PREVENÇÃO QUATERNÁRIA

Quaternary Prevention

André L. Silva

Médico de Família e Comunidade

"Pesquisador independente"

GT P4 - SBMFC

CONFLITOS DE

INTERESSES

Sou MFC titulado

Atuando na APS - formato

ESF no SUS há 10 anos

Aluno de pós-graduação

Facilitador de um GT

que trata do tema do

Seminário

P/ Manuel de Souza

Solicito colonoscopia

Prevenção

Dr. Luis – CRM 0000

6 MESES

1- Hidroclorotiazida 25 mg............... 30 cp

1 cp p/ manhã

2- Captopril 25 mg........................... 180 cp

2 cp de 8/8 h

3- Metformina 850 mg .................... 90 cp

1 cp 3 vezes ao dia, antes das refeições

4- Carbonato de cálcio 500 mg .......90 cp

1 cp de 8/8 h

5- Sinvastatina 20 mg .....................30 cp

1 cp à noite

6- AAS 100 mg ................................60 cp

2 cp após almoço

7- Levotiroxina 25 mg ..................... 60 cp

2 cp ao dia

8- Vitamina AD 3000+800 UI .......... 2 fr

10 gotas ao dia

9- Gingko biloba 80 mg .................. 90 cp

1 cp 3 vezes ao dia

Dr. Alberto – CRM 0000

P/ Maria de Souza

+ fluoxetina 20 mg / dia

+ diazepam 10 mg / dia

+ sulpirida 50 mg / dia

+ paracetamol 500 mg "SN"

FORMAS ATUAIS DE

APS

MUDANÇAS NO ESTILO

DE VIDA

AVANÇOS E NOVAS

TECNOLOGIAS

=

• "Arrogância da medicina preventiva”(Sackett, 2002)

• Envelhecimento da população global

• Inovação científico-tecnológica veloz

• Maiores expectativas da população frente à saúde

• Estatuto patológico e epidemia de riscos -

"fatorderiscologia"

FATORES “PREVENTIVOS”

• (Primordial habitação, saneamento, água…)

• Primária educação em saúde/ imunização

• Secundária rastreamento, diagnóstico

precoce

• Terciária reabilitação

• Em 1988 Bury propôs Prevenção Quaternária

como o cuidado do paciente terminal (paliativo) *

PREVENÇÃO ( PRIMORDIAL )

• Ações que visam erradicar, eliminar, ou

minimizar o impacto da doença e morbidade, ou se

nenhuma dessas ações é viável, retardar a

PROGRESSÃO da doença e morbidade

• Para tal, procura-se elaborar e aplicar políticas e programas de

promoção de “determinantes positivos de saúde”, na população em

geral e em grupos selecionados.

Last, JM. A Dictionary of Epidemiology.4th edition [Internet]. OUP. 2000

• Esse tipo de visão é mais centrada na doença. Médicos falam sobre E COM pacientes e vêem doenças ao longo do tempo, quase o tempo todo.

• Vamos considerar a interação entre paciente e médico

• E vamos tentar evitar o termo “prevenção” um pouco

QUE NÍVEIS DE RELAÇÃO MÉDICO-

PACIENTE TEMOS?

Visão relacional

α

Ω

④

① ②

③

Linha do tempo

Visão do médico V

isã

o d

o p

acie

nte

①②③ Wonca International Classification Committtee. (1995). An international

glossary for general/family practice. WONCA Classification Committee. Family Practice, 12(3), 341–369.

④ Jamoulle, M. (1986). Information et informatisation en médecine générale [Computer and computerisation in general practice].

Les informa-g-iciens (pp. 193–209). Presses Universitaires de Namur.

(-)

(-)

(+)

(+)

• Vamos ver o problema de saúde através da relação médico-paciente, cada um com suas demandas, medos, expectativas e modelos explicativos.

• O médico tem sido treinado para encontrar doença

• O paciente tem algumas razões para abordar o médico, sentindo-se bem ou doente

• Cruzando essas visões muda-se a visão global

• Vamos pegar o modelo da tabela 2x2

MUDANDO O PARADIGMA

Visão do médico

④

① ②

③

Avoiding false negative

Avoiding false positive

Intervention before

disease

Cure & preventing

complications

Vis

ão

do

pa

cie

nte

*

Prevenção Primária

Ação feita para evitar ou remover a

causa de um problema de saúde em

um indivíduo ou população antes

dele ocorrer (ex: imunização).

