FELIPE A . MORALES DA SILVA – R2

ORIENTAÇÃO: DR . LUCIANO POMPEI

T ITULAR DA DISCIPLINA GINECOLOGIA : DR . CESAR EDUARDO FERNANDES

S A N T O A N D R É , 2 9 D E A B R I L D E 2 0 1 3

Reuniões Semanais da Ginecologia Endócrina , Climatério e

Medicina Sexual (RESGECLIMS)

Efeito da terapia de reposição hormonal sobre eventos cardiovasculares em mulheres pós menopausa: estudo randomizado

Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently

postmenopausal women: randomised trial

Louise Lind Schierbeck,, Lars Rejnmark, Charlotte Landbo Tofteng, Lis Stilgren, Pia Eiken, Leif Mosekilde, professor, Lars Køber, Jens-Erik Beck Jensen

BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)

INTRODUÇÃO

Terapia de reposição hormonal (TRH) pós menopausa

Alvo de muita discussão desde os anos 60

Efeitos benéficos > Efeitos negativos

Redução risco cardiovascular Câncer de mama Osteoporose

TromboembolismoCâncer cólon

Grodstein F, Stampfer M. Prog Cardiovasc Dis1995;38:199-210

INTRODUÇÃO

2002: Women´s Health Initiative (WHI)

Sem benefício cardiovascular na TRH

“Timing Hypothesis” as diferenças no resultado cardiovascular seria explicada pelo tempo desde a menopausa até o início da terapia hormonal

Dubey RK, Imthurn B, Barton M, Jackson EK. Cardiovasc Res2005;66:295-306.

INTRODUÇÃO

Estudos Observacionais- Efeito cardiovascular positivo- TRH iniciada logo após menopausa

Estudos Randomizados- Sem efeito / negativo- TRH iniciada 5 – 20 anos após menopausa

Meta análises- Redução da mortalidade- Menor risco de doenças coronárias- TRH em pacientes mais jovens

Salpeter SR, Walsh JM, Greyber E, Ormiston TM, Salpeter EE. J Gen Intern Med2004;19:791-804.

OBJETIVO

Avaliar se Terapia de Reposição Hormonal reduz desfechos cardiovasculares

TRH iniciada logo após menopausa

Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS)

- Estudo prospectivo multicêntrico- Avaliar efeitos da TRH na prevenção de

fraturas osteoporóticas

MÉTODO

Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão

- Mulheres saudáveis - Doença óssea- Brancas - Doença crônica- 45 – 58 anos - Histórico de câncer- Pós menopausa recente - Histórico de Tromboembolismo- DUM 3-24 meses antes do estudo - Usuárias de drogas e álcool- Sintomas perimenopausa - Uso prévio de TRH (< 3 meses)- FSH> 2 desvios padrões - Tratamento glicocorticóide- Pacientes Histerectomizadas . 45 – 52 anos . Aumento de FSH

MÉTODO

1990 – 1993 N = 2016 mulheres

N = 1006 N= 1010 (alocadas randomizadas) (escolha pessoal)

N=502 N= 504 N = 221

TRH Sem Tratamento TRH

MÉTODO

Resultados: baseados no grupo randomizado

Recrutamento: N =47.720 mulheres

Consentimento informado

MÉTODO

Paciente com útero intacto

- 2 mg 17-β-estradiol por 12 dias- 2 mg 17-β-estradiol + 1 mg acetato noretisterona

10 dias- 1 mg 17-β-estradiol por 6 dias

Pacientes histerectomizadas

- 2 mg 17-β-estradiol / dia

MÉTODO

Participantes submetidas a exame físico e bioquímico

Reavaliadas 6 meses 1 ano 2 anos 3 anos 5 anos 10 anos

MÉTODO

Duração prevista do estudo 20 anos

Interrupção do tratamento após 10 anos

Risco > benefício (WHI)

Seguimento das pacientes após a interrupção

MÉTODO

Desfecho primário morte infarto insuficiência

cardíaca

Desfechos de segurança Diagnóstico de Ca mama

TVP

Tromboembolismo

MÉTODO

Avaliação dos desfechos

Prospectiva Randomizada Aberta

16 / 06 / 2008 fim do período de seguimento dados obtidos no sistema de registro

civíl

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Apenas participantes randomizadas (N=1.006)

01/08/2002 – Data limite 10 anos após randomização

Análise secundária por mais 6 anos- Não randomizada- Avaliar efeitos a longo prazo

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Variáveis dicotômicas analisadas χ2

P <0,05 : significado estatístico

Kaplan Meier

SAS version 9.2

RESULTADOS

BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)

ACHADOS CLÍNICOS

Após média de 10.1 anos de tratamento

- Paciente encorajadas a interromper a TRH- 01/08/2002- Achados do WHI

Pacientes acompanhadas por 5.7 anos 15.8 anos

DADOS DO TRATAMENTO RANDOMIZADO APÓS 10 ANOS

BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)

DADOS DO TRATAMENTO RANDOMIZADO APÓS 10 ANOS

BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)

DADOS DO SEGUIMENTO APÓS 16 ANOS

BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)

DADOS DO SEGUIMENTO APÓS 16 ANOS

BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)

DISCUSSÃO

Risco diminuído morte insuficiência cardíaca infarto

TRH iniciada próxima a menopausa

Benefício nos 10 anos de randomização

Mantido nos 6 anos de seguimento

DISCUSSÃO

TRH iniciada próxima a menopausa não provoca eventos cardiovasculares adversos

Taxa Ca mama e outros tipos câncer

não houve aumento

DISCUSSÃO

DOPS X WHI 17 β estradiol sintético Estrogênio equino conjugado

Acetato de noretisterona Medroxiprogesterona

Idade média: 50 anos Idade média: 64 anos

Pós menopausa: 0.7 anos Pós menopausa: 10 anos

DISCUSSÃO

TEP TVP sem aumento do risco AVC

Estrógeno equino conjugado

Mais trombogênico comparado a 17 –β- estradiol

DISCUSSÃO

17 –β- estradiol + Acetato de noretisterona

Redução do colesterol

Melhora da função endotelial

TRH: melhora da composição corporal

DISCUSSÃO

17 –β- estradiol redução dos casos de câncer mama

Pacientes abaixo 50 anos

Dificuldade em definir conclusões

CONCLUSÕES

Primeiro estudo randomizado avaliando o uso de 17 –β- estradiol e noretisterona no início da pós menopausa

Seguimento por 6 anos após fim do tratamento

CONCLUSÕES

Mortalidade Infarto Insuf. cardíaca

Redução do Risco

Câncer de mama sem aumento do risco

OBRIGADO!