seminário nacional prevenção quaternária
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PREVENÇÃO QUATERNÁRIAQuaternary Prevention
André L. SilvaMé dico de Família e Comunidade
"Pesquisador independente"GT P4 - SBMFC
CONFLITOS DE INTERESSES
Sou MFC titulado
Atuando na APS - formatoESF no SUS há 10 anos
Aluno de pó s-graduaç ão
Facilitador de um GT que trata do tema doSeminário
P/ Manuel de Souza
Solicito colonoscopia
Prevenç ão
Dr. Luis – CRM 0000
6 MESES
1- Hidroclorotiazida 25 mg............... 30 cp
1 cp p/ manhã
2- Captopril 25 mg........................... 180 cp
2 cp de 8/8 h
3- Metformina 850 mg .................... 90 cp
1 cp 3 vezes ao dia, antes das refeiç ões
4- Carbonato de cálcio 500 mg .......90 cp
1 cp de 8/8 h
5- Sinvastatina 20 mg .....................30 cp
1 cp à noite
6- AAS 100 mg ................................60 cp
2 cp apó s almoç o
7- Levotiroxina 25 mg ..................... 60 cp
2 cp ao dia
8- Vitamina AD 3000+800 UI .......... 2 fr
10 gotas ao dia
9- Gingko biloba 80 mg .................. 90 cp
1 cp 3 vezes ao dia
Dr. Alberto – CRM 0000
P/ Maria de Souza
+ fluoxetina 20 mg / dia
+ diazepam 10 mg / dia
+ sulpirida 50 mg / dia
+ paracetamol 500 mg "SN"
FORMAS ATUAIS DE APS
MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA
AVANÇOS E NOVAS TECNOLOGIAS
=
• "Arrogância da medicina preventiva”(Sackett, 2002)
• Envelhecimento da população global
• Inovação científico-tecnológica veloz
• Maiores expectativas da população frente à saúde
• Estatuto patológico e epidemia de riscos - "fatorderiscologia"
FATORES “PREVENTIVOS”
• (Primordial habitaç ão, saneamento, água…)• Primária educaç ão em saúde/ imunizaç ão• Secundária rastreamento, diagnó stico
precoce• Terciária reabilitaç ão
• Em 1988 Bury propô s Prevenç ão Quaternáriacomo o cuidado do paciente terminal (paliativo)
*
PREVENÇÃO ( PRIMORDIAL )
• Ações que visam erradicar, eliminar, ou
minimizar o impacto da doença e morbidade, ou se
nenhuma dessas ações é viável, retardar a
PROGRESSÃO da doença e morbidade
• Para tal, procura-se elaborar e aplicar políticas e programas de promoção de “determinantes positivos de saúde”, na população em geral e em grupos selecionados.
Last, JM. A Dictionary of Epidemiology.4th edition [Internet]. OUP. 2000
• Esse tipo de visão é mais centrada na doenç a. Médicos falam sobre E COM pacientes e vêem doenç as ao longo do tempo, quase o tempo todo.
• Vamos considerar a interaç ão entre paciente e médico
• E vamos tentar evitar o termo “prevenç ão” um pouco
QUE NÍ VEIS DE RELAÇÃO MÉ DICO-PACIENTE TEMOS?
Visão relacional
α
Ω
④
① ②
③
Linha do tempo
Visão do médicoV
isão
do
paci
ente
①②③ Wonca International Classification Committtee. (1995). An international glossary for general/family practice. WONCA Classification Committee. Family Practice, 12(3), 341–369.
④ Jamoulle, M. (1986). Information et informatisation en médecine générale [Computer and computerisation in general practice]. Les informa-g-iciens (pp. 193–209). Presses Universitaires de Namur.
(-)
(-)
(+)
(+)
• Vamos ver o problema de saúde através da relaç ão médico-paciente, cada um com suas demandas, medos, expectativas e modelos explicativos.
• O médico tem sido treinado para encontrar doenç a
• O paciente tem algumas razões para abordar o médico, sentindo-se bem ou doente
• Cruzando essas visões muda-se a visão global
• Vamos pegar o modelo da tabela 2x2
MUDANDO O PARADIGMA
Visão do mé dico
④
① ②
③
Avoiding false negative
Avoiding false positive
Intervention before disease
Cure & preventing complications
Vis
ão d
o p
acie
nte
*
Prevenç ão Primária
Aç ão feita para evitar ou remover a causa de um problema de saúde em um indivíduo ou populaç ão antes dele ocorrer (ex: imunizaç ão).