Prevenção Terciária

Ação feita para reduzir o efeito ou

prevalência de um problema de saúde

crônico em um indivíduo ou

população(ex: seguimento do diabetes)..

Prevenção Secundária

Ação feita para previnir o

desenvolvimento de um problema de

saúde desde os estágios iniciais no

indivíduo ou população (ex: screening).

Prevenção Quaternária

Ação feita para identificar um

paciente em risco de super-

medicalização para protegê-lo de

uma nova invasão médica e sugerir

a ele intervenções eticamente

aceitáveis. (ex: EBM)

Ação feita para identificar um paciente em

risco de super- medicalização para protegê-

lo de uma nova invasão médica e sugerir a

ele intervenções ETICAMENTE

ACEITÁVEIS.

No mesmo modelo, é proposto o conceito de P4

Jamoulle M, Roland M. Quaternary prevention.

WICC annual workshop Hong Kong: Wonca congress proceedings; 1995

Bentzen N. Wonca Dictionary of General/Family Practice. Maanedsskr. Copenhagen; 2003.

Prevenção Quaternária

ETICAMENTE ACEITÁVEIS - PRINCÍPIOS

NÃO MALEFICÊNCIA – PRIMUM NON

NOCERE

BENEFICÊNCIA

AUTO-DETERMINAÇÃO

JUSTIÇA

SIGILO

CONCEITO

Conjunto de ações que visam evitar

a iatrogenia associada às intervenções

médicas como a sobremedicalização

ou os "excessos preventivos".

(Jamoulle, 2008)

Jamoulle, M.[Computer and computerisation in general practice]. Les informa-g-iciens (pp. 193–209). Presses Universitaires de Namur. 1986

O COMEÇO DE TUDO...

Apresentado no WONCA mundial de Hong Kong em 1995, o modelo de tabela cruzada 2x2, construído na relação médico-paciente, permite definir quatro campos de atividades na MFC incluindo também atividades preventivas ao longo da linha do tempo.

As 3 definições de Prevenção Primária, Secundária e Terciária já publicadas no glossário de MFCs da WONCA de 1995 se encaixam perfeitamente no modelo da tabela 2x2. A definição do campo perdido, o quarto, chamado Prevenção Quaternária, proposta no encontro da WICC de Durmhan foi aprovado por todo o grupo da WICC, ovacionado e editado no dicionário de MFC da Wonca em 2003

O conceito de prevenção quaternária está se espalhando rapidamente pelo mundo

2008 Adotado pela European Union of General Practioners (UEMO)

2009 Workshop em Basel no Wonca Europe Congress

2010 Conferência em Brasília

2010 Conferência no Congresso francês de MFC, Nice( fr)

2011 CRIAÇÃO DO GT P4 SBMFC

2011 SIAP Seminar pela Equipo Cesca em Barcelona (sp)

2012 Seminários em Buenos Aires , Mendoza & Rio de la Plata (ar)

2013. Seminários at Harvard (us), Lausanne (ch) & Paris (fr)

2013 Sessão de abertura do congresso da SBMFC, Belém (br) & APMGF, Covilhã (po)

2013 Workshop em Praga, no Wonca World Congress

2013 HOJE!!!

QUE DIABOS É ISSO?

COMO SE USA?

ISSO VAI ME AJUDAR A

SER UM BOM

MÉDICO?

MENOS É MAIS?

Na verdade a Prevenção Quaternária se aplica a todos

os campos da relação médico-paciente. Tendo em mente

a profunda influência das atividades do médico e crenças

do paciente e as interações de ambos os atores do

cuidado, pode-se considerar a P4 em cada estágio da

atividade médica, que é indicada pela seta circular no

slide seguinte.

E AGORA?

As atividades médicas (ou a pressão assistencial) poderiam conduzir

o paciente no campo 4 de forma errônea enquanto a ansiedade ou

falta de informação do paciente está atraindo o paciente p/ fora do

campo 4 de muito preocupado.

