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Lesões Meniscais Cesar A Q Mar/ns Hospital Ortopédico de Passo Fundo

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Lesões  Meniscais  

Cesar  A  Q  Mar/ns  Hospital  Ortopédico  de  Passo  Fundo  

•  Embriologia:  8ª  –  10ª  semana  •  Cons/tuição:    

•  Fibrocar/lagem  •  75%  àgua  •  ¾  col./po  I  •  Fibras  nervosas  na  periferia  

Anatomia  

•  Menisco  Medial  – Mais  estreito  ant.  –  Cobre  64%  platô  –  +  fixo  –  Estabilizador  secundário  –  Excursão  5,1  mm  

•  Menisco  Lateral  – Mais  uniforme  –  Cobre  84%  platô  –  +  móvel  –  +  circular  –  Excursão  11,2  mm  

M L

P

LCA

LCP

Laser  scan  3-­‐D  

anterior

posterior

Lateral Medial

LCA

LCP

Visão anterior Visão posterior

Função  

•  Transmissão  de  carga  •  Absorção  do  choque  (barril)  

•  Lubrificação  •  Nutrição  •  Estabilização  

•  Fairbank  (JBJS,  1948)  – ↑  degeneração  após  meniscectomia  

•  Estreitamento  ar/cular  •  Aplanamento  côndilo  femoral        (lei  de  Wolff)  

•  Formação  osteófito  

–  3  m  a  14  anos  P.O.      

    Fairbank, T. J. (1948). JBJS., 30B, 664.

•  63  pctes  LCA  rec.,  prospec/vo  – Menisco  intacto,  parcial  e  meniscectomia  total  – Meniscectomia  =  alt.  degenera/vas  

Wu et al. AJSM. November 2002 vol. 30 no. 6 845-850

Remoção  MM  reduz  em  40%  area  contato  (menisco  presente  área  é  2,5  x  maior)  

LCA  deficiente  +  meniscectomia  medial  =  ↑  translação  /bial  em  58  –  90%        

LCA  deficiente  +  meniscectomia  lateral  =  translação  /bial  ant-­‐post  não  afetada.      

O  grau  de  degeneração  ar/cular  depende  da  presença    de  lesão  ligamentar  associada.  

•  Carga  de  até  150  Kg  •  Menisco  medial  carrega  igualmente  menisco  e  platô  medial  

•  Menisco  lateral  carrega  70%  carga  no  compart.  lateral  

Walker  PS,  Erkman  MJ.  The  role  of  the  menisci  in  force  transmission  across  the  knee.  Clin  Orthop  Relat  Res.  1975;  (109):184-­‐192  

Meniscectomia  lateral:  ↓  area  contato  40  –  50%  ↑stress  contato  200  -­‐  300%  (platô  lateral  convexo)    

Meniscectomia  medial:    ↓  area  contato  50  –  70%  ↑stress  contato  100%  

Padrão  das  Fibras  

Shahriaree  H:  O'Connor's  textbook  of  arthroscopic  surgery,  Philadelphia,  1984,  JB  LippincoF.)    

a)  Radiais  b)  Circunferenciais  *  c)  Perfurantes  

•  Fibras  circunferenciais:  •  Agem  como  argolas  em  volta  do  barril  

Lesão  extende-­‐se  para  cápsula  aquivale  a  meniscectomia  total  

Normal  

Roto  

Grood  ES:  Meniscal  func/on,  Adv  Orthop  Surg  7:193,  1984  

Fixações  dos  Meniscos  

•  Medial:  ligamento  coronário  (menisco-­‐/bial)  

•  Lateral:  inserido  em  ambos  cruzados  e  Humphrey-­‐Wrisberg.    – Separado  do  LCL  pelo  hiato  popliteo.  

