SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDASSEM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST

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2 0 11

RECOMENDAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO ETRATAMENTO DE SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS

EM DOENTES QUE NÃO APRESENTAMELEVAÇÃO PERSISTENTE DO SEGMENTO ST

RECOMENDAÇÕES DE BOLSO DA ESCComissão da ESC para as Recomendações Práticas

Para melhorar a qualidade da prática clínica e o tratamento dos doentes na Europa

PORTUGUESEVERSION

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Lista de abreviaturas e acrónimos

OB1

-d5

232

Copyright © The European Society of Cardiology 2011. Todos os direitos reservados.O conteúdo das presentes Recomendações da European Society of Cardiology (ESC) foi publicado apenaspara uso pessoal e educativo. Não está autorizado o seu uso comercial. Nenhuma parte das Recomenda-ções da ESC pode ser traduzida ou reproduzida sob qualquer forma sem a autorização por escrito da ESC.A autorização pode ser obtida mediante apresentação de um pedido por escrito dirigido à ESC, PracticeGuidelines Department, 2035, route des Colles – Les Templiers – BP179-06903 Sophia Antipolis Cedex- France.

Renúncia de responsabilidade:As Recomendações da ESC expressam a opinião da ESC e foram elaboradas após cuidadosa considera-ção das evidências disponíveis à data da sua redacção. Os profissionais de saúde são encorajados a tê--las em consideração no exercício da sua avaliação clínica. No entanto, as recomendações não se devemsobrepor à responsabilidade individual dos profissionais de saúde de tomarem as decisões ajustadas combase nas circunstâncias específicas dos doentes de forma individualizada, de mútuo acordo com cadadoente e, se for caso disso e exigido, com o representante ou encarregado do doente. Cabe igualmenteao profissional de saúde verificar as regras e regulamentos aplicáveis aos medicamentos e dispositivosmédicos à data da prescrição do tratamento.

© 2011 Sociedade Europeia de CardiologiaNenhuma parte das presentes Recomendações da ESC pode ser traduzidaou reproduzida sob qualquer forma sem a autorização por escrito da ESC.

O conteúdo das presentes Recomendações foi adaptado das Recomendações da ESC para o tratamentode síndromes coronárias agudas em doentes que não apresentam elevação persistente do segmento ST

(European Heart Journal 2011: doi:10.1093/eurheartj/ehr236)

Para consultar o Texto Integral publicado pela European Society of Cardiology,visite o nosso site:

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ECA: enzima conversora da angiotensina

SCA: síndrome coronária aguda

TCA: tempo de coagulação activado

AHA: American Heart Association

ARA : bloqueador dos receptores da angio-tensina

aPTT: tempo de tromboplastina parcial acti-vado

BMS: bare-metal stent (stent metálico nãorecoberto)

BNP: peptídeo natriurético cerebral

CABG: cirurgia de bypass das artérias coro-nárias

DAC: doença arterial coronária

CCS: Classificação da Canadian CardiovascularSociety

CK: creatinina quinase

DRC: doença renal crónica

CK: creatinina quinase

COX: ciclo-oxigenase

CrCl: clearance da creatinina

CRUSADE: Can Risk stratification of UnstableAngina patients Suppress aDverse outcomeswith Early implementation dasRecomendações da ACC/AHA

TAPD: tomografia axial computorizada

DAPT: terapêutica antiplaquetária dupla (oral)

DES: stent impregnado de fármaco

IDT: inibidor directo da trombina

dl: decilitro

ECG: electrocardiograma

FE: fracção de ejecção

TFGe: taxa de filtração glomerular estimada

GP IIb/IIIa: glicoproteína IIb/IIIa

GRACE: Global Registry of Acute CoronaryEvents

HIT: trombocitopenia induzida pela heparina

hsPCR: proteína C reactiva de alta sensibilidade

INR: international normalized ratio (ráciointernacional normalizado)

UI: unidades internacionais

IV: intravenoso

kg: quilograma

C-LDL: colesterol das lipoproteínas de baixadensidade

HBPM : heparina de baixo peso molecular

VE: ventricular esquerdo

MB: myocardial band (fracção miocárdica)

mg: miligrama

EM: enfarte do miocárdio

ml: mililitro

mm: milímetro

RMN: ressonância magnética nuclear

mV: miliVolt

AINE: anti-inflamatório não esteróide

SCA-NSTE: síndrome coronária aguda semelevação do segmento ST

NSTEMI: enfarte do miocárdio sem elevaçãodo segmento ST

NT-proBNP: fracção N terminal do peptídeonatriurético cerebral

ICP: intervenção coronária percutânea

SCA-STE: síndrome coronária aguda comelevação do ST

STEMI: enfarte do miocárdio com elevaçãodo segmento ST

SYNTAX: SYNergy between percutaneouscoronary intervention with TAXus and cardiacsurgery

AIT: acidente isquémico transitório

TIMI: trombólise em enfarte do miocárdio

HNF: heparina não fraccionada

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Recomendações de Bolso da ESCRecomendações para o diagnóstico e tratamento de síndromescoronárias agudas sem elevação persistente do segmento ST*

Grupo de trabalho da European Society of Cardiology (ESC) para o tratamento de síndromes coronárias agudas (SCA)

em doentes que não apresentam elevação persistente do segmento ST

Christian W. HammMedical Clinic I,University Hospital Giessen& Kerckhoff Heart and Thorax CenterBenekestrasse 2-8,61231 Bad Nauheim,AlemanhaTelef: +49 6032 996 2202Fax: +49 6032 996 2298E-mail: c.hamm@kerckhoff-klinik.de

Jean-Pierre BassandDepartment of Cardiology University Hospital Jean Minjoz Boulevard Fleming,25000 Besanfon, França Telef: +33 381 668 539 Fax: +33 381 668 582 E-mail: jpbassan@univ-fcomte.fr

Membros do Grupo de TrabalhoStefan Agewall, Oslo,Noruega; Jeroen Bax, Leiden,Países Baixos; Eric Boersma,Rotterdam,Países Baixos; Hector Bueno, Madrid, Espanha; Pio Caso, Naples, Itália; Dariusz Dudek,Krakow, Polónia; Stephan Gielen, Leipzig Alemanha; Kurt Huber, Vienna Áustria; MagnusOhman, Durham, EUA; Mark C. Petrie, Glasgow, Reino Unido; Frank Sonntag Henstedt-Ulzburg Alemanha; Miguel Sousa Uva, Lisboa, Portugal; Robert F. Storey, Sheffield, ReinoUnido; William Wijns, Aalst, Bélgica; Doron Zahger, Beer Sheva, Israel.

Outras entidades da ESC que participaram na elaboração deste documento:Associações: Heart Failure Association (HFA), European Association of Percutaneous CardiovascularInterventions (EAPCI), European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR).Grupos de Estudo:Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy,Thrombosis,Cardiovascular Surgery,Acute Cardiac Care,Atherosclerosis and Vascular Biology, Coronary Pathophysiology and Microcirculation.Conselhos: Cardiovascular Imaging, Cardiology Practice.

Funcionários da ESC:Cyril Moulin,Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron - Sophia Antipolis, França.

Agradecimentos especiais a Bogdan A. Popescu pelo seu contributo valioso.

*Adaptadas das Recomendações da ESC para o diagnóstico e tratamento de síndromes coronárias agudassem elevação persistente do segmento ST (European Heart Journal; 2011, doi:I0.I093/eurheartj/ehr236)

Presidentes

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1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 3

2. Definições . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 4

3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 6

3.1. Manifestação clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 6

3.2. Ferramentas de diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 7

3.3. Diagnósticos diferenciais de SCASEST . . . . . . . . .Página 9

4. Avaliação do prognóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 10

4.1.Avaliação do risco clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 10

4.2. Indicadores electrocardiográficos . . . . . . . . . . . . .Página 10

4.3. Biomarcadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 11

4.4. Scores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 14

4.5. Risco a longo prazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 17

5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 19

5.1.Agentes anti-isquémicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 19

5.2.Agentes antiplaquetares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 21

5.3.Anticoagulantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 24

5.4. Revascularização coronária . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 26

5.5. Populações e condições especiais . . . . . . . . . . . . .Página 27

5.6.Terapêutica a longo prazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 33

6. Medições do desempenho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 34

7. Estratégia Terapêutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 36

8. Hiperligações e referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Página 46

Índice

Classes de Recomedações

Classes deRecomendações

Definição

Classe I Evidência e/ou consenso geral de que determinado tratamentoou procedimento é benéfico, útil e eficaz.

Classe II Evidências contraditórias e/ou divergências de opiniões sobre autilidade/eficácia de determinado tratamento ou procedimento.

Classe IIa Evidências/opiniões maioritariamente a favor da utilidade/eficácia.

Classe IIb Utilidade/eficácia pouco comprovada pelas evidências/opinião.

Classe III Evidências ou consenso geral de que determinado tratamentoou procedimento não é útil/eficaz e que poderá ser prejudicialem certas situações.

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1. Introdução

As doenças cardiovasculares são actualmente a principal causa de mortenos países industrializados e prevê-se que venham a sê-lo também nospaíses emergentes até 2020. Entre as doenças cardiovasculares, a doençaarterial coronária (DC) é a manifestação mais comum, estando associadaa taxas elevadas de mortalidade e morbilidade. As formas de apresenta-ção clínica da doença arterial coronária incluem isquemia silenciosa, angi-na de peito estável, angina instável, enfarte do miocárdio (EM), insuficiên-cia cardíaca e morte súbita. Os doentes com dor torácica representamuma grande parte dos internamentos por doença aguda na Europa.

O presente documento aborda o tratamento de doentes com suspeitade Síndrome Coronária Aguda sem elevação do segmento ST SCA-NSTE,substituindo o documento publicado em 2007. O tratamento de doentescom EM com elevação do segmento ST (STEMI) é abordado nas Reco-mendações da ESC correspondentes.

Nível de Evidência

Nível deEvidência A:

Informação recolhida a partir de vários ensaios clínicosaleatorizados ou meta-análises.

Nível deEvidência B:

Informação recolhida a partir de um único ensaio clínicoaleatorizado ou estudos alargados não aleatorizados.

Nível deEvidência C:

Opinião consensual dos especialistas e/ou pequenosestudos, estudos retrospectivos e registos.

