Fisioterapia Aplicada à Neurologia/

Avaliação Neurológica/Avaliação Neurofuncional

“ Um bom diagnóstico sempre vem precedido de uma avaliação minuciosa”

Seguir um modelo facilita e dinamiza todo o processo

Dados Pessoais: nome, data de nascimento, idade, raça, escolaridade, estado civil, naturalidade, procedência, endereço)

História Clínica

I Anamnese:História da moléstia atual, história de moléstias pregressas, antecedentes pessoais, antecedentes familiares, medicamentos em uso

II Exames Complementares: RX, TAC, RNM, exames laboratoriais...

Exame Físico:

A) Inspeção: Estado geral, pele, deformidades, padrões patológicos...

B) Palpação: Tônus, trofismo, clônus, edema)

C) ADM : passiva e ativa

D) Motricidade:

- Voluntária: Escala ASIA ( casos de lesão medular)

- Movimentos ativos livres ( casos de AVE, TCE)

- Mapeamento muscular ( casos de lesão nervosa periférica)

- Manobras Deficitárias: ( Mingazzini, Raimiste, Barre, Queda dos MMII em abdução, queda dos MMSS) – realiza-se qdo a força muscular é maior que o grau 2

- Involuntária: movimentos coreicos, atetose...

E) Sensibilidade:

- Superficial: Dermátomos ( casos de lesão medular)

- Segmentos ( casos de AVE, TCE)

- Territórios de inervação ( casos de lesão nervosa periférica)

- Profunda ( cinético-postural, tato epicrítico (fino e propriocepção)

F) Reflexos:

- Superficiais

- Profundos

Graduação das Respostas Reflexas:

0 = sem resposta.

1 = diminuídos.

2 = normal.

3 = aumentados mas ainda normais.

4 = muito aumentados, hiperreflexia.

5 = clonus sustentado.

Escala de Reflexos -> Como registrar

0 = reflexo ausente -> zero ou 0

1 = reflexo diminuído -> +

2 = reflexo normal -> ++

3 = reflexo aumentado, mas não patológico -> +++

4 = Clônus transitório (contração repetida de um membro hiperextendido) -> ++++

5 = Clônus prolongado -> +++++

São graduados em:

grau 0 – abolido,

grau 1 – reduzido,

grau 2 – normal,

grau 3 – vivo,

grau 4 – exaltado ou hipercinético.

Superficial

Profundo

Considerações:

Reflexos assimétricos são sempre anormais;

Presença de clônus caracteriza a hiperreflexia máxima;

Arreflexia deve ser estudada junto com os demais achados, visto que o reflexo pode estar ausente em indivíduos normais;

A hiperreflexia sempre identifica a presença de uma lesão na via piramidal. A razão disso deve-se ao fato da via piramidal exercer efeito inibitório sobre o motoneuronio gama, estes controlando a tensão da fibra muscular, ou seja, provocando relaxamento das fibras.

G) Reações Automáticas:

- Equilíbrio

- Retificação

- Proteção

H) Avaliação Específica do Tronco:

- Observação

- Padrão Respiratório/ Ritmo respiratório/ausculta pulmonar

- Tônus

- Motricidade

- Reflexos

- Sensibilidade

- Reações automáticas

- Atitude postural

TÔNUS

Registrar resistência muscular ao movimento passivo.

Pesquisar: PESCOÇO; FLEXIONAR E ESTENDER ANTEBRAÇO SOBRE O BRAÇO; ROTAR PULSO; FLEXIONAR E ESTENDER JOELHOS E TORNOZELOS.

Classificar:

• Normal;

• Aumentado:

a) HIPERTONIA PLASTICA (sinal da roda dentada): no Parkinson.

b) HIPERTONIA ESPASTICA (sinal do canivete): lesões do trato piramidal

• Diminuído: difícil de determinar. Nas doenças cerebelares, nas coréias, neuro e miopatias, quadros hemisféricos infantis.

• HIPERTONIA LOCAL PESISTENTE (processos radiculares locais):

A) RIGIDEZ DE NUCA,

B) BRUDZINSKI,

C) KERNIG.

I) Dispositivos Auxiliares:

- Cadeira de rodas, andador, muletas, bengala...

