REGESCLIMS

Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMABC

Disciplina de Ginecologia – Prof. Dr. César Eduardo Fernandes

Carolina Keese R1Rafael Belfort R2Rafael Costa Hime R3

TERAPIA HORMONAL E DOENÇAS

CARDIOVASCULARES

Rafael Hime - R3

Orientadora: Prof. Dra. Lúcia Helena de Azevedo

Titular : Prof. Dr. César Eduardo Fernandes

The window of opportunity for coronary heart disease prevention with hormone

therapy: past, present and futures perspective

Climateric – 2012 Journal of the International Menopause

Society Fundada em 1998 Fator de impacto: 1986 Referências: 81 ( 1989-2011)

Autor Principal

Howard N. Hodis Diretor da Unidade de

pesquisa em aterosclerose Keck School of Medicine,

University of Southern California. Fundada em 1885 Mais de 7000 alunos

102 publicações: aterosclerose, TH, HIV.

Sem conflitos de interesse

Janela de Oportunidade (Timing Hypothesis)

Antes dos 60 anos Até 10 anos de menopausa Terapia Hormonal por 6 anos ou mais

Estudos WHI

Diminuição na mortalidade e nas doenças cardiovasculares com uso da TH em mulheres na “janela de oportunidade”

HERS Mulheres com doenças cardiovasculares Não houve fator protetor com uso da TH

ERA Mulheres com aterosclerose TH não reduziu a progressão da doença

Hsia J, et al. Arch Intern Med. 2006; 166:357-365 Hulley S, et al. JAMA. 1998;280:605-613.Herrington DM. N Engl J Med. 2000;343:522-529

Estudos

EPAT Aterosclerose subclínica Redução na progressão em pós

menopausadas saudáveis Mulheres mais jovens que HERS e ERA Tempos de menopausa menor que 10 anos

Hodis HN, et al. Ann Intern Med. 2001; 135:939-953

Estudos

Metanálise com 23 trabalhos com TH Todas idades: sem significância <60 anos ou <10 anos de menopausa:

positivo Similar a estudos observacionais

DOPS Mulheres com 50 anos e 7 meses de

menopausa Uso de 17B Estradiol +ac noretisterona Resultados semelhante a metanálise e WHI

Salpeter SR., et al. J Gen Intern Med. 2006; 21:363-366LaCroix AZ, et al. JAMA,. 2011; 305:1305-1314

Estudos

RUTH Uso de raloxifeno (SERMS) Mulheres com menos de 60 anos x placebo

com redução de 41% nas doenças cardiovasculares e mortalidade

WISH Uso de isoflavonas Progressão de aterosclerose subclínica Houve redução na evolução

Collins P, et al. Circulation. 2009; 119:922-930Hodis HN, et al. Stroke. 2011; 42:3168-3175

Terapias de Prevenção Primárias

Redução de lípídios e uso de aspirina não encontrou diminuição nas doenças cardiovasculares nem na mortalidade

Uso de estatinas: Estudo JUPITER

Beneficio no uso de rosuvastatina em homens não demostrado em mulheres

Metanálise Inclui o estudo JUPITER Estatinas não reduzem risco cardiovascular nem

mortalidade

Brugts JJ, et al. BMJ. 2009; 338:b2376Mora S, et al. Circulation. 2010; 121:1069-1077

Riscos da TH e outras drogas

Câncer de Mama/AVC/TEP Ocorrência rara e ainda menor se uso da

TH na janela de oportunidade Estatinas aumenta risco para Ca de

mama em algum trabalhos TH não aumenta risco de Ca de mama Uso de estatina aumenta risco de

diabetes melitus, já TH diminui.

Hodis HN, et al. N Engl J Med. 2003; 349:535-545Mora S, et al. Circulation. 2010; 121:1069-1077Hodis HN, et al. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2008; 51:564-580

Novos Estudos

ELITE Estudo para comprovação da “Timing

Hypothesis” Mulheres sem doença cardiovascular, 6-10

anos de menopausa, com uso de estradiol x placebo

Medida da carótida e déficit cognitivo KEEPS

Mulheres 6-36 meses de menopausa randomizadas com uso de estrogenio equino conjugado, estradiol transdérmico e placebo

Medida da carótida e déficit cognitivo

Conclusão

Doença cardiovascular e mortalidade Tempo de menopausa: até 10 anos Idade: < 60 anos Tempo de tratamento: 6 ou mais anos

Inicio da TH antes da lesão endotelial

Dydrogesterone does not reverse the cardiovascular benefits of percutaneous

estradiol

Climateric – 2012 Journal of the International Menopause Society Fundada em 1998 Fator de impacto: 1986 Referências: 29 (1992-2009)

Autor Principal

V.M.Kuba Instituto Estadual

de Diabetes e Endocrinolofia Luiz Capriglione – IEDE, Rio de Janeiro, Brasil

Objetivos

Diidrogesterona diminui beneficios cardiovasculares do estradiol?

