1Disciplina: FARMACOLOGIA Prof. Edilberto Antonio Souza de Oliveira www.easo.com.br Ano: 2008

APOSTILA N 10

FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC)

Introduo. A insuficincia cardaca congestiva (ICC) consiste na condio em que o corao se torna incapaz de bombear sangue suficiente para as necessidades do corpo, seja em repouso ou durante o exerccio. A ICC leva ao aumento da presso venosa, o que aumenta a filtrao capilar e o conseqente edema. A contratilidade intrnseca do miocrdio e fatores circulatrios extrnsecos so os fatores que controlam a contrao miocrdica. A contratilidade depende fundamentalmente do clcio intracelular, portanto, da entrada de clcio atravs da membrana celular, e, armazenamento deste elemento no retculo sarcoplasmtico. Os fatores circulatrios extrnsecos so os que afetam o volume diastlico final. A insuficincia cardaca congestiva (ICC) pode ter vrias causas, sendo mais freqente a cardiopatia isqumica decorrente da aterosclerose das artrias coronrias, vindo em seguida a hipertenso arterial. A ICC uma conseqncia freqente do infarto agudo do miocrdio. Tem ocorrido o aumento da incidncia da insuficincia cardaca congestiva tambm porque mais pacientes tem sobrevivido ao infarto do miocrdio. Outras causas da ICC podem ser: valvulopatias, especialmente, na Febre Reumtica, cardiopatias valvulares degenerativas, miocardiopatias, especialmente a miocardiopatia chagsica (por Doena de Chagas) em nossa regio, e, tambm por miocardiopatias como a de forma idioptica, alcolica, viral, puerperal, e, vrias miocardites. As etiologias da ICC menos freqentes so provocadas cardiopatias congnitas, doenas do endocrdio, doenas infiltrativas. Em resumo, existe um nmero muito grande de doenas e alteraes que proporcionam o desenvolvimento de IC, porm pode ser classificado em trs grupos quanto etiologia: 1. distrbios da contratilidade ventricular. Ex: a doena de Chagas e o infarto agudo do miocrdio; 2. sobrecarga de presso e volume. Ex: hipertenso arterial e doenas valvulares; 3. distrbios do enchimento ventricular. Ex: hipertrofias ventriculares. Estudos recentes indicam que a angiotensina II provoca na parede vascular: o aumento do clcio intracelular, da sntese de DNA e protenas, a hipertrofia das clulas musculares lisas, o aumento da expresso da pr-pr-endotelina a partir das clulas musculares lisas e das clulas endoteliais, e, indiretamente, o aumento da liberao de norepinefrina nas junes pr-sinpticas. Com aumento do trabalho do ventrculo esquerdo, a hipertenso arterial predispe hipertrofia ventricular esquerda cuja resposta miocrdica para hipertrofia surge em todos os seus componentes musculares e fibrilares. O aumento da sntese de angiotensina II miocrdica depende da atividade de uma serinoprotease, a quimase cardaca. Essa enzima responsvel pela produo de 90% da angiotensina II no miocrdio, sugerindo que aqui a enzima conversora possui um papel secundrio. A quimase a responsvel pela formao de angiotensina II no miocrdio do homem e do co, enquanto a enzima conversora predominou no rato, coelho e camundongo. Esse achado de fundamental importncia, pois explicaria o motivo pelo qual os inibidores da ECA no bloqueariam totalmente os efeitos da angiotensina II em nvel miocrdico, enquanto os antagonistas do receptor AT1 seriam mais especficos e efetivos em nvel miocrdico. Com

2esses achados, pode-se concluir que o miocrdio rico em quimase cardaca, e os vasos, em enzima conversora. A finalidade do tratamento farmacolgico para a ICC aumentar o dbito cardaco, para que ocorra a reduo dos sintomas e prolongue a vida do paciente.

So utilizados trs classes de frmacos no tratamento da insuficincia cardaca congestiva: AGENTES INOTRPICOS DIURTICOS VASODILATADORES.

