estudo comparativo entre sutura mecânica e manual em

357

Braz J vet Res anim Sci, São Paulo, v. 42, n. 5, p. 357-366, 2005

Correspondência para:EDSON AZEVEDO SIMÕESLaboratório de Cirurgia Cardiotorácica– LCCTDepartamento de CirurgiaFaculdade de Medicina Veterinária eZootecnia da USPAvenida Prof. Orlando Marques dePaiva, 87Cidade Universitária Armando Salles deOliveira05508-270 – São Paulo - [email protected]

Edson Azevedo SIMÕES1

Fabio Biscegli JATENE2

Angelo João STOPIGLIA1

Denise Tabacchi FANTONI3

José Luiz GUERRA4

Vera Demarchi AIELLO5

Rosangela MONTEIRO3

Eduardo Toshio IRINO1

Denise Aya OTSUKI3

Danielle Harumy BINOKI1

Rodrigo Ramos de FREITAS1

Silvana Maria UNRUH6

Estudo comparativo entre sutura mecânica e manualem brônquio após pneumonectomia esquerda emcães (Canis familiaris): uma avaliaçãoanatomopatológica

1 - Laboratório de Cirurgia Cardiotorácica – LCCT – Departamento deCirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia daUniversidade de São Paulo – SP2 - Departamento de Cardiopneumologia da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo – SP3 - Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária eZootecnia da Universidade de São Paulo – SP4 - Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina Veterinária eZootecnia da Universidade de São Paulo – SP5 - Laboratório de Anatomia Patológica do Instituto do Coração – Hospitaldas Clínicas - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – SP6 - Serviço de Radiologia do Hospital Veterinário da Faculdade de MedicinaVeterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo – SP

Resumo

O objetivo deste estudo foi realizar um estudo experimentalcomparando-se sob o ponto de vista anatomopatológico as suturasmanual e mecânica em brônquio principal após pneumonectomiaesquerda em cães. Foram utilizados 18 cães, sadios, machos e fêmeas,adultos, sem raça definida, pesando entre 9 e 27,5 kg. Foram separadosem 2 grupos de 9 cães, de acordo com o tipo de sutura empregada:Grupo A - sutura manual com fio polipropileno 5-0; Grupo B -sutura mecânica com grampeador mecânico modelo TL-30. Cada grupofoi subdividido em 3 subgrupos de 3 animais, sendo estabelecidoestudo temporal aos 7, 15 e 36 dias de pós-operatório, onde foirealizada avaliação anatomopatológica da cicatrização das suturasmanual e mecânica. Na avaliação histopatológica foram avaliados,qualitativamente e semi-quantitativamente, intensidade da inflamação,fibrose, vasos neoformados e presença ou não de tecido de granulação,granuloma tipo corpo estranho e necrose. Os resultados encontradosforam analisados estatisticamente. Com relação à análisehistopatológica, ocorreu a formação de granuloma tipo corpo estranhono coto brônquico esquerdo em 88,9% dos cães submetidos à suturamanual e em nenhum dos cães submetidos à sutura mecânica. Houve,ainda, diferença estatística significativa nos cães dos Grupos A e B emrelação à intensidade da inflamação, sendo de maior intensidade noscães submetidos à sutura manual. Concluiu-se que os 2 tipos desutura promoveram cicatrização adequada do coto brônquico principalesquerdo, embora tenha ocorrido maior intensidade de inflamação emaior ocorrência de granuloma tipo corpo estranho nos cãessubmetidos à sutura manual.

Palavras-chave:

Sutura.Brônquios.Pneumonectomia.Cães.

Recebido para publicação: 14/11/2003Aprovado para publicação: 23/08/2005

Introdução

O desenvolvimento dos grampeadores

mecânicos contribuiu para diminuir os riscos ecomplicações pós-operatórias, sendo cada vezmais utilizados na cirurgia pulmonar nos centros

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cirúrgicos de todo o mundo.Em 1826, Denans1 utilizou anéis

metálicos para efetuar uma anastomoseintestinal, estudando esta técnica em cães.

Petz apud Schwartz2, Steichen eRavitch3, em 1924, desenvolveu o primeirogrampeador mecânico utilizado com êxito,pois promoveu impermeabilização ehemostasia adequadas, no entanto, causavaa desvitalização pela tensão excessiva nostecidos do estômago, duodeno e cólon.

