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Félix de Jesus Neves
Fatores Associados ao Déficit Estatural em Crianças Quilombolas Menores de 5 Anos na
Região Nordeste do Brasil
Rio de Janeiro
2017
Félix de Jesus Neves
Fatores Associados ao Déficit Estatural em Crianças Quilombolas Menores de 5 Anos na
Região Nordeste do Brasil
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Epidemiologia em Saúde
Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca, na Fundação Oswaldo Cruz,
como requisito parcial para obtenção do título
de Mestre em Epidemiologia em Saúde
Pública. Área de concentração: Epidemiologia
Orientador: Prof. Dr. James Robert Welch
Coorientadora: Profª. Dra. Aline Alves Ferreira
Rio de Janeiro
2017
Catalogação na fonte
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde
Biblioteca de Saúde Pública
N519f Neves, Félix de Jesus. Fatores associados ao estado nutricional de crianças
quilombolas menores de 5 anos na região Nordeste do Brasil /
Félix de Jesus Neves. -- 2017.
113 f. : il. ; tab.
Orientador: James Robert Welch. Coorientadora: Aline Alves Ferreira. Dissertação (mestrado) – Fundação Oswaldo Cruz,
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2017.
1. Grupo com Ancestrais do Continente Africano. 2. Estado
Nutricional. 3. Determinantes Sociais da Saúde. 4. Epidemiologia.
5. Lactente. 6. Pré-Escolar. 7. Desigualdades em Saúde. 8. Brasil. I. Título.
CDD – 22.ed. – 363.8
Félix de Jesus Neves
Fatores Associados ao Déficit Estatural em Crianças Quilombolas Menores de 5 Anos na
Região Nordeste do Brasil
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Epidemiologia em Saúde
Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca, na Fundação Oswaldo Cruz,
como requisito para obtenção do título de
Mestre em Epidemiologia em Saúde Pública.
Área de concentração: Epidemiologia
Aprovada em: 06 de junho de 2017.
Banca Examinadora
Profº Dr. Felipe Guimarães Tavares
Universidade Federal Fluminense, Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa
Profº Dr. Ricardo Ventura Santos
Fundação Instituto Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
Profº Dr. James Robert Welch (Orientador)
Fundação Instituto Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
Rio de Janeiro
2017
Dedico este trabalho a todos aqueles que sofreram ou sofrem
com o racismo e com a exclusão social.
A todo negro que lutou por equidade, e pelo direito à vida.
A Zumbi e tantos outros líderes que marcharam contra
a exploração do povo negro.
E a todos que levam consigo o orgulho de ter na mãe África,
a origem de sua ancestralidade.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por iluminar a minha trajetória, sempre mostrando qual o melhor caminho a
ser seguido e me dando forças para superar todas as adversidades.
À minha mãe Amenailza, meu pai Félix, meus irmãos Reiza e Manley, e minha vó
Lourdes, que me deram o suporte necessário para que eu alcançasse esse objetivo. Apesar da
distância, vocês apostaram no melhor pra nós, e disso eu jamais esquecerei.
À minha noiva Suzana, minha companheira, minha maior incentivadora e o grande
amor da minha vida. Obrigado Inha, por acreditar em mim. Essa vitória é nossa.
Aos meus amigos, primos e primas, tios e tias que torceram pelo meu sucesso.
Ao meu orientador James Welch, pela disposição, por todo conhecimento
compartilhado, pela compreensão e pela amizade verdadeira.
À minha coorientadora Aline Ferreira, por me guiar nos momentos desafiadores, e por
toda dedicação a este trabalho.
A Carlos E. A. Coimbra Jr., por todas ideias e sugestões oferecidas.
Aos membros da banca examinadora, Felipe Tavares e Ricardo Ventura Santos, pela
disponibilidade, pelo olhar crítico e pelas sugestões que contribuíram para o enriquecimento
desta dissertação.
A todos os funcionários da ENSP-FIOCRUZ, pelos serviços prestados, e por fazerem
parte dessa grande experiência.
Vamos amigo, lute!
Vamos amigo, lute!
Vamos amigo, lute!
Vamos amigo, ajude!
senão,
a gente acaba perdendo o que já conquistou...
Vamos levante e lute!
Vamos levante e ajude!
Vamos levante e grite!
Vamos levante agora!
Que a vida não parou
A vida não para aqui
A luta não acabou
e nem acabará
Só quando a liberdade raiar...
Só quando a liberdade raiar...
Edson Gomes
O meu cabelo é chapado, sem precisar de chapinha
Canto rap por amor, essa é minha linha
Sou criança, sou negra, também sou resistência
Racismo aqui não, se não gostou, paciência.
Mc Soffia.
RESUMO
Estudos recentes realizados em comunidades quilombolas no Brasil demonstraram que
essa população vive em condições de vulnerabilidade social, com baixo poder aquisitivo,
condições inadequadas de habitação, saneamento básico precário, acesso limitado a serviços
de saúde e escolaridade baixa. Ademais, apresentam um perfil de morbidade com prevalência
elevada de agravos nutricionais, como anemia e desnutrição infantil. Identificar as
prevalências de estado nutricional em crianças quilombolas pré-escolares e analisar possíveis
associações com fatores socioeconômicos e demográficos é fundamental para entender como
atuam os diferentes fatores de risco na saúde dessa população. Frente a isso, o presente estudo
teve como objetivo descrever o estado nutricional e analisar os indicadores
sociodemográficos, econômicos, de acesso a programas sociais e serviços de saúde, de
saneamento e de caracterização domiciliar associados à baixa estatura-para-idade em crianças
< 5 anos na região Nordeste, residentes em comunidades quilombolas tituladas. Utilizando os
dados da Pesquisa de Avaliação da Situação de Segurança Alimentar e Nutricional em
Comunidades Quilombolas Tituladas (2011), foi analisado o universo de 1.265 crianças, sem
métodos de amostragem específicos. Foram identificadas as prevalências de estado nutricional
para os indicadores estatura-para-idade (E/I), peso-para-idade (P/I), Índice de massa corpórea-
para-idade (IMC/I) e peso-para-estatura (P/E). Para a baixa E/I, calcularam-se razões de
prevalência e intervalos de confiança utilizando o teste de Wald. Nas análises bivariadas e
multivariadas utilizou-se regressão de Poisson com variância robusta. Foi realizada
modelagem hierarquizada em quatro níveis. Variáveis com p < 0,30 nas análises bivariadas
foram selecionadas, permanecendo no modelo final aquelas com p < 0,05. Quanto aos
resultados, a prevalência de excesso de peso segundo IMC/I e P/E foi de 3,2% e 2,8%,
respectivamente. O déficit ponderal atingiu 6,1% da população estudada e o déficit estatural,
14,1%. Maiores prevalências foram observadas no Maranhão (20,4%), em domicílios sem
banheiro, água encanada e água tratada (17,5%, 16,4% e 19,6%, respectivamente).
Indicadores associados com o desfecho no modelo final foram: alfabetização da mãe (RP
0,40; IC95% 0,18 – 0,85), mãe com excesso de peso (RP 0,36; IC95% 0,14 – 0,90) e iluminação
não elétrica no domicílio (RP 2,67; IC95% 1,11 – 6,43). A elevada prevalência de déficit
estatural, associada a condições socioeconômicas, aponta que a população quilombola no
Nordeste enfrenta preocupantes desigualdades de saúde em comparação à população não
quilombola. São necessárias estratégias de inclusão social visando melhorias nas suas
condições de vida, minimizando o quadro encontrado.
Palavras-chave: povos tradicionais, estado nutricional, Nordeste, determinantes sociais, epidemiologia.
ABSTRACT
Recent studies carried out in maroon (quilombola) communities in Brazil have shown
that this population lives in conditions of social vulnerability, with low purchasing power,
inadequate housing conditions, poor basic sanitation, limited access to health services, and
low schooling. In addition, the morbidity profile of the maroon population segment presents a
high prevalence of nutritional diseases, such as anemia and child malnutrition. Identifying the
prevalence of nutritional indicators in maroon children of pre-school age and possible
associations with socioeconomic and demographic factors is fundamental for understanding
how different risk factors affect the health of this population. The objective of this study was
to describe the nutritional status and analyze socio-demographic, economic, access to social
programs and health services, sanitation, and household characteristic indicators associated
with stunting among children under 5 years in the Brazil’s Northeast region living in titled
maroon communities. Using data from the Food and Nutrition Security Assessment Survey in
Maroon Titled Communities (2011), the universe of 1,265 children was analyzed without
sampling methods. The prevalence of nutritional indicators based on height-for-age (H/A),
weight-for-age (W/A), body mass index-for-age (BMI/A), and weight-for-age (W/H) indexes
was described. For low H/A, prevalence ratios and confidence intervals were calculated using
the Wald test. In the bivariate and multivariate analyses of low H/A, Poisson regression with
robust variance was used. Hierarchical modeling was performed according to five levels.
Variables with p < 0.30 in the bivariate analyses were selected. Those with p < 0.05 were
retained in the final adjusted model. According to the results, the prevalence of overweight
based on BMI/A and W/H was 3.2% and 2.8%, respectively. Underweight was also identified
in 2.8% of the study population. Stunting was encountered in 14.1% of children. Higher
prevalence ratios were observed in Maranhão state (20.4%), households without a bathroom,
piped water, and treated water (17.5%, 16.4%, and 19.6%, respectively). Indicators associated
with low H/A in the final model were: maternal literacy (PR 0.40, 95% CI 0.18 – 0.85),
maternal overweight (PR 0.36, 95% CI 0.14 – 0.90), and non-electric illumination in the
household (RP 2.67, CI 95% 1.11-6.43). High prevalence of stunting associated with
socioeconomic conditions indicates that the maroon population in Northeast Brazil faces
worrying health inequalities compared to the non-maroon population. Social inclusion
strategies are needed that promote improvements in the living conditions of the population.
Keywords: traditional peoples, nutritional status, Northeast, social determinants, epidemiology.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - População de estudo, Pesquisa de Avaliação da Situação de Segurança
Alimentar e Nutricional em Comunidades Quilombolas Tituladas,
Brasil, 2011.................................................................................................
62
Tabela 2 - Distribuição de crianças quilombolas < 5 anos residentes em terras
tituladas de acordo com o sexo, por características demográficas,
Pesquisa de Avaliação da Situação de Segurança Alimentar e Nutricional
em Comunidades Quilombolas Tituladas, região Nordeste, Brasil
2011............................................................................................................
64
Tabela 3 - Distribuição de dados faltantes para as variáveis peso, altura e idade,
segundo características sociodemográficas selecionadas, para crianças
quilombolas < 5 anos residentes em terras tituladas, Pesquisa de
Avaliação da Situação de Segurança Alimentar e Nutricional em
Comunidades Quilombolas Tituladas, região Nordeste, Brasil 2011........
65
Tabela 4 - Prevalências de escores z de estatura-para-idade (E/I), peso-para-idade
(P/I), peso-para-estatura (P/E) e imc-para-idade (IMC/I) em crianças
quilombolas < 5 anos residentes em terras tituladas, segundo sexo,
Pesquisa de Avaliação da Situação de Segurança Alimentar e Nutricional
em Comunidades Quilombolas Tituladas, região Nordeste, Brasil
2011............................................................................................................
66
Tabela 5 - Prevalência de baixo peso-para-idade (P/I) e baixa estatura-para-idade
(E/I) em crianças quilombolas < 5 anos residentes em terras tituladas,
segundo variáveis independentes, Pesquisa de Avaliação da Situação de
Segurança Alimentar e Nutricional em Comunidades Quilombolas
Tituladas, região Nordeste, Brasil 2011......................................................
69
Tabela 6 - Razão de prevalências não ajustada para baixa estatura-para-idade em
crianças quilombolas < 5 anos residentes em terras tituladas, segundo
variáveis independentes, Pesquisa de Avaliação da Situação de
Segurança Alimentar e Nutricional em Comunidades Quilombolas
Tituladas, Região Nordeste, Brasil, 2011...................................................
72
Tabela 7 - Resultados da modelagem hierarquizada inicial e final para baixa
estatura-para-idade em crianças quilombolas < 5 anos residentes em
terras tituladas, segundo variáveis independentes, Pesquisa Nacional de
Avaliação da Situação de Segurança Alimentar e Nutricional em
Comunidades Quilombolas Tituladas, Região Nordeste, Brasil,
2011............................................................................................................
75
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................... 13
2 REVISÃO DA LITERATURA........................................................................... 16
2.1 RAÇA E RACISMO NA SAÚDE........................................................................ 16
2.1.1 Desigualdades sociais na perspectiva de raça/cor............................................. 16
2.1.2 Iniquidades em saúde e suas inter-relações com raça/cor e
racismo...................................................................................................................
21
2.1.3 Variáveis de pertencimento racial e sua relevância para estudos
epidemiológicos em populações quilombolas.....................................................
25
2.2 EPIDEMIOLOGIA DOS AGRAVOS NUTRICIONAIS................................. 30
2.2.1 Transição demográfica, epidemiológica e nutricional no
Brasil......................................................................................................................
30
2.2.2 Epidemiologia da obesidade, anemia ferropriva e desnutrição em
crianças..................................................................................................................
33
2.3 ASPECTOS HISTÓRICOS, POLÍTICOS E DE SAÚDE DE QUILOMBOS E
QUILOMBOLAS...................................................................................................
38
2.3.1 Quilombo: visão histórica da palavra................................................................. 38
2.3.2 Comunidades quilombolas e as políticas públicas............................................. 43
2.3.3 Condições de vida e saúde em comunidades quilombolas no
Brasil......................................................................................................................
46
3 OBJETIVOS......................................................................................................... 51
3.1 OBJETIVO GERAL............................................................................................... 51
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................................ 51
4 METODOLOGIA................................................................................................. 52
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO......................................................................... 52
4.2 ASPECTOS METODOLÓGICOS DA PESQUISA DE AVALIAÇÃO DA
SITUAÇÃO DE SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL
EM COMUNIDADES QUILOMBOLAS TITULADAS (2011)...........................
52
4.3 ASPECTOS ÉTICOS............................................................................................. 54
4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DO PRESENTE ESTUDO.................................... 54
4.5 ANÁLISE DOS DADOS....................................................................................... 55
4.5.1 Seleção e sistematização das variáveis do estudo original................................ 55
4.5.2 Qualidade dos dados............................................................................................ 59
4.5.3 Estatística e análise dos dados............................................................................ 60
5 RESULTADOS.................................................................................................... 62
6 DISCUSSÃO........................................................................................................ 77
7 CONCLUSÕES................................................................................................... 89
REFERÊNCIAS.................................................................................................. 91
14
1 INTRODUÇÃO
Em décadas recentes, a população brasileira passou por um processo de
desenvolvimento econômico e urbanização, acompanhado por uma marcada transição
alimentar e nutricional (Mauricio et al. 2006; Popkin, 2001; Schmidt et al. 2011). Com
mudanças na condição socioeconômica da população e a implementação de políticas públicas
de saúde, aliados ao aumento da industrialização e globalização, grande parte da população
experimentou melhorias nas condições de habitação e saneamento e maior acesso aos serviços
de saúde, assim como redução das taxas de doenças infectocontagiosas (Luz, 1991; Schmidt
et al., 2011; Vasconcelos e Gomes, 2012). Esse processo também resultou na redução da
prevalência de desnutrição, especialmente em crianças, e no aumento das taxas de sobrepeso e
obesidade (Amuna e Zotor, 2008; Monteiro et al., 2009).
A obesidade configura-se em importante fator de risco para doenças ortopédicas,
respiratórias e outras doenças crônicas não transmissíveis como dislipidemias, hipertensão
arterial e diabetes mellitus tipo 2 (Soares e Petroski, 2003; Pinheiro et al., 2004). Os processos
de transição epidemiológica e nutricional em vários países corroboraram para que a obesidade
se tornasse um dos distúrbios nutricionais mais prevalentes na população mundial (Ogden et
al., 2010; Ng et al., 2014). Por sua vez, a desnutrição infantil, caracterizada pelos déficits
ponderal e estatural em relação à idade da criança, pode trazer prejuízos importantes para o
seu crescimento e desenvolvimento (Mondini e Monteiro, 1998; Monte, 2000; Fernandes,
2003). No Brasil, em 2009, 1,9% das crianças em idade pré-escolar apresentavam déficit
ponderal, e o déficit estatural atingiu 6,0% da população nessa faixa etária (IBGE, 2010).
A transição alimentar é representada pelo aumento das taxas de obesidade, e redução
das taxas de desnutrição, resultado da mudança no padrão alimentar de uma população, com
consumo elevado de calorias provenientes de gorduras e açúcares simples, e baixa ingestão de
carboidratos complexos e fibras (Popkin e Gordon-Larsen, 2004). No entanto, as mudanças
no perfil de saúde que acompanharam a transição nutricional não atingiram a população
brasileira uniformemente. Várias minorias raciais e étnicas, incluindo as populações negra e
indígena, que sofrem desproporcionalmente de desvantagem socioeconômica e violência
social, apresentam piores perfis de morbidade em relação à obesidade e à desnutrição
(Coimbra e Santos 2000; Ferreira et al. 2010). A literatura recente aponta que comunidades
quilombolas também sofrem de exclusão social e insegurança alimentar (Ferreira, 2011;
Bezerra et al., 2014).
15
As dinâmicas de desigualdades de saúde nas minorias populacionais estão
relacionadas às condições de vida e de trabalho. Entre os diversos fatores sociais que
contribuem para a determinação dos agravos nutricionais em determinadas populações, estão
as condições socioeconômicas, dimensões culturais, comportamentais, psicológicas e étnico-
raciais (Buss e Pelegrini Filho, 2007). Alguns estudos têm apontado relação importante entre
as condições socioeconômicas e a prevalência de obesidade em adultos e desnutrição infantil,
principalmente nos estratos de menor renda (Wang, 2001; Romani e Lira, 2004; Monteiro e
Conde, 1999; Monte, 2000). A desnutrição também tem sido relacionada às condições
ambientais de saneamento (Ludwig, 1999).
Um fator importante para a determinação dos agravos nutricionais em minorias
sociais, e das condições de saúde em geral, é o racismo. Sua característica excludente e
discriminatória impacta negativamente na condição socioeconômica de segmentos
populacionais específicos, como a população negra, que apresenta menor acesso à educação e,
consequentemente, ao mercado de trabalho e condições adequadas de habitação. Esse quadro
reflete em piores condições de saúde quando comparados àqueles que historicamente têm sido
socialmente mais privilegiados (Williams, 1999).
Como resultado de uma história de séculos de desigualdade social, a população
quilombola vive em condições de vida precárias em comparação a outros segmentos da
população brasileira, com marcadas iniquidades socioeconômicas e acesso limitado ao
saneamento básico e a serviços de saúde (Santos e Silva, 2014). As origens desse grupo de
identidade social estão relacionadas ao período escravocrata, época onde as primeiras
comunidades quilombolas foram formadas como estratégia para buscar autonomia (Florentino
e Amantino, 2012). Estima-se que existam hoje quase 3.000 comunidades quilombolas em
território brasileiro (Fundação Cultural Palmares, 2015).
Apesar de serem poucos os estudos epidemiológicos que investigaram essa população
em âmbito nacional (Freitas et al., 2011), alguns trabalhos demonstram a centralidade da
exclusão social para seu perfil de saúde e condições de vida (Ferreira et al, 2011; Bezerra et
al., 2014). A maioria dos domicílios nessas comunidades pertence à classe socioeconomica E,
apresenta índice elevado de baixa escolaridade materna e esgotamento sanitário inadequado, e
não é atendida pela rede pública coletora de lixo (Silva et al., 2008). Além disso, muitas
comunidades não dispõem de unidades de saúde (Pereira et al., 2008). Todos esses fatores têm
contribuído negativamente nos perfis de morbimortalidade da população quilombola
(Guimarães e Silva, 2015). Por exemplo, estudos sobre as condições de saúde de crianças
16
quilombolas < 5 anos demonstram prevalências elevadas de anemia e diarreia (Ferreira et al,
2011), excesso de peso e déficit estatural (Pereira et al., 2008; Guimarães e Silva, 2015), e
mortalidade infantil (Guerrero et al., 2007) quando comparados a outros grupos
populacionais.
A partir de 1988, a população quilombola passou a figurar no cenário sociopolítico
brasileiro, após décadas de luta por reconhecimento (em relação à visibilidade social e
reconhecimento territorial) liderada pelos movimentos negro e quilombola (Marques e
Gomes, 2013). Apesar da criação de politicas públicas voltadas para a melhoria das suas
condições de vida, os indicadores sociais evidenciam desvantagem socioeconômica em
relação à população não quilombola, e a invisibilidade social ainda faz parte da sua realidade.
O presente estudo visa contribuir para a maior compreensão do papel dos fatores
socioeconômicos e de exclusão social na determinação no perfil de saúde nutricional da
população quilombola < 5 anos na região Nordeste do Brasil, buscando dar visibilidade a seus
principais problemas sociais e de saúde. Por meio do reconhecimento desses problemas, o
estudo tem o potencial de subsidiar estratégias de controle e prevenção de estado nutricional
inadequado, e no desenvolvimento de medidas de redução das desigualdades sociais.
17
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 RAÇA E RACISMO NA SAÚDE
2.1.1 Desigualdades sociais na perspectiva de raça/cor
De acordo com Foucault (1976), o racismo contemporâneo configura-se a partir do
discurso científico do século XIX da “luta de raças”, segundo o qual se busca o
reconhecimento da superioridade racial, baseando-se na categorização de populações
humanas através de características fenotípicas. Segundo Lovejoy (2002), sua expressão
histórica mais impactante está representada na escravidão, um crime contra a humanidade em
que africanos e seus descendentes eram tirados de seu continente e traficados por
colonizadores europeus. Seus proprietários tinham completo poder jurídico sobre eles, e lhes
era devida total obediência (Carneiro, 2002).
A noção de inferiorização do negro surgiu entre os colonizadores europeus para
justificar a escravidão no século XIV, e ao longo do tempo (por exemplo, após a abolição da
escravatura, durante e após a Primeira e Segunda Guerra Mundial), outros conceitos e
estereótipos surgiram para defender a tese de inferioridade (por exemplo, os racismos
científico, biológico-social e do Estado) (Foucault, 1976; Dussel, 2004; Theodoro, 2008;
Maio, 2015). Em perspectiva mundial, a ideologia racista evidencia as diferenças raciais de
forma negativa, criando uma base para a produção de preconceitos e estigmas que
culminaram em variadas formas de desigualdades sociais, desde o período escravocrata até os
dias atuais (Ianni, 1996).
Após a abolição da escravatura no Brasil, novas maneiras de expressão do racismo
surgiram, contribuindo para a manutenção das desigualdades raciais (Theodoro, 2008) de
maneira parecida com o que ocorreu em outros países, como nos Estados Unidos (Bonilla-
Silva, 1994). Nesta seção será dada atenção às principais formas de racismo que se
estabeleceram após a abolição da escravatura em âmbito mundial, e suas relações com o atual
quadro de desigualdade social entre os distintos grupos raciais e outros grupos de identidade
no Brasil, inclusive os quilombolas dos quais se trata o presente trabalho.
Após a publicação da teoria da evolução em 1859 pelo naturalista britânico Charles
Darwin, muitos cientistas da área das ciências naturais, europeus e norteamericanos, que
acreditavam em superioridade racial passaram a buscar evidências biológicas que
18
demonstrassem que alguns grupos populacionais estariam mais avançados no processo
evolutivo quando comparados a outros. Nisso se ampara o racismo científico, que argumentou
contra a miscigenação (mistura entre raças) por considerar que os traços genéticos europeus,
apontados como superiores, seriam enfraquecidos (Hofbauer, 2006). Também promoveu a
eugenia de raças, a qual teve como um de seus primeiros proponentes Francis Galton, que
propunha a “manipulação” da seleção natural através de estratégias que culminassem no
melhoramento genético desses indivíduos considerados mais desenvolvidos (Bashford e
Levine, 2010).
Segundo Mai e Angerami (2006), Galton defendia que a eugenia devia pautar-se no
conhecimento dos elementos prejudiciais ou benéficos à qualidade racional do indivíduo, e ser
voltada para o alcance do bem-estar dos indivíduos julgados superiores. Para esse fim, as
autoras relatam que eram utilizadas duas vertentes da eugenia: a negativa e a positiva. A
eugenia negativa visava extinguir os seres considerados inferiores, ou segregá-los e limitar as
suas capacidades reprodutivas. Já a eugenia positiva, não menos prejudicial, propunha o
aperfeiçoamento das competências humanas através da reprodução de descendentes de
europeus, saudáveis, num ambiente onde fosse promovida a educação, saúde e que oferecesse
boas condições de vida. Essa abordagem biodeterminista da raça, pautada nos aspectos
biológicos do ser humano, predominou por muito tempo no meio científico, em detrimento da
perspectiva de raça como um constructo social (Kaufmann e Cooper 2001 apud Kabad et al.,
2012).
No início do século XX, a eugenia ganhava força em vários países. Em 1907, a
esterilização compulsória foi legalizada nos Estados Unidos, reforçando a exclusão social de
negros, imigrantes, e pessoas com deficiência física e mental (Bizzo, 1995; Beiguelman,
1997). Mais tarde, na década de 1920, foi criado na Suécia o Instituto de Biologia Racial,
onde a prática da esterilização tornou-se comum (Bizzo, 2006). No final dessa década, a Suíça
aprovou uma lei que reconhecia a eugenia como uma forma de “higiene racial”, defendendo
que indivíduos considerados inferiores (em especial as pessoas com deficiência mental)
representavam não só um impedimento à evolução, mas também a principal causa dos
problemas sociais. Esse mesmo ponto de vista fazia parte do discurso na década de 1930 dos
intelectuais da Alemanha, Noruega, Suécia, Dinamarca e Finlândia (Mottier e Gerodetti,
2007; Maciel, 1999).
