ASMA NA GESTAÇÃOAsthma in Pregnancy

ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 90, February 2008: asthma in pregnancy.

Dombrowski MP, Schatz M; ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.

Obstet Gynecol. 2008 Feb;111(2 Pt 1):457-64.

Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – FEPECS

Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS

Internato em Saúde da Mulher – HRAS/2008

Apresentação: Débora Parreira , Danilo de Melo

20/1/2009

Introdução• Asma:

– Inflamação crônica das vias aéreas;– Obstrução vias aéreas;– Hiperresponsividade;– Parcial/completamente reversível;– Manejo: tratamento/prevenção dos eventos

acima.

• Asma na gestação:– Severa/mal controlada prematuridade, cesáreas,

pre-eclâmpsia, CIUR, complicações perinatais, morbidade-mortalidade materna;

– Objetivo tratamento: • Adequada oxigenação fetalPrevenção de hipóxia materna;

– Manejo: • Monitoração função pulmonar;• Controle desencadeantes;• Educação de pacientes;• Terapia farmacológica individualizada (↓ Nº drogas).

Introdução

Medicações• Crise aguda:

– β-agonista inalatório de curta duração;– Corticosteróides orais(crise, tto longo prazo)*

• Longo prazo:– Prevenir manifestações;– Corticosteróides inalatórios;– Cromonas;– β-agonista de longa ação;– Teofilina.

• Desencadeiam broncoespasmo:– B-bloqueador não-seletivo;– Carboprost* (prostaglandina);– Ergonovina;– Indometacina;

• Broncodilatador:– Sulfato de magnésio

Medicações

Classificação

*

*FEV1: Volume expiratório forçado no 1º seg.

Peak Flow: pico de fluxo expiratóriodiagnóstico, monitoração e controle.

Efeitos da gravidez na asma

• Estudo prospectivo:

• Sintomas:– 23% melhora– 30% pioram

• Monitoração: – FEV1

– PEFR – Observação dos sintomas

  Leve Moderada Grave

Exacerbação 12,6 25,7 51,9

Hospitalização 2,3 6,8 26,9

Efeitos da asma na gravidez e fetos

• Conclusão de estudos prospectivos:

– Asma leve-moderada: excelentes resultados materno-infantis;

– Controle inadequado: risco materno-fetal;

– FEV1↓ PIG – prematuridade;

– Terapia adequada para severidade excelentes resultados materno-infantis;

– Viés:• Poucos efeitos adversos melhor vigilância e

tratamento;• Melhores resultados centros que adotam manejo

ativo;• Gestantes participantes da pesquisa motivadas e

melhor adesão terapêutica;• Pequeno Nº gestantes asma grave;

– Resultados tranquilizadores:• Não indica condição benigna;• Manejo ativo durante estudo.

Efeitos da asma na gravidez e fetos

Considerações clínicas e

recomendações

Como a asma é diagnosticada durante a gravidez?

• Semelhante aos outros pacientes:– Sintomatologia: sibilância,tosse, dispnéia, dor torácica;– Variação da intensidade / piora noturna;– Desencadeantes;– Sibilos à ausculta*– Espirometria (↑ 12% FEV1 após broncodilatador)**;

** obstrução VA não confirmada + sintomatologia uso de terapia melhora diagnóstico confirmado.

– Diagnóstico diferencial: • Dispnéia da gravidez• RGE• Tosse crônica gotejamento pós-nasal• Bronquite

Como deve ser a assistência à paciente com asma durante a

gravidez?• Avaliação clínica:

– Avaliações subjetivas rotineiras;– Teste de função pulmonar;

• Espirometria (preferível) x Peak flow (suficiente);

• Piora sintomatologia: ausculta e Peak Flow;

• Severidade / controle: – Exacerbação sintomas;– Comprometimento pulmonar;

• História:– Procura atendimento de emergência;– Hospitalizações;– Necessidade UTI e intubação;– Corticosteróide oral;– Visitas não-programadas para o tratamento;– História gestações anteriores;

• Pacientes sem controle: avaliação comprometimento pulmonar (tabela 1);

• 2 ou + episódios de exacerbação no último ano, com uso de CE oral asma persistente;

• Avaliação controle:– Freqüência sintomas diurnos/noturnos;– Limitação atividades;– Necessidade de terapia de crise;– FEV1;

A imunoterapia deve ser iniciada ou mantida durante a gravidez?

• Ausência de efeitos adversos em 2 estudos;

• Dose de manutenção ausência de reações adversas, mas:

– Considerar ↓ dose ↓ risco anafilaxia;

• Risco de anafilaxia com ↑ dose:– Morte materna e/ou fetal;

• Início durante a gestação: risco-benefício não favorável.

Qual é a terapia apropriada para crise de asma durante a gravidez?

• β2-agonista de curta duração inalatório escolha;

• Albuterol (Sin. Salbutamol) 1ª escolha:– Sintomas leves-moderados:

• 2 cursos (2-6 puffs);• Nebulização, intervalos 20 min;

– Sintomas graves: doses elevadas;– Início da terapia de crise, em caso de

exacerbação sintomas ou ↓ 20% peak flow, iniciada em casa evitar hipóxia materna/fetal;

– Boa resposta continuar atividade normal;

– Ausência de boa resposta / ↓ atividade fetal

assistência médica

Qual é a terapia de 1ª linha para o controle da asma

durante a gravidez?