- Tipo, material, indicação, utilização

J) Atividades de Vida Diárias ( AVDs)

- Índice de Barthel

- Medida de Independência Funcional

K) Marcha

- Padrão

- Compensações

L) Diagnóstico Fisioterapêutico

- Diagnóstico Médico: Lesão Medular/Acidente Vascular Encefálico

- Diagnóstico Fisioterapêutico: Paraplegia Espastica extensora cruzada nível T10/ Hemiparesia completa proporcionada à esquerda com padrão espástico

M) Plano de Tratamento

- Objetivos

- Condutas

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – ETAPAS PRÁTICAS

1) Apreciação do estado mental – MEEM

2) Pares cranianos

3) Tônus muscular e motilidade

4) Sensibilidade

5) Reflexos

6) Coordenação

7) Pesquisa de sinais meníngeos

TÔNUS MUSCULAR

Palpação e mobilização passiva dos membros avaliando resistência

Pesquisar: PESCOÇO; FLEXIONAR E ESTENDER ANTEBRAÇO SOBRE O BRAÇO; ROTAR PUNHO; FLEXIONAR E ESTENDER JOELHOS E TORNOZELOS.

Obs: Sinal da roda denteada – Parkinson – hipertonia plástica

Sd piramidal – hipertonia espástica

Sinal do canivete - espasticidade

Lesões musculares ou motoneurônio inferior, sd cerebelares – hipotonia

Classificar:

• Normal;

• Aumentado:

MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS

1. Associados: p. ex. ao se levantar de uma cadeira

2. Patológicos: extrapiramidais

• Coréia

• Atetose

• Distonia

3. Tremores

• De repouso: no Parkinson

• Tremor postural

• Tremor de ação

4. Movimentos Paroxísticos: convulsivos

5. Fasciculações: pela contração de fibra muscular isolada; exclusivas de doenças do neurônio motor inferior.

Atrofia (desuso / doença do neurônio motor inferior/ doença da fibra musc.)

Hipertrofia (incomum / distrofia)

Motilidade voluntária

Pesquisada através :

Movimentos ativos

Força muscular

Manobras deficitárias

Movimentos ativos

Devemos avaliar:

Habilidade

ADM

Compensações

Incapacidade

Em todos segmentos e planos de movimento

FORÇA MUSCULAR

Comparar os grupos musculares com o membro contralateral

Graduar a força:

Zero: paralisia - Nenhuma contração muscular

1: contração palpável - Movimento visível no músculo, mas nenhum movimento obtido na articulação

2: contração sem a ação da gravidade - Movimento na articulação, mas não contra a gravidade

3: contração vence a ação da gravidade - Movimento contra a gravidade, mas não contra a resistência adicional

4: contração vence resistência manual - Movimento contra a resistência, mas não completamente normal

5: força normal

MANOBRAS DEFICITÁRIAS (OLHOS FECHADOS)

Manobra dos braços estendidos

Manobra de Raimiste

Manobra de Mingazzini

Manobra de Barré

Queda do MI em abdução

MANOBRAS DEFICITÁRIAS PARA MMSS

Manobra dos braços estendidos ou Mingazzini MMSS

Em pé ou sentado,dedos abduzidos,palma da mão para cima ou para baixo.

Avalia déficits piramidais, extrapiramidais, cerebelares e vestibulares

lesões piramidais( + evidentes distamente); lesões miopáticas (+ proximal). Observar desvios dos braços para fora (vestibular), movimentos involuntários.

Manobra de Raimiste

Paciente em DD

Flexão dos antebraços sobre braços ( 90º) - braços afastados do corpo,supinação

Déficit motor = queda da mão sobre tronco ( “mão em gota”)

MANOBRAS DEFICITÁRIAS PARA MMII

Mingazzini

Paciente em decúbito dorsal

Flexão de 90° de coxa e perna

Coxas afastadas

Respostas: 1 – oscilação e queda progressiva da perna; insuficiência da quadríceps (extensor da perna); 2 – queda isolada da coxa; insuficiência do psoas (flexor da coxa); 3 – queda simultânea da perna e da coxa.

WARTEMBERG: quando há fraqueza que impossibilite realizar Mingazzini, o calcanhar deve ficar apoiado no leito, e o paciente então deve sustentar essa posição.

MI em abdução- posição de “Rã no chão”

Barré

Paciente em decúbito ventral

Perna em flexão > que 90°

Coxas afastadas

Avalia membros da região posterior da coxa.

Resposta: Oscilação e queda indicam insuficiência dos flexores da perna.

Pedalar de Pitres: abaixar e levantar o pé, repetida e rapidamente. Avaliar flexão do pé (ciático popliteo externo).

LESÃO DE NERVO RADIAL: teste do juramento à bandeira.

LESÃO DO NERVO MEDIANO: teste de segurar agulha.

LESÃO DO NERVO ULNAR: teste de firmar jornal.