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2. Definições O principal sintoma que desencadeia o desenrolar do diagnóstico e a cas-cata terapêutica é a dor torácica, mas a classificação dos doentes é basea-da no electrocardiograma (ECG). Podem encontrar-se duas categorias dedoentes:

1. Doentes com dor torácica aguda e elevação persistente(>20 min) do segmento ST.

Denomina-se Síndrome Coronária Aguda com elevação do ST SCA--NSTE e reflecte geralmente uma oclusão coronária total aguda. Amaioria destes doentes irá desenvolver um enfarte agudo do miocárdiocom elevação do segmento ST (STEMI). O objectivo terapêutico éconseguir uma reperfusão rápida, completa e mantida através de angio-plastia primária ou terapêutica fibrinolítica.

2. Doentes com dor torácica aguda, mas sem elevação persistente do segmento ST.Estes doentes podem apresentar depressão do segmento ST persisten-te ou transitória ou inversão da onda T, ondas T planas, pseudo-normali-zação das ondas T ou ausência de alterações no ECG na apresentaçãoinicial.A estratégia inicial para estes doentes consiste em aliviar a isque-mia e os sintomas,monitorizar o doente com ECG, seriadsos e repetir asmedições dos marcadores de necrose miocárdica.O diagnóstico inicial daSCA sem elevação do ST (SCA-NSTE), baseado na medição das troponi-nas,deverá ser posteriormente classificado como EM sem elevação do ST(NSTEMI) ou angina instável (Figura 1). Nalguns doentes, a doença coro-nária será posteriormente excluída como causa dos sintomas.

Síndrome coronária aguada

Elevaçãopersistente

do ST

STEMI NSTEMIAnginainstável

AnomaliasST/T

Subida/descidada troponina

ECG normalou

inconclusivo

Admissão

Diagnósticoinicial

ECG

Bioquímica

Diagnóstico

Dor torácica

Troponinanormal

ECG = electrocardiograma; NSTEMI = enfarte do miocárdio sem elevação do ST;STEMI = enfarte do miocárdio com elevação ST.

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Figura 1: O espectro da SCA

6

3. DiagnósticoDistinguir doentes com SCA de entre o grande número de doentes comsuspeita de dor cardíaca, representa um desafio diagnóstico, especialmen-te nos casos em que não existem sintomas claros ou alterações electro-cardiográficas.Apesar dos tratamentos modernos, as taxas de mortalida-de, EM e reinternamento de doentes com SCA continuam a ser elevadas.O sintoma mais comum de SCA é a dor torácica típica. O fluxograma dia-gnóstico inicial de SCA-NSTE é um diagnóstico feito por exclusão de par-tes, com base no ECG, ou seja, ausência de elevação persistente do seg-mento ST. Os biomarcadores (troponinas) permitem distinguir o NSTEMIda angina instável. Diferentes modalidades de exames imagiológicos, per-mitem excluir ou confirmar diagnósticos diferenciais. O diagnóstico e aestratificação do risco estão intimamente ligados.

3.1 Manifestação clínicaA manifestação clínica da SCA-NSTE engloba uma grande variedade desintomas.A manifestação clínica típica da SCA-NSTE é a pressão ou pesoretroesternal (“angina de peito”), irradiando para o braço esquerdo, pes-coço ou maxilar, que pode ser intermitente (normalmente com a dura-ção de alguns minutos) ou persistente.Estas queixas podem ser acompanhadas de outros sintomas tais como dia-forese, náusea, dor abdominal, dispneia e síncope. No entanto, não sãoraras as manifestações atípicas. Estas manifestações podem incluir dor epi-gástrica, indigestão, dor torácica penetrante, dor torácica de característi-cas pleuríticas ou dispneia crescente.As queixas atípicas são mais frequen-temente observadas em doentes mais idosos (>75 anos), em mulheres, emdoentes com diabetes, insuficiência renal crónica ou demência.A ausênciade dor torácica leva à sub-identificação e ao sub-tratamento da doença.Tradicionalmente distinguem-se várias manifestações clínicas:

• Dor torácica prolongada (>20 min) em repouso;• Angina de início recente (de novo) (classe II ou III da CCS);• Destabilização recente de angina previamente estável com

características no mínimo semelhantes a angina de Classe III da CCS (angina em crescendo), ou

• Angina pós-EM.

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3.2 Ferramentas de diagnósticoExame físico: O exame físico é frequentemente normal. Sinais de insuficiênciacardíaca ou instabilidade hemodinâmica, devem induzir o médico a procederrapidamente ao diagnóstico e iniciar o tratamento. Um objectivo importante doexame físico é excluir as causas não cardíacas da dor torácica e perturbaçõescardíacas não isquémicas (p. ex. embolia pulmonar, dissecção da aorta, pericardi-te, doença cardíaca valvular), ou possíveis causas extra-cardíacas, tais comodoenças pulmonares agudas (p. ex. pneumotórax, pneumonia, derrame pleural).

ECG: O ECG de 12 derivações em repouso é a ferramenta de diagnóstico deprimeira linha, para avaliar doentes com suspeita de SCA-NSTE. Deve ser rea-lizado no prazo de 10 minutos após o primeiro contacto médico e imediata-mente interpretado por um médico qualificado. Depressão do segmento ST ouelevação transitória e/ou alterações das ondas T, são anomalias típicas do ECGna SCA-NST.A evidência de elevação persistente (>20 min) do segmento STsugere STEMI, o que obriga a optar por um tratamento diferente.

• Um ECG normal não exclui a possibilidade de SCA-NST.

Biomarcadores: As troponinas cardíacas desempenham um papel fundamen-tal de diagnóstico e estratificação de risco, tornando possível distinguir entreNSTEMI e angina instável.As troponinas são mais específicas e sensíveis do queas enzimas cardíacas tradicionais como a creatinina quinase (CK) ou a sua iso-enzima MB (CK-MB).Um teste com elevada capacidade de exclusão (valor pre-ditivo negativo) e de diagnóstico correcto de SCA (valor preditivo positivo)reveste-se de capital importância. Os cut-off de diagnóstico para EM definem-secomo medições de troponina cardíaca superiores ao percentil 99 dos níveisencontrados na população normal (limite superior de referência), com basenuma avaliação com imprecisão (coeficiente de variação) <10% do limite super-ior de referência. Nas SCA-NSTE, as elevações ligeiras de troponina normal-mente regridem para valores normais em 48-72 h. Não existe qualquer dife-rença fundamental entre a troponina T e a troponina I. Com a introduçãorecente de testes de alta sensibilidade, o EM pode ser detectado mais frequen-temente e precocemente, em doentes com dor torácica, permitindo um proto-colo de exclusão num curto espaço de tempo (3 horas). Para distinguir entreelevação de troponina crónica e aguda, a dimensão da alteração em relação aovalor inicial reveste-se de maior importância nos valores limite (Figura 2).

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• O diagnóstico de SCA-NSTE, nunca deve ser efectuado apenas combase nos biomarcadores cardíacos, cuja elevação deve ser interpreta-da no contexto de outros achados clínicos. Para os diagnósticos dife-renciais de elevações de troponina consulte a Tabela 1.

Existem outros biomarcadores que ajudam no diagnóstico diferencial:D-dímeros (embolia pulmonar), BNP/NT-proBNP (dispneia, insuficiênciacardíaca), hemoglobina (anemia), leucócitos (doença inflamatória), marca-dores de função renal.

• Disfunção renal crónica ou aguda

• Insuficiência cardíaca congestiva grave - aguda e crónica

• Crise hipertensiva

• Taqui ou bradiarritmias

• Embolia pulmonar, hipertensão pulmonar grave

• Doenças inflamatórias, por ex. miocardite

• Doença neurológica aguda, incluindo AVC, ou hemorragia subaracnoideia

• Dissecção da aorta, doença da válvula aórtica ou cardiomiopatia hipertrófica

• Contusão cardíaca, ablação, estimulação e cardioversão ou biopsia endomiocárdica

• Hipotiroidismo

• Síndrome de “apical baloon” (cardiomiopatia de Tako-Tsubo)

• Doenças infiltrativas, p. ex. amiloidose, hemocromatose, sarcoidose, esclerodermia

• Toxicidade medicamentosa p. ex. adriamicina, 5-fluorouracilo, herceptina, veneno de cobra

• Queimaduras, caso que afectem >30% da superfície corporal

• Rabdomiólise

• Doentes com patologias críticas, especialmente insuficiência respiratória ou sépsis

Quadro 1: Possíveis causas de elevação da troponina para além da SCA

9

Quadro 2: Doenças cardíacas e não cardíacasque podem mimetizar a SCA-NSTE

3.3 Diagnósticos diferenciais de SCA-NSTE

Cardíacas PulmonaresHemato-lógicas

Vascu-lares

Gastro-intestinais

Ortopédicas/infecciosas

MiocarditeEmbolia

pulmonarDrepa-

nocitoseDissecçãoda aorta

Espasmoesofágico

Discopatiacervical

PericarditeEnfarte

pulmonarAnemia

Aneurismada aorta

EsofagiteFractura de

costelas

Cardio-miopatia

PneumoniaPleurite

Doençacerebro-vascular

Úlcerapéptica

Lesão/inflamaçãomuscular

Doençavalvular

Pneumotórax Pancreatite Costocondrite

Cardiomiopatiade Tako-Tsubo

ColecistiteHerpeszoster

Traumatismocardíaco

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4.Avaliação do prognósticoA SCA-NSTE é uma condição coronária instável, propensa a recorrênciasisquémicas e outras complicações que podem conduzir à morte ou EMno curto e longo prazo. O tratamento, que inclui meios farmacológicosanti-isquémicos e antitrombóticos, e ainda várias estratégias de revascu-larização coronária, visa prevenir ou reduzir tais complicações e melho-rar os resultados.

4.1 Avaliação do risco clínicoPara além dos marcadores clínicos de risco, como idade avançada, diabe-tes, insuficiência renal ou outras comorbidades, a forma de apresentaçãoclínica é altamente preditora do prognóstico inicial. Os sintomas emrepouso têm um pior prognóstico do que os sintomas que aparecem ape-nas com esforço físico. Em doentes com sintomas intermitentes, umaumento do número de episódios precedentes ao evento principal, tam-bém têm impacto prognóstico.A existência de taquicardia, hipotensão ouinsuficiência cardíaca à chegada do doente, indica um mau prognóstico eobriga a um diagnóstico e tratamento rápidos.