Evitar tais situações é a meta da Prevenção Quaternária

representada por uma barra vermelha (CAMPO DE FORÇA)

MJ 2008

Ω

④

① ②

③

Avoiding false

negative

Avoiding false positive

Intervention before disease

Cure & preventing complications

Time line

Vis

ão

do

pa

cie

nte

Informação em

saúde

Educação em

saúde

Imunização

Rastreamento

Diagnóstico

precoce

Terapia

Incidentaloma

O médico conduz o

paciente no campo 4 +

Aplicando P4

Diagnósticos

perdidos

O paciente vulnerável

à desinformação

Falta de comunicação

Mal-entendido

Educação em saúde ansiogênica

Campanha espontânea de rastreamento

Programa de saúde pública ruim

Medo pessoal do médico

Crenças de saúde errôneas Ansiedade do provedor do cuidado

Medicina defensiva

Tecnologia não controlada Cuidado sem controle baseado no

especialista focal

Medicina complementar sem

controle…..

Cuidado antiético

Perda da garantia de qualidade

A barra vermelha está também relacionada a:

*

MJ 2008

Worried well

Medically unexplained symptoms

Está na sua cabeça

Comportamento doentil

Hipocondria

O que está “fora do campo de força” são as

influências médicas, a seguir

Overtreatment Marketing disease

Harm Bigpharma

Fake publications

Incidentaloma

cla

ssif

ica

tio

ns

MJ 2008

APESAR DE TUDO ISSO...

PREVENÇÃO QUATERNÁRIA NÃO É

• Medicina complementar isolada

• Naturopatia

• “Throw away your pills”

• Eliminar os medicamentos

• Stop screening

• Rigor científico puro – dualismo holismo x MBE

PREVENÇÃO QUATERNÁRIA NÃO É

• "Caça às bruxas“ à indústria farmacêutica

• Negligência

• Cortar exames e procedimentos - corte de custos

• Extrema esquerda da medicina alopática

• Medicina heurística

• “Rastreio de sobretratamento e sobrediagnóstico”

MAIS UM CONCEITO

“Grupo de atividades sanitárias que

atenuam ou evitam as conseqüências das

intervenções desnecessárias ou

excessivas do sistema sanitário.”

(Guérvas, 2004)

Médico

+

Paciente

Mídia Indústria

Políticas

Públicas

Corpora

ção

médica A "jaula"

da Silva, 2013

Médico

+

Paciente

Mídia Indústria

Políticas

Públicas

Corpora

ção

médica

Sistema

Sanitário E/ou

da Silva, 2013

Micro level:

During patient physician communication both patient and physician

should consider the risk of overmedicalization and plan "ACTION"

for preventing it

Meso Level

Medical scientific societies and non governmental organizations

advocate for P4

P4 Groups.

"Choosing Wisely":

http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspx

Slow Science Manifesto

Dr. Skeptic: http://www.doctorskeptic.blogspot.com/

Macro level

Ministries of Health and governments as a whole do "ACTION" of

P4 by healthy policies and legislations that protect patients and

populations from risk of overmedicalization Pezeshki, M.

APLICAÇÃO

• Todo o tempo da APS – TIME LINE

• Em toda consulta, para evitar limitar os

danos causados pela própria atividade

do sistema de saúde(programas,

“acolhimento”, demanda,

universalidade)

•Adotar perspectiva biopsicossocial, encarando o paciente globalmente e

praticando a ACP

•Aceitar que há queixas não-explicáveis

•Evitar pseudo-diagnósticos e rótulos

•Trabalhar no reforço da relação médico-paciente – EMPATIA!!

•Envolver o paciente nas decisões

APLICAÇÃO - FERRAMENTAS

• Continuidade do cuidado

• Sintoma como diagnóstico – CIAP2

• Demora permitida

• Watchful waiting - "acesso"

• Habilidades de comunicação – EMPATIA

(Gusso, 2012)

APLICAÇÃO - FERRAMENTAS

Medicina baseada em CIÊNCIA

QUESTIONAR, RELATIVIZAR E

SINTETIZAR+ESPERAR (da Silva, 2013 –

prelo)

POR QUE AINDA NÃO É UM MeSH TERM?