Em 1960, o modelo americano TA-30 foi desenvolvido, o qual é atualmenteutilizado na confecção da sutura brônquica4.

Os grampeadores mecânicos modeloTA podem ser usados com sucesso nasressecções pulmonares em cães e gatos5.

Na cirurgia pulmonar, no homem, osgrampeadores mecânicos são utilizados nasressecções pulmonares, lobectomias,pneumonectomias, biópsia, segmentectomias,ressecções em cunha e bulectomias6,7,8.

Em cães e gatos, as indicações dasutura mecânica na cirurgia pulmonarincluem neoplasia, consolidação do lobopulmonar, abscessos, bronquiectasias,bulectomias, torção de lobo pulmonar, lesõestraumáticas, lobectomia e pneumonectomia9.

Vários estudos foram realizadoscomparando sutura manual e mecânica.

Apesar de não ter feito um estudocomparativo entre sutura manual e mecânica,Amosov e Berezovski10, em 1961, realizaramressecções pulmonares em humanosutilizando sutura mecânica, tendo umaincidência de 3,5% de fístula brônquica.

Dart, Scott e Takaro11, em 1970,relataram uma incidência de 2,5% de fístulasbroncopleurais na sutura mecânica e 7,5%na sutura manual. Verificaram váriasvantagens na utilização da sutura mecânicacomo redução do tempo cirúrgico, melhorcontrole da hemorragia e menor incidênciade fístula brônquica.

Peterffy e Calabrese4, em 1979,compararam, em 2 grupos de pacienteshumanos, a sutura manual e mecânica. Aincidência de fístula brônquica no grupo depacientes submetidos a sutura mecânica com

o modelo TA-30 e do grupo submetido asutura manual com categute foi de 1% e 3%,respectivamente. Forrester-Wood12, em1980, concluiu, através de seus estudos, quea utilização dos grampeadores mecânicostem diminuído a incidência de fístulabrônquica de 11% para 2,6%. Napneumonectomia direita houve uma reduçãode 16% para 5,2% e na pneumonectomiaesquerda de 6% para 0,8% em pacienteshumanos. Os grampeadores são fáceis deusar e o brônquio não precisa ser dissecadoextensivamente, no entanto, há um risco decomprometimento da parede por tensãoexcessiva do brônquio.

Pêgo-Fernandes et al.13, em 1990,realizaram trabalho experimental em cães,comparando as suturas mecânica e manualem brônquios lobares. Não houveintercorrência intra ou pós-operatória. Apresença de granuloma tipo corpo estranhoapresentou uma incidência de 100% nogrupo suturado com polipropileno e 16%no grupo suturado mecanicamente.

Ferreira et al.14, em 1997, fizeramestudo experimental em cães comparandosutura convencional com fio de poliéster esutura mecânica na lobectomia parcialpulmonar. Concluíram que a sutura mecânicadiminui o tempo cirúrgico e permite melhorcontrole da aerostasia e hemorragia. Nãoobservaram diferenças histopatológicasquanto à cicatrização.

Weissberg e Kaufman15, em 1992,relataram a superioridade e a rapidez narealização da sutura mecânica. Por outro lado,Hubaut et al.16, em 1999, realizaram revisãode 723 pacientes humanos submetidos apneumonectomia para tratamento deneoplasia pulmonar. Concluíram que a suturamanual do coto brônquico é a técnica deeleição, apesar da sutura mecânica ser simplese rápida.

Asamura, Kondo e Tsuchiya17, em2000, realizaram estudo comparativo entresutura manual e mecânica, bem como, suturamecânica comparando diferentes tipos degrampeadores após pneumonectomia empacientes humanos. Este estudo demonstrou

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Materiais e Métodos

Foram utilizados neste estudo 18 cães(Canis familiaris), machos e fêmeas, adultos,sem raça definida, pesando entre 9 e 27,5kg, provenientes do Canil Central daFaculdade de Medicina Veterinária eZootecnia da Universidade de São Paulo(FMVZ-USP). Foram avaliados clinicamentee submetidos a exames complementaresatravés de amostras de sangue coletadas parahemograma, função hepática e renal, paraposteriormente serem incluídos no presenteestudo. Esses exames complementares foramnovamente realizados com 7 dias de pós-operatório em todos os cães dos Grupos Ae B.

