estudo sobre as caracterÍsticas anatÔmicas e...
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ESTUDO SOBRE AS CARACTERÍSTICAS
ANATÔMICAS E EVOLUTIVAS DAS
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS EM UM
HOSPITAL PÚBLICO TERCIÁRIO
Artur Leonel Carneiro
Centro Universitário de Caratinga
2010
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ESTUDO SOBRE AS CARACTERÍSTICAS
ANATÔMICAS E EVOLUTIVAS DAS
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS EM UM
HOSPITAL PÚBLICO TERCIÁRIO
Artur Leonel Carneiro
Caratinga
Minas Gerais – Brasil
2010
Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação em
Ciências da Reabilitação do Centro Universitário de Caratinga,
como requisito parcial para obtenção do título de Mestre.
Orientador: Prof. Dsc. Marcus Vinícius de Mello Pinto
Co-Orientadora: Prof. Dsc. Lamara Laguardia Valente Rocha
3
AGRADECIMENTOS
- Aos pacientes, que gentilmente aderiram a nossa pesquisa;
- À meus filhos Gustavo Souza Leonel Carneiro e Henrique Souza Leonel
Carneiro, e minha esposa, Mônica Souza Carneiro, que altruisticamente
abdicaram de muitas horas de convívio para permitir a realização de um
sonho;
- A meu pai, Benedito Carneiro, que do outro plano segue iluminando meus
passos, e minha mãe, Rita Resende Carneiro, sempre vibrando a cada
conquista;
- A meus irmãos, cunhados, sobrinhos e sogros, que me incentivam com
palavras e gestos de carinho;
- Aos meus orientadores, Marcus Vinicius de Mello Pinto e Lamara
Laguardia Rocha, que pacientemente vem direcionando meus passos para
atingir meus objetivos;
- Ao grande amigo Paulo Fonseca Furtado, que carinhosamente me auxiliou
na escolha e análise do banco de dados;
- A todos que tem colaboraram com a minha formação.
4
FINANCIAMENTO DA PESQUISA
Este trabalho foi realizado com recursos próprios, portanto, sem conflito de
interesses.
5
“Acreditar na medicina seria a suprema loucura se não acreditar nela não
fosse uma maior ainda, pois desse acumular de erros, com o tempo,
resultaram algumas verdades.”
MARCEL PROUST (1871- 1922)
6
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas
Lista de gráficos
Lista de tabelas
1. Introdução 10
2. Revisão de Literatura 14
2.1Hemorragia digestiva alta 15
2.1.1 Definição 15
2.1.2 Causas 15
2.1.3 Fisiopatologia 15
2.1.4 Sistema vascular envolvido 17
2.2Diagnóstico 18
2.2.3 Exames complementares 24
2.2.3.1 Raio X 24
2.2.3.2 Ultra Sonografia24
2.2.3.3 Angiografia24
2.2.3.4 Tomografia de Abdômen 25
2.2.3.5 Ressonância Nuclear Magnética25
2.2.3.6 Endoscopia Digestiva Alta 26
3. Objetivo 28
4. Pacientes e Métodos 30
4.1 Tipo de estudo 31
4.2 Pacientes 31
4.2.1 Critérios de inclusão 31
4.2.2 Critérios de exclusão 31
4.3 Métodos 32
4.4 Aspectos éticos 32
5. Resultados 33
5.1 Distribuiçao do gênero e idade da amostra 34
5.2 Localizações mais frequentes nas hemorragias digestivas altas 35
7
5.3 Variação na ocorrência de hemorragias digestivas altas de acordo com
sua localização 37
6. Discussão 38
7. Conclusão 52
8. Referências bibliográficas 54
Anexos
8
LISTA DE ABREVIATURAS HDA Hemorragia Digestiva Alta
HDB Hemorragia Digestiva Baixa
HMC Hospital Municipal de Contagem
AMS Artéria Mesentérica Superior
AGD Artéria Gastroduodenal
EDA Endoscopia Digestiva Alta
AAS Ácido Acetil Salicílico
AINE Antiinflamatório Não Esteróide
IBP Inibidor de Bomba Protônica
9
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Relação idade e freqüência de sangramento.
Gráfico 2: Demonstração do local mais comum de sangramento nas HDAs.
Gráfico 3: regressão binomial relacionando freqüência de ocorrência de
sangramento duodenal e ano de ocorrência
Gráfico 4: regressão binomial relacionando freqüência de ocorrência de
sangramento esofageano e ano de ocorrência
Gráfico 5: regressão binomial relacionando freqüência de ocorrência de
sangramento gástrico e ano de ocorrência
GRÁFICO 6: Comparação entre os estudos de Saowaros e presente
pesquisa.
10
1. INTRODUÇÃO
11
A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida como o sangramento que se
origina no tubo digestório proveniente de lesões proximais ao ligamento de
Treitz, que delimita a junção entre o duodeno e jejuno. Portanto são lesões
originadas no esôfago, estômago e duodeno. Clinicamente pode se
manifestar através de sangramento digestivo alta ou baixo sendo suas
principais manifestações a hematêmese (vômito de sangue), melena (fezes
pretas) ou enterorragia (sangramento intestinal) sinais comuns dessa
enfermidade (GODOY, 2004).
A HDA corresponde a aproximadamente 80% das hemorragias digestivas.
Formas agudas e maciças de HDA, nos EUA, determinam em torno de
350.000 hospitalizações, com taxa de óbito de 6% a 10% (CHELBI,2005).
Estudos comparativos realizados nos Estados Unidos e Reino Unido
mostraram uma prevalência maior do sexo masculino em relação ao
feminino em 2-1. Em relação à idade 44,5% de todos os pacientes tinham
mais de 60 anos. A morbidade e a mortalidade também aumentaram com a
idade: 73,2% dos óbitos ocorreram em pacientes com mais de 60 anos
(VARMA & ALLEN, 2008).
12
A mortalidade é maior entre os pacientes mais idosos e com co-morbidades,
especialmente as renais, hepáticas, cardíacas ou neoplásicas. (VARMA &
ALLEN, 2008).