Agentes inotrpicos. Os frmacos ou agentes inotrpicos so os que aumentam a contratilidade do miocrdio, e, conseqentemente, aumentam o dbito cardaco. Estes agentes so subdivididos em trs grupos: Grupo dos glicosdeos cardacos ou digitlicos: digitoxina digoxina metildigoxina - lanatosdio ou deslansido. Grupo dos inibidores de fosfodiesterase: amrinona e milrinona. Grupo dos agonistas beta-adrenrgicos: dobutamina e dopamina.

GRUPO DOS GLICOSDEOS CARDACOS OU DIGITLICOS: Digitoxina (Digitoxina) (Digitaline) - digoxina (Lanoxin) (Digoxina) - metildigoxina (Lanitop) - lanatosdeo (Cedilanide) (Desacil). Os digitlicos derivam de plantas da famlia da dedaleira (Digitalis). Os digitlicos vm sendo empregados amplamente h quase dois sculos como a principal droga no tratamento da insuficincia cardaca congestiva. William Withering foi o primeiro a observar em 1785 a eficcia da planta dedaleira (Digitalis purpurea) em certas formas de hidropsia. Em 1799, coube a John Ferrier sugerir que a ao digitlica se fizesse provavelmente sobre o corao. Somente a partir de 1910, com as observaes de Wenckebach que se passou a aceitar o efeito direto estimulante da digitalis sobre o msculo cardaco. Estudos recentes indicam que a associao de digitlicos a diurticos e inibidores da enzima de converso da angiotensina, tem diminudo a necessidade de hospitalizao. Modo de ao. Inibio da bomba Na/K ATPase, provocando aumento da concentrao intracelular de sdio, e, conseqentemente de clcio intracelular, devido a troca do sdio com o clcio, aumentando a contrao cardaca. Ocorre a diminuio intracelular de potssio, e, os efeitos so aumentados pela hipocalemia. Os digitlicos retardam a conduo AV ao aumentar a atividade vagal atravs de uma ao sobre o sistema nervoso central, reduzindo a freqncia ventricular, o que melhora a eficincia de bombeamento do corao, devido ao melhor enchimento ventricular. A digoxina (por via oral com incio de ao de uma a duas horas, e, com meia-vida de 32 a 48 horas, em pacientes com funo renal normal) tem ao mais curta do que a digitoxina que apresenta a meia-vida de 120 a 216 horas, portanto, torna-se mais seguro o uso ambulatorial da digoxina. A metildigoxina tem a meia vida de 54 a 60 horas, e, tem as mesmas propriedades da digoxina, mas com incio de ao mais rpido (cinco a quinze minutos) do que a digoxina. Vias de administrao. Digitoxina e metildigoxina so administradas por via oral, enquanto a digoxina utilizada por via oral e endovenosa O lanatosdeo administrado somente por via endovenosa e em situaes de urgncia. Atinge efeito mximo em duas a trs horas, e, a meia-vida dos digitlicos de 36 horas em pacientes com funo renal normal. Teraputica: Disfuno sistlica ventricular esquerda severa - insuficincia cardaca congestiva - fibrilao atrial. Embora sem efeitos benficos sobre mortalidade, digoxina deve ser sempre utilizada no tratamento de insuficincia cardaca crnica em pacientes sintomticos e com ritmo sinusal,

