Rev Bras Med Fam Comunidade Rio de Janeiro 2020 Jan-Dez 15(42)2551 1

Prevenccedilatildeo quaternaacuteria e praacuteticas integrativas e complementares em sauacutede (I) aproximaccedilatildeo fundamental

Charles Dalcanale Tesser1 Armando Henrique Norman1

Quaternary prevention and integrative and complementary medicine (I) fundamental approach

Como citar Tesser CD Norman AHPrevenccedilatildeo quaternaacuteria e PICS (I) Rev Bras Med Fam Comunidade 202015(42)2551 httpsdoiorg105712rbmfc15(42)2551

wwwrbmfcorgbr Artigos de Pesquisa

Prevencioacuten cuaternaria y praacutecticas integradoras y complementarias (I) aproximacioacuten fundamental

1Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Florianoacutepolis SC

Autor correspondente

Charles Dalcanale TesserE-mail charlestesserufscbrFonte de financiamento

CDT recebeu subsiacutedio via bolsa de produtividade em pesquisa do CNPq (proc nordm 3039992018-7)Parecer CEP

natildeo se aplicaProcedecircncia

natildeo encomendadoRecebido em 01062020Aprovado em 08102020

ISSN 2179-7994

Introduccedilatildeo A medicina famiacutelia e comunitaacuteria (MFC) vem desenvolvendo a prevenccedilatildeo quaternaacuteria (P4) com uma centralidade no uso criacutetico de recursos biomeacutedicos Em paralelo vem crescendo a grande procura e o uso das praacuteticas integrativas e complemantares em sauacutede (PICS) por pessoas e profissionais de sauacutede com crescentes investigaccedilatildeo cientiacutefica e institucionalizaccedilatildeo das PICS sobretudo na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (APS) Objetivo Descrever contribuiccedilotildees potenciais de vaacuterias PICS para a praacutetica da P4 Meacutetodos Ensaio baseado em literatura selecionada assistematicamente em perspectiva hermenecircutica de compreender a interface P4-PICS e descrever sinteticamente contribuiccedilotildees possiacuteveis de PICS para a praacutetica da P4 Resultados e Discussatildeo O uso de PICS como P4 pode facilitar o autoconhecimento e a criacutetica dos profissionais reduzir a medicalizaccedilatildeo se assim direcionadas enriquecer o autocuidado reduzir a iatrogenia dos cuidados e pluralizar a terapecircutica transformar a observaccedilatildeo assistida em terapecircutica otimizar a singularizaccedilatildeo da abordagem amplificardiversificar os estiacutemulos agrave autocura e fornecer novos entendimentos e vias de acesso agrave sauacutede-doenccedila Conclusatildeo Satildeo amplas e feacuterteis as possibilidades de uso de PICS como P4 na MFC e na APS tanto na prevenccedilatildeo como no cuidado cliacutenico aos adoecidos

Resumo

Palavras-chave Prevenccedilatildeo Quaternaacuteria Terapias Complementares Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Medicina de Famiacutelia e Comunidade Sistema Uacutenico de Sauacutede

Tesser CD Norman AH

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INTRODUCcedilAtildeO

Prevenccedilatildeo quaternaacuteria (P4) significa proteger os usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede de danos iatrogecircnicos e medicalizaccedilatildeo desnecessaacuterios1 Praacuteticas integrativas e complementares em sauacutede (PICS) satildeo um conjunto heterogecircneo de produtos e saberespraacuteticas para cuidado agrave sauacutede natildeo pertencentes agrave mainstream medicine2 Embora o exerciacutecio de vaacuterias PICS tenha caracteriacutesticas consistentes com as recomendadas para o cuidado na APS3 a interface P4-PICS eacute pouco ou nada desenvolvida na literatura sobre P4

Vaacuterios fatores convergentes tornam esse tema relevante (a) presenccedila progressiva das PICS nos sistemas puacuteblicos de sauacutede mesmo que marginal4 (b) sua inserccedilatildeo preferencial na APS56 (c) utilizaccedilatildeo de PICS por meacutedicos de famiacutelia e comunidade (MFCs)7 e (d) a presenccedila de outros profissionais convencionais ou terapeutas especiacuteficos que utilizam PICS em outros pontos do sistema de sauacutede ou na APS589 Aleacutem disso PICS foram legitimadas no SUS pela Poliacutetica Nacional de Praacuteticas Integrativas e Complementares10 com diversidade ampliada para 29 modalidades quase 80 da sua oferta ocorrendo na APS11 Entretanto a presenccedila das PICs natildeo ocorre sem criacuteticas e resistecircncias12 mesmo na medicina de famiacutelia e comunidade (MFC)13

