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Gestação

Pré-natal: efeito protetor, identificação dos fatores de risco, diagnóstico e intervenção precoce nos casos de intercorrências gestacionais. (Brasil, 2006) Assistência nutricional pré-natal: impacto comprovado na melhora do resultado obstétrico e na saúde dos conceptos nos primeiros anos de vida. (Villar et al., 2003; Santos et al., 2006; Garg & Kashyap, 2006; WHO, 2007)

Alterações nutricionais - necessitam ser compreendidas e trabalhadas na atenção à saúde, na lógica da integração com os programas de saúde materno-infantil, com vistas à promoção da saúde e melhoria do resultado obstétrico.

Nutrição na gestação

A gestação determina um aumento das necessidades nutricionais, tanto para atender às necessidades da futura mãe como também às do feto. Diversos estudos na área de nutrição com gestantes têm mostrado uma relação definitiva entre dieta e estado nutricional maternos com as condições do bebê ao nascer.

Este número da Compacta é dedicado às gestantes e inclui aavaliação do estado nutricional, as necessidades nutricionais, comenfoque aos nutrientes que comumente estão deficientes na dieta,

Aspectos Fisiológicos e Nutricionais na Gestação

Período Gestacional: 40 semanas 1º. Trimestre: divisão celular, a saúde do

embrião depende do EM pré-gestacional 2º. E 3º.: estudos relatam que o alto

consumo nessa fase de gorduras trans inibem a absorção de w3 e w6, importantes no desenvolvimento do sistema nervoso

Placenta

Órgão de alta complexidade metabólica;

Transporta oxigênio e nutrientes para o feto

As células fetais necessitam de energia e insulina, nas primeiras 14 semanas gestacionais o pâncreas do feto não consegue produzir sua própria insulina, a placenta produz uma ptn que exerce essa função.

Principais Hormônios e suas funções na gestação:

Gonadotrofina coriônica humana (HCG):papel no início da gravidez, qdo a placenta não é capaz de produzir progesterona e estrógeno. Encontrada no sangue após 8 dias da fecundação.

Progesterona:age relaxando a musculatura do útero, interfere ↓ motilidade intestinal e ajuda na absorção de nutrientes, pois estes ficam mais tempo em contato.

Principais Hormônios e suas funções na gestação:

Estrógeno: age ↑ a elasticidade do útero, afeta na fç tireoidiana e no metabolismo do ácido fólico.

Hormônio lactogênio placentário: antagonista a ação da insulina e armazena glicogênio, inicia o processo de produção de leite (lactogênese).

Insulina:à medida que a gravidez avança, torna-se necessária mais insulina para transportar a mesma qte de glicose.

Tiroxina: regula as reações envolvidas na produção de energia, a progesterona garante hiperventilação e oxigênio para produzir oxigênio e não sobrecarregar a tireóide.

Adaptações Fisiológicas

↑ 50% volume plasmático e 20% Hb;

↑ estrógeno e progesterona

DC:↑ 30-40% Metabolismo basal: ↑ 15-

20% no final da gestação Hiperventilação:

desconforto nasal ↑ Filtração Glomerular

Fatores de Risco na Gestação

Idade; Peso; Altura; Tabagismo e álcool; Anemia; Desnutrição; Obesidade; HAS; DM; Cardiopatias.

Gestação na Adolescência Riscos: prematuridade,

baixo peso ao nascer, anemia, deficiências nutricionais, desnutrição, tabagismo, escolaridade, instabilidade emocional, marital e familiar;

< 15 anos e intervalo entre menarca e gestação < 2 anos: prognóstico desfavorável independente dos fatores acima.

Gestante com mais de 35 anos

Riscos: abortos espontâneos, hipertensão e diabetes

Acima dos 40 os riscos de anomalias genéticas aumentam, sendo importante eliminar os riscos.

Baixo Peso

Mulheres desnutridas ou com ganho insuficiente durante a gravidez: ↓ volume plasmático: ↓ transporte de nutrientes e O2 para o feto.

Risco: bpn e retardo de crescimento intrauterino (RCIU)

< 10kg na gestação → ↑ risco de defeito no tubo neural

Sobrepeso ou Obesidade

↑ DM e HAS Excesso de peso: produção de insulina

pelo feto →↑ lipogênese e depósito de gordura

Taxa de mortalidade: ↑ cças > 4kg dq 3-4kg

Estudos revelam no Brasil: 25% das gestantes entraram na gestação com excesso de peso

Paridade

Risco ↑ de distúrbio hipertensivo específico da gravidez (DHEG): primigestas

Multiparidade: ↑ adiposidade

Tabagismo e Alcoolismo Fumo: RCIU, ↑

prematuridade e mortalidade perinatal

Reduz o transporte de O2 para o feto;

↓ ingestão de alimentos e E 3 x mais ácido fólico dq

não-fumantes Conseqüências deletérias

afetando olhos, nariz, coração, SNC e retardo de crescimento e mental

Repercussões Tardias da Nutrição Intra-Uterina

Ambiente desfavorável por má-nutrição energético/protéica correlacionada com doenças cardiovasculares, DM e HAS nos períodos mais tardios da vida.

Restrição Energética e Protéica na Gestação - Estudos

↓Ptn: RN com alterações no pâncreas, ↓ capacidade proliferativa das céls beta e insulina;

↓Ptn: ↓ fçs fígado, músculo e TA; ↓E: ↑HAS Ganho de peso nos 1º. E 2º. Trimestres:

associação com crescimento linear fetal

Baixo Peso ao Nascer X Peso Elevado ao Nascer

bpn e ganho de peso acelerado na infância: ↑ DCV e depósito de gordura central

Adolescentes de 13-16 anos com bpn tinham menor proporção de massa magra

1kg a mais no peso ao nascer de cças a termo: 50%de aumento do risco de excesso de peso entre 9 e 14 anos

Controvérsia entre maior peso ao nascer associado a obesidade na infância e idade adulta.

Avaliação Nutricional da Gestante

Avaliação antropométrica; Avaliação alimentar; Avaliação bioquímica; Avaliação clínica.

Medidas Antropométricas

Peso Estatura CB PCT P/E IMC CMB Indispensáveis para o DN da gestante

Ganho de Peso

IMC pré-gestacional

Ganho de peso (total)

Ganho de peso semanal (g/sem)

< 19,8 (baixo peso) 12,5 a 18

500 a partir do 2o. Trimestre

19,8 a 26 (eutrofia) 11,5 a 16


26 a 29 (sobrepeso) 7,0 a 11,5


>29 (obesidade) 7,0 a 9,1

200 a partir do 2o. trimestre

OMS, 1992.

Ganho de Peso

Ganho de peso excessivo acompanhado de edema súbito, não justificado por modificações importantes na ingestão energética → distúrbio hipertensivo da gravidez (pré-eclâmpsia)

Gestação gemelar →15,75 a 20,2kg

Elementos responsáveis pelo ganho de peso na gestação

Peso do feto: 3kg Membranas fetais e líquido amniótico:

2,5kg Aumento das mamas: 1 a 1,5kg Edema e aumento do volume

plasmático: 2 a 3kg Gordura de depósito materno: 1kg

Avaliação Antropométrica

Inquérito Alimentar

Recordatório de 24h (método quantitativo) e freqüência, na qual verifica-se qualitativamente.

Parâmetros Laboratoriais

Diferem de mulheres adultas pelas mudanças fisiológicas, exemplo:

Hb: 37 a 47% mulheres adultas e 33 a 44% gestantes

Recomendações nutricionais para Gestantes 300 kcal para o 2º. E 3º. Trimestres; 1º. Trimestre: manutenção da ingestão

energética semelhante ao período pré-gestacional;

Entretanto, enjôos e vômitos limitam a manutenção da ingestão e é preciso suplementar

Cuidado com gestantes acamadas, sem AF

Cálculo do gasto energético total mais o adicional de 300kcal

GET = TMB x fator atividade física

Completar leitura VITOLO, Nutrição da Gestação ao Envelhecimento.

Nutrição na gestaçãoAs necessidades de alguns nutrientes aumentam durante a gravidez, pois fazem parte da formação e crescimento do feto, principalmente proteínas, o cálcio, fósforo, vitamina D, ferro, vitaminas e minerais em geral

Proteínas

As proteínas fazem parte da formação de tecidos no corpo da mãe (útero, mamas, placenta, líquido amniótico) e do crescimento e desenvolvimento do feto..

Proteína

6 g de ptn adicional diária gestantes adultas;

≤15 anos: 1,7g/kgP ou >15 anos:1,5g/kgP;

Utilização da ptn depende de inúmeros fatores

Perfil de aminograma da dieta


Carboidratos

Os carboidratos é o combustível do nosso corpo. Precisamos dele para gerar cerca de 55-60% das necessidades energéticas diárias. Porém, se ingerirmos mais calorias que as necessárias para o nosso organismo e para a formação do feto, esse excedente será transformado em tecido gorduroso para a mãe, provocando o ganho de peso excessivo.


•Amido deve ser a base da alimentação diária. Os alimentos fonte de amido são: grãos, principalmente o arroz, alimentos feitos com farinhas (pão, bolachas, torradas, macarrão, polenta, farofa) e raízes brancas (batata, cará, mandioca, inhame). Lembre-se que estes alimentos são substitutos entre si. O ideal é consumir o amido na forma integral, como arroz integral e pão.


Lipídios

Os lipídios fornecem bastante energia, (vitaminas (A, D, E e K) e ácidos graxos que são essenciais para a formação de tecidos e hormônios. Cerca de 25-30% das calorias totais do dia devem vir dos lipídios. O ideal é escolher os lipídios mais saudáveis, de origem vegetal, com margarina light, os óleos de milho, girassol e soja, e o azeite de oliva. Os lipídios de origem animal contêm muita gordura saturada e colesterol. Deve-se evitar o uso excessivo de manteiga, creme de leite, maionese, frituras, pele de frango, carnes gordas, toucinho, bacon, lingüiça, frios (salame, mortadela, presunto).

Micronutrientes


Vitaminas e Minerais

As vitaminas e minerais fazem parte das reações químicas que ajudam no bom funcionamento do organismo. São encontrados nas carnes, leite, leguminosas, verduras, legumes e frutas. O ideal é consumir verduras e legumes na forma crua ou cozinhar com casca e pouca água, sempre muito bem lavados. É melhor comer a fruta do que fazer suco para que não se perca a fibra e parte da vitamina C.

Cálcio

Ca: 1000mg/dia dos 19 aos

50 anos e 1300mg/dia dos 14 aos 18 anos Pode haver competição de cálcio da

adolescente e do feto; ↓ ingestão de Ca: ↓ comprimento do fêmur fetal Câimbras nas pernas: ↓ Ca

Leite: 2 copos (597mg) + queijo: 1 fatia (129,26mg) + iogurte: 1 unidade (241,4mg) = 967,66mg

Ácido fólico

↑ na gestação Deficiencia→ complicações obstétricas e

anemia megaloblástica Mulheres em idade fértil: 400µg/dia e

grávidas: 600µg/dia Cautela na suplementação

Defeitos no Tubo Neural

A formação do tubo neural é um processo complexo;

A neurulação acontece 18 dias após a concepção e na 4ª. Semana gestacional está completamente fechado;

Defeito no fechamento das extremidades cranianas origina anencefalia e no fechamento ósseo, a espinha bífida

Ferro 3º. Trimestre: maior requerimento: ↑

massa eritrocitária 27mg/dia no 2º. E 3º. Trimestres A dieta habitual: 6 a 7 mg/dia por

1000kcal; A OMS preconiza: todas as gestantes

recebam suplemento no último trimestre como medida profilática

Vitamina A

Gestantes: 750µg/dia entre 14 e 18 anos e 770 µg/dia na faixa etária de 19 a 50 anos Mulheres não-grávidas:700µg/dia

Apesar da importância na gestação, pode ser tóxica

Teratogênica: >25.000UI 1UI= 0,3µg Estudo: relação de baixa Vit A com risco

de transmissão vertical do vírus HIV

Vitamina C

Recomendação: Desconhecida A cc plasmática materna: ↓ gestação

(hemodiluição) Def de Vit C na gestação: risco de

infecções, parto prematuro... Em média: 85mg/dia Fumantes: 2x+

Vitamina D

Def ou insuficiência na gestação: ganho de peso insuficiente, distúrbio na homeostase óssea da cça

5µg/dia, exposição solar regular: não necessita suplementação

Alimentos: salmão, sardinha, gema de ovo…

1UI=10µg

Zinco

Def.:má-formação congênita Suplementadas: maior peso ao nascer

Água

3 litros/dia: 14 a 50 anos

Recomendações Nutricionais para Gestantes Gemelares

20g de ptn; Maior aporte de ácidos graxos

essenciais; Vitaminas e Minerais sem valores

específicos, mas a hipótese é que estejam aumentados

Situações Comuns durante a Gestação e Práticas Alimentares

Náuseas e Vômitos: geralmente no 1º. Trimestre Pica: consumo de terra, sabão, gelo, etiologia

desconhecida, acontece no alívio das náuseas Pirose: após as refeições, pressão do útero sobre o

estômago Obstipação: progesterona relaxa a musculatura

intestinal, ↓ peristaltismo Cafeína: efeito teratogênico, associação co bpn e

prematuridade Edulcorantes:associada a custo-benefício no consumo,

risco > no consumo excessivo Chás: não recomendados, porém precisam-se de mais

estudos

Pica

Dietéticos - Picamalácia : “Ingestão compulsiva de substâncias não-alimentícias que possuem pouco ou nenhum valor nutritivo”.

Pagofagia: gelo; Geofagia: terra, barro, tijolo; Amilofagia: goma de roupa; Sabão, sabonete;

pedra, Cal de parede, Giz.

Omissão de relatos (inibição); Hipóteses: alívio de náuseas e vômitos, suprir a

carência de algum nutriente(ferro, zinco). Riscos: contaminação por substâncias tóxicas,

menor suprimento de nutrientes, infecção por parasitos intestinais,obstruçãointestinal.

Estratégia: Ajudá-las a substituir por alimentos.

Sintomas evitados

Azia

A azia é muito comum no início e final da gravidez. Para melhorar a azia é importante: •Evitar café preto em jejum, chá preto e mate. •Dar preferência para chá de camomila, erva-doce, erva-cidreira, chá de frutas.•Evitar bebidas alcoólicas, excesso de açúcar, doces e gorduras.•Dar preferência para alho, cebola, cheiro verde, orégano, manjericão, coentro.•Evitar deitar logo após as refeições.•Fracionar a dieta, comer devagar e mastigar bem os alimentos.

Sintomas evitados

Enjôo

Se sentir enjôo:•Ao acordar, comer 2 ou 3 torradas e esperar alguns minutos antes de levantar.•Comer alimentos frios, secos ou pastosos, mingaus, vitaminas.•Utilizar gengibre e ervas frescas ao preparar as refeições.•Chupar limão, gelo e beber água de coco.•Comer devagar e mastigar bem os alimentos.•Fracionar a dieta em pequenas refeições ao dia.•Não tomar líquido rapidamente. Tomar em goles pequenos.•Evitar alimentos gordurosos e muito condimentados.

Sintomas evitados

Flatulência

Em caso de flatulência (formação excessiva de gases):•Evitar repolho, couve, couve-flor, brócolis, rabanete, nabo.•Evitar excesso de cebola, alho, alho-poró, agrião, feijão, soja, lentilha, ervilha, batata doce, maçã, passas, açúcar, doces, alimentos batidos no liquidificador.•Dar preferência para queijo magro, o iogurte e leite fermentado.•Lembrar novamente que comer rápido e mastigar mal os alimentos faz com que a digestão não seja perfeita e facilite a formação de gases.


Outras Recomendações

•Evitar o álcool,

•o fumo e as drogas, pois podem provocar sérios problemas ao feto e à mãe.

Evitar a cafeína, o chá preto, o mate, refrigerantes à base de cola, pois são substâncias estimulantes que passa pela placenta e podem prejudicar o feto.


Gestantes vegetarianas

Se a gestante segue uma dieta ovo-lacto-vegetariana, é provável que consiga atingir suas necessidades nutricionais com uma dieta bem calculada. Apenas a quantidade de ferro não será atingida, necessitando obrigatoriamente de um complemento.


Diabetes Gestacional

Quando os exames de glicemia (“açúcar no sangue”) e intolerância à glicose (GTT) estão alterados deve-se cuidar mais ainda da alimentação e do ganho de peso. Para tanto recomenda-se que:

Fracionar a alimentação (6 vezes ao dia): café da manhã, almoço e jantar, incluindo um lanche no meio manhã, no meio da tarde e antes de dormir.


•Evitar açúcar (sacarose), mel e alimentos feitos com açúcar.

•Evitar usar adoçante químico (sacarina e ciclamato). Dar preferência a Stévia. Adoçante à base de aspartame devem ser evitados ou consumidos com moderação.

•Controlar a quantidade de amido (arroz, pão, bolachas, torradas, macarrão, polenta, farofa, batata, cará, mandioca, inhame), que se transforma em glicose no final da digestão.

Nutrição normal •Moderar o consumo de frutas (frutose), em 3 a 4 porções pequenas ao dia, em horários diversos. Lavar e comê-las com casca ou bagaço, se possível.

•As fibras retardam a absorção da glicose no intestino, portanto deve-se aumentar a ingestão de verduras e legumes crus, frutas com casca ou bagaço (maçã, pêra, laranja, etc), farelo de aveia, cereais integrais e leguminosas (feijão, lentilha, ervilha, grão de bico e soja), nas quantidades recomendadas.

Hipertensão Arterial e Edema (inchaço)

Nesses casos, deve-se:

Controlar o sal, preparando todos os alimentos sem sal e colocando 1 colher de café rasa de sal sobre o prato do almoço e do jantar.•Evitar os produtos industrializados que vêm com sal (enlatados, embutidos) e os temperos prontos.

Toxoplasmose

Infecção geralmente assintomática; Agente etiológico: protozoário

Toxoplasmagondii; Triagem: detecção de anticorpos da classe IgM. Teste de avidez IgG:alta avidez=infecção antiga. Vias de infecção: solo, areia, latas de lixo

contaminadas com fezes de gatos infectados; carne crua e mal cozida infectada (porco e carneiro) e transplacentária.

1TRI: abortamento, Síndrome da Toxoplasmose Congênita - microcefalia, calcificações cerebrais, retardomental, convulsões, surdez etc.

3TRI: assintomático ou ausência de ganho de peso, hepatite com icterícia, anemia, plaquetopenia,coriorretinite,miocarditeoupneumonia

Medidas de prevenção: Evitar a ingestão de carnes cruas oumal

cozidas; Usar luvas e lavar as mãos após manipular

carne crua ou terra de jardim; Evitar contato com fezes de gato no lixo ou

solo. Serviço de referência para diagnóstico da

infecção fetal.

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