadas deglutio. Relaxamento incompleto ou ausente. Significado clnico das alteraes esofageanas Alteraes de senescncia: geralmente assintomticas. Na presena de sintomas: pesquisa exaustiva de patologias. Presbiesfago um diagnstico de excluso. Orientaes: Administrao de medicamentos em ortostatismo, com maior quantidade de lquidos. Na presena de refluxo, tendncia a maior tempo de contato da droga com a mucosa. Disfagia Esofageana Sensao retroesternal de alimento parado.Reduo

Distrbios

Alteraes do estmago Discreta a moderada reduo do esvaziamento gstrico, normalmente sem significado clnico. Pode haver prejuzo a efeitos de drogas, que permanecem mais tempo no meio cido: cetoconazol, fluconazol, tetraciclinas, indometacina. Secreo gstrica: Viso prvia: reduo da secreo de cido clordrico (hipo ou acloridria), provavelmente por reduo de clulas parietais. Blackman AH et al, Am J Dig Dis 1970; 15: 783-789 Viso atual: na ausncia de infeco pelo H. Pylori, envelhecimento associado a aumento da secreo de cido clordrico. Acloridria est relacionada gastrite atrfica crnica. Goldschmiedt M, et al, Gastroenterology 1991; 101: 977-990 Alteraes fisiolgicas do estmago Reduo da secreo de pepsina. Reduo da produo de fator intrnseco (necessrio absoro de vitamina B12). Reduo de prostaglandinas, muco, bicarbonato e sdio, com comprometimento da proteo da mucosa gstrica. Aspectos Clnicos Maior prevalncia de colonizao pelo H. pylori (75%), com aumento da prevalncia de gastrite crnica e lcera pptica. Drogas anti-inflamatrias no esterides. Hemorragia digestiva alta. Tumores benignos e malignos. Alteraes do pncreas Reduo do peso. Dilatao do Ducto principal. Proliferao do epitlio ductal e formao de cistos. Fibrose e lipoatrofia focal. 7

Reduo Reserva

da secreo de lipase e bicarbonato. elevada: baixa correlao clnica. Envelhecimento do pncreas endcrino: Os nveis sricos de insulina aumentam com idade, mas a sensibilidade a esta diminui, podendo resultar em testes de tolerncia glicose alterados. Diminuio da degradao da insulina. Reduo do nmero de receptores de insulina na membrana celular de tecidos alvo. Reduo da velocidade de liberao da insulina. Alteraes Clnicas Pancreatite aguda: obstruo do ducto pancretico (litase biliar, tumor ampola), hipertrigliceridemia, hipovolemia, choque sptico, pancreatite medicamentosa ou infecciosa, trauma cirrgico. Pancreatite crnica: alcoolismo (70%), hiperparatireoidismo, desnutrio crnica, Obstruo crnica ducto pancretico (litase, tumor ou compresso), doenas autoimunes. Carcinoma de pncreas ou periampular. Alteraes do Intestino Delgado Estudos escassos e controversos. Reduo da altura das vilosidades da mucosa Questionadas influncia na absoro de substncias. Parece no haver alteraes importantes no transito intestinal, aps refeio. Aspectos Clnicos Doena de Chron Isquemia mesentrica aguda (embolia ou trombose). Tumores. Sndromes de m absoro. Alteraes do clon Atrofia da mucosa. Anormalidades morfolgicas das glndulas mucosas. Infiltrao celular da lmina prpria. Hipertrofia muscular da mucosa e aumento do tecido conjuntivo. Reduo da distensibilidade (reduo de colgeno e elastina). Aspectos Clnicos Constipao Intestinal no IdosoDefinio:

Reduo da freqncia de evacuaes, bem como dificuldade ou esforo para evacuao, ou eliminao de fezes ressecadas ou duras. Hbito intestinal normal pode ser de 2-3 evacuaes/dia ou at 3 vezes por semana, sem dificuldades. Etiologia Multifatorial Dieta pobre em fibras Reduo da ingesta hdrica Flacidez da musculatura abdominal Aumento do limiar de percepo retal Reduo da atividade muscular intestinal por uso crnico de laxantes. Mecnicas: Neoplasias, estenoses, compresses intestinais, dolicoclon 8

Medicamentos:

anticolinrgicos, bloq. Canais de clcio, diurticos, antiarrtmicos, opiceos, carbonato de clcio, laxativos (uso prolongado) Metablicas: Diabetes, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, uremia Neurognicas: AVC, Demncias, Doena de Parkinson, Esclerose mltipla, leses da medula espinhal, megaclon chagsico Psicognicas: ansiedade, depresso, psicoses, sndrome do intestino irritvel Primrias: sedentarismo, alimentao inadequada, hipossensibilidade senil Aspectos clnicosDoena

diverticular dos clons: da resistncia da parede do clon. Presses intraluminais elevadas Alteraes de plexos mioentricos: movimentos de segmentao ao invs de movimentos de progresso. Menor distensibilidade da parede intestinal (reduo de colgeno e elastina) Reduo da ingesto de fibras Aumento de neoplasias: Hiperproliferao de clulas crpticas. Exposio colnica a agentes carcinognicos. Aumento da suscetibilidade a transformao maligna. Alteraes do reto e nus Espessamento e alteraes estruturais do tecido colgeno. Reduo da fora muscular do esfncter anal esterno. Reduo da elasticidade e sensibilidade retal (ainda controverso). Aspectos clnicos Reduo da capacidade de reteno fecal (risco de incontinncia fecal) por fatores extrnsecos e intrnsecos: Intrnsecos: alteraes fisiolgicas Extrnsecos: Dficit cognitivo, impactao fecal, AVC, neuropatias (diabtica, alcolica...), imobilidade...Reduo

Alteraes hepticas Peso: reduz 30% a 40%. Reduo do fluxo sanguneo heptico. Hipertrofia de hepatcitos remanescentes. Ampliao dos espaos biliares. Aumento do colgeno. Reduo do nmero de mitocndrias. Depsitos de lipofucsina. Reduo da secreo de albumina e glicoprotenas. Reduo da secreo de colesterol. Reduo da sntese de cidos biliares. Reduo da metabolizao heptica sobretudo fase I oxidao heptica. Menor interferncia no metabolismo de fase II conjugao. 9

Significado clnico das alteraes hepticas Alterao da metabolizao de drogas. Alteraes no metabolismo de primeira passagem (reduo do fluxo sanguneo). A reserva heptica to grande que normalmente no resulta em perda real da funo. Significado clnico das alteraes hepticas Testes laboratoriais (bilirrubinas, albumina, fatores de coagulao, transaminases, fosfatase alcalina e GGT) no costumam se alterar por etiologia fisiolgica, devendo sempre ser pesquisadas patologias associadas. Envelhecimento do sistema digestivo Vescula Biliar A incidncia de doena biliar e clculos aumenta com avanar da idade. A sensibilidade da vescula colecistocinina (CCK) diminui. Alteraes fisiolgicas e anatmicas do envelhecimento Aparelho Gnito-urinrio Alteraes renais Reduo do peso renal (cerca de 30%). Reduo do nmero de glomrulos. Espessamento da membrana basal e expanso de clulas mesangiais nos glomrulos. Reduo da filtrao glomerular. Esclerose de vasos renais. Reduo da elasticidade dos vasos renais. Reduo do fluxo sangneo renal. H perda gradativa de parnquima, sobretudo da massa cortical com preservao relativa da medula renal.Alteraes

tubulares: do comprimento tubular Fibrose intersticial Alteraes da membrana basal Reduo da funo tubular, manifestada por: menor flexibilidade do tbulo para reabsorver ou secretar carga de eletrlitos. menor capacidade de acidificao renal. menor depurao de drogas. menor capacidade de concentrao e diluio. H reduo da taxa de filtrao glomerular (TFG) em aproximadamente 1ml/min para cada ano aps 40a. Esta reduo na TFG nem sempre se manifesta por aumento da creatinina srica porque ocorre perda concomitante da massa muscular com o avanar da idade; portanto, pode-se obter um determinante mais correto da reduo da funo renal avaliando-se a depurao da creatinina. Frmula: Depurao de creatinina =Reduo

10

(140-idade) x peso(Kg) = x (ml/min) 72 x creatinina(mg/dl) Repercusses clnicas A diminuio da TFG torna o idoso mais suscetvel Insuficincia renal aguda caso ocorra qualquer insulto nefrotxico ou isqumico. Reduo da excreo de drogas, com necessidades de ajustes posolgicos: menores doses e intervalos maiores. Evitar drogas AINE e drogas nefrotxicas. Alteraes ureterais Aumento do dimetro (controverso). Alteraes da motilidade (controverso). Necessidade de mais estudos esclarecedores. Alteraes vesicais Deposio de colgeno. Tendncia a contraes no inibidas do msculo detrussor. Aumento do volume residual. Reduo da capacidade de armazenar urina. Aspectos clnicos das alteraes vesicais Maior risco de infeces urinrias (que aumentam tambm no sexo masculino). Risco de incontinncia urinria (existem vrias etiologias associadas). No homem: aumento de prstata eleva riscos de infeco e incontinncia. Incontinncia Urinria Definio: Perda involuntria de urina em quantidade e frequncia suficientes para causar problemas sociais e de higiene. Fatores funcionais e estruturais associados ao evelhecimento: hipoestrogenismo aumento do volume prosttico reduo da capacidade vesical aumento do volume residual vesical contraes no inibidas do Detrussor Classificao de Incontinncia Urinria Transitria ou aguda Estabelecida ou crnica: Urgncia Esforo Hiperfluxo Funcional Mista Alteraes uretrais Homens: elevao da compresso extrnseca pela prstata. Mulheres: atrofia uretral pelo hipoestrogenismo, risco de: Algria, hematria microscpica 11

ITU Alteraes antomo-fisiolgicas da sexualidade Gnero Masculino Maior tempo para atingir ereo completa Que nem sempre conseguida. Gera medo da impotncia. Maior necessidade de estimulao direta do pnis. Reduo da resposta de ereo por outros estmulo sensoriais. Retardo na ejaculao Que nem sempre ocorre. Perda rpida de ereo aps ejaculao. Reduo da fora e volume da ejaculao. Maior dificuldade de manter ereo durante a relao. Maior perodo de latncia para nova ereo. Reduo da freqncia sexual. Associada tambm receptividade da parceira. Gnero Feminino Reduo da lubrificao vaginal. Reduo da libido. Atrofia vaginal e uretral Desconforto, dor e sangramento nas relaes. Cistites de repetio. Reduo da durao do orgasmo. Reduo da acidez vaginal e aumento de vaginites. Atrofia de mamas, reduo de plos genitais e aumento da gordura corporal. Influncias: Reposio hormonal. Lubrificao artificial. Co-morbidades levam a maior limitao. Influncias psicolgicas: dependncia e submisso marital herana familiar criao. Sexo x Gnero Sexo: caractersticas genticas e biolgicas que diferenciam o homem e a mulher. Gnero: papis socialmente construdos, comportamentos e expectativas aprendidos, associados feminilidade e masculinidade. Sexualidade Identidade, forma como o indivduo estabelece a relao consigo e com os outros. Integrao de aspectos fsicos, emocionais, intelectuais, espirituais e sociais, que expressam feminilidade ou masculinidade. Interaes com pessoas, afeto, higiene pessoal, forma de falar, de vestir... Limitaes da sexualidade no idoso Desconhecimento das alteraes fisiolgicas do envelhecimento. Doenas clnicas. Auto-estima negativa. Problemas emocionais. Barreiras sociais, religiosas ou culturais.