3no devendo ser suspensa nos insuficientes cardacos em classes funcionais II e III. Assim, digoxina considerada medicamento de referncia dentre os frmacos inotrpicos. Efeitos adversos. Pode ocorrer a toxicidade dos digitlicos (que pode estar relacionada a hipocalemia devido ao uso de diurticos), provocando sintomas como: Nuseas, vmitos, diarria, confuso, extrassistolia ventricular, distrbios visuais (para o paciente os objetos parecem mais brilhantes do que realmente so e/ou objetos verdes podem parecer quase brancos),disritmia progressiva, bloqueios AV at o bloqueio cardaco completo. Em pacientes gestantes devem ser avaliados os riscos e os benefcios. Existe o frmaco produzido nos EUA (ainda no comercializado no Brasil) com o nome genrico anticorpo anti-Digoxina Fab (Digibind) que composto por anticorpos antidigoxina produzidos em soro de carneiro, o que constitui um antdoto para a intoxicao por digoxina, e, que pode ser importada conforme a Resoluo RDC n 86, de 21 de setembro de 2000 da Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria que autoriza, em carter excepcional, a importao dos produtos constantes do anexo destinados, unicamente, a uso hospitalar ou sob prescrio mdica, cuja importao esteja vinculada a uma determinada entidade hospitalar e ou entidade civil representativa, para seu uso exclusivo, no se destinando revenda ou ao comrcio. A enfermagem deve suspender o uso dos glicosdeos cardacos, e, imediatamente notificar o mdico quando a freqncia cardaca for inferior a 60 batimentos por minuto.

GRUPO DOS INIBIDORES DE FOSFODIESTERASE: Amrinona (Inocor) milrinona (Primacor). Modo de ao. Aumenta a concentrao de clcio intracelular devido a inibio da fosfodiesterase. A fosfodiesterase hidrolisa o AMP cclico responsvel pela ativao da protena-quinase. A protena-quinase aumenta o influxo de clcio para o interior da clula atravs da fosforilao do canal de clcio, o que aumenta a contrao do miocrdio. Assim, a inibio da fosfodiesterase, prolonga a ao da protena-quinase. Vias de administrao: Via intravenosa. Teraputica: Insuficincia cardaca congestiva, em curto prazo, mas no logo aps a ocorrncia de infarto agudo do miocrdio. Efeitos adversos: Dor abdominal, nuseas, dor torcica, hepatotoxicidade, hipotenso, arritmias, e, encontra-se em desuso devido ao aumento da arritmia, e, da mortalidade incluindo o aumento da incidncia de morte sbita.

GRUPO DOS AGONISTAS BETA-ADRENRGICOS.

DOBUTAMINA (Dobutrex) (Inotam). Agonista de receptores B1, e, catecolamina sinttica. Usada na insuficincia cardaca congestiva aguda quando tenta-se a reduo urgente da presso capilar pulmonar e da presso de enchimento do trio direito, juntamente com um aumento do dbito cardaco (se este estiver reduzido). A dobutamina possui vantagem sobre outros frmacos simpaticomimticos porque no aumenta significativamente o consumo de oxignio, aumenta o dbito tendo discreta alterao da freqncia cardaca. A ao da dobutamina no tratamento da ICC ocorre devido a ativao da adenil-cliclase, responsvel pela produo de AMP cclico que ativa a protena-quinase que estimula a fosforilao do canal de clcio aumenta o influxo de clcio para o interior da clula muscular cardaca levando ao aumento da contrao do miocrdio. Devido aumentar a conduo atrioventricular, deve ser utilizada com cuidado na fibrilao atrial. Pode ocorrer tolerncia com o uso prolongado, e, possui outros efeitos adversos semelhantes aos da adrenalina.

4O uso de frmacos betagonistas no tratamento da insuficincia cardaca deve ser encorajado apenas em situaes agudas e refratrias (quando no ocorre melhora significativa com digitalicos, diurticos e vasodilatadores) para adequao hemodinmica a curto prazo, sempre lembrando que a maioria destes frmacos induz taquifilaxia e no apresenta efeitos benficos validados sobre desfechos clnicos. A via de administrao intravenosa em infuso. No deve ser diluda em soluo alcalina.

DOPAMINA (Dopamin) (Revivan). Tambm uma catecolamina simpaticomimtica que, em doses pequenas aumenta a contratilidade miocrdica, a freqncia e o dbito cardaco. Tem sido utilizado na insuficincia cardaca aguda (com as mesmas finalidades da dobutamina), e, no tratamento da hipotenso aguda que ocorre na sndrome do choque provocada por infarto agudo do miocrdio, trauma, septicemia, cirurgia cardaca e insuficincia renal. Em doses baixas, a dopamina age nos receptores dopaminrgicos do rim aumentando o fluxo sangneo renal, e, a excreo do sdio, mas, em doses altas provocam a vasoconstrio e a reduo do fluxo sangneo renal com a conseqente diminuio da excreo urinria. Administrada por infuso (a meia-vida dois minutos), seu uso tem sido restrito devido aos efeitos adversos semelhantes aos da dobutamina, e, a possibilidade de necrose tecidual em conseqncia do extravasamento durante a infuso.