Progestagênios

Previnem hiperplasia endometrial na TH Diminuiem efeito favorável do estradiol

no perfil lipidico Perfil Androgênico:

Levonorgestrel/Noretindrona Diidrogesterona

Semelhante a progesterona endógena Livre de efeitos androgênicos/ anabólicos

Foster RH, et al. Drugs Aging. 1997; 11:309-32

Framingham Score

Principais fatores de risco cardiovascular Escore atribuido a diferentes fatores de

risco: sexo, idade, diabetes, tabagismo, pressão arterial, colesterol e HDL , que somado apresenta risco de doença cardiovascular e morte

Reissigová J, et al. Cent Eur J Public Health. 2005;13:180-6

Métodos

Estudo longitudinal Retrospectivo no Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia

Julho de 2007 a Agosto de 2008

Grupos

322

313

123 acompanhados por 2 anos

41*

41**

41***190 exluidos

(sem seguimento por 2 anos)

9 fumantes excluidos

•*Pacientes histerectomizadas usando 17B Estradiol percutâneo•**Paciente com útero usando 17B Estradiol + didrosgesterona (por 12 dias ao mês)•***Pacientes menopausadas sem uso de TH

Resultados

Grupo placebo tinham maior sobrepeso, porém não houve alteração no peso ao fim do estudo em nenhum grupo

Grupos semelhantes de acordo com fatores de risco (grupo controle com menor média de idade).

Diminuição da pressão arterial no grupo 1 e 2, não observada no grupo 3

Sem alteração no HDL e diminuição no LDL nos grupos 1 e 2 não observada no grupo 3

Colesterol total em menores níveis nos grupos 1 e 2, sem diferença entre grupos

Resultados

Glicemia semelhante em todos os grupos inicialmente, com redução no grupo 2 ao longo do estudo

Sem diferença nos niveis de triglicerideos nem na relação TAG/HDL

Framingham: igual entre os 3 grupos, com diminuição ao longo do estudo no grupo 2

Discussão

Estudos WHI e HERS Estrogenios equinos conjugados e ac de

medroxiprogesterona Porque diminui risco cardiovascular?

Progestagênio? Via de administração do estrogênio?

Diminuição da pressão arterial Diminuição da angiotensina pelo estrogênio

Resistência a insulina Diminuição dos níveis glicemicos Não foi pesquisada no estudo Foi usado relação de trigliceridos/HDL como estimativa de

resistencia a insulina Sem redução neste índiceAnderson GL, et al. Clin Trials. 2007;4:207-17Graff-Iversen S, et al. Eur J Cardiovascular Prev Rehabil. 2008;15:83-8

Discussão

Alteração do perfil lipidico Hipoestrogenismo com diminuição de

receptores hepaticos e alta atividade de lipoproteina lipase favorecendo acumulo de LDL e IDL

TH reestrutura transporte de colesterol, favorecendo aumento de HDL

Haines CJ ,et al. Maturitas. 1995;22:219-25

Conclusão

Houve benefício no uso de estradiol percutâneo isolado com redução do risco cardiovascular

No grupo em uso de 17B estradiol+didrogesterona houve maior redução do risco cardiovascular, com alteração no score de Framingham, demostrando possível efeito adjuvante do progestagênio

Conclusão

Trabalho nacional Amostra de centro de endocrinologia Perda da amostra Uso de estradiol transdérmico

Não tem primeira passagem hepática Menos impacto na pressão arterial Menor alteração em fatores de coagulação Melhora de perfil lipidico menor que via oral

Redução do Score de Framingham apenas no grupo com uso de progestagênio.

Por que prevenir DCV? É a principal causa de morte; Importante causa de incapacitação; Elevação dos custos com a saúde; Aterosclerose: - curso insidioso,

- detecção com sintomas; Morte, infarto ou AVC: - freqüentemente ocorrem antes

que qualquer medida possa ser

instituida - medidas terapêuticas posteriores são

muitas vezes inaplicáveis ou paliativas;

A incidência: - forte influência das mudanças do estilo de vida e de fatores

fisiológicos modificáveis; As modificações dos fatores de risco mostram

inequívocas diminuições da mortalidade e morbidade.

European Heart Journal, 2003,24,1601-10.

Mortalidade em Mulheres (EUA, 1996)

6

2

8

4Brancas

Negras

DCC AVC Câncer depulmão

Câncer demama

1

1

1

0

3

7

0

4

80

por

100.0

00 h

ab

itan

tes

American Heart Association, 1999.

Doença Coronariana na Mulher

Infarto do miocárdio silencioso: 36% das mortes por DCC

Mortalidade no primeiro ano após o infarto mulheres (45%) X homens (25%)

Decréscimo na mortalidade homens (30%) X mulheres (20%)

American Heart Association, 2002.

Doença Cardiovascular (Brasil, 1998)

Principal causa de morte acima dos 35 anos 31% do total de mortes em mulheres AVC e DCC Redução da mortalidade por DCC (1979-1996)

12,7% nos homens

11,6% nas mulheres

DATASUS - Ministério da Saúde.

Fatores de risco comportamentaisNutriçãoAtividade físicaTabagismo

Outros fatores de riscoSobrepeso e obesidadePressão ArterialLipídeos plasmáticosDiabetesSíndromes metabólicas

Medicamentos profiláticosAspirina,

betabloqueadores,anticoagulantes, etc (de acordo com as anormalidades presentes)

DCV: como reduzir o risco?