12

Dificuldades Ausncia

de relacionamento conjugal e falta de comunicao. de parceiro. Institucionalizao. Doenas terminais. Anamnese da sexualidade Idoso nem sempre inicia assuntos de sexualidade, precisa ser questionado: Tem companheiro (a)? Tem um bom relacionamento com seu (sua) companheiro (a)? Tem relaes sexuais? Tem dificuldades para relaes? Impotncia? Ressecamento vaginal? Dor relao? Dificuldades de ejaculao? Dificuldades no prazer? Tem mltiplos parceiros? A vontade para ter relaes est normal? J teve alguma experincia sexual negativa ou traumtica? Conversa com seu (sua) parceiro (a) sobre sexualidade? Segurana durante abordagem, habilidade nas perguntas, nfase na escuta, respeito ao idoso. Avaliao global clnica. Exame fsico completo. Anamnese detalhada das medicaes em uso. Aspectos Patolgicos da sexualidade do idoso Doenas x sexualidadeDoena Clnica Influncia na sexualidade Tratamento Controle da dor, treinamento de posies sexuais, programar relaes para momentos de menos dor. Reabilitao, Oxigenioterapia Antibiticos, massagem prosttica, Exerccios de Kegel Dilises, transplante renal, tto emocional Controle glicmico adequado, tto da impotncia Reabilitao CV, tto da angina Reabilitao CV, tto da ICC Antihipertensivos com menos efeitos adversos

Artrites DPOC Prostatite crnica IRC Diabetes mellitus ICO ICC HAS

Dificuldades de performance Dispnia Dor reduz desejo sexual Impotncia Impotncia Impotncia, precordialgia Impotncia, dispnia

Impotncia Reduo de libido e da performance, Doena de Parkinsonimpotncia Levodopa, reabilitao Doena de Peyronie Dificuldades de penetrao, dor Cirurgia, psicoterapia Incontinncia urinria50% de disfuno sexual em mulheresExerccios de Kegel, Biofeedback, TRH Performance: paresia, paralisia, AVC hipoestesia Reabilitao, Orientaes posturais Reduo da libido, impotncia, efeito de Depresso drogas Psicoterapia, antidepressivos, sonoterapia Ansiedade, estresse Reduo de libido, impotncia Psicoterapia, ansiolticos

13

Cirurgias x sexualidade

P ro c e d im e n to c ir rg ic o In flu n c ia n a s e x u a lid a d e H is te re c to m ia 6 -8 s e m a n a s s e m re la e s , d e p re s s o M a s te c to m ia R e a e s e m o c io n a is , re d u o d a lib id o P ro s ta te c to m ia 6 s e m a n a s s e m re la e s, im p o t n c ia , re a e s p s ic o g n ic a s O rq u ie c to m ia Im p o t n c ia C o lo s to m ia , ile o s to R eia e s e m o c io n a is , im p o t n c ia , re d u o d e lib id o m a C ir. C n c e r re ta l Im p o t n c ia

14

Medicamentos x sexualidade Psicotrpicos: Antidepressivos tricclicos IMAO ISRS Estabilizadores do anticonvulsivantes Antipsicticos Benzodiazepnicos Antihipertensivos Diurticos Beta-bloqueadores -Agonistas centrais 1- bloqueadores IECA Bloqueadores canais clcio

Tamoxifeno Anti-alrgicos Antiulcerosos Anorexgenos

humor,

Substncias lcool

de abuso:

Barbitricos Maconha Cocana Opiides Anfetaminas Nicotina Hormnios: Progesterona Cortisol

15

Impotncia Alta prevalncia: 25% aps 65 anos. Grandes repercusses emocionais. Causas orgnicas prevalecem. Ereo normal: Fenmeno neurovascular relacionado ao funcionamento e interao da funo neuronal autonmica e somtica, musculatura lisa e estriada do corpo cavernoso e pelve e adequado suprimento arterial de artrias pudendas. Importante avaliar circunstncia da impotncia: crnica, situacional ou ocasional. Etiologias da impotncia principal causa obstrutiva vascular no idoso (HAS, dislipidemia). da elasticidade do tecido sinusoidal dos corpos cavernosos Reduo de fibras musculares lisas e de fibras elsticas, com aumento de fibras colgenas. Neuropatias perifricas: diabetes, alcoolismo... HAS Cirurgias plvicas: sobretudo cirurgia radical de prstata Depresso, dficit cognitivo Co-morbidades: Insuf. Renal, distrbios tireoidianos. Deficincia andrognica. Efeitos colaterais de drogas. Alcoolismo. Fatores emocionais. Limitaes do cnjuge ou companheiro sexual. Hiperplasia Prosttica Benigna Alta prevalncia em geriatria: at 90% dos pacientes com mais de 80 anos. Promove graus variveis de obstruo urinria. Fatores de risco: homens idodos e hormnios andrognicos. Fator Gentico. Fisiopatologia Ainda no totalmente estabelecida Ausncia de correlao clnica entre tamanho da prstata e intensidade dos sintomas Componente esttico: efeito de massa exercido pela prstata crescida . Componente dinmico: tnus do msculo liso da cpsula prosttica e do colo vesical: receptores adrenrgicos alfa 1. Componente vesical: disfuno vesical ou detrussora: reaes da bexiga frente aos dois componentes anteriores. Sintomatologia Sintomas obstrutivos Reduo do jato urinrio Hesitao Gotejamento Esvaziamento incompleto e intermitncia Sintomas irritativos Noctria Freqncia UrgnciaReduo Aterosclerose

16

Disria Incontinncia

Complicaes Reteno urinria Litase vesical Infeces urinrias Falncia do detrussor Insuficincia renal Alteraes anatmicas e fisiolgicas do aparelho cardiovascular Aspectos gerais Nmero de clulas miocrdicas no aumenta aps desenvolvimento neonatal. Alteraes bioqumicas e anatmicas com o envelhecimento, mas podem ser por doenas, ou relacionadas ao estilo de vida. Estreita relao entre fenmenos fisiolgicos e patolgicos, s vezes difcil diferenciao clnica. Elevada incidncia de doenas cardiovasculares. Alteraes morfolgicas Pericdio: Alteraes discretas. Espessamento difuso (sobretudo nas cavidades esquerdas). Aumento da gordura epicrdica (falsa impresso de aumento da rea cardaca). Endocrdio: Espessamento e opacidade, mais em cmaras esquerdas. Proliferao de fibras elsticas e colgenas, com fragmentao, desorganizao e perda da disposio uniforme habitual. Hiptese: resultado de hiperplasia resultante da longa turbulncia sangnea. Focos de infiltrao lipdica. Miocrdio: Acmulo de gordura (sobretudo trios e septo interventricular). Normalmente no representam alteraes clnicas, mas podem favorecer arritmias. Degenerao muscular, com substituio de clulas miocrdicas por tecido fibroso, que podem ser semelhantes s alteraes decorrentes de isquemia. Depsito intracelular de lipofucsina. Aumento da resistncia vascular perifrica pode levar a moderada hipertrofia miocrdica concntrica, sobretudo de cmara ventricular esquerda. Depsitos de substncia amilide: amiloidose senil, que est correlacionada a maior incidncia de insuficincia cardaca. Depsitos amilides podem ocupar reas de ndulo sinoatrial: risco de arritmias atriais, disfuno atrial, bloqueio trio-ventricular. Alteraes valvares: Tecido valvar predominantemente colgeno. Envelhecimento: degeneraes, espessamento, calcificaes. Alteraes mais freqentes em Aorta e mitral. Alteraes iniciais: 17

do contedo de mucopolissacrides, aumento de lpides. moderadas e avanadas: Espessamento, esclerose discreta, fragmentao colgena, formao de ndulos no bordo de fechamento das cspides. Alteraes da valva mitral: Calcificao, degenerao mucide. Calcificao mitral: 10% das necropsias em indivduos acima de 50 anos, 50% aos 90 anos. Conseqncias: deformao, deslocamentos das cspides, sopro sistlico. Podem ser assintomticas ou determinar: Disfuno valvar: estenose ou insuficincia. Alteraes na conduo do estmulo (tecidos adjacentes) Risco de endocardite infecciosa. Risco de insuficincia cardaca Ruptura de cordoalhas: morte sbita ou ICC aguda Indicada profilaxia antimicrobiana para endocardite Alteraes da valva Artica: Mais freqente: calcificao. Menos freqentes: acmulo de lpides, fibrose e degenerao colgena. Sopro sistlico. Diagnstico diferencial: estenose Artica patolgica. Alteraes do sistema de conduo Processos degenerativos, fibrose, acmulo lipdico. Podem ocorrer alteraes em todo o sistema de conduo, desde o ndulo sinusal, at ramos do feixe de His. Reduo do nmero de clulas de conduo. Podem determinar: Lentificao da freqncia dos marcapassos, diminuio da velocidade de conduo. Arritimias: mais freqente fibrilao atrial. Bloqueios de ramos. Bloqueios trio-ventriculares. HBAE, prolongamento assintomtico do PR. Alteraes vasculares Aorta: Arteriosclerose (fisiolgico), Aterosclerose (patolgico). Aumento do colgeno. Atrofia, descontinuidade e desorganizao das fibras elsticas. Deposio de clcio. Reduo da elasticidade, rigidez da parede Artica. Depsitos amilides: amiloidose senil. Repercusses clnicas das alteraes dos vasos: Normalmente assintomticas. Ocasionalmente: Rigidez pode determinar aumento da presso sistlica e da presso de pulso. Falsa HAS: realizar teste de Osler. Dilatao da Aorta, com insuficincia artica relativa (por afastamento dasAlteraes

Reduo

18

cspides): Sopro diastlico, normalmente sem sinais/sintomas de insuficincia Ao. Alteraes de Artrias Coronrias: Arteriosclerose. Perda de tecido elstico. Aumento de colgeno. Depsitos de lpides com espessamento de camada mdia. Tortuosidade dos vasos. Calcificaes. Amiloidose. Alteraes funcionais Limitao da performance durante atividades fsicas. Reduo do dbito cardaco em repouso e esforo. Reduo do aumento da freqncia cardaca. Reduo da complacncia de VE (mesmo sem hipertrofia de VE): Retardo no relaxamento de VE. Elevao da presso diastlica de VE. Aumento da resistncia vascular perifrica: Aumenta presso sistlica. Aumenta ps carga dificultando a ejeo ventricular. Reduo da resposta cronotrpica e inotrpica a catecolaminas. Reduo do consumo mximo de oxignio, pela reduo da massa ventricular. Reduo do reflexo barorreceptor. Maior risco de hipertenso sistlica isolada. O idoso depende mais da pr-carga e por isso a depleo de volume menos tolerada. Maior risco de hipotenso ortosttica. Necessidade de diagnstico diferencial de alteraes fisiolgicas das patolgicas. Alteraes autonmicas Reduo da eficcia beta-adrenrgica sobre corao e vasos. Falha nos receptores beta-adrenrgicos, mesmo com aumento de catecolaminas (norepinefrina), freqente no envelhecimento. Repercusses funcionais: Exerccios: menor capacidade de aumentar freqncia cardaca. Prejuzo ao aumento do dbito cardaco pela reduo da elevao da freqncia cardaca. Dilatao ventricular compensatria, para aumentar dbito cardaco. Alteraes fisiolgicas ao exame fsico Ispeco, palpao, percusso, ausculta. B4. Freqente hipofonese e estalido protossistlico 60% apresentam sopros ejetivos, sobretudo Ao, SS Mitral. Sopros diastlicos so normalmente patolgicos. Medir P.A. nas 3 posies, sempre. Observar hipotenso ortosttica. Exame dos vasos arteriais e venosos, incluindo palpao de aa temporais. Aspectos Clnicos Aspectos Patolgicos Aterosclerose: coronrias, aa cerebrais, MMII, aa renais. Insuficincia cardaca congestiva. 19

Hipertenso. Arritimias. Doenas Fenmenos

valvares. tromboemblicos.