Prevenç ão Primária
Aç ão feita para evitar ou remover a causa de um problema de saúde em um indivíduo ou populaç ão antes dele ocorrer (ex: imunizaç ão).
Prevenç ão Terciária
Aç ão feita para reduzir o efeito ou prevalência de um problema de saúde crô nico em um indivíduo ou populaç ão(ex: seguimento do diabetes)..
Prevenç ão Secundária
Aç ão feita para previnir o desenvolvimento de um problema de saúde desde os estágios iniciais no indivíduo ou populaç ão (ex: screening).
Prevenç ão Quaternária
Aç ão feita para identificar um paciente em risco de super- medicalizaç ão para protegê-lo de uma nova invasão mé dica e sugerir a ele intervenç ões eticamente aceitáveis. (ex: EBM)
Prevenç ão Quaternária
Aç ão feita para identificar um paciente em risco de super- medicalizaç ão para protegê-lo de uma nova invasão mé dica e sugerir a ele intervenç ões eticamente aceitáveis. (ex: EBM)
Ação feita para identificar um paciente em risco de super- medicalização para protegê-lo de uma nova invasão médica e sugerir a ele intervenções ETICAMENTE ACEITÁVEIS.
No mesmo modelo, é proposto o conceito de P4
Jamoulle M, Roland M. Quaternary prevention. WICC annual workshop Hong Kong: Wonca congress proceedings; 1995 Bentzen N. Wonca Dictionary of General/Family Practice. Maanedsskr. Copenhagen; 2003.
Prevenção Quaternária
ETICAMENTE ACEITÁVEIS - PRINCÍ PIOS
NÃO MALEFICÊNCIA – PRIMUM NON NOCERE
BENEFICÊNCIAAUTO-DETERMINAÇÃOJUSTIÇASIGILO
CONCEITO
Conjunto de aç ões que visam evitar a iatrogenia associada às intervenç ões médicas como a sobremedicalizaç ão ou os "excessos preventivos". (Jamoulle, 2008)
Jamoulle, M.[Computer and computerisation in general practice]. Les informa-g-iciens (pp. 193–209). Presses Universitaires de Namur. 1986
O COMEÇO DE TUDO...
Apresentado no WONCA mundial de Hong Kong em 1995, o modelo de tabela cruzada 2x2, construído na relação médico-paciente, permite definir quatro campos de atividades na MFC incluindo também atividades preventivas ao longo da linha do tempo.
As 3 definições de Prevenção Primária, Secundária e Terciária já publicadas no glossário de MFCs da WONCA de 1995 se encaixam perfeitamente no modelo da tabela 2x2.
A definição do campo perdido, o quarto, chamado Prevenção Quaternária, proposta no encontro da WICC de Durmhan foi aprovado por todo o grupo da WICC, ovacionado e editado no dicionário de MFC da Wonca em 2003
O conceito de prevenção quaternária está se espalhando rapidamente pelo mundo
2008 Adotado pela European Union of General Practioners (UEMO)
2009 Workshop em Basel no Wonca Europe Congress
2010 Conferência em Brasília
2010 Conferência no Congresso francês de MFC, Nice( fr)
2011 CRIAÇÃO DO GT P4 SBMFC
2011 SIAP Seminar pela Equipo Cesca em Barcelona (sp)
2012 Seminários em Buenos Aires , Mendoza & Rio de la Plata (ar)
2013. Seminários at Harvard (us), Lausanne (ch) & Paris (fr)
2013 Sessão de abertura do congresso da SBMFC, Belém (br) & APMGF, Covilhã (po)
2013 Workshop em Praga, no Wonca World Congress
2013 HOJE!!!
QUE DIABOS É ISSO?
COMO SE USA?
ISSO VAI ME AJUDAR A SER UM BOM
MÉ DICO?
MENOS É MAIS?
Na verdade a Prevenç ão Quaternária se aplica a todos os
campos da relaç ão médico-paciente. Tendo em mente a
profunda influência das atividades do médico e crenç as
do paciente e as interaç ões de ambos os atores do
cuidado, pode-se considerar a P4 em cada estágio da
atividade médica, que é indicada pela seta circular no
slide seguinte.