O objetivo deste artigo eacute discutir contribuiccedilotildees que vaacuterias PICS podem oferecer agrave praacutetica da P4 Trata-se de ensaio com uma perspectiva hermenecircutica14 visando compreender a literatura - assistematicamente

Introduccioacuten La medicina familiar y comunitaria (MFC) ha estado desarrollando la prevencioacuten cuaternaria (P4) con un enfoque en el uso criacutetico de los recursos biomeacutedicos Paralelamente existe una creciente demanda y uso de praacutecticas integradoras y complementarias (PIC) por parte de personas y profesionales de la salud con una creciente investigacioacuten cientiacutefica e institucionalizacioacuten de PIC especialmente en atencioacuten primaria de salud (APS) Objetivo Describir las posibles contribuciones de varios PIC a la praacutectica de P4 Meacutetodos ensayo basado en literatura seleccionada asistemaacuteticamente en una perspectiva hermeneacuteutica de comprender la interfaz P4-PIC y describir brevemente las posibles contribuciones de PIC a la praacutectica de P4 Resultados y Discusioacuten El uso de PIC como P4 puede facilitar el autoconocimiento y la criacutetica de los profesionales reducir la medicalizacioacuten si asiacute se indica enriquecer el autocuidado reducir los iatrogeacutenicos de la atencioacuten y pluralizar la terapia transformar la observacioacuten asistida en terapia optimizar la singularizacioacuten del enfoque ampliar diversificar los incentivos para la autocuracioacuten y proporcionar nuevos entendimientos y rutas de acceso a la salud-enfermedad Conclusioacuten Las posibilidades de usar PICS como P4 en MFC y APS son amplias y feacutertiles tanto en prevencioacuten como en atencioacuten cliacutenica para los enfermos

Resumen

Palabras clave Prevencioacuten Cuaternaria Terapias Complementarias Atencioacuten Primaria de Salud Medicina Familiar y Comunitaria Sistema Uacutenico de Salud

Introduction Family and community medicine (MFC) has been developing quaternary prevention (P4) with a centrality on the critical use of biomedical resources In parallel there is great demands for integrative and complementary medicine (IampCM) both by people and health professionals In addition it is occurring a growth in scientific research and institutionalization of IampCM especially in primary health care (PHC) Objective To describe potential contributions of various IampCMs to the practice of P4 Methods Based on unsystematically selected literature we applied a hermeneutic perspective to understand the P4-ICAM interface by briefly describing possible IampCM contributions to the practice of P4 Results and Discussion The use of IampCM as P4 can occur by facilitating the professionalsrsquo self-knowledge and criticism potentially reducing the medicalization process self-care enhancement reducing the iatrogenic care and diversifying the therapeutic options transforming watchful waiting into therapeutic approach optimizing the individualised care amplifyingdiversifying the stimulus to self-healing and providing new understandings and access ways to health-disease Conclusion The possibilities of using IampCM as P4 in MFC and PHC are wide and fertile both in prevention and in clinical care of the sick person

Abstract

Keywords Quaternary Prevention Complementary Therapies Primary Health Care Family Practice Unified Health System

Prevenccedilatildeo quaternaacuteria e PICS (I)

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- selecionada (reconstruccedilatildeo) e realizar um diaacutelogo com a situaccedilatildeo atual da P4 (integraccedilatildeo) Devido ao caraacuteter praacutetico da P4 focamos na integraccedilatildeo Contudo bases conceituais miacutenimas (reconstruccedilatildeo) satildeo sintetizadas conforme a necessidade

Para discriminar as PICS adotou-se a definiccedilatildeo de racionalidade meacutedica (RM)15 As RM satildeo sistemas de cura com doutrina meacutedica dinacircmica vital morfologia sistema diagnoacutestico e terapecircutico articulados entre si compartilhando uma cosmologia subjacente Luz e Barros15 compararam quatro RMs trecircs vitalistas (medicina ayurveacutedica medicina chinesa tradicional e homeopatia) e a biomedicina RMs diferem de praacuteticas complementares (PCs) accedilotildees e saberes de cuidado natildeo tatildeo estruturados epistemologicamente como florais de Bach iridologia aromaterapia etc15 Natildeo tratamos aqui de produtos embora estes tenham sido as PICS mais prevalentes em trecircs inqueacuteritos populacionais norte-americanos16

Facilitar a criacutetica da biomedicina e o autoconhecimento

Os MFCs comumente tecircm dificuldades para relativizar seus saberes e praacuteticas por estarem embebidos no seu cotidiano profissional em valores crenccedilas e pressuposiccedilotildees subjacentes agrave biomedicina McWhinney em 199617 critica duramente a biomedicina mas reconhece que a MFC adota as abstraccedilotildees do modelo biomeacutedico (patologias) e se centra nos seus recursos terapecircuticos (faacutermacos)18