Na Argentina predominava a eugenia positiva, com foco na evolução da população
através da criação de políticas públicas, diferentemente do que ocorria no Peru e na Bolívia.
19
Nesses países, boa parte da população era formada por descendentes de indígenas, os quais
eram vistos como não civilizados, semelhante ao modo como os negros eram observados no
Brasil. A ideia de eugenia era compartilhada por muitos intelectuais brasileiros, trazendo
discussões sobre o papel que cabia aos negros, índios, mestiços e imigrantes no processo de
construção de um país civilizado (Hochman et al., 2010). Como relata Maio (2015), a elite
intelectual do país possuía muita influência política, e suas posições sobre como a raça
deveria ser considerada em termos de construção da nacionalidade, tinham grande impacto
nos rumos que o país tomava no início do século XX após a Proclamação da República.
Muitos desses intelectuais disseminavam a ideia da miscigenação no país como uma moléstia
que tornaria a sociedade totalmente degenerada em tempos futuros. Com base nesse
pensamento, a eugenia positiva ganhou adeptos no Brasil, os quais relacionavam a
intervenção no ambiente e no estilo de vida para a promoção da saúde da população, pautada
no controle da miscigenação.
A eugenia negativa também tinha incentivadores, como o médico Renato Kehl, maior
defensor do discurso eugênico no Brasil e propositor de medidas como a proibição de
matrimônio entre brancos e “degenerados”, e esterilização de pessoas com deficiência mental,
ambas rejeitadas pelo Congresso Nacional (Hochman et al., 2010). Em contrapartida,
pensadores como o sociólogo pernambucano Gilberto Freyre defendiam que era preciso
dissociar raça e progresso, e admitir que brancos, negros e índios tinham a mesma
importância no processo de formação da nação (Araújo, 1994). Apesar desse posicionamento
tentar combater o racismo, acabou fortalecendo-o por fazer alusão à uma “democracia racial”,
onde todos os grupos raciais viveriam em harmonia, escondendo as suas relações de poder e
mascarando o racismo e as desigualdades sociais por ele provocadas (Araújo, 1994;
Ciconello, 2008).
Criada após o fim da Segunda Guerra Mundial, em 1945, a Organização das Nações
Unidas para a Educação, Ciência e Cultura (UNESCO) foi um importante marco para o
cenário de racismo e desigualdade social em escala mundial e também no Brasil. Um de seus
objetivos era combater o racismo científico que havia se disseminado progredido em todo o
mundo nas décadas anteriores, promulgando a disseminação do conceito de raça como um
constructo social, e não um fato biológico (Brattain, 2007). De acordo com Bhopal (2004),
com o fim da Segunda Guerra, o conceito biológico de raça passou a ser considerado
ultrapassado e mal definido na área de saúde pública, pois baseava-se especificamente nas
características fenotípicas dos indivíduos para explicitar as distinções sociais entre os grupos.
20
A UNESCO foi uma importante porta-voz do discurso contra o conceito biodeterminista de
raça, que alcançou todo o mundo (Brattain, 2007). As justificativas para o racismo científico
então passaram a ser contestadas, como aconteceu no Brasil, tornando-o enfraquecido (Maio,
2015).
Porém, mesmo com a deslegitimação do racismo científico, os problemas e as
desigualdades raciais persistiam após os anos 1940, em âmbito mundial (Ianni, 1996). Isso
acontecia porque outras formas de racismo passaram a predominar, como o racismo
biológico-social (Foucault, 1976). Esse conceito baseia-se em um poder centralizado e
organizado pelo Estado que não visa uma luta de raças para que uma se sobreponha à outra, e
sim na segregação e marginalização racial e seus produtos, como as desigualdades sociais
(Dussel, 2004).
Em diversos países, o racismo continuava a ter influência direta nas desigualdades
sociais que expunham as minorias étnicas à marginalização e exclusão social, e que existiam
desde a época da escravidão (Guimarães, 1999). Tais desigualdades, a exemplo do que ocorria
no período escravocrata, sustentam-se na crença de que os grupos raciais se diferenciam em
capacidade, direitos e posição social, o que justifica a predominância, por exemplo, de
brancos nas classes socioeconômicas mais altas, e de negros nas classes mais baixas (Santos,
2005).
Nos anos 1970 no Brasil, a democracia racial foi denunciada pelo movimento negro
como um mito, uma ideia utópica que camuflava as verdadeiras relações raciais, e o
preconceito contra negros e indígenas. Com isso, as iniquidades sociais provocadas pelo
racismo passaram a ser divulgadas com mais intensidade e discutidas no meio político
(Jaccoud e Beghin, 2002). Apesar do intenso crescimento socioeconômico pelo qual passava o
país desde a década de 1950 (Amuna e Zotor, 2008), as evidências demonstram que brancos e
pretos, faziam parte de diferentes espaços e apresentavam distintas condições sociais no Brasil
(Batista et al., 2013). Ou seja, o desenvolvimento do país não beneficiou igualmente os
distintos grupos raciais.
As diferenças sociais entre os grupos raciais permanecem no Brasil nos dias atuais.
Apesar de indivíduos pretos e pardos atualmente representarem quase metade da população
brasileira (49,9%) (IBGE, 2010), eles possuem piores condições de vida, como exposto por
Pinheiro (2009). O autor apresenta um perfil das desigualdades raciais no Brasil no livro
Retrato das Desigualdades de Gênero e Raça, onde sinaliza que no Brasil, os indivíduos
considerados pretos e pardos possuem menos escolaridade, piores condições de renda,
21
habitação e saúde, e taxa de mortalidade mais elevada quando comparados à população
branca. Outros estudos ressaltam ainda, que este segmento da sociedade é um dos mais
afetados pela pobreza e pela desigualdade no mercado de trabalho (Jaccoud e Beghin, 2002) e
sofrem mais com a violência (Ciconello, 2008).
No final dos anos 1990, a escolaridade média de um adulto de 25 anos no Brasil era de
6,0 anos de estudo, chegando a 8,4 anos na população branca. Entre pretos e pardos, a média
praticamente não mudava, alcançando 6,1 anos de estudo (Henriques, 2001). Essa diferença é
acentuada em 2001, quando comparados brancos e pretos que concluíram o ensino
fundamental ou médio, com grande influência da condição socioeconômica e da
discriminação como agravantes dessa disparidade (Soares e Alves, 2003). Em relação à renda,
no início deste século, 70,0% dos pretos e pardos faziam parte dos 10,0% mais pobres da
população brasileira (PNUD, 2005). Em 1999, a renda per capita entre negros1 equivalia a
1,36 salários mínimos, enquanto os brancos alcançavam uma renda de 4,74 salários mínimos
(Oliveira, 2003). No Nordeste, especificamente entre os homens, a média de rendimento
salarial de brancos chegava a 2,98 salários mínimos, quase o dobro da média alcançada por
pretos e pardos, de 1,53 salários mínimos, segundo dados coletados em 1996 (Campante et
al., 2004). No ano de 1999, quase metade (46,4%) dos pobres de cor preta no Brasil estavam
concentrados na região Nordeste, enquanto a proporção de brancos era de 33,2% (Henriques,
2001).
No quesito moradia, de acordo com Oliveira (2003), em 1996, 35,0% dos domicílios
chefiados por pretos ou pardos no Brasil não possuíam água encanada e 50,0% não tinham
esgotamento sanitário. Em domicílios chefiados por brancos, as prevalências eram de 19,0% e
26,4%, respectivamente.
Tais desigualdades dificultam a inclusão social dos negros no Brasil, afastando a
perspectiva de igualdade de oportunidades para todos os grupos raciais (Heringer, 2002). Mais
ainda, o racismo e suas consequências (principalmente as desigualdades socioeconômicas)
determinam iniquidades na saúde entre as raças, num reflexo de seu legado histórico de
promoção da segregação racial (Williams, 2004). O racismo afeta também outros grupos de
identidade social, como os povos quilombolas. Esses povos, cujo componente histórico está
diretamente associado à escravidão, à luta por liberdade, e por igualdade racial, apresentam
más condições de saúde decorrentes principalmente dos processos de discriminação e
1 Na pesquisa de Oliveira (2003), o termo “negro” é empregado para o conjunto de pessoas pretas e pardas, já
que há grande semelhança entre os dois grupos nos indicadores sociais, no tocante às condições de vida e saúde (Guimarães, 2003).
22
exclusão social ao qual são submetidos (Pereira et al., 2008; Vieira e Monteiro, 2013). A
proximidade de povos quilombolas com a população negra se observa, além da perspectiva da
discriminação, no diálogo da luta por igualdade através dos movimentos negro e quilombola,
com o intuito de utilizar essa ligação histórica para fortalecer os dois movimentos (Cardoso e
Gomes, 2011).
2.1.2 Iniquidades em saúde e suas inter-relações com raça/cor e racismo
Em 27 de novembro de 1978, foi aprovada e proclamada na 20ª Conferência Geral da
UNESCO a “Declaração sobre a raça e os preconceitos raciais”, com o propósito de eliminar
o racismo e as discriminações de sexo, linguagem, religião ou qualquer outra opinião (Gomes,
2001). Em seu artigo 3º, consta:
“Qualquer distinção, exclusão, restrição ou preferência baseada na
raça, cor, etnia ou nacionalidade, ou intolerância religiosa motivada
por considerações racistas, que destrói ou compromete a igualdade
soberana dos Estados e o direito dos povos à livre determinação, ou
que limita de um modo arbitrário ou discriminatório o direito ao
desenvolvimento integral de todos os grupos e seres humanos é
incompatível com as exigências de uma ordem internacional justa e
que garanta o respeito aos direitos humanos; o direito ao
desenvolvimento integral implica em igualdade de acesso aos meios
de progresso e realização individuais e coletivos em um clima de
respeito pelos valores das civilizações e culturas, tanto nacionais
quanto universais” (UNESCO, 1979, p. 63).
Mesmo após os esforços da UNESCO em criar uma agenda de combate ao racismo, a
segunda metade do século XX foi marcada por conflitos raciais em perspectiva mundial
(Ianni, 1996). Por exemplo, os Estados Unidos se tornaram pioneiros em justificar as
desigualdades raciais, legitimando-as a partir de supostas características que se distinguiam
entre os grupos raciais (coragem, ambição, perseverança, dentre outros) (Guimarães, 1999). A
partir do final do século XIX, a constituição estadunidense legalizava a separação de brancos
e afro-americanos em espaços públicos como os ônibus, o que provocou a divisão da
sociedade em grupos de pró-integracionistas e segregacionistas (Oliven, 2007). As leis
segregacionistas que perduraram no país até os anos 1960 definiam que não havia (e não
23
deveria haver) quaisquer relações biológicas entre brancos e afro-americanos (Telles e Bailey,
2002). Ademais, as estratégias do governo que visavam beneficiar a população negra nos anos
1970 não agradava a maioria dos brancos em algumas regiões (Andrews, 1985). Essas
relações, como relatam Ianni (1996) e Williams (1999), ainda produzem impacto na sociedade
americana contemporânea refletindo em desigualdades raciais.
Na África do Sul, o reconhecimento legal da segregação foi fundamentado na ideia de
que a diferenciação racial deveria ser vista como normal e genuína das interações sociais, e
qualquer forma de integração sinalizava um movimento que ia contra o processo natural das
relações humanas. Não era negado aos grupos raciais o direito de se desenvolverem, mas cada
um deveria fazê-lo de forma independente, separados, e dentro de suas possibilidades
(Ribeiro, 2002). Com a chegada do Partido Nacional ao poder em 1948, foram definidas
subcidadanias com o propósito de marginalizar as minorias étnicas, separando os classificados
como brancos, africanos, indígenas e “pessoas de cor”. Essa política que vigorou no país até a
eleição do Congresso Nacional Africano (CNA) em 1994 teve impacto direto nas relações
sociais, num processo semelhante ao ocorrido nos Estados Unidos (Guimarães, 1999; Silva,
2006).
O racismo no Brasil não se amparou em bases legais, como ocorreu em outros países
da América e África. A desigualdade racial era negada e confundida com a desigualdade de
classes (Guimarães, 1999). Ainda é forte na sociedade brasileira a crença de que vivemos em
uma democracia racial, amparada no mito de que as três raças concebidas como fundadoras da
nossa nação convivem de forma harmoniosa. Esse é um fator que distorce a situação real de
injustiças e iniquidades raciais no país, e cria um discurso ilusório de sociedade como um
todo, sem indistinções (Schwarcz, 2012). Além disso, faz com que a categoria “raça” ocupe
um espaço limitado nos estudos sobre desigualdade, especialmente na área da saúde, por ser
tratada com uma variável de pouca importância na determinação do processo saúde-doença.
Nesse sentido, a democracia racial configura-se num mecanismo ainda mais prejudicial
(Coimbra Jr. e Santos, 2000), já que as relações raciais têm forte influência no acesso aos
serviços de saúde e nas condições de saúde dos indivíduos (Barata, 2009).
Conforme Buss e Pelegrini Filho (2007), além dos fatores de risco e proteção que
influenciam a saúde mais diretamente, como as dimensões biológicas e comportamentais, as
questões sociais, econômicas, culturais, psicológicas, ambientais e étnico-raciais (como o
racismo) também afetam a saúde e o desenvolvimento de doenças e agravos à saúde na
população. Tais fatores, chamados Determinantes Sociais da Saúde (DSS), podem atuar de
24
forma direta ou indireta em âmbito individual e coletivo, gerando riscos à saúde de
magnitudes diferentes. De acordo com os autores, uma das formas de avaliar como os DSS
influenciam no surgimento de doenças é através do estudo sobre a associação do processo
saúde-doença com as distintas condições socioeconômicas e suas consequências
(desigualdade na educação, no acesso aos serviços de saúde, nas condições de habitação e
saneamento). Atrelada à essa abordagem está a avaliação dos fatores psicossociais na situação
de saúde, analisando como a compreensão acerca das desigualdades sociais podem ser
nocivas à saúde (provocando estresse e outros agravos).
No caso do racismo, segundo Williams (1999), sua relação com a saúde se dá
primeiramente através da restrição do nível socioeconômico dos grupos raciais
estigmatizados. Ou seja, a raça determinaria o nível socioeconômico do indivíduo. Em
consequência, ter-se-ia a limitação do acesso à educação e ao mercado de trabalho, e a
segregação que resulta em piores condições de habitação. Segundo o autor, todos esses fatores
podem configurar um maior risco para o surgimento de doenças, e influenciam no seu
tratamento devido ao acesso prejudicado aos serviços de saúde.
Araújo et al. (2010) também argumentam que as condições socioeconômicas
individualmente (geralmente priorizadas em estudos de saúde), não são suficientes para
explicar as desigualdades entre os grupos raciais. Devido a isso, nos Estados Unidos, as
iniquidades em saúde têm sido investigadas com a utilização da raça (analisada como variável
de exposição) como fator de risco para desfechos de saúde, e o termo racismo como a
ferramenta que promove a desigualdade. Williams (1999) aponta a taxa de mortalidade por
todas as causas em afro-americanos reduziu consideravelmente entre 1950 e 1995
(respectivamente 1236,7 e 765,7/100.000 habitantes). No entanto, quando comparados à
brancos, as taxas de mortalidade nesses períodos foram respectivamente 55,0% e 58,0%
maiores. Em 1996, a taxa de mortalidade por ataque cardíaco na população afro-americana era
47,0% maior em comparação aos indivíduos brancos, e 475,0% maior em relação à morte por
HIV/AIDS. Segundo o autor, existem importantes diferenças de recursos e posição social
entre os grupos raciais, onde os brancos estiveram sempre no topo, afro-americanos nas
posições inferiores, e as demais categorias situadas entre as duas.
Recentemente no Brasil, o quesito raça/cor foi introduzido definitivamente nos bancos
de dados dos sistemas de informação, o que tem fomentado a discussão sobre a importância
da sua utilização em pesquisas em saúde (Lima, 2010). Segundo Chor e Lima (2005):
“Existem evidências empíricas nas áreas de educação, trabalho e
25
justiça que indicam que a discriminação racial é fator estruturante
das desvantagens econômicas e sociais enfrentadas por minorias
étnico-raciais no Brasil. Apesar disso, as desigualdades étnico-
raciais, no âmbito da saúde, têm sido pouco investigadas” (Chor e
Lima, 2005, p. 1).
Tal invisibilidade acaba por reforçar o racismo evidenciado nos serviços de saúde, que
afeta negativamente tanto usuários quanto profissionais (Kalckman et al., 2007). Algumas das
influências da discriminação racial na saúde são expostas por Maio e Monteiro (2005). Os
autores relatam que no Brasil, a exemplo do que ocorre nos Estados Unidos, as desigualdades
raciais provocadas pelo racismo são verificadas por meio da histórica associação de
desvantagem para pretos e pardos quando comparados a brancos. Essas desvantagens são
referentes à educação, renda, habitação, aliadas à suas consequências desfavoráveis, como
dificuldade de inserção no mercado de trabalho e ascensão social, implicando negativamente
na saúde do indivíduo. Os níveis de racismo percebido e internalizado tendem a afetar a
autoestima de pretos e pardos e prejudicar sua autoconfiança, refletindo em situações
psicofisiológicas que podem trazer danos à saúde. Lopes (2004) acrescenta que o estado
psicossocial de mulheres e homens negros é amplamente afetado pela demanda de uma
integração social, e ao mesmo tempo, pela necessidade de se preservar dos efeitos prejudiciais
dessa integração.
Diversos agravos de saúde atingem mais os indivíduos de determinadas minorias
raciais ou de identidade social nos países onde residem. Por exemplo, as complicações
causadas pelo diabetes na população dos Estados Unidos são mais comuns entre as minorias
étnicas do país, como a população negra e de origem hispânica (Boulton et al., 2005). Na
Inglaterra, mulheres negras são mais afetadas pela obesidade do que as mulheres de qualquer
outro grupo racial (Rennie e Jebb, 2005). No Brasil, a infecção por HIV e desenvolvimento da
AIDS é mais prevalente entre pretos e pardos, em comparação à população de indivíduos
brancos (BRASIL, 2016). Para além da identificação da existência de iniquidades em saúde, a
epidemiologia busca averiguar porque estas desigualdades existem. Esse é o principal
questionamento epidemiológico ao analisar as relações entre raça, identidade e pertencimento
étnico com fatores socioeconômicos e condições de saúde (Bhopal, 2004).
A percepção do estado de saúde, que envolve em sua avaliação aspectos físicos e
emocionais relacionados à sensação de bem-estar, foi avaliada pela Pesquisa Nacional de
Saúde (PNS), realizada em 2013 (IBGE, 2014). Seu objetivo foi gerar dados sobre a situação
26
de saúde, estilo de vida, e acesso a serviços de saúde da população brasileira (Souza-Júnior,
2013). O estudo apontou que a autoavaliação de vida e de saúde é mais satisfatória em
indivíduos brancos, quando comparados com pretos ou com pardos (IBGE, 2014). Também
mostrou que a raça/cor está entre os principais motivos para a discriminação nos serviços de
saúde (IBGE, 2015). No Nordeste, com o agravante do difícil acesso aos serviços de saúde
por boa parte da população (Victora et al., 2011), pardos apresentam uma desvantagem na
condição de saúde em relação à indivíduos brancos (Santos, 2005).
Em 2000, a prevalência de puérperas pretas e pardas que não realizaram consultas de
pré-natal no Brasil foi 36,0% maior quando comparadas às puérperas brancas. Na região
Nordeste essa proporção aumentou para 40,0% (Lopes, 2004). De 1998 a 2000, 25,0% das
mortes por causas externas no Brasil foram atribuídas a homens pretos e pardos, enquanto
16,0% se distribuía na população de homens brancos (Lopes, 2005). A taxa de mortalidade
infantil em 2002 foi de 38,8 por mil nascidos vivos entre pretos, e 21,7 por mil nascidos vivos
entre os brancos (Cardoso et al., 2005). No Nordeste, o risco de morte antes de completar o
primeiro ano de vida praticamente dobra em pretos e pardos, em comparação à nascidos vivos
declarados brancos (Santos e Moura, 1998).
Para que essas e outras iniquidades sejam minimizadas, é necessária uma maior
divulgação dos dados sobre a saúde de indivíduos de raça/cor preta ou parda, assim como uma
articulação ainda mais forte com o movimento negro e as instituições que atuam no campo de
promoção da saúde da população negra no país (Oliveira, 2003). Além disso, deve ser
investigada a situação de povos de comunidades tradicionais que também são afetadas
amplamente pelo racismo, como é o caso das comunidades quilombolas (Freitas et al, 2011).
As marcas do racismo nessa população são representadas, entre outros fatores, pelo alto grau
de vulnerabilidade social, com importantes consequências na saúde. Dar maior atenção a esse
processo envolve tanto um resgate histórico das relações entre e representações de grupos
raciais e outros grupos de identidade social, quanto a importância de retirar as minorias da
invisibilidade social no país (Silva 2008; Bezerra et al., 2014).
2.1.3 Variáveis de pertencimento racial e sua relevância para estudos
epidemiológicos em populações quilombolas
Considerando a raça como uma construção social (segundo a perspectiva
antropológica), mutável quanto às perspectivas temporal e dos contextos sociais, as relações
27
raciais precisam ser consideradas em termos de toda a conjuntura histórica à qual estão
envolvidas (Santos, 2005). A complexa associação entre a raça/cor do indivíduo e fatores
como a educação e a condição socioeconômica tem grande relevância entre os aspectos que
afetam a condição de saúde em nível físico, social e mental (Lillie-Blanton et al., 1996; Lilie-
Blanton e Laveist, 1996). Por isso, a utilização da variável “raça/cor” em estudos brasileiros
que abordam discussões acerca dos condicionantes e determinantes no processo saúde-doença
facilita identificar como as desigualdades sociais impactam nos índices de morbimortalidade
(Kabad et al., 2012). Em 1995, o governo federal criou o Grupo de Trabalho Interministerial
para Valorização da População Negra, utilizando o quesito raça/cor como critério de
promoção e execução de políticas públicas com ênfase na sua cidadania. Isso fomentou o
aumento de estudos relacionados à saúde desse segmento da população (Fry, 2000). Apesar da
atual ampla utilização do uso da variável raça/cor em estudos epidemiológicos no Brasil, não
há consenso com respeito a sua compatibilidade com as realidades sociais e utilidade para
caracterizar as desigualdades em saúde no país. Esta seção trata da importância e as limitações
da utilização do conceito de raça na produção de dados epidemiológicos sobre as
desigualdades em saúde, com destaque nas populações que se identificam como negras e
quilombolas.
Autores como Laguardia (2004) e Muniz (2010) apontam que, muitas vezes, a
metodologia utilizada em estudos epidemiológicos que incluem variáveis relacionadas a raça
é imprecisa, o que influencia negativamente a validade dessas pesquisas, em âmbito mundial.
As principais críticas referem à maneira de classificação e o método de coleta dessa
informação. Os autores relatam que, em muitas pesquisas, as categorias que buscam capturar
distinções raciais são investigadas superficialmente, sem considerar sua construção histórica.
Assim, as pesquisas reduzem realidades dinâmicas e socialmente formadas, em “fatos”
estáticos e delimitados. Apesar de representar uma tentativa de quantificação objetiva,
raça/cor se caracteriza como uma variável de classificação subjetiva, cuja identificação pode
variar entre indivíduos e grupos de acordo com as culturas e os contextos sociais e históricos
aos quais estejam envolvidos (Laguardia, 2007; Travassos e Willians, 2004). Pesquisas que
analisem questões raciais precisam apresentar e justificar as metodologias utilizadas para a
classificação segundo grupo racial, justificando a adequação da maneira que os sujeitos foram
identificados, assim como sua relevância analítica para a pergunta de pesquisa (Kabad et al,
2012).
Nos Estados Unidos os estudos utilizam uma ampla variedade de categorias para a
28
classificação de race and ethnicity (termo utilizado em décadas recentes em pesquisas que
envolvem raça e etnia). Em pesquisas de saúde, é mais comum o uso de seis delas: indígena
norte-americano, asiático, negro, branco (categorias raciais), hispânico e não hispânico
(categorias étnicas) (Mays et al., 2003; Travassos e Williams, 2004). Nesse caso, a categoria
negra, utilizada desde o final do século XX, diz respeito ao indivíduo que se identifica com
sua ancestralidade africana (Bhopal, 2004). No Brasil, o primeiro censo nacional em 1872
utilizou as categorias branco, preto, pardo e caboclo (referente à indígenas) para classificação
racial da população. Atualmente, o IBGE faz uso de cinco categorias raciais: branco, preto,
pardo, amarelo e indígena (IBGE, 2011). É notável que esse sistema de classificação não
inclui “negro” ou “quilombola”, termos de identidade de grande relevância social e política no
país.
O termo “negro” no Brasil serve para caracterizar os descendentes de africanos
trazidos ao país no período da escravidão. Também é utilizado para incluí-los num grupo de
minoria política com necessidade de inclusão social e política para minimizar as condições
sociais desfavoráveis existentes devido a séculos de desigualdade racial (Munanga, 1989 apud
Piza e Rosenberg, 1999). Neste caso, cabe ressaltar que em algumas pesquisas, os “pretos” e
“pardos” são agrupados para formar a categoria analítica “negro”, metodologia justificada
pelo argumento de que os dois grupos compartilham de condições de vida similares
(Laguardia, 2004). A categoria “pardo” foi inicialmente utilizada nos censos para classificar
pessoas que não se consideravam pretas nem brancas, ocupando uma posição intermediária
entre os dois grupos (Santos, 2005). A junção de pretos e pardos em um único grupo também
é uma estratégia de análise em estudos epidemiológicos justificada pelo percentual menor de
pessoas que se autodeclaram pretas (Laguardia, 2004). Segundo Maggie (1988) apud Piza e
Rosenberg (1998) referir-se à “negro” denota valor cultural, diferentemente da raça/cor
branca, e que não determina subordinação de uma raça à outra.