Hipotenso ortosttica Importncia em geriatria: Causa freqente de tonteiras e quedas no idoso. Prevalncia em torno de 6% nos idosos saudveis e de 11% a 33% em pacientes com mltiplas doenas e/ou medicaes. Associao a perda funcional, reduo da reabilitao e da qualidade de vida. Normalmente tm causas definveis e reversveis. Mecanismos fisiolgicos associados: Reduo do controle barorreceptor. Hipertofia de cmaras cardacas. Prejuzo conservao de sdio renal. Reduo da liberao de vasopressina com o envelhecimento. Reduo dos nveis de renina, angiotensina e aldosterona. Aspectos clnicos da hipotenso ortosttica Definio: reduo da presso arterial sistlica em 20 mmHg e/ou presso arterial diastlica de no mnimo 10 mmHg da posio de decbito para ortostatismo. Diagnstico: medidas de presso arterial e freqncia cardaca nas 3 posies Classificao: Relacionar P.A. e Fc Simpaticotnica Neurognica ou autonmica : Primria Secundria Vagal Quadro clnico Sintomas: Relacionados a mudana de posio, a refeies copiosas, exerccios fsicos, banho quente sintomas secundrios hipoperfuso : vertigem,instabilidade postural, pr - sncope, sncope, quedas, distrbios visuais, dficits neurolgicos focais, cervicalgia com irradiao para ombro; claudicao intermitente, isquemia silenciosa, angina Etiologia No idoso so frequentes mltiplas causas Medicamentos: hipotensores, levodopa, fenotiazinas, lcool, sedativos, antidepressivos tricclicos, vasodilatadores, anticolinrgicos Desidratao Anemia Desnutrio Distrbio hidroeletroltico Etiologia 20

Descondicionamento Causas

fsico neurolgicas: AVC, tumores, Doena de parkinson, neuropatia perifrica ( diabtica, urmica, virtica, amilide, alcolica ), simpatectomia, depresso? Demncia? Causas cardiovasculares: Cardiomiopatia hipertrfica, estenose artica, prolapso de vlvula mitral, veias varicosas extensas Causas endcrinas: Insufincia adrenal, feocromocitoma, hipoaldosteronismo, diabetes inspidus Causas infecciosas Causas mais raras: Hipotenso ortosttica idioptica, atrofia de mltiplos sistemas, destruio de barorreceptor secundrio a irradiao , cirurgia do pescoo, associao a tumores ( bradicina, carcinide ) Alteraes anatmicas e fisiolgicas do aparelho respiratrio Aspectos gerais Freqente associao a patologias respiratrias. Vrios fatores associados agravam o processo de envelhecimento: Tabagismo Poluio ambiental Exposio ocupacional Doenas pulmonares Diferenas socioeconmicas, constitucionais e raciais. Alteraes estruturais Principais alteraes fisiolgicas: Reduo da elasticidade pulmonar. Enrijecimento da parede torcica. Reduo da potncia motora e muscular. Alteraes estruturais pulmonares Reduo da elastina, sobretudo nas vias areas e vasos. Reduo do peso pulmonar em cerca de 21% Aumento do espao morto (reas ventiladas e pouco perfundidas). Alargamento e calcificao de cartilagens traqueais e brnquicas. Reduo de vias areas: Estreitamento de bronquolos. Aumento de ductos alveolares. Achatamento de sacos alveolares. Reduo da superfcie alveolar. Aumento de volume de ar nos ductos alveolares: ductectasias. Falsa impresso de enfisema (enfisema senil), melhor termo: pulmo senil. Clulas mucociliares: Reduo do nmero e atividade. Maior dificuldade de clareamento das vias areas. Maior predisposio a infeces. Alteraes estruturais da parede torcica Enrijecimento do gradeado costal: 21

de cartilagens costocondrais. de costelas e vrtebras. Alteraes das articulaes costovertebrais. Reduo da complacncia e distensibilidade pulmonar. Pior nos idosos acamados, com alteraes posturais e inatividade fsica. Hipercifose torcica pode estar associada. Aumento do dimetro AP. Alteraes estruturais musculares Substituio adiposa do tecido muscular. Reduo da massa e potncia muscular Sobretudo no idoso inativo ou imvel. Atrofia muscular e reduo da fora muscular. Rigidez do gradeado costal determina maior participao do diafragma e musculatura abdominal. Fatores de risco para piora da funo respiratria e risco de infeces: Imobilidade Desnutrio ou obesidade Doenas pulmonares associadas Doenas cardiovasculares associadas Doenas neuromusculares. Importncia de medidas de reabilitao: fisioterapia respiratria, programas de atividades fsicas e mobilizao no leito, nutrio adequada.Descalcificao

Calcificaes

Alteraes funcionais pulmonares Reduo do volume pulmonar til: Aumento do espao morto e reduo da efetividade das trocas gasosas. Aumento do ar residual. Fechamento prematuro de pequenas vias areas: Desproporo na relao ventilao/perfuso Aumento do gradiente alvolo-arterial de oxignio. Reduo da capacidade vital, devido a: Aumento da complacncia pulmonar Reduo da complacncia torcica Reduo da fora muscular respiratria Aumento da capacidade residual funcional (volume de gs no final da expirao) Aumento do volume residual (volume de gs nos pulmes, no final da expirao) Reduo do volume expiratrio forado. Dificuldades para interpretao de espirometria. Reduo da sensibilidade do centro respiratrio hipxia e hipercapnia. Reduo da resposta ventilatria nos quadros patolgicos: DPOC, infeces, ICC Desordens respiratrias do sono: apnia, obstrues aumentam risco de morte sbita e complicaes. Reduo do reflexo da tosse e da efetividade da tosse (fraqueza muscular). Aumento do risco de aspiraes, infeces e atelectasias. Atividade fsicas 22

da capacidade para atividades fsicas: do espao morto e anatmico. Aumento do consumo de oxignio. Reduo da capacidade ventilatria. Reduo do dbito cardaco. Menor resposta aos centros respiratrios. Alteraes fisiolgicas ao exame fsico Inspeco, palpao, percusso, ausculta. Reduo da expanso torcica, levando a aumento do volume residual e da P. intratorcica. Aumenta a cifose torcica. Pode haver reduo do murmrio vesicular. Crepitaes bibasais podem ser fisiolgicas. Aumento da freqncia respiratria (taquipnia) um grande sinal no idoso. Aspectos Clnicos Alteraes Patolgicas Asma. DPOC: enfisema, bronquite crnica. IVAS (influenza). Pneumonias. Neoplasias: laringe, pulmo.Aumento

Reduo

Pneumonias Importncia Alta prevalncia. Alta morbimortalidade. Custos com sistema de sade e antibiticos. O tratamento depender de: local de aquisio da infeco: comunidade, hospitalar ou asilos. Presena de comorbidades. Condio imunolgica do paciente. Conceito e Etiologia Pneumonia a inflamao aguda do parnquima pulmonar. Etiologias: Agentes bacterianos, virticos, fngicos, qumicos e fsicos Etiologia mais comum no idoso: bacteriana Fatores predisponentes Gripe Imobilidade Tabagismo Uso de drogas sedativas Desnutrio Alcoolismo DPOC Tubos endotraqueais ou nasogstrios ICC Cirurgia recente Ins. Renal Internao em asilos ou hospitais D. Heptica Ds. neurolgicas Diabetes Cncer

23

Patogenia Colonizao da orofaringe e aspirao de microorganismos Inalao de aerosis infectados Disseminao hematognica de outros stios de infeco. Quadro Clnico Manifestaes atpicas: delirium, quedas, inapetncia, alteraes de comportamento, declnio funcional, incontinncia urinria, exacerbao de doenas crnicas: diabetes, DPOC, ICC. Tosse, expectorao, dispnia. Freqentes: taquicardia e taquipnia. Febre pode no estar presente (40% a 60 % casos) Preveno Medidas para evitar aspirao e colonizao da orofaringe: Higiene oral e cuidados dentrios. Identificar e intervir em pacientes com disfagia. Evitar medicamentos sedativos e anticolinrgicos. Assentar paciente para refeies. Indicao da nutrio enteral. Tratamento adequado de doenas concomitantes. Alteraes anatmicas e fisiolgicas do sistema osteomuscular OSSO Constante remodelao: osteoblastos (processo de formao) x osteoclastos (processo de reabsoro). Pico de massa ssea: 4 dcada de vida. A partir do pico de formao ssea: estabiliza formao, aumenta degradao: perda ssea progressiva. Perda: Antes 50 anos: osso trabecular Aps 50 anos: osso cortical. CARTILAGEM ARTICULAR Formao: condrcitos, agregados de proteoglicanos, matriz de cartilagem tipo II altamente hidratada. Senescncia: Menor poder de agregao dos proteoglicanos. Menor resistncia mecnica da cartilagem. Colgeno: menor hidratao, resistncia colagenase e afinidade pelo clcio. Senescncia: Condrcitos: menor capacidade de proliferao e formao de tecido novo. Rede colgena torna-se mais rgida. Produtos de glicao: declnio da capacidade de sntese cartilaginosa. Degeneraes discais. Envelhecimento articular x degenerao cartilagem (osteoartrose). MSCULOS Reduo da massa muscular. Substituio muscular por gordura e colgeno. 24

Reduo da produo de creatinina. Reduo da fora muscular. NERVOS Reduo da velocidade de conduo. Degeneraes axonais. Desmielinizao segmentar. Disfunes mitocondriais. ASPECTOS PATOLGICOS: DOR CRNICA Dor crnica = durao maior que 6 meses. Comprometimento da qualidade de vida. Aumento do limiar para dor. Freqentes queixas de dores articulares, sobretudo por osteoartrose. Dor neuroptica: neuralgia do trigmio, dor ps-herptica. Importncia da identificao da etiologia da dor crnica e tratamento adequado OSTEOPOROSE Importncia Doena ssea de maior prevalncia no idoso. Grande risco de fraturas desencadeando o Efeito Domin. Doena assintomtica, at que ocorra a fratura. Subdiagnosticada e subtratada Definio Osteoporose = Osso poroso Distrbio osteometablico de origem multifatorial, caracterizado pela diminuio da densidade ssea mineral e deteriorao de sua microarquitetura. Resulta em fragilidade ssea e risco de fraturas. Pico de massa ssea: geneticamente determinado. Ps menopausa: controle hormonal da massa ssea: perda de cerca de 2,5% de massa ssea por ano nos primeiros anos e 1-2% nos anos consecutivos. Fatores de risco Maiores: Sexo feminino Baixa massa ssea Raa asitica ou caucasiana Idade avanada em ambos sexos Histria materna Menopausa precoce (antes 40 anos) Uso de corticosterides Menores: Amenorria primria ou secundria Hipogonadismo em homens Baixo IMC ( 60a, tornam-se mais difceis? O fluxo de informaes dificultado, principalmente a transferncia de novas informaes para a memria secundria. Alteraes das conexes do hipocampo com as reas de aprendizagem Esquecimento senescente benigno x fase inicial de Alzheimer. Alterao patolgica ou fisiolgica? 28