A hemorragia digestiva alta pode ocorrer através de uma variedade de
etiologias onde cerca de 90 % dos casos surgem como lacerações de
Mallory-Weiss (esforço de vômitos), hemorragia varicosa por hipertensão
portal, lesões agudas de mucosa gastroduodenal, úlcera péptica e gastrite.
Podem, portatnto, originar-se de ramos do tronco celíaco e da artéria
mesentérica superior.
No cotidiano temos situações que podem simular uma HDA, como vômitos
decorrentes de estase gástrica, fezes avermelhadas após a ingestão de
beterraba, fezes enegrecidas por ingestão de sais de ferro ou bismuto,
epistaxe ou hemoptise. O primeiro ponto de decisão no manuseio de
hemorragia gastrointestinal é definir o local e a causa do sangramento, se é
do trato superior ou inferior.
Para classificarmos a gravidade, baseamos principalmente pela taxa e
extensão da hemorragia, co-morbidades e idade, ou estado hemodinâmico
do paciente, classificando-o em classes progressivas em relação às perdas
sanguíneas. Podem ser classificadas como 1, 2, 3 ou 4. A estimativa da
quantidade exteriorizada é freqüentemente errônea, pois grande parte do
sangramento pode permanecer no trato digestivo.
13
A apresentação clinica da HDA depende da taxa e duração do sangramento
bem como das co-morbidades. A perda sanguínea de 500 ml é muitas vezes
necessária antes de anormalidades sistêmicas aparecerem. Grande perda
de sangue pode resultar em choque, com vasoconstrição periférica e
hipotensão ortostática. Os sintomas clínicos incluem síncope, vertigens,
náuseas, sudorese, taquicardia e hipotensão.
A condução adequada dos quadros agudos de hemorragia digestiva baixa
interessam de forma significativa a nós, cirurgiões, posto que os quadros
mais graves e de maior mortalidade invariavelmente terminam em uma sala
cirúrgica, em intervenções emergenciais, quando pouco resta a fazer.
14
2. Revisão de literatura
15
2.1. Hemorragia digestiva alta
2.1.1 Definição
É o sangramento que se origina no tubo digestivo em decorrência de lesões
proximais ao ângulo de Treitz, que delimita o duodeno e jejuno. São então
lesões que podem estar localizadas no esôfago, estômago e duodeno
(CHELBI, 2005).
2.1.2 Causas
A doença ulcerosa péptica é a maior causa de HDA, porém casuísticas
recentes demonstraram diminuição de sua incidência, que era de 46% no
estudo da American Society of Gastrointestinal Endoscopy, para 38%,
podendo também ser causada por gastrite erosiva e varizes esôfago
gástricas (MARTINS et al., 2009).
2.1.3 Fisiopatologia
A hemorragia digestiva alta pode ocorrer a partir de uma variedade de
etiologias. A sequência fisiopatológica é muitas vezes a erosão da mucosa
com hemorragia subseqüente. Cerca de 90% dos casos de HDA surgem
como lacerações de Mallory-Weiss, hemorragia varicosa por hipertensão
16
portal, lesões agudas de mucosa, úlcera péptica e gastrite. Podem estar
associadas à ingestão de álcool recente, a hipertensão portal ou o uso de
antiinflamatórios como a aspirina, diclofenaco ou ibuprofeno. Pacientes com
queimaduras, traumas e aqueles que foram submetidos à cirurgia também
podem ter erosões gástricas (VARMA & ALLEN, 2008).
Celinski et al (2008) em artigo de revisão, mostraram que sua freqüência é
cerca de 40-150 casos por 100.000 habitantes, com taxa de mortalidade de
7-14%. A resolução do foco de sangramento principal, bem como a
prevenção da recorrência é associado com dinâmica de desenvolvimento de
métodos de tratamento endoscópico, bem como com otimização de
tratamento farmacológico.
Du et al (2009) estudando a variação de incidência de HDA no decorrer do
ano, identificou que a sua incidência varia nos diferentes meses e estações
do ano em Pequim. Seus fatores de risco relacionados com o clima podem
incluir a pressão de temperatura e barametrico, mas não incluem umidade
relativa e velocidade do vento. Os casos de HDA ocorreram com mais
freqüência no inverno e primavera, especialmente em Janeiro. A maioria de
casos de HDA foram apresentados durante a noite, especialmente das 8 à
meia-noite.
17
2.1.4 Sistema Vascular Envolvido
A Hemorragia digestiva surge de ramos do tronco celíaco e a artéria
mesentérica superior (AMS), e raramente de fístula aorto-intestinal. A
embolização e demais procedimentos cirúrgicos são relativamente seguros
serem realizados nessa região, devido à rica rede de colaterais entre as
artérias do tronco celíaco e AMS, bem como entre os ramos do tronco
celíaco.
A artéria gástrica esquerda é oriunda do tronco celíaco em 90% dos
indivíduos e fornece irrigação ao estômago e esôfago distal. Geralmente é o
seu primeiro grande ramo que sangra. Percorre a curvatura menor do
estômago e faz anastomose com a artéria gástrica direita, que surge a partir
da artéria hepática esquerda (40%) ou da artéria hepática comum (40%). A
artéria gástrica direita irriga o piloro e face posterior distal do estômago. As
artérias gástricas curtas (a partir da artéria esplênica) e as artérias gastro-
epiplóicas direita e esquerda (ramos da artéria gastroduodenal [ADG] e
artéria esplênica, respectivamente) são responsáveis pelo abastecimento da
curvatura maior do estômago (VARMA & ALLEN, 2008).
A irrigação do duodeno é fornecida pelos ramos da AGD e AMS, e
ocasionalmente, das artérias hepáticas. Uma comunicação rica arterial
existe entre a AGD e a AMS, através das artérias da arcada pancreática e
artéria pancreaticoduodenal inferior. Assim, o estudo angiográfico do
sangramento piloro duodenal requer injeções de contraste em ambas as
18
artérias do tonco celíaco e AMS, bem como seus ramos (VARMA & ALLEN,
2008).