4.2 Indicadores electrocardiográficosO ECG inicial é um preditor de risco precoce. O número de derivaçõesque apresentam depressão do ST, e a magnitude da depressão do ST, sãoindicativos da extensão e da gravidade da isquemia e correlacionam-secom o prognóstico. Uma depressão do segmento ST > 0,5 mm (0,05 mV)em duas ou mais derivações contíguas, em contexto clínico adequado,sugere a existência de SCA-NSTE e está ligada ao prognóstico. Na práti-ca clínica pode ser difícil medir uma depressão do ST reduzida (0,5 mm).Mais relevante é uma depressão do ST >1 mm (0,1 mV), e especialmen-te uma depressão do segmento ST > 2 mm.A depressão do ST combina-da com elevação transitória do ST, também identifica um subgrupo dealto risco. Uma inversão simétrica e profunda da onda T, nas derivaçõesprecordiais, está muitas vezes relacionada com estenose significativa daartéria coronária esquerda, descendente anterior proximal ou do troncocomum. A monitorização contínua do segmento ST, acrescenta informa-ção prognóstica independente à informação disponibilizada pelo ECG emrepouso, troponinas e outros parâmetros clínicos.

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4.3 BiomarcadoresOs biomarcadores reflectem diferentes aspectos fisiopatológicos daSCA-NSTE, tais como lesões das células do miocárdio, inflamação, activa-ção de plaquetas ou activação neurohormonal. As troponinasT ou I cons-tituem o melhor biomarcador para prever a evolução a curto prazo (30dias) para a EM e morte. O valor prognóstico das medições da troponinafoi também confirmado para prazos mais longos (1 ano ou mais). Qualquerelevação de troponina, está associada a um prognóstico adverso.

Os doentes com NSTEMI e níveis elevados de troponina, mas sem eleva-ção da CK-MB (que representam cerca de um terço da população comNSTEMI), embora menos tratados, apresentam um perfil de risco eleva-do e uma mortalidade hospitalar mais baixa do que os doentes com osdois marcadores elevados. O aumento de risco associado aos níveis ele-vados de troponina é independente e acresce a outros factores de risco,tais como alterações no ECG em repouso, na monitorização contínua ounos marcadores de actividade inflamatória. Para além disso, a identifica-ção de doentes com níveis elevados de troponina também é útil paraseleccionar o tratamento adequado em doentes com SCA-NSTE. Noentanto, as troponinas não devem ser utilizadas como critério único paraa tomada de decisão, porque a mortalidade hospitalar poderá revelar-seelevada em alguns subgrupos de alto risco com troponina negativa.

Devido à baixa sensibilidade para o EM, um único teste negativo aquandodo contacto inicial, não é suficiente para descartar a hipótese de existên-cia de SCA-NSTE, uma vez que em muitos doentes, o aumento das tro-poninas só pode ser detectado nas horas seguintes. Por conseguinte,defende-se a necessidade de repetir as medições após 6-9 horas. Os tes-tes de troponina de alta sensibilidade, introduzidos recentemente, identi-ficam melhor os doentes em risco e são um preditor prognóstico fiávele rápido, permitindo um protocolo de exclusão rápido (3 h). Para maispormenores ver a Secção 3.2 e a Figura 2.

Dor torácica aguda

Dor > 6h

Sem dor, GRACE <140,excluidos diagnósticos diferenciais

Dor < 6h

hsTnsem alteração

Alta/Prova de esforço

hsTnsem alteração

EquacionarDiagnósticosdiferenciais

Alteração Δ*(1 valor > LMN)

Tratamentoinvasivo

hsTn = troponina de sensibilidade elevada; LMN = limite máximo do normal,percentil 99 dos controlos saudáveis*Alteração Δ, depende do teste

hsTn < LMN

Repetição do teste hsTn: 3h

hsTn > LMN

Tnal

tam

ente

anor

mal

+m

anife

staç

ãocl

ínic

a

12

Figura 2. Exclusão rápida de SCAcom troponina de alta sensibilidade

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Enquanto as troponinas cardíacas, são os biomarcadores chave de umaestratificação do risco inicial,muitos outros biomarcadores foram avaliadospara a obtenção de informação prognóstica adicional. Os peptídeos natriu-réticos, tais como o BNP ou a fracção N terminal do pro-BNP (NT-proBNP), são marcadores altamente sensíveis e bastante específicos pa-ra a detecção de disfunção ventricular esquerda. Consequentemente, sãomarcadores úteis na sala de emergência, na avaliação da dor torácica ou dadispneia, e demonstraram a sua utilidade na diferenciação da dispneia decausa cardíaca e não cardíaca. Na SCA-NSTE, os doentes com níveis eleva-dos de BNP ou NT-proBNP, apresentam uma taxa de mortalidade três acinco vezes superior em comparação com os que têm níveis inferiores,independentemente dos níveis de troponina e proteína C- reactiva de altasensibilidade (hsPCR). O nível tem uma forte correlação com o risco demorte, mesmo quando ajustado à idade, classe de Killip e fracção de ejec-ção do VE. No entanto, como marcadores de prognóstico a longo prazo,têm um valor limitado na estratificação inicial do risco e consequentemen-te na selecção da estratégia terapêutica inicial da SCA-NSTE.

Dos inúmeros marcadores inflamatórios investigados na última década, aproteína C-reactiva (PCR) medida por testes de alta sensibilidade(hsPCR), é a mais amplamente estudada e está associada à ocorrência deeventos adversos. Existem fortes evidências de que mesmo de entre doen-tes com SCA-NSTE com troponina negativa, níveis elevados de hsPCR(>10 mg/l) são factores preditivos de mortalidade a longo prazo (>6 me-ses e até 4 anos). Os doentes com níveis de hsPCR persistentemente ele-vados apresentam o maior risco. No entanto, a hsPCR não desempenhaqualquer papel no diagnóstico da SCA.

A hiperglicemia na admissão é um forte preditor de mortalidade e insu-ficiência cardíaca, mesmo em doentes não diabéticos. Mais recentemente,verificou-se que níveis de glicemia em jejum, obtidos no início do interna-mento,permitem prever a mortalidade melhor do que os níveis no momen-to da admissão.De resto, as variações dos níveis de glicemia em jejum, durante o períodode internamento, são fortes preditores de eventos e níveis de glicemia em je-jum persistentemente anormais são fortes indicadores de mau prognóstico.

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Existe igualmente uma série de variáveis hematológicas de rotina quetambém permitem prever o pior prognóstico. Os doentes com anemia,têm sido consistentemente identificados como sendo de alto risco. Domesmo modo, a leucocitose ou a trombocitopenia no momento daadmissão, estão associadas a piores resultados.A diminuição da função renal, é um forte factor preditivo independente demortalidade a longo prazo, em doentes com SCA. O nível sérico da creati-nina é um indicador menos fidedigno da função renal do que a clearanceda creatinina (CrCl) ou a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), umavez que é afectada por inúmeros factores, incluindo a idade, peso, massamuscular, raça e diversos medicamentos. Foram concebidas diversas fórmu-las para melhorar a precisão do nível de creatinina sérica como medida indi-recta da TFGe, incluindo a fórmula de Cockcroft-Gault e as equações abre-viadas do estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).A mortalida-de a longo prazo aumenta exponencialmente com a redução da TFGe/CrCl.

4.4 Scores de riscoA avaliação quantitativa do risco facilita a tomada da decisão clínica.Foram desenvolvidas várias classificações de risco em diferentes popula-ções com vista a calcular os riscos isquémico e hemorrágico, com dife-rentes resultados e quadros temporais. Na prática clínica, as classificaçõesde risco simples poderão ser as mais apropriadas e preferíveis.

Scores de risco de eventosEntre os vários scores de risco que prevêem o risco a curto e médio prazode ocorrências isquémicas, os scores GRACE e HTIMI são os mais utilizadas.Existem algumas diferenças quanto às populações, resultados e enquadra-mentos temporais, assim como em relação aos preditores derivados dascaracterísticas basais, história clínica, manifestações clínicas ou apresentaçãohemodinâmica, ECG, valores laboratoriais e tratamentos. O score de riscoGRACE, oferece a estratificação de risco mais rigorosa, tanto no momentoda admissão, como da alta hospitalar, graças ao seu bom poder discriminati-vo (Quadro 3). No entanto, a complexidade dos cálculos obriga ao uso deprogramas informatizados ou PDA, para calcular o risco, o qual tambémpode ser calculado online (http://www.outcomes.org/grace).

≤108 <1

109–140 1–3

>140 >3

≤88 <3

89–118 3-8

>118 >8

15

Quadro 3: Mortalidade hospitalar e aos 6 meses nas classes de baixo,médio e alto risco na população do registo, de acordo

com o score de risco GRACE

Scores de risco hemorrágicoA hemorragia está associada a um prognóstico adverso na SCA-NSTE, edevem ser envidados todos os esforços para reduzir a hemorragia sem-pre que possível. Existem algumas variáveis que podem ajudar a classificaro doente em diferentes níveis de risco de hemorragia major durante ointernamento. Os scores de risco hemorrágico, foram desenvolvidos apartir de registos ou de coortes de ensaios clínicos, no contexto de SCAe Intervenção Coronária Percutânea (ICP).

O score de risco hemorrágico CRUSADE (www.crusadebleedingscore.org/) foi desenvolvido a partir de um coorte de grandes dimensões doregisto CRUSADE (coorte de derivação) e validado posteriormente apartir de um coorte de validação do mesmo registo (Quadro 4).A taxade hemorragia major, aumentou progressivamente à medida que crescia aclassificação do risco de hemorragia (Figura 3). Este score apresenta umnível de precisão relativamente alto de cálculo do risco de hemorragia,ao incluir variáveis de internamento e tratamento. Neste score de riscode hemorrágico, a idade não está entre os preditores, embora estejaincluída no cálculo da clearance da creatinina.