Com o surgimento da medicina baseada em evidecircncias (MBE) essa adesatildeo provavelmente aumentou intensificando um cientificismo positivista Por exemplo estaacute impliacutecita na biomedicina a preferecircncia sistemaacutetica pela intervenccedilatildeo quiacutemica assentada em um materialismo fisicalista claacutessico em que as cadeias causais dos adoecimentos satildeo concebidas em sentido lsquoascendentersquo dos niacuteveis mais simples de organizaccedilatildeo do humano - bioquiacutemicos - para os niacuteveis mas complexos - percepccedilatildeo funccedilatildeo emoccedilatildeo consciecircncia etc Isso alimenta a busca por lesotildeesdisfunccedilotildees fiacutesico-bioquiacutemicas com base em exames complementares e de imagem bem como o uso de farmacoterapia ambos tendencialmente medicalizantes e iatrogecircnicos Nessa loacutegica satildeo afastadas outras possibilidades de causaccedilatildeo (multidirecional e descendente) e a ideacuteia de que outros niacuteveis do ser humano podem ser afetados quanto ao adoecimento e agrave cura19 Isso natildeo obscurece o fato de a MBE ser importante e necessaacuteria ferramenta de escrutiacutenio criacutetico da biomedicina e portanto de P4 embora natildeo suficiente especialmente para o desafio de evitar o reducionismo e centrar o cuidado na pessoa20

Vaacuterias RMs vitalistas e PCs podem contribuir para o autoconhecimento criacutetico de aspectos da biomedicina e do modo de clinicar Tais aspectos se tornam visiacuteveis quando confrontados com accedilotildees cliacutenicas diversas realizadas (via PICS) com finalidades semelhantes Quando o profissional se defronta com outras terapias e RMs com seus saberes e teacutecnicas desconhecidas sua vida e praacutetica cliacutenica podem ser vistas sob outra oacutetica Isso tem o potencial de desencadear novos olhares para as praacuteticas facilitar um deslocamento que incrementa a capacidade criacutetica O contato com outras RMs e TCs e seu aprendizado fomenta um distanciamento e um relativismo facilitadores da criacutetica dos saberes e praacuteticas biomeacutedicos21 Isso propicia um processo de autoconhecimento pessoal e profissional importantes22 para cliacutenicar com mais espiacuterito criacutetico e praacutetica de P4

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Ativar o potencial desmedicalizante de PICS

lsquoMedicalizaccedilatildeo socialrsquo ou lsquomedicalizaccedilatildeorsquo significa aplicaccedilatildeo de saberes e tecnologias biomeacutedicas a um problema ou situaccedilatildeo quando isso natildeo era feito anteriormente23 Illich em 197624 enfatizou que a medicalizaccedilatildeo gera comumente natildeo soacute iatrogenia cliacutenica mas tambeacutem social e cultural com diminuiccedilatildeo da capacidade de manejo autocircnomo de grande parte das dificuldades existenciais dores e adoecimentos O autor acreditava que os MFCs podiam ajudar a desmedicalizar pela sua funccedilatildeo de filtro na APS sua inserccedilatildeo comunitaacuteria e sua opccedilatildeo questionadora e eacutetica pela MFC25

A medicalizaccedilatildeo se refere agrave biomedicina e como as PICS estatildeo fora dela natildeo poderiam medicalizar Todavia o conceito de medicalizaccedilatildeo vem sendo ampliado Correia em 201726 defendeu que a medicalizaccedilatildeo deve ser remetida a qualquer ramo do conhecimento em sauacutede-doenccedila Mesmo que um ramo exerccedila controle sobre toda a sociedade (biomedicina no Ocidente) isso natildeo impede que outros ramos ldquomedicalizem comportamentos e condiccedilotildees mesmo que o faccedilam parcialmenterdquo (p 6)26 A criacutetica de Illich24 fornece entendimento para a medicalizaccedilatildeo que extrapola a biomedicina PICS podem medicalizar caso convertam situaccedilotildees em problemas de sauacutede antes natildeo considerados assim e gerem iatrogenia cliacutenica eou sociocultural ao aumentar a dependecircncia e diminuir a autonomia das pessoas

A literatura aponta que vaacuterias PICS tecircm uma relaccedilatildeo contraditoacuteria e paradoxal com a medicalizaccedilatildeo27 Caracteriacutesticas geralmente consideradas virtudes das PICS sintetizadas no Quadro 1 podem propiciar efeitos medicalizantes teoricamente28-30 e observados em estudos empiacutericos3132