Diagnstico Quadros

diferencial das queixas de memria: demenciais. Delirium. Quadros depressivos. Distrbios metablicos (tireoidianos, diabetes, hidroeletrolticos...). Doenas agudas. Deficincia vitamnica (B12, cido flico e tiamina). Desateno. Esquecimento senil benigno ou fisiolgico. Avaliar independncia funcional, grau de interferncia da queixa de memria na vida diria. Aspectos ClnicosDellirium Demncias Depresso Distrbios

do sono

Alteraes fisiolgicas do sono Alterao da qualidade e quantidade Maior fragmentao Latncia prolongada Reduo do sono REM Reduo do estgio 4 Sono mais superficial Aspectos clnicos Queixas freqntes de insnia. Necessidade de avaliar a interferncia da reduo do sono nas atividades dirias: Sono suficiente? Sonolncia diurna? Distrao para atividades? Dificuldades de concentrao? a principal causa do uso abusivo de benzodiazepnicos, com riscos de iatrogenia. Benzodiazepnicos Efeitos farmacolgicos: sedao, hipnose, relaxamento muscular, reduo da ansiedade, atividade anticonvulsivante, amnsia antergrada. Mecanismo de ao Se liga ao receptor cerebral, na subunidade A do cido Gama - aminobutrico ( GABA ) Facilita a passagem de cloreto no neurnio, alterando o potencial de ao Potencializa a inibio neural, mediada pelo GABA. Absoro oral satisfatria. Capacidade de ligao protica elevada, variando de 70%( Alprazolam ) a 99% ( Diazepam ). Drogas lipoflicas com alta penetrao no SNC (concentrao no lquor = concentrao livre no plasma). Grupo bastante diversificado na potncia, durao da ao e metabolizao. 29

Extensa

metabolizao heptica, com produo de metablitos ativos e de excreo mais lenta; portanto, a administrao nem sempre segue a meia vida da droga Exemplo: Flurazepam T 1/2 = 2 - 3 horas, metablito ativo N desalquil - flurazepam, T 1/2 = 50 horas. indesejveis: Sedao excessiva Lentificao psicomotora dficit cognitivo depresso ataxia quedas incoordenao motora dependncia reduo de libidodelirium disforia irritabilidade agitao comportamento alucinaes reaes

Efeitos

desinibido

cutneas Discrasias e hepatite

30

Benzodiazepnicos Sndrome de abstinncia: Relao com altas doses, uso prolongado e retirada abrupta da droga. Incio dos sintomas aps 3 dias de retirada da droga, durao at 4 semanas. Ansiedade, insnia, agitao, irritabilidade, parestesias, tremor, nuseas, sudorese excessiva, pesadelos, hiperreflexia, confuso, convulses... S. de abstinncia & delirium Indicaes para uso de Benzodiazepnicos Sndrome de abstinncia alcolica, ou medicamentosa. Epilepsia. Movimentos peridicos dos membros durante o sono ( mioclonias ) e sndrome das pernas inquietas. Indicados BZD, por ex. Clonanepam .Outras opes: opiides ou drogas antiparkinsonianas. Distrbios de ansiedade. Doena do Pnico. Desordens endocrinolgicas: hiper - hipotireoidismo, doena de Cushing, hiperparatireoidismo, sndrome carcinide, insulinoma, hipoglicemia, feocromocitoma, acidose ltica. Insnia: a causa mais frequente para uso crnico de benzodiazepnicos. Atinge 50% dos pacientes domiciliares, e 70% dos asilados. Normalmente os distrbios do sono so mal - diagnosticados, mal - avaliados e mal tratados Causas freqentes de insnia no idoso Ambientais Depresso Dellirium Demncias Apnia do sono Dor crnica DPOC ICC Noctria Mioclonias Drogas D. Parkinson Dist. Disppticos Fecaloma Distrbios do ritmo circadiano Manifestaes atpicas de doenas em Idosos Limiar de dor elevado Infarto agudo do miocrdio sem dor. Prejuzo ao diagnstico de quadros abdominais agudos. Prejuzo ao diagnstico de fraturas. Infeces

Pneumonia

sem tosse, febre, prejuzo expectorao. da expansibilidade torcica, da funo mucociliar, do reflexo de tosse... Infeco urinria sem algria, febre, tenesmo. Grandes Sndromes GeritricasReduo

Fatores que afetam a apresentao de doenas em geriatria Co-morbidades. Insuficincia de mltiplos rgos. Senescncia. Polifarmcia. Problemas Sociais. Subvalorizao dos problemas pelo idoso, pela famlia e/ou pelo profissional. Grandes Sndromes Geritricas: Iatrogenia 5 isIatrogenia

Cerebral Demncia e depresso. Instabilidade Postural Quedas Imobilidade Incontinncia Farmacocintica # Farmacodinmica Farmacocintica: absoro, distribuio, metabolismo e excreo das drogas. Conjunto de alteraes sofridas pelas drogas. Farmacodinmica: Mecanismos implicados na ao das drogas.Delirium,

Insuficincia

Alteraes fisiolgicas Interferncias na absoro: Reduo da secreo de cido gstrico (hipocloridria, acloridria). esvaziamento gstrico retarda absoro e/ ou aumenta degradao da droga (pode determinar a inativao de algumas drogas, por exemplo L-Dopa). As alteraes da absoro decorrentes de administrao concomitante de medicaes. Ex: anticidos absoro da cimetidina e derivados imidazlicos. Alteraes intestinais: Acelerao no trnsito intestinal (reduz absoro). Lentificao do trnsito intestinal (aumenta absoro). Controvrsias: influncia da reduo das vilosidades intestinais, com reduo da rea da superfcie da mucosa. Interferncias na absoro: Reduo da circulao ntero-heptica (sobretudo nas redues do dbito cardaco), reduzem absoro dos medicamentos que precisam do metabolismo de primeira passagem no fgado.

32

Aterosclerose associada reduz mais ainda o fluxo sangneo Alteraes Patolgicas Interferncias na absoro: Edema intestinal: reduz absoro Doenas agudas (ex. infeces) Gastrectomia, enterites, sndromes de m absoro: reduo da absoro de: ferro, cido flico, vitamina B12, corticosterides, digoxina. Avaliao da administrao parenteral Alteraes fisiolgicas da distribuio Interferncias na distribuio: Reduo da massa muscular. Aumento de tecido adiposo. Reduo da gua corporal. Reduo da albumina srica. Aumento da distribuio das drogas lipoflicas. Reduo da distribuio das drogas hidrossolvis. Interferncia no metabolismo: Reduo da funo heptica (oxidao, metabolismo de primeira passagem). O metabolismo por conjugao no parece ser to afetado. fase I metabolismo: drogas que inibem ou induzem a atividade heptica (citocromo P450). Reduo da funo renal. Aumento na T1/2 das drogas: Reduo na depurao (por reduo do metabolismo e/ou excreo) Aumento do volume de distribuio Metabolizao Reduo

da capacidade heptica para inativar substncias. Perda funcional de at 30 a 40% na metabolizao de drogas. Prolonga o tempo de ao das drogas. Alteraes fisiolgicas Interferncias na excreo: Drogas lipossolveis: maior reabsoro renal. Reduo da filtrao glomerular em 35% a 50%: Reduo do nmero de nfrons. Aumento do tecido conectivo intersticial. Hialinizao glomerular. Espessamento da membrana basal. Reduo do fluxo plasmtico. Reduo do peso renal. Creatinina no um bom marcador da funo renal no idoso: Reduo da massa muscular, que reduz a produo de creatinina. Excreo via hepatobiliar (sobretudo nas drogas que sofrem conjugao heptica). Patologias Aspectos patolgicos que interferem na farmacocintica: Desnutrio

ICC Insuficincia Infeces Uso

renal e heptica

de mltiplas drogas FarmacodinmicaNo

to bem estudada como a farmacocintica. sensibilidade do SNC ao de drogas Benzodiazepnicas. Maior sensibilidade a anticoagulantes. Maior sensibilidade a vrias drogas decorrente de: Aumento da hipotenso ortosttica. Maior disfuno vesical e intestinal Menor controle postural (alterao na barorregulao). Dificuldades de termoregulao. Aumento da intolerncia glicose. Alteraes de sensibilidade ao enzimtica. Resposta imunitria reduzida, particularmente a celular. Toxicidade Devido as alteraes fisiolgicas, farmacocinticas e farmacodinmicas: Reduo da janela teraputica no idoso: Dose teraputica dose txicaMaior

Problemas no tratamento 1 - Medicamentos sem indicao vlida: Pode ser em conseqncia de auto-medicao; No existncia de diagnstico que justifique a indicao; Repetio indevida da prescrio; Pode levar s seguintes conseqncias: Mdicas: Maior risco de interaes, mascarar patologias Econmicas: Aumento desnecessrio dos gastos com sade. 2 - Medicamento ou produto errado: O medicamento selecionado no serve para tratar o transtorno do paciente. O medicamento no pode ser consumido pelo paciente (alergia, enfermidade ou condio concomitante). Via de administrao inadequada. Forma farmacutica inadequada. 3 - Dose sub-teraputica ou sobre dose: No observncia das alteraes fisiolgicas do envelhecimento. Interaes entre medicamentos ou alimentos que afetam a cintica do frmaco. 4 - No adeso terapia: Responsabilidade direta do paciente ou do profissional responsvel por sua terapia. 5 - Paciente necessita farmacoterapia e no a recebe: No disponibilidade do medicamento no hospital em que se encontra o paciente; Barreiras econmicas. Falta de cuidador Iatrogenia negativa 6 - Surgimento de reao adversa: 34

efeitos adversos podem ser piores do que a prpria doena. da interrupo da terapia. Substituio do esquema teraputico. 7 - Interaes medicamentosas: Aumenta o risco de toxicidade; Alterao da farmacocintica do agente teraputico (sub-dose, sobre dose). 8 - Hbitos de vida pouco salutares: Dieta: consumo inadequado de sal, alimentos gordurosos. Tabagismo Consumo excessivo de lcool Vida sedentria Higiene insuficiente Mal manejo do stress Inexistncia de atividades recreativas. Iatrogenia Definio: Iatros: mdico, Genia: origem Doenas ou danos causados a algum por um ato mdico, seja este ato teraputico ou cirrgico. A ao mdica de bvia inteno benfica. Danos: psquicos, farmacolgicos, instrumentais. Iatrogenia aditiva x iatrogenia subtrativa Iatrogenia farmacolgica no idoso Envelhecimento alteraes fisiolgicas afetam farmacocintica e farmacodinmica Maior suscetibilidade s reaes adversas O efeito patognico de uma droga ou da interao entre duas ou mais drogas. CASCATA IATROGNICA: Drogas associadas ao esquema para combater os efeitos colaterais de drogas em uso. Propranolol depresso antidepressivo Flunarizina ou antipsicticos tremores antiparkinsonianosNecessidade

Os

Iatrogenia farmacolgica no idoso Idoso tem 2-3x > chance de reaes adversas a drogas do que os jovens 51% das mortes devido a reaes adversas a drogas ocorreram em idosos Quadros clnicos com mltiplas doenas crnicas polifarmcia interaes e efeitos colaterais. Riscos de iatrogenia farmacolgica Mltiplas patologias associadas Tratamento com mltiplos especialistas Os profissionais nem sempre procuram se interar das medicaes em uso pelo paciente Esquemas teraputicos complexos e prolongados sem considerar possveis duplicaes (medicamentos de efeitos semelhantes, ou idnticos com nomes diferentes) ou interaes.