Classe de risco (tercil) Score de risco GRACE Morte intrahospitalar (%)

Baixo

Intermédio

Elevado

Classe de risco (tercil)Score de risco

GRACE Morte até aos

6 meses pós-alta (%)

Baixo

Intermédio

Elevado

Preditor Pontuação

Hematócrito inicial, %<3131–33.934–36.937–39.9≥40

97320

Clearance da Creatinina, mL/mina

≤15>15–30>30–60>60–90>90–120>120

3935281770

Frequência cardíaca (b.p.m.)≤7071–8081–9091–100101–110111–120≥121

013681011

Preditor Pontuação

SexoMasculinoFeminino

08

Sinais de ICC na admissãoNãoSim

07

Doença vascular préviab

NãoSim

06

Diabetes mellitusNãoSim

06

Pressão arterial sistólicammHg≤9091–100101–120121–180181–200≥201

1085135

16

Quadro 4: Score de risco hemorrágico do registo CRUSADE

Divulgação autorizada por Subherwal S et al; Circulation 2009; 119:1873-1882.

a:A clearance da creatinina foi calculada com base na fórmula de Cockcroft-Gault.b:Doença vascular prévia foi definida como história de doença arterial periférica ou antecedentes de AVC.ICC= insuficiência cardíaca congestiva; CRUSADE = Can Rapid risk stratification of Unstable angina patientsSuppress ADverse outcomes with Early implementation das recomendações da ACC/AHA

Algoritmo usado para determinar o score de risco CRUSADE de hemorragia major intra-hospitalar

00%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

10 20 30 40 50

Score hemorrágico CRUSADE

Ris

code

hem

orra

gia

maj

or

60 70 80 90 100

Probabilidadede hemorragiamajor intra--hospitalar

17

4.5 Risco a longo prazoPara além dos factores de risco precoces, existem vários outros factoresassociados ao risco a longo prazo durante os vários anos de seguimento.Estes factores desempenham um papel importante na afinação da estra-tificação precoce do risco, com base nos scores de risco estabelecidos epodem contribuir para o reforço da terapêutica inicial e da estratégia deintervenção. Esses factores incluem um percurso clínico complicado, fun-ção sistólica do VE, gravidade da DC, estado da revascularização e evidên-cia de isquemia residual nos testes não invasivos.

Figura 3: Risco de hemorragia major ao longo do espectro do score de risco de hemorragia CRUSADE

(www.crusadebleedingscore.org/)

C

I B

I B

I B

I C

IIa C

III B

Classe a Nível b

Classe a Nível b

I A

I C

I B

I B

I C

I A

I B

I C

I C

IIa B

I A

18

a = classe de recomendação; b = nível de evidênciaSCA = síndrome coronária aguda; DC = doença arterial coronária; CRUSADE = Can Rapid risk stratifi-cation of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation das recomendaçõesACC/AHA;TAC = tomografia axial computorizada; ECG = electrocardiograma; GRACE = Global Registryof Acute Coronary Events; SCA-NSTE = síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST.

Recomendações

Nos doentes com suspeita de SCA-NSTE, o diagnóstico e scores deriso isquémico/hemorrágico a curto prazo deverão apoiar-se nacombinação da história clínica, sintomas, exame físico, ECG (monito-rização contínua ou sereada do ST) e biomarcadores.Os doentes com SCA devem ser internados de preferência em unidadesdedicadas à dor torácica ou em unidades de cuidados coronários.

Recomenda-se o uso de classificações de risco estabelecidas para oprognóstico e hemorragia (por exemplo, GRACE, CRUSADE).Deve ser efectuado um ECG de 12 derivações no espaço de 10 min após oprimeiro contacto médico, que deve ser interpretado imediatamente por ummédico experiente. O ECG deve ser repetido em caso de recorrência dossintomas, passadas 6-9 horas , 24 horas, e antes da alta hospitalar.Recomenda-se o registo de derivações adicionais de ECG (V3R e V4R,V7-V9) sempre que as derivações de rotina tenham sido inconclusivas.Dever ser colhido sangue imediatamente para medir os níveis de troponina(troponina cardíaca T ou I). O resultado deve ser disponibilizado no prazo de 60 min. O teste deve ser repetido 6-9 h após a avaliação inicial, caso aprimeira medição não seja conclusiva.Aconselha-se a repetição do teste após12-24 h caso a situação clínica continue a ser sugestiva a presença de SCA.Recomenda-se a realização de um protocolo de exclusão rápido (0 e 3 h), sempreque os testes de elevada sensibilidade à troponina estejam disponíveis (ver Figura 2).

Recomenda-se que todos os doentes sejam submetidos a um Ecocardiograma paraavaliar a função VE regional e global e para afirmar ou excluir diagnósticos diferenciais.

A angiografia coronária é aconselhável em doentes em que seja preciso deter-minar a extensão da DC ou identificar a lesão responsável (ver secção 5.4).A angioTAC coronária deve ser considerada como alternativa àangiografia invasiva para excluir a SCA sempre que existe umaprobabilidade baixa a intermédia de DC e quando a troponina e oECG são inconclusivos.Em doentes sem recorrência da dor, ECG normal, testes negativos de troponinas eum score de risco baixo, recomenda-se a realização de um teste de stress não invasivopara despiste de isquemia induzível antes de se optar por uma estratégia invasiva.

Recomendações para o diagnóstico e estratificação do risco

I C

I B

I B

I B

I C

IIa C

III B

Classe a Nível b

Classe a Nível b

I A

I C

I B

I B

I C

I A

I B

I C

I C

IIa B

I A

19

5.Tratamento

5.1 Agentes anti-isquémicosOs fármacos anti-isquémicos diminuem a procura de oxigénio miocárdico(ao reduzirem a frequência cardíaca, diminuírem a pressão arterial, reduzirema pré-carga ou reduzirem a contractilidade do miocárdio) ou aumentam ofornecimento de oxigénio miocárdico (ao induzirem a vasodilatação coroná-ria).Os fármacos anti-isquémicos disponíveis para o tratamento de SCA-NSTE,são os nitratos, betabloqueadores e antagonistas dos canais de cálcio.

Recomendações

O tratamento com nitratos orais ou intravenosos está indicado para o alívioda angina; o tratamento com nitratos por via intravenosa é recomendado emdoentes com angina recorrente e/ou sinais de insuficiência cardíaca.

Os doentes submetidos a terapêutica crónica com betabloqueado-res internados com SCA devem prosseguir o tratamento com beta-bloqueadores se não se encontrarem na classe da Killip ≥III.

O tratamento com betabloqueadores orais está indicado em todos osdoentes com disfunção VE (ver secção 5.5) sem contra-indicações.

Os bloqueadores dos canais de cálcio são recomendados para o alívio dossintomas em doentes que já se encontram medicados com nitratos e beta--bloqueadores (do tipo dihidropiridinas) e em doentes com contra-indicaçãopara betabloqueadores (do tipo benzotiazepinas ou feniletilaminas).

Os bloqueadores dos canais de cálcio são recomendados em doen-tes com angina vasoespástica.

O tratamento com betabloqueadores intravenosos aquando do interna-mento deve ser considerado em doentes com situação hemodinâmicaestável (classe Killip <III) com hipertensão e/ou taquicardia.

A nifedipina ou outras dihidropiridinas não são recomendadas,excepto quando combinadas com betabloqueadores.

a - classe de recomendação; b - nível de evidência SCA - síndrome coronária aguda;VE - ventrículo esquerdo.

Recomendações para fármacos anti-isquémicos

I A

I A

I A

I C

Classe a Nível b

I A

I A

I A

I C

Classe a Nível b

2020

Trombo

Anticoagulação Antiplaquetar

Fondaparinux

Aspirina

Bivalirudina

HeparinaHBPM

Factor tecidularColagénio

Cascata dacagulaçãoplasmática

ADP

Thromboxano A2

Trombina Agregaçãoplaquetária

Fibrinogénio Fibrina

Protrombina

Activação conforma-cional da GPIIb/IIIaFactor

XaAT

ClopidogrelPrasugrelTicagrelor

InibidoresGPIIb/IIIa

ADP = adenosina difosfato; AT = antitrombina; GP = glicoproteina; HBPM = heparina de baixo peso molecular

AT

Figura 4: Alvos para os fármacos Antitrombóticos

I A

I A

I A

I C

Classe a Nível b

I A

I A

I A

I C

Classe a Nível b

2120

Trombo

Anticoagulação Antiplaquetar

Fondaparinux

Aspirina

Bivalirudina

HeparinaHBPM

Factor tecidularColagénio

Cascata dacagulaçãoplasmática

ADP

Thromboxano A2

Trombina Agregaçãoplaquetária

Fibrinogénio Fibrina

Protrombina

Activação conforma-cional da GPIIb/IIIaFactor

XaAT

ClopidogrelPrasugrelTicagrelor

InibidoresGPIIb/IIIa

ADP = adenosina difosfato; AT = antitrombina; GP = glicoproteina; HBPM = heparina de baixo peso molecular

AT

5.2 Agentes antiplaquetaresA activação plaquetar e a subsequente agregação, desempenham um papeldominante na propagação da trombose arterial e, consequentemente, são oalvo terapêutico chave no tratamento de SCA.A terapêutica antiplaquetar deveser instituída o mais cedo possível assim que seja diagnosticada a SCA-NSTE,com vista a reduzir o risco de complicações isquémicas agudas e eventos ate-rotrombóticos recorrentes.As plaquetas podem ser inibidas com três classesde fármacos: aspirina, inibidores da P2Y12 e inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa.

* 50% de inibição da agregação plaquetar

Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor

Classe Tienopiridina Tienopiridina Triazolopirimidina

Reversibilidade Irreversível Irreversível Reversível

ActivaçãoPró-fármaco, limitadopor metabolização

Pró-fármaco, não limita-do por metabolização

Fármaco activo

Início do efeito* 2-4 h 30 min 30 min

Duração do efeito 3-10 dias 5-10 dias 3-4 dias

Interrupção antes deuma cirurgia major

5 dias 7 dias 5 dias

Quadro 5: P2Yi2-inibidores

Recomendações

A aspirina deve ser administrada a todos os doentes sem contra-indica-ções na dose inicial de 150-300 mg e na dose de manutenção diária de75-100 mg a longo prazo independentemente da estratégia terapêutica.

Deve ser acrescentado à toma de aspirina um inibidor da P2Y12 logoque possível, o qual deve ser mantido durante 12 meses, salvo se existi-rem contra-indicações, nomeadamente risco excessivo de hemorragia.Um inibidor da bomba de protões (de preferência não omeprazol) com-binado com TAPD é recomendado em doentes com história de hemor-ragia gastrointestinal ou úlcera péptica e é adequado para doentes commúltiplos outros factores de risco (infecção por Helicobacter pilori, idade>65 anos, uso concomitante de anticoagulantes ou corticóides).A interrupção prolongada ou permanente dos inibidores da P2Y12 no prazo de 12 mesesapós a ocorrência do evento inicial é desincentivada, salvo se for clinicamente indicado.

Recomendações para agentes antiplaquetares orais

I C

I B

IIa C

IIb C

III A

III A

Classe a Nível b

I B

I B

I A

I B

IIa B

IIb B

IIb B

IIa C

IIa B

III C

Classe a Nível b

22

a = classe de recomendação; b = nível de evidênciaCOX = ciclo-oxigenase; CABG = Cirurgia de bypass das artérias coronárias;TAPD = Terapêutica anti-plaquetar dupla(oral); AINE = anti-inflamatório não esteróide; ICP= intervenção coronária percutânea.