Quadro 1 Caracteriacutesticas de vaacuterias praacuteticas integrativas e complementares (PICS)

bull Abordagens mais holiacutesticas3033

bull Proximidade simboacutelica dos seus usuaacuterios34 com concepccedilatildeo de sauacutede positiva e ampliada mais centradas nos pacientes27

bull Relaccedilatildeo cliacutenica mais afetuosa empaacutetica horizontalizada e participativa32

bull Abordagens singularizantes e artesanais no diagnoacutestico e na terapecircutica35

bull Modalidades plurais de accedilatildeo que cultivam valores de busca de equiliacutebrio e harmonia multidimencional31

bull Concepccedilotildees etioloacutegicas que valorizam fatores sociais ambientais emocionais e espirituais da histoacuteria individual31

Fonte Elaboraccedilatildeo dos autores

Conforme o Quadro 1 o exerciacutecio de PICS permite detectar muacuteltiplos fatores de adoecimento e desarmonias - alimentares ambientais emocionais familiares energeacuteticos espirituais etc para aleacutem dos sintomas e doenccedilas biomedicamente diagnosticados Tais fatoresdesarmonias podem se tornar ldquoproblemas de sauacutederdquo quase indefinidamente produzindo um ldquoadoecimento holiacutestico crocircnicordquo parcialmente medicalizante31 Fries em 200836 interpretou a medicina integrativa como expansatildeo da vigilacircncia e regulamentaccedilatildeo meacutedicas para dimensotildees psicoloacutegicas socioloacutegicas e espirituais

Todavia em relaccedilatildeo agrave biomedicina (de forte tendecircncia medicalizante)37 vaacuterias PICS e especialmente RMs vitalistas tecircm vantagens quanto a uma atuaccedilatildeo menos medicalizante ou desmedicalizante pelas

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mesmas caracteriacutesticas do Quadro 1 que lhes conferem maleabilidade quanto a esse processo Para isso se concretizar entretanto os profissionais necessitam ter clareza valores intuiccedilotildees e praacuteticas nessa direccedilatildeo35 da P4 Nota-se outrossim que as caracteriacutesticas do Quadro 1 independentemente de PICS servem de recursos para a praacutetica de P4

Enriquecer o autocuidado

O cuidado convencional na APS e vaacuterias PICS orientam praacuteticas de autocuidado (ou auto-atenccedilatildeo38)

decididas e realizadas pelas proacuteprias pessoas ou solidariamente por sua rede de apoio social Com a maior longevidade e muitos problemas crocircnicos o autocuidado ganha relevacircncia por seu caraacuteter preventivo e de promoccedilatildeo da sauacutede - sendo potencialmente significativo como estrateacutegia de P4

O autocuidado pode ser autorreferido (autoacutectone da pessoa sua cultura rede familiar e ou experiecircncia de vida) ou heterorreferido (orientado por profissionais de sauacutede ou curadores) Uma parte do autocuidado heterorreferido pode entrar para uma zona cinzenta entre esses dois polos ou passar a integrar o autorreferido Devido agrave medicalizaccedilatildeo social avanccedilada certas praacuteticas biomeacutedicas entraram para a zona cinzenta ou se tornaram autocuidado autorreferido Elas foram incorporadas geralmente via socializaccedilatildeo primaacuteria tornando-se parte da nossa identidade39 e constituindo-se no poder disciplinar de que falou Foucault40

Grande parte do autocuidado orientado pelos saberes biomeacutedicos persiste heterorreferida e pouco praticada Por sua validaccedilatildeo radicar-se na ciecircncia existe um hiato quase insuperaacutevel entre os sujeitos e esse saber que tende a reter apenas o significado de prevenccedilatildeo de doenccedilas ou complicaccedilotildees sem conectar-se com outras perspectivas existenciais das pessoas37 Quando praticado geralmente o eacute por pressatildeo profissional via atemorizaccedilatildeo em doenccedilas crocircnicas ou situaccedilotildees de alto risco Em ambas eacute quase regra o uso da abordagem preventiva de alto risco geralmente medicalizante e potencialmente iatrogecircnica Quanto ao autocuidado por exigir comportamentos distantes do entorno social essa estrateacutegia eacute pouco efetiva e relativamente frustrante41

A maior convergecircncia simboacutelica entre os saberes de vaacuterias PICS e concepccedilotildees dos usuaacuterios (Quadro 1) favorece a conexatildeo do autocuidado com suas perspectivas existenciais e estimula sua participaccedilatildeo facilitando relaccedilotildees mais horizontalizadas e de parceria A praacutetica de vaacuterias PICS pode permitir uma liberdade para experimentar aprender e enriquecer o autoconhecimento e o autocuidado autorreferido sem pressatildeo ou atemorizaccedilatildeo35 fomentando a autonomia e o empoderamento como recursos tambeacutem de promoccedilatildeo da sauacutede42 Estudos na APS brasileira mostram esse potencial de algumas PICS4344

Transformar a observaccedilatildeo assistida

Os MFCs e demais profissionais da APS trabalham com a chamada demora