E AGORA?
As atividades médicas (ou a pressão assistencial) poderiam conduzir
o paciente no campo 4 de forma errô nea enquanto a ansiedade ou
falta de informaç ão do paciente está atraindo o paciente p/ fora do
campo 4 de muito preocupado.
Evitar tais situaç ões é a meta da Prevenç ão Quaternária
representada por uma barra vermelha (CAMPO DE FORÇA)
MJ 2008
Ω
④
① ②
③
Avoiding false negative
Avoiding false positive
Intervention before disease
Cure & preventing complications
Time line
Vis
ão d
o pa
cien
te
Informaç ão em saúdeEducaç ão em saúde
Imunizaç ão
Rastreamento
Diagnó stico precoce
Terapia
IncidentalomaO médico conduz opaciente no campo 4 +
Aplicando P4
Diagnó sticos perdidos
O paciente vulnerável à desinformaç ão
Falta de comunicação
Mal-entendido
Educação em saúde ansiogênica
Campanha espontânea de rastreamento
Programa de saúde pública ruim
Medo pessoal do médico
Crenças de saúde errôneasAnsiedade do provedor do cuidado
Medicina defensiva
Tecnologia não controlada
Cuidado sem controle baseado noespecialista focal
Medicina complementar sem controle…..
Cuidado antiético
Perda da garantia de qualidade
A barra vermelha está também relacionada a:
*
MJ 2008
Somatic fixation
Functional somatic syndromes
Worried well Somatoform disorder
Somatizatio
n
Abnormal illness
behaviour Non disease syndrome
Non disease disease
Medically unexplained symptoms
Você não tem nada Está na sua cabeça
Excessivamente preocupado
Comportamento doentil
Hipocondria
Histeria
O que está “fora do campo de forç a” são as
influências médicas, a seguir
Overmedicalisation
Overdiagnosis
OverscreeningOvertreatment
Marketing disease
Disease
mongering
Branding conditions
Institutional corruption
Bad
medicine
Harm Bigpharma
Fake publications Incidentalom
a
Academics Medical
pressMedical
associations
public health
policy
class
ific
ati
on
s
MJ 2008
APESAR DE TUDO ISSO...
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA NÃO É
• Medicina complementar isolada• Naturopatia• “Throw away your pills”• Eliminar os medicamentos• Stop screening• Rigor científico puro – dualismo holismo x MBE
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA NÃO É
• "Caç a às bruxas“ à indústria farmacêutica• Negligência • Cortar exames e procedimentos - corte de custos• Extrema esquerda da medicina alopática• Medicina heurística• “Rastreio de sobretratamento e sobrediagnó stico”
MAIS UM CONCEITO
“Grupo de atividades sanitárias que atenuam ou evitam as conseqüências das intervenções desnecessárias ou excessivas do sistema sanitário.”
(Guérvas, 2004)
Médico+
Paciente
Mídia Indústria
Políticas Públicas
Corporação
médicaA "jaula"
da Silva, 2013
Médico+
Paciente
Mídia Indústria
Políticas
Públicas
Corporação
médicaAnálise
crític
a
Sistema SanitárioE/ou
da Silva, 2013
Micro level:
During patient physician communication both patient and physician should consider the risk of overmedicalization and plan "ACTION" for preventing it
Meso Level
Medical scientific societies and non governmental organizations advocate for P4P4 Groups. "Choosing Wisely": http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspxSlow Science ManifestoDr. Skeptic: http://www.doctorskeptic.blogspot.com/
Macro level
Ministries of Health and governments as a whole do "ACTION" of P4 by healthy policies and legislations that protect patients and populations from risk of overmedicalization
Pezeshki, M.
APLICAÇÃO
• Todo o tempo da APS – TIME LINE• Em toda consulta, para evitar limitar os
danos causados pela pró pria atividade do sistema de saúde(programas, “acolhimento”, demanda, universalidade)
•Adotar perspectiva biopsicossocial, encarando o paciente globalmente e praticando a ACP
•Aceitar que há queixas não-explicáveis
•Evitar pseudo-diagnó sticos e ró tulos
•Trabalhar no reforç o da relaç ão médico-paciente – EMPATIA!!
