epidemiologia -prevenção quaternária

Epidemiologia Geral

Uma necessidade do Sistema Único de Saúde

Prevenção quaternária na atenção primária à saúde:

Prof. Dra. Maria Regina Fernandes de Oliveira

Por João Tiago Rodrigues, Natalia Nery, Sabrina Brant e Vinicius Moreira

Estudantes de graduação em Medicina

Armando Henrique Norman e Charles Dalcanale TesserCad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(9):2012-2020, set, 2009

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O que vem a ser a prevenção quaternária?

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Primum non nocere

O que vem a ser a prevenção quaternária?1

Jamoulle, 1999

Adoecimento iatrogênico Dr. Marc Jamoulle

Intervencionismo diagnóstico

Medicalização desnecessária{

Relação médico-paciente

Sabedoria prática

Contextualização existencial}

Primum non nocere


Primum non nocere


Jamoulle, 1999

Dr. Marc Jamoulle

Tá, mas por que QUATERNÁRIA?

Relembrando HNS


Leavell + Clark, 1965

Prevenção primária



Prevenção secundária

Relembrando HNS



Prevenção terciária

Relembrando HNS

Um novo nível de prevenção


Não causar danos?

Tomografia Coleta de sangueColonoscopia

Medicações preventivas


Mas afinal, o que é doença mesmo?

Prevenindo doenças


Prevenção ou cura?

Fator de risco

Doença



Quem define a doença, o médico ou o paciente?



Quem define a doença, o médico ou o paciente?

Normalidade Doença

DoençaNormalidade


Máximo de qualidade, mínimo de intervenção

RivotrilDomperidonaOmeprazolSinvastatinaMetoprololLosartanaLevotiroxina


A ética da negativa

Protocolos clínicosPadrões-ouroConsensos das especialidadesPadrões-ouroIndústria farmacêuticaLaboratóriosEngenharia biomédicaFormação hospitalocêntricaOpinião pública


A ética da negativa

PACIENTE

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O que vem a ser a prevenção quaternária?

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O excesso de rastreamento e exames complementares.

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Excesso de Rastreamento

O excesso de rastreamento e exames complementares2

# Rastreamento (Screening)

# Princípios para implementação de um rastreamento: Wilson e Jungner (1968)

# Crenças da população no screening

# Como a incerteza inerente à prática médica é manejada na prevenção quaternária?

# Sustentação científica: estudos caso-controle e coorte e a relação custo-benefício do screening

# Necessidade de um profissional atualizado e bem capacitado: medicina com base em evidências e a escolha da conduta adequada

Excesso de Exames Complementares

O excesso de rastreamento e exames complementares2

# Características técnicas dos testes

# Distorção do raciocínio clínico

# Prática médica especializada

# Formação HOSPITALOCÊNTRICA

# Pressão do senso comum e leigo sobre os médicos – supervalorização dos exames complementares

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O excesso de rastreamento e exames complementares.

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A medicalização dos fatores de risco.

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Nova era na saúde pública e medicina

A medicalização dos fatores de risco3

Fatores de risco agora são considerados doenças

Conceito de fator de risco .Aspectos com evidência epidemiológica .Fatores associados positivamente ao desenvolvimento de doenças Estabelecimento de fatores de risco


hipertensão


# Enquanto fatores de risco estão cada vez mais sendo considerados equivalentes a doenças para propósitos de intervenção, o conceito de prevenção perde seu significado prático.

Mas por que isso?


Fatores de risco não são necessários nem suficientes para que a enfermidade seja apresentada

Evitar a presença de fatores de risco diminui a frequência da doença mas não a exclui


No estabelecimento de um fator de risco:

.É válido extrapolar a epidemiologia do fator para todos os pacientes ou devemos praticar a medicina baseada na evidência que temos, individualizando cada paciente?

Tragédia clínico-epidemiológica Feinstein


Fator de risco = agente etiológico?

CAUSALIDADE X ESTATÍSTICA X MEDICINA

.Identificação errônea dos pofissionais .Quem fuma vai ter câncer? .Quem tem hipertensão vai ter algum problema coronariano?


Fator de risco: carro-chefe de uma atividade sanitária que vai da saúde pública ao tratamento do paciente

Ideologia preventistaLinguagem moralizante Ocultas sob a estatística


Fatores de risco têm pouco poder preditivo

Transformação de pessoas sãos em sãs preocupadas, sãs estigmatizadas, pseudo-enfermos

Processo que demanda e reitera a necessidade da prevenção quaternária.

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A medicalização dos fatores de risco.

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Como exercer a prevenção quaternária?

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1

Como exercer a prevenção quaternária4

Da arte de cuidar:

Considerar o paciente como um ser individual e mais que isso: humano

Avaliar suas necessidadese anseios.

Atenção centrada no paciente

2


Medicina baseada em evidências

Utilização de métodos de tratamento comprovadamente eficazes e que levem em conta a opinião do paciente.

2.1 Tipos de evidências:

2.1.1 – DOE: Disease Oriented Evidence

Tratar aquilo que está claramente desequilibrado:- Glicemia- Colesterolemia- Pressão Arterial ex.: Terapia de Reposição Hormonal - Colesterol


Tipos de evidências:2.1

2.1.2 – POEM: Patient Oriented Evidence that Matters.

Terapia de Reposição Hormonal – ‘Resultados

Avaliar o ganho real da terapia escolhida para o paciente.

Medicina baseada em evidências2


4 Como exercer a prevenção quaternária

3 Fortalecimento da atenção primária

Praticar a longitudinalidade

Exercitar o conceito de observação assistida ou demora permitida

Monitoramento de indivíduos com sinais inespecíficos

“Starsfield estime que 40% dospacientes que trazem um problema ao médico de família melhoram sem que seja estabelecido um diagnóstico específico”

Permitir que a possível doença se expresse de maneira ‘clara’ no número real de afetados.

4 Como exercer a prevenção quaternária

3 Fortalecimento da atenção primária

Gérvas & Pérez-Fernández:

“A chave da prevenção quaternária é não iniciar acascata de exames, não classificar o paciente, nãoabusar do poder de definir o que é enfermidade,fator de risco e saúde. Há que se resistir tanto àpressão da corporação farmacêutica, tecnológicae profissional como também dos pacientes. Háque se desenvolver e estruturar uma ética negativa,baseada no contrato social implícito queexige do médico o comprimento de sua obrigação,mesmo que haja uma demanda insaciávelpara iniciar a cascata diagnóstica e preventivadesnecessária”.

Bônus: um contra-caso


O intervencionismo a favor

EASJ, 23 anos, M. Exame físico compatível com apendicite aguda.Leucocitose + proteína C reativa elevada

Ultrassonografia: inflamação regional e compatibilidade. CC agendado

Evolução pré-cirúrgica: melhora do quadro de dor e exclusão dos sinais prévios ao exame físico.

CT: pedido do paciente. Resultado: inflamação de omento.

Observação + alta na manhã seguinte

EASJ, 23 anos, M. 2 meses depois, à consulta de acompanhamento com gastroenterologista:

Exame físico normal, laboratorial normal.

SOLICITAÇÃO: FEZES + COLONOSCOPIA.



E aí?



SIM.



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Uma necessidade do Sistema Único de Saúde

Prevenção quaternária na atenção primária à saúde:

Prof. Dra. Maria Regina Fernandes de Oliveira

Por João Tiago Rodrigues, Natalia Nery, Sabrina Brant e Vinicius MoreiraEstudantes de graduação em Medicina

Obrigado.

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