DIURTICOS. Os diurticos reduzem os sintomas de sobrecarga de volume sangneo, como a congesto pulmonar, o edema perifrico, a ortopnia, e, a dispnia paroxstica noturna. Os diurticos desempenham um papel central para o tratamento farmacolgico da IC reduzindo o volume extracelular e as presses de enchimento ventricular (pr-carga); ou seja diminuindo os sinais e sintomas congestivos. Em especial a espironolactona, reduziu substancialmente o risco de morbi-mortalidade dos pacientes com ICC severa. A utilizao da terapia de diurticos associada com digitlicos foi um avano importante para o tratamento da ICC, ento os trabalhos com tiazdicos e furosemida e derivados so antigos e variados que confirmam a melhora da sintomatologia. Os diurticos j foram estudados acima (entre os Frmacos Anti-hipertensivos), sendo que os mais recomendados no tratamento da ICC so: Hidroclorotiazida furosemida bumetanida amilorida espironolactona triamtereno. Na ICC e/ou no edema pulmonar agudo, a furosemida, geralmente, entre os diurticos, o frmaco inicial de escolha devido a sua eficcia, mesmo em presena do distrbio renal que acompanha a insuficincia cardaca. A furosemida leva perda de sdio mais aguda do os outros diurticos, e, promove a venodilatao reduzindo a pr-carga.

VASODILATADORES. Os vasodilatadores so teis para reduzir as excessivas pr-carga e ps-carga, pois, a dilatao dos vasos sangneos venosos leva diminuio na pr-carga cardaca pelo aumento na capacidade venosa, enquanto os dilatadores arteriais reduzem a resistncia arteriolar e diminuem a ps-carga. Os vasodilatadores usados no tratamento da ICC so: Inibidores de ECA - isossorbida hidralazina minoxidil nitroprussiato de sdio.

Os inibidores de ECA constituem os agentes de escolha no tratamento da ICC, inclusive na insuficincia cardaca discreta ou moderada, freqentemente, no necessrio o uso de digitlicos, bastando usar inibidores de ECA e diurticos. Alm de dilatar as arterolas e veias, os inibidores de ECA tambm inibem a produo de aldosterona, o que reduz o volume sangneo.

5Assim, em caso de insuficincia cardaca, atualmente, recomenda-se que somente os pacientes que permanecem sintomticos aps o uso de inibidores de ECA e diurticos, devem receber digitlicos. A tosse provocada pelos inibidores de ECA, devido ao acmulo de bradicinina, pode limitar o uso destes frmacos, tem levado ao estudo de antagonistas da angiotensina II, como o losartan (Cozaar)(Redupress), valsartan (Diovan), e, irbesartana (vapro), Os inibidores de ECA, a hidralazina, o minoxidil e o nitroprussiato de sdio j foram tambm estudados entre os Frmacos anti-hipertensivos. A isossorbida (Isordil) (Isocord) utilizada no tratamento da ICC, se ocorrer intolerncia aos inibidores de ECA, o dinitrato de isossorbida administrado por via oral, em combinao com a hidralazina. A ao da isossorbida ocorre devido ao relaxamento da musculatura lisa dos vasos sangneos venosos e arteriais reduzindo a resistncia do sistema arteriolar e aumenta a capacitncia venosa, diminuindo, assim, a pr-carga que consiste no retorno venoso ao corao.

Obs: Objetivando reduzir o quantitativo de folhas a serem impressas pelo profissional de sade ou aluno(a), as referncias bibliogrficas de todas as Apostilas encontram-se na Bibliografia do site www.easo.com.br