A hemorragia digestiva alta, muitas vezes surge de varizes esofágicas ou
gástricas da veia coronária (gástrica esquerda) ou das veias gástricas
curtas, sendo a hipertensão portal a sua principal causa. Raramente, a
hemorragia de varizes no intestino delgado pode causar HDA (VARMA &
ALLEN, 2008).
2.2 Diagnóstico
A anamnese é sempre a principal ferramenta para o raciocínio diagnóstico e
na HDA isso não é diferente. Já na identificação alguns dados são
relevantes, como a idade (alguns diagnósticos são mais comuns em idades
mais avançadas, como o câncer e a angiodisplasia) e a procedência (a
hipertensão portal por esquistossomose ocorre em determinadas regiões
endêmicas do Brasil) (CHELBI, 2005).
Outro ponto fundamental para a suspeita diagnóstica da HDA é a presença
de história prévia de doenças relacionadas com hemorragia digestiva ou de
sintomas que sugerem esses diagnósticos. Alguns exemplos são listados a
seguir:
19
A úlcera péptica
A HDA ocorre em 10% a 20% dos pacientes com doença ulcerosa péptica,
mas em 20% dos casos de sangramento por esta etiologia os pacientes não
tinham previamente diagnósticos ou sintomas característicos. Os sintomas
mais sugestivos são: dor epigástrica em queimação, podendo ou não
melhorar com alimentação, ritmicidade (surge 2 a 3 horas após refeições,
acorda o paciente à noite), periodicidade (persiste por dias e semanas,
melhora por semanas e meses, depois retornam com as mesmas
características. O Dr. D. A. Gilbert (1981) e colaboradores publicaram um
levantamento realizado pela American Society of Gastrointestinal Endoscopy
– ASGE – de 2.320 endoscopias digestivas realizadas por 277 sócios. Este
estudo constatou a doença ulcerosa péptica como a principal causa da
hemorragia digestiva, seguida pela lesão aguda da mucosa gástrica e de
varizes de esôfago (GILBERT, 1981).
Hipertensão portal
Na maioria das vezes há história de doença hepática crônica, ou, pelo
menos, de seus fatores etiológicos (alcoolismo, hepatites virais ou seus
fatores de risco, outras hepatopatias, esquistossomose). Não são raros os
casos recidivantes, sendo importante avaliar se episódios anteriores já
ocorreram. Deve-se lembrar que 20% dos hepatopatas apresentam HDA por
outra causa (CHELBI, 2005).
20
Seo et al (2008) estudando pacientes cirróticos com HDA, sendo sua causa
mais frequente as varizes esofageanas, verificaram que a hemostasia inicial
foi alcançada, através do tratamento clínico e endoscópico, em 86,8% dos
casos, mas o ressangramento ocorreu em 3,8% e 16,8% dos casos no prazo
de cinco dias e seis semanas de hemorragia, respectivamente. As taxas de
mortalidade em cinco dias e seis semanas foram 11,3% e 25,9%,
respectivamente.
Neoplasia
Perguntar sobre diagnóstico já estabelecido de neoplasia gastrointestinal ou
sintomas compatíveis, como emagrecimento, febre intermitente, hiporexia,
empachamento, distensão abdominal, massas palpáveis e outros.
21
Outros antecedentes importantes
Devemos também pesquisar a doença inflamatória intestinal, antecedente de
doença aterosclerótica ou condições para embolização sistêmica como a
colite isquêmica. O uso recente de AINE pode ser o responsável pelo
sangramento (lesão da mucosa gastroduodenal) ou promover o
sangramento em pacientes com úlcera péptica. Devemos pesquisar também
o abuso recente de álcool e vômitos intensos.
Ng et al (2006) identificaram que a incidência de hemorragia digestiva alta
em pacientes com doença arterial coronariana em uso de longo prazo de
baixa dose de aspirina é baixa, mas é acompanhada com morbidade
significativa. Com o uso prolongado de aspirina, a HDA continua a ser um
problema para aqueles com fatores de risco e principalmente em pacientes
com história de úlceras pépticas, nos quais a HDA tende a ocorrer logo após
a terapia com AAS.
Taha et al (2006) concluiram que usuários de AAS, AINE e outras drogas
antitrombóticas tiveram periodo de internação mais prolongado e maior
necessidade de hemotransfusão que os demais pacientes. Em outro estudo,
encontraram que o aumento da incidência de hemorragia gastrointestinal
superior foi fracamente relacionado com a mudança no uso de anti-
inflamatórios não esteróides. Em vez disso, ele provavelmente reflete a
crescente utilização de baixa dose de aspirina, outros antitromboticos e
álcool.
22
Straube et al (2009), analisando o risco do uso de AINE, verificou que a HDA
ou perfuração ainda carrega um risco considerável de morte. Dados
publicados desde 1997 sugerem que a mortalidade global de pacientes que
sofrem de um sangramento gastrointestinal superior ou perfuração caiu para
1 em 13, mas permanece superior a cerca de 1 em 5 naqueles exposto a
AINE ou aspirina.
Andries Hallas et al (2006) demonstaram que o tratamento antitrombotico
está se tornando cada vez mais agressivo e que o tratamento combinado
antitrombotico-AAS está associado com alta incidência de HDA.
Johansen (2006) verificou que a associação AAS com IBP (esomeprazol)
provou ser superior ao clopidrogel na prevenção de HDA recorrente, apesar
de ser prática comum a substituição do AAS ao primeiro episódio de AAS.
Ishikawa et al (2008), em um estudo com 17.270 pacientes, cuja prescrição
de AINE foi acompanhada de IBP, constatou uma incidência de 0,05% de
HDA entre usuários de AINE, todas em formas leves, sem necessidade de
hemotransfusão.
Gulmez et al (2008) concluiu que o uso de espironolactona está associado
com aumento do risco de UGB, sendo maior o risco com doses mais
elevadas.
23
Kumar et al (2009) encontraram que os medicamentos que inibem
recaptação de serotonina podem causar HDA. Médicos devem estar cientes
do mesmo e devem tentar afastar episódios anteriores de sangramento ou a
presença de outros fatores de risco que pode predispor a ele antes de
prescreve-los. Eles também devem avisar os pacientes sobre esse potencial
efeito colateral. Além disso, a presença de traço de Talassemia no paciente
merece uma atenção especial e precisa ser explorado para ver se poderia
de alguma forma contribuir na potencialização deste efeito colateral.
