gerenciamento de recursos fÍsicos fÍsicos ––rdc 50...
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AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS1
GERENCIAMENTO DE RECURSOS GERENCIAMENTO DE RECURSOS FÍSICOS FÍSICOS –– RDC 50RDC 50
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS2
AA ESTRUTURAESTRUTURA SERVESERVE PARAPARA GARANTIRGARANTIR CONDIÇÕESCONDIÇÕES DEDE
TRABALHOTRABALHO ADEQUADASADEQUADAS PARAPARA OO SEUSEU DESENVOLVIMENTODESENVOLVIMENTO.. AA
REALIDADEREALIDADE ATUALATUAL ÉÉ DEDE HOSPITAISHOSPITAIS ADAPTADOSADAPTADOS..
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS3 AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS4
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AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS9
-- EMEM GRUPOSGRUPOS DEDE 66 PESSOASPESSOAS FAÇAFAÇA UMUM DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
ESTRUTURALESTRUTURAL DEDE UMAUMA CLÍNICACLÍNICA JÁJÁ CONHECIDACONHECIDA PELOPELO GRUPOGRUPO..
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS10
GERENCIAMENTO DO RISCO E GERENCIAMENTO DO RISCO E SEGURANÇA DO PACIENTESEGURANÇA DO PACIENTE
AULA ADAPTADA DO CURSO DE GESTÃO DA QUALIDADE DA GESTÃO AULA ADAPTADA DO CURSO DE GESTÃO DA QUALIDADE DA GESTÃO CONSULTORIA CONSULTORIA –– PROFESSOR CLÁUDIO MEDEIROSPROFESSOR CLÁUDIO MEDEIROS
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS11
“PRIMUM NON NOCERE”“PRIMUM NON NOCERE”(ANTES DE TUDO NÃO PREJUDICAR)(ANTES DE TUDO NÃO PREJUDICAR)
HIPÓCRATESHIPÓCRATES
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS12
O norte-americano Donald Church viroupersonagem de um caso incrível de erromédico. Meses depois de ser operado emum hospital da Universidade de Seattlepara remoção de um tumor, ele continuousentindo dores e teve uma surpresa. Osmédicos haviam esquecido uma régua demetal de 33 centímetros dentro de seucorpo. A cirurgia ocorreu em junho do anopassado. Por causa do tumor, médicosextirparam o apêndice e parte do intestinode Church. Na cirurgia, algum médicodesavisado acabou esquecendo a régua.Foi o início de um período de dor econstrangimento para o paciente, quepassou a sofrer dores e a enfrentarsituações constrangedoras, como fazerdisparar os alarmes nos aeroportos ebancos.
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AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS13
Estudos liderados pelo Dr. Atul Gawande,da Universidade de Harvard, em Boston,determinam que uma simples conferênciade informações básicas antes de cirurgiaspode cortar pela metade o número decomplicações cirúrgicas por erro médico.O objetivo é evitar situações embaraçosascomo esquecer instrumentos cirúrgicosdentro de dos pacientes, como mostra aimagem acima. É possível ver no raio X aterrível situação em que uma tesoura de17cm foi deixada dentro da cavidadeabdominal de uma paciente de 67 anos emSydney, na Austrália. Ela sofreu umacirurgia em maio de 2001 e continuou comseveras dores abdominais. A tesoura foiremovida em outubro de 2002.
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS14
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS15
Fonte: The Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health System, 1999 - citado por Antônio Quinto Neto
Causas de óbitos nos EUA
Erros Médicos
44.000
Acidentes de Automoveis
43.458
Câncer de Mama
42.297
AIDS
16.516
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS16
� Campanha da ONA lançada em Junho de 2007:
SALVAR 90.000 VIDAS
NO BRASIL:
Segundo a Organização Nacional de Acreditação estima-se que, no Brasil
ocorram 90.000 óbitos por ano devido a problemas de qualidade na
assistência
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AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS17 AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS18
São condições, situações, procedimentos, condutas ou evento incerto (adverso) que, se ocorrer, pode resultar em um efeito negativo para o ator e/ou organização; causando dano ao cliente, ao colaborador, ao ambiente e à organização (D’INNOCENZO, 2006).
Risco
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS19
O risco inerente é aquele que advém do próprio processo ou procedimento em questão, seja por limitações tecnológicas ou do “estado da arte” desta atividade, ou por características próprias do paciente que está sendo submetido a um processo ou procedimento.
O risco adquirido é o risco adicionado, ou seja, uma parcela que não é decorrente da natureza do processo, procedimento ou daquele que recebe esta ação. É possível interferir neste risco, reduzindo-o.
Risco – 2 componentes
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS20
Classificação dos Eventos
Reação Adversa - Evento inevitável, ainda que se conheça a sua probabilidade de ocorrência.
Evento Adverso - Erro que provoca dano ao Indivíduo.
Evento Sentinela – Evento adverso que envolve dano grave ao indivíduo, como óbito, lesão física ou psicológica séria, ou o risco dos mesmos.
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AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS21
Risco Probabilidade de um evento
Conseqüência do evento=
+ Reação Adversa
Evento adverso
Evento Sentinela
Ameaças
Vulnerabilidades
Reconhece os pontos fracos -
prevençãoIntervenção
Classificação por Probabilidade e gravidade
PROBABILIDADE X GRAVIDADE
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS22
- Erro de medicação, trazendo risco para o paciente.
