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SÍNDROMES MEDULARES
Profa Dra Cláudia Ferreira da Rosa Sobreira
Divisão de Neurologia
Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
Medula espinal
Níveis medulares
≠ níveis vertebrais
SÍNDROMES MEDULARES
QUADRO CLÍNICO
Manifestação clínica local da lesão
Instalação e
evolução clínica etiologia (causa)
Secção transversa completa
Interrupção dos tratos motores, sensitivos e autonômicos
Lesão das raízes nervosas no segmento da secção
Secção transversa completa
FASE AGUDA CHOQUE MEDULAR
Paralisia flácida
Arreflexia
Perda total da sensibilidade
Ausência de função autonômica
Bexiga atônica
Relaxamento dos esfíncteres
Secção transversa completa
FASE CRÔNICA
Paralisia espástica (i.e. com hipertonia)
Hiperreflexia
Perda total da sensibilidade
Alterações autonômicas Sudorese exagerada
Piloereção exacerbada
Alterações vasculares cutâneas
Hipertonia vesical e dos esfíncteres
Lembrete - Espasticidade
Hipertonia elástica:
Espasticidade;
Aumento do tônus é velocidade e comprimentodependente (sinal do canivete);
Indica disfunção da motricidade voluntária no sistemanervoso central (córtex motor primário e/ou tratocorticoespinal = trato piramidal);
Diferente da hipertonia plástica (que pode ter sinalda roda denteada) que está associada a lesão do sistema extrapiramidal (núcleos da base).
Lembrete - Reflexos profundos
Observar:
Limiar de elicitação da resposta
Latência da resposta
Amplitude da resposta
Tamanho da área reflexógena
Número de respostas
Graduar:
0 a 4+
0 = abolido1+ = hipoativo2+ = normoativo3+ = vivo4+ = hiperreflexia
Lembrete
Síndrome de liberação piramidal:
Hipertonia elástica (espasticidade);
Hiperreflexia;
Clônus;
Reflexo cutâneo plantar com resposta de extensão e abdução dos dedos (sinal de Babinski);
Reflexos cutâneoabdominais abolidos(conforme topografia da lesão).
Secção transversa completa
ETIOLOGIAS
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
MIELITE TRANSVERSA INFECCIOSA
AUTOIMUNE
EVOLUÇÃO
Estável com possibilidade de melhora
Estável com possibilidade de melhora
ou
Em surtos
Síndrome do cone medular
Disfunção intestinal, da bexiga urinária e sexual
Incontinência anal
Paralisia flácida da bexiga
Impotência sexual
Anestesia em sela
Abolição dos reflexos anais
Preservação dos reflexos profundos dos membros inf.
Síndrome do cone medular
ETIOLOGIAS
TUMORES
METÁSTASES
VASCULAR
EVOLUÇÃO
Progressiva
Estável com possibilidade de melhora
ou Progressiva
Hemissecção medular
SENSIBILIDADES
CRUZAMENTO
MEDULA
BULBO
SENSIBILIDADES SUPERFICIAIS
SENSIBILIDADES PROFUNDAS
Hemissecção medular
SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD
Paresia espástica ipsilateral
Hiperreflexia ipsilateral
Perda das sensibilidades proprioceptiva e vibratória ipsilat.
Perda tato discriminat. ipsilateral
Perda das sensibilidades termo-algésica contralateral
Lesão das raízes nervosas no nível e ipsilateral à lesão
Sensibilidade superficial
Sensibilidade profunda eMotricidade
Hemissecção da medula
ETIOLOGIAS
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
COMPRESSÃO EXTRÍNSECA LATERAL
ex. neoplasia
EVOLUÇÃO
Estável com possibilidade de melhora
Progressiva
Compressão extrínseca da medula
Sintomas se iniciam nas camadas mais externas dos tratos medulares longos;
Lesão cervical: sintomas sensitivos contralaterais (espino-talâmico) e motores ipsilaterais (corticoespinal) com características “ascendentes”.