Karincaoglu et al (2010) verificaram, aos estudar pacientes críticos, que
marcadores de tecido gástrico antral mostraram alterações oxidativas
significativamente correlacionadas com o estado hemodinâmico. O estresse
oxidativo pode não ser uma condição clínica, mas, obviamente, leva ao dano
tecidual gástrico e pode explicar em muitos dos pacientes graves o
diagnóstico adicional de erosões gástricas.
Exame físico
Steger (1993) recomenda que quando existe a suspeita de hemorragia
digestiva alta deve ser realizada uma anamnese e exame físico cuidadoso.
O exame físico é fundamental para estimar a magnitude do sangramento.
Em relação às hipóteses para o diagnóstico etiológico da HDA, sua
contribuição é menos marcante, mas alguns dados são úteis como a
presença de alterações compatíveis com insuficiência hepática que chama a
atenção para a hipótese de varizes esofagogástricas, embora em até 20%
das HDA em hepatopatas tenham outras etiologias; a palpação de massa
24
epigástrica leva a suspeita de neoplasia, o quadro clínico de abdome agudo
associado à HDA sugere isquemia mesentérica, e na dúvida entre HDA ou
hemorragia digestiva baixa, o toque retal pode identificar patologias
anorretais.
2.2.3 Exames Complementares
2.2.3.1 Raio x
Pode revelar um pneumomediastino em caso de perfuração esofageana,
pneumoperitônio, em caso de perfuração gástrica, pneumoretroperitônio ou
um delineamento das imagens dos músculos psoas e por vezes do rim
direito nos casos de perfuração posterior do duodeno (PEDROSO &
OLIVEIRA, 2007).
2.2.3.2 Ultra sonografia
A ultra sonografia tem um papel limitado no diagnóstico e tratamento da
hemorragia digestiva alta, não tendo nenhum papel no estabelecimento de
hemorragia digestiva superior aguda. Pode ser útil para estabelecer a
permeabilidade da veia porta antes do shunt intra hepático transjugular
(TIPS) em pacientes com sangramento de varizes (VARMA & ALLEN, 2008).
25
2.2.3.3 Angiografia
A Avaliação angiográfica de HDA é normalmente realizada através de
acesso da artéria femoral. É um procedimento invasivo, que muitas vezes
permite a localização precisa da hemorragia e que permite a utilização de
opções terapêuticas que incluem a embolização ou infusão de vasopressina.
A taxa de sangramento de 0.5 a 1.0 ml/minuto é necessária para que possa
ser visualizado com angiografia (VARMA & ALLEN, 2008).
2.2.3.4 Tomografia de Abdome
Normalmente a tomografia não é utilizada como na avaliação de hemorragia
digestiva superior aguda de origem arterial. No entanto na detecção de HDA
de pseudo aneurismas dos vasos mesentéricos, as sucursais do eixo
celíaco, ou fístulas aorto entéricas é o estudo de escolha. Além disso, na
avaliação de massa do sistema gastrointestinal superior ou tumores do
fígado e hemorragia do peritônio podem ser detectados pela tomografia
(VARMA & ALLEN, 2008).
2.2.3.5 Ressonância Nuclear Magnética
26
A ressonância magnética não tem um papel real na avaliação de hemorragia
digestiva alta. Na definição de pseudo aneurismas a angiografia por
ressonância magnética pode ser útil em descrever anomalias vasculares
(VARMA & ALLEN, 2008).
2.2.3.6 Endoscopia Digestiva Alta
A endoscopia é o exame inicial de escolha para a avaliação de hemorragia
digestiva alta. Permite a estimar o fluxo atual de sangramento, a taxa de
ressangramento e possibilita varias opções terapêuticas que podem levar à
resolução total ou parcial do quadro. É também útil no diagnóstico e
tratamento da HDA. Estudos recentes têm mostrado que a endoscopia
precoce é associada com redução dos custos de saúde e melhorias nos
resultados médicos. É capaz de confirmar a presença de HDA e fornecer
seu diagnóstico etiológico em 80% a 90% dos casos desde que seja
realizada nas primeiras 24 horas do evento, período após o qual a sua
acurácia começa a reduzir (STEGER, 1993; CHELBI, 2005).
Biecker et al (2008) em uma revisão, demonstrou que a EDA foi eficaz na
identificação e terapêutica da maioria dos sangramentos digestivos do trato
superior.
Theocharis et al (2008), estudando múltiplas variáveis, encontraram, na
Grécia, que enquanto as taxas de cirurgia de emergência ou por
27
ressangramento são relativamente baixas em octogenários com HDA, a
presença de co-morbidade grave é o fator principal do resultado adverso.
Henrion et al (2008) comparando um coorte de pacientes com HDA com
intervalo de 20 anos, teve como resultado que a idade média se manteve
próxima, as principais etiologias permaneceram, a ingestão de drogas
gastrotoxicas não diminuiu apesar dos efeitos nocivos, a intervenção
terapêutica durante a primeira endoscopia foi realizada em 36% dos casos
em coorte mais recente, mas apenas 2% dos casos há 20 anos. A
freqüência e o volume de transfusão de sangue diminuíram drasticamente
durante as últimas duas décadas. Sobre o resultado, o requisito de cirurgia e
a taxa de hemorragia correntes diminuiu pela metade, mas mortalidade
manteve-se inalterada.
28
3. OBJETIVOS
29
Este estudo tem como objetivos:
- Determinar a prevalência específica de cada local de sangramento nas
hemorragias digestivas altas;
- Verificar a variação na prevalência do sangramento de esôfago após
implementação de ligadura sistemática profilática por via endoscópica.
30
4. PACIENTES E MÉTODOS
31
4.1 TIPO DE ESTUDO
Trabalho retrospectivo, observacional e descritivo.
4.2 PACIENTES
Foram estudados 7.711 laudos de endoscopias de pacientes provenientes
do HMC entre os anos de 2006 à 2010.