• Persistente moderada OU ausência de controle dos sintomas com CE baixa dose:

CE inalatório em média dose OU baixa dose CE inalatório + β2-agonista de longa

duração *Budesonida

*

Qual terapia de controle apropriada pode ser acrescentada durante a

gravidez?• β2- agonista de longa duração* droga

preferida (ausência de controle com uso de CE inalatório);

• Alternativas teofilina** e antagonista do receptor do leucotrieno***;

* Salmeterol e formoterol

** dose terapêutica ~ dose tóxica

*** poucos dados disponíveis

Sintomas não são bem controlados CE inalatório dose média + B2-agonista longa

duração inalatório

CE inalatório de alta dose e B2-agonista de longa duração inalatório (1 puff 2x/dia)

Asma severa / pobremente controlada

CE oral

Quais recomendações não farmacológicas podem ser

usadas para asma durante a gravidez?

• Identificar, controlar e evitar fatores de risco;

• RGE elevação cabaceira, alimentações em pequenas quantidades;

• Instrução;

• Habilidades de manejo da asma auto-monitoração, uso correto de medicações, sinais de exacerbação;

Como a terapia para asma pode ser ajustada durante a

gravidez? • ↑ Nº e dosagens severidade;

• sem resposta ao tto passo acima na terapia (mais intensiva);

• Controle atingido e sustentado retorno de passo *

* Mudança cautelosa e gradual.

Como a asma aguda deve ser encarada durante a gravidez?

• Avaliação:– História breve;– Exame físico;– Medidas da função das vias aéreas (FEV1 ou

Peak flow) e saturação O2;

– Bem estar fetal (BCF contínuo, PBF);

• Avaliações seqüenciais: continuidade da terapia?

FEV1 ou Peak Flow ≥ 70% sustentada 60 min após último tto, sem ansiedade, estado fetal adequado/estável

paciente liberada

Resposta incompleta (FEV1 e Peak Flow 50-70%, com sintomas leves/moderados)

CD individualizada

Resposta pobre (FEV1<50%)

Hospitalização

Resposta pobre + sintomas severos, torporosa, confusa PCO2 >42mmHg

UTI e intubação considerada

Qual deve ser o regime – após alta hospitalar – adotado depois do episódio de asma

aguda?• Manter β2-agonista curta duração, 2-4

puff/dia a cada 3-4h, conforme necessidade;

• CE orais mantidos 40-60mg, DU ou 2x/dia por 3-10 dias;

• CE inalatórios iniciados ou continuados até próxima consulta médica (até 5 dias após crise)

Quais são as considerações para a vigilância fetal em gestações complicadas por asma?

• USG e exame fetal;

• Instrução: controle atividade fetal;

• USG 1º trimestre datação (possibilitar avaliações subseqüentes);

• USG seriadas (>32sem):– Controle pobre da asma;– Asma moderada-severa;– Recuperação de exacerbação de asma severa;

Quais preocupações intra-parto são específicas para a grávida com asma?

• A droga NÃO pode ser interrompida durante trabalho de parto/parto;

• Hidratação e analgesia adequada evitar broncoespasmo;

• Uso atual ou recente de CE sistêmico administração EV de hidrocortisona:– 100mg 8/8h ;– Durante trabalho de parto e 24h após– Evitar crise adrenérgica;

• Cesárea: raramente indicada:– Feto/mãe: boa resposta a terapia agressiva;– Asma instável + feto com maturidade

benefício materno;

– Anestesia lombar reduz consumo de O2;

– Anestesia regional: 2% broncoespasmo;

Como a mulher com asma deve ser aconselhada quanto à

amamentação?• Medicações asma pequena quantidade

eliminada no leite;

• Teofilina

prednisona

Anti-histamínicos não contra-

CO inalatório indicam

B2-agonistas amamentação

Cromonas

Resumo das recomendações e

conclusões

Recomendações e conclusões baseadas em evidências científicas limitadas ou inconsistentes (nível B):• Mais seguro o tto p/ asma que as

exacerbações;

• Avaliação clínica: avaliação subjetiva e avaliação pulmonar;

• Objetivo da terapia: manter adequada oxigenação fetal (prevenção de hipóxia materna);

• “Step-care”: ↑ Nº e doses das medicações, de acordo com a severidade;

• CE inalatórios: 1ª linha para asma persistente;

• Budesonida: CE inalatório de escolha;

• Albuterol inalatório: terapia de crise;

• Identificar, controlar e evitar precipitantes melhora do bem estar materno, com ↓ necessidade de medicação;

• Continuidade da imunoterapia: pct que estão na ou perto da dose de manutenção;

• Uso de prednisona, teofilina, cromonas, anti-histamínicos, ... não contra-indica a amamentação;

• Habilidades de auto-manejo da asma melhoram o controle da asma;

• Para a avaliação da função pulmonar: espirometria (preferida), peak flow (suficiente);

• USG e testes fetais: asma moderada-severa;• Monitoração com FEV1 e peak flow , além de

observação dos sintomas;

Recomendações e conclusões baseadas em consensos ou opiniões de expert (nível C):

• Avaliação de rotina da função pulmonar com asma persistenterecomendada;

• Como a severidade e função pulmonar alteram-se na gravidez avaliação pulmonar de rotina recomendada;

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