De acordo com Buss e Pellegrini Filho (2007), as pesquisas que relacionam
determinantes sociais e indicadores de saúde permitem avaliar processos de saúde e doença do
ponto de vista não exclusivamente biológico, considerando também o ambiente social em que
as pessoas estão inseridas, as desigualdades sociais e os fatores psicossociais. Os autores
afirmam que a saúde do indivíduo sofre influência de fatores (como raça, escolaridade,
saneamento, condições de habitação estilo de vida, idade e hereditariedade) que atuam de
forma mais ou menos direta como fatores de risco ou proteção de agravos. Dessa forma,
alguns grupos apresentam uma maior vulnerabilidade social e piores condições de vida, e
29
consequentemente, os fatores de risco ou de proteção à saúde os atingem de forma distinta.
Existe no Brasil uma associação entre condição socioeconômica e percepção de
raça/cor. Indivíduos de menor condição socioeconômica tendem a ser mais identificados
como pretos do que brancos, e quando analisados aqueles com melhor condição financeira, a
situação se inverte (Bastos et al., 2008). Isso mostra que além das características físicas ou de
identidade, o conceito de raça/cor é afetado por condições extrínsecas ao indivíduo,
relacionadas ao seu status socioeconômico (Osorio, 2003).
Identificar os fatores e mecanismos que contribuem para as iniquidades raciais na
saúde é uma forma de compreender como o processo saúde-doença é influenciado pelas
diferentes formas de exclusão social, e porque alguns grupos raciais apresentam piores
condições de saúde em relação a outros (Fry, 2000). Dentre esses mecanismos, podemos citar
a forma como o racismo impacta negativamente no bem-estar psicológico do indivíduo (preto,
pardo ou indígena, por exemplo), por gerar uma sobrecarga de stress relacionada à adaptação
e interação social prejudicadas (Faro e Pereira, 2011). De forma similar, outros grupos de
identidade social, como os povos quilombolas, também são afetados pelo componente
histórico do racismo com implicações para as condições de saúde (Leite, 2008). Nesse
contexto, a variável raça/cor atua como proxy da inserção racial e social, sendo altamente
relacionada a outros indicadores como condição socioeconômica e escolaridade (Soares Filho,
2009; Silva et al., 2013). As distinções no processo saúde-doença entre grupos raciais e de
identidade social, têm forte influência na criação de políticas de redução das desigualdades e
promoção da saúde da população (Bhopal, 2004; Chor, 2005).
A classificação do indivíduo quanto à sua identidade racial é uma tarefa bastante
difícil devido à complexidade do conceito de raça, que envolve aspectos históricos e sociais,
além de percepções sobre a aparência física, ancestralidade e biologia (Kaufman e Cooper,
2001). O conceito de raça hoje envolve as percepções sociais acerca das características
consideradas marcadores de distinção entre grupos numa determinada população. Essas
percepções não são universais, podendo variar entre indivíduos, grupos sociais, regiões e
culturas. Adicionalmente, podem mudar ao longo do tempo e ser fatores estruturantes do
processo de construção de identidades sociais (Alves et al., 2005). A reação social à essas
identidades é o que caracteriza as relações raciais em uma sociedade, mostrando que a raça
está mais relacionada às interações entre os indivíduos do que com a cor da sua pele (Muniz,
2010). Por exemplo, no caso de quilombolas, a promoção do reconhecimento do processo de
construção da sua identidade foi um dos meios utilizados para reivindicar maior visibilidade e
30
participação nos meios social, político e jurídico, assim como a garantia de direitos humanos
(Leite, 2008).
Os métodos de classificação de raça/cor mais utilizados no Brasil são a
autoclassificação e a heteroclassificação (Osorio, 2003). Segundo Bastos et al. (2008),
autoclassificação envolve a escolha de resposta pelo entrevistado baseando-se nas suas
considerações de pertencimento e identificação. O caso de crianças é uma exceção, sendo que
a autoclassificação delas muitas vezes é feito por seus pais ou outro adulto. Por sua vez, a
heteroclassificação é feita pelo entrevistador com base na sua própria percepção sobre a
categoria que o entrevistado se encaixa. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE) tem utilizado nas últimas décadas o método de autoclassificação para a identificação
da “cor ou raça” dos respondentes em suas pesquisas (Kabad et al. (2012). No entanto, as
categorias de raça/cor utilizadas pelo órgão (branco, preto, pardo, amarelo e indígena) não são
adequadas na população quilombola, devido ao fato deste ser um grupo de identidade social e
não um grupo racial, apesar da proximidade histórica com a população negra.
A autoclassificação segundo raça/cor pelo entrevistado prioriza a percepção subjetiva
de identidade da pessoa em relação aos outros, incluindo o próprio entrevistador. Por isso a
metodologia é mais comumente utilizada em estudos epidemiológicos do que a
heteroclassificação, segundo a qual, a raça/cor dos sujeitos da pesquisa é atribuída pelo
próprio pesquisador (Laguardia, 2004). No entanto, os métodos de classificação, sejam
através de autoclassificação ou heteroclassificação, devem ser consistentes com os objetivos
específicos de cada pesquisa (Bastos et al., 2008). Segundo Travassos e Williams (2004), a
importância da escolha da metodologia para a atribuição de raça/cor deriva-se de seu papel
como um proxy de inserção social, tendo implicações para a interpretação de resultados de
estudos em saúde pública. Portanto, a classificação e atribuição de raça/cor envolve toda a
complexidade dos conceitos de raça e identidade social, assim como a vulnerabilidade social
apresentada por determinados grupos sociais e dos processos históricos em que estas
diferenças surgiram. Dessa forma, o uso crítico e criterioso do conceito de raça/cor em
pesquisas epidemiológicas possibilita a compreensão das desigualdades em saúde derivadas
do racismo e da exclusão social (Laguardia, 2004).
31
2.2 EPIDEMIOLOGIA DOS AGRAVOS NUTRICIONAIS
2.2.1 Transição demográfica, epidemiológica e nutricional no Brasil
Nesta subseção irei discorrer sobre as principais relações entre as transições
demográfica, epidemiológica e nutricional, e os perfis de morbimortalidade em perspectivas
mundial e nacional.
A redução das taxas de natalidade e mortalidade a partir do século XX na maioria dos
países desenvolvidos e em desenvolvimento, com consequente diminuição da população
infantil e jovem e aumento da população idosa, caracteriza um processo chamado de transição
demográfica (Kalache et al., 1987). Esse processo divide-se em três etapas: “fase primitiva”,
momento em que há alta taxa de natalidade e mortalidade, estabilizando o tamanho da
população; “fase de divergência de coeficientes”, com permanência da taxa de natalidade
elevada e queda da taxa de mortalidade provocando um rápido crescimento populacional;
“fase de convergência de coeficientes”, etapa em que a taxa de natalidade fica menor que a
taxa de mortalidade, com consequente envelhecimento da população. O processo é concluído
com uma aproximação das taxas de natalidade e mortalidade (ambas com valores baixos),
levando ao aumento da esperança de vida e também ao envelhecimento populacional
(Vermelho e Monteiro, 2006).
Enquanto a população mundial era de 2,5 bilhões em 1950, esse número quase
triplicou até 2005, chegando a 6,5 bilhões (Bongaarts, 2009), apesar desse incremento
populacional não ter ocorrido de forma uniforme ao redor do mundo. Lesthaeghe e Neels
(2002) distinguem dois períodos dessa transição demográfica. A primeira, que se iniciou na
Europa Ocidental no século XVIII, foi atribuída por Thomas Robert Malthus às eficiências da
época na produção industrial de alimentos e melhorias nas condições de saúde (Alves, 2002).
Com a subsequente modernização da produção agrícola durante a Revolução Verde no século
XX, houve rápido crescimento populacional com um intenso desenvolvimento
socioeconômico, aumento da demanda por capital humano e inclusão da mulher no mercado
de trabalho, com redução das taxas de natalidade (Rios-Neto 2009). Posteriormente, em
diferentes momentos, a transição também alcançou países nos outros continentes, incluindo o
Brasil.
De acordo com Alves (2008), a transição demográfica representa um importante
fenômeno social em âmbito mundial. No Brasil, segundo esse autor, um importante resultado
32
do processo de transição demográfica foi a mudança na estrutura das pirâmides etárias entre
os anos 1950 e 2000, onde se observa um aumento significativo da população acima de 65
anos e queda acentuada da proporção de indivíduos < 15 anos. A população total do país em
1950 era de 51.827.766 habitantes, e em 2000, 169.799.170. Em 1950, a população idosa
representava 2,4% (1.269.169) da população total do país, e em 2000, 5,9% (9.935.100). Nos
mesmos anos, a população < 15 anos representou 41,9% (21.694.794) e 29,6% (50.266.122)
(IBGE, 2004). Em 2010 a população brasileira chegou a 190.755.799 habitantes, sendo 7,5%
(14.081.477) com 65 anos ou mais e 24,1% (45.932.294) com < 15 anos (IBGE, 2010).
Paralelo a esse processo tem-se a transição epidemiológica, fenômeno marcado por
mudanças nos padrões de morbidade e mortalidade das populações: com a redução das
prevalências e das taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias e aumento das
prevalências de doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) (Goldani et al., 2012). O
processo de transição epidemiológica tem ocorrido em todo o mundo desde o fim da Segunda
Guerra Mundial, e tem demonstrado os mecanismos que determinam os padrões de saúde e
doença em diferentes contextos sociais (Omran, 2001).
As mudanças socioeconômicas (urbanização, crescimento econômico) provocaram
modificações comportamentais na população (aumento do sedentarismo, tabagismo e
etilismo, dietas ricas em gorduras e açúcares, e baixo consumo de carboidratos complexos,
fibras e micronutrientes) e deram origem nos anos 1980 a um processo de transição
nutricional e alimentar em esfera mundial (Popkin e Gordon-Larsen, 2004). O seu principal
reflexo encontra-se no importante decréscimo da prevalência de desnutrição e no aumento
cada vez mais expressivo de sobrepeso e obesidade, em países de alta, baixa e média renda
(Batista Filho e Rissin, 2003; Monteiro et al., 2000).
Na América Latina, a urbanização, a globalização e a pobreza foram importantes
fatores ligados à transição nutricional e alimentar, como relatam Mauricio et al. (2006).
Segundo estes autores, a população residente em área urbana aumentou em todos os países da
região, assim como a disponibilidade de alimentos industrializados e de baixo custo. Com
isso, o padrão alimentar que antes era baseado no consumo de alimentos não processados,
passou a ser caracterizado pelo consumo excessivo de gorduras e açúcares, principalmente
entre a população mais pobre dos países em desenvolvimento.
Entre estes países está o Brasil, que acompanhou esse processo de transição
nutricional (Popkin, 2001). Schmidt et al. (2011) expõem que entre os anos 1970 e 2000,
houve no país uma diminuição na aquisição de alimentos como feijão, arroz e hortaliças.
33
Ademais, foi observado um aumento na compra de alimentos processados (os quais são ricos
em gorduras trans, como biscoitos), ricos em gordura saturada, açúcar e sódio. O consumo
excessivo desses alimentos pode representar um fator de risco para o desenvolvimento de
DCNTs como a obesidade e o diabetes mellitus tipo 2 (Bray e Popkin, 1998; Sartorelli e
Franco, 2003), e a hipertensão arterial (Chobanian et al., 2003). Segundo Vasconcelos e
Gomes (2012), o acelerado processo de desenvolvimento econômico aliado ao avanço
tecnológico transformou grande parte da população rural do país em urbana, e provocou o
aumento da esperança de vida ao nascer e melhoria das condições de vida. Além disso, as
taxas de fecundidade, natalidade e mortalidade infantil diminuíram, tendo como consequência
o envelhecimento da população, devido ao aumento na proporção de idosos no país.
As melhorias nas condições socioeconômicas, além da criação de políticas de saúde,
permitiram um melhor acesso das pessoas aos serviços de saúde, e melhores condições de
habitação e saneamento, o que fez reduzir as taxas de doenças infectocontagiosas (Luz, 1991;
Vasconcelos e Gomes, 2012). Porém, com o desenvolvimento econômico e a evolução da
tecnologia, a população passou a praticar menos atividade física e consumir uma quantidade
elevada de calorias, provocando um aumento acelerado das DCNTs na segunda metade do
século XX. (Monteiro e Conde, 1999; Tardido e Falcão, 2006; Pestana e Espírito Santo,
2007).
As mudanças no comportamento da população brasileira relacionado ao estilo de vida
(práticas alimentares não saudáveis, sedentarismo, etilismo e tabagismo) estão entre os meios
de estabelecimento dos padrões de saúde e de doença relacionadas às transições demográfica
e epidemiológica, com impacto nos atuais perfis de morbidade e mortalidade (Tardido e
Falcão, 2006). Levy-Costa et al. (2005), avaliaram a tendência de disponibilidade alimentar
nos domicílios brasileiros entre 1974 e 2003. Identificaram nesse intervalo um aumento de
400% no consumo de biscoitos e refrigerantes, e de 300% no consumo de embutidos. Durante
todo esse período, a disponibilidade de frutas e verduras nos domicílios permaneceu entre 3 e
4%.
O padrão de atividade física foi avaliado na Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios (PNAD) realizada em 2008, que teve entre seus objetivos descrever os fatores de
risco para a saúde (como o sedentarismo) da população brasileira. Observou-se que 20,0% dos
indivíduos > 18 anos não praticavam atividade física (compreendida pela realização de
exercício físico, esporte ou faxina no domicílio, pelo hábito de ir ao trabalho a pé ou de
bicicleta, carregar peso ou passar mais horas andando do que parado no trabalho). A
34
inatividade física, que segundo a PNAD foi mais prevalente em homens (25,0%) do que em
mulheres (14,9%) (BRASIL, 2010), é um fator de risco para o desenvolvimento do excesso de
peso (sobrepeso e obesidade) (Pereira et al., 2003), agravo que atualmente apresenta
prevalência elevada no Brasil (Amuna e Zotor, 2008).
Além do aumento das taxas de excesso de houve também uma redução da prevalência
de desnutrição, especialmente em crianças, quando avaliada segundo o indicador
antropométrico estatura-para-idade (Monteiro et al., 2009). Esse indicador é uma importante
ferramenta de identificação de desnutrição crônica na população infantil, pois caracteriza o
crescimento histórico da criança, podendo evidenciar um ganho de estatura deficiente durante
um longo período (Araújo e Campos, 2009). Batista Filho e Rissin (2003) destacam o
desaparecimento do kwashiorkor, também denominado desnutrição edematosa, e a
erradicação do marasmo nutricional (desnutrição provocada por perda acentuada de tecido
adiposo e muscular). Informações sobre as atuais prevalências de obesidade e desnutrição
serão apresentadas na subseção a seguir.
2.2.2 Epidemiologia da obesidade, anemia ferropriva e desnutrição em crianças
O excesso de peso (sobrepeso e obesidade) é caracterizado em geral pelo acúmulo
excessivo de gordura no organismo, resultando em inadequações no balanço energético que
acarretam ganho de peso (Pereira et al., 2013). Além dos agravos já citados, tem forte
associação com a origem de dislipidemias e alguns tipos de cânceres (Field et al., 2001;
Baumgartner et al., 1995).
Já a desnutrição pode ser compreendida, em termos antropométricos, pelo baixo peso
em relação à altura ou idade, sendo observado também um crescimento linear prejudicado no
caso de crianças. Apesar da redução em suas prevalências, ainda representa um grave
problema de saúde pública no mundo, sobretudo na infância, pois pode trazer prejuízos
importantes para o crescimento e desenvolvimento (Mondini e Monteiro, 1998; Monte, 2000;
Fernandes, 2003). Os fatores de risco para o seu desenvolvimento são aqueles relacionados ao
desenvolvimento de doenças infecciosas (como condições precárias de habitação e
saneamento), identificados geralmente em áreas rurais e de baixo desenvolvimento econômico
(Olinto et al., 1993; Batista Filho e Rissin, 2003).
A obesidade e a desnutrição, juntamente com a anemia ferropriva, são os principais
agravos nutricionais que acometem a população infantil, apresentando altas prevalências em
35
diversos países, como evidenciado por Ogden et al., (2010) e pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) (WHO,2007; 2015). São agravos que estão relacionados com o processo de
transição nutricional que ocorreu em diversos países, inclusive no Brasil (Batista Filho, 2008;
Tardido e Falcão, 2006). Nesta subseção será descrita a evolução do perfil epidemiológico
desses distúrbios nutricionais na esfera mundial e no Brasil, relacionando-os com fatores
socioeconômicos, ambientais e genéticos que influenciam no seu desenvolvimento.
A crescente prevalência da obesidade tem acometido distintas faixas etárias e estratos
socioeconômicos em muitos países (Popkin e Gordon-Larsen, 2004; Gigante et al., 2006). Em
crianças, a obesidade reveste-se de particular importância, pois pode aumentar em duas vezes
o risco do seu estabelecimento também na idade adulta (Serdulla et al., 1993; Freedman et al.,
2001; Ogden et al., 2010). Além disso, pode ter consequências como problemas metabólicos,
a exemplo da resistência insulínica, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, esteatose
hepática, e problemas cardiovasculares como a hipertrofia cardíaca. Também apresenta
associação com o desenvolvimento de doenças respiratórias (apneia do sono, síndrome de
Pickwick) e doenças ortopédicas, como a osteoartrite (Soares e Petroski, 2003). Foi estimado
no ano de 2010 que o excesso de peso estaria associado à causa de morte de 3,9 milhões de
pessoas em todo o mundo (Ng et al., 2014).
A prevalência mundial de obesidade entre crianças com idade de 2 a 5 anos aumentou
de 5,0% para 19,6% entre 1976 e 2008. No mesmo período, a prevalência do agravo passou
de 5,0% para 18,1% em adolescentes de 12 a 19 anos (Ogden et al., 2010).
No Brasil, os dados de obesidade também tiveram importante aumento, principalmente
nos extratos socioeconômicos menos favorecidas (Pinheiro et al., 2004), apesar do
crescimento estar acontecendo num ritmo mais lento, comparado à evolução do agravo em
âmbito mundial. Em crianças < 5 anos, a prevalência de excesso de peso aumentou de 5,5%
para 7,3%, entre os anos de 1989 e 2006 (Cocetti et al., 2012). Na Pesquisa Nacional de
Orçamentos Familiares (POF) realizada em 2008-2009, foi identificada no grupo de idade de
5 a 9 anos uma prevalência de obesidade de 14,3% (IBGE, 2006). Este estudo de abrangência
nacional, apresenta informações sobre as despesas familiares (consumo, gastos, rendimentos),
e relacionadas ao estado nutricional da população em todos os grupos de idade, utilizando o
método de amostragem para seleção dos domicílios (IBGE, 2010).
Na região Nordeste, a evolução das prevalências de obesidade em crianças foi descrita
na POF 2008-2009, que apresentou os resultados de estudos anteriores realizados em 1974-
1975 (Estudo Nacional de Despesas Familiares – ENDEF), em 1989 (PNSN), e 2002-2003
36
(POF) (IBGE, 2010). Comparando os resultados encontrados no primeiro estudo com os
observados na POF 2008-2009, a prevalência de obesidade na região em crianças de 5 a 9
anos de idade aumentou de 2,6% para 13,2% entre os meninos, e de 1,3% para 8,9% entre as
meninas. Em relação aos indivíduos na faixa etária de 10 a 19 anos de idade, a prevalência do
agravo passou de 0,2% para 3,8% no sexo masculino e de 0,2% para 3,0% no sexo feminino
(IBGE, 2010). Esses valores evidenciam que a obesidade tem evoluído mais rapidamente na
região Nordeste do que em âmbito nacional. Isso pode estar relacionado ao fato da região
apresentar as piores condições socioeconômicas do país com reflexo nas condições de saúde
da população, já que os 9 estados da região estão entre os 12 estados brasileiros com menor
Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), em relação aos indicadores de renda, longevidade
e educação (PNUD, 2013).
A literatura nacional e internacional informam que os fatores que mais se associam
com a obesidade/sobrepeso são os socioeconômicos (como por exemplo, escolaridade e
renda) (Nayga, 2000; Wang, 2001; Monteiro et al., 2003; Pinheiro et al., 2004), relacionados
ao estilo de vida (como os hábitos alimentares e padrões de atividade física) (Hu, 2003;
Pinheiro et al., 2004), e genéticos (a exemplo da deficiência congênita de leptina ou no seu
receptor) (Montague et al., 1997; Marques-Lopes et al., 2004). Monteiro e Conde (1999), ao
avaliarem a tendência da evolução da obesidade no Brasil por estratos socioeconômicos
observaram que na população com 20 anos de idade ou mais, entre os anos 1975 e 1989 as
classes sociais mais pobres apresentavam uma maior prevalência do agravo, resultado
identificado também entre 1989 e 1997 na população masculina. Antes disso, esse distúrbio
nutricional era mais frequente em indivíduos com uma melhor condição socioeconômica
(Pinheiro et al., 2004). Tal mudança está relacionada com o processo de transição nutricional
resultado do acelerado desenvolvimento econômico no país na segunda metade do século XX.
Esse desenvolvimento permitiu à população de estratos sociais mais pobres o acesso
financeiro à alimentos industrializados com alto teor calórico (Ferreira et al., 2010).
Outro agravo nutricional que acomete crianças em vários países é a anemia ferropriva.
Configura-se como a carência de micronutrientes mais prevalente no mundo (WHO, 2001).
Esse agravo nutricional ganha destaque importante na população infantil, especialmente em
menores de dois anos devido à fatores como o desmame e rápida velocidade de
desenvolvimento e ganho estatural. Ademais, crianças nessa faixa etária apresentam alta
prevalência de doenças infecciosas e parasitárias. Essas condições conferem a esse grupo um
risco maior de anemia quando comparadas às crianças com idade superior a 24 meses (Silva
37
et al., 2001). No período de 1990 a 1995, a prevalência mundial de anemia ferropriva em
crianças < 5 anos foi de 11,7% (WHO, 2001). Já em 2011, foi estimada uma prevalência de
42,6% de anemia em crianças de 6 a 59 meses de idade (WHO, 2015).
A prevalência total de anemia ferropriva no Brasil em crianças < 5 anos no ano de
2006 era de 20,9% (BRASIL, 2009). Em 2011, o agravo afetou 24,0% da população de 6 a 59
meses de idade (WHO, 2015). A evolução do agravo foi analisada por Monteiro et al. (2000),
através de dois inquéritos domiciliares realizados na cidade de São Paulo nos anos de
1984/1985 e 1995/1996. O autor identificou um aumento na sua prevalência, passando de
35,3% para 46,9%. Em estudo realizado por Osório et al. (2001) no estado de Pernambuco,
foi encontrada uma prevalência de 40,9% de crianças com anemia, sendo mais prevalente na
zona rural do que nas áreas urbanas e metropolitanas. Esses dados demonstram que a
prevalência de anemia no Brasil atinge valores tão elevados quanto à obesidade, apresentando
um caráter epidêmico e configurando-se em um importante problema de saúde pública.
(Batista Filho et al., 2008).
Além da obesidade e da anemia, a desnutrição também representa um importante
distúrbio nutricional na população infantil em esfera mundial. De acordo com a WHO (2007),
a prevalência de déficit estatural em crianças com idade inferior a 5 anos era de 39,7% em
1990. Em 2007, o agravo atingiu 28,5% dessa população. O déficit estatural evidencia
desnutrição infantil, a qual representa a segunda principal causa de morte nos países
emergentes, por estar intimamente ligada com a pobreza e com problemas de saúde como as
doenças infecciosas (Monte, 2000). Assim como ocorre com a obesidade, a desnutrição
infantil está relacionada ao ambiente de convívio, características socioeconômicas,
escolaridade materna, peso ao nascer, amamentação, dentre outros fatores (Romani e Lira,
2004).
Entre as principais pesquisas que investigam a prevalência de desnutrição entre
crianças < 5 anos no Brasil, podemos citar a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde
(PNDS). Trata-se de um inquérito de âmbito nacional que apresenta dados de indicadores
sociais e de saúde da população residente em áreas rural e urbana. Essa pesquisa de
abordagem quantitativa foi realizada pela última vez em 2006, onde foram selecionados
14.617 domicílios particulares por amostragem probabilística complexa de dez estratos
amostrais, e incluiu variáveis sociodemográficas e de saúde de mulheres em idade reprodutiva
e de crianças < 5 anos. Entre os seus principais objetivos, estiveram a avaliação do estado
nutricional e a segurança alimentar, identificar padrões de morbidade e mortalidade na
38
infância e analisar o acesso aos serviços de saúde (Cavenaghi, 2009). A prevalência de déficit
estatural em crianças < 5 anos na edição de 1996 foi de 13,4% (Monteiro et al., 2009). Na
edição da pesquisa realizada em 2006, o agravo foi menos prevalente, atingindo 7,0% de
indivíduos nessa faixa etária (RASIL, 2008).
Além da PNDS, outros inquéritos nacionais já haviam evidenciado as modificações no
perfil nutricional em crianças < 5 anos no Brasil, como o ENDEF realizado em 1974–1975.