4.2.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
A) Tiverem sido submetidos à EDA no HMC;
B) Concordância com a realização do estudo após a leitura do termo de
consentimento livre e esclarecido;
C) Possuírem laudo conclusivo do exame EDA realizado.
32
4.2.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
A) Não concordância com os termos de consentimento livre e esclarecido;
B) Não obtenção dos laudos referentes à EDA.
4.3 MÉTODOS
Os dados foram tabulados no programa BrOffice de domínio público e os
gráficos mais a análise estatística feitos no programa EPI INFO , também
de domínio público. O nível de significância estatística considerado foi de
p<0,05.
4.4 ASPECTOS ÉTICOS
O trabalho foi realizado após a aprovação do comitê de ética do HMC
(anexo2).
33
5. RESULTADOS
34
Foram analisados laudos endoscópicos de HDA no HMC, no período
compreendido entre os anos de 2006 a 2010, totalizando 7.711 endoscopias
obtendo um resultado positivo para sangramento em 253 pacientes.
5.1 Distribuição do Gênero e Idade da amostra
Dos 253 pacientes com resultados positivos para HDA, 190 (75%) eram do
sexo masculino e 63 (25%) eram do sexo feminino. A idade mínima foi 02
anos e a idade máxima foi 91 anos, sendo que a idade média dos pacientes
foi de 54,64 anos.
A freqüência de ocorrências das hemorragias digestivas, de acordo com a
idade do paciente, é representada no gráfico1.
Gráfico1: Relação idade e freqüência de sangramento.
0 50 100
0
10
20
30
Faixas
Etárias
Fre
quencia
35
5.2 Localizações mais freqüentes nas hemorragias digestivas
altas
Em relação às localizações mais frequentes do sangramento nos pacientes
do HMC, destacam-se: o antro gástrico com 55 casos(21%), seguido de
corpo gástrico 48 casos (19%), duodeno 44 casos (17%), esôfago distal (40
casos – 16%), cárdia (27 casos – 11%), fundo gástrico (18 casos – 7%),
esôfago médio (14 casoss – 6%), esôfago proximal (7 casos – 3%).
O locais de sangramentos mais encontrados são demonstrados no gráfico 2.
7;3% 14;6%
40;16%
27;11%
18;7%48;19%
55;21%
44;17%
esôfago proximal esôfago medial esôfago distal cardia
fundo gástrico corpo antro duodeno
Gráfico 2: Demonstração do local mais comum de sangramento nas HDAs.
36
No ano de 2006, o serviço de Endoscopia Digestiva do HMC passou a tratar
profilaticamente lesões de esôfago potencialmente sangráveis, identificadas
à endoscopia, através de esclerose ou ligadura elástica
Figura 1: Esquema representativo do trato digestivo alto com suas
subdivisões representando as diferentes freqüências de sangramento nas hemorragias digestivas altas estudadas no Hospital Municipal de Contagem entre os anos de 2003 e 2010. 1- Menos frequente; 2- Pouco frequente; 3- Frequente; 4-Muito frequente.
37
5.3 Variação na ocorrência de hemorragias digestivas altas
de acordo com sua localização
Para compararmos a variação na incidência da ocorrência das hemorragias
digestivas altas, de origem duodenal, a partir da adoção de medidas
profiláticas (ano de 2006), foi realizado uma regressão binomial entre a
incidência dessas hemorragias em relação ao ano de ocorrência das
mesmas, a partir de 2007 (gráfico 3).
Foi registrada a ocorrência de 12 casos em 2007, 4 casos em 2008 e 7
casos em 2009.
Gráfico 3: regressão binomial relacionando freqüência de ocorrência de sangramento duodenal e ano de ocorrência
38
Já com relação à variação na incidência da ocorrência das hemorragias
digestivas altas, de origem esofageana, também a partir da adoção de
medidas profiláticas (ano de 2006), foi realizado uma regressão binomial
entre a incidência dessas hemorragias em relação ao ano de ocorrência das
mesmas, a partir de 2007 (gráfico 4).
Foi registrada a ocorrência de 72 casos em 2007, 56 casos em 2008 e 61
casos em 2009.
Gráfico 4: regressão binomial relacionando freqüência de ocorrência de sangramento esofageano e ano de ocorrência
39
Quanto à variação na incidência da ocorrência das hemorragias digestivas
altas, de origem gástrica, a partir da adoção de medidas profiláticas (ano de
2006), foi realizado uma regressão binomial entre a incidência dessas
hemorragias em relação ao ano de ocorrência das mesmas, a partir de 2007
(gráfico 5).
Foi registrada a ocorrência de 37 casos em 2007, 39 casos em 2008 e 40
casos em 2009.
Gráfico 5: regressão binomial relacionando freqüência de ocorrência de sangramento gástrico e ano de ocorrência
40
6. DISCUSSÃO
41
Dos 253 pacientes com resultados positivos para HDA, 190 (75%) eram do
sexo masculino e 63 (25%) eram do sexo feminino. A idade mínima foi 02
anos e a idade máxima foi 91 anos, sendo que a idade média dos pacientes
foi de 54,64 anos.
A freqüência do aparecimento da HDA em pacientes submetidos á
endoscopia digesiva alta no HMC foi de 3 homens para cada 1 mulher sendo
que este resultado está de acordo com os resultados encontrados por
SAOWAROS et al. (1994).
Em relação às localizações mais frequentes do sangramento nos pacientes
do HMC, destacam-se: o antro gástrico com 55 casos(21%), seguido de
corpo gástrico 48 casos (19%), duodeno 44 casos (17%), resultados estes
que se aproximam aos achados por SAOWAROS et al. (1994),
apresentados no gráfico 3.