Recomendações

O ticagrelor (180 mg dose de carga, 90 mg em duas tomas diárias) érecomendado a todos os doentes com risco moderado a elevado deocorrência de eventos isquémicos (por exemplo, troponinas elevadas),independentemente da estratégia terapêutica inicial, incluindo os doen-tes submetidos a pré-tratamento com clopidogrel (que deve ser descon-tinuado quando o ticagrelor é introduzido).O prasugrel (dose de carga de 60 mg, 10 mg dose diária) é recomen-dado em doentes que não receberam inibidores da P2Y12 (particular-mente diabéticos) cuja anatomia coronária é conhecida e que estão aser encaminhados para ICP, excepto se existir um risco elevado dehemorragia potencialmente fatal ou outras contra-indicações.

O clopidogrel (300 mg dose de carga, 75 mg dose diária) é recomendadopara doentes que não podem ser medicados com ticagrelor ou prasugrel.

Uma dose de carga de 600 mg de clopidogrel (ou uma dose suplemen-tar de 300 mg na ICP após uma dose inicial de carga de 300 mg) é reco-mendada em doentes programados para uma estratégia invasiva, sempreque o ticagrelor ou o prasugrel não forem uma opção.

Uma dose de manutenção mais alta de clopidogrel (150 mg por dia)deve ser considerada nos primeiros 7 dias em doentes submetidos a ICP e sem risco acrescido de hemorragia.Não é aconselhável por norma, aumentar a dose de manutenção doclopidogrel com base no teste de função plaquetar, embora issopossa ser considerado em casos seleccionados.Em casos seleccionados, em que esteja a ser administrado clopidogrel,poderá ser considerada a genotipagem/ou testes de função plaquetar.

Em doentes tratados previamente com inibidores da P2Y12, que têm queser submetidos a uma cirurgia major não emergente (incluindo CABG),deve ser ponderado o adiamento da cirurgia durante pelo menos 5 diasapós a cessação do ticagrelor ou clopidogrel, e 7 dias para o prasugrel,desde que seja clinicamente viável e salvo se o doente apresentar umrisco elevado de ocorrência de eventos isquémicos.

Deve ser considerado (re)iniciar ticagrelor ou clopidogrel apósCABG logo que seja considerado seguro.

Não é recomendada a combinação de aspirina com um AINE (inibidores selectivos da COX-2 e AINE não selectivos).

Recomendações para agentes antiplaquetares orais (cont.)

I C

I B

IIa C

IIb C

III A

III A

Classe a Nível b

I B

I B

I A

I B

IIa B

IIb B

IIb B

IIa C

IIa B

III C

Classe a Nível b

23

Recomendações

A escolha da combinação de agentes antiplaquetares orais,com um inibidor do receptor da GP IIb/IIIa e anticoagulantesdeve ser baseada no risco de ocorrência de eventos isquémi-cos e hemorrágicos.

Nos doentes já sob TAPD, é recomendado acrescentar uminibidor do receptor da GP IIb/IIIa nos casos de ICP de altorisco (troponina elevada, trombo visível) se o risco hemorrá-gico for baixo.

Deve ser considerada a administração de eptifibatide ou tirofiban juntamente com aspirina antes de submeter a umaangiografia doentes de alto risco que não receberam pré-carga de inibidores da P2Y12.

Em doentes de alto risco poderá ser considerada a adminis-tração de eptifibatide ou tirofiban previamente a angiografiaprecoce juntamente com TAPD, caso persista isquemia, e se orisco de hemorragia for baixo.

Não é recomendada a administração por rotina de inibidoresdo receptor da GP IIb/IIIa antes de uma angiografia no âmbi-to de uma estratégia de tratamento invasivo.

Não são recomendados inibidores da GP IIb/IIIa em doentessubmetidos a TAPD e sujeitos a uma estratégia de tratamentoconservadora.

Recomendações para os inibidores do receptor da GP IIb/IIIa

a = classe de recomendação; b = nível de evidênciaGP = glicoproteína; TAPD = terapêutica antiplaquetar dupla (oral) ; HBPM = heparina de baixo pesomolecular; ICP= intervenção coronária percutânea; HNF= heparina não fraccionada.

24

I A

I C

I A

I B

I B

I C

I B

I A

IIa C

III B

Classe a Nível b

5.3 Anticoagulantes

Os anticoagulantes são utilizados no tratamento da SCA-NEST para inibira produção e/ou a actividade da trombina (Figura 4), reduzindo assim oseventos relacionados com trombos. Existe evidência de que a anticoagu-lação é eficaz quando combinada com inibição plaquetar e que a combi-nação das duas é mais eficaz do que qualquer dos tratamentos isolada-mente.Vários anticoagulantes, actuando a diferentes níveis da cascata decoagulação, foram ou estão a ser investigados na SCA-NEST:

Inibidores indirectos da coagulação (necessitam de antitrombina para umaacção total)

Inibidores indirectos da trombina: HNF HBPM

Inibidores indirectos do factor Xa: HBPM Fondaparinux

Inibidores directos da coagulação Inibidores directos do factor Xa: Apixabano, rivaroxabano,

otamixabano

Inibidores directos da trombina (IDTs): Bivalirudina, dabigatrano

25

I A

I C

I A

I B

I B

I C

I B

I A

IIa C

III B

Classe a Nível b

a = classe de recomendação; b = nível de evidênciaGP = glicoproteína; DAPT = terapêutica antiplaquetar dupla (oral); TCA = tempo de coagulação activado;aPTT = tempo de tromboplastina parcial activado; HBPM = heparina de baixo peso molecular;ICP = intervenção coronária percutânea; HNF = heparina não fraccionada.

Recomendações para anticoagulantes

Recomendações

Recomenda-se a de anticoagulação para, todos os doentes, junta-mente com a terapêutica antiplaquetar.

O anticoagulante deve ser escolhido conforme o risco isquémico ehemorrágico, de acordo com o perfil de eficácia e segurança do agenteseleccionado.

O fondaparinux (2,5 mg subcutâneos diários) é recomendado porter o perfil de eficácia e segurança mais favorável em termos deanticoagulação.

Se o anticoagulante inicial for o fondaparinux, deve ser adminis-trado um bolus único de HNF (85 UI/kg ajustados ao TCA,ou 60 UI em caso de uso concomitante de inibidores do receptor da GP llb/llla) no momento da ICP.

É recomendada enoxaparina (1 mg/kg , duas doses diárias) sempreque não esteja disponível fondaparinux.

Se não existir fondaparinux nem enoxaparina, é indicado o uso deHNF com um aPTT alvo de 50-70 s, ou outras HBPM nas dosesrecomendadas.

É recomendada a administração de bivalirudina com um inibidordo receptor da GP llb/llla suplementar em alternativa à HNF com inibidores do receptor da GP llb/llla, em doentes submetidosa uma estratégia urgente ou invasiva precoce, especialmente doentes com um elevado risco de hemorragia.

No âmbito de uma estratégia puramente conservadora, deve sermantida a anticoagulação enquanto o doente permanecer internado.

Deve ser considerado descontinuar a anticoagulação após umprocedimento invasivo, salvo indicação em contrário.

A mistura de heparinas (HNF e HBPM) não é recomendada.

I A

I C

I A

Classe a Nível b

26

I A

I C

I A

III C

III A

I C

I C

I C

IIa B

Classe a Nível b

Classe a Nível b

I A

I C

I A

III C

III A

I C

I C

I C

IIa B

Classe a Nível b

Classe a Nível bRecomendações

É indicada uma estratégia invasiva (até 72 h após apresenta-ção inicial) em doentes nas seguintes condições:• pelo menos um critério de alto risco (Quadro 6);• sintomas recorrentes.

A Angiografia coronária urgente (<2 h) é recomendada emdoentes com risco isquémico muito elevado (angina de peitorefractária, com insuficiência cardíaca associada, arritmias ven-triculares com risco de vida ou instabilidade hemodinâmica).

É recomendado uma estratégia invasiva precoce (<24 h) emdoentes com uma score de GRACE >140 ou com pelo menosum critério de alto risco primário.

5.4 Revascularização coronáriaA revascularização nas SCA-NSTE contribui para o alívio dos sintomas, reduzo tempo de internamento e melhora o prognóstico. As indicações e o timingpara a revascularização miocárdica e a escolha da abordagem preferencial(ICP ou CABG), dependem de vários factores, incluindo a condição do doen-te, a presença de factores de risco, as comorbidades e a extensão e gravida-de das lesões identificadas na angiografia coronária.

Quadro 6: Critérios de alto risco com indicação para estratégia invasiva

CABG = Cirurgia de bypass das artérias coronárias; TFGe = taxa de filtração glomerular estimada;GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events;VE = ventricular esquerda; ICP= intervenção coroná-ria percutânea. aumento/descida significativa da troponina conforme precisão do teste (ver 3.2).

Recomendações para avaliação invasiva e revascularização

Primários

• Subida ou descida significativa da troponina3

• Alterações dinâmicas do ST ou da onda T (sintomáticas ou silenciosas)

Secundários

• Diabetes mellitus• Insuficiência renal (TFGe<60 ml/min/1,73 m2)• Função VE deprimida (fracção de ejecção <40%)• Angina precoce pós-enfarte • ICP recente• CABG prévio• Score de risco GRACE intermédio a elevado (Quadro 3)

a

I A

I C

I A

Classe a Nível b

27

I A

I C

I A

III C

III A

I C

I C

I C

IIa B

Classe a Nível b

Classe a Nível b

I A

I C

I A

III C

III A

I C

I C

I C

IIa B

Classe a Nível b

Classe a Nível b

Recomendações para avaliação invasiva e revascularização (cont.)

5.5 Populações e condições especiaisO tratamento da SCA-NSTE poderá ter de ser ajustado a vários subgru-pos de doentes ou condições a seguir enumeradas.

a = classe de recomendação; b = nível de evidência; SCA = síndrome coronária aguda; BMS = bare-metal stent(stent metálico não revestido); CABG = Cirurgia de bypass das artérias coronárias; DES = drug- eluting stent(stent com eluição de fármaco ); GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; ICP = intervenção coroná-ria percutânea; SYNTAX = SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery.