Este foi um estudo transversal com amostragem probabilística, que avaliou informações
relacionadas ao consumo alimentar, despesa familiar e estado nutricional da população
nacional segundo fatores demográficos e socioeconômicos. Foi verificado que 18,4% da
população estudada apresentava déficit de peso-para-idade. Esse número é bastante superior
ao encontrado na PNSN do ano de 1989, que reconheceu 7,1% de crianças nessa condição
(Monteiro et al., 1993). Estes foram dois inquéritos que utilizaram em sua metodologia uma
amostragem probabilística das famílias brasileiras, sendo de abrangência nacional e
representativo da população brasileira, assim como a POF de 2002–2003. Nesta pesquisa foi
identificado que 7,0% de crianças < 5 anos estavam com déficit de peso-para-idade (IBGE,
2006). Em sua versão seguinte, realizada em 2008–2009, 6,0% das crianças < 5 anos
analisadas apresentaram déficit de estatura-para-idade. (IBGE, 2010).
Na região Nordeste, a prevalência de déficit de estatura-para-idade foi reduzida de
33,9% para 22,1% entre 1986 e 1996, chegando a 5,9% em 2006, de acordo com dados da
PNDS nesses dois períodos. Essa queda pode estar associada a alterações em fatores
socioeconômicos que ocorreram nesses períodos, como por exemplo o aumento na
prevalência de domicílios classificados pelo menos como classe média (classes A, B e C)
entre 1996 e 2006, de 14,8% para 34,1%, redução na prevalência de baixa escolaridade
materna (0 a 3 anos de estudo) de 61,6% para 16,9% e aumento no número de domicílios com
acesso à rede pública de água e esgoto (de 8,2% para 27,7%), entre 1986 e 2006 (Lima et al.,
2010).
Esses resultados sobre desnutrição infantil demonstram, de uma maneira geral, uma
melhoria no estado nutricional de crianças no território brasileiro, assim como ocorreu na
região Nordeste, estando associados, como mencionado acima no texto, à fatores como
melhor acesso aos serviços de saúde e desenvolvimento econômico. Embora seja importante
dar destaque a essa redução, os índices de desnutrição ainda representam um número elevado,
afetando principalmente indivíduos de baixa renda (Teixeira, 2006).
39
2.3 ASPECTOS HISTÓRICOS, POLÍTICOS E DE SAÚDE DE QUILOMBOS E
QUILOMBOLAS
2.3.1 Quilombo: visão histórica da palavra
De origem Bantu, grupo etnolinguístico localizado principalmente na África
subsaariana, as primeiras instâncias da palavra quilombo nos documentos históricos vêm de
Angola no ano 1615, e se referem à “acampamento guerreiro na floresta” (Tillquist, 2013). O
conceito de quilombo na África envolve um conjunto de indivíduos de diferentes grupos
familiares ou de descendência, que origina um grupamento integrado de guerreiros afastados
de suas famílias e comunidades de origem e organizados para formar poderosos exércitos.
Essa organização militar também envolveu a centralização do poder em um chefe, conferindo
aos quilombos um aspecto político hierárquico (Munanga, 1996).
As características militar e política dos quilombos africanos são a base conceitual da
constituição de comunidades, também chamadas quilombos, no Brasil, surgidos durante o
período escravocrata (Munanga, 1996). Segundo Leite (2000), de início, se caracterizavam
por habitações formadas por escravos que fugiam das senzalas para escapar da escravidão.
Em sua composição política, se associavam à resistência defensiva necessária para a sua
manutenção no período colonial, que influenciava na sua forma de organização e refletia na
sua extensão, duração, e na quantidade de indivíduos que os formavam, entre outros fatores.
Ademais, apresentavam diferentes estratégias de subsistência, incluindo: agricultura,
extrativismo, comércio, pecuária, mineração, saques e prestação de serviços (Leite 2000). A
autora acrescenta que, ao longo do tempo, isso conferia um perfil econômico que garantia a
sobrevivência da população quilombola, caracterizando uma condição sociopolítica
estruturalmente bem estabelecida. Geralmente eram formados em áreas isoladas como matas,
florestas e pântanos, tanto para manter afastamento dos senhores de escravos quanto para
garantir seus meios de subsistência e autonomia (Florentino e Amantino, 2012).
A palavra quilombo foi documentada no país pela primeira vez durante o período
colonial, mais precisamente no ano de 1740 pelo Conselho Ultramarino2, sendo seu primeiro
significado, o seguinte:
“Toda habitação de negros fugidos, que passem de cinco, em parte
2 Órgão instituído em Portugal por Dom João IV para centralizar a administração do Brasil, Reino, Madeira,
Açores, Cabo Verde, Guiné, São Tomé e Príncipe, Lugares de África-Marrocos e Argel, Moçambique, Angola, Timor, Macau e Índia (Abrantes, 1997).
40
despovoada, ainda que não tenham ranchos levantados e nem se
achem pilões nele” (Conselho Ultramarino, 1740 apud Schmit et al.,
2002, p. 2).
O conceito foi contestado por alguns autores, como Almeida (1999), alegando que a
definição conceituava de forma simplista os quilombos no Brasil com base nos pressupostos
de fugas de pelo menos cinco escravos em local isolado. Segundo o autor, seus tipos de
moradia variaram bastante em termos de construção e existiam quilombos com pilões
utilizados para descascar arroz, que simbolizavam a subsistência do grupo. Vale ressaltar que
as fugas, no enredo da formação dos quilombos, eram as chamadas “fugas-rompimento”, onde
existia o interesse dos fugitivos em escapar da escravidão. Estas se diferenciam das “fugas-
reivindicativas”, cujo principal objetivo era o apelo aos senhores por melhorias de vida
(Florentino e Amantino, 2012).
Relatos posteriores, como o de Malheiros (1866), evidenciam que tal conceito teria
sofrido mudanças importantes ao longo do tempo. Embora também retrate os quilombos
como ajuntamentos de escravos fugidos, o autor também se refere aos quilombos utilizando a
nomenclatura de “mocambos”. Além disso, ressalta que os grupos podiam ser grandes ou
pequenos, sem uma quantidade mínima de pessoas pré-estabelecida. Segundo Florentino e
Amantino (2012), às vezes eram melhor definidos como hordas, grupos menores (formados
por menos de dez fugitivos) que dedicavam suas atividades principalmente para a caça e
roubos. Através do contato com escravos, indígenas e homens livres de cor, era possível
garantir a manutenção e desenvolvimento da horda pela comercialização dos produtos
provenientes da economia doméstica e extração dos recursos naturais locais (ou por saques), e
por obtenção de bens materiais e de consumo. Assim, ocorria a transição do status de horda
para quilombo, onde as atribuições demográfica, social e política passavam a conferir ao
grupo uma identidade associada à noção de pertencimento territorial.
Outros autores, como Freitas et al. (2011), acrescentam que os quilombos também
eram formados no período pós-abolição. Nesse momento, eles eram constituídos por ex-
escravos expulsos dos centros das cidades por serem vistos como sinônimo de atraso e
degeneração, sendo-lhes negada naquele meio a chance de viver como membros dignos da
sociedade. Apesar dessas adjeções, os conceitos até aqui expostos atribuíam aos quilombos
brasileiros a ideia definitiva de escravos rebeldes que alcançavam a liberdade através das
fugas, e que permaneciam em terras isoladas. Esse era um importante meio de resistência ao
regime escravocrata (Cardoso, 2010), mas não dava conta de descrever toda a complexa
41
associação entre escravo, quilombo, e sociedade escravista (Schmitt et al., 2002). Além disso,
pouco promove o entendimento sobre os quilombos na contemporaneidade, já que essa ideia
se mantém cristalizada em um período passado, sem adaptação às mudanças sociais que
ocorreram no país (movimentos sociais, luta pelo reconhecimento de direitos, etc.) até os dias
atuais (Marques e Gomes, 2013; Silva 2008). Por isso, muitos autores, como Almeida (1998)
e Cardoso (2010), realizaram estudos criticando as limitações e inconsistências históricas da
palavra, sugerindo sua ressemantização para melhor adequação aos diferentes contextos
referentes à história do país.
Para a compreensão adequada da ressignificação de quilombo, é preciso relacioná-la
com o movimento social negro no Brasil. Com a abolição da escravatura em 1888, e a
Proclamação da República no ano seguinte, a população negra continuava marginalizada e
sem representação política e econômica (Domingues 2007). Ainda se deparavam com a
discriminação causada pela emergência do racismo científico, o qual foi promovido pelo
argumento de que a mistura racial, do ponto de vista biológico, seria regressiva e prejudicial à
população, devido ao enfraquecimento das características genéticas herdadas dos europeus
(Hofbauer, 2006). Dessa forma, devido à necessidade de representação social da população
negra para promover a sua inclusão social, começou a crescer o número de grupos
representativos do movimento social negro no Brasil (alguns foram criados poucos anos
antes, como a Sociedade Progresso da Raça Africana de 1891, e o Clube 28 de Setembro,
formado em 1897), liderados por escravos libertos, ex-escravos e os seus descendentes. O
movimento negro então ajudava a dar visibilidade à população negra, divulgando e
problematizando as suas principais dificuldades econômicas, de habitação e saúde, dentre
outras (Domingues, 2007).
A relação do movimento negro com os quilombos no Brasil se inicia a partir dos anos
30, quando os militantes políticos constituíram uma visão de quilombo como um elemento
unido que reforçasse a construção de uma identidade negra. O principal obstáculo para isso
era a forma segregadora com que, naquela época, o país lidava com as diferenças raciais
(Nascimento, 1991 apud Leite, 1999). A partir daí, o conceito de quilombo passou a agregar
além do fator histórico, uma abordagem que trazia elementos de militância e de resposta
contra o preconceito racial. Assim, o processo de ressignificação começava a se aliar à
construção da cidadania que até então não era privilégio da população negra (Arruti, 1997;
Leite, 1999).
Na década de 1970, pautada no resgate da heroica luta contra a escravidão, o termo
42
ganha o enfoque revolucionário de resistência cultural e política, tornando-se um símbolo da
luta social negra. Era um momento em que cresciam as manifestações sociais contra a
desigualdade racial e a repressão militar, sendo a palavra utilizada tanto para fortalecer a auto-
afirmação da população negra, quanto para fomentar a mobilização política da época. Essas
manifestações buscavam reivindicar a criação de direitos voltados para as populações negra e
quilombola (Leite, 1999; Silva, 2008). Uma dessas reivindicações dizia respeito ao direito à
propriedade, relacionado com o reconhecimento legal da territorialidade quilombola. Em
virtude disso, na década de 80 o termo “remanescente de quilombo” passou a fazer parte dos
cenários intelectual, político e jurídico no Brasil. O intuito era constitucionalizar a essência do
conceito tanto em referência ao aspecto histórico quanto à existência desses grupos nos dias
atuais, além da premissa demográfica de ocupar uma extensão territorial (O’Dwyer, 2007;
Leite, 1999), baseando-se na discussão da abolição como um processo inacabado, trazendo a
importância de reparar o erro da escravidão. Parte desse propósito foi alcançado com a
Promulgação da Constituição Federal no ano de 1988, através do artigo 68, que trata:
“Aos remanescentes das comunidades dos quilombos que estejam
ocupando suas terras é reconhecida a propriedade definitiva, devendo
o Estado emitir-lhes os títulos respectivos” (BRASIL, 2016, p. 160).
A titulação pelo Instituto Nacional de Colonização e Reforma agrária (INCRA) é a
fase final de reconhecimento do território quilombola, que concebe a garantia de que os
direitos de determinadas políticas públicas e programas sociais, previstos em lei para essa
população sejam exercidos. Ou seja, permite o direito constitucional à terra inalienável e
coletiva e o acesso a programas e benefícios destinados aos residentes de tais terras. As
comunidades certificadas ainda estão em processo de reconhecimento de suas terras, e até que
seus títulos sejam emitidos, não lhes é dado legalmente o direito à propriedade (Fundação
Cultural Palmares, 2015). Importante ressaltar que a titulação é a etapa conclusiva de
reconhecimento do território quilombola, enquanto outros status, como a certificação, apenas
reconhece a comunidade como quilombola sem garantir legalmente o direito à propriedade.
De acordo com a Comissão Pró-Índio de São Paulo (2015), o processo de titulação
pode ser demorado e envolve desde a obtenção da Certidão de Registro no Cadastro Geral de
Remanescentes de Comunidades Quilombolas junto à Fundação Cultural Palmares, passando
pelo envio do processo para a Casa Civil, demarcação física do território pelo Instituto
Nacional de Colonização e Reforma Agrária (INCRA), até o registro do título em cartório
após a outorga. Hoje existem no Brasil 2.607 comunidades quilombolas certificadas, sendo
43
1.657 (64%) na região Nordeste, 319 (12%) na região Norte, 351 (13%) na região Sudeste,
158 (6%) na região Sul, e 122 (5%) na região Centro-Oeste. Até 2016, foram expedidos 207
títulos, garantindo a titulação de238 comunidades em todo o país (INCRA, 2016).
O termo “remanescente das comunidades dos quilombos” ganhou força nos meios
social e político e foi se consolidando como uma nomenclatura adequada e que atendia a
demanda da população quilombola pelo reconhecimento de direitos. A definição não fazia
referência apenas a um fator histórico, ou a um lugar, mas agregava aqueles que pertenciam a
esse lugar, seus atores sociais (Marques e Gomes, 2013). Seu significado foi documentado no
dia 20 de novembro de 2003, no Decreto nº 4.887, onde consta no Artigo 2º:
“Consideram-se remanescentes das comunidades dos quilombos, para
os fins deste Decreto, os grupos étnico-raciais, segundo critérios de
auto-atribuição, com trajetória histórica própria, dotados de relações
territoriais específicas, com presunção de ancestralidade negra
relacionada com a resistência à opressão histórica sofrida”
(BRASIL, 2003, p. 1).
As comunidades quilombolas então representam um fenômeno de consolidação
territorial e identidade étnica indissociáveis, aliados aos aspectos sociopolíticos pautados na
busca por autonomia e reconhecimento (Marques e Gomes, 2013), podendo também agregar o
histórico aspecto de luta e resistência heroica à escravidão, que conferiu à esses grupos o
status de ícones da luta negra (Arruti, 1997). A Associação Brasileira de Antropologia, ao
reconhecer e reafirmar o exposto na Constituição sobre os remanescentes das comunidades
dos quilombos, relata que a noção de quilombo não somente diz respeito à grupamentos
afastados da sociedade ou uma população totalmente homogênea. São grupos que
compartilham uma identidade étnica e um território (Associação Brasileira de Antropologia,
1997). Para a compreensão das comunidades quilombolas em seu conceito, é necessário
considerar a sua busca pela autonomia, a compreensão das diferenças culturais em relação aos
distintos grupos sociais (Chagas, 2001), e a ressignificação que o termo sofreu ao longo dos
anos, que representou a sua inserção no campo das políticas públicas, abrangendo tanto o
passado de resistência, quanto o presente de reconhecimento de direitos (Marques e Gomes,
2013).
44
2.3.2 Comunidades quilombolas e as políticas públicas
A compreensão histórica sobre os processos de formação dos quilombos no período
colonial até o seu reconhecimento em tempos mais recentes é fundamental para a inserção dos
povos quilombolas no campo das políticas públicas no Brasil (Calheiros e Stadtler, 2010). O
direito ao território obtido pelos povos quilombolas através da Constituição Federal de 1988
representa uma grande vitória do movimento negro após décadas de luta por visibilidade
social (Marques e Gomes, 2013). Segundo Leite (2008), foi esse movimento que, através do
discurso de seus militantes nas décadas de 1970 e 1980, levou a luta dos quilombolas para a
Assembleia Nacional Constituinte, para favorecer a sua inclusão no campo jurídico de forma
efetiva. As reivindicações que a opressão sofrida durante a escravidão deveria ser reparada
através da consolidação dos direitos dos povos quilombolas a terra, cidadania e proteção
cultural foram atendidas no artigo 68 da Constituição Federal. Essa conquista levou essa
população a emergir como sujeitos políticos atuantes com suas próprias demandas sociais no
cenário brasileiro (Arruti, 1997). Com isso, o governo federal passou a dar maior atenção para
a criação de políticas públicas direcionadas a esse grupo populacional (BRASIL, 2006), tanto
em relação ao direito latifundiário, quanto para as questões culturais, de educação, de saúde e
tantos outras que até então não lhes eram reconhecidos legalmente (Leite, 2008).
Nessa seção serão apresentadas as principais conquistas sociopolíticas da população
quilombola desde a promulgação da Constituição até os dias atuais, além de identificar
algumas das barreiras e desafios que ainda fazem parte do seu cotidiano. A maioria das
políticas e programas atualmente direcionados à população quilombola atende também as
populações rural (não quilombola) e indígena, entre outras. As políticas e programas
direcionados especificamente para os quilombolas estão tratados nessa seção.
Políticas de promoção da igualdade racial são aquelas direcionadas à grupos raciais
que são marginalizados socialmente em um ou mais aspectos (Rodrigues, 2010). Grupos
racialmente diferenciados, como os quilombolas, demandam ações de reparação para
melhoria de suas condições de vida e saúde que resultaram do processo histórico de exclusão
social (Mattos, 2006). Entre essas demandas estão melhorias no acesso à saúde (Vieira e
Monteiro, 2013), nas condições de habitação e saneamento (Amorim et al., 2013), e
ampliação e qualificação da educação, valorizando as especificidades de cada comunidade em
relação à cultura (Arruti, 2009; SEPPIR, 2012).
Em 2003, foi criada a Secretaria de Políticas de Promoção da Igualdade Racial
45
(SEPPIR) (Abramo, 2008) com o objetivo de coordenar a criação e instituição das políticas de
promoção da igualdade racial no país (SEPPIR, 2013). Poucos meses depois foi publicado o
Decreto 4887 de 2003 que regulamentou o processo de titulação de territórios quilombolas
(BRASIL, 2003). Uma das primeiras atividades realizadas pela SEPPIR foi à criação em 2004
do Programa Brasil Quilombola (PBQ) que apresentou medidas de consolidação do acesso a
terra, de melhoria da infraestrutura e de serviços públicos, e de crescimento econômico e
participação social em prol da população quilombola (SEPPIR, 2013). Em parceria com o
Ministério da Educação, buscou também aprimorar a formação de professores para atuação
nas comunidades (Moehlecke, 2009). Além disso, se une a outros programas para favorecer
melhores condições de vida dentro das comunidades quilombolas. Um exemplo é a interface
com o Plano Brasil sem Miséria. Esse plano, lançado em 2011 e coordenado pelo Ministério
do Desenvolvimento Social e Agrário (MDS), tinha como propósito a erradicação da pobreza
no Brasil (Paes-Souza, 2013) e, aliado ao PBQ, teve o objetivo de reduzir a prevalência
elevada de quilombolas vivendo abaixo da linha de extrema pobreza (BRASIL, 2006). No
PBQ também está inserido o Programa de Apoio à Comunidades Quilombolas, cujo foco está
no custeio de projetos relacionados à segurança alimentar e nutricional e direcionados para a
população quilombola (SEPPIR, 2013).
A Política Nacional de Desenvolvimento Sustentável de Povos e Comunidades
Tradicionais, criada em 2006, visa promover o fortalecimento da garantia dos direitos dos
povos tradicionais (quilombolas, indígenas, seringueiros, pescadores, ciganos, quebradeiras de
coco babaçu, dentre outros), principalmente por meio de: desenvolvimento sustentável,
respeitando suas identidades e métodos organizacionais, valorização cultural, promoção da
saúde com ênfase na segurança alimentar e nutricional; e eliminação da discriminação (Brasil,
2007; Duprat, 2007). Segundo Silva (2007), trata-se de uma política transversal, cujos
objetivos favorecem o processo de reduzir a invisibilidade social à qual esses povos estavam
submetidos. Ademais, valoriza a importância dessas comunidades no entendimento acerca dos
hábitos de preservação da natureza, associando-os aos principais responsáveis pela
conservação da biodiversidade.
As ações de melhoria das condições habitacionais e sanitárias nas comunidades
quilombolas são realizadas através do Programa Saneamento Básico, Programa Água para
Todos e pelo Programa Nacional de Habitação Rural. As obras do Programa Saneamento
Básico, coordenadas pela Fundação Nacional de saúde (FUNASA) correspondem à melhoria
do acesso à água encanada e esgotamento sanitário em comunidades rurais e tradicionais
46
(como instalação de tanques sépticos e banheiros) (BRASIL, 2006). Os recursos para o
desenvolvimento das ações do programa são definidos com base em dados epidemiológicos e
indicadores de condições sociais das comunidades (Turolla, 2002). O Programa Água para
Todos, que faz parte do Plano Brasil sem Miséria, disponibiliza o acesso à água em
comunidades rurais carentes onde o abastecimento é precário, para domicílios com renda per
capita menos de R$ 140,00 (BRASIL, 2006). Tem grande relevância no Nordeste, região onde
a seca produz grandes impactos negativos, principalmente no sertão (Campos, 2014). Já o
Programa Nacional de Habitação Rural disponibiliza recursos para quilombolas e indivíduos
de outras comunidades tradicionais em área rural adquirir materiais para construção ou
reforma (D’Amico, 2011).
Em relação aos programas voltados para a segurança alimentar e nutricional, podemos
citar o Programa Aquisição de Alimentos (PAA), destinado para produtores de agricultura
familiar em comunidades quilombolas, além de trabalhadores rurais e indígenas (Anjos et al.,
2004). Esse programa distribui nos domicílios em situações de insegurança alimentar,
alimentos produzidos por agricultores cadastrados no Programa Nacional de Fortalecimento
da Agricultura Familiar (PRONAF) (BRASIL, 2006). O PRONAF busca o fortalecimento da
agricultura familiar através da melhoria da infraestrutura fundamental à produção agrícola e
profissionalização dos produtores rurais (Schneider et al., 2004).
Outras ações criadas em benefício dos povos quilombolas foram a Portaria 1.434 de
2004 do Ministério da Saúde (MS), que aumenta em 50% os investimentos em Equipes de
Saúde da Família e Saúde Bucal que atuam em municípios onde existem comunidades
quilombolas (Freitas, 2011), e o Selo Quilombos do Brasil, criado em 2009 para fortalecer e
valorizar as práticas associadas a sua cultura através da identificação dos produtos
comercializados por comunidades quilombolas (BRASIL, 2006).
A principal barreira para a instituição de políticas para os povos quilombolas está no
entendimento jurídico de quem são e qual seu papel social, como aponta Leite (2008).
Segundo essa autora, após a publicação do Artigo 68 da Constituição Federal, a discussão
sobre quilombolas fez ressurgir ideias que questionavam a validade de seus direitos e
preconceitos que antes os deixavam na situação de invisibilidade social. Dessa forma,
permanecem dúvidas em relação à capacidade do governo em garantir de forma justa aos
quilombolas seus direitos ao território, às manifestações artísticas, à saúde, à educação e
tantos outros que há muito tempo tem sido reivindicados.
Apesar da importância das políticas e programas direcionadas à população
47
quilombola, e dos benefícios que têm proporcionado, ainda é necessária uma maior atenção às
especificidades culturais apresentadas por cada comunidade (Arruti, 2008). Entre as propostas
de fortalecimento dessas políticas estão a priorização da regularização territorial das
comunidades em situação de extrema vulnerabilidade social ou situadas em áreas de conflito
(disputa de terras). Em relação à qualidade de vida, propõe-se a criação de uma base de dados
com informações obtidas através de mapeamento das comunidades quilombolas para
subsidiar o planejamento de ações de acordo com as necessidades apresentadas por cada
comunidade (SEPPIR, 2012). Apesar de ser lento (Leite, 2008), o avanço dos povos
quilombolas no campo político perpassou o objetivo específico de reconhecimento do
território, alcançando os eixos relacionados à outras características sociais e culturais, como a
educação, saúde e a qualidade de vida (Arruti, 2009).
2.3.3 Condições de vida e saúde em comunidades quilombolas no Brasil
Mesmo com o aumento da visibilidade social e política dos povos quilombolas a partir
da conquista do direito à terra na Constituição Federal em 1988, com consequente criação de
políticas públicas direcionadas à essa população, os indicadores de desenvolvimento social
ainda evidenciam desigualdades quando comparados quilombolas e não quilombolas (Santos
e Silva, 2014). O reflexo dessas desigualdades nos quilombolas (más condições de vida) nos
aspectos econômico, psicológico e comportamental tem forte influência no estabelecimento
de suas condições de saúde (Freitas et al., 2011, Santos e Silva, 2014). Nesta subseção serão
apresentadas as atuais condições de vida e saúde dos povos quilombolas no Brasil,
discorrendo sobre os seus agravos mais prevalentes, a partir das principais pesquisas
disponíveis que buscaram abordar esse tema.
Segundo Freitas et al. (2011), as condições de vida e saúde em comunidades
quilombolas é um tema pouco estudado, especialmente em âmbito nacional. Isso prejudica
tanto o conhecimento acerca da vulnerabilidade social desse segmento da população e os
principais agravos de saúde que os acometem, quanto a redução das iniquidades existentes na
atenção à saúde no Brasil. Na conjuntura internacional, a realidade não é diferente. A palavra
inglesa “maroons”, utilizada em vários países nas Américas como Jamaica (Sheridan, 1985) e
nos Estados Unidos (Rowe, 2003), tem significado similar à “quilombolas” do Brasil. Entre as
poucas pesquisas sobre a saúde de maroons podemos citar a realizada por Krishnadath e
colaboradores (2016), que analisou as diferenças entre as prevalências de síndrome
metabólica entre “grupos étnicos” no Suriname. Entre indivíduos de renda mais baixa, a
48
prevalência foi maior entre maroons (53,7%) do que na população geral (33,5%). Os autores
também apontam que a chance de um maroon que completou o ensino médio desenvolver
síndrome metabólica foi 70% menor em comparação aos que tinham concluído apenas o
ensino primário, confirmando a influência dos fatores sociais na saúde.