No período que correspondeu a 24horas antes da cirurgia experimental, foirealizada antibioticoterapia profilática atravésda administração de benzilpenicilinabenzatina (Benzetacil (R) – Wyeth)na dose de40.000 U/kg por via subcutânea.

Após jejum hídrico e alimentar de 6 e12 horas, respectivamente, os cães receberamcomo medicação pré-anestésicaacepromazina 0,2% (Acepran(R) - Univet S/A) na dose de 0,1 mg/kg, por viaintramuscular, 10 minutos antes da indução.A indução anestésica foi realizada através dautilização de propofol (Diprivan (R) -Laboratórios Wellcome - Zeneca Ltda.) nadose de 5 mg/kg por via intravenosa. Emseguida, foi realizada intubação seletiva, manutençãoanestésica com agente inalatório sevofluorano(Sevorane (R) Abbott Laboratórios do Brasil

Ltda.) e bloqueio neuromuscular comadministração de rocurônio (Esmeron (R)

Akzo Organon Teknika) na dose de 0,6 mg/kg por via intravenosa.

A ventilação mecânica foi regulada demaneira a manter pressão inspiratória médiade 20 mm Hg na freqüência de 15-20movimentos por minuto e com fraçãoinspiratória de oxigênio de 100%.

Os cães foram submetidos àtoracotomia lateral esquerda na altura do 5ºespaço intercostal. As costelas foramseparadas com afastador tipo Finochiettoinfantil (Quinelatto (R) – Brasil).

Os pulmões foram afastadoslateralmente e dorsalmente em relação àcavidade pleural, sendo identificadas asestruturas do hilo pulmonar.

Após ligadura dos elementosvasculares do hilo, o brônquio foi dissecadoe uma pinça atraumática foi colocadaproximalmente ao local da secção. A seguir,o brônquio principal esquerdo foi seccionadoe o pulmão ressecado. O coto proximal foicirurgicamente tratado de forma diferente,de acordo com a utilização da sutura manualou mecânica, para o seu fechamento. Assimforam divididos em 2 grupos de 9 cães:

Grupo A - sutura manual do cotobrônquico esquerdo com pontos separados“em 8” utilizando fio de polipropileno 5-O(Prolene 5-O (R) - Ethicon - Johnson &Johnson) (Figura 1).

que a incidência de fístula brônquica entresutura manual e mecânica, bem como, estudocomparativo entre diversos tipos de suturamecânica utilizando vários modelos degrampeadores não foi estatisticamentesignificante.

O presente estudo teve comoobjetivo comparar, sob o ponto de vista ana-tomopatológico, as alterações macroscópicase microscópicas das suturas mecânica emanual em brônquio após pneumonectomiaesquerda em cães.

Figura 1 - Detalhe do brônquio principal esquerdo após pinçamento e sutura manual. Nota-se: SM: sutura manual

Grupo B - sutura mecânica do cotobrônquico esquerdo com grampeador

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mecânico (Grampeador Mecânico TL-30 -Ethicon - Johnson & Johnson), gramposmetálicos de 4 mm, diâmetro do arame de0,23 mm, escala de intervalos de 2 mm, com11 grampos dispersos em fileira dupla(Figura 2).

Figura 2 - Detalhe do brônquio principal esquerdo após sutura mecânica. Nota-se: SMe: sutura mecânica

Realizada a ressecção pulmonar(Figura 3), foi feita inspeção minuciosa docampo operatório para certificar-se da boaqualidade da hemostasia e aerostasia.

Figura 3 - Pulmão esquerdo ressecado após pneumonectomia esquerda em cão

Um dreno tubular sob selo d’água(Phisics (R) – Brasil) foi colocado no espaçopleural.

A síntese da parede torácica foirealizada de acordo com técnica convencional.O dreno torácico foi mantido até que o animalestivesse estável e acordado.

Os cães foram encaminhados ao canildo Laboratório de Cirurgia Cardiotorácicada FMVZ-USP para cuidados pós-operatórios: analgesia, curativos da feridacirúrgica e anotações dos parâmetros clínicos.

Foram mantidos com colar protetor até aretirada dos pontos.