Precaues Evitar usar drogas recm-chegadas ao mercado: Os idosos quase sempre so excludos dos ensaios clnicos. Cuidado com manipulaes: Mas muitas vezes a nica soluo financeira para o tratamento Cuidados com apresentao em gotas e necessidade de partir medicamentos. Cuidados especiais em pacientes depressivos e com dficit cognitivo (risco de tomar de forma errada) Fidelidade ao tratamento ADESO: melhor quando h explicao do mdico sobre a proposta do tratamento NO-ADESO: ocorre em 30-50% dos idosos n de medicaes utilizadas durao do tratamento complexidade da posologia M interpretao da adeso Complicaes podem ocorrer se o mdico incorretamente assume que o paciente adere ao tratamento e que a medicao parece no ser efetiva: dose ou prescrio de droga mais potente, associado a uma melhor superviso risco de toxicidade Limitaes ao tratamento Dficits cognitivos comprometendo a capacidade de tomar os medicamentos de forma adequada Problemas visuais, osteoarticulares e motores comprometendo a capacidade de manipular os medicamentos Poder aquisitivo: o paciente opta por um medicamento em detrimento do outro (custo do tratamento). Compreenso do tratamento e de sua importncia: por limitao cognitiva ou intelectual Complexidade do tratamento (nmero de medicamentos, esquema posolgico, etc.) Normas para prescrio Estabelecer diagnstico preciso Iniciar o tratamento com objetivos definidos Racionalizar o tratamento Utilizar preferencialmente drogas bem estudadas Simplificar esquemas teraputicos Adequao da dosagem: menor dose possvel Ateno nas interaes (se possvel substituir) Certificar que o paciente e/ou cuidador compreenderam o tratamento Organizar o acompanhamento Mximo de efeito com menor nmero de drogas e efeitos colaterais.

36

Grandes Sndromes Geritricas Delirium 5 isIatrogenia

Cerebral Demncia e depresso. Instabilidade Postural Quedas Imobilidade Incontinncia Delirium Definio: Sndrome cerebral orgnica, sem etiologia especfica, caracterizada por alteraes da conscincia e da ateno, da percepo, do pensamento, da memria, do comportamento psicomotor, das emoes e do ciclo sono-viglia. Delirium Do latim: delirare: estar fora dos trilhos uma urgncia mdica. Sndrome multifatorial, caracterizada por confuso mental aguda. Habitualmente confundido com demncia ou distrbios psiquitricos. Frequncia elevada, sobretudo em idosos internados. Sub-diagnosticada, sub-tratada: estima-se que em 36-67% dos casos no feito o diagnstico.Delirium, Fisiopatologia: Relao

Insuficincia

com neurotransmissores, mas ainda no bem estabelecida. Hipteses: de acetilcolina Excesso de dopamina Alteraes de serotonina, histamina, interleucinas e cortisol (ainda no bem definidos). Prevalncia: muito varivel na literatura: 4-10% dos idosos internados por problemas clnicos 9-14% de idosos submetidos a cirurgia geral 30% dos idosos submetidos a cirurgia cardaca 50% ps cirurgia de fratura de fmur Etiologias: Distrbios metablicos: desequilbrios hidroeletrolticos e cido-base, hipoxemia, hipercapnia, hipo ou hiperglicemia, uremia, Infeces Redues do dbito cardaco: desidratao, hemorragias, IAM, ICC Doenas hepticas AVC Medicamentos lcool Psicose aguda Fecaloma Incontinncia urinria NeoplasiasDeficincia

Transferncia

para ambiente no familiar

Principais drogasHipoglicemiantes narcticos Ansiolticos Anti-histamnicos Hipnticos Anti-hipertensivos Antidepressivos Antibiticos Antipsicticos Antiparkinsoniano Corticosterides Digoxina Quadro Clnico Distrbio da cognio: Pensamento: lento, acelerado, incoerente Julgamento Desorientao temporal Desorientao espacial Alterao de memria Distrbios da percepo: Falsas interpretaes Iluses Alucinaes Distrbios da ateno: Dificuldade para focalizar ateno em um estmulo e desvi-la para outro. Distrbios psicomotores: hiperreatividade Hiporreatividade misto Outros: Disgrafias oscilao de emoes tremores Elevao da PA Diagnstico Objetivos: Estabelecer o diagnstico sindrmico: anamnese, observao do paciente, aplicao dos critrios diagnsticos. Estabelecer a etiologia: investigao clnica e laboratorial. Critrios diagnsticos: Distrbio de conscincia com reduo da ateno. Mudana cognitiva com distrbio da percepo, alterao de memria, desorientao temporal e espacial, distrbio da linguagem Quadro agudo e flutuante Evidncias clnicas, exame fsico ou laboratorial de: um fator orgnico intoxicao efeito colateral de drogas Analgsicos lcool

38

Propedutica Anamnese e exame clnico minuciosos (incluindo toque retal). Reviso laboratorial extensa: Inicial: Hemograma, eletrlitos, funo renal e heptica, glicemia, UR, gram de gota, ECG, RxTx. Avanada: Funo tireoidiana, dosagem srica de drogas, anlise de lquor, gasometria arterial, culturas, duplex scan, ultrassom, cintilografia pulmonar, TCC, RNM. Demais propedutica de acordo com clnica e evoluo do quadro. PrognsticoAuto-limitado Relao Pode

com maior internao e institucionalizao. ser um sinal de doena terminal. Pode ser a primeira manifestao de um dficit de memria. Prejuzo funcional. Parece estar relacionado a aumento de mortalidade e surgimento de dficit cognitivo no ano consecutivo. Tratamento do DeliriumSuportivo: No

farmacolgico

Farmacolgico

Tratamento suportivo no farmacolgico Contatos interpessoais. Ambiente tranqilo e bem arejado. Estmulos sensoriais: msica suave, relgio, calendrio, objetos conhecidos do paciente. Proibido televiso. Conversar com o idoso de forma suave. Presena de pessoas do seu contato ntimo (evitar alternncia do acompanhante). Interromper atividades de fisioterapia, terapia ocupacional, at melhora do quadro agudo. Evitar restrio ao leito. Tratamento farmacolgico geral Essencial a identificao da etiologia (ou mltiplas etiologias) Suspender drogas suspeitas. Tto de infeces. Tto das co-morbidades agudas e crnicas. Controle de distrbios hidro-eletrolticos, cido-base, metablicos e hematolgicos. Tto da abstinncia a lcool ou benzodiazepnicos. Tto suportivo geral: hidratao, higienizao, nutrio, conforto. Tratamento farmacolgico sintomtico Indicado para agitaes no controladas com medidas suportivas e/ou presena de

alucinaes. (antipsicticos): Primeira escolha: Haloperidol: dose 0,5 a 10 mg ao dia (1 cp = 1 mg ou 5 mg, gotas: 1 ml = 2 mg, ampola: 1 ml = 5 mg). Dose de inicial: 0,5 mg IM (evitar EV, mas h situaes necessrias), refazer a cada 1 hora at melhora da agitao. Controle: 2-3 vezes ao dia VO ou IM. Tratamento farmacolgico sintomtico Outras drogas: Droperidol (N.C.: Inoval, Droperidol): 1,25 mg a 10 mg ao dia (1 amp = 2 ml, 1ml = 2,5 mg). Administrao IM. Obs.: Droga mais usada para induo anestsica. Risperidona: 0,5 a 2 mg, nos pacientes parkinsonianos. Haloperidol droga de escolha por apresentar: Ao rpida. Efeito anticolinrgico limitado. Menor sedao e hipotenso. Tratamento farmacolgico sintomtico Benzodiazepnicos s em crises de abstinncia alcolica ou por suspenso abrupta de drogas benzodiazepnicas. Contra-indicados anti-histamnicos (Ex.: Fenergam) Caso seja necessrio prolongar o uso de neurolpticos (por exemplo em associao a quadros demenciais), preferir os atpicos (menos efeitos a longo prazo). Bibliografia Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry; 12(1):7-21, 2004 JanFeb. Alexopoulos GS; Streim J; Carpenter D; Docherty JP; Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older Patients. Using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry; 65 Suppl 2:5-99; discussion 100-102; quiz 103-4, 2004. Rochat S; Camus V; Bla C. Acute confusional state in the elderly. Rev Med Suisse Romande; 123(11):685-9, 2003 Nov. Bibliografia Gonzlez M; de Pablo J; Valds M. Delirium: la confusin de los clnicos.Rev Med Chil; 131(9):1051-60, 2003 Sep. Packard RC. Delirium. Neurologist; 7(6):327-40, 2001 Nov. Santos, Franklin Santana, et al. Delirium em pacientes idosos. RBM rev. bras. med;57(10):1165-1174, out. 2000. Maciel A. C., Maia L.C.. Diagnstico e tratamento da Agitao no idoso. Gerontologia 6 (4):190-196, 1998 Maciel A. C., Delirium (Confuso Mental Aguda) no idoso. Rev. Med. Minas Gerais v.4 n.2 abr/jun. 1994.Neurolpticos

40

Grandes Sndromes Geritricas Demncias 5 isIatrogenia

Cerebral Delirium, Demncia, depresso. Instabilidade Postural Quedas Imobilidade Incontinncia Definio Perda persistente da capacidade intelectiva, num paciente alerta, de intensidade suficiente para interferir com as funes sociais e ocupacionais, com modificaes no comportamento e na personalidade. Etapas da memria Aquisio ou Registro: Informao conduzida via rgos sensoriais e crtex sensorial primrio. Relao com ateno e percepo. Influenciada por fadiga, ansiedade e preocupaes. Consolidao ou reteno: Conservao do conhecimento, reforado pela repetio ou associao a dados j armazenados na memria. Recordao ou Recuperao: Evocao da informao armazenada. Topografia Funcional do Crtex Cerebral Regio posterior dos hemisfrios: funo perceptual e espacial. Alteraes: Agnosia (dificuldade de reconhecer objetos). Prosopagnosia (dificuldade para reconhecer faces). Desorientao espacial. reas prximas fissura de Sylvius (extendendo ao lobo frontal, parietal e temporal, no hemisfrio Esquerdo): linguagem. Alteraes: Afasia (inabilidade de expressar e compreender a fala e escrita). Apraxia gestural: limitao da comunicao por gestos. Acalculia (dificuldade para clculos) leso parietal E. rea Parietal superior: organizao dos movimentos. Alteraes: Apraxia. rea medial de ambos hemisfrios: funo lmbica, essencial para aquisio e reteno de novas informaes. Alteraes: Dificuldades de aprendizado de novas informaes, dificuldades de evocao. Crtex anterior ou pr-frontal: planejamento de estratgias, avaliao de aes, regulao da vida mental. Alteraes: Alteraes comportamentais e de personalidade.