AVALIAÇÃO DO TRONCOESTABILIDADE E MOBILIDADE

Plano sagital:

Tronco superior – Flexão e extensão (esterno e região dorsal)

Tronco inferior – Tp ao lado do pcte , mão na crista ilíaca bilateralmente e ombro do tp de apoio ao ombro do pcte – Retroversão e anteversão

Plano frontal:

Tronco superior – inclinação lateral

Elevação e depressão do quadril – tp ao lado do pcte.

Plano transversal

Rotação – braços cruzados ao peito

Combinados:

Rotação de tronco com mãos apoiadas na cama com antero e retroversão ( atividade funcional)

FORÇA MUSCULAR

Monoparesia / monoplegia

Paraparesia / paraplegia

Hemiparesia / hemiplegia

Completa / incompleta

Proporcionada

Desproporcionada

predomínio braquial

predomínio crural

Tetraparesia / tetraplegia

Diparesia / diplegia

TERMOS:

PARESIA: déficit de força não completo.

PLEGIA: déficit de força completo.

Pode ser complementado por HEMI, se do mesmo lado; e PARA, quando membros homólogos.

ESCALA ASIA ( CASOS DE LESÃO MEDULAR)

Dermátomo — Este termo se refere à área da pele inervada por axônios sensitivos dentro de cada nervo segmentar (raiz).

Miótomo — Este termo se refere ao grupo de fibras musculares inervadas pelos axônios motores dentro de cada nervo segmentar (raiz).

Nível neurológico, nível sensitivo e nível motor — O primeiro destes termos se refere ao segmento mais distal da medula espinal com função motora e sensitiva normal em ambos os lados do corpo. De fato, os segmentos nos quais se encontra a função normal freqüentemente diferem entre um e o outro lado do corpo e em termos do exame sensitivo e motor. Portanto, até quatro segmentos devem ser identificados para determinar o nível neurológico; por exemplo, D-sensitivo, E-sensitivo, D-mo-tor, E-motor. Em casos como este, recomenda-se muito enfaticamente que cada um destes segmentos seja anotado separadamente e que não se use um único ‘‘nível”, já que isso pode conduzir a erros em tais casos. Quando o termo nível sensitivo é usado, refere-se ao segmento mais distal da medula que tem função sensitiva normal em ambos os lados do corpo. O nível motor é igualmente definido com respeito à função motora. Estes ‘‘níveis” são determinados por meio do exame neurológico de: 1) um ponto sensitivo-chave em cada um dos 28 dermátomos do lado direito e dos 28 dermátomos do lado esquerdo do corpo; e 2) um músculo-chave em cada um dos dez miótomos do lado direito e dos dez miótomos do lado esquerdo do corpo.

Nível esquelético — Este termo se refere ao nível em que, por meio do exame radiológico, se encontra o maior dano vertebral.

Índice sensitivo e índice motor — Soma numérica que reflete o grau de deficiência neurológica associado com a lesão medular.

Lesão incompleta — Se é encontrada preservação parcial da função sensitiva e/ou motora abaixo do nível neurológico, incluindo o segmento sacral mais baixo, a lesão se define como incompleta. A sensibilidade sacra inclui sensação na região da união cutaneomucosa perianal, assim como a sensação anal profunda. A prova da função motora é a presença de contração voluntária do esfíncter anal externo ao exame digital.

Lesão completa — Este termo é usado quando houver ausência da função motora e sensitiva no segmento sacral mais baixo.

Zona de preservação parcial (ZPP) — Este termo se refere àqueles dermátomos e miótomos distais ao nível neurológico que permanecem parcialmente inervados. Quando se encontra alguma alteração da função sensitiva e/ou motora abaixo do segmento normal mais baixo, o número exato desses segmentos deve ser anotado para ambos os lados como ZPP. O termo é usado somente em lesões completas.

COORDENAÇÃO MOTORA

Depende da integridade:

Sensibilidade profunda

Cerebelo

Vérmis (paleo): motricidade automática, tônus postural estático e cinético

Hemisférios (neo): motricidade voluntária

Lobo flocunodular (arqui): equilíbrio

Distúrbios da coordenação motora

Coordenação motora = taxia

Movimentos econômicos,precisos,corretos e tônus adequado

Distúrbio da coordenação = ataxia

Ataxia sensitiva

Ataxia cerebelar

Outras: vestibular, talâmica, calosa,...