Para avaliação anatomopatológica,cada grupo foi subdividido em 3 subgruposde 3 animais, conforme o dia do sacrifícioaos 7, 15 e 36 dias, respectivamente, sendodenominados de Subgrupo A

I (sutura manual

com sacrifício aos 7 dias), Subgrupo AII (sutura

manual com sacrifício aos 15 dias), SubgrupoA

III (sutura manual com sacrifício aos 36 dias),

Subgrupo BI (sutura mecânica com sacrifício

aos 7 dias), Subgrupo BII (sutura mecânica

com sacrifício aos 15 dias), Subgrupo BIII

(sutura mecânica com sacrifício aos 36 dias).O aspecto macroscópico da sutura

brônquica foi feito durante a necrópsia dosanimais para coleta de material paraavaliação histopatológica, onde foramavaliados graus de aderência, exsudato,deiscência, hemostasia, abscesso e fístulabrônquica.

Na avaliação histopatológica, ossegmentos de brônquios contendo as suturasforam retirados, identificados e preservadosem solução de formol a 10%.

Após secções transversais ao menoreixo do brônquio, os fragmentos obtidosforam submetidos ao processamentohistológico convencional e submetidos àinclusão em parafina. Cortes de 5mm deespessura foram, então, corados pelahematoxilina-eosina para estudo histológico.

As lâminas foram analisadas por umpatologista, seguindo os padrões básicos demicroscopia, observando-se intensidade dainflamação, fibrose, vasos neoformados epresença ou não de tecido de granulação,granuloma tipo corpo estranho e necrosemormente ao material de sutura utilizado.Os resultados para avaliação histopatológicaobedeceram uma escala : + (leve); ++(moderado); +++ (intenso). Cada variávelfoi estudada qualitativamente e semi-quantitativamente.

Resultados e Discussão

As cirurgias foram realizadasconforme proposto no protocolo cirúrgico.

361


Figura 4 - Corte histológico de coto brônquico principal esquerdo

após sutura manual. Observa-se moderado infiltrado

inflamatório ao redor do fio de sutura. Coloração: hematoxilina

eosina (Objetiva:5x)


após sutura manual. A seta indica a presença de

granuloma tipo corpo estranho. Coloração: hematoxilina

eosina (Objetiva 10x)


após sutura manual. A seta mostra a presença de restos

celulares necróticos. Coloração: hematoxilina eosina( ‘

Objetiva 10x)


após sutura mecânica. A seta mostra o espaço de onde foi

retirado o grampo para processamento histológico.

Quando comparado com a figura 4, o infiltrado

inflamatório ao redor do espaço de onde foi retirado o

grampo está praticamente ausente. Coloração:

hematoxilina eosina ( Objetiva 5x)

Ocorreu diferença estatísticasignificativa entre os Grupos A e B, emrelação à intensidade da inflamação egranuloma tipo corpo estranho (Figuras 4 e5).

A inflamação foi de maior intensidadenos cães submetidos à sutura manual.

Granuloma tipo corpo estranhoocorreu em 88,9% dos cães submetidos àsutura manual e em nenhum dos cães

submetidos à sutura mecânica.Em relação ao tecido de granulação,

fibrose, necrose e neoformação vascular(Figuras 6 e 7) não houve diferença estatísticasignificativa entre os 2 Grupos. O tecido degranulação estava presente nos tempos 7 e15 dias, desaparecendo nos cães sacrificadoscom 36 dias.

A avaliação macroscópica das feridascirúrgicas das suturas da artéria pulmonaresquerda, brônquio, veias pulmonares emusculatura intercostal foi realizadaconforme o dia da eutanásia aos 7, 15 e 36

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dias de pós-operatório.Todos os animais dos diferentes

subgrupos não apresentaram deiscência daferida operatória. Do mesmo modo, nãose observou em nenhum animal sinais deinfecção junto à sutura.

Os resultados estão representados natabela 1.

A realização do presente estudo,permitindo a comparação entre a suturamecânica e a sutura manual, está justificadadiante do constante interesse médico e daescassez de trabalhos em MedicinaVeterinária, contemplando as técnicas desutura brônquica durante as ressecçõespulmonares. Neste estudo experimental,realizado em cães hígidos, reduzimos onúmero de variáveis que pudessem favoreceruma cicatrização inadequada, contribuindopara a correta interpretação do processo decicatrização que envolve a cirurgia pulmonar.