Recomendações

Recomenda-se a documentação não invasiva de isquemia induzívelem doentes de baixo risco sem sintomas recorrentes antes de seoptar por uma avaliação invasiva.A estratégia de revascularização (ICP ad-hoc da lesão responsável/ICP/CABGde doença multivaso) deve apoiar-se na situação clínica e na gravidade dadoença, ou seja na distribuição e nas características das lesões angiográficas(por exemplo, SYNTAX score), conforme protocolo do “Heart Team” local.

Não existem preocupações de segurança na utilização de stent revestidos(DES) em SCA. O uso de DES é indicado numa base individual, conforme ascaracterísticas basais, a anatomia coronária e o risco hemorrágico.

Não é recomendada a ICP de lesões não significativas.

Não é recomendado submeter doentes de baixo risco a avaliaçãoinvasiva de rotina.

Recomendações

Devido à sua apresentação clínica frequentemente atípica, nos doentes idosos (>75 anos),a SCA-NSTE deve ser investigada mesmo perante níveis de suspeita clínica baixos.As decisões terapêuticas na população idosa (>75 anos) devem sertomadas tendo em conta a esperança de vida estimada, as comorbi-dades, a qualidade de vida e os desejos e preferências dos doentes.

A escolha e a posologia dos fármacos antitrombóticos devem ser ajustadas à população idosa de forma a prevenir a ocorrência de efeitos adversos.

Pesados todos os riscos e benefícios, deve ser considerada umaestratégia invasiva precoce com possível revascularização em doentes idosos.

Recomendações para doentes idosos

a - classe de recomendação; b - nível de evidência; SCA-NEST - síndrome coronária aguda sem elevação do ST.

28

I C

I B

I C

I C

I A

I A

I B

I A

I A

I A

IIa B

Classe a Nível b

Classe a Nível b

I B

I C

I B

I B

I C

I B

I B

Classe a Nível b

Classe a Nível b

Recomendações para doentes diabéticos

Recomendações

Todos os doentes com SCA-NEST devem ser submetidos a rastreioda diabetes. Devem ser medidos com frequência os níveis de glicoseno sangue em doentes com diabetes conhecida ou que apresentamhiperglicemia no momento da admissão.

O tratamento de níveis elevados de glicose no sangue deve procurarevitar tanto hiperglicemias [>10-11 mmol/l (>180-200 mg/dl)] comohipoglicemias [<5 mmol/l (<90 mg/dl)] excessivas.

É indicado o tratamento antitrombótico, tal como em doentes não diabéticos.

A função renal deve ser vigiada com atenção após a exposição a contraste.

Aconselha-se uma estratégia invasiva precoce.

Recomenda-se o uso de DES para reduzir a taxa de recorrência de revascularização.

Deve ser dada preferência à CABG sobre a ICP em doentes diabéti-cos com lesão do tronco comum e/ou doença multivaso avançada.

a = classe de recomendação; b = nível de evidência; CABG = Cirurgia de bypass das artérias coroná-rias; DES = stent com eluição de fármaco; SCA-NSTE= síndrome coronária aguda sem elevação do ST.

Recomendações

Estão indicados betabloqueadores e inibidores ECA/ARAs em dosesdevidamente tituladas em doentes com SCA-NSTE e disfunção VEcom ou sem sinais de insuficiência cardíaca.

Estão indicados inibidores da aldosterona, de preferência eplerenona,em doentes com SCA-NSTE, disfunção VE e insuficiência cardíaca.

Aconselha-se que os doentes com SCA-NSTE e disfunção VE ou insufi-ciência cardíaca sejam submetidos a revascularização coronária, se possível.

Os doentes com SCA-NSTE e disfunção garve do VE devem serconsiderados, após 1 mês, para terapêutica com dispositivos (CRTe/ou cardioversor desfibrilhador implantável) para além de terapêuti-ca médica optimizada, sempre que indicado.

Recomendações para doentes com insuficiência cardíaca

a = classe de recomendação; b = nível de evidênciaECA = enzima de conversão da angiotensina;ARA = bloqueadores do receptor da angiotensina; CRT =terapêutica de ressincronização cardíaca; VE= ventricular esquerdo; SCA-NST = síndrome coronáriaaguda sem elevação do segmento ST.

29

I C

I B

I C

I C

I A

I A

I B

I A

I A

I A

IIa B

Classe a Nível b

Classe a Nível b

I B

I C

I B

I B

I C

I B

I B

Classe a Nível b

Classe a Nível b

Recomendações para doentes com DRC

Recomendações em função do sexo

a - classe de recomendação; b - nível de evidência SCA-NSTE - síndrome coronária aguda sem elevação do ST.

Recomendações

Os dois sexos devem ser avaliados e tratados da mesma forma.

Recomendações

A função renal deve ser avaliada com base na CrCl ou TFGe emdoentes com SCA-NSTE, com particular atenção para a populaçãoidosa, feminina e de doentes com baixo peso corporal, uma vez queníveis de creatinina sérica próximos do normal podem estar associa-dos a níveis de CrCl e TFGe inferiores ao esperado.

Os doentes com SCA-NSTE e DRC devem receber o mesmo trata-mento antitrombótico de primeira linha que doentes sem DRC, comajustes apropriados nas doses conforme o grau de disfunção renal.

Consoante o grau de disfunção renal, a dose deverá ser ajustada,ou o fármaco substituido por HNF, quando tratados com fondaparinux,enoxaparina, bivalirudina, ou ainda quando indicado, ajustadas as dosesde inibidores do receptor da GP llb/llla de pequenas moléculas.

Recomenda-se a perfusão de HNF ajustada ao aPTT quando a CrClé <30 ml/min ou a TFGe é <30 ml/min/1,73 m2 para a maioria dosanticoagulantes (fondaparinux <20 ml/min) (ver Quadro 7).

Em doentes com SCA-NSTE e DRC considerados para estratégiainvasiva, recomenda-se a hidratação e a utilização de um pequeno volume (<4 ml/kg) de contraste com baixa ou iso-osmolaridade.

Recomenda-se CABG ou ICP em doentes com DRC susceptível derevascularização, depois de equacionada a racio risco-benefício relacionado com a gravidade da disfunção renal.

a - classe de recomendação; b - nível de evidência;aPTT - tempo de tromboplastina parcial activado; CrCl – clearence de creatinina; CABG – Cirurgia debypass das artérias coronárias; DRC= doença renal crónica;TFGe = taxa de filtração glomerular esti-mada; SCA-NSTE = síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST; ICP - intervenção coro-nária percutânea; HNF - heparina não fraccionada.

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III A

Classe a Nível b

Classe a Nível b

Quadro 7: Recomendações para o uso de fármacos antitrombóticos em DRC

As recomendações para o uso dos fármacos enumerados no presente quadro, podem variar em funçãodo RCM de cada fármaco em cada país.CrCl = clearance de creatinina. RCM= resumo das características do medicamento

Fármaco Recomendações

Clopidogrel Ausência de informações para doentes com disfunção renal.

PrasugrelSem necessidade de ajustar a dose, incluindo em doentescom doença em fase terminal.

TicagrelorSem necessidade de ajustar a dose; ausência de informaçõespara doentes em diálise.

EnoxaparinaRedução da dose para 1 mg/kg numa administração diária no caso de insuficiência renal grave (CrCl <30 ml/min). Deveser considerada a monitorização da actividade anti-Xa.

FondaparinuxContraindicado em caso de insuficiência renal (CrCl <20ml/min). Fármaco de eleição em doentes que apresentemuma insuficiência renal moderada (CrCl 30-60 ml/min).

Bivalirudina

Os doentes com insuficiência renal moderada (30-59 ml/min)devem receber uma infusão de 1,75 mg/kg/h. Se a clearance decreatinina for <30 ml/min, deve ser considerada a redução dodébito da infusão para 1 mg/kg/h. Não será necessário reduzir adose do bolus. Se o doente estiver a ser submetido a hemodiá-lise, o débito da infusão deve ser reduzido para 0,25mg/kg/h.

Abciximab

Ausência de recomendações específicas para o uso de abcixi-mab e para ajuste de dose na insuficiência renal. Deverá seravaliado rigorosamente o risco de hemorragia, nos casos deinsuficiência renal antes da administração do fármaco.

Eptifibatide

A dose de infusão deve ser reduzida para 1 µg/kg/min emdoentes com CrCl <50 ml/min. A dose do bolus deve sermantida inalterada em 180 µg/kg. O eptifibatide é contra-indicado em doentes com CrCl <30 ml/min.

TirofibanÉ necessário um ajuste da dose em doentes com insuficiência renal;50% do bolus e da infusão se a CrCl for <30 ml/min.

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III A

Classe a Nível b

Classe a Nível b

Recomendações para doentes com anemia

Recomendações

Uma hemoglobina inicial baixa, constitui um marcador independente dorisco de isquemia e hemorragia, pelo que se recomenda a medição dahemoglobina para efeitos de estratificação de risco.

Recomenda-se a transfusão sanguínea apenas nos casos de compromissohemodinâmico ou níveis de hematócrito <25% ou de hemoglobina <7 g/dl.

a - classe de recomendação; b - nível de evidência

Recomendações para complicações hemorrágicas

Recomendações

Recomenda-se a avaliação do risco hemorrágico individual com basenas características basais (usando os score de risco) e no tipo eduração da farmacoterapia.

Os fármacos ou combinações de fármacos e procedimentos não farmacoló-gicos (acesso vascular) com reconhecido baixo risco de hemorragia estãoindicados em doentes que apresentam um risco hemorrágico elevado.

A interrupção e/ou neutralização das terapêuticas anticoagulantes e antipla-quetares está indicada em caso de hemorragia major, salvo se esta puder seradequadamente controlada através de medidas hemostáticas específicas.

A medicação concomitante de inibidores da bomba de protões eagentes antitrombóticos é recomendada, em doentes que apresen-tem um risco acrescido de hemorragia gastrointestinal.

Hemorragias minor, devem ser tratadas de preferência sem inter-rupção dos tratamentos em curso.

A interrupção dos fármacos antiplaquetares e a neutralização da suaactividade com transfusão de plaquetas é recomendada, dependendodos fármacos em consideração e da gravidade da hemorragia.

A transfusão sanguínea poderá ter efeitos deletérios sobre os resul-tados, pelo que só é indicada após avaliação individualizada do doen-te, mas não deve ser usada em doentes hemodinamicamente está-veis, com níveis de hematócrito >25% ou de hemoglobina >7 g/dl.