42
Gráfico 6: Comparação entre os estudos de Saowaros e presente pesquisa
Saowaros et al, em 1994, realizaram um levantamento com 5.000 pacientes
que apresentaram HDA durante um período de 20 anos (Janeiro de 1973 a
Dezembro de 1992). As causas de sangramento foram: úlcera péptica
(gástrica e duodenal) em 51.24%. Lesão aguda da mucosa em 31.61%,
sangramento varicoso em 8,2%, lesões de Mallory-Weiss em 4,54%,
sangramento por câncer em 1,66%; pólipos gástricos em 0,28% e
endoscopia normal em 2,46%. As idades dos pacientes variaram de 12 a 91
anos, a proporção de sexo foi 3:1 de masculina para feminina. As lesões
encontradas foram 61,28 por cento no estômago, 20,78 por cento no
duodeno e 15,48 por cento no esôfago. As causas de hemorragia puderam
ser detectadas em 97,54 por cento por endoscopia. Não foram encontradas
complicações significativas nos exames. Concluiu-se que a pan-endoscopia
43
é um procedimento seguro e útil e deve ser feito rotineiramente como a
principal abordagem de no diagnóstico de hemorragia digestiva alta.
Shangrila et al (2007) investigando epidemiologicamente a HDA na província
de Mersin, Turquia, identificaram que a causa mais comum é úlcera péptica
e o uso de AINEs é o fator de risco etiológico mais freqüente. Embora
estatisticamente insignificante, havia flutuações sazonais e mensais na
incidência, onde o clima Mediterrâneo é predominante. O sangramento era
mais frequentes em Março e na primavera e menos frequente em Setembro
e no outono. Também mostrou uma flutuação sazonal semelhante do uso de
AINEs, que foi o fator de risco mais frequente. Portanto, se pode ser evitado
o uso desnecessário de AINEs, é possível proteger a maioria das pessoas
contra esta condição de emergência, que pode ser letal, em todos os meses
e estações do ano.
Al-Naamani et al (2008), verificando fatores preditivos de gravidade,
encontraram que pacientes com HDA nao varicosa, o nível de uréia sérica
na apresentação inicial é um preditor fraco da gravidade, conforme definido
pela admissão em CTI, mas não é útil na identificação de pacientes com
lesões de alto risco de sangramento.
Schemmer et al (2006), ao realizar análise regressiva multivariada fatores de
risco para sangramento, encontrou que os parâmetros prognósticos mais
utilizados na rotina clínica atual não são confiáveis o suficiente na predição
44
de uma ameaça vital ao paciente devido a uma HDA. A cirrose hepática, por
outro lado, é significativamente mais freqüentemente associada a um risco
aumentado de morte após o sangramento de uma úlcera localizada na
parede posterior duodenal.
Pilotto et al (2007), investigando pacientes acima de 65 anos internados
devido a HDA recorrente provaram que ferramentas de avaliação
abrangente geriátrica são úteis como parte de um índice diagnóstico
multidimensional que prevê significativamente o risco de mortalidade no
prazo de dois anos em pacientes idosos com HDA.
Tammaro et al (2008) criaram uma estratificação de risco de sangramento
antes da realização de endoscopia cujo resultado foi adequadamente
associado à detecção de lesões com estigma de sangramento à endoscopia,
indicando situações que teriam realmente indicação de exame urgente. Um
estudo adicional, aleatorizado, é necessário para avaliar sua precisão no
agendamento com segurança de endoscopia em pacientes com HDA.
Pongprasobchai et al (2008) desenvolveram um escore de risco de etiologia
do sangramento gastrointestinal alto, dividido em varicoso e não varicoso,
sendo utilizado três parâmetros: cirrose ou sinais de insuficiência hepática,
vômito avermelhado e presença de sangue vivo em sonda nasogástrica,
sendo provavelmente varicosa quando os três sinais são positivos,
permitindo a implantação de medidas clinicas adequadas.
45
Paik et al (2007), estudando as características da HDA em um serviço de
referência terciário, demonstraram um índice inicial de controle de
sangramento de 86.2% e 94.0% de controle ao final do tratamento, na HDA
aguda. Volume de transfusão, sangramento durante permanência em CTI ou
status ventilatório foram fatores preditivos importantes de falência de
tratamento.
Keyvani et al (2006) demonstraram que a utilização de IBP antes da
realização de endoscopia reduz significativamente o risco de desenvolver
resultados gastrintestinais adversos em pacientes com HDA, porém
sugeriram estudos futuros para melhor caracterizar essa relação.
Leontiadis et al (2007) estudando as medidas farmacológicas demonstrou
que o tratamento com IBP, em comparação com placebo ou bloqueadores
H2, reduz a mortalidade após sangramento de úlcera péptica entre os
pacientes com achados endoscópicos de alto risco de sangramento e reduz
as taxas de ressangramento e a intervenção cirúrgica. Tratamentos com IBP
iniciados antes da endoscopia na HDA reduz significativamente a proporção
de pacientes com estigmas de sangramento recente na endoscopia, mas
não reduz a mortalidade, ressangramento ou a necessidade de cirurgia. A
estratégia de dar IBP oral antes e depois da endoscopia, com terapia
hemostatica endoscópica para aqueles com grandes estigmas de
sangramento recente, é susceptível de ser o mais econômico. Tratamento
da infecção por H. pylori foi encontrado como mais eficaz do que a terapia
46
de antisecretores na prevenção de sangramento recorrentes de úlcera
péptica. A erradicação sozinha do H. pylori ou erradicação seguida pelo uso
de misoprostol (com opção para IBP, se misoprostol não for tolerado) são as
duas estratégias mais econômicas para evitar sangramento de úlceras entre
infectados pelo H. Pylori usuários de AINE, apesar dos dados não é possível
excluir o uso exclusivo de IBP ser também custo efetivo. Serão necessários
mais ensaios controlados e aleatorizados grandes para avaliar situações
como administração de IBP anteriores ao exame endoscópico, diferentes
doses e formas de administração de IBP, bem como a prevenção primária e
secundária de sangramento do trato gastrointestinal alto.
Targownik et al (2007), avaliando a performance do procedimento
endoscópico nas primeiras 24h, comparando com a endoscopia rápida (até
6h), mostraram que para pacientes de alto risco com quadro de HDA não
varicosa, realizar endoscopia dentro de 6 horas de apresentação é mais
eficaz do que a execução endoscopia entre 6 e 24 h após a apresentação,
porém o papel desta modalidade de endoscopia em pacientes de alto risco
clínico exige mais delineamento de forma prospectiva.