Nas intervenções cirúrgicas dobrônquio, sejam por processosbroncopulmonares neoplásicos, infecciososou traumáticos, a ocorrência de fístulabrônquica é citada por váriosautores3,4,12,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27. A presençade deiscência e fístula brônquica não foiobservada neste estudo.

Os materiais selecionados, fio depolipropileno para sutura manual e gramposde titânio para sutura mecânica, foramescolhidos, pois foram os mais utilizados narealização da sutura brônquica na literaturacompulsada. Concordamos com Jatene etal.7, Peterffy e Calabrese4, Sawasaki et al.23

quando afirmam que o grau de irritação,capilaridade e tensão excessiva do materialde sutura, assim como, a vascularização,irregularidade e infecção da linha de suturasão fatores importantes no aparecimento dafístula brônquica, obrigando a utilização demateriais e métodos que minimizem estasalterações.

A utilização de grampeadoresmecânicos para a diminuição da incidênciade fístula brônquica tem sido defendida pordiversos autores. Como vantagem referema necessidade de menor dissecção do

brônquio, simetria dos grampos e da tensãono tecido bronquial, reação granulomatosamínima, rapidez e linha de suturaradiograficamente visível4,5,7,10,12,14,26. Estasvantagens, em relação à utilização dogrampeador mecânico, foram observadasneste estudo, principalmente no que se refereà simetria dos grampos, rapidez e linha desutura radiograficamente visível. Além disso,a maior rapidez na confecção da suturabrônquica, através da utilização dogrampeador mecânico, pode diminuir ascomplicações hemodinâmicas e anestésicasdurante o ato operatório.

Embora a utilização da suturamecânica seja segura, fácil e rápida, esta nãoestá totalmente livre de complicações. Aexperiência do cirurgião e o posicionamentoda carga do grampeador de maneiraadequada, tornam-se importantes para evitarmal oclusão dos bordos da sutura e,consequentemente, escape de ar para ointerior da cavidade torácica9. No presenteestudo, não se verificou as complicaçõesacima mencionadas.

Resultados contraditórios foramapresentados por Hubaut et al.16. Concluíramque a sutura manual do brônquio apóspneumonectomia é a técnica de eleição e,muitas vezes, até melhor que a suturamecânica. De acordo com estes autores, asutura manual com polipropileno é segura eseu custo é 10 vezes menor que a suturamecânica, podendo ser facilmente adotadapor todos os hospitais. Esta afirmação éválida, porque além de cumprir sua funçãoem determinada cirurgia, o material de suturadeve ter um custo que facilite a realizaçãodeste procedimento cirúrgico em MedicinaVeterinária.

No presente estudo, durante anecrópsia, realizada nos animais de ambosos grupos experimentais, estes nãoapresentaram deiscência ou fístula brônquicaapós pneumonectomia esquerda, o quedemonstra que as duas técnicas de sutura sãoadequadas nos cães.

O modelo experimental desenvolvidodemonstra que a técnica de pneumonectomia

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Tabela 1 - Resultados dos exames histopatológicos em todos os cães dos Grupos A e B aos 7, 15 e 36 dias de pós-operatório

esquerda é plenamente viável no cão,permitindo o estudo comparativo entresutura manual e mecânica. Todos os cãessobreviveram ao período pós-operatórionão apresentando complicações quanto àferida operatória.

Não encontramos na literatura dadospertinentes à avaliação histopatológica decirurgias experimentais, comparando suturamanual e mecânica em brônquio principalapós pneumonectomia esquerda em cães.Inúmeros trabalhos comparando suturamanual e mecânica após pneumonectomiaforam realizados. No entanto, por setratarem de pacientes humanos, os autoresnão realizaram avaliação anatomopatológica.

Encontramos poucas pesquisas sobreavaliação histopatológica, comparandosutura manual e mecânica em brônquio após

+: leve; ++: moderado; +++: intenso

lobectomia experimental em cães. Estestrabalhos foram realizados por Pêgo-Fernandes et al.13 e Ferreira et al.14.