Já no Brasil, a literatura disponível sobre o assunto evidencia dados que indicam que
quilombolas vivem em condições de saneamento básico precário e baixos níveis de
escolaridade, entre outras, que estão associadas com piores condições de saúde. Amorim et al.
(2013), ao analisarem as condições de vida e de saúde em uma comunidade quilombola do
interior da Bahia, observou que 88,0% das residências não dispunham de água encanada e em
75,3% não havia sanitário. Pessoas analfabetas ou que não concluíram o ensino primário
representaram 60,4% da população estudada, Análises das suas condições de saúde
identificaram 23,0% de indivíduos com hipertensão arterial sistêmica, e uma prevalência
35,4% de parasitoses intestinais.
Um estudo de abrangência nacional que avaliou a condição social, política, cultural,
econômica e de saúde da população quilombola no Brasil foi a Chamada Nutricional
Quilombola realizada em 2006. Como informado por Santos et al. (2008), essa pesquisa teve
como objetivo principal avaliar o estado nutricional de crianças < 5 anos em 22 unidades da
federação, que foram vacinadas na fase final da campanha de vacinação daquele ano. O
estudo foi do tipo transversal, sendo o universo formado por 843 comunidades cadastradas
pelo Centro de Cartografia Aplicada e Informação Geográfica (CIGA), e a amostra final
composta por 60 comunidades, sendo 13 delas tituladas.
Pereira et al. (2008) identificaram que, em relação ao acesso à serviços públicos de
saúde e transporte, 11,0% das comunidades estudadas pela Chamada Nutricional Quilombola
não contavam com o serviço dos Agentes Comunitários de Saúde, 38,0% não tinham Posto de
Saúde da Família (PSF), e 69,0% não dispunham de transporte coletivo. Esses valores são
preocupantes se consideradas as grandes distâncias que muitas vezes existem entre as
comunidades (geralmente situadas na zona rural) e a zona urbana, onde é mais fácil encontrar
atendimento por equipes de saúde (Travassos e Viacava, 2007). Em relação ao saneamento
básico, os autores mencionaram que o lixo não era coletado pela rede pública em 71,0% dos
domicílios. Quase metade dos domicílios (45,9%) tinham esgoto a céu aberto e em 35,9%
deles a água para consumo não era tratada (Silva et al., 2008). Essas condições sanitárias
podem trazer à essa população um grande risco de desenvolvimento de doenças
infectocontagiosas e parasitárias, sobretudo em idosos e crianças, por serem mais vulneráveis
49
devido às condições biológicas impostas pelas suas faixas etárias (Ludwig, 1999).
Comparando os resultados apresentados pela Chamada Nutricional Quilombola com
os obtidos por outros estudos de abrangência nacional é possível identificar uma desvantagem
considerável da situação de vida dos povos quilombolas em relação à população não
quilombola. Em relação à escolaridade materna, os resultados da Chamada Nutricional
Quilombola informados por Silva et al. (2008) mostraram que 7,3% das mães de crianças < 5
anos eram analfabetas, e 15,7% cursaram o ensino médio. Já na PNDS, Cunha (2009)
identificaram entre as mulheres em idade reprodutiva uma prevalência de 3,0% de
analfabetismo. A prevalência das que cursaram o ensino médio foi de 36,9%.
A escolaridade está intimamente relacionada à condição econômica do indivíduo
(Lima, 1995), e é importante ressaltar que em 11% das comunidades não haviam escolas. Isso
pode estar refletido nas prevalências de 57,0% de “famílias” investigadas na Chamada
Nutricional Quilombola dentro da classe E, 33,4% na classe D e apenas 9,1% nas classes B e
C. Nenhuma família entrevistada pertencia à classe A (Silva et al., 2008). Quanto à situação
econômica das famílias avaliadas na PNDS, aproximadamente 3% apresentavam perfil
econômico de classe A, 65% eram de classe média (classes B e C), em torno de 24% se
enquadravam na classe D e 7,5% pertenciam à classe E (Cavenaghi, 2009). Tanto a PNDS
quanto a Chamada Nutricional Quilombola, utilizaram o Critério Brasil de Classificação
Econômica, proposto pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa, para classificar as
famílias quanto à classe econômica. Pesquisas que utilizam esse critério para a coleta de
dados sobre a situação econômica consideram a presença de bens no domicílio adquiridos por
compra, aluguel, empréstimo, dentre outros. Outros quesitos avaliados são a existência de
vaso sanitário no banheiro privativo do domicílio e o grau de instrução do chefe de domicílio
(ABEP, 2014)
Quanto ao perfil nutricional das crianças menores de 5 anos avaliadas pela Chamada
Nutricional Quilombola, destaca-se a prevalência elevada de déficit de estatura-para-idade
(E/I), atingindo 15,0% do total dessa população (Taddei et al., 2008). Esse valor representa
um quadro preocupante de desnutrição crônica, já que o comprometimento do índice E/I pode
refletir um crescimento deficiente durante um longo período e prejudicar o desenvolvimento
da criança (Araújo e Campos, 2008). O estado nutricional de crianças quilombolas menores
de 5 anos também foi investigado em 2011, cinco anos após a realização da Chamada
Nutricional Quilombola, através da Pesquisa de Avaliação da Situação de Segurança
Alimentar e Nutricional em Comunidades Quilombolas Tituladas. Essa é a pesquisa que
50
produziu os dados analisados na presente dissertação. A pesquisa estudou 169 comunidades
remanescentes de quilombos tituladas de um universo de 177, em 55 municípios de 14
estados brasileiros. Nas publicações já produziram sobre esse estudo, foi analisada a situação
de segurança alimentar e nutricional das crianças quilombolas, bem como seu acesso à
serviços e programas do governo (Pinto et Al., 2014). A prevalência observada de déficit de
E/I na pesquisa foi de 18,7%, tendo associação significativa com baixo peso ao nascer e mães
com baixo peso. Esse resultado demonstra que o quadro de crescimento em crianças
quilombolas não melhorou entre 2006 e 2011. Maiores informações referentes à Pesquisa de
Avaliação da Situação de Segurança Alimentar e Nutricional em Comunidades Quilombolas
Tituladas serão apresentadas nas próximas seções do presente estudo.
Apesar de não haver pesquisas publicadas sobre as condições de vida e saúde em
comunidades quilombolas no Brasil em perspectiva regional, alguns estudos com abordagem
estadual merecem aqui serem citados. Ferreira et al. (2011), realizou estudo sobre nutrição e
saúde de crianças < 5 anos em comunidades remanescentes dos quilombos em Alagoas,
estado com um dos menores valores de Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) do país
(Santos et al., 2009). Foi identificado que mais da metade da população estudada (60,8%)
pertence à classe E. A grande maioria das famílias estudadas eram beneficiárias de algum
programa de transferência de renda (76%). A prevalência de doença respiratória e diarreia foi
de 27,2% e 33,8% respectivamente, agravos de saúde que possuem associação com as
condições de habitação (Waldman, 1997). A prevalência de anemia apresentou um número
alarmante: 52,7% das crianças da amostra estavam com valores de hemoglobina e glóbulos
vermelhos abaixo do normal, principalmente nas crianças com idade entre 12 e 24 meses.
Essa prevalência é maior que a encontrada por Vieira et al. (2010), em uma amostra de 666
crianças alagoanas de 6 a 60 meses de idade, onde 45,0% delas apresentaram o agravo.
Bezerra et al. (2014) investigaram as condições de vida em comunidades quilombolas
na cidade de Vitória da Conquista, na Bahia. Apenas 9,7% dos domicílios possuíam rede de
esgoto ligada à rede pública, e a coleta pública de lixo não era realizada. A renda per capita
em 58,4% dos domicílios era menor ou igual a ¼ de salário mínimo, e 51,2% dos indivíduos
maiores de 18 anos estava desempregada. O Agente Comunitário de Saúde (ACS) não
realizava visita em 25,8% dos domicílios. Na população geral do município, Escorel et al.
(2007) identificaram que de 100 “famílias” analisadas, 18,0% não tinha recebido visita do
ACS nos 30 dias anteriores à realização da pesquisa.
A população quilombola vive em precariedade socioeconômica, e os programas de
51
transferência de renda são essenciais para a sobrevivência desse povo (Ferreira et al., 2011;
Moura et al., 2014). Para Pereira et al. (2008), a condição econômica e de saúde de
quilombolas é reflexo da discriminação e exclusão que afeta essa população, em uma das
características que determinam a desigualdade racial no Brasil. São indivíduos que demandam
a promoção de melhores condições de vida para que as desigualdades sociais sejam reduzidas,
promovendo equidade para todos os grupos populacionais e categorias raciais no país.
Percebe-se que os poucos estudos que avaliaram as condições de vida em
comunidades quilombolas evidenciam que as melhorias socioeconômicas experimentadas
pela população geral (não quilombola) no Brasil ainda não atingiram a população quilombola
de forma igual. Essa situação tem reflexo no seu cenário de saúde, por influenciar no
desenvolvimento de determinados agravos, entre eles, a anemia, doenças infecciosas, e
aqueles relacionados à desnutrição (como déficit de estatura).
52
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Descrever o estado nutricional e analisar os indicadores sociodemográficos,
econômicos, de acesso a programas sociais e serviços de saúde, de saneamento e de
caracterização domiciliar associados à baixa estatura-para-idade em crianças quilombolas
menores de 5 anos na região Nordeste, residentes em comunidades quilombolas tituladas.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Descrever as prevalências de estatura-para-idade, peso-para-idade, peso-para-altura e
IMC-para-idade.
2. Descrever as prevalências do indicador estatura-para-idade segundo características
sociodemográficas, econômicas, de acesso a programas sociais e serviços de saúde, de
saneamento e de caracterização domiciliar.
3. Analisar associações entre baixa estatura-para-idade e variáveis sociodemográficas,
socioeconômicas, de acesso a programas sociais e serviços de saúde, de saneamento e de
caracterização domiciliar.
53
4 METODOLOGIA
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo de delineamento transversal e abordagem quantitativa,
utilizando dados secundários para descrever indicadores de estado nutricional de crianças
quilombolas e possíveis associações com variáveis demográficas e socioeconômicas. Foram
utilizados dados derivados da ‘Pesquisa de Avaliação da Situação de Segurança Alimentar e
Nutricional em Comunidades Quilombolas Tituladas’, realizada em 2011. Os dados foram
divulgados publicamente em 2013, disponibilizado no site do Ministério do Desenvolvimento
Social e Agrário. O estudo foi realizado em cooperação com o Programa das Nações Unidas
para o Desenvolvimento (PNUD) e com apoio financeiro do MDS, sob coordenação do Dr.
Luiz Antônio dos Anjos, da Fundação Euclides da Cunha, Universidade Federal Fluminense
(UFF) (Pinto et al., 2014).
4.2 ASPECTOS METODOLÓGICOS DA PESQUISA DE AVALIAÇÃO DA
SITUAÇÃO DE SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL
EM COMUNIDADES QUILOMBOLAS TITULADAS (2011)
A Pesquisa de Avaliação da Situação de Segurança Alimentar e Nutricional
em Comunidades Quilombolas Tituladas, que gerou os dados analisados no presente estudo,
teve como objetivo principal descrever e analisar o estado nutricional de crianças quilombolas
< 5 anos de idade residentes em comunidades quilombolas tituladas, assim como investigar a
segurança alimentar e nutricional das famílias nessas comunidades e avaliar a sua condição
socioeconômica, acesso a serviços, políticas e programas vinculados ao governo federal
(Pinto et al., 2014). Este estudo avaliou a população de todas as comunidades quilombolas
tituladas até 2009. A população incluiu todos os residentes das 177 comunidades quilombolas
tituladas na época do planejamento da pesquisa, distribuídas em 55 municípios e 14 unidades
federativas do Brasil. Buscou-se avaliar a totalidade da população residente nessas
comunidades, sem utilizar técnicas de amostragem.
Ao final, no período de abril a setembro de 2011, foram coletados dados de 40.548
indivíduos em 169 comunidades. A redução no total de comunidades planejadas e pesquisadas
de 177 para 169 se deve ao fato de algumas comunidades terem se reorganizado, mesclando-
54
se umas às outras antes da realização do trabalho de campo (Pinto et al., 2014).
Foram utilizados questionários quantitativos semi-estruturados para a coleta de dados.
Segundo Pinto et al. (2014), esses questionários foram elaborados de uma maneira
cooperativa entre diferentes setores do governo, como o MDS, o MS, o INCRA, e a Secretaria
de Políticas de Promoção da Igualdade Racial (SEPPIR). A Coordenação Nacional das
Comunidades Quilombolas também auxiliou nessa etapa, designando representantes de
comunidades quilombolas para participar do processo. O pré-teste foi realizado pelo
Departamento de Avaliação da Secretaria de Avaliação e Gestão da Informação (DA/SAGI),
do MDS.
O primeiro instrumento intitulado “Questionário liderança – sobre todas as
comunidades do território titulado”, coletou informações referentes às características gerais
das comunidades, bem como seu acesso a políticas e programas sociais, presença de escolas,
serviços de saúde. Esse questionário foi respondido por 162 lideranças comunitárias. O
segundo questionário denominado “Características dos moradores” aplicado durantes
entrevistas domiciliares, incluiu perguntas sobre as características do domicílio, situação
socioeconômica, segurança alimentar dos moradores por meio da Escala Brasileira de
Segurança Alimentar e Nutricional (EBIA) e condições de saúde das crianças < 5 anos. Foi
respondido por 9.191 chefes ou representantes de domicílios. Os questionários, assim como o
banco de dados estão disponíveis ara consulta online no site do MDS.
A coleta dos dados antropométricos das crianças < 5 anos foi realizada com a balança
digital TANITA® (modelo HS 302) com capacidade para 150 kg. Para a aferição do
comprimento de crianças < 2 anos, foi utilizado um infantômetro de madeira desenvolvido
especialmente para a pesquisa, com medidas entre 10 e 120 cm, e para as demais crianças, foi
utilizado o antropômetro da marca WCS, com precisão de 0,1 cm e capacidade de 210 cm
(Luiz Anjos, comunicação pessoal, 13/01/2017). Mais detalhes podem ser consultados no
relatório “Cadernos de Estudos: Desenvolvimento em debate. Quilombos do Brasil:
Segurança alimentar e nutricional em territórios titulados” (Pinto et al., 2014).
55
4.3 ASPECTOS ÉTICOS
A participação na pesquisa original foi voluntária, sendo o consentimento obtido
verbalmente (Luiz Anjos, comunicação pessoal, 13/01/2017). Informações sobre os
procedimentos éticos da pesquisa não estão disponíveis para consulta online no site do MDS
ou em documentos disponibilizados sobre a pesquisa. Por utilizar dados secundários,
disponíveis em sítio eletrônico gratuitamente, produzidos pela Pesquisa de Avaliação da
situação de Segurança Alimentar e Nutricional em Comunidades Quilombolas Tituladas, não
houve necessidade de submissão do presente estudo ao Comitê de Ética em Pesquisa.
4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DO PRESENTE ESTUDO
A população alvo do presente estudo foram as crianças quilombolas < 5 anos
residentes em áreas tituladas na região Nordeste. Os critérios de inclusão do presente estudo
foram: 1) ter sido declarada quilombola pelo entrevistado; 2) residir em terra quilombola
titulada; 3) residir na região Nordeste; 4) ter < 5 anos de idade. O raciocínio para os critérios 1
e 2 baseou-se no fato de que, na pesquisa original, a população estudada contou com alguns
participantes que não se consideram quilombolas, ou que não residiam em área quilombola
titulada. Ou seja, estes não fazem parte da população de interesse do presente estudo, já que o
foco foram os quilombolas residentes de áreas tituladas. Quanto ao terceiro critério, a escolha
de limitar o estudo ao Nordeste, foram consideradas as suas diferenciações sociais em relação
às demais regiões do país, como economia e saúde (Travassos et al., 2000), que podem
influenciar nas condições de vida e saúde de quilombolas. A inclusão do critério 4 baseia-se
nas particularidades biológicas da faixa etária < 5 anos relacionados ao crescimento e
desenvolvimento que lhes confere uma maior vulnerabilidade à desnutrição (Olinto et al.,
1993; WHO, 2006). Os critérios de exclusão foram: 1) ter sido declarada não-quilombola; 2)
morar em área quilombola não titulada; 3) não residir na região Nordeste; 4) ter idade ≥ 5
anos.
56
4.5 ANÁLISE DOS DADOS
4.5.1 Seleção e sistematização das variáveis do estudo original
Para a seleção das variáveis disponíveis no banco de dados da pesquisa original,
considerou-se o modelo de determinantes sociais da saúde, que consiste em uma série de
fatores de natureza social que atuam de forma mais ou menos direta sobre a saúde e bem-estar
do indivíduo (Buss e Pellegrini Filho, 2007). Assim, dentre as variáveis disponíveis na
pesquisa, foram selecionadas para inclusão nas análises estatísticas as variáveis evidenciadas
na literatura com potencial para influenciar o baixo peso e baixa estatura nas crianças
quilombolas (ver parte 2.3.2 da revisão da literatura).
As variáveis selecionadas foram referentes à características demográficas, acesso a
serviços de saúde e programas sociais, escolaridade, condição socioeconômica, acesso a
alimentos, saneamento básico, caracterização domiciliar e condição de saúde. O Quadro 1
apresenta as variáveis escolhidas para serem analisadas no presente estudo.
Quadro 1. Variáveis selecionadas do banco de dados da Pesquisa de Avaliação da
Segurança Alimentar e Nutricional em Comunidades Quilombolas Tituladas, Brasil,
2011
Código* Nome Descrição* Tipo* Valores*
D Sexo Sexo do morador Categórica 1 = Feminino
2 = Masculino
E Data de
nascimento
Data de nascimento do
morador
Contínua DD.MM.AAAA
Data Data da
entrevista
Data da entrevista Contínua DD.MM.AAAA
UF Estado Categórica 1=AP
10=PI
11=RJ
12=RS
13=SE
14=SP
2=BA
3=GO
4=MA
5=MG
6=MS
7=MT
8=PA
9=PE
p2 Número de
moradores
Quantitativo de pessoas
que moram na residência
Contínua 99=NS/NR*
p3 Número de
moradores < 5
anos
Quantitativo de crianças
menores de 5 anos que
moram na residência
Categórica 0=0
1=1
2=2
57
Código* Nome Descrição* Tipo* Valores*
3=3
4=4
5=5
6=6
7=7
8=8
9=9
10=10
99=NS/NR*
p5 Se considera
quilombola
O senhor(a) ou alguma
pessoa que mora na
residência se considera
quilombola
Categórica 1=Sim
2=Não
9=NS/NR*
p6 Casa dentro do
território
titulado
A casa fica dentro do
território titulado da
comunidade quilombola
Categórica 1=Sim
2=Não
9=NS/NR*
p8 Domicílio
próprio
A casa é: Categórica 1=Própria - já paga
2=Própria - ainda pagando
3=Alugada
4=Cedida
5=Outra
9=NS/NR*
p9 Cômodos Quantidade de cômodos
da residência
Categórica 99=NS/NR*
p11 Iluminação Forma de iluminação da
residência
Categórica 1=Elétrica (de rede, gerador,
solar)
2=Óleo, querosene ou gás de
botijão
3=Outra
4=Não tem
9=NS/NR*
p12 Coleta de lixo O lixo da casa é: Categórica 1=Coletado diretamente
2=Coletado indiretamente
3=Queimado ou enterrado na
propriedade
4=Jogado em terreno baldio ou
logradouro
5=Jogado em rio, lago ou mar
6=Outro Destino
p14 Banheiro Existência de banheiro
na residência
Categórica 1=Sim
2=Não
9=NS/NR*
p16 Água
encanada
Possui água encanada Categórica 1=Sim
2=Não
9=NS/NR*
p18 Água tratada
na casa
A água de beber da
família é tratada na casa
Categórica 1=Sim
2=Não
3=NS/NR*
p24 ACS A família recebe a visita
frequente do agente
comunitário de saúde
Categórica 1=Sim
2=Não
9=NS/NR*
p25 ESF A família é atendida por
Equipe de Saúde da
Família
Categórica 1=Sim, equipe básica
2=Sim, com equipe de saúde
bucal (dentista)
3=Não
9=NS/NR*
p26 Atendimento A família é atendida por Categórica 1=Sim
58
Código* Nome Descrição* Tipo* Valores*
pelo CRAS assistente social ou
equipe do CRAS
2=Não
9=NS/NR*
p30.1 Programa
Cisternas
Algum morador tem
acesso aos programas ou
serviços: Cisterna com
captação da água da
chuva pelo telhado
Categórica 1=Sim
2=Não
9=NS/NR*
p30.6 Programa
Bolsa Família
Algum morador tem
acesso aos programas ou
serviços: Programa Bolsa
Família
Categórica 1=Sim
2=Não
9=NS/NR*
p44.1.f Carne Na última semana, havia
disponível para consumo
na casa: Carne de vaca,
bode, cabra, porco,
frango, galinha, pato,
peru
Categórica 1=Sim
2=Não
9=NS/NR*
p44.1.h Peixe Na última semana, havia
disponível para consumo
na casa: Peixe
Categórica 1=Sim
2=Não
9=NS/NR*
p44.1.j Ovos Na última semana, havia
disponível para consumo
na casa: Ovos
Categórica 1=Sim
2=Não
9=NS/NR*
p44.1.r Leite Na última semana, havia
disponível para consumo
na casa: leite e derivados
(queijo, requeijão,
coalhada, iogurte, etc.)
Categórica 1=Sim
2=Não
9=NS/NR*
p50 Raça/cor Cor do entrevistado Categórica 1=Branca
2=Preta
3=Parda
4=Amarela
5=Indígena
9=NS/NR*
88=NA**
p49_chefe Escolaridade
do chefe do
domicílio
Escolaridade do chefe do
domicílio
Categórica 1=Ensino básico
2=Analfabeto / nunca estudou
3=Fundamental (1º grau)
incompleto
4=Fundamental (1º grau)
completo
5=Ensino médio (2º grau)
incompleto
6=Ensino médio ou (2º grau)
completo
**7=Superior (graduação)
incompleto
8=Superior (graduação) completo
9=Pós-graduação
88=NA**
99=NS/NR*
p54_chefe Chefe trabalha Está trabalhando (chefe
do domicílio)
Categórica 1=Sim
2=Não
3=Não, é aposentado
9=NS/NR*
88=NA**
en4 Estado
nutricional da
Estado nutricional da
mãe baseado no IMC
Categórica 1=Baixo peso
2=Adequado
59
Código* Nome Descrição* Tipo* Valores*
mãe 3=Sobrepeso
4=Obesidade
Escola_mae Escolaridade
da mãe
Escolaridade da mãe Categórica 1=Ensino básico
2=Analfabeto / nunca estudou
3=Fundamental (1º grau)
incompleto
4=Fundamental (1º grau)
completo
5=Ensino médio (2º grau)
incompleto
6=Ensino médio ou (2º grau)
completo
7=Superior (graduação)
incompleto
8=Superior (graduação) completo
9=Pós-graduação
88=NA**
99=NS/NR*
fx_rendperc Renda com
Bolsa Família
Faixas de renda per
capita com BF
Categórica 1=menor do que 70
2=70 |-- 140
3=140 |-- 255
4=255 |-- 510
5=maior ou igual a 510
*Reproduzido de Dicionário de Variáveis – Quilombolas (MDS, 2011)
NS/NR: Não souberam / não responderam
NA: Não se aplica
Foram excluídas as respostas em branco, e as marcadas como “não se aplica” ou “não
souberam/não responderam”. Como detalhado adiante, as variáveis contínuas foram
reclassificadas em duas ou mais categorias, assim como algumas variáveis categóricas foram
reagrupadas. As variáveis que no estudo original estavam divididas em respostas “sim” e
“não” não sofrerem alterações no presente estudo, e foram analisadas conforme categorização
da pesquisa original e detalhamento no Quadro 1.
A variável “UF” também não foi modificada da versão original da pesquisa, sendo que
os estados do Nordeste com terras quilombolas tituladas foram: Bahia (BA), Maranhão
(MA), Pernambuco (PE), Piauí (PI) e Sergipe (SE).
Quanto às características sociodemográficas da criança, a idade foi calculada a partir
das datas de nascimento e da data coleta dos dados e classificada segundo os grupos: < 12
meses; ≥ 12 e < 24 meses; ≥ 24 e < 36 meses; ≥ 36 e < 48 meses; e ≥ 48 e < 60 meses. A
variável “raça/cor” levou em conta apenas as crianças heteroclassificadas pelo entrevistado
como brancas, pretas ou pardas, sendo excluídas amarelas e indígenas (2,6%).
Para a “alfabetização do chefe do domicílio” e “alfabetização da mãe”, a classificação
se deu em duas categorias: analfabetos, com ensino básico ou analfabetos funcionais (os que
reconhecem algumas letras e números, mas não compreendem leituras mais complexas)
(Ribeiro et al., 2002), e ensino fundamental, médio, superior ou pós-graduados.
60
A variável “estado nutricional da mãe” no estudo base foi classificado de acordo com
o Índice de Massa Corporal (IMC), respeitando os pontos de corte preconizadas pela OMS
(WHO, 1995): baixo peso (< 18,5), peso adequado (≥ 18,5 e < 25), sobrepeso (≥ 25 e < 30) e
obesidade (≥ 30). Esses foram reagrupados em duas categorias: sobrepeso e obesidade (grupo
1) e baixo peso e peso adequado (grupo 2):
Para avaliar a renda domiciliar na população, a variável categórica “renda per capita”
foi reclassificada em dois grupos: < R$ 70,00 e ≥ R$ 70,00 e < R$ 255,00; e ≥ R$ 255,00
(esta última uniu as três categorias originais ≥ R$ 70,00 e < R$ 255,00, ≥ 255,00 e < 510,00 e
≥ R$ 510,00). A variável “Chefe trabalha” foi reorganizada em duas categorias: a primeira
formada pela junção de chefes de domicílio empregados e aposentados, e a segunda foi
formada pelos desempregados. Em relação à variável “domicílio próprio”, a divisão ocorreu
em duas categorias: casa própria (já paga ou ainda pagando) e casa não própria, que incluiu
casa alugada, cedida ou outra resposta.
