análise de causa raiz - hospitaisdoparana.saude.pr.gov.br · perguntas que nos levam as causas...
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Objetivo
• Apresentar na prática as etapas essenciais da Análise de Causa Raiz
Definição
• Constitui um processo sistemático interativo por meio do qual os fatores que contribuem para um incidente são identificados, reconstruindo a sequência de acontecimentos e repetindo “porquê” até que sejam esclarecidas as causas raízes subjacentes.
(OMS, 2009)
Contextualizando
Características
• Natureza interdisciplinar;
• Focaliza principalmente sistemas e processos e não apenas o desempenho individual;
• Identifica o redesenho de sistemas e processos a fim de reduzir o risco de repetição de incidentes.
Para assegurar credibilidade deve...
• Incluir a participação dos envolvidos nos processos e de líderes das áreas;
• Ser consistente internamente (não se contradizer, não deixar perguntas óbvias sem resposta ou não realizar perguntas essenciais);
• Incluir considerações de literatura relevante.
Quando utilizar?
Que tipos de incidente?
• Incidente crítico, eventos adversos;
• Eventos sentinela;
• Evento menos grave ou um conjunto de near misses que potencialmente requerem melhorias em processos/sistemas.
(OMS, 2009; PROQUALIS, 2014)
Etapas críticas
Preparo da reunião
Etapa Considerações
Coleta prévia de informações: entrevistas, análise de prontuários, documentos, escalas, visita ao local e outros
Capacidade de identificar as fontes essenciais de dados, conhecimento clínico e gerencial, carisma para falar com as pessoas sem coagi-las
Organização da reunião
Definição dos participantes; Convite aos participantes (ás vezes pessoal); Local reservado; Disponibilidade de aproximadamente 1 hora
Definição dos papéis Coordenador e facilitador (habilidades de liderança, objetividade e sensibilidade)
A reunião Etapa Considerações
Abertura da reunião
-Explicar os objetivos, com ênfase na análise sistêmica e abordagem educativa; -Papéis do coordenador e facilitador; -Todos se apresentam de maneira rápida e informal (quanto menos verticalização das relações melhor); -Reforçar o caráter confidencial da reunião, com exceção do plano de ação; -Apresentar as ferramentas que serão utilizadas para elucidar o método (linha do tempo; diagrama de Ishikawa com as categorias da OMS, 2009; e 5W2H).
A reunião
Etapa Considerações
Leitura da linha do tempo -Coordenador realiza a leitura da linha do tempo que é detalhada seguindo a cronologia dos fatos; - É permitida a interrupção para inclusão/correção de alguma informação importante.
Identificação dos fatores contribuintes (definição das causas proximais e causas raízes)
-Coordenador estimula as pessoas a falarem começando com perguntas fáceis, que induzem as causas proximais; -Conforme a equipe vai compreendendo o processo naturalmente começam a surgir as perguntas que nos levam as causas raízes
Causas proximais
• São as que estão mais perto do incidente, e são diretamente responsáveis por ele ter ocorrido, são normalmente o resultado das causas raízes no sistema maior do qual o processo faz parte
Exemplo
Incidente Causas proximais Causas raízes
Perdas sucessivas de acesso venoso (central e periférico) em bebê de 7 meses que demandava muitos cuidados na UTI
Neonatal
- Curativo de fixação do PICC facilita a exteriorização
- Processos de seleção e compra de materiais médico-hospitalares em hospitais públicos engessados
- Fragilidade na vigilância do paciente; -Paciente chorava muito alto e perturbava todo o ambiente que requer silêncio e tranquilidade, era necessário pegá-lo no colo com muita frequência; -O protocolo com os critérios de perfil do paciente internado na UTIN não foi respeitado
-Equipe cronicamente subdimensionada e com dificuldade de atender demandas especiais; -UTI Pediátrica com vagas supervalorizadas; -Apego emocional da equipe ao bebê
A reunião Etapa Considerações
Ações para minimização dos riscos
-Plano de ação coerente em relação as causas identificadas; -Objetividade (planos extensos desanimam a execução); -Atribuir responsáveis e acordar prazos; -Cabe a liderança dos setores envolvidos priorizar, implementar e alocar recursos para as ações, esta não é uma responsabilidade da equipe de ACR.