Insuficincia

Perda da auto-crtica. Demncias Memria: capacidade para armazenar informaes no crebro, para utiliz-las posteriormente. Demncia: estar fora da prpria mente (latim). uma sndrome clnica e no uma entidade patolgica. Mltiplas etiologias possveis. Carter permanente. Prevalncia: 5-8% (acima 65 anos), 15-20% (acima 75 anos), 25-50% (acima 85 anos). Critrios diagnsticos A) Reduo da memria imediata e recente Reduo da memria a longo prazo B) Pelo menos 1 dos seguintes: dificuldade de abstrao dificuldade para julgamento e controlar impulsos afasia, apraxia, agnosia ou dificuldade construcional Modificaes da personalidade C) Interferncia dos sintomas com ocupao, atividades sociais ou de relacionamento. D) Sintomas no ocorrem apenas em delirium E) Fator orgnico documentado ou presumido. Sintomas freqentes Dificuldade para aprender informaes novas. Dificuldades para executar atividades complexas (ex.: atividade profissional, dirigir). Esquecer objetos como chaves, dinheiro, no fechar a casa, torneiras abertas, fogo aceso... Dificuldades para localizao espacial. Guardar objetos em locais imprprios. Baixa capacidade de julgamento. Perda do bom senso: comentrios imprprios, jocosidade, alteraes de sexualidade, mudanas de aspectos morais prvios, trocar de roupa em pblico. Alteraes de personalidade. Subestimao de riscos envolvidos em atividades. Criao de planos incongruentes com a realidade, com sua situao e sua sade (ex.: falar que vai arrumar um novo emprego). Dificuldades para reconhecer pessoas e entes queridos. Esquecer de se alimentar (ou se j alimentou). Esquecer-se da higiene pessoal. Desateno, reduo de reflexos. Graduao Graus de demncia: Leve: acometimento das capacidades de trabalho e sociais, mas mantm grau de independncia para AVDs. Moderada: Necessita superviso para AVDs. Grave: Incapacidade para AVDs, necessita superviso permanente. Demncias Leve: Comprometimento de memria recente.

42

independncia, estabelecer rotinas com atividades repetitivas. dirigir, cuidados com questes financeiras e jurdicas. Moderada: Perigo em sair sozinho Superviso para higiene Preveno de acidentes Estimular a fazer o que consegue Grave: Cuidados permanentesNo

Estimular

Classificao Clnica Demncias corticais: Doena de Alzhiemer Doena de Pick Demncias subcorticais: Sndromes extrapiramidais: ( Doena de Parkinson, Doena de Huntington, Paralisia Supranuclear Progressiva, Doena de Wilson, Degeneraes espinocerebelares, Calcificao Idioptica dos Gnglios da Base ) Hidrocefalia Encefalopatias txicas: endocrinopatias estados carenciais intoxicao por drogas alcoolismo crnico exposio a metais pesados Demncias mistas: Mltiplos infartos Mltiplos infartos + Azlhiemer Doenas infecciosas: Vrus lento Paralisia Geral Progressiva Ps-traumtica Ps-anxica Neoplsica HIV, neurossfilis. Demncias Etiologias mais frequentes: Doena de Alzhiemer. Demncia vascular. Demncia mista. Demncia associada doena de Parkinson. Doena de Alzhiemer Fatores de risco: idade, histria familiar, trauma enceflico, depresso, baixa escolaridade, sexo feminino, Sndrome de Down. Fisiopatologia: perda neuronal, degeneraes sinpticas intensas, placas senis, depsito extracelular de protena -amilide, emaranhados neurofibrilares.

Critrios

diagnsticos:

Demncia.

cognitivo insidioso e progressivo. de etiologias definidas ( causas psiquitricas, neurolgicas ou sistmicas ). Diagnstico de excluso Exames Complementares Reviso bioqumica (excluso de causas metablicas). TCC ou RNM (excluso de AVC, tumores...) Exames de neuroimagem funcionais SPECT (tomografia por emisso de fton nico) Alto custo. Reduo do fluxo frontal e/ou tmporo parietal. Sua utilidade no diagnstico de DA ainda no bem estabelecida. PET (tomografia por emisso de psitrons) Maior resoluo e sensibilidade, alto custo. Mais disponvel em centros avanados de pesquisa. Prognstico: Doena progressiva. No h tto curativo. No h como frear a evoluo da doena. Suporte ao paciente e principalmente famlia. Tratamento da Doena de Alzhiemer Identificar e tratar patologias associadas. Suspenso de drogas potencializadoras da piora cognitiva. Suporte nutricional adequado. Suporte psicossocial ao paciente e familiares. Adaptaes ambientais para preveno de acidentes. Tratamento sempre multidisciplinar. Tratamento Objetivos: Melhorar a qualidade de vida. Melhorar o desempenho funcional. Promover o mais auto grau de autonomia possvel, de acordo com o estgio da doena. Tentar reduzir a evoluo da doena. Limitaes: Paliativo, sintomtico. Indicaes: D. de Alzhiemer leve a moderada.Ausncia

Dficit

Tratamento sintomtico da Doena de Alzhiemer Inibidores da colinesterase: Tacrina (N.C. Tacrinal): 1 droga da classe, hoje sem indicao clnica por: Inibio reversvel da colinesterase, efeito no seletivo. Posologia: 4 doses dirias. Dose: 80-160 mg 6/6 horas Efeitos adversos: Intolerncia gastrointestinal e hepatotoxicidade (elevao freqente de enzimas hepticas). 44

monitorizao heptica 1 cp = 10, 20, 30 ou 40 mg. Donepezil (N.C.: Eranz): Inibidor reversvel da acetilcolinesterase (ao seletiva). Posologia: Tem meia vida longa,: 73h, com possibilidades de interaes medicamentosas. Dose nica diria. Dose inicial 5 mg, dose mxima: 10 mg. A literatura no mostra muitos benefcios do uso de 10 mg ou mais, e aumentam muito os efeitos adversos. Menores efeitos colaterais e menos hepatotoxicidade No necessita monitorizao heptica. Efeitos colaterais: tontura, cefalia, sonolncia, efeitos gastrointestinais, agitao, confuso mental, tremores. Apresentaes: 1 cp = 5 mg, 10 mg. Rivastigmina: N.C.: Exelon (Novartis), Prometax (Biosinttica): Inibidor reversvel da acetilcolinesterase e butirilcolinesterase, (pode potencializar sua ao). Posologia: Devido sua meia vida curta, necessita administrao 12/12h. Iniciar com 1,5 mg 12/12h (com refeies), aps 2 semanas aumentar 1,5mg por semana, at a dose de 6 mg de 12/12h. Menos efeitos colaterais (Tontura, cefalia, sonolncia, efeitos gastrointestinais, agitao, confuso mental, tremores) Apresentaes: Exelon e Prometax: Cpsulas de 1,5; 3,0; 4,5 e 6,0 mg Somente Exelon: Soluo oral: 2mg/ml Galantamina (N.C.: Reminyl): Aprovada pelo FDA em maro de 2001 Duplo mecanismo de ao: inibio reversvel da acetilcolinesterase e atividade moduladora sobre receptores nicotnicos (aumenta transmisso colinrgica por meio de estimulao nicotnica). Posologia: 12/12h (com refeies) Dose inicial 4 mg 12/12h, aps 4 semanas: 8 mg 12/12h e raramente evoluir para 12 mg 12/12h. Efeitos colaterais: gastrointestinais, tontura, cefalia, sonolncia, reduo de peso, confuso mental, agitao, tremores. Apresentaes: 1cp = 4 mg, 8 mg, 12 mg. Memantina (N.C.: Axura, Ebixa): Indicao: Doena de Azhiemer moderada a avanada. Ao: antagonista de receptores de neurotransmisso glutamatrgica. Posologia: 10 mg 12/12h. (Iniciar com 5 mg e aumentar 5 mg/semana). E. colaterais: alucinaes, desorientao, cefalia, cansao. Posologia: 1 cp=10 mg Vrios agentes sem evidncias teraputicas: Vasodilatadores NootrpicosApresentaes:

Requer

de canais de clcio (estabilizadores de membranas) Mesilatos ergides (ex.: Hydergine) Agentes quelantes Gynkgo Biloba Antioxidantes (vitamina E). Reposio estrognica. Oxignioterapia hiperbrica. Tratamentos controversosFosfatidilserina Anti

Bloqueadores

inflamatrios: agentes protetores para D. de Alzhiemer? Estudos em andamento com Inibidores da Cox-2 e predinisona, ainda sem evidnicas suficientes para indicao clnica. Gyngko Biloba: ineficaz. Tratamentos controversos TRH: ainda no evidenciado pelos estudos que a TRH possa retardar ou auxiliar no tto da D. de Alzhiemer. Necessita maiores estudos. Antioxidantes: Vitamina E: ensaios clnicos no mostram eficcia, estudos em andamento a respeito do uso em casos de declnio cognitivo leve, para evitar a progresso para Alzhiemer. Hydergine: mesilato ergot. Tratamento da Doena de Alzhiemer Em estudo: Vacinas para a doena de Alzhiemer. Drogas que visam a reduo da produo de protenas beta-amilide. Agonistas muscarnicos. Terapia gentica. Transplante de precursores neurais. Demncia relacionada doena de Pick, (demncia do lobo Frontal) Histopatologia: incluses de corpos de Pick (autpsia). Baixa prevalncia. Modificaes precoces de personalidade. Deteriorao do comportamento social. Incontinncia emocional. Comportamento desinibido. Alteraes de linguagem. Piora cognitiva e apraxia costumam ser tardios. Reflexos primitivos (suco). Apatia ou agitao extrema. Diagnstico diferencial sobretudo com Alzhiemer. Demncia vascular Pode estar associada Demncia de Alzhiemer. Fatores de risco: HAS, dislipidemias, diabetes melitus 2. Critrios diagnsticos: Demncia. 46

focais neurolgicos ou acometimento cerebrovascular. por mtodos de imagem. Sinais e Sintomas Incio normalmente abrupto, sintomas relacionados regio cerebral comprometida. Associao a: resposta plantar extensora, paresias, parestesias, distrbios de marcha, hiperreflexia. Clnica: Demncia de incio abrupto, aps AVC. Incio incidioso se mltiplos infartos, podendo ser confundido clinicamente com Alzhiemer. O diagnstico diferencial pode ser feito com mtodos de imagem sobretudo RNM enceflica. Tratamento: Visa melhora sintomtica das alteraes clnicas. Retardar a progresso da doena. Tratar secundariamente os fatores que afetam a cognio. Essencial o controle dos fatores de risco e co-morbidades: HAS, diabetes, dislipidemia, fibrilao atrial, distrbios de coagulao. Antiagregantes plaquetrios, endarterectomia e anticoagulao. No h como recuperar a rea de infarto, pode-se tentar medidas de reabilitao para reduzir os danos. Demncia associada Doena de Parkinson Doena de Parkinson: Sinais e sintomas maiores: bradicinesia, rigidez, tremores, instabilidade postural. Alta correlao com depresso. 20-60% dos casos: associao a demncia. Incio incidioso, progresso lenta. Comprometimento da memria e da motricidade. Sintomas psicticos freqentes durante tratamento farmacolgico. Demncia por Corpos de Lewy Histopatologia: presena de incluses hialinas intracitoplasmticas (descritos por Lewy) em neurnios corticais e subcorticais. Evoluo rpida. Suspeita diagnstica: trade Flutuaes do desempenho cognitivo. Presena de alucinaes visuais complexas (com cenas, pessoas, animais, anes, objetos, criaturas sobrenaturais). Alucinaes auditivas. Sintomas extrapiramidais (80% casos). M resposta a neurolpticos. Demncias reversveis PRINCIPAIS ETIOLOGIAS: Medicamentos: anticolinrgicos, psicotrpicos, sedativos, hipnticos, analgsicos. lcool: intoxicao, sndrome de abstinncia Distrbios metablicos:def. vit. B12, doenas tireoidianas, hiponatremia, hipercalcemia, doenas hepticas e renais. Infeces do SNC: neurossfilis. Depresso: pseudodemncia depressivaConfirmao