No presente trabalho, a sutura manualcausou uma reação inflamatória tecidual maisintensa, independente do tempo de sutura.Este predomínio ficou evidente aos 7, 15 e36 dias de pós-operatório. A duração e aintensidade da reação inflamatória variamcom o tipo de material usado para arealização da sutura, técnica cirúrgica, tecidoem que a sutura é feita, além de outrosfatores.

Concordamos com Wood, Collins eWalshaw28 quando citam que os grampos detitânio, quimicamente inertes, causam reaçãoinflamatória mínima, já que no presenteestudo, a histopatologia revelou menorinflamação e ausência de granuloma tipo

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Conclusões

Embora tenha havido maiorintensidade de inflamação e maior ocorrênciade granuloma tipo corpo estranho nos cãessubmetidos à sutura manual, o resultadoapós cicatrização foi semelhante nos 2grupos. Portanto, podemos afirmar que os2 tipos de sutura promoveram cicatrizaçãosegura e eficiente do coto brônquico principalesquerdo, sem a presença de fístula brônquicanos cães dos Grupos A e B.

Agradecimentos

Trabalho conduzido com o apoiofinanceiro da Fundação de Amparo àPesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

corpo estranho nos cães submetidos à suturamecânica. Por outro lado, todos os cãessubmetidos à sutura manual, com exceçãodo cão nº 1, apresentaram granuloma tipocorpo estranho.

Constatamos que em relação aotecido de granulação, fibrose, neoformaçãovascular e necrose não houve diferença entresutura manual e mecânica.

As características histológicassemelhantes, estudadas após a realização deum estudo comparativo entre sutura manuale mecânica em brônquio após lobectomiaexperimental em cães, também são referidaspor Pêgo-Fernandes et al.13.

Resultados diferentes foramapresentados por Ferreira et al.14. Realizaramum estudo comparativo entre sutura manualcom fio de poliéster e sutura mecânica apósbilobectomia. Com relação ao processocicatricial, não foram encontradas diferençasna avaliação histopatológica.

No presente estudo, o examemacroscópico da cavidade torácica,realizado durante a necrópsia nos cães deambos os Grupos, demonstrou aderênciasna região do hilo pulmonar de pouca

significância. Não se notaram sinais deinfecção cirúrgica e deiscência junto às suturasda artéria pulmonar, veias pulmonares,brônquio principal esquerdo e musculaturaintercostal.

Portanto, os dois tipos de suturaproporcionaram uma cicatrização adequadaem todos os tempos de observação.

Comparative study between mechanical and manual sutures in thebronchus after left pneumonectomy in the dogs (canis familiaris): apathological-anatomic evaluation

Abstract

The objective of this study was to perform an experimental studyto be compared under the pathological-anatomic, point of view,the manual and mechanical sutures in the main bronchus after leftpneumonectomy in dogs. Eighteen adult mongrel, healthy dogs,both male and female, were utilized weighing from 9 to 27.5 kg.The dogs were submitted to a selective intubation and left thoraxincision in the 5 th intercostal space where a pneumonectomy wasperformed. Were separated into 2 groups of 9 dogs according tothe type of suture employed: Group A - a manual suture withpolypropylene 5-O; Group B – a mechanical suture with amechanical stapler, model TL-30. Each group was subdivided into3 subgroups of 3 animals and a temporal postoperative study wasestablished at 7, 15 and 36 days where an pathological-anatomicevaluation was made on the healing of the manual and mechanicalsutures. During the histopathological evaluation, the intensity ofinflammation, fibrosis, neoformed vessels, and the presence orabsence of granulation tissue, foreign body reaction and necrosis

Key-words:

Suture.Bronchus.Pneumonectomy.Dogs

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were evaluated qualitatively and semi-quantitatively. The results foundwere analyzed statistically. Regarding the histopathologic analysis,foreign body reaction occured in the left bronchial stump in 88,9% ofthe dogs submitted to a manual suture and in none of the dogssubmitted to a mechanical suture. There is still, significant statisticaldifference in the dogs in Groups A and B in relation to the intensityof the inflammation, the greatest intensity being in the dogssubmitted to the manual suture. It is concluded that both types ofsutures brought an adequate healing of the main left bronchial stump,although there was a greater intensity of inflammation and a greateroccurence of foreign body reaction in the dogs submitted to themanual suture.

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estudo comparativo entre sutura mecânica e manual em

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