Encerramento da reunião
-Validação dos fatores contribuintes e plano de ação por meio da leitura e correções solicitadas; -Envio do plano com prazo de 10 dias para alterações.
Relatório final
O grande desafio
Etapa Considerações
Monitoramento da execução e da efetividade das ações tomadas
-Avaliar se as ações propostas foram executadas; -Avaliar a repetição do incidente e se de fato o sistema está mais seguro.
Efetividade das ações Incidente Causas Plano de ação
-Paciente de 38 dias portador de hidrocefalia e mielomeningocele, sofre queda do berço; -Após realização de tomografia evidenciada concussão cerebral; -Estava sob os cuidados de sua mãe de 16 anos
-Ausência de protocolo de prevenção de quedas (berço inseguro e com grades abaixadas, mãe não estava orientada sobre o risco e medidas preventivas); -Ausência de protocolo para capacitar a mãe/familiar do paciente com tantas deficiências; -Delegação de cuidado a mãe adolescente; -Equipe de enfermagem subdimensionada.
-Implantação de protocolo de prevenção de quedas; -Descritivo de berço seguro para os processos de aquisição; -Mães adolescentes necessitam da permanência de mais um acompanhante -Plano efetivo: não houve mais notificações de queda e equipe adere as medidas do protocolo
HC - UFPR
Histórico HC-UFPR
Ano Quantitativo
2011 (início em março)
16
2012 32
2013 27
2014 29
2015 (até 25 de Junho)
08
Total de reuniões 112
Tipos de incidente
Categoria Porcentagem
Processo/procedimento clínico
59,3%
Gestão organizacional
12,5%
Comportamento do paciente
9,3%
Administração clínica
6,2%
Categoria Porcentagem
Medicamento
3,1%
Equipamentos
3,1%
Queda
3,1%
Infraestrutura
3,1%
Notificações por categoria profissional em 2014
Categoria Percentual
Enfermeiro 38,8%
Auxiliar de enfermagem 16,6%
Farmacêutico 16,6%
Médico 11,1%
Fisioterapeuta 5,5%
Tecnólogo em gestão pública 5,5%
Não informado 5,5%
Fontes de informação
Fonte Percentual
Notificação voluntária 62%
Análise de resumo de alta com óbito
34,4%
Representação na Ouvidoria 3,4%
Considerações finais
Fatores facilitadores
• Domínio da técnica (capacitação);
• Detalhamento, objetividade e imparcialidade da coleta prévia de dados;
• Clima amigável;
• Participante que compreende o processo e assume que poderia ter sido diferente (maturidade da equipe);
• Aprendizado com o erro (disseminação);
• Mudanças concretas nas práticas.
Fatores que dificultam
• Participante com atitude defensiva ou de apontar culpados;
• Falta de domínio da técnica;
• Operacionalização da reunião (conciliação das agendas);
• Tempo prolongado entre incidente e reunião.
Referências
• BAGIAN, J.P. et al. Developing and deploying a patient safety program in a large health care deliver system: You can’t fix what you don’t know about. Jt Comm J Qual Improv, Ann Arbor, v.27, p.522–532, 2001.
• ______ et al. The Veterans Affairs root cause analysis system in action. Jt Comm J Qual Improv, Ann Arbor, v.28, n.10, p.531-545, Out. 2002. Disponível em: <http://www.ph.ucla.edu/hs/HS422_Bagian_article_W06.pdf>. Acesso em: 10/05/2012.
• OMS - ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Estrutura Conceitual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente. Lisboa, 2011. Disponível em: <http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/en/>. Acesso em: 05/05/2013.
Referências
• PROQUALIS. http://proqualis.net/tags/causa-raiz
• SOUSA, P; MENDES,W. Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde. Rio de Janeiro, EAD/ENSP, 2014.
• WACHTER, R. M. Compreendendo a Segurança do Paciente. Porto Alegre: Artmed, 2010.
Muito obrigada!