A variável “número de crianças < 5 anos no domicílio” foi reclassificada em dois
grupos: com uma e mais de uma criança na residência, assim como foi feito para a variável
“número de moradores no domicílio”, que foi classificada em ≤ 4 e > 4 moradores. O número
de cômodos foi classificado em dois grupos: ≤ 3 e > 3.
Em relação ao saneamento básico, as respostas para a variável “coleta de lixo” foram
agrupadas como “sim” (coletado direta ou indiretamente pela rede pública) e “não”
(queimado ou enterrado na propriedade, jogado em terreno baldio ou logradouro, jogado em
rio, lago ou mar, ou outro destino).
4.5.2 Qualidade dos dados
Foi realizada uma análise descritiva da distribuição segundo estado e sexo de crianças
que não apresentavam dados para peso, altura e idade, que são essenciais para a construção
das variáveis principais do desfecho desse estudo. O teste qui-quadrado ( χ²) foi utilizado para
verificar se as diferenças percentuais entre os dados faltantes entre as categorias de cada
variável. A pesquisa original não quantificou ou justificou os indivíduos que não participaram
das entrevistas ou faltaram dados. Assim, no presente estudo não foi possível quantificar a
relação entre não participação, ou participação parcial, com as razões que as justificam.
61
4.5.3 Estatística e análise dos dados
O banco de dados foi consolidado no programa Microsoft Excel® 2010. A
sistematização e análise dos dados foram realizadas com os programas IBM SPSS Statistics
(versão 20) e RStudio (versão 0.98.1103 Final). Neste último, foram utilizadas as bibliotecas
Epidisplay (Chongsuvivatwong, 2015) e Sandwich (Lumley e Zeileis, 2015).
Os dados de peso, estatura e idade coletados na pesquisa original foram utilizados para
a construção dos índices antropométricos estatura-para-idade (E/I), peso-para-idade (P/I),
índice de massa corporal-para-idade (IMC/I) e peso-para-estatura (P/E) em escores z. Essa
etapa foi realizada no software WHO Anthro 2011, programa livre e de domínio público
(Blössner, 2011). Foram excluídas as crianças que apresentaram escore z que apresentavam
implausibilidade biológica, sendo eles: E/I < -6 ou > 6, P/I < -6 ou > 5, IMC/I e P/E < -5 ou >
5 (Blössner et al., 2009). Os índices antropométricos foram classificados segundo os pontos
de corte para crianças < 5 anos preconizados pela OMS (WHO, 2006).
Foram criadas as variáveis baixa E/I e baixo P/I. Para isso, cada uma foi categorizada
de forma dicotômica segundo o escore z, utilizando os pontos de corte de -2 para ambas
variáveis (BRASIL, 2011). O desfecho para o presente estudo nas análises bivariada e
multivariada foi baixa E/I, classificado de forma dicotômica (sim e não). As variáveis
independentes estão descritas no Quadro 1.
Inicialmente, avaliou-se a associação de cada variável independente com os desfechos
por meio de regressão de Poisson com variância robusta. Esta etapa consistiu nas análises
bivariadas, onde foram verificadas as associações entre os diversos fatores independentes e o
desfecho. As variáveis com p-valor < 0,30 foram selecionadas para a etapa seguinte (análise
multivariada).
Na análise multivariada, foi também utilizada a regressão de Poisson com variância
robusta, seguindo o método de modelagem hierarquizada com inserção manual de variáveis,
distribuídas em quatro níveis de acordo com a sua proximidade com o desfecho. A finalidade
foi analisar fatores proximais e distais relacionados à baixa estatura-para-idade.
Foi criado um modelo conceitual onde os fatores demográficos e socioeconômicos
apresentavam relação mais distante com baixa estatura-para-idade, em comparação às demais
variáveis selecionadas para o estudo. Ou seja, o crescimento e desenvolvimento do indivíduo
são influenciados em última instância pelas distintas condições sociais apresentadas por cada
estado, pelo sexo, pela idade e pela raça/cor da criança. Dessa forma, no primeiro nível de
62
análise, foram agrupadas essas variáveis de características demográficas. No segundo nível
foram agregadas as variáveis referentes ao acesso à serviços de saúde, e no terceiro, aquelas
relativas à escolaridade (materna e do chefe do domicílio), renda, e acesso à alimentos fontes
de proteína. Procedeu-se dessa maneira porque o acesso a serviços de saúde relacionados aos
fatores sociodemográficos pode interferir no tratamento de enfermidades que estão
relacionadas à baixa estatura-para-idade. Por sua vez, aspectos socioeconômicos, relacionados
à educação e ao acesso a alimentos, potencialmente têm influência mais direta com o
desenvolvimento do agravo do que o fator anteriormente citado. No quarto nível, foram
reunidas as variáveis de saneamento básico e caracterização domiciliar, que têm forte
associação com o surgimento de doenças que constituem fatores de risco para o déficit
estatural, como enteroparasitoses e diarreia.
Em cada nível, permaneceram as variáveis que apresentaram p-valor < 0,05 para o
ajuste final do modelo do nível seguinte. Este procedimento foi aplicado nos demais níveis da
análise hierárquica, implicando no controle das variáveis dos níveis anteriores.
Foram calculadas as razões de prevalência e seus respectivos intervalos de confiança
(IC = 95%) a partir do teste estatístico de Wald.
63
5 RESULTADOS
A população de estudo da Pesquisa de Avaliação da Situação de Segurança Alimentar e
Nutricional em Comunidades Quilombolas Tituladas totalizou 40.548 indivíduos, dos quais
57,7% (n = 23.415) residiam na região Norte, 28,9% (n = 11.701) no Nordeste, 3,2% (n =
1.313) no Sudeste, 0,3% (n = 104) no Sul e 9,9% (n = 4.015) no Centro-Oeste (Tabela 1). A
população masculina (51,6%; N = 20.937) foi maior que a feminina. A população < 5 anos
correspondeu a 11,9% da população total (N = 4.831)3 . Destes, 2,48% (n = 120) não eram
quilombolas, e 4,9% (n = 237) residia em área não titulada. A população com idade entre 5 e
17 anos correspondeu à 33,2% (N = 13.453) da população total, dos quais 2,4% (n = 321)
foram classificados como não quilombolas e 1,1% (n = 148) não residiam em área titulada.
Entre aqueles com idade igual o superior a 18 anos, que representaram 53,4% (N = 21.639) da
população total, 2,6% (n = 572) não se consideraram quilombolas e 0,2% (n = 45) moravam
em território não titulado. Alguns dos valores percentuais citados acima não estão
representados em tabela.
Tabela 1. População de estudo, Pesquisa de Avaliação da Situação de Segurança Alimentar e
Nutricional em Comunidades Quilombolas Tituladas, Brasil, 2011.
População Não quilombola
Fora da área
titulada <5 anos
Variáveis N N % N % N %
Região
Norte 23415 368 1,57 111 0,47 2833 12,1
Nordeste 11701 535 4,57 188 1,61 1353 11,7
Sudeste 1313 55 4,19 4 0,30 137 10,4
Sul 104 0 0,00 3 2,88 12 11,5
Centro-Oeste 4015 86 2,14 136 3,39 496 12,4
Total 40548 1044 2,57 442 1,09 4831 11,9
Sexo
Feminino 19611 514 2,62 217 1,11 2372 12,1
Masculino 20937 530 2,53 225 1,07 2459 11,7
Total 40548 1044 2,57 442 1,09 4831 11,9
Raça
Branca 1466 90 6,1 34 2,3 223 15,2
Preta 21483 333 1,6 173 0,8 2267 10,5
Parda 15984 453 2,8 153 1,0 2084 13,0
Amarela 162 3 1,9 5 3,1 21 13,0
3 O total de indivíduos avaliados com data de nascimento registrada no banco de dados (39.923) foi menor que o
número total de indivíduos avaliados pela pesquisa (40.548).
64
População Não quilombola
Fora da área
titulada <5 anos
Variáveis N N % N % N %
Indígena 539 133 24,7 68 12,6 61 11,3
Total 39634 1012 2,55 433 1,09 4656 11,7
Idade (anos)
<5 4831 120 2,48 237 4,90 ─ ─
≥ 5 e < 18 13453 321 2,39 148 1,10 NA NA
≥ 18 e < 50 16003 406 2,54 13 0,08 NA NA
≥ 50 5636 166 2,95 32 0,57 NA NA
Total 39923 1013 2,54 430 1,08 NA NA
NA: Não se aplica
Nas publicações “Cadernos de estudos: Quilombos do Brasil: Segurança Alimentar e
Nutricional em Territórios Titulados” e “Sumário Executivo: Pesquisa de Avaliação da
Situação de Segurança Alimentar e Nutricional em Comunidades Quilombolas Tituladas”
(Pinto et al., 2014) não há informações sobre a quantidade de indivíduos que, apesar de
fazerem parte do universo do estudo, por algum motivo não participaram das entrevistas (seja
por recusa, ausência ou deficiência) ou não tiveram dados apresentados (seja devido
interrupção da entrevista ou falha no registro dos dados).
Considerando os critérios de inclusão, das 169 comunidades da pesquisa original
localizadas em todas as regiões, 33,1% (n = 56) eram localizadas na região Nordeste e
fizeram parte do estudo. Das 1.353 crianças < 5 anos na região, 88 foram identificadas pelo
entrevistado como não quilombolas ou residentes em domicílios situados fora de território
quilombola titulado. Assim, a população alvo deste estudo foi composta por 1.265 crianças
(93,5% do total). Esses dados não estão apresentados em tabela.
Os dois estados com maior número de crianças analisadas foram Maranhão e Bahia,
representando 36,9% e 32,5% da população analisada, respectivamente. Sergipe foi o estado
com a menor população (4,2%; n = 53) (Tabela 2). Esses percentuais não estão apresentados
em tabela. O Maranhão também foi o estado com a maior diferença nas proporções de
crianças segundo sexo, e o único onde essa diferença foi estatisticamente significante, com
54,6% (n = 255; p = 0,047) sendo meninas. No caso do Pernambuco e Piauí, a porcentagem
de meninos foi maior que a de meninas (53,3%; n = 98 e 52,7%; n = 79 respectivamente).
Com relação à idade, a maior diferença no número de crianças entre os sexos foi
observada na faixa etária ≥ 12 e < 24 meses, com 58,1% (n = 118; p = 0,021) neste grupo
sendo meninas (Tabela 2).
(Continuação da Tabela 1)
65
Tabela 2. Distribuição de crianças quilombolas < 5 anos residentes em terras tituladas de
acordo com o sexo, por características demográficas, Pesquisa de Avaliação da Situação de
Segurança Alimentar e Nutricional em Comunidades Quilombolas Tituladas, Região
Nordeste, Brasil 2011.
Feminino Masculino
Variável N N % N % p-valor
Estado
Bahia 411 207 50,4 204 49,6 0,882
Maranhão 467 255 54,6 212 45,4 0,047
Pernambuco 184 86 46,7 98 53,3 0,376
Piauí 150 71 47,3 79 52,7 0,514
Sergipe 53 27 50,9 26 49,1 0,891
Total 1265 646 51,1 619 48,9 ─
Idade (meses)
< 12 225 112 49,8 113 50,2 0,947
≥ 12 e < 24 203 118 58,1 85 41,9 0,021
≥ 24 e < 36 226 111 49,1 115 50,9 0,790
≥ 36 e < 48 243 126 51,9 117 48,1 0,564
≥ 48 e < 60 237 121 51,1 116 48,9 0,745
Total 1134 588 51,9 546 48,1 ─
p-valor referente ao teste qui-quadrado.
Do total de crianças analisadas, 10,8% (n = 136) faltavam informação de peso, 14,9%
(n = 189) de estatura e 10,4% (n = 131) de idade (Tabela 3). Entre os estados, a maior
proporção de crianças sem informação de peso ocorreu no Piauí (14,7%; n = 22), de estatura
no estado do Maranhão (17,6%; n = 82) e de idade, em Sergipe (28,3%; n = 15). O estado da
Bahia apresentou menores porcentagens de crianças com dados faltantes para peso (7,8%; n =
32). As diferenças entre as proporções de dados faltantes segundo Estado foram significativas
tanto em relação ao peso, quanto para estatura e idade. Por sexo, a proporção de dados
faltantes foi maior entre os meninos, sendo 12,1% (n = 75) para o peso, 15,7% (n = 97) em
relação à estatura, e 11,8% (m = 73) referente à idade, contra as respectivas porcentagens de
9,4% (n = 61), 14,2% (n = 92) e 9,0% (n = 58) apresentadas pelas meninas (diferenças não
significantes).
66
Tabela 3. Distribuição de dados faltantes para as variáveis peso, altura e idade, segundo
características sociodemográficas selecionadas, para crianças quilombolas < 5 anos residentes
em terras tituladas, Pesquisa de Avaliação da Situação de Segurança Alimentar e Nutricional
em Comunidades Quilombolas Tituladas, Região Nordeste, Brasil, 2011.
Peso Estatura Idade
Variável N n % N % N %
Estado
p < 0,001*
p < 0,001*
p < 0,001*
Bahia 411 32 7,8 53 12,9 72 17,5
Maranhão 467 61 13,1 82 17,6 28 6,0
Pernambuco 184 15 8,2 20 10,9 8 4,3
Piauí 150 22 14,7 25 16,7 8 5,3
Sergipe 53 6 11,3 9 17,0 15 28,3
Total 1265 136 10,8 189 14,9 131 10,4
Sexo
p = 0,230
p = 0,716
p = 0,190
Feminino 646 61 9,4 92 14,2 58 9,0
Masculino 619 75 12,1 97 15,7 73 11,8
Total 1265 136 10,8 189 14,9 131 10,4
* Resultado com p < 0,05
p: p-valor referente ao teste qui-quadrado
A prevalência de crianças com baixa estatura-para-idade foi de 14,1% (n = 137)
(Tabela 4). A prevalência no sexo masculino (14,7%; n = 68) foi maior em comparação ao
sexo feminino (13,6%; n = 69). Crianças com baixo peso-para-idade representaram 6,1% (n =
63) da população analisada, com os meninos apresentando uma prevalência um pouco maior
(6,6%; n = 30) que as meninas (5,9%; n = 33). Quanto ao estado nutricional de elevado IMC-
para-idade, a prevalência geral foi de 3,2% (n = 31), sendo 3,3% (n = 15) no sexo masculino e
3,2% (n = 16) no sexo feminino. Essas diferenças segundo sexo não foram estatisticamente
significativas. Com relação ao elevado peso-para-estatura, a prevalência foi de 2,8% (n = 29),
sendo igual entre as meninas e os meninos.
67
Tabela 4. Prevalências de escores z de estatura-para-idade (E/I), peso-para-idade (P/I), peso-
para-estatura (P/E) e IMC-para-idade (IMC/I) em crianças quilombolas < 5 anos residentes
em terras tituladas, segundo sexo, Pesquisa de Avaliação da Situação de Segurança Alimentar
e Nutricional em Comunidades Quilombolas Tituladas, Região Nordeste, Brasil, 2011.
Escore z
< -2,00 ≥ -2,00 e ≤ 2,00 > 2,00
Índice N N % n % N %
E/I p = 0,932 p = 0,150 p = 0,683
Feminino 508 69 13,6 426 83,9 13 2,6
Masculino 464 68 14,7 385 83,0 11 2,4
Total 972 137 14,1 811 83,4 24 2,5
P/I
p = 0,705
p = 0,160
p = 0,095
Feminino 542 33 5,9 490 90,4 19 3,5
Masculino 487 30 6,6 447 91,8 10 2,1
Total 1029 63 6,1 937 91,1 29 2,8
IMC/I p = 0,715
p = 0,152
p = 0,857
Feminino 503 16 3,2 471 93,6 16 3,2
Masculino 457 14 3,1 428 93,7 15 3,3
Total 960 30 3,1 899 93,6 31 3,2
P/E p = 0,602
p = 0,357
p = 0,853
Feminino 543 18 3,3 510 93,9 15 2,8
Masculino 510 15 2,9 481 94,3 14 2,7
Total 1053 33 3,1 991 94,1 29 2,8
p: p-valor referente ao teste qui-quadrado entre os sexos
Referente ao baixo P/I, a prevalência foi maior entre as crianças que tinham mães
analfabetas (9,9%; n = 19; p = 0,008), e que residiam em domicílios sem banheiro (7,5%; n =
47; p = 0,008), e sem água encanada (6,9%; n = 42; p = 0,015) (Tabela 5).
Algumas variáveis apresentaram um p-valor muito próximo da significância na análise
das prevalências de baixo P/I. Entre as famílias4 não beneficiadas pelo Programa Bolsa
Família, 9,1% (n = 15; p = 0,081) das crianças apresentaram baixo P/I. (Tabela 5). Crianças
que moravam em domicílios com três cômodos ou menos tiveram maior prevalência de baixo
P/I (7,1%; n = 49; p = 0,060). Nas residências cuja iluminação se dava através de combustível
ou outras fontes, ou não tinham iluminação, o agravo foi mais prevalente (11,5%; n = 7; p =
0,072). Nas famílias não atendidas por ESF, houve maior prevalência (7,7%; n = 35; p =
0,075) de baixo P/I.
O baixo P/I foi mais prevalente no estado do Piauí (9,0%; n = 11), na faixa etária ≥ 24
e < 36 meses (7,4 %; n = 15), e entre as crianças brancas (8,2%; n = 4) (Tabela 5). Também
foi maior em crianças que viviam em residências onde o chefe do domicílio não era
4Nomenclatura utilizada no estudo original.
68
alfabetizado (6,7%; n = 19), que tinham mães com excesso de peso (7,1%; n = 33), e em
domicílios cuja renda per capita era < R$ 70,00 (6,9%; n = 45). Nos domicílios onde o chefe
estava empregado ou aposentado, a prevalência de baixo P/I foi de 6,9% (n = 45), maior do
que nos domicílios que tinham chefes desempregados (4,5%; n = 17). A prevalência foi maior
nas crianças que não residiam em domicílio próprio (6,5%; n = 8), e que não tinham acesso
aos Programas Cisternas (6,5%; n = 60). Houve menor prevalência de baixo P/I em
residências onde a água para consumo era tratada (5,2%; n = 32), e onde o lixo era coletado
pela rede pública (4,4%; n = 8). O baixo P/I foi mais prevalente entre as crianças que tiveram
episódios de diarreia na semana antecedente à pesquisa (6,5%; n = 6) do que nas que não
tiveram (6,0%; n = 42). Também houve maior prevalência nos domicílios onde moravam mais
de uma criança < 5 anos (7,0%; n = 37), ou residiam 4 ou menos pessoas (5,7%; n = 35). Foi
identificada maior prevalência em domicílios onde havia carne ou ovo disponível para
consumo (6,6%; n = 49 e 6,5%; n = 40, respectivamente), onde o ACS não visitava com
frequência (7,5%; n = 17) e em famílias não atendidas por assistente social ou equipe do
CRAS (6,4%; n = 50). Todos esses achados não foram estatisticamente significantes.
Em relação à baixa E/I, observou-se maior prevalência no estado do Maranhão, onde
20,4% (n = 75) das crianças apresentaram o agravo. Sergipe, com 6,2% (n = 2), apresentou a
menor prevalência (p = 0,001) (Tabela 5). Quanto à faixa etária, as prevalências variaram de
9,5% (n = 18), entre as < 12 meses, à 17,6% (n = 36), entre aquelas com idade ≥ 36 e < 48
meses, porém sem significância estatística. Na análise segundo raça/cor, a prevalência de
baixa E/I foi maior entre indivíduos brancos (19,6%; n = 9) e menor entre os pardos (12,2%; n
= 41), diferença também não estatisticamente significante.
Crianças que residiam em domicílios com chefe analfabeto apresentaram uma
prevalência maior de baixa E/I (15,1%; n = 41), assim como ocorreu entre as crianças que
tinham mães analfabetas (17,6%; n = 32) e com excesso de peso (16,4%; n = 71) (Tabela 5).
Da mesma forma, o agravo foi mais prevalente em crianças que viviam em domicílios com
renda per capita inferior à R$ 70,00 (15,2%; n = 95), ou que residiam em casa própria (14,2%;
n = 120) No entanto, tais resultados não foram estatisticamente significantes.
Foi encontrada maior prevalência de baixa E/I em domicílios com chefe empregado ou
aposentado (15,7%; n = 96), em comparação aos domicílios onde o chefe estava
desempregado (10,8%; n = 38; p = 0,034), e em domicílios não beneficiados pelo Programa
Cisternas (14,9%; n = 131) quando comparados às residências que dispunham do serviço
(6,5%; n = 36; p = 0,028) (Tabela 5).
69
O agravo foi menos prevalente em domicílios beneficiados pelo Programa Bolsa
Família (14,0%; n = 115), em comparação aos não beneficiados (15,3%; n = 22) (Tabela 5),
porém esse resultado não obteve significância estatística.
Em crianças residentes em domicílios com número de cômodos > 3, a prevalência de
déficit de estatura foi de 9,0% (n = 29), menor que a prevalência apresentada por aquelas que
viviam em domicílios com 3 ou menos cômodos (16,5%; n = 107; p = 0,001) (Tabela 5). A
prevalência em residências com banheiro (9,1%; n = 34) também foi menor do que em
domicílios que não possuíam o cômodo (17,5%; n = 103; p = 0,001). Em domicílios com
água encanada, a prevalência foi 10,7% (n = 42), menor do que em casas sem água canalizada
(16,4%; n = 95; p = 0,013). A proporção de crianças com baixa E/I em domicílios que não
tratavam a água para consumo (19,6%; n = 76) foi maior que a encontrada nos domicílios que
tratavam a água (9,9%; n = 57; p = 0,001).
A baixa E/I foi mais prevalente em domicílios que não tinham acesso à coleta de lixo
pela rede pública (15,0%; n = 121), e onde eram utilizados combustível ou outras fontes para
a iluminação, ou que não eram iluminados (20,7%; n = 12) (Tabela 5). Também houve maior
prevalência entre as crianças que tiveram episódios de diarreia na semana anterior à entrevista
(20,4%; n = 19), e em domicílios onde residia mais de uma criança < 5 anos (15,0%; n = 76)
ou onde moravam mais de 4 pessoas(15,2%; n = 89). Não houve significância estatística para
essas diferenças.
A prevalência de baixa E/I foi maior entre crianças que tinham carne disponível para
consumo no domicílio (14,1%; n = 100), e entre as que não tinham ovo disponível para
consumir (14,7%; n = 56) (Tabela 5). Esses resultados não foram significantes.
Crianças que não recebiam visita frequente do Agente Comunitário de Saúde
apresentaram maior prevalência de baixa E/I (21,5%; n = 45) do que aquelas que recebiam
(12,1%; n = 92; p = 0,001) (Tabela 5). A prevalência de baixa E/I também foi maior em
crianças que não eram atendidas por Equipe de Saúde da Família (17,7%; n = 77) em relação
às que eram atendidas (10,8%; n = 57; p = 0,002). As crianças de famílias que não eram
atendidas por membro do Centro de Referência de Assistência Social apresentaram maior
prevalência de déficit de estatura (15,1%; n = 11), quando comparadas às famílias atendidas
(11,4%; n = 25) (resultado sem significância estatística).
70
Tabela 5. Prevalência de baixo peso-para-idade (P/I) e baixa estatura-para-idade (E/I) em
crianças quilombolas < 5 anos residentes em terras tituladas, segundo variáveis
independentes, Pesquisa de Avaliação da Situação de Segurança Alimentar e Nutricional em
Comunidades Quilombolas Tituladas, Região Nordeste, Brasil, 2011.