Compressão extrínseca da medula
ETIOLOGIAS
NEOPLASIA
LIPOMA
ABSCESSO
EVOLUÇÃO
Progressiva
Lentamente progressiva
ou estável
Possibilidade de melhora com tratamento
Síndrome da artéria espinal ant.
Paralisia flácida bilateral no segmento da lesão
Paralisia espástica bilateral abaixo da lesão
Perda da sensibilidade termo-algésica bilateral abaixo do nível da lesão
Preservação da sensibilidade profunda
Alterações autonômicas
Sudorese exagerada
Piloereção exacerbada
Alterações vasculares cutâneas
Hipertonia vesical e dos esfíncteres
Síndrome da artéria espinal ant.
ETIOLOGIAS
VASCULAR
Tromboembolismo
Vasculite
EVOLUÇÃO
Estável com possibilidade de melhora
ou
Em surtos
Síndrome siringomiélica
SÍNDROME DO CANAL CENTRAL DA MEDULA ESPINAL
Síndrome siringomiélica
Sensibilidade superficial
Perda da sensibilidade superficial bilateral e simétrica no nível da lesão (dissociação siringomiélica = alteração da sensibilidade superficial e preservação da profunda)
Demais sintomas dependem da abrangência da lesão
Síndrome siringomiélica
Maior incapacidade quando lesão atinge corno anterior da medula e leva a uma síndrome do neurônio motor inferior também suspensa.
Síndrome siringomiélica
ETIOLOGIAS
SIRINGOMIELIA
HEMATOMIELIA
TUMORES INTRAMEDULARES
EVOLUÇÃO
Lentamente progressiva
ou estável
Lentamente progressiva
ou estável
Progressiva
Síndrome das colunas brancas post.
SÍNDROME DOS FUNÍCULOS POSTERIORESTABES DORSALIS = COMPLICAÇÃO TARDIA DA LUES (SÍFILIS)
Síndrome das colunas brancas post.
Perda da sensibilidade profunda (cinestesia e vibração) bilateral com ataxia decorrente da perda sensorial
(dissociação tabética = alteração da sensibilidade profunda e preservação da superficial)
Disfunção intestinal, da bexiga urinária e sexual
Síndrome das colunas brancas post.
Dificuldade ou impedimento da marcha devido à ataxia sensitiva
Dificuldades motoras para atividades dos membros superiores pela ataxia
Piora das funções motoras no escuro
Síndrome das colunas brancas post.
ETIOLOGIAS
SÍFILIS
TRAUMA
TUMORES
GENÉTICA (ATAXIA DE FRIEDREICH)
EVOLUÇÃO
Lentamente progressiva
Estável com possibilidade de melhora
Progressiva
Progressiva
Síndromes combinadas
DEGENERAÇÃO SUBAGUDA COMBINADA DA MEDULA
Degeneração subaguda combinada
Síndrome de liberação piramidal bilateral (paresia espástica)
Perda da sensibilidade profunda com ataxia sensitiva
Degeneração subaguda combinada
ETIOLOGIA
CARENCIAL (deficiência de vitamina B12)
EVOLUÇÃO
Progressiva com possibilidade de melhora com o tratamento
CONCLUSÃO
Quando suspeitar ?
Como diagnosticar ?
QUANDO SUSPEITAR
Disfunções neurológicas que não incluam:
Face
Funções cognitivas
Sentidos especiais
Disfunções neurológicas que apresentem:
Nivel sensitivo ou motor;
Predominantemente com caract centrais;
Ocasionalmente periférica.
Acometimento alternado sens. superf. e motric.
Envolvimento bilat. suspenso
Disfunção esfincteriana (vesical e anal)
COMO DIAGNOSTICAR
SUSPEITAR
LOCALIZAR (exame neurológico)
OBSERVAR (exame de imagem)
ANALISAR (exame do LCR, exame de imagem, abordagem da lesão, outros)
TRATAMENTO
TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA CADA ETIOLOGIA
SÍNDROMES MEDULARES REQUEREM URGÊNCIA NO TRATAMENTO (quantomais precoce, melhor o prognóstico de recuperação da disfunção neurológica)