•  Flexo-­‐extensão:  segue  côndilos  /biais  

•  Rotações:  move  sobre  a  tbia  

Movimento  associado:  cornos  presos  seguem  /bia    e  parte  central  dos  meniscos  seguem  fêmur  

•  Inserção  no  tendão  popliteo,  Wrisberg  e  Humphrey  

Menisco  Lateral  

Segue  côndilo  femoral  lateral  

Menor  chance  de  ser  capturado  entre  fêmur-­‐/bia  

•  A.  geniculares  medial  e  lateral  •  Superior  e  inferior  

 

Vascularização  

Plexo  capilar  perimeniscal  na  periferia  

Arnoczky  SP,  Warren  RF:  Microvasculature  of  the  human  meniscus,  Am  J  Sports  Med  10:90,  1982  

•  Medial:  10  –  30  %  da  largura  periférica  

•  Lateral:  10  –  25  %  da  largura  periférica  

Reparo  e  Cicatrização  

•  Região  vascular  determina  o  potencial  para  reparo.  

•  Lesões  periféricas  =  cicatrização.  

Arnoczky  SP,  Warren  RF:  Microvasculature  of  the  human  meniscus,  Am  J  Sports  Med  10:90,  1982  

Células  mesenquimais  diferenciadas  

Doenças  Prévias  Ar/culares  

•  Cisto  parameniscal  ou  lesão  prévia  levam  a  lesões  meniscais  a  par/r  de  traumas  menores  

•  Lesões  congênitas  menisco  lateral  discóide  (MLD)  =  predispõe  lesões  ou  degenerações  meniscais  

•  Idade  leva  a  lesões  degenera/vas  e  rupturas  com  traumas  menores  

Lesão  Meniscal  

•  Rotação  do  joelho  +  movimento  de  flexão  para  extensão.  

•  +  freq.  Corno  posterior  /  longitudinal  

•  Comprimento,  profundidade  e  /po  de  lesão  depende  da  posição  do  corno  posterior  em  relação  aos  côndilos  fem  e  /b.  

•  Eixo  mecânico  anormal  +  incongruência  e  rupturas  lig  =  ↑  incidência  

•  Frouxidão  capsular  •  Fraqueza  muscular  (quadríceps)  

Menisco  Medial  

•  Força  rotacional  joelho  parcialmente  fle/do  •  Fêmur  roda  internamente  com  joelho  em  flexão.  

Corno post. MM tende a deslocar-se p centro da articulação.

Joelho extende rapidamente

Ruptura longitudinal Alça de balde

Menisco  Lateral  

•  Mesmo  mecanismo  pode  produzir  lesão  •  Mobilidade  maior  e  estrutura  ↓  incidência  lesão  

•  Curvatura  mais  aguda  e  não  inserido  no  LCL  ou  controlado  pelo  LCL    

Lesão transversa incompleta

Classificação  

1)  Longitudinal  (+  comum  corno  post  MM  -­‐  ML)  2)  Transversas  e  oblíquas  3)  Combinação  transversa  /  oblíqua  4)  Associadas  com  cisto  meniscal  5)  Associadas  com  MLD  

•  Completa  

•  Incompleta  – Super|cie  inferior  ou  /bial  (+  comum)  – Super|cie  superior  ou  femoral    

Classificação  

Lesões  Pequenas  

•  Corno  posterior  – Não  causa  bloqueios  – Causa:  

•  Dor  •  Derrame  recorrente  •  “Sensação  de  instabilidade”  

Lesões  Extensas  

•  Bloqueios  ar/culares  (alça)  

•  Lesões  extensas  soltam  ant  ou  post  (pedunculada)  

Lateral  

•  Formato  circular  e  raio  curto  – Lesão  radial  borda  livre  

•  Nas  degenera/vas  •  A  par/r  de  lesões  cís/cas  na  periferia  (menor  mobildade)  

•  Transição  corno  ant  /  corpo  – Radial  – Oblíqua  – Transversa  

Episódio  Traumá/co  /  Degenera/vo  

•  Transversas    

•  Longitudinais  complexas  

Cisto  Meniscal  

•  Lateral  (9:1)  •  Trauma  produz  degeneração  mucinosa  •  Processo  inflamatório  

• ↓  mobilidade     Longitudinal Transversa

Menisco  Discóide  

•  Espessura  ↑  •  Hipermobilidade  

•  Achado  ocasional  

Compressão Estresse rotatório

Diagnós/co  

•  Avaliar  outras  estruturas  •  História,  exame  |sico  e  exames  complementares  

•  Pé  apoiado  no  solo  •  Torção  no  joelho  •  Dor  após  agachamento  (trabalho)  •  Dor  intermitente,  estalidos  previamente  •  Falseios,  bloqueios  •  “Click”  manobras  específicas  

 

Queixas  Bem  Evidentes    

•  Dor  e  bloqueios  evidentes  

•  Bloqueios  não  evidentes  •  Limitação  leve  da  extensão  (compara/vamente)  •  Menisco  medial  (longitudinal)  •  Diferencial  com  tu  intrart.    e    corpos  livres  

•  Pseudo-­‐bloqueios  da  extensão  •  Espasmo  isquios  •  Hematoma  intrart.  cápsula  posterior  

Queixas  Pouco  Evidentes  

•  Sem  bloqueios  •  Dor  mínima  (póstero-­‐medial  e  póstero-­‐lateral)  •  Derrame  transitório  •  Dor  /  desconforto  região  anterior  joelho  após  a/vidade  |sica  excessiva  

•  Lesões  meniscais    •  Podem  produzir  dor  contralateral    

–  Lesões  corno  posterior  menisco  lateral  

•  Ao  exame:  •  Dor  na  RI  –  lesão  menisco  lateral  •  Dor  na  RE  –  lesão  menisco  medial  

Diagnós/co  Diferencial  

•  Falseios  •  Condromalácea  patelar  •  Distúrbios  ligamentares  •  Corpos  livres  •  Fraqueza  muscular  (quadríceps)  

•  Derrame  por  sinovite  crônica  (não  hemartrose)  •  Lesões  por  flap  meniscal  

•  Derrame  imediatamente  após  trauma  (hemartrose)  

•  Lesão  meniscal  periférica  •  Lesão  osteocondral  

Testes  Especiais  •  Teste  de  McMurray  •  Teste  de  Apley  •  Marcha  do  Pato  •  Teste  do  Agachamento  •  Sinal  de  Smilie  •  Teste  de  Steinman  

Exames  Complementares  

•  RM  •  98%  acurácia  MM  •  90%  acurácia  ML  •  VPP  75%  •  VPN  90%  •  Sensibilidade  83%  •  Especificidade  84%  

Tratamento  

•  Estáveis  –  Tto  não  operatório  

»  Lesão  longitudinal  incompletaMenor  que  3  mm  desl.,periférica  »  Até  1  cm  comprimento  

•  Di|cil  diagnós/co  sem  artroscopia  

 •  Novo  trauma  em  casos  crônicos  

– Tto  cirúrgico  

Weiss CB, Lundberg M, Hamberg P, DeHaven KE, Gillquist J. Non–operative treatment of meniscal tears. J Bone Joint Surg Am 1989;71:811–822

•  Lesão  crônica  instável  – Reavivar  o  leito  sinovial,  bordos  – Aposição  dos  bordos  – Sutura  (condição:  joelho  estabilizado)  

 

Reparo  Cirúrgico  

•  Reparo  ideal  – Lesão  aguda  1  -­‐  2  cm,  periférica  – Rec.  LCA  associada  – Pcte  jovem  

Classificação  qto  a  Zona  Vascular  

Miller MD, Warner JJP, Harner CD: Meniscal repair. In Fu FH, Harner CD, Vince KG, eds: Knee surgery, Baltimore, 1994, Williams & Wilkins

Reparável: ver-ver ver-bra

•  Material  sutura  – Fio  absorvível  

•  Dexon,  PDS,  Vicryl  •  Local  sutura:  canalículos  para  vasos  

Pós-operatório: lesão pequena estável - Brace 0-90° flexão - apoio solo imediato - após 6 sem – sem brace - esporte após 3 m.

Pós-operatório: isolada - Brace ext. 4 sem - apoio solo imediato - após 6 sem – sem brace - esporte após 6 m.

LCA associado – segue P.O. LCA

Nervo  Safeno  em  Perigo  

Incisão póstero-medial Sutura mensico medial

Tipos  de  Sutura  

•  “Outside-­‐in”  (fora-­‐para-­‐dentro)  –  Corno  anterior  –  Corpo  –  Lesões  radiais  –  Complexas  

 

Rodeo SA: Arthroscopic meniscal repair with use of the outside-in technique, Instr Course Lect 49:195, 2000

•  “Inside-­‐out”  (dentro-­‐fora)  –  Corno  posterior  –  Corpo  –  Lesões  periféricas  –  “alça  de  balde”  –  Transplante  mensical  

Rosenberg TD, Scott SM, Coward DB, et al: Arthroscopic meniscal repair evaluated with repeat arthroscopy, Arthroscopy 2:14, 1986

•  “All-­‐inside”  toda-­‐dentro  –  Corno  posterior  –  Corpo  –  Radiais  –  “alça  de  balde”  

 

Sgaglione NA: Instructional course 206. The biological treatment of focal articular cartilage lesions in the knee: future trends? Arthroscopy 19:154, 2003

Implantes  Rígidos  

3ª  Geração  de  Implantes  

T-Fix, Smith-Nephew

4ª  Geração  de  Implantes  

Fast-Fix, Smith-Nephew

Coágulo  de  Fibrina  (“aumenta/on”)  

•  Lesões  isoladas  –  Sutura  +  coágulo  fibrina  

•  Ver-­‐Ver  •  Ver-­‐bran  

Henning CE, et al. Use of the fascia sheath coverage and exogenous fibrin clot in t he treatment of complex meniscal tears. Am JSports Med. 1991;19(6):626–631.

Coágulo  de  Fibrina  (“aumenta/on”)  –  60  ml  de  sangue  venoso  

Henning CE, et al. Use of the fascia sheath coverage and exogenous fibrin clot in t he treatment of complex meniscal tears. Am JSports Med. 1991;19(6):626–631.

Figuras do coágulo: Arquivo Dr Cesar Martins

Transplante  Meniscal  Tecido: Homólogo Autólogo: fascia lata Sintético

Sucesso: -Alívio da dor -Melhora da função -Melhora sintomas meniscais -Não rejeição -Cicatrização periférica do enxerto Sucesso verdadeiro: -Folow up longo prazo -Evitar artrose

Cole BJ, Carter TR, Rodeo SA: Allograft meniscal transplantation: background, techniques, and results, J Bone Joint Surg 84A:1235, 2002

•  Pcte  ideal  para  transplante  •  Esquele/camente  maduro  •  Tto  conservador,  medicamentoso  falho  •  Sem  artrite  inflamatória  •  Lesão  meniscal  deve  ser  traumá/ca  •  Osteotomia  concomitante  (alinhamento)  •  Rec.  Ligamentar  concomitante  

– Abaixo  de  40  anos  (50  se  a/vo)  – Dor  joelho  – Lesão  mensica  comprovada  – Alinhamento  normal  – Sem  artrite  degenera/va  

•  Lesão  condral  Outerbridge  I  ou  II.  

•  Contra-­‐indicação  –  Instabilidade  do  joelho  – Varo-­‐valgo  (assimetrico  de  2-­‐4°  ou  mais  ao  contra-­‐lateral)  

– Ou  no  RX  cassete-­‐longo  carga  cai  no  compar/mento  do    lado  transplantado  

•  Transmissão    doenças  

•  Dificuldades  – Doações  em  larga  escala      

•  Crucial  estrutura  de  tamanho  certo  

Rodeo et al. JBJS. 2000;82:1071.

Enxerto  

•  Fresco  (fresh)  – Man/do  4°  em  ringer  lactato  por  até  7  dias  –  Período  curto  para  os  exames,  armazenamento,...  

•  Fresco-­‐congelado  (fresh-­‐frozen;  deep-­‐freezing)  –  Armazenamento  -­‐  80°  ;  perde  viabilidade  celular.  –  Associado  a  irradiação  gama  (↓  resistencia  mec.)  

•  ↑  3  Mrad  irradiação  para  eliminar  vírus  HIV.  •  ↑  2.5  Mrad  afeta  propr.  mecânica  

Enxerto  

•  Fresco  (fresh)  – Man/do  4°  em  ringer  lactato  por  até  7  dias  –  Período  curto  para  os  exames,  armazenamento,...  

•  Fresco-­‐congelado  (fresh-­‐frozen;  deep-­‐freezing)  –  Armazenamento  -­‐  80°  ;  perde  viabilidade  celular.  –  Associado  a  irradiação  gama  (↓  resistencia  mec.)  

•  ↑  3  Mrad  irradiação  para  eliminar  vírus  HIV.  •  ↑  2.5  Mrad  afeta  propr.  mecânica  

•  Liofilizado  (freeze-­‐dried)  –  Desidratado  ao  embalar  no  vácuo;  reidratar  ao  usar  –  Longo  períodpo  armaz.;  muda  tamanho  do  enxerto    

•  Crio-­‐preservado    –  10  –  40%  células  viáveis  

•  Criopreservado  – Mantém  antgeno  HLA-­‐codificado  –  Resposta  imunológica  alta;  clinicamente  desconhece  valor.  –  Risco  maior  de  transmissão  doenças  

•  Rodeo  et  al.  JBJS,  2000.  –  Antgeno  leucocitário  humano  /pos  I  e  II  material  congelado.  

–  Homoenxerto  pode  falhar.  

 

Enxerto  

Enxerto: -Plugs ósseos nos cornos ant. e post. -Sem plugs ósseos (sutura)

Cisto  meniscal  

•  Lateral  3  a  10  x  mais  comum  •  Frequencia  de  1,5  %  

•  E/ologia  1)  Traumá/ca  (degeneração  mucinóide)  2)  Degeneração  com  a  idade  (degen.  Muc.)  3a)  Inclusão  de  células  sinoviais  3b)  Metaplasia    

4)  Deslocamento  células  sinoviais  para  dentro  menisco  em  lesões    micro  da  superf.  

•  Lesão  meniscal:    •  horizontal  •   “alça  de  balde”  com  componente  periférico  horizontal  

•  Válvula  “one-­‐way”  envia  liquido  sinovial  para  fora  e  não  retorna  (aumenta  cisto)  

•  Sinal  de  Pisani  – Extende  joelho  _  cisto  aparente  – Flete  joelho  _  cisto  desaparece    

•  Cisto  grande  – Erosão  óssea  adjacente  

•  Queixa  – Dor  acentuada  com  a/vidade  |sica  – Lesão  meniscal  associada  –  click,  bloqueios,  ...  

•  Tto    – Cirúrgico  

•  Cistectomia  trans-­‐meniscal  artroscópica  •  Cistectomia  com  sutura  

Cistectomia trans-meniscal

Parisien JS: Techniques in therapeutic arthroscopy, New York, 1993, Lippincott-Raven. C redrawn from Warren RF, Hanley S, Bach BR: Chronic anterior ligament injury. In Parisien JS, ed: Arthroscopy surgery, New York, 1988, McGraw-Hill.

Redrawn after Hamberg P, Gillquist J, Lysholm J: Suture of new and old peripheral meniscus tears, J Bone Joint Surg 65A:193, 1983

Cirurgia aberta

Menisco  Discóide  

•  Ocupa  maior  parte  do  platô  /bial  correspondente  

•  Incidência:    –  lateral  

•  26%  em  japoneses  e  Koreanos  •  1  %  outras  pop.  

– Medial  •  0  –  0,3%  

Classificação  

•  Watanabe  – Completo  –  Incompleto  – Tipo  ligamento  de  Wrisberg      

•  Ausência  de  inserção  menisco-­‐/bial  posterior  

Dickhaut SC, DeLee JC: The discoid lateral-meniscus syndrome, J Bone Joint Surg 64A:1068, 1982

Watanabe M, Takeda S. Arthroscopy of the knee joint. In: Helfet AJ, ed. Disorders of the Knee. Philadelphia, Pa: JB Lippincott; 1974:145-159

Joelho fletido: menisco reduzido Joelho extendido: menisco luxado

Tipo ligamento de Wrisberg

Tratamento  

•  Intacto  (achado  ocasional)  – Completo  ou  incompleto    

•  Roto  (dor,  estalido,  ...)  – Completo  ou  incompleto  

Deixa como está

Meniscectomia subtotal

•  Tipo  Wrisberg:  – meniscectomia  total  – saucerização  (recorte  da  parte  central  do  menisco)  

– Saucerização  +  sutura  na  cápsula  

Rosenberg TD, Paulos LE, Parker RD, et al. Discoid lateral meniscus: case report of arthroscopic attachment of a symptomatic Wrisberg-ligament type. Arthroscopy. 1987;3:277-282

Aglietti P, Bertini F, Buzzi R, et al. Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in children and adolescents: 10-year follow-up. Am J Knee Surg. 1999;12:83-87

Muito  Obrigado