Baixo P/I
† Baixa E/I
†
Variável N N % N N %
Estado
p = 0,392 p = 0,001*
Bahia 321 17 5,3 301 32 10,6
Maranhão 390 27 6,9 368 75 20,4
Pernambuco 162 7 4,3 155 16 10,3
Piauí 122 11 9,0 116 12 10,3
Sergipe 34 1 2,9 32 2 6,3
Idade (meses)
p = 0,894 p = 0,186
< 12 196 10 5,1 190 18 9,5
≥ 12 e < 24 191 12 6,3 181 29 16,0
≥ 24 e < 36 202 15 7,4 180 26 14,4
≥ 36 e < 48 217 12 5,5 205 36 17,6
≥ 48 e < 60 223 14 6,3 216 28 13,0
Raça/cor p = 0,775 p = 0,320
Branca 49 4 8,2 46 9 19,6
Preta 578 33 5,7 542 79 14,6
Parda 357 22 6,2 337 41 12,2
Alfabetização do chefe do
domicílio p = 0,624 p = 0,574
Não alfabetizado 283 19 6,7 271 41 15,1
Alfabetizado 730 43 5,9 685 94 13,7
Alfabetização da mãe
p = 0,008* p = 0,096
Não alfabetizada 191 19 9,9 182 32 17,6
Alfabetizada 648 31 4,8 613 78 12,7
Mãe com excesso de peso
p = 0,119 p = 0,099
Sim 462 33 7,1 432 71 16,4
Não 278 12 4,3 269 32 11,9
Renda per capita (R$)
p = 0,180 p = 0,192
< 70,00 654 45 6,9 626 95 15,2
≥ 70,00 375 18 4,8 346 42 12,1
Condição ocupacional do
chefe do domicílio p = 0,119 p = 0,034*
Desempregado 375 17 4,5 353 38 10,8
Empregado ou aposentado 648 45 6,9 613 96 15,7
Domicílio próprio p = 0,855 p = 0,687
Sim 895 54 6,0 845 120 14,2
Não 124 8 6,5 117 15 12,8
Domicílio beneficiado pelo
Programa Cisternas p = 0,163 p = 0,028*
Sim 101 3 3,0 92 6 6,5
Não 926 60 6,5 878 131 14,9
71
Baixo P/I
† Baixa E/I
†
Variável N N % N N %
Domicílio beneficiado pelo
Programa Bolsa Família p = 0,081 p = 0,675
Sim 861 48 5,6 824 115 14,0
Não 164 15 9,1 144 22 15,3
Nº de cômodos do domicílio
p = 0,060 p = 0,001*
≤ 3 688 49 7,1 648 107 16,5
> 3 339 14 4,1 323 29 9,0
Domicílio com banheiro
p = 0,008* p < 0,001*
Sim 394 15 3,8 373 34 9,1
Não 624 47 7,5 589 103 17,5
Domicílio com água
encanada p = 0,015* p = 0,013*
Sim 416 20 4,8 391 42 10,7
Não 611 42 6,9 579 95 16,4
Água para consumo tratada
no domicílio
p = 0,139 p < 0,001*
Sim 619 32 5,2 578 57 9,9
Não 404 30 7,4 388 76 19,6
Coleta de lixo pela rede
pública p = 0,293 p = 0,075
Sim 181 8 4,4 165 16 9,7
Não 848 55 6,5 807 121 15,0
Forma de iluminação do
domicílio p = 0,072 p = 0,137
Elétrica 968 56 5,8 914 125 13,7
Combustível e outras fontes,
ou não possui 61 7 11,5 58 12 20,7
Episódio de diarreia na
semana anterior p = 0,874 p = 0,085
Sim 93 6 6,5 93 19 20,4
Não 696 42 6,0 643 88 13,7
Nº de crianças < 5 anos no
domicílio p = 0,218 p = 0,374
1 502 26 5,2 467 61 13,1
>1 527 37 7,0 505 76 15,0
Nº de moradores no
domicílio
p = 0,513 p = 0,238
≤ 4 417 28 6,7 385 48 12,5
≥ 5 e ≤ 10 612 35 5,7 587 89 15,2
Carne disponível para
consumo no domicílio p = 0,244 p = 0,925
Sim 746 49 6,6 710 100 14,1
Não 281 13 4,6 260 36 13,8
Ovo disponível para
consumo no domicílio p = 0,443 p = 0,606
Sim 615 40 6,5 590 80 13,6
Não 412 22 5,3 380 56 14,7
Visita frequente do ACS
p = 0,332 p = 0,001*
Sim 798 46 5,8 758 92 12,1
(Continuação da Tabela 5)
72
Baixo P/I
† Baixa E/I
†
Variável N N % N N %
Não 226 17 7,5 209 45 21,5
Família atendida por ESF p = 0,075 p = 0,002*
Sim 564 28 5,0 528 57 10,8
Não 457 35 7,7 435 77 17,7
Família atendida por equipe
do CRAS p = 0,505 p = 0,173
Sim 230 12 5,2 219 25 11,4
Não 779 50 6,4 736 111 15,1 † Escore z < -2 (WHO, 2006)
* Resultado com p-valor < 0,05
ACS: Agente Comunitário de Saúde; CRAS: Centro de Referência de Assistência Social; ESF: Equipe de Saúde
da Família; p: p-valor segundo teste chi-quadrado.
Considerando somente resultados estatisticamente significantes (p-valor < 0,05), a
prevalência de baixa E/I foi 65% menor em crianças que tinham mães alfabetizadas, em
comparação às não alfabetizadas (RP 0,35; IC95% 0,17–0,73; p = 0,005) (Tabela 6). Crianças
cujas mães tinham excesso de peso apresentaram uma prevalência 63% maior de baixa E/I,
quando comparadas às mães que não tinham (RP 0,37; IC95% 0,14–0,96; p = 0,041).
A prevalência do agravo foi 1,4 vezes maior em crianças que não residiam em
domicílio próprio, em comparação as crianças que residiam (RP 2,40; IC95% 1,02–5,62; p =
0,043) (Tabela 6). Nos domicílios onde o lixo não era coletado pela rede pública, a
prevalência de baixa E/I foi 6,39 vezes maior em comparação aos que tinham acesso a esse
serviço (RP 7,39; IC95% 1,02–53,16; p = 0,046). A prevalência foi 1,75 vezes maior nos
domicílios que não tinham luz elétrica, ao serem comparados aos domicílios que dispunham
do serviço (RP 2,75; IC95% 1,01–7,52; p = 0,047).
Não houve diferenças significantes (p ≥ 0,05) nas razões de prevalências não ajustadas
entre baixa estatura-para-idade e as variáveis estado, sexo, idade, raça/cor, alfabetização do
chefe do domicílio, renda per capita, condição ocupacional do chefe do domicílio, domicílio
beneficiado pelo Programa Cisternas, domicílio beneficiado pelo Programa Bolsa Família,
número de cômodos do domicílio, mãe com excesso de peso, renda per capita, renda
domiciliar total, domicílio próprio, domicílio com banheiro, domicílio com água encanada,
água para consumo tratada no domicílio, episódio de diarreia na semana anterior, número de
crianças < 5 anos no domicílio, número de moradores no domicílio, carne disponível para
consumo no domicílio, ovo disponível para consumo no domicílio, visita frequente do ACS,
família atendida por ESF e família atendida por assistente social ou equipe do CRAS (Tabela
6).
(Continuação da Tabela 5)
73
As variáveis que apresentaram pelo menos uma associação com a baixa E/I com p <
0,30 nas análises bivariadas foram: Estado (p = 0,236), sexo (p = 0,275) idade (p = 0,274),
raça/cor (p = 0,189), alfabetização da mãe (0,005), mãe com excesso de peso (p = 0,041),
renda per capita (p = 0,226), condição ocupacional do chefe do domicílio (p = 0,267),
domicílio próprio (p = 0,043), domicílio beneficiado pelo Programa Cisternas (p = 0,182),
domicílio com banheiro (p < 0,087), domicílio com água encanada (p = 0,064), água para
consumo tratada no domicílio (p = 0,129), coleta de lixo pela rede pública (p = 0,046), forma
de iluminação do domicílio (p = 0,047), carne disponível para consumo no domicílio (p =
0,249) e família atendida por ESF (p = 0,002) (Tabela 6). Todas essas variáveis foram
selecionadas para a análise multivariada na etapa seguinte.
Tabela 6. Razão de prevalências não ajustada para baixa estatura-para-idade em crianças
quilombolas < 5 anos residentes em terras tituladas, segundo variáveis independentes,
Pesquisa de Avaliação da Situação de Segurança Alimentar e Nutricional em Comunidades
Quilombolas Tituladas, Região Nordeste, Brasil, 2011.
Variável N N RP IC95% p-valor†
Estado
Bahia 301 32 Ref (1)
Maranhão 368 75 1,18 (0,54 – 2,61) 0,665
Pernambuco 155 16 0,47 (0,13 – 1,63) 0,236*
Piauí 116 12 0,42 (0,05 – 3,13) 0,404
Sergipe 32 2 NA NA NA
Sexo
Feminino 508 69 Ref (1)
Masculino 464 68 1,51 (0,71 – 3,20) 0,275*
Idade (meses)
< 12 190 18 Ref (1)
≥ 12 e < 24 181 39 1,89 (0,60 – 5,94) 0,274*
≥ 24 e < 36 180 26 1,11 (0,29 – 4,12) 0,874
≥ 36 e < 48 205 36 1,53 (0,47 – 5,03) 0,476
≥ 48 e < 60 216 28 1,02 (0,27 – 3,81) 0,969
Raça/cor
Branca 46 9 Ref (1)
Preta 542 79 0,57 (0,15 – 2,06) 0,392
Parda 337 41 0,39 (0,09 – 1,58) 0,189*
Alfabetização do chefe do
domicílio
Não alfabetizado 271 41 Ref (1)
Alfabetizado 685 94 0,93 (0,41 – 2,11) 0,874
Alfabetização da mãe
Não alfabetizada 182 32 Ref (1)
Alfabetizada 613 78 0,35 (0,17 – 0,73) 0,005**
Mãe com excesso de peso
74
Variável N N RP IC95% p-valor†
Sim 432 71 Ref (1)
Não 269 32 0,37 (0,14 – 0,96) 0,041**
Renda per capita (R$)
< 70,00 626 95 Ref (1)
≥ 70,00 316 42 0,60 (0,26 – 1,37) 0,226*
Condição ocupacional do
chefe do domicílio
Desempregado 613 96 Ref (1)
Desempregado 353 38 0,61 (0,25 – 1,45) 0,267*
Domicílio próprio
Sim 845 120 Ref (1)
Não 117 15 2,40 (1,02 – 5,62) 0,043**
Domicílio beneficiado pelo
Programa Cisternas
Sim 92 6 Ref (1)
Não 878 131 3,78 (0,53 – 26,7) 0,182*
Domicílio beneficiado pelo
Programa Bolsa Família
Sim 824 115 Ref (1)
Não 144 22 0,91 (0,33 – 2,48) 0,856
Nº de cômodos do domicílio
≤ 3 648 107 Ref (1)
> 3 323 29 0,86 (0,36 – 2,04) 0,744
Domicílio com banheiro
Sim 373 34 Ref (1)
Não 589 103 2,13 (0,89 – 5,11) 0,087*
Domicílio com água
encanada
Sim 391 42 Ref (1)
Não 579 95 2,42 (0,94 – 6,16) 0,064*
Água para consumo tratada
no domicílio
Sim 578 57 Ref (1)
Não 388 76 1,76 (0,84 – 3,68) 0,129*
Coleta de lixo pela rede
pública
Sim 165 16 Ref (1)
Não 807 121 7,39 (1,02 – 53,16) 0,046**
Forma de iluminação do
domicílio
Elétrica 914 125 Ref (1)
Combustível e outras fontes,
ou não possui 58 12 2,75 (1,01 – 7,52) 0,047**
Episódio de diarreia na
semana anterior
Sim 93 19 Ref (1)
Não 643 88 2,34 (0,33 – 16,27) 0,388
Nº de crianças < 5 anos no
domicílio
1 467 61 Ref (1)
(Continuação da Tabela 6)
75
Variável N N RP IC95% p-valor†
>1 505 76 1,36 (0,63 – 2,93) 0,423
Nº de moradores no
domicílio
≤ 4 385 48 Ref (1)
> 4 587 89 0,89 (0,43 – 1,85) 0,765
Carne disponível para
consumo no domicílio
Sim 710 100 Ref (1)
Não 260 36 1,57 (0,72 – 3,39) 0,249*
Ovo disponível para
consumo no domicílio
Sim 590 80 Ref (1)
Não 380 56 0,72 (0,33 - 1,60) 0,429
Visita frequente do ACS
Sim 758 92 Ref (1)
Não 209 45 1,24 (0,50 – 3,06) 0,638
Família atendida por ESF
Sim 528 57 Ref (1)
Não 435 77 2,00 (0,96 – 4,14) 0,060*
Família atendida por
assistente social ou equipe
do CRAS
Sim 219 25 Ref (1)
Não 736 111 1,53 (0,60 – 3,88) 0,364 † Wald’s test
* Resultado com p < 0,30
** Resultado com p < 0,05
ACS: Agente Comunitário de Saúde; CRAS: Centro de Referência de Assistência Social; ESF: Equipe de Saúde
da Família; IC: intervalo de confiança; Ref: referência; RP: razão de prevalência.
NA: Não se aplica
De acordo com a análise multivariada do modelo inicial, no primeiro e segundo níveis,
as variáveis analisadas não apresentaram significância estatística (Tabela 7). Já no terceiro
nível, entre as crianças que tinham mães alfabetizadas, a prevalência de déficit estatural foi
58% menor em comparação às mães que eram analfabetas (RP 0,42; IC95% 0,19 – 0,94; p =
0,034). No modelo final, essa diferença aumentou para 60% (RP 0,40; IC95% 0,18–0,85; p =
0,017). O excesso de peso da mãe no modelo inicial aumentou a prevalência de baixa E/I em
64% (RP 0,36; IC95% 0,14–0,90; p = 0,029), sendo mantida no modelo final (RP 0,36; IC95%
0,15–0,96; p = 0,030).
No quarto nível, as variáveis pré-selecionadas foram analisadas juntamente com as
variáveis “alfabetização da mãe” e “mãe com excesso de peso”. Nos modelos inicial e final,
em domicílios onde havia acesso à iluminação elétrica, a prevalência de baixa E/I foi 1,67
vezes maior, em comparação aos domicílios que utilizavam combustível ou outras fontes de
energia (RP 2,67; IC95% 1,11 – 6,43; p = 0,028) (Tabela 7).
(Continuação da Tabela 6)
76
As variáveis que não apresentaram significância estatística no modelo inicial foram:
estado (p = 0,529; 0,175; 0,411); sexo (p = 0,583); idade (0,292; 0,860; 0,713; 0,988);
raça/cor (p = 0,510; 0,170); a família é atendida por ESF (p = 0,060); renda per capita (p =
0,183); condição ocupacional do chefe do domicílio (p = 0,103); domicílio próprio (p =
0,145); carne disponível para consumo no domicílio (p = 0,837); domicílio beneficiado pelo
Programa Cisternas (p = 0,278); domicílio com banheiro (p = 0,361); domicílio com água
encanada (p = 0,835); água para consumo tratada no domicílio (p = 0,248) e coleta de lixo
pela rede pública (p = 0,104) (Tabela 7).
Tabela 7. Resultados da modelagem hierarquizada inicial e final para baixa estatura-para-
idade em crianças quilombolas < 5 anos residentes em terras tituladas, segundo variáveis
independentes, Pesquisa Nacional de Avaliação da Situação de Segurança Alimentar e
Nutricional em Comunidades Quilombolas Tituladas, Região Nordeste, Brasil, 2011.
Modelo inicial Modelo final
Variável RP IC95% p-valor† RP IC95% p-valor
†
Nív
el 1
Estado
Bahia Ref (1) — — —
Maranhão 1,32 (0,55 – 3,20) 0,529 — — —
Pernambuco 0,44 (0,13 – 1,43) 0,175 — — —
Piauí 0,43 (0,06 – 3,13) 0,411 — — —
Sergipe ─ ─ ─ — — —
Sexo
Feminino Ref (1) — — —
Masculino 1,60 (0,72 – 3,56) 0,243 — — —
Idade
< 12 Ref (1) — — —
≥ 12 e < 24 1,91 (0,57 – 6,39) 0,292 — — —
≥ 24 e < 36 1,12 (0,30 – 4,09) 0,860 — — —
≥ 36 e < 48 1,25 (0,36 – 4,29) 0,713 — — —
≥ 48 e < 60 1,00 (0,27 – 3,68) 0,988 — — —
Raça/cor
Branca Ref (1) — — —
Preta 0,60 (0,13 – 2,70) 0,510 — — —
Parda 0,35 (0,07 – 1,56) 0,170 — — —
Nív
el 2
A família é
atendida
por ESF
Sim Ref (1) — — —
Não 2,00 (0,96 – 4,14) 0,060 — — —
Nív
el 3
Alfabetização da
mãe
Não alfabetizada Ref (1) Ref (1)
Alfabetizada 0,42 (0,19 – 0,94) 0,034* 0,40 (0,18 – 0,85) 0,017*
Mãe com
excesso de peso
Sim Ref (1) Ref (1)
Não 0,36 (0,14 – 0,90) 0,029* 0,36 (0,14 – 0,90) 0,030*
Renda per
capita (R$)
< 70,00 Ref (1) — — —
77
Modelo inicial Modelo final
Variável RP IC95% p-valor† RP IC95% p-valor
†
≥70,00 0,58 (0,26 – 1,28) 0,183 — — —
Condição
ocupacional do
chefe do
domicílio
Empregado ou
aposentado Ref (1) — — —
Desempregado 0,46 (0,18 – 1,16) 0,103 — — —
Domicílio
próprio
Sim Ref (1) — — —
Não 2,11 (0,77 – 5,82) 0,145 — — —
Carne disponível
para consumo
no domicílio
Sim Ref (1)
Não 1,09 (0,44 – 2,69) 0,837 — — —
Nív
el 4
Domicílio
beneficiado pelo
Programa
Cisternas
Sim Ref (1) — — —
Não 2,96 (0,41 – 21,06) 0,278 — — —
Domicílio com
banheiro
Sim Ref (1) — — —
Não 1,43 (0,66 – 3,11) 0,361 — — —
Domicílio com
água encanada
Sim Ref (1) — — —
Não 0,90 (0,37 – 2,22) 0,835 — — —
Água para
consumo tratada
no domicílio
Sim Ref (1) — — —
Não 1,52 (0,74 – 3,10) 0,248 — — —
Coleta de lixo
pela rede
pública
Adequada Ref (1) — — —
Inadequada 4,96 (0,71 – 34,47) 0,104 — — —
Forma de
iluminação do
domicílio
Elétrica Ref (1) Ref (1)
Outra fonte ou
não possui 2,67 (1,11 – 6,43) 0,028* 2,67 (1,11 – 6,43) 0,028*
† Wald’s test
* Resultado com p < 0,05
ESF: Equipe de Saúde da Família; IC: intervalo de confiança; Ref: referência; RP: razão de prevalência.
(Continuação da Tabela 7)
78
6 DISCUSSÃO
Na população quilombola < 5 anos residente em territórios titulados na Região
Nordeste, as prevalências de excesso de peso foram apenas 3,2% e 2,8% segundo os índices
IMC/I e P/E, respectivamente. Segundo a PNDS, na população geral da mesma região a
prevalência referente ao P/E foi de 7,0% no ano de 2006 (Monteiro et al., 2009). Segundo o
mesmo estudo, a prevalência nacional de excesso de peso nessa faixa etária segundo P/E foi
de 7,3%. Os valores encontrados no presente estudo sugerem que excesso de peso não foi o
agravo nutricional que mais atingiu as crianças quilombolas estudadas em 2011. Essas
evidências sugerem que a população de estudo ainda não foi impactada pela transição
nutricional da mesma forma que foi observada em outros segmentos da população brasileira.
A presença de déficit ponderal foi identificada em 6,1% das crianças quilombolas
avaliadas. Em 2006 esse agravo acometeu 2,2% das crianças do Nordeste, e 1,9% da
população nacional, de acordo com dados da PNDS (Monteiro et al., 2009). A prevalência de
crianças quilombolas com déficit ponderal no presente estudo sugere que a desnutrição aguda
atingiu mais as comunidades quilombolas da região Nordeste do que a população não
quilombola no país em anos recentes. Segundo a OMS, prevalências de baixo P/I maiores de
5% são preocupantes devido a sua associação com aumento na mortalidade, mas somente são
consideradas graves ao atingir 10-14% (WHO, 1997).
A desnutrição crônica apresentou um quadro ainda mais alarmante na população de
estudo. O déficit estatural foi observado em 14,1% das crianças quilombolas na faixa etária de
interesse na região Nordeste. Apesar da redução das prevalências da desnutrição nas últimas
décadas em esfera mundial devido à transição nutricional, o agravo ainda se configura em um
importante problema de saúde pública, com prevalências elevadas em distintas populações,
que geralmente vivem em condição de vulnerabilidade social (Monte, 2000). Apesar de não
haverem outros estudos que tenham identificado a situação nutricional dos povos quilombola
em toda o Nordeste, é importante comparar esses achados com a população não quilombola
da região. De acordo com os resultados da POF, a prevalência de déficit estatural era 5,9% na
população não quilombola na região Nordeste em 2008-2009 (IBGE, 2010), valor muito
menor que o evidenciado no presente estudo. Na região do semiárido nordestino, Monteiro et
al. (2006) também identificaram uma prevalência do agravo bastante menor na população em
idade pré-escolar (6,6%). Essa região é vulnerável a surtos epidêmicos de fome e,
consequente, desnutrição aguda devido aos longos períodos de seca que caracterizam a região
79
(Castro, 1984).
É importante ressaltar que maior parte das comunidades quilombolas na região
Nordeste estão localizadas em áreas rurais, já que no período escravista e pós-abolição em que
os quilombos foram formados havia a necessidade de isolamento, estratégia que garantia um
afastamento dos senhores de escravos e facilitava sua subsistência através da agricultura e
pesca, dentre outros meios de produção (Florentino e Amantino, 2012). Ao avaliar dados
produzidos pela PNAD em 1995, 1999, 2002 e 2005, Sobel et al. (2010) evidenciaram que em
2005 a proporção da população classificada como pobre no Nordeste era de 60,0% na área
rural, e 46,4% na zona urbana. Foi o estado de Alagoas que mais contribuiu para esses
números (65,8% e 49,1% respectivamente). Esse quadro socioeconômico sugere a
possibilidade de que as disparidades nas prevalências de déficit estatural observadas entre
quilombolas e não quilombolas na região Nordeste podem ser relacionadas à condição
socioeconômica, incluindo fatores como escolaridade, condições de habitação e acesso à
serviços de saúde, com potencial para contribuir para a determinação da desnutrição infantil
(Romani e Lira, 2004).
A prevalência de déficit estatural observada no presente estudo também foi similar
àquela identificada pela Chamada Nutricional Quilombola, realizada em 2008, para a
população quilombola nacional (15,0% das crianças < 5 anos) (Taddei et al., 2009). Porém,
quando comparada à população não quilombola, as diferenças são maiores. Os dados mais
recentes produzidos pela POF 2008-2009 sobre a situação nutricional de pré-escolares
mostraram que a prevalência observada no presente estudo foi mais de duas vezes maior que o
valor do agravo em âmbito nacional (6,0%) (IBGE, 2010). Resultados oriundos da PNDS de
1996, divulgados há duas décadas, mostram que na época a prevalência nacional de déficit
estatural na população infantil < 5 (13,5%) era inferior à observada entre os quilombolas no
Nordeste em 2011 (Monteiro et al., 2009).
Esses achados referentes aos quilombolas no Nordeste podem estar relacionados, em
parte, com as condições de vida da região, caracterizadas por pronunciadas desigualdades
sociais. Os nove estados que compõem a região estão entre os 12 piores ranqueados em
relação ao Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) (PNUD, 2010). Esse índice, proposto
pela Organização das Nações Unidas (ONU), visa apresentar a situação socioeconômica de
uma população, através da análise de indicadores de renda (analisada em relação ao Produto
Interno Bruto), educação (que leva em consideração a taxa de matrícula nos níveis
fundamental, médio e superior, além do índice de alfabetização) e longevidade (avaliada
80
através da expectativa de vida) (Rezende et al., 2005; Oliveira et al., 2007). Os dados
produzidos pela Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2015 (PNAD) evidenciam
essa situação (IBGE, 2016). A pesquisa, que utiliza amostragem probabilística de domicílios,
retrata a condição socioeconômica da população brasileira por Grandes Regiões e Unidades
da Federação, através de diversos indicadores socioeconômicos. De acordo com a PNAD, o
Nordeste é a região do país que apresenta a maior taxa de analfabetismo entre a população
com 15 anos de idade ou mais (16,2%), sendo quase quatro vezes maior que a evidenciada nas
regiões Sudeste (4,3%) e Sul (4,1%). Entre a população economicamente ativa, é a região que
apresenta a menor prevalência de pessoas com algum tipo de ocupação (55,1%). Em
comparação, essa proporção na região Sudeste é de 58,7% (maior proporção entre as regiões
brasileiras). O Nordeste também possui a menor média de rendimento mensal domiciliar (R$
2.114,00), que é bem abaixo da média nacional (R$ 3.1876,00) e das médias de rendimento
das regiões Sudeste e Sul (ambas R$ 3.686,00) (IBGE, 2016).
Também segundo a PNAD, o Nordeste é a região com a segunda maior prevalência de
domicílios não atendidos pela rede geral de abastecimento de água (20,3%) e sem acesso à
coleta pública de lixo (20,9%). Fica atrás apenas da região Norte, com prevalências de 39,8%
e 21,5%, respectivamente. Já o Sudeste é a região com maior cobertura desses serviços, com
prevalências de apenas 7,8% e 3,6%, respectivamente (IBGE, 2016). Esses números são
consistentes com os resultados do presente estudo, pois a maioria dos domicílios das
comunidades avaliadas não possuía banheiro, água encanada e acesso à rede pública coletora
de lixo, indicadores relacionados à piores condições econômicas. Nessas residências, a
prevalência de déficit estatural foi maior em comparação aos domicílios com banheiro, água
encanada e com acesso à coleta pública de lixo. Em relação à essa última variável, por
exemplo, foi identificada na análise bivariada associação entre falta de acesso ao serviço e
déficit estatural. Alguns estudos na região produziram achados semelhantes. Em uma pesquisa
que avaliou 14 comunidades quilombolas do Tocantins, foi observada uma associação entre
falta de coleta de lixo pela rede pública e situação de insegurança alimentar, condição
intimamente relacionada à desnutrição (Monego et al. 2010). Em outro exemplo, desta vez em
população não quilombola, Rissin et al. (2013) verificaram na cidade de Recife que nos
domicílios abastecidos pela rede geral de abastecimento de água, onde a água para consumo
era tratada e o lixo coletado pela rede pública, houve menor prevalência de déficit estatural.