Já Kim et al (2009), avaliando a necessidade de endoscopia de emergência,
dentro de 12 horas após a chegada a sala de emergência, identificou que a
mesma não conduz a melhor prognóstico em HDA aguda.
47
Sarin et al (2009) avaliando retrospectivamente exames endoscópicos
realizados em hospital de ensino, a análise multivariada não demonstrou
qualquer tipo de benefício para endoscopia precoce (menos de 6 h) em
comparação com endoscopia dentro de 24 h, concluiu que a maioria dos
pacientes com hemorragia gastrointestinal aguda podem ser efetivamente
manuzeados com endoscopia dentro de 24 horas.
Parente et al (2005) concluiu que a experiência do endoscopista é um fator
prognóstico independente importante para abordagem de HDA aguda não
varicosa. Endoscopia de urgência deve ser feita preferencialmente por um
endoscopista experiente, já que um profissional menos experiente tende a
subestimar algumas lesões de risco com uma influência negativa na
hemostasia.
Jae et al (2007), ao estudar a embolização transarterial de vasos sangrantes
na HDA com N-butil cianoacrilatos demonstraram que é uma modalidade de
tratamento altamente eficaz e seguro para HDA não varicosa, especialmente
quando não é possível o avanço do micro cateter no local do sangramento e
quando o paciente possui coagulopatia.
Sung et al (2007) comparando a terapêutica de injeção ou termocoagulação
com hemoclips no tratamento da hemorragia não varicosa encontrou que a
aplicação bem-sucedida de hemoclips é superior à injeção isoladamente,
mas comparável à termocoagulação na obtenção de hemostasia definitiva.
48
Não houve diferença nas causas globais de mortalidade,
independentemente das modalidades de tratamento endoscópico.
Sridhar et al (2009), utilizando a água oxigenada para identificacao de local
de sangramento a endoscopia, revelou que a mesma melhora a visualização
das bases da úlcera em HDA nao varicosa. Um volume menor de H2O2 foi
necessário para limpar coágulos em pacientes que usaram antiinflamatórios
não-esteróides e tinham infecção por H. pylori. O uso de H2O2 ajudou na
identificação de mais vasos na úlcera duodenal. O uso de H2O2 deve ser
considerado como uma terapia padrão no manuseio de coágulos na HDA
nao varicosa.
Henrion et al (2008) comparando um coorte de pacientes com HDA com
intervalo de 20 anos, teve como resultado que a idade média se manteve
próxima, as principais etiologias permaneceram, a ingestão de drogas
gastrotoxicas não diminuiu apesar dos efeitos nocivos, a intervenção
terapêutica durante a primeira endoscopia foi realizada em 36% dos casos
em coorte mais recente, mas apenas 2% dos casos há 20 anos. A
freqüência e o volume de transfusão de sangue diminuíram drasticamente
durante as últimas duas décadas. Sobre o resultado, o requisito de cirurgia e
a taxa de hemorragia correntes diminuiu pela metade, mas mortalidade
manteve-se inalterada.
49
Barkun et al (2010), em um consenso internacional sobre HAD, envolvendo
34 experts de 15 países, definiram como recomendações uma estratificação
precoce de risco, utilizando escalas de prognostico já validadas, e
endoscopia precoce (dentro de 24h). A hemostasia endoscópica permanece
indicada em lesões de alto risco, aonde os dados disponíveis dão suporte à
tentativa de deslocar os coágulos sob os estigmas de sangramento com
tratamento hemostático, farmacológico ou combinado. Clips ou
termocoagulação, sozinhos ou combinados com injeção de epinefrina, são
métodos efetivos; a injeção isolada de epinefrina não e recomendada.
Endoscopia revisional pode ser útil em pacientes selecionados de alto risco,
mas não é rotineiramente recomendada. Terapia pré-endoscópica com IBP
pode reduzir a gravidade da lesão. Terapia endovenosa com IBP em altas
doses após hemostasia endoscópica bem sucedida diminui tanto o
ressangramento quanto a mortalidade em pacientes com lesões com
estigma de alto risco de sangramento. Apesar de alguns pacientes poderem
ser liberados prontamente apos o exame, pacientes de alto risco devem ser
hospitalizados por pelo menos 72 horas. Para pacientes com HDA que
necessitarem usar AINE, um inibidor de COX2 associado a IBP deve ser
utilizado para reduzir ressangramento. Pacientes com HDA que necessitam
profilaxia cardiovascular devem reiniciar uso de AAS tão logo o risco
cardiovascular supere o gastrointestinal (normalmente 7 dias); a terapia do
AAS associado ao IBP é preferida ao uso isolado de clopidogrel para reduzir
ressangramento.
50
Greenspoon e Barkun (2010), em recente revisão, divulgaram
recomendações no manuseio de pacientes com HDA nao varicosa:
Eritromicina topica melhora a visualização quando for provável encontrar
sangue no estômago.
Inibição de bomba de prótons pré-endoscópica não melhora os
resultados, mas as lesões endoscópica de alto risco sofrem reducao
(downstage) e pode ser considerada.
Em pacientes com anticoagulantes, correção de uma coagulopatia é
recomendada, mas não deve atrasar endoscopia precoce (dentro de 24
horas), já que a mesma melhora os resultados clínicos.
Em pacientes com alto risco de presenca de estigma endoscópica,
embora melhor do que não fazer nada, injeção de epinefrina sozinha
fornece eficácia com qualidade inferior e deve ser combinada com outra
modalidade tais como clips, injeção térmico ou esclerosante, que também
são eficazes por si só.
Na sequência de uma tentativa de deslocamento, coágulos aderentes
podem ser tratados com alta dose de infusão intravenosa de IPB (80mg
em bolus e 8 mg/h para os 3 dias) ou seguir hemostasia endoscópica. A
combinação é indicada para todos os outros pacientes com alto risco de
estigma, atualmente há uma falta de qualidade de dados generalizáveis
para apoiar outros regimes de IBP orais ou intravenosos.
51
Uma endoscopia revisional é recomendada apenas seletivamente após
hemostasia endoscópica. Um resultado negativo no teste para
Helicobacter pylori requer confirmação na configuração aguda.