Coordenação motora

Pesquisa estática

Sinal de Romberg

Pesquisa dinâmica

Prova índex - índex

Calcanhar - joelho

marcha

Sinal de Romberg

Paciente em pé sem apoio por 5 a 10 segundos

Olhos abertos

Olhos fechados

Romberg + : instabilidade apenas com os olhos fechados (propriocepção)

Prova índex-nariz

Membro superior em abdução completa, pede-se para levar o indicador à ponta do nariz ou ao lóbulo da orelha. Primeiro com os olhos abertos, depois com eles fechados.

Distúrbios: dismetria

Hipermetria – ultrapassa o alvo

Hipometria – não alcança o alvo

Decomposição dos movimentos - assinergia

Variações da prova:

índex-índex

índex-orelha

Prova calcanhar-joelho

O indivíduo em decúbito dorsal levanta um dos membros inferiores em extensão, em seguida flete, toca com o calcanhar no joelho oposto e percorre com o calcanhar, de modo suave, toda a crista da tibia, até ao pé.

No doente, o calcanhar ultrapassa o joelho

Realizada com olhos abertos e fechados

Diadococinesia

Prova dos movimentos alternados

Prova das marionetes: realizar movimentos sucessivos de supinação e pronação.

Prono-supinação alternada o + rápido possível

Prova de marcar o compasso: imitar um tambor (arritmocinésia). .

Lesão cerebelar

adiadococinesia

Manobra do rechaço Prova da resistência de Stewart-Holmes

Pede-se ao indivíduo que faça a flexão do antebraço e o examinador exerce movimento oponente. Subitamente, o examinador solta o punho.

No indivíduo normal, a flexão do antebraço só continua por escassos cm, logo retoma a posição inicial.

No doente, o antebraço continua o movimento de flexão, indo bater com força no ombro do próprio doente.

Sinal +: antebraço do paciente choca-se contra o tórax = assinergia mm

Sinal:

Déficit cerebelar

Hipotonia

Lesão extrapiramidal,...

Provas gráficas

Prova da linha horizontal de Babinski: Traçam-se duas linhas verticais com uma distância de 10cm. Pede-se ao indivíduo que as una por uma sucessão de linhas horizontais.

No doente, as linhas ultrapassam as verticais e não são retas (em zig-zag).

Ligar pontos

Dismetria: hipo ou hipermetria

Escrever

Micro ou macrografia

Observa-se também que a escrita é irregular, hesitante, angulosa, desigual, ora muito carregada ora demasiado leve e há uma tendência para a macrografia

SENSIBILIDADE

Sensibilidade superficial

Tátil: algodão seco, gaze ou pincel

Dolorosa: alfinete ou agulha de costura (romba)

Térmica: tubo com água quente (<45°C) e fria (>15°C)

Sensibilidade profunda

Palestesia: sensação vibratória com diapasão nas eminências ósseas

Artrestesia: propriocepção ou sensibilidade cinético-postural (posição da articulação, coordenação e marcha)

Estereognosia: identificar através de diversos tipos de sensibilidade, objetos conhecidos e sem o auxilio de sentidos (visão olfação ou audição).

Discriminativa: Identificar círculos e cruzes

Avaliação Clínica

Lesão periférica

Nervo periférico ou nervo craniano (neuropatia periférica, polineuropatia)

Raiz posterior (radiculopatia)

Termos

Vias de condução da sensibilidade

Sensibilidade profunda consciente: cordões posteriores da medula.

Sensibilidade tátil: feixe espinotalâmico ventral.

Sensibilidade térmica e dolorosa: feixe espinotalâmico dorsal.

Parestesia: sensação desagradável que não dor, de formigamento, agulhadas, cãibras, etc.

Anestesia: perda total de uma ou mais formas de sensibilidade.

Hiperestesia: exagero da sensibilidade.

Analgesia: perda da sensibilidade dolorosa.

Apalestesia: perda da sensibilidade vibratória.

Abarestesia: perda da sensibilidade à pressão.

Abatiestesia: perda da sensibilidade artrocinética.

Abarognosia: perda da sensibilidade ao peso.

DERMÁTOMOS

REFLEXOS OSTEOTENDINOSOS

Reflexos: O reflexo é uma resposta do organismo a um estímulo de qualquer natureza. O arco-reflexo, a base anátomo-funcional dos reflexos, é constituído por uma via aferente, um centro reflexógeno, uma via eferente e um órgão efetuador, geralmente um músculo.