A eritropoietina não está indicada como tratamento para anemia ou perda de sangue.

a = classe de recomendação; b = nível de evidência

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Classe a Nível b

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Classe a Nível b

Recomendações para trombocitopenia

Recomendações

A interrupção imediata dos inibidores do receptor da GP IIb/IIIae/ ou da heparina (HNF ou HBPM) está indicada em caso deocorrência de trombocitopenia grave (<100 000/µl ou redução>50% na contagem de plaquetas) durante o tratamento.

A transfusão plaquetar com ou sem suplemento de fibrinogé-nio, com plasma fresco congelado ou crioprecipitado, na pre-sença de hemorragia está indicada em caso de trombocitope-nia grave (<10 000/µl) induzida por inibidores do receptor daGP IIb/IIIa.

A interrupção da heparina (HNF ou HBPM) está indicada emcaso de TIH documentada ou suspeita, de ser substituida porIDT em caso de complicações trombóticas.

É recomendada a administração de anticoagulantes com baixorisco de TIH ou ausência de risco de TIH (como o fondaparinuxou a bivalirudina) ou administração de curta duração de heparina(HNF ou HBPM), nos casos em que estes compostos são esco-lhidos como anticoagulantes, para prevenir a ocorrência de TIH .

a = classe de recomendação; b = nível de evidência.IDT = inibidor directo da trombina; GP = glicoproteína;TIH = trombocitopenia induzida pela heparina;HBPM = heparina de baixo peso molecular; HNF = heparina não fraccionada.

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Classe a Nível b

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Classe a Nível b

Recomendações farmacológicas na prevenção secundária(consultar recomendações para o tratamento antitrombótico)

5.6 Tratamento a longo prazoA prevenção secundária é essencial porque a incidência de eventos isquémi-cos continua a aumentar significativamente após a fase aguda. Devem serimplementadas todas as medidas e os tratamentos com eficácia comprova-da na prevenção secundária.A inscrição num programa de reabilitação car-díaca/programa de prevenção secundária, pode melhorar o cumprimento daprescrição médica por parte do doente, e é particularmente aconselhávelem doentes que apresentam múltiplos factores de risco modificáveis, e derisco moderado a elevado que necessitem de supervisão.

a = classe de recomendação; b = nível de evidência; ECA = enzima de conversão da angiotensina; ARA = bloquea-dor do receptor da angiotensina; DRC = doença renal crónica; C-LDL = colesterol das lipoproteínas de baixa den-sidade;VE = ventricular esquerdo; FEVE = fracção de ejecção ventricular esquerda; EM = enfarte do miocárdio.

Recomendações

Recomenda-se betabloqueadores em todos os doentes com umafunção sistólica de VE diminuída (FEVE≤40%).

Os inibidores ECA devem ser administrados nas primeiras 24 horas em todosos doentes que apresentem uma FEVE ≤40% e em doentes com insuficiênciacardíaca, diabetes, hipertensão ou DRC, salvo se existir contra-indicação.

Os inibidores ECA estão recomendados em todos os doentes paraprevenir a recorrência de eventos isquémicos, com preferência paraagentes e doses de eficácia comprovada.

Os ARA estão recomendados em doentes com intolerância aos inibido-res ACE, com preferência para agentes e doses de eficácia comprovada.

O bloqueio da aldosterona com eplerenona está indicado emdoentes que tenham sofrido um EM e já se encontrem a sertratados com inibidores ECA e betabloqueadores e que apre-sentem uma FEVE ≤35% e diabetes ou insuficiência cardíaca,sem disfunção renal significativa [creatinina no soro >221µmol/l (>2,5 mg/dl) nos homens e >177 µmol/l (>2,0 mg/dl)nas mulheres] ou hipercaliémia.

É recomendada a terapêutica com estatinas, precocemente, logo após aadmissão, com valor alvo de colesterol LDL <1,8 mmol/l (<70 mg/dl).

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ECA - enzima conversora da angiotensina; ARA - bloqueador do receptor da angiotensina;VE - ventricular esquerdo; HNF - heparina não fraccionada.

• Uso de aspirina

• Uso de clopidogrel/prasugrel/ticagrelor

• Uso de HNF/enoxaparina/fondaparinux/bivalirudina

• Betabloqueador à data da alta em doentes com disfunção VE

• Uso de estatinas

• Uso de inibidor ECA ou ARA

• Uso de procedimentos invasivos precoces em doentes que apresentem risco intermédio a elevado

• Aconselhamento para o abandono do tabagismo

• Integração num programa de prevenção secundária/reabilitação cardíaca

6. Medições do desempenhoAconselha-se a criação de programas regionais e/ou nacionais que asse-gurem a medição sistemática de indicadores do desempenho e a comu-nicação de resultados aos diferentes hospitais.O benefício/risco dos tratamentos recomendados em termos de NNT enúmeros necessários para causar dano (NNH) pode ser avaliado confor-me indicado na Figura 5.

Quadro 8: Determinantes do desempenho em doentes com NSTEMI:

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7. Estratégia TerapêuticaEsta secção resume as etapas diagnósticas e terapêuticas que permitempadronizar o diagnóstico clínico de rotina e assim melhorar a qualidadedos cuidados. No entanto, as características específicas em doentes indi-viduais podem conduzir a desvios justificados da estratégia proposta, jáque a SCA-NSTE engloba um espectro alargado de doentes com diferen-tes graus de risco em termos de morte, EM ou EM recorrente. O médi-co deve tomar uma decisão individualizada para cada doente, com basena história clínica, (comorbidades, idade, etc.), na respectiva condição clí-nica, nas evidências da avaliação inicial no primeiro contacto e nas opçõesde tratamento farmacológico e não farmacológico disponíveis.

Etapa um:Avaliação inicialEm caso de dor torácica ou desconforto que sugira SCA ou outros sin-tomas descritos na secção 3.1, o doente procurará ajuda médica ou inter-namento. Um doente com suspeita de SCA-NSTE deve ser avaliado numhospital e examinado imediatamente por um médico qualificado.As uni-dades especializadas na dor torácica ou unidades de cuidados coronáriospodem oferecer os melhores cuidados de forma rápida e eficaz.

O primeiro passo consiste em submeter o doente imediatamente a umtrabalho diagnóstico inicial, que determinará a estratégia de tratamento aseguir. Os critérios de avaliação são os seguintes:

• Qualidade da dor torácica e exame físico orientado pelos sintomas;• Avaliação da probabilidade de doença coronária (por exemplo, idade,

factores de risco, história prévia de EM, CABG, ICP);• ECG (para detectar qualquer desvio do segmento ST ou outras ano-

malias).

Com base nestes achados, que devem estar disponíveis até 10 min apóso primeiro contacto médico, o doente pode ser direccionado para umadas três hipóteses diagnósticas principais:

• STEMI;• SCA-NSTE;• SCA (altamente) improvável.

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O tratamento de doentes com STEMI é abordado nas recomendações cor-respondentes. A atribuição da categoria de SCA "improvável" deve ser feitacom cautela e apenas quando for óbvia outra explicação (por exemplo, trau-matismo torácico). O Quadro 9 resume as medidas iniciais de tratamento.À chegada do doente ao hospital, é feita uma colheita de sangue e os resulta-dos devem ser disponibilizados no espaço de 60 minutos para que possam serutilizados na segunda etapa. As análises de sangue iniciais devem incluir nomínimo troponina T ou I, creatinina, hemoglobina, glicemia e contagem dascélulas sanguíneas, para além dos testes bioquímicos habituais.

Oxigénio Insuflação (4-8 l/min) se a saturação de oxigénio for <90%

Nitratos Por via sublingual ou intravenosa (cuidado se a pressão arterial sistólica for <90 mmHg)

Morfina 3-5 mg por via intravenosa ou subcutânea, em caso de dor grave

A atribuição da categoria de SCA-NSTE ao doente conduz à segundaetapa - validação do diagnóstico e avaliação do risco.

Etapa dois:Validação do diagnóstico e avaliação do riscoDepois do doente ser incluído no grupo da SCA-NSTE, será iniciado o trata-mento com antitrombóticos i.v. e orais, conforme especificado no Quadro 10.A continuidade do tratamento do doente dependerá de outras informações/dados:

• resposta ao tratamento anti-anginoso;• análises clínicas de rotina, em particular troponinas (à entrada e após

6-9 h) e outros marcadores, de acordo com o diagnóstico de traba-lho (por ex. D-dímeros, BNP/ NT-proBNP); caso estejam disponíveistestes de troponina de elevada sensibilidade, poderá ser aplicado umprotocolo de exclusão rápido (3 horas) (Figura 2);

• monitorização contínua ou seriada do ST (se disponível);• avaliação do risco isquémico (score de GRACE);• ecocardiograma;• opcional: raio X do torax,TAC, ressonância magnética ou cintigrafia

para diagnóstico diferencial (por ex. dissecção da aorta, embolia pul-monar, etc.);

• avaliação do risco hemorrágico (por exemplo, score CRUSADE).

Quadro 9: Primeiras medidas terapêuticas

Na segunda etapa, podem ser confirmados ou excluídos outros diagnósticos,como a embolia pulmonar e o aneurisma da aorta.O tratamento específico para cada doente, deve ser ajustado ao risco indivi-dual de eventos subsequentes, que deve ser avaliado precocemente na admis-são, bem como subsequentemente à luz de sintomas contínuos ou recorren-tes e informações adicionais retiradas dos testes químicos ou imagiológicos.

A avaliação do risco é uma componente importante do processo de tomadade decisão, e está sujeita a constante reavaliação. Inclui a avaliação do riscoisquémico e hemorrágico. Os factores de risco hemorrágico ou isquémicosobrepõem-se frequentemente, pelo que os doentes com elevado riscoisquémico estão igualmente sujeitos a elevado risco de hemorragia.

Por conseguinte, a escolha do ambiente farmacológico (terapêutica antiplaque-tar dupla ou tripla, anticoagulantes) é importante, tal como é a posologia dosfármacos e o local de acesso em caso de angiografia. Deve ser prestada espe-cial atenção à disfunção renal, especialmente frequente em doentes idosos ediabéticos. O Quadro 10 resume as opções de tratamento farmacológico.

Quadro 10: Lista de tratamentos quando o diagnóstico de SCA parece provável

AspirinaDose inicial de 150-300 mg não entérica seguida de75-100 mg/dia (administração i.v. é aceitável)

Inibidor P2Y12 Dose de carga de ticagrelor ou clopidogrel

Anticoagulantes

A escolha entre diferentes opções depende da estratégia:• Fondaparinux 2,5 mg/dia subcutâneo• Enoxaparina1mg/kg duas vezes dia subcutânea• HNF i.v. bolus de 60-70 UI/kg (máximo de 5000 UI),

seguida de infusão de 12-15 UI/k/h (máximo 1000 UI/h)ajustada ao aPTT 1,5-2,5 x controlo

• Bivalirudina está indicada apenas em doentes comuma estratégia invasiva planeada

Betabloqueador oralEm caso de taquicardia ou hipertensão sem sinais deinsuficiência cardíaca

aPTT - tempo de tromboplastina parcial activado; UI - unidades internacionais; i.v. - intravenoso;HNF - heparina não fraccionada.

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Etapa três: estratégia invasivaO cateterismo cardíaco seguido de revascularização tem demonstradoque previne a recorrência de isquemia e/ou melhora o prognóstico acurto e a longo prazo. Foram identificados vários factores de risco (eleva-ção da troponina, diabetes, depressão do segmento ST, insuficiência renal,etc.) que permitem prever os benefícios a longo prazo de uma estratégiainvasiva. Conforme a gravidade do risco, a angiografia pode ser programa-da de acordo com uma das quatro categorias seguintes (Figura 6):

• invasiva (<72 h);o invasiva urgente (<120 min);o invasiva precoce (<24 h);

• essencialmente conservadora.

O timing ideal depende do perfil de risco de cada doente e poderá sercalculado a partir de diferentes variáveis.

Estratégia invasiva urgente (<120 min após primeiro contactocom o médico) deve ser adoptada em doentes com risco muito eleva-do. Estes doentes apresentam as seguintes características:

• Angina refractária (indicando EM em evolução sem anomalias do ST);• Angina recorrente, não obstante o recurso a tratamento antiangino-

so intensivo, associada a depressão do segmento ST (2 mm) ou ondasT profundas negativas;

• Sintomas clínicos de insuficiência cardíaca ou instabilidade hemodinâ-mica (“choque”);

• Arritmias potencialmente fatais (fibrilhação ou taquicardia ventriculares).

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Avaliação

STEMI

SCApossível

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reperfusão

urgente<120 min

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Validação

SCA = síndrome coronária aguda; DAC = doença das artérias coronárias;TAC = tomografia axialcomputorizada; GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; RM = ressonância magnética;STEMI = enfarte do miocárdio com elevação do ST.

Figura 6:Algoritmo de to mada de decisão na SCA

1.Avaliação Clínica 2. Diagnóstico/ Avaliação de risco

• Qualidade da dortorácica

• Exame físico orien-tado pelos sintomas

• Breve história paraavaliar a probabili-dade de DAC

• Electrocardiograma(elevação do ST?)

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Avaliação

STEMI

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urgente<120 min

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Validação

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3. Angiografia coronáriaco/ Avaliação de risco

• Resposta ao tratamentoantianginoso

• Bioquímica/troponina• ECG• Ecocardiograma• Score de risco calculado

(GRACE)• Critérios de risco (Quadro 6)• Opcional:TAC, RM, cintigrafia

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Um inibidor do receptor da GP IIb/IIIa (eptifibatide ou tirofiban) pode serconsiderado em doentes com estas características, durante o tempo deespera até um cateterismo. Consulte a lista de tratamentos antitrombó-ticos possíveis antes de uma ICP no Quadro 11.

Estratégia invasiva precoce (<24 h após o primeiro contacto médico)A maior parte dos doentes começa por responder ao tratamento anti-anginoso, mas incorre num risco mais elevado e necessita de angiografiaseguida de revascularização. Os doentes de alto risco, identificados porum score de risco GRACE >140 e/ou a presença de pelo menos um cri-tério primário de alto risco (Quadro 6), devem ser submetidos a umaavaliação invasiva no prazo de 24 horas.

Estratégia invasiva (<72 h após o primeiro contacto médico)Em doentes que enfrentam um risco menor, de acordo com o Quadro 6,e que não apresentam sintomas recorrentes, a angiografia pode ser efec-tuada numa janela temporal de 72 h.Assim, estes doentes devem ser sub-metidos a uma avaliação invasiva electiva assim que possível, conforme ascircunstâncias locais.

Estratégia conservadora (nenhuma angiografia ou angiografia electiva)Os doentes que preencham todos os critérios seguintes podem serconsiderados de baixo risco, não devendo ser submetidos por norma aavaliação invasiva precoce:

• Ausência de dor torácica recorrente;• Ausência de sinais de insuficiência cardíaca;• Ausência de anomalias no ECG inicial ou no segundo ECG (às 6-9 h);• Ausência de subida nos níveis de troponina (à chegada e às 6-9h);• Ausência de isquemia induzível.

Um risco baixo, tal como avaliado no score de risco (ver secção 4.4), devesustentar a opção por uma estratégia conservadora.A conduta no segui-mento destes doentes será de acordo com os critérios de avaliação daDAC estável. Antes da alta hospitalar, a prova de esforço para isquemiainduzível é útil para o planeamento do tratamento e obrigatória antes daangiografia electiva.

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Quadro 11: Lista de tratamentos antitrombóticos antes de ICP

Aspirina Confirmar dose de carga antes de ICP

Inibidor P2Y12

Confirmar dose de carga de ticagrelor ou clopidogrel antes de ICP.Em doentes que nunca receberam inibidores da P2Y12, considerarprasugrel (se idade <75 anos, >60 kg, sem história AVC ou AIT)

Anticoagulantes

• Pré-tratado com fondaparinux: acrescentar HNF para ICP• Pré-tratado com enoxaparina: acrescentar se indicado• Pré-tratado com HNF: titular para TCA >250 s ou mudar

para bivalirudina (bolus de 0,1 mg/kg seguido de 0,25 mg/kg/h)

Inibidor do recep-tor da GP IIb/IIIa

• Considerar tirofiban ou eptifibatide em doentes com anatomia de alto risco ou elevação da troponina

• Abciximab apenas antes de ICP em doentes de alto risco

Etapa quatro: modalidade de revascularização

Se a angiografia revelar placas ateromatosas, mas sem lesões coronáriascríticas, os doentes serão encaminhados para terapêutica médica. Antesdo doente receber alta hospitalar, o diagnóstico de SCA-NEST pode serreconsiderado e a atenção orientada para outras possíveis razões para ossintomas manifestados quando o doente se apresentou pela primeira vez.No entanto, a ausência de lesões coronárias críticas, não exclui o diagnós-tico se a manifestação clínica tiver indicado dor torácica isquémica e seos biomarcadores forem positivos. Nesta situação, os doentes devemreceber um tratamento orientado para SCA-NEST.As recomendações para a escolha da modalidade de revascularização naSCA-NEST são equivalentes às propostas para procedimentos de revas-cularização electivos. Em doentes com doença de um vaso, a ICP comstent da lesão responsável é a primeira escolha. Em doentes com doençamultivaso, a decisão de efectuar uma ICP ou CABG deve ser tomada indi-vidualmente, conforme os protocolos institucionais desenvolvidos pela“Heart Team”. Nalguns doentes, pode ser vantajoso adoptar uma aborda-gem sequencial que inclua o tratamento da lesão responsável por ICP

TCA - tempo de coagulação activada; ICP - intervenção coronária percutânea;AlT – acidente isquémico transitório; HNF - heparina não fracionada

44

seguida de CABG electiva, na presença de isquemia comprovada e/ouavaliação funcional (FFR) das lesões não responsáveis.

Não se deve mudar o anticoagulante durante a ICP. Os doentes tratadospreviamente com fondaparinux, deve ser administrada HNF antes da ICP.Deve ser considerado um inibidor da GP IIb/IIIa se as troponinas foremelevadas ou houver presença angiográfica de trombo. Se estiver progra-mada CABG, os inibidores P2Y12 devem ser interrompidos e a cirurgiaadiada, apenas se a condição clínica e as evidências angiográficas assim opermitirem.Se a angiografia não apontar para a possibilidade de revascularização, devi-do à extensão das lesões e/ou a maus vasos distais, deve-se procurar queo doente fique livre de angina em repouso, através da intensificação daterapêutica médica e da adopção de medidas de prevenção secundárias.

Etapa cinco:Alta e pós-alta hospitalar

Embora na SCA-NSTE grande parte dos eventos adversos ocorram nafase inicial, o risco de EM ou morte mantém-se elevado durante váriosmeses. Os doentes tratados com revascularização precoce estão comrisco baixo (2,5%) de desenvolver arritmias com risco de vida, 80% dasquais ocorrem nas primeiras 12 h após o início dos sintomas. Do mesmomodo, não será preciso monitorizar os doentes para além das 24-48horas.Os doentes com SCA-NSTE devem ser hospitalizados durante pelomenos 24 h após o implante bem sucedido do stent na lesão responsável.

Aconselha-se a modificação radical dos factores de risco e do estilo devida em todos os doentes após o diagnóstico de SCA-NSTE. A inscriçãonum programa de reabilitação cardíaca após alta poderá ajudar o doentea aderir ao regime terapêutico e contribuir para a alteração dos factoresde risco. Consulte a lista de medidas necessárias depois do doente rece-ber alta hospitalar no Quadro 12.

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Quadro 12: Medidas adoptadas no momento da alta hospitalar

ECA = enzima conversora da angiotensina;ARA = bloqueador do receptor da angiotensina;C-LDL = colesterol das lipoproteínas de baixa densidade; VE = ventricular esquerdo;FEVE = fracção de ejecção ventricular esquerda.

Aspirina Continuação vitalícia

Inibidor P2Y12Continuação durante 12 meses (excepto em caso de elevado risco de hemorragia)

Betabloqueador Se função VE for deprimida

Inibidor de ECA/ ARASe função VE for deprimidaConsiderar em doentes sem função VE deprimida

Antagonista da aldos-terona/eplerenona

Se função VE deprimida (FEVE <35%) e diabetes ou insuficiência cardíaca, sem disfunção renal significativa

EstatinaAjustar até atingir níveis alvo de C-LDL <1,8 mmol/l (<70 mg/dl)

Estilo de vidaAconselhamento sobre os factores de risco, reenca-minhamento para a reabilitação cardíaca/programade prevenção secundária

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8. Hiperligações e referências

Hiperligações úteis:www.escardio.org/guidelineswww.crusadebleedingscore.org/www.outcomes.org/grace

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Distribuição no âmbito de Colaboraçãopara a formação científica continuada

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Tradução: Traversões, Lda.Revisão: Jorge Mimoso, Cândida Fonseca

Coordenação: Cândida Fonseca

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