Na ausência de discussões apropriadas, ácido acetilsalicílico (ASA)
poderá em breve ser reiniciado após sangramento; co-terapia de longo
prazo com IBP é imperativo
Em pacientes que sangraram em uso de fármacos anti-inflamatórios, se
ainda for necessário, dar preferência a um inibidor de ciclooxigenase-2,
Clopidogrel não deve ser utilizado sozinho.
De acordo com a análise dos dados encontrados nesta pesquisa podemos
sugerir ao serviço de endoscopia do HMC, que, ao realizar exame
endoscópico em pacientes com quadro de hemorragia digestiva alta, a
seguinte escala de prioridades deve ser utilizada: avaliar inicialmente o antro
gástrico, posteriormente o corpo gástrico e o duodeno.
Desta forma, o endoscopista terá uma chance aumentada de identificar e
tratar mais rapidamente um sangramento ativo, reduzindo assim o tempo de
exame, com claros benefícios para este perfil de pacientes, com idade mais
avançada, co-morbidades e instabilidade clínica.
Podemos perceber, também, que após a instituição da esclerose e/ou
ligadura profilática de lesões potencialmente sangrantes em esôfago, existe
52
uma tendência à queda de HDA secundária a afecções deste sítio,
necessitando, contudo, de um período mais longo de observação.
Reforça esta hipótese o fato de que a incidência de sangramento dos
demais sítios, para os quais não existe nenhum protocolo de profilaxia, tem
se mantido estáveis no período estudado.
Novos estudos são necessários para determinar a eficácia na redução da
mortalidade em decorrência da utilização de uma menor dose de opióides,
em pacientes com instabilidade hemodinâmica, na vigência de uma
hemorragia digestiva alta, com a priorização dos sítios anatômicos mais
freqüentes durante a realização da endoscopia digestiva alta propedêutica
e/ou terapêutica.
53
7. CONCLUSÃO
54
O presente estudo permitiu chegar às seguintes conclusões:
O local mais acometido pelas hemorragias digestivas altas no HMC entre os
anos de 2006 e 2010 foi o antro gástrico (55 casos - 21%), seguido de corpo
gástrico (48 casos – 19%), duodeno (44 casos – 17%), esôfago distal (40
casos – 16%), cárdia (27 casos – 11%), fundo gástrico (18 casos – 7%),
esôfago médio (14 casoss – 6%), esôfago proximal (7 casos – 3%).
Houve uma tendência à redução, a partir do ano de 2007, na incidência da
ocorrência de hemorragias digestivas altas de origem esofageana após a
adoção de medidas profiláticas, pela equipe de endoscopia do HMC, a partir
do ano de 2006.
55
8. REFERÊNCIAS
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65
ANEXO 1
Estudo:
Estudo sobre as características anatômicas e evolutivas das
hemorragias digestivas altas em hospital um hospital público terciário
Consentimento Pós-informado
1- A Hemorragia Digestiva Baixa é uma condição clínica freqüente em nosso
meio, sendo responsável por muitas consultas em pronto-socorro,
internações e até óbitos.
2- A Endoscopia Digestiva é um método de diagnóstico e de tratamento
muito utilizado nestas situações, mas às vezes o sangramento é tão intenso
que sua realização fica dificultada e consequentemente, a hemorragia não é
adequadamente tratada
3- Com este objetivo, o Hospital Municipal de Contagem está realizando um
estudo de prontuários para tentar identificar os locais mais frequentemente
acometidos por este problema, visando sistematizar a realização deste
exame nas situações de sangramento.
4- Eu, ............................................................................ portador (a) de
documento de identidade nº.........................., expedido pela.........................,
estou ciente do que foi exposto acima e autorizo a análise de meu prontuário
e laudo de exame endoscópico, conforme me foi esclarecido.
Contagem, ....... de ......................... de ..........
........................................................................................... assinatura do(a) paciente
Telefone para contato: 031 3352-8824 ( Hospital Municipal de Contagem)
66
ANEXO 2
AO COMITÊ DE ÉTICA E DIRETORIA DO HOSPITAL MUNICIPAL DE
CONTAGEM
Eu, Artur Leonel Carneiro, cirurgião geral efetivo da FAMUC e professor do
curso de Medicina da UNEC, juntamente com meu orientador: Dr. Marcus
Vinícius de Mello Pinto, solicitamos parecer para a realização de um trabalho
científico denominado: “ESTUDO SOBRE AS CARACTERÍSTICAS
ANATÔMICAS E EVOLUTIVAS DAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
ALTAS EM HOSPITAL UM HOSPITAL PÚBLICO TERCIÁRIO”.
Trata-se de um estudo observacional, retrospectivo, cujo objetivo é
determinar a prevalência específica de cada local de sangramento nas
hemorragias digestivas altas, visando propor uma seqüência racional de
abordagem endoscópica para esses casos.
Comprometo-me a utilizar o estudo em questão apenas para fins científicos
mantendo sigilo sobre a identidade dos participantes. Comprometo-me
também a disponibilizar uma versão final do estudo para a biblioteca deste
hospital.
De acordo com a realização do estudo:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Contagem, 15/10/2010
67
ANEXO 3
CONTATOS
Mestrando
Orientador
Co-orientador
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FICHA CATALOGRÁFICA
Sistema de Bibliotecas - UNEC
Ficha Catalográfica
616.33
P952e
2010
CARNEIRO, Artur Leonel.
Análise estatística da localização endoscópica do sangramento
nas hemorragias digestivas altas. Artur Leonel Carneiro. Centro
Universitário de Caratinga – UNEC: Pós Graduação em Ciências
da Reabilitação.
68p; 29,7 cm.
Dissertação (Pós Graduação - UNEC – Área: Ciências da
Reabilitação).
Orientador: Prof. DSc. Marcus Vinícius de Mello Pinto.
Co-orientadora: Prof DSc. Lamara Laguardia Rocha
1. Localização.
2. Hemorragia Gastrointestinal.
3. Sangramento..
I. Título II. Prof. DSc. Marcus Vinícius de Mello Pinto.