Outra condição que tem sido observada nas comunidades quilombolas do Nordeste e
que pode ter relação com a prevalência de déficit estatural é a alta proporção de indivíduos
81
com enteroparasitoses. De acordo com Andrade et al. (2010), a precariedade de saneamento
básico e abastecimento de água atuam também como fatores de risco para o desenvolvimento
das enteroparasitoses, que por sua vez, são fatores de risco para a desnutrição. Essa situação
foi observada por Amorim et al. (2013). Em uma comunidade localizada no sudoeste da
Bahia, os autores encontraram número elevado de residências que não possuíam banheiro ou
água canalizada, e alta prevalência de indivíduos diagnosticados com parasitoses intestinais.
O Programa Cisternas, que está inserido no Plano Brasil sem Miséria, foi criado
visando a promoção do acesso à água para consumo de animais e seres humanos, e para
produção agrícola através da construção de cisternas para captação e armazenagem de água da
chuva. Destina-se à população rural de baixa renda afetada pela escassez de água provocada
pela seca, priorizando povos e comunidades tradicionais do semiárido (BRASIL, 2013). O
acesso ao programa foi acompanhado por menor prevalência de déficit estatural entre os
indivíduos que residiam em domicílios atendidos pelo programa. Existem vários estudos no
Brasil que demonstram que esse programa é associado com melhoria das condições de vida e
saúde, já que a água em más condições de consumo pode ser um meio de veiculação de
doenças, como as enteroparasitoses (Neves, 2000). Por exemplo, Luna (2011) observou uma
menor ocorrência de episódios de diarreia (agravo que possui íntima relação com a
desnutrição) em domicílios com cisternas, quando comparados aos que não tinham, na região
do semiárido do Nordeste. Em outro exemplo, Santos e Silva (2009) apontam que o uso das
cisternas melhora a qualidade da água consumida e utilizada pelos agricultores, com
consequente impacto na saúde. Algumas evidências de como o programa pode contribuir para
melhorias de saúde são evidentes em Araújo et al. (2011), segundo qual a água captada auxilia
na produção variada de alimentos ajudando a suprir as necessidades nutricionais do indivíduo,
previne contra o surgimento de doenças e ainda promove hábitos alimentares saudáveis.
Apesar de não haverem outros estudos sobre a saúde da população quilombola por
região, é possível comparar os resultados desse estudo com outros realizados em alguns
estados do Nordeste. Ferreira et al., (2011) por exemplo, observaram que 11,5% de
quilombolas < 5 anos do estado de Alagoas (estado que não foi analisado no presente estudo)
apresentaram déficit estatural, prevalência similar à identificada no presente estudo. Esse é o
estado brasileiro com pior IDH (0,631), além de ser pior colocado também quando analisados
isoladamente o IDH de educação (0,520) e de longevidade (0,755) (PNUD, 2010). No
Maranhão, Chagas et al. (2013) identificaram nos seis maiores municípios do estado que 8,5%
das crianças < 5 anos na população geral apresentavam déficit estatural, valor próximo do
82
encontrado em todo o Brasil na POF 2008-2009. Porém, em relação às crianças quilombolas,
a prevalência é maior. No presente estudo, o Maranhão foi o estado que apresentou maior
prevalência do agravo (20,4%). O Maranhão é o estado do Nordeste com maior número de
comunidades quilombolas localizadas em terras tituladas (51) (Comissão Pró-Índio de São
Paulo, 2017). A elevada prevalência do agravo pode estar relacionada ao baixo IDH (0,639)
que o estado apresenta em relação aos demais que fizeram parte do estudo. Já o estado de
Sergipe, que apresentou a menor prevalência (6,2%), possui dentre esses estados o segundo
melhor IDH (0,665) (PNUD, 2010).
A maior parte das comunidades quilombolas do Brasil está situada no estado da Bahia.
Das 2.641 comunidades existentes no país (tituladas e certificadas), 618 (23,4%) estão em
território baiano (Fundação Cultural Palmares, 2016; CPISP, 2017). Depois do Maranhão, a
Bahia foi o estado que apresentou maior prevalência de déficit estatural (10,6%) no presente
estudo. Esse valor pode ter relação com a alta prevalência de parasitoses, condições precárias
de saneamento e grande número de domicílios de baixa renda, como identificado por Cabral-
Miranda et al. (2008) em comunidades quilombolas do estado. O acesso limitado aos serviços
de saúde e a baixa escolaridade nessas comunidades, são situações observadas por Gomes et
al. (2013) e Bezerra (2014) que também podem estar relacionadas à essa prevalência. Além
disso, a Bahia é o estado brasileiro com maior proporção de indivíduos autodeclarados pretos
(17,1%) (IBGE, 2010), segmento populacional que há séculos figura entre as camadas menos
favorecidas da população brasileira em relação às condições socioeconômicas, de vida e de
saúde (Oliveira, 2003). No presente estudo, mais da metade da população estudada se
autodeclarou preta (58,7%), ou seja, grande parte dos indivíduos analisados podem viver em
situação de exclusão social tanto por causa de sua identidade social (quilombola), quanto pela
sua identidade racial. Outro aspecto que merece destaque no estado da Bahia é o fato de um
grande número de comunidades quilombolas do estado estarem situadas no Recôncavo. Nessa
região havia forte presença de escravos, enviados para o trabalho nos engenhos de cana de
açúcar em municípios como o de Cachoeira. Só nesta cidade, até 2005 haviam 10
comunidades quilombolas tituladas (Amorim e Germani, 2005). Da abolição da escravatura
até a década de 1950, a região do Recôncavo foi gradativamente perdendo importância
política e econômica, além de ser intensamente explorada por empresas petrolíferas que
prejudicaram a estrutura social de várias cidades, atingindo principalmente a população mais
pobre, dentre elas, a quilombola (Brandão, 2007).
Mesmo tendo sido observada maior prevalência de déficit estatural em domicílios com
83
chefe empregado, vale ressaltar aqui a prevalência elevada de desemprego na população
estudada (36,5%). Este achado pode estar relacionado à forte presença de analfabetismo
(28,4%), e ao perfil econômico, pois observou-se que em 69,3% dos domicílios, a renda per
capita era inferior a R$ 70,00 (estes percentuais não estão expostos em tabela).
Devido ao processo histórico de priorização de investimentos econômicos na região
Sudeste, a região Nordeste enfrenta uma situação de desvantagem em relação à mão-de-obra
qualificada. O impacto do avanço tecnológico no mercado de trabalho passou a exigir maior
nível de escolaridade para a realização das atividades ocupacionais, prejudicando aqueles com
menor acesso à educação de qualidade (Araújo e Lima, 2010). No caso dos quilombolas, esse
acesso é ainda mais difícil, por viverem geralmente em áreas isoladas e pouco assistidas. Em
diagnóstico realizado pela SEPPIR (2012), sobre as ações realizadas pelo Programa Brasil
Quilombola, constatou-se que muitas crianças quilombolas com idade entre 4 e 7 anos nunca
estudaram. As escolas se localizam longe das comunidades, apresentam condições precárias
de infraestrutura (estrutura de palha ou pau-a-pique, e instalações sanitárias em condições
inadequadas), e possuem pouca disponibilidade de água potável. Ademais, os transportes
utilizados para conduzir as crianças no trajeto entre a casa e a escola são insuficientes (assim
como é insuficiente o número de professores com formação adequada para inserir no currículo
escolar o contexto cultural dos povos quilombolas). Ou seja, é possível que a não oferta de
educação adequada contribui para o quadro negativa em relação a desemprego, a baixa renda,
e a desnutrição infantil Evidência disso está na associação positiva entre analfabetismo da
mãe e déficit estatural na criança, como observado na análise bivariada. Carvalhaes e Benício
(2002) também identificaram que a baixa escolaridade materna duplica a chance de
desnutrição infantil, relatando que o nível de escolaridade da mãe é um fator determinante da
capacidade materna para o cuidado da criança.
Outro indicador relacionado à mãe que aumentou a prevalência de déficit estatural na
criança foi o excesso de peso, como identificado na análise bivariada. A presença de excesso
de peso materno e do déficit estatural em crianças em um mesmo domicílio tem sido
evidenciada em outros estudos, como o realizado por Silveira et al., (2010). Em 23 favelas do
estado de Alagoas, os autores observaram que, quando analisados o excesso de peso e baixa
estatura da mãe de forma conjunta (IMC > 25,0 kg/m² e < 1,55m, respectivamente), há forte
associação com o déficit estatural na criança. Géa-Horta et al. (2016) identificaram que
fatores socioeconômicos como a baixa escolaridade da mãe e condições inadequadas de
habitação se associam com a presença combinada de excesso de peso na mãe e crescimento
84
linear prejudicado em crianças na mesma residência. Os autores sugerem que o baixo nível de
escolaridade materna, além de limitar o conhecimento sobre alimentação saudável, dificulta o
acesso ao mercado de trabalho, afetando a renda da mãe. Dessa forma, opta-se por um
consumo alimentar compensatório, priorizando alimentos calóricos que promovem saciedade,
mas que são pobres em proteínas e micronutrientes. Isso reflete em excesso de peso na mãe e
prejudica o crescimento da criança, pois segundo Akré (1994) essa é a faixa etária que exige
maior consumo de proteínas, para atingir o potencial de crescimento e desenvolvimento. Esse
evento é chamado de dupla carga de má nutrição, quando membros de uma mesma família
apresentam simultaneamente dois tipos de distúrbios nutricionais (Géa-Horta, 2016). Na
avaliação do estado nutricional da criança, é necessário considerar o contexto domiciliar em
que ela está inserida e o modo como acontece a interação com esse ambiente, sendo a mãe um
importante elo de ligação, alguém com quem os hábitos alimentares são aprendidos,
influenciando diretamente no seu estado nutricional (Engstrom e Anjos, 1996).
Ainda nas análises bivariadas, observou-se que viver em domicílio próprio foi um
fator de proteção contra o déficit estatural. Em outro estudo, em que foi avaliada uma
população não quilombola beneficiária do Programa Bolsa Família na cidade de Maceió, foi
identificada associação entre pessoas que não residiam em domicilio próprio e insegurança
alimentar (Cabral et al., 2013). Esse resultado pode ser atribuído à necessidade de chefes de
domicílio que não possuem casa própria e pagam aluguel de destinar parte da renda domiciliar
para esse fim, o que pode comprometer a renda disponível para a aquisição de alimentos e
influenciar na segurança alimentar do domicílio, e no estado nutricional dos moradores.
A iluminação do domicílio é um indicador relacionado à condição econômica em
estudos epidemiológicos. A presença de iluminação elétrica no domicílio pode estar
relacionada à condição financeira, às dinâmicas de inclusão social da população (Alves,
2004), e ao acesso a serviços públicos básicos (rede elétrica pública) e programas sociais
(como o Programa Luz para Todos). Este último programa foi criado com o objetivo de
fornecer energia elétrica para a população rural sem acesso a esse serviço público (BRASIL,
2003). Neste estudo, a análise bivariada indicou associação entre o domicílio possuir energia
proveniente da rede elétrica, e proteção contra o déficit estatural, assim como observado em
outras regiões do país. Por exemplo, Kassouf (1994) identificou que o crescimento de
crianças nas regiões Sudeste e Sul é significativamente associado com esse indicador, na área
rural e em domicílios de baixa renda, o que demonstra a importância desse serviço na saúde.
A presença de energia elétrica no domicílio pode estar relacionada à condição socioeconômica
85
(Alves, 2004). Camargo et al. (2008) expõem que o acesso ao serviço favorece o acesso à
informação, ao permitir a introdução de políticas como a de inclusão digital. Também traz
melhorias à saúde ao possibilitar que alimentos sejam conservados em geladeira, evitando o
uso de técnicas antigas de conservação (salgar carnes, por exemplo), o que contribui para uma
alimentação de qualidade. Os resultados da associação deste indicador com o déficit estatural
no presente estudo reforçam a relevância da exclusão social para as condições de saúde de
crianças quilombolas.
As crianças residentes em domicílios com mais de três cômodos apresentaram menor
prevalência de déficit estatural. Alguns estudos já haviam demonstrado achados semelhantes
em crianças vivendo em situação precária (Teixeira e Eller, 2004; Santos et al., 2008). A
quantidade de cômodos no domicílio constitui um importante indicador socioeconômico,
utilizado como proxy de renda e escolaridade, sendo que aquelas pessoas cujas residências
têm maior número de cômodos, pertencem às classes financeiramente mais favorecidas
(Moreira e Nico, 2010), possuindo mais escolaridade e conhecimento sobre a prevenção
contra o déficit estatural.
A avaliação do acesso a serviços de saúde gerou resultados consistentes com outros
estudos de quilombolas na região Nordeste. No presente estudo, nos domicílios que eram
visitados frequentemente pelo ACS, houve menor prevalência de déficit estatural. Do mesmo
modo, observou-se menor prevalência em crianças que eram atendidas por ESF. Um estudo
realizado por Ferreira e Torres (2015) demonstra a importância das ESF na saúde da
população quilombola. Os autores evidenciaram em comunidade localizada na cidade de
Maceió, que o acesso à saúde melhorou após a implantação de uma ESF em uma Unidade
Básica de Saúde. Esses achados sugerem a importância da promoção da saúde em
comunidades quilombolas através da implementação de ESFs. Devido à essa relevância, em
2011 foram implantadas 2.008 ESFs em 1.177 municípios brasileiros, direcionadas ao
atendimento em comunidades quilombolas (SEPPIR, 2012). Considerando essa dinâmica, a
estratégia do Governo Federal de aumentar em 50% os investimentos direcionados às ESFs
atuantes em cidades onde existem comunidades quilombolas, a partir de 2004 (Freitas et al.,
2011) pode ter reduzido o potencial impacto para o déficit estatural.
Apesar de não ter sido encontrada associação entre idade da criança e déficit estatural,
algumas pesquisas têm demonstrado que crianças com menor idade têm maior chance de
apresentar o agravo em comparação às crianças com mais anos de vida. Por exemplo, ao
avaliarem o estado nutricional de crianças < 6 anos vivendo em contexto de vulnerabilidade
86
social na Paraíba, Pedraza et al. (2016) identificaram associação significativa entre idade e
déficit estatural. As crianças com idade de 6 a 36 meses tiveram uma chance 81,0% maior de
apresentar o agravo, quando comparadas com aquelas na faixa etária de 37 a 72 meses. O fato
das crianças mais novas serem mais susceptíveis ao déficit estatural pode estar relacionado às
questões fisiológicas apresentadas pelos mais novos e que podem influenciar no
desenvolvimento do agravo. De acordo com Akré (1994) no primeiro ano de vida, o peso da
criança dobra nos primeiros quatro meses, e triplica em relação ao peso do nascimento no
final do primeiro ano. Há também nesse período um incremento de 50% na estatura. Além
disso, os órgãos e esqueleto estão em constante formação. Devido a esse intenso período de
crescimento e desenvolvimento, a necessidade de macronutrientes é três vezes maior que a de
adultos (considerando a ingestão por quilo de peso) e um consumo insuficiente pode acarretar
em déficits de peso e estatura. Outro fato que merece destaque é que nesse período
geralmente ocorre o desmame e introdução de novos alimentos (alimentação complementar).
Caso isso ocorra precocemente, podem ocorrer problemas de saúde como diarreia e alergias
alimentares.
A análise multivariada evidenciou que um conjunto de fatores relacionados à condição
socioeconômica de mães (analfabetismo e excesso de peso) e domicílios (domicílio sem
acesso à energia elétrica) aumentaram a prevalência de déficit estatural na população
estudada. Alguns autores já haviam chamado a atenção para a importância da associação entre
analfabetismo e excesso de peso maternos, e acesso à rede de energia elétrica na saúde em
menores de 5 anos. Em modelagem hierarquizada realizada por Olinto (1993), a escolaridade
da mãe também apresentou associação significativa com o agravo em população infantil.
Oliveira et al. (2007) também observou associação em relação ao nível socioeconômico do
domicílio. A mesma associação foi observada por Benício et al. (2013) em 5.507 municípios
brasileiros.
Os resultados do modelo final do presente estudo demonstram a centralidade da
situação socioeconômica na qual a criança está inserida para o seu crescimento linear, e a
necessidade de estratégias de inclusão social como alternativa de melhorar as condições de
vida e de saúde da população quilombola. As desigualdades raciais como produtor de
exclusão social tem dificultado o acesso do quilombola à alimentação adequada (excesso de
peso da mãe) devido à renda monetária baixa e ao consumo alimentar compensatório. Além
disso, prejudica o acesso a serviços públicos, mesmo aqueles com grande alcance nacional,
como a educação (alfabetização da mãe) e a rede elétrica de energia (iluminação elétrica no
87
domicílio).
Como a variável “raça-cor” não apresentou significância estatística em relação com
estado nutricional no presente estudo, é possível que o estigma sofrido pela população
quilombola não está relacionado exclusivamente com as características fenotípicas, mas
também com a identificação social que esse povo possui com os africanos que foram
escravizados no Brasil. Essa ligação faz com que as relações sociais entre quilombolas e não
quilombolas sejam marcadas pela exclusão social, verificada pela desvantagem que o
primeiro grupo enfrenta quanto às condições de vida e saúde. Mesmo com o racismo
científico sendo deslegitimado no Brasil na década de 1940 (Ianni, 1996), as desigualdades
raciais continuaram fazendo parte do cenário do país (Batista et al., 2013). Nessa época, o
racismo biológico-social ganhava força, cuja característica segregadora ainda sentenciava
negros e quilombolas à marginalização social, demográfica e política (Dussel, 2004). Com
isso, o intenso desenvolvimento econômico pelo qual passou o país nos anos 1950, com
melhorias nas condições de vida e saúde da população (Amuna e Zotor, 2008), não teve o
mesmo impacto em quilombolas e não quilombolas, já que o primeiro grupo hoje apresenta
piores indicadores de habitação, renda, educação e saúde (Pereira et al, 2008). Ademais,
mesmo com o processo de transição nutricional pelo qual passa o país, fenômeno que tem
como uma de suas principais características a redução nas prevalências de desnutrição
(Popkin, 2001), esse agravo ainda apresenta prevalência elevada na população quilombola,
como evidenciado neste estudo. O cotidiano de segregação que esse povo enfrenta tem
dificultado o seu desenvolvimento econômico, sendo a inclusão social a alternativa mais
viável para que esse quadro seja revertido.
Além da população quilombola, outro segmento populacional no Brasil que enfrenta
um processo histórico de exclusão social caracterizado por discriminação e estigmas, com
consequências para suas condições de vida e saúde é a população indígena (Coimbra Jr. e
Santos, 2000). Além disso, são povos que têm em comum a predominância rural de seus
territórios e a luta pelo reconhecimento legal desses territórios (Ricardo e Ricardo, 2011).
Dados do I Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas realizado em 2008-
2009, mostram uma importante semelhança nas prevalências de déficit estatural em relação ao
presente estudo. O agravo atingiu 13,9% das crianças indígenas < 5 anos na região Nordeste
(Horta et al., 2013), valor similar ao encontrado na presente pesquisa para a mesma região
(14,1%).
Considerando o contexto fora do Brasil, a África do Sul apresenta um ponto de
88
comparação interessante. A exclusão social e todas suas consequências foram impostas à
população quilombola no Brasil e à negra em ambos países, com reflexo nas suas condições
de saúde (Guimarães, 1999; Ribeiro, 2002). A prevalência de déficit estatural encontrada no
presente estudo é similar a identificada por Kimani-Murage et al. (2010) na população de
mesma faixa etária em uma área rural da África do Sul, onde foram identificadas 18,0% de
crianças com o agravo. A região possui uma das piores taxas de pobreza do país, com uma
prevalência de desemprego de 29,0% entre os homens, saneamento básico precário, escassez
de água frequente, índices elevados de analfabetismo e difícil acesso à serviços de saúde.
Percebe-se como nos dias atuais, as marcas da exclusão social decorrentes do histórico
processo do racismo impactam negativamente nas condições de saúde de uma população,
sendo necessárias intervenções políticas e sociais para que esse quadro não continue a ser
perpetuado.
O presente estudo apresenta uma série de limitações. O número expressivo de dados
faltantes no banco de dados sobre o peso, a estatura e a idade das crianças podem ter
influenciado nos resultados finais. Além disso, outras informações importantes para a análise
dos dados não estão disponíveis para consulta, como o número de indivíduos que não
participaram das entrevistas na pesquisa original, nem as justificativas para essas perdas
(como recusa à participação no estudo ou ausência no dia da entrevista). Isso não permitiu a
quantificação do número de pessoas que não foram avaliadas, ou que tiveram informações
parciais no banco disponibilizado. Acrescente-se também que a pesquisa cujos dados foram
aqui analisados não teve por objetivo específico dimensionar as consequências do racismo
sobre desfechos em saúde, de modo que as associações identificadas devem ser interpretadas
com cautela quanto à causalidade. Apesar dessas limitações, vale ressaltar a importância de
estudos como esse, considerando a escassez de informações disponíveis na literatura sobre a
população quilombola da região Nordeste como um todo.
Ademais, estudos epidemiológicos de delineamento transversal não são capazes inferir
causalidade. Ou seja, não é possível afirmar se as variáveis que apresentaram associação
significativa com o desfecho estudado são causas, ou consequências do déficit estatural.
É importante ressaltar que este estudo avaliou somente as 62 comunidades da região
Nordeste que até 2011 haviam recebido o título de “Comunidade Remanescente de
Quilombo”, sendo que existem ao todo no Brasil 207 comunidades nesta situação. No entanto,
esse número é muito inferior a quantidade total de comunidades com residentes que se
identificam como quilombolas no país. Até os dias atuais, foram expedidos no Brasil 207
89
títulos que beneficiam apenas 238 comunidades quilombolas, sendo que 40,0% delas (96)
localizam-se no Nordeste. Das 2.401 comunidades certificadas, 61,7% (1.482) estão situadas
na região (Fundação Cultural Palmares, 2015; INCRA, 2016). Ou seja, o estudo não avaliou
um grande conjunto de comunidades, sugerindo que investigações adicionais em comunidades
certificadas serão necessárias para caracterizar o estado nutricional em crianças quilombolas
fora de áreas tituladas.
90
7 CONCLUSÕES
As prevalências de elevado IMC/I e P/E, e de baixo P/I encontradas nesse estudo
foram relativamente baixas, sendo a baixa E/I o agravo nutricional mais alarmante na
população estudada. Mesmo com os processos de transição epidemiológica e nutricional em
todo o mundo sendo acompanhados pela redução das prevalências de desnutrição, esse
distúrbio nutricional ainda se configura em um importante problema de saúde pública em
determinados contextos sociais (Monte, 2000). Em países em desenvolvimento, acomete
principalmente grupos com piores condições socioeconômicas (Petrou e Kupek, 2010). No
Brasil, apesar do intenso período de desenvolvimento a partir da segunda metade do século
XX (Vasconcelos e Gomes, 2012), as consequentes melhorias de vida não beneficiaram toda a
população igualmente. As desigualdades regionais são evidentes, sendo a região Nordeste a
que apresenta pior nível de desenvolvimento socioeconômico (PNUD, 2010), apresentando
áreas que até hoje são caracterizadas por situação de extrema pobreza (Monteiro et al., 2006).
Em relação às desigualdades sociais, destacam-se as precárias condições de vida às quais
estão submetidas a população quilombola com reflexo nas suas condições de saúde, marcas de
um processo histórico de exclusão social (Pereira, 2008). A alta prevalência de déficit
estatural encontrada nesse estudo associada com condições socioeconômicas aponta que a
população quilombola no Nordeste enfrenta preocupantes desigualdades de saúde em
comparação à população não quilombola da região e do país. A necessidade de assistência a
esse grupo populacional nos âmbitos social e de saúde apresenta um caráter de urgência,
considerando essa preocupante situação de desvantagem socioeconômica que influencia
negativamente as suas condições de saúde lhe impõe uma indesejável condição de povo
excluído.
A análise da contribuição dos fatores socioeconômicos e demográficos à condição de
saúde em comunidades quilombolas é um importante meio para compreender como o
processo saúde-doença ocorre nesse segmento da população. Isso porque o componente
histórico indissociável da formação e da identificação do povo quilombola (Marques e
Gomes, 2013) é permeado pelo racismo e pela exclusão social desde o final do século XVI,
período onde foi formado o primeiro quilombo brasileiro (Fernandes, 1999). Essa população
lida com diferentes formas de discriminação racial, refletindo em desigualdades sociais nas
áreas de educação, trabalho, habitação e saúde, quando comparada à população não
quilombola (Pereira et al., 2008). Considerar essas particularidades socioculturais, a sua
91
identidade, a luta por igualdade e a busca pelo reconhecimento social e jurídico é
fundamental, já que esses são fatores que influenciam tanto a sua inserção social quanto as
suas interações com outros grupos (raciais ou de identidade social), gerando mecanismos que
por sua vez, influenciam nas suas condições de vida.
É importante que sejam realizados outros estudos que analisem as condições de saúde
da população quilombola em conjuntura regional e nacional. A literatura sobre o assunto é
escassa, dificultando a compreensão de como essa população vive, quais são suas demandas
políticas, e qual sua contribuição nos quadro social, político e cultural da população brasileira.
Novas pesquisas serão essenciais para que sejam gerados dados comparativos com o atual
estudo, permitindo acompanhar o processo de desenvolvimento econômico dessa população, e
evidenciando se as estratégias de inclusão social e redução das desigualdades estão
produzindo efeito positivo.
O presente estudo fortalece a visibilidade social e política da população quilombola,
apontando para a necessidade de ações de inclusão social que favoreçam a melhoria de
condições de vida com potencial para reduzir a prevalência de déficit estatural em crianças.
Medidas preventivas contra a desnutrição em crianças podem contribuir para a redução de
outros agravos nas demais fases da vida.
92
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