(DE VITO, 2013)

1966 Canguiheim G The Normal and the Pathological

1976 Illitch Y Medical Nemesis

1985 Carpentier J Medical flipper

1993 Lebrun JP De la maladie médicale

1994 Skrabanek Petr Death of human medicine

2002 Moerman D. Meaning, Medicine and the placebo

effect

2005 Blech J. Les inventeurs de maladies

2006 Moynihan R, Cassels A. Selling Sickness *

A literatura crescente sobre conceitos ligados à P4

2008 Lane C. Shyness

2008. Brownlee S. Overtreated

2009. Gori R, Volgo M La santé totalitaire [totalitarian health]

2012 Welch HG. Overdiagnosed

2012. Hadler NM. Worried Sick

2012 Dumit J Drugs for life

2012. Healy D Pharmageddon

2013 St-Onge J-C. Tous fous [All the mad]

2012 Goldacre B. Bad Pharma

2013 Gervás J. Sano y Salvo

2013 Gotzche P. Deadly Medicine and Organized Crime

A literatura crescente sobre conceitos ligados à P4

Em 25/11/2013:

- 23 artigos ao todo

- Pubmed: 18 artigos

- Scielo: 5 artigos

- P4 como título ou palavra-chave: 15

- 8 citam na discussão o termo P4

- 2 editoriais

P4: Uma revisão integrativa

da Silva, AL 2013

Recursos de Controle

International society of drug Bulletin ; http://www.isdbweb.org/

Prescrire fr ; http://www.prescrire.org/fr/

Groupe de Recherche et d’Action pour la Santé ;

http://www.grouperechercheactionsante.com/

Australian therapeutic guidelines; http://www.tg.org.au/

Canadian therapeutic initiative : http://www.ti.ubc.ca/

Belgian Minerva: http://www.minerva-ebm.be

The Cochrane Collaboration ; http://www.cochrane.org/

Finnish EBMguidelines ; http://onlinelibrary.wiley.com/book/10.1002/0470057203

Belgian EBMpracticenet ; https://www.ebmpracticenet.be/fr/Pages/Welkom.aspx

Spanish Equipo Cesca ; http://equipocesca.org/

Belgian Centre for Pharmacovigilance : http://www.fagg-

afmps.be/en/human_use/medicines/medicines/pharmacovigilance/bcph/

French centers for pharmacovigilance ; http://www.centres-pharmacovigilance.net

Brazilian Bireme ; http://www.bireme.br/php/level.php?lang=pt&component=107&item=107

Alter Dictionnaire ; http://alterdictionnaire.homovivens.org/

Selling sickness movement : http://sellingsickness.com/

Right Care alliance ; http://lowninstitute.org/right-care-alliance/

Surmedicalisation France : http://surmedicalisation.fr/

Uma rede de P4 de crescimento rápido

•WICC http://ph3c.org Rubrica da prevenção quaternária (JAMOULLE)

•Argentina http://prevencion4.com.ar/

prevencion-cuaternaria@gruposyahoo.com.ar

•Bélgica http://docpatient.net/mj/P4_citations.htm

•Brasil groups.google.com/forum/gtprevencaoquaternaria/

gtprevencaoquaternaria@gmail.com

Twitter @prevquaternaria

www.facebook.com/pages/Prevenção-Quaternária/

•Irã http://earthcitizenshealth.blogspot.com

•Espanha SIAP2011@yahoogroups.com

•Uruguai www.facebook.com/pages/Prevención-Cuaternaria/

•Trocar a “malícia em saúde” pelo bem-estar de saber que

o que importa é a qualidade de vida(Guervás, 2007)

•Fazer bom uso dos meios:

1. Medicina Baseada na Narrativa

2. Medicina Baseada em CIÊNCIA

3. POEMs

•Dizer não a propostas inaceitáveis, oferecendo

alternativas prudentes e científicas

O FUTURO?

POR QUE NÃO UM 5º NÍVEL?

BLIND SPOT?

E SE INVERTERMOS A TABELA?

P5?

THE END ( OR THE BEGINNING ) !

andreldsilva@me.com

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Twitter – @prevquaternaria HAVE A NICE

P4 TIME!!