Graduação das Respostas Reflexas:

0 = sem resposta – abolido ( mesmo com manobras facilitadoras não é possível obter o reflexo)

1 = diminuídos – reduzidos ( + o reflexo é conseguido com alguma dificuldade ou o movimento da articulação é de pequena intensidade)

2 = normal ( +++ o reflexo é conseguido com facilidade e intensidade normais)

3 = aumentados mas ainda normais - vivo

4 = muito aumentados, hiperreflexia. (++++)

5 = clonus sustentado.

- Superficiais

- Profundos

Reflexos superficiais

Em geral interpretados como reflexos nociceptivos, são provocados pela estimulação da pele

Cutâneoabdominais: retração da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Pode estar ausente no abdome muito flácido. Importante avaliar simetria da resposta, pois assimetrias devem ser patológicas.

Reflexos superficiais

Cutaneoplantar: o mais relevante reflexo a ser pesquisado.

Se há flexão do grande artelhos se diz reflexo plantar normal.

Quando a manobra provoca a extensão do grande artelho com abertura em leque dos demais podáctilos estamos diante de um reflexo plantar anormal, ou Sinal de Babinski.

Outras monobras podem evidenciar o Sinal de Babinski, como: Manobra de Oppenheim, de Gordon, de Schaeffer, ou Chaddock.

O Sinal de Babinski esta presente em crianças até 12 meses de vida, devido a mielinização incompleta do SNC.

sinal de Babinski - lesão do trato corticospinal

Inúmeras variantes foram subseqüentemente descritas:

Manobra de Chaddock (estímulo procedido sob o maléolo externo),

Gordon (compressão da panturrilha),

Oppenheim (estimulação da crista tibial, em direção descendente)

Faustino-Austregésilo-Esponsel (estimulação da face interna da coxa).

Na verdade, trata-se sempre de um estímulo nociceptivo que desperta resposta de dorsiflexão do grande pododáctilo.

Reflexos superficiais

Reflexos cutâneo-abdominais - superior, médio, inferior – estimulação com uma ponta romba a pele da região abdominal dos flancos para a cicatriz umbilical na região da inervação das raízes T7-T9, T9-T10, T11-T12, estando o paciente deitado. Resposta, contração da musculatura abdominal com desvio da cicatriz umbilical para o lado estimulado - contração homolateral - abolido na sd piramidal

Reflexos profundos

Masseterino: percutir região mentoniana;

Reflexo aquiliano - n. tibial - L5 a S2 flexão plantar do pé.

Reflexo patelar - n. femoral - L2 a L4 extensão da perna;

Reflexo dos adutores da coxa - n. obturador - L2 L4

Reflexo dos flexores dos dedos - nn. mediano e ulnar - C8 a T1 flexão dos dedos;

Reflexo estilorradial - n. radial - C5 a C6 flexão da mão;

Reflexo bicipital - n. músculocutâneo - C5 a C6 flexão do antebraço sobre braço;

Reflexo tricipital - n. radial - C7 a C8 extensão do antebraço;

Sinal do clônus - sd piramidal

Sinais de irritação meníngea e radicular

Sinal de Brudzinski - flexão passiva do pescoço pelo examinador com leve flexão das coxas e joelhos pelo paciente.

Sinal de Kernig - paciente em DD com coxas semi-fletidas, examinador tenta estender as pernas e paciente sente dor.

Sinal de Lasègue - dor lombar irradiada para região posterior do MI, quando este é elevado passivamente pelo examinador, que com a outra mão impede a flexão do joelho.

Para Pensar!!!

“ Há 9 anos , nas Olimpíadas especiais de Seattle, nove participantes, todos com deficiência mental,alinharam-se para a largada da corrida dos cem metros rasos.Ao sinal, todos partiram, não exatamente em disparada, mas com vontade de dar o melhor de si, terminar a corrida e ganhar.Um dos garotos tropeçou no asfalto, caiu e começou a chorar...Os outros 8 ouviram o choro...Diminuíram o passo e olharam para trás...Então viraram e voltaram! Todos eles!Uma das meninas com Sd de Down ajoelhou, deu um beijo no garoto e disse:

- Pronto, agora vai sarar!

E todos os nove competidores deram os braços e andaram juntos até a linha de chegada.O estádio inteiro levantou e os aplausos duraram muitos minutos...Talvez os atletas fossem deficientes mentais...Mas com certeza não eram deficientes espirituais...

“ Isso porque lá no fundo, todos nós sabemos que o que importa nesta vida, mais do que ganhar sozinho, é ajudar os outros a vencer, mesmo que isso signifique diminuir os nosso passos”

“ Procure ser uma pessoa de valor, em vez de procurar ser uma pessoa de sucesso. O sucesso é só consequência” ( Albert Einstein)