Sinais

Doenas

SNC: neoplasias (primrias ou secundrias), hematoma subdural cr., meningite cr. Traumatismo crnio-enceflico. Hidrocfalo de presso normal (dist. de marcha, dficit cognitivo, incontinncia urinria) Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Alucinaes, iluses, agitao, agressividade e insnia: neurolpticos (ou antipsicticos): O que difere muito os antipsicticos so os efeitos colaterais: Agentes com alta potncia: acatisia, sintomas parkinsonianos Baixa potncia: sedao, confuso mental, hipotenso ortosttica, efeitos perifricos anticolinrgicos. Efeitos graves: Sndrome neurolptica maligna e discinesia tardia: mais com haloperidol e flufenazina (alta potncia). Sndrome neurolptica maligna: Reao idiossincrtica rara e potencialmente letal, com sintomas extrapiramidais, catatonia, alteraes pressricas, febre. Rigidez muscular, movimentos involuntrios, confuso, disartria, disfagia, congesto pulmonar, instabilidade cardiovascular resultam em estupor, coma e morte. Fatores de risco: ausncia de controle da dose do neurolptico, redues no ferro srico, desidratao, sensibilidade aumentada dos receptores dopaminrgicos, uso de neurolpticos IM. Ltio aumenta vulnerabilidade. A sndrome pode ocorrer mesmo em doses baixas de drogas. Tratamento: suportivo: controle da febre, reposio de fluidos, equilbrio dos sistemas. Tratamentos controversos: Agonistas doapaminrgicos: Bromocriptina 2,5-10 mg via oral 3 vezes/dia, amantadina 100-200 mg 2vezes/dia. Drantolene 50 mg EV, para alvio da rigidez (at 10 mg/Kg/dia). Eletroconvulsoterapia em casos refratrios. Discinesia tardia Sndrome caracterizada por movimentos anormais e estereotipados de face, boca, lngua, tronco e membros. Pode ocorrer meses ou mais freqentemente anos aps uso de neurolpticos. Prevalncia: 20-35% dos usurios crnicos de neurolpticos. Fatores de risco: idosos, muitos anos de tratamento, tabagismo e diabetes mellitus. Desconhecida a potencialidade de cada antipsictico para causar a sndrome. Tto preventivo: menor tempo e menor dose de neurolpticos possvel. Aps sndrome: identificar no incio, suspender drogas anticolinrgica e retirada progressiva do neurolptico (sndrome de abstinncia pode surgir). Podem ser tentados para reduzir os efeitos da discinesia, (todos com resultados limitados: Benzodiazepnicos, buspirona, fosfatidilcolina, clonidina, bloqueadores de canais de clcio, vitamina E e propranolol. Acatisia Prevalncia de 20%. Ocorrncia precoce no tratamento e pode persistir aps suspenso da droga. Sintomas: incapacidade de ficar parado, constante mobilidade. Pode incluir: Insnia, sentimentos de medo, idias de suicdio, alteraes de sexualidade. 48

Tratamento:

do neurolptico, drogas antiparkinsonianas: Trihexifenidil 2-5 mg V.O. 3 vezes ao dia Amantadina 100 mg 3 vezes ao dia. Casos resistentes: Propranolol 30 80 mg/dia, diazepam 5 mg 8/8 horas. Distonias agudas Espasmos musculares bizarros da cabea, pescoo e lngua so mais freqentes. Laringoespasmo pode ocorrer. Tratamento: Descontinuar neurolptico. Crise aguda: Difenidramina (anti-histamnico) N.C.Difenidrin ou apresentaes associadas. Apresentao: 1 amp = 1 ml = 50 mg Posologia: 50 mg IM Pode necessitar antiparkinsonianos (trihexifenidil) a longo prazo. Sndrome parkinsoniana Quadro semelhante Doena de Parkinson idioptica; porm, reversvel. Sintomas extrapiramidais (bradicinesia, perda da mmica facial e do movimento dos MMSS, rigidez, perda dos reflexos posturais com instabilidade postural e tremores). Surge aps uso prolongado de neurolpticos e mais raramente aps sua retirada. Tratamento: reduo ou suspenso do neurolptico. Antiparkinsonianos por tempo determinado, caso sintomas no melhorem. Amantadina 100-400 mg/dia 4-6 semanas. Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Neurolpticos tradicionais: Fenotiazinas: Clorpromazina (Amplictil, Clorpromaz, Longactil), 1 cp=25mg ou 100 mg, 1 amp=5ml=25 mg, Soluo 1 gt=1mg Trifluoperazina (Stelazine) 1 cp=2 ou 5 mg Flufenazina (Flufenan) 1 cp=5mg, 1 amp (Depot) =25mg Periciazina (Neuleptil)1cp=10mg, sol. Oral 1%, 4% Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Levomepromazina (Levozine, Neozine): 1 cp=25 ou 100mg, ampola: 5 ml: 5mg/ml, 1gt=1mg Tioridazina (Melleril): cp 10, 25, 50 ou 100 mg, cp retard: 200mg, soluo oral 30 mg/ml. (2 a 4 doses dirias). Fenotiazinas: bloqueiam receptores dopaminrgicos, histamnicos, colinrgicos e adrenrgicos: alteraes motoras, sedao, hipoteno ortosttica, xerostomia, constipao intestinal, confuso mental. Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Butirofenona: Haloperidol (Haldol, Halo, Haloperidol, UniHaloper): evitar o uso a longo prazo, mais indicado para uso agudo no delirium. Maior chance de alteraes dopaminrgicas. Apresentaes: 1cp=1mg, 5mg, gotas cada ml=2mg e injetvel: 1 amp=1 ml=5 mg.

Suspenso

usual diria: 1-5 mg, dose mxima: 60 mg. colaterais: dose baixa no costuma dar sedao e hipotenso ortosttica. Bloqueia receptores dopaminrgicos: acatisia, acinesia, sndrome extrapiramidal. Neurolpticos atpicos (ltima gerao): Menos efeitos adversos (dose dependente), mais eficcia que os tradicionais, menor risco de discinesia tardia. Clozapina (Leponex): Bloqueio de receptores Dopaminrgicos(D4) e bloqueio central de receptores serotoninrgicos, histamnicos e alfa-noradrenrgicos Dose: Inicial: 6,25-12,5 mg/dia, aumento gradativo 25-50 mg/semana, dose mxima: 450 mg (dose nica noturna ou fracionada) Apresentaes: 1cp=25 ou 100 mg Efeitos adversos: agranulocitose (1,6%), hipotenso ortosttica, delirium, menos interao com receptores dopaminrgicos. Exige leucometria semanal. Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Olanzapina (Zyprexa): Semelhante clozapina, sem perigo das discrasias sanguneas. Bloqueio aos receptores muscarnicos, serotoninrgicos, anti-colinrgicos e dopaminrgicos (D1, D2, D4). Posologia: 2,5 a 5 mg, mximo de 10 mg ao dia. Apresentaes: 1cp=2,5 mg, 5 mg ou 10 mg. Em altas doses tem alta potncia, com menos risco de reaes distnicas, discinticas se comparado ao haloperidol. Efeitos colaterais: sonolncia, agitao, cefalia, insnia, tonturas, ganho de peso, dispepsias. Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Risperidona (Risperdal, Risperidon, Viverdal, Zargus): Bloqueio aos receptores serotoninrgicos e dopaminrgicos (D2). Posologia: 0,25-0,5 mg, mximo: 10 mg. (1 a 2 vezes ao dia). Apresentaes: 1cp=1,2,3,4 mg, sol. Oral:1ml=1mg Reaes adversas: Insnia, agitao, ansiedade, sonolncia, fadiga, tontura, esfeitos gastrointestinais, viso turva, distrbios de ereo, rash cutneo, sintomas extrapiramidais, hipotenso ortosttica. em dose menor que 4-6 mg tem menos efeitos colaterais dopaminrgicos (extrapiramidais). Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Quetiapina (Seroquel): Bloqueio a receptores serotoninrgicos, Dopaminrgicos (D2) e receptores alfa 1 e 2 adrenrgicos. Posologia: dose inicial: 12,5-25 mg ao dia, dose habitual: 100 a 200 mg/dia, dose mxima: 400 mg Apresentaes: 1cp = 25,100 ou 200 mg Indicada avaliao oftalmolgica semestral (aumenta risco de catarata). Ziprazidona: no h estudos especficos no idoso.Efeitos

Posologia

Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais 50

Contra-indicado

o uso de benzodiazepnicos, que pioram a memria, aumentam o risco de confuso mental, quedas. Exceo para uso de benzodiazepnicos: sndrome de abstinncia. Tratar sempre depresso quando associada: ISRS, venlafaxina. Tratamento multidisciplinar dos quadros demenciaisEquipe

geritrica: geriatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeiro, assistente social, fonoaudilogo, psiclogo, farmacutico, nutricionista. Essencial o apoio familiar e participao em grupos para melhor entendimento da doena, funo de toda a equipe. Tcnicas de orientao para realidade. Treinamento de memria e reminiscncia: arte, recreao, dana, exerccios, musicoterapia. Outras formas de terapia ocupacional podem auxiliar, mas necessitam maiores estudos para sua validao. Como lidar com o idoso demente Ter calma e tolerncia. Falar lentamente com o paciente. Dar-lhe tempo para pensar e responder. Estabelecer rotinas dirias. Estimular tarefas de acordo com sua capacidade. Ambiente agradvel e sereno. Estimular sua independncia. Integrao social. Mant-lo orientado por um calendrio. Treinamento de memria por leitura, palavras cruzadas, associaes visuais e sensoriais (nos pacientes ainda com bom contato). Auxlio psicolgico. Terapia ocupacional. Fisioterapia. Fonoaudiologia. Atendimento multidisciplinar. Treinamento de cuidadores e familiares. Bibliografia DSM-IV . American Psychiatry Association, 4 edition, 1994, Ago. Work Group on Alzhiemers disease and related dementias. Practice Guideline for the treatment of patients with Alshiemers Disease and other dementias of late life. Am J.Psychiatry 154:5, May1997, Supplement. Mayeux R., Sano M. Treatment of Alzheimers Disease. The New England J. of Medicine, 341 (22): 1670-1677, Nov 25, 1999. Cunha U.G.V., Sales V.T. Avaliao dos distrbios de memria no idoso. J. Bras. Psiq. 46 (8):427-432, 1997. Engelhardt E., Laks J., Rozenthal M. Demncia com corpos de Lewy: aspectos neuropatolgicos e clnicos. Rev. Bras. Neurol, 35 (3): 57-65, 1999. Vaisman, Hana; Almeida, Katie M. Hill; Almeida, Osvaldo P. Abordagens psicoterpicas para idosos demenciados In: Forlenza, Orestes V; Almeida, Osvaldo P. Depresso e

demncia no idoso: tratamento psicolgico e farmacolgico. So Paulo, Lemos, 1997. p.167-192. Knopman, D.A.The initial Recognition and Diagnosis of Dementia. The American J. of Medicine 104 (4A), 1998 (april27), 2S-12S. Mills EJ; Chow TW. Randomized controlled trials in long-term care residents with dementia: a systematic review. J Am Med Dir Assoc; 4(6):302-7, 2003 Nov-Dec. Knopman DS; et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Neurology; 56(9):1143-53, 2001 May 8. Petersen RC; et al. Practice parameter: early detection of dementia: mild cognitive impairment. Neurology; 56(9):1133-42, 2001 May 8. Cameron I; Curran S; Newton P; Petty D; Wattis J. Use of donepezil for the treatment of mild-moderate Alzheimer's disease: an audit of the assessment and treatment of patients in routine clinical practice. Int J Geriatr Psychiatry; 15(10):887-91, 2000 Oct. Van der Steen JT; Muller MT; Ooms ME; van der Wal G; Ribbe MW. Decisions to treat or not to treat pneumonia in demented psychogeriatric nursing home patients: development of a guideline. J Med Ethics; 26(2):114-20, 2000 Apr. Van Crevel H; van Gool WA; Walstra GJ. Early diagnosis of dementia: which tests are indicated? What are their costs? J Neurol; 246(2):73-8, 1999 Feb. Almeida OP. Mini exame do estado mental e o diagnstico de demncia no Brasil. Arq Neuropsiquiatr; 56(3B):605-12, 1998 Sep. Robinson BE. Guideline for initial evaluation of the patient with memory loss. Geriatrics; 52(12):30-2,35-6,39, 1997 Dec.

52

Grandes Sndromes Geritricas Depresso 5 isIatrogenia

Cerebral Delirium, Demncia e depresso. Instabilidade Postural - Quedas Imobilidade Incontinncia Aspectos Gerais A maioria dos idosos est satisfeita com a vida. Normal: oscilaes de humor transitrias e situacionais. Depresso interfere na qualidade de vida: Reduz a capacidade de pensar e sentir. Dificuldades para interagir com outras pessoas, compartilhar objetivos. Dificuldades para trabalhar, cuidar de outros, se cuidar e amar. Importncia Distrbio psiquitrico mais freqente do idoso. Prevalncia muito varivel na literatura: Ambulatorial: 18% mulheres e 12 % em homens. Hospitalizados: 11% a 45%. Institucionalizados: 10-30%. Estima-se que apenas 10% dos idosos deprimidos so tratados. Repercusses Prejuzo na recuperao e reabilitao de outras doenas. Maior permanncia hospitalar. Prejuzo cognitivo e funcional. Risco de quedas e acidentes. Risco de suicdio. Depresso no idoso Definio: Sndrome psiquitrica caracterizada por humor deprimido, perda de interesse ou prazer pelas atividades e alteraes biolgicas com repercusses para a vida: reduo da capacidade para pensar, interagir, trabalhar. Etiologia Indefinida, teoria: depleo de NE e, ou serotonina cerebrais. Fatores de risco: Sexo feminino Drogas: metildopa, beta bloqueadores, reserpina, bloqueadores canais de clcio, levodopa, digital, cimetidina, AINE, lcool, anticonvulsivantes, antineoplsicos, tranquilizantes, hipnticos e corticosterides. Fatores desencadeantes: solido luto Doenas agudas e crnicas

Insuficincia

Aposentadoria? dificuldade internao perda

financeira

funcional Doenas sistmicas associadas a depresso: Colagenoses Distrbios hidroeletrolticos Doenas Cardiovasculares Doenas Infecciosas Endocrinopatias Neoplasias Estados carenciais Tipos de depressoDepresso

maior Depresso menor ( distimia ) Distrbio bipolar Depresso atpica Critrios Diagnsticos Depresso maior: Mais de 2 semanas de 1 dos dois sintomas: Humor deprimido na maior parte do tempo Perda de interesse ou prazer pelas atividades (Anedonia). Associado a 4 sinais ou sintomas a seguir: insnia ou hipersonia Perda ou ganho de peso Agitao ou retardo psicomotor Fadiga ou perda de energia Critrios Diagnsticos Auto depreciao ou culpa excessiva Reduo da capacidade de concentrao, lentido de pensamento ou indeciso Idias recorrentes de morte ou tentativa de suicdio Distimia Sintomas se arrastam por mais de 2 anos: Humor disfrico ou anedonia associado a pelo menos 3 dos 13 sintomas: Insnia ou hipersonia Astenia ou cansao crnico Sentimento de inadaptao Reduo da capacidade de trabalho Reduo da ateno e concentrao Isolamento social Reduo da libido Pessimismo Choro fcil Pouca fala Pensamentos recorrentes de morte ou suicdio 54

ausncia

de iluses ou alucinaes Distrbio bipolar Perodos de depresso intercalados com perodos de mania. Mania: Humor elevado, expansivo ou irritado Pelo menos 3 dos sintomas seguintes Aumento da auto- estima ou grandiosidade Reduo do sono Mais falante que habitual Fuga de idias ou pensamentos acelerados Distraibilidade Aumento para certas atividades ou agitao psicomotora Envolvimento excessivo em atividades prazerosas: sexo, compras, investimentos H comprometimento ocupacional, social e de relacionamentos Ausncia de alucinaes ou delrios por 2 semanas, na ausncia de distrbio importante do humor. No h fator orgnico que justifique o quadro. No superposto a esquizofrenia, distrbios delirante ou psictico Depresso atpicaPseudodemncia Sndromes

dolorosas (artrite, fibromialgia) Somatizaes (fadiga, queixas gastrointestinais). Ansiedade Abuso de lcool Geram dificuldade diagnstica Fatores de risco para suicdio no idoso Depresso. Sndrome de abstinncia. Alcoolismo. Luto (sobretudo 1 ano da perda). Isolamento social. Isntitucionalizao. Expectativa de morte por alguma causa. Doenas fsicas. Deciso de proteger sobreviventes de desastre financeiro. Deciso filosfica por no viver mais (vida sem prazer ou propsito). Tratamento Mais complexo que no jovem: doenas associadas maiores efeitos colaterais maior interao medicamentosa Durao mais longa do tratamento - 6 a 12 meses, ou uso contnuo (mais de 2 episdios aps 40 anos ou 1 episdio aps 50 anos). Escolha da droga depende de: Resposta prvia Sintomas associados (inapetncia/hiperfagia, sonolncia/hipersonia...)

Classificao dos antidepressivos Antidepressivos tricclicos e derivados IMAO: inibidores da monoamina-oxidase Antidepressivos novos: ISRS (inibidores seletivos da recaptao de serotonina) Bupropiona Venlafaxina Nefazodona Mirtazapina Antidepressivos tricclicos: Aminas tercirias: Amitriptilina Maior efeito anticolinrgico (100 mg=5 mg de atropina) N.C.: (Amitriptilina, Tryptanol, Protalol) Apresentaes: 1cp = 25 mg, 75 mg. Posologia: habitual: 50 a 150 mg (mximo 300 mg) Imipramina N.C.: Tofranil Apresentaes: 1Cp = 10, 25, 75 ou 150 mg. Posologia: Habitual: 50 200 mg (mximo 300 mg). Clomipramina N.C.: Anafranil Apresentaes: 1 cp = 10, 25, 75 mg. 1 amp = 25 mg/2ml. Posologia: 50 250 mg Aminas secundrias Desipramina Nortriptilina N.C.: Pamelor Apresentaes: 10, 25, 50 e 75 mg. Posologia habitual: 50 150 mg Iniciar com 10 mg, aumentar para 25 mg e aumento progressivo at dose teraputica (50-150), de acordo com tolerncia. Antidepressivos tricclicos: Bloqueiam recaptao de NE e serotonina, bloqueiam receptores anticolinrgicos, histamnicos e enzima ATPase sdio-potssio. Precaues para uso em: Cardiopatas, coronariopatas Portadores de bloqueio de ramo, BAV, arritmias. Portadores de Hiperplasia Prosttica. Efeitos colaterais: Hipotenso ortosttica Bloqueio cardaco avanado em pacientes portadores de bloqueio completo de ramo Elevao da freqncia cardaca Depresso miocrdica (efeito quinidina-like). Efeitos anticolinrgicos: xerostomia, constipao intestinal, reteno urinria 56

(pacientes com HPB). de libido, impotncia. Delirium, agitao, mania. Intoxicao: arritmias, distrbio de conduo, hipotenso, depresso respiratria, convulses. Overdose pode ser grave sobretudo por complicaes cardiolgicas. Crise colinrgica: Suspenso abrupta de tricclicos. Quadro clnico: cefalia, nusea, dores abdominais. Outras indicaes: Sndromes dolorosas Fibromialgia Ansiedade Distrbio obsessivo-compulsivo (clomipramina) Depresso psictica (amoxapina) Incontinncia urinria (imipramina) Sndrome do pnico Clon irritvel Derivados tricclicos Amineptina: Derivada tricclico, mas com ao Dopaminrgica. Maprotilina: ATD tetracclico N.C.: Ludiomil Apresentaes:1cp=25, 75 mg, 1 amp=25mg/5ml. Posologia: 100-200 mg (mximo: 300 mg) Inibidores seletivos da recaptao da serotonina: Menores efeitos colaterais adrenrgicos, colinrgicos e histamnicos. Menos risco cardiovascular e menor ganho de peso. Fluoxetina: N.C.: Daforin, Deprax, Eufor, fluoxetina, Fluxene, Nortec, Prozac, Psiquial, Verotina. Apresentaes: 1 cp = 20 mg. Posologia: habitual: 5 40 mg (dose mxima = 80 mg) T 1/2 longa, pouco indicada no idoso. Sertralina: N.C.: Novativ, Sercerin, Tolrest, Zoloft. Apresentao: 1 cp = 50 mg. Posologia: habitual: 50-150 mg (dose mxima = 200 mg) Paroxetina N.C.: Aropax, Pondera Apresentaes: 1 cp = 20, 30 mg Posologia: 1