•Envolver o paciente nas decisões
APLICAÇÃO - FERRAMENTAS
• Continuidade do cuidado• Sintoma como diagnó stico – CIAP2 • Demora permitida• Watchful waiting - "acesso"• Habilidades de comunicaç ão – EMPATIA
(Gusso, 2012)
APLICAÇÃO - FERRAMENTAS
Medicina baseada em CIÊNCIA
QUESTIONAR, RELATIVIZAR E SINTETIZAR+ESPERAR (da Silva, 2013 –
prelo)
POR QUE AINDA NÃO É UM MeSH TERM? (DE VITO, 2013)
1966 Canguiheim G The Normal and the Pathological
1976 Illitch Y Medical Nemesis
1985 Carpentier J Medical flipper
1993 Lebrun JP De la maladie médicale
1994 Skrabanek Petr Death of human medicine
2002 Moerman D. Meaning, Medicine and the placebo
effect
2005 Blech J. Les inventeurs de maladies
2006 Moynihan R, Cassels A. Selling Sickness *
A literatura crescente sobre conceitos ligados à P4
2008 Lane C. Shyness
2008. Brownlee S. Overtreated
2009. Gori R, Volgo M La santé totalitaire [totalitarian health]
2012 Welch HG. Overdiagnosed
2012. Hadler NM. Worried Sick
2012 Dumit J Drugs for life
• Healy D Pharmageddon
2013 St-Onge J-C. Tous fous [All the mad]
2012 Goldacre B. Bad Pharma
• Gervás J. Sano y Salvo
2013 Gotzche P. Deadly Medicine and Organized Crime
A literatura crescente sobre conceitos ligados à P4
Em 25/11/2013:
- 23 artigos ao todo
-Pubmed: 18 artigos
-Scielo: 5 artigos
-P4 como título ou palavra-chave: 15
-8 citam na discussão o termo P4
-2 editoriais
P4: Uma revisão integrativa
da Silva, AL 2013
Recursos de Controle
International society of drug Bulletin ; http://www.isdbweb.org/Prescrire fr ; http://www.prescrire.org/fr/Groupe de Recherche et d’Action pour la Santé ; http://www.grouperechercheactionsante.com/Australian therapeutic guidelines; http://www.tg.org.au/Canadian therapeutic initiative : http://www.ti.ubc.ca/Belgian Minerva: http://www.minerva-ebm.beThe Cochrane Collaboration ; http://www.cochrane.org/Finnish EBMguidelines ; http://onlinelibrary.wiley.com/book/10.1002/0470057203Belgian EBMpracticenet ; https://www.ebmpracticenet.be/fr/Pages/Welkom.aspxSpanish Equipo Cesca ; http://equipocesca.org/Belgian Centre for Pharmacovigilance : http://www.fagg-afmps.be/en/human_use/medicines/medicines/pharmacovigilance/bcph/French centers for pharmacovigilance ; http://www.centres-pharmacovigilance.netBrazilian Bireme ; http://www.bireme.br/php/level.php?lang=pt&component=107&item=107Alter Dictionnaire ; http://alterdictionnaire.homovivens.org/Selling sickness movement : http://sellingsickness.com/Right Care alliance ; http://lowninstitute.org/right-care-alliance/Surmedicalisation France : http://surmedicalisation.fr/
Uma rede de P4 de crescimento rápido
•WICC http://ph3c.org Rubrica da prevenção quaternária (JAMOULLE)
•Argentina http://prevencion4.com.ar/
•Bélgica http://docpatient.net/mj/P4_citations.htm
•Brasil groups.google.com/forum/gtprevencaoquaternaria/
Twitter @prevquaternaria
www.facebook.com/pages/Prevenção-Quaternária/
•Irã http://earthcitizenshealth.blogspot.com
•Espanha [email protected]
•Uruguai www.facebook.com/pages/Prevención-Cuaternaria/
•Trocar a “malícia em saúde” pelo bem-estar de saber que o que importa é a qualidade de vida(Guervás, 2007)
•Fazer bom uso dos meios:1. Medicina Baseada na Narrativa2. Medicina Baseada em CIÊNCIA
3. POEMs
•Dizer não a propostas inaceitáveis, oferecendo alternativas prudentes e científicas
O FUTURO?POR QUE NÃO UM 5º NÍVEL?
BLIND SPOT?E SE INVERTERMOS A TABELA?
P5?
CCHR Psychiatry—Labeling Kids with Bogus 'Mental Disorders'.mp4
THE END ( OR THE BEGINNING ) !
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