- Troca do nome do paciente em exames
- Erros nos resultados ou realização de exames em paciente errado
- Queda do paciente sem lesão
- Transporte interno inadequado do paciente crítico
Eventos Adversos
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS23
- Surtos de infecção em pacientes
- Falha na entrada do gerador de energia
- Queda do paciente com lesão
- Incêndio
- Seqüela ou morte por administração de medicamento
Eventos Sentinela - Hospitais
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS24
- Seqüela /morte em função do atendimento da Equipe de Saúde
- Cirurgia em paciente ou membro errado
- Reações adversas que envolvam óbito ou dano físico sério.
Eventos Sentinela - Hospitais
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AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS25
Gestão de Risco
Aplicação sistemática de políticas, procedimentos,condutas e recursos na avaliação e controle deriscos e eventos adversos que afetam a segurança,a saúde humana, a integridade profissional, o meioambiente e a imagem institucional (FELDMAN,2004)
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS26
Tecnovigilância
É o estudo/análise/investigação de uma série de casos definidos a partir da exposição de um risco comum (notificado) durante o uso de um produto médico (equipamentos, materiais, artigos médico-hospitalares, implantes e produtos para diagnóstico de uso in vitro), com possibilidade de ocasionar agravos sérios à saúde.
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS27
“Conjunto de procedimentos relacionados adetecção, avaliação, compreensão e prevençãode reações adversas a medicamentos ouquaisquer outros possíveis problemasrelacionados a fármacos.”
Farmacovigilância
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS28
“Identificação, análise e prevenção dos efeitos indesejáveis imediatos e tardios advindos do uso de sangue e seus componentes.”
Hemovigilância
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AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS29
O DESAFIO DA NOTIFICAÇÃO !
QUANDO NÃO HÁ NOTIFICAÇÃO
ENTENDE-SE : NÃO HÁ OCORÊNCIAS
SERÁ QUE NADA IMPREVISTO OU ERRADO ACONTECE NA UNIDADE ?
GRUPO DE GERENCIAMENTO DE RISCOS NÃO ATUANTE
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS30
QUALQUER REAÇÃO TRANSFUSIONAL QUE O PACIENTE APRESENTE APÓS UMA HEMOTRANSFUSÃO.
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS31
O bisel não desliza na pele ?
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS32
EXERCÍCIO PRÁTICOIDENTIFICAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS
1º PASSO – IDENTIFIQUE O PROCESSO
Identificar e gerenciar o risco
Modelo baseado nos processos
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AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS33
2º PASSO – IDENTIFIQUE OS FATORES DE RISCO
PROBLEMA FATOR DE RISCO
ESTRATIFICAÇÃO CONTROLE PREVENTIVO
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS34
3º PASSO – FAÇA A ANÁLISE DO RISCO
PROCESSO:
FATORES DE RISCO Probabilidade Gravidade
ESTA ANÁLISE SE BASEIA EM UM CONJUNTO DE PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELA ORGANIZAÇÃO
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS35
3º PASSO – FAÇA A ANÁLISE DO RISCO - PARÂMETROS
A ORGANIZAÇÃO PODE DEFINIR O MODELO PARA OS PARÂMETROS
Escala de Probabilidade
da falha
Descrição
1
Remoto: Provavelmente não vai acontecer (pode acontecer
alguma vem num prazo de ano em ano).
2
Incomum: Possivelmente vai ocorrer (pode acontecer
alguma vez num prazo de 4 a 6 meses).
3
Ocasional: Provavelmente vai ocorrer (pode acontecer
muitas vezes em 1 mês).
4
Freqüente: Provavelmente vai ocorrer imediatamente ou
dentro de um curto período (pode acontecer muitas vezes em
1 dia).
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS36
4º PASSO – FAÇA A ANÁLISE DO RISCO - PARÂMETROS
A ORGANIZAÇÃO PODE DEFINIR O MODELO PARA OS PARÂMETROS
Escala de gravidade da
falha
Descrição
1 Menor: A falha não causa danos relevantes .
2
Moderado: A falha causa danos moderados e pode ser
superada com modificações no processo.
3
Maior: A falha pode causar danos maiores e prejudicar a
integridade das pessoas e da organização
4 Catastrófico: A falha pode causar mortes ou danos
gravíssimos irreversíveis.
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AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS37
PROCESSO:
FATORES DE RISCO Probabilidade Gravidade RPN
Troca de etiquetas em tubos 2 3 6
3º PASSO – CALCULE O GRAU DE RISCO
O índice de risco RISK PRIORITY NUMBER – RPN, ou seja, a possibilidade de umavariável causar danos é representada pela expressão:RPN = Probabilidade de ocorrência x Gravidade da falhaEssa nota auxilia a tomada de decisão, isto é, quanto maior a nota, maior a prioridadedas ações. Quando o resultado for maior ou igual a oito, é obrigatória adefinição de um plano de ação (preventiva e de contenção).
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS38
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS39
PROCESSO:
FATORES DE RISCOPLANO DE AÇÃO
AÇÕES DE PREVENÇÃO
AÇÕES DE CONTENÇÃO
RESPONSAVEIS
4º PASSO – PLANO DE AÇÃO
AULA 3 - RDC 50 E GERENCIAMENTO DE RISCOS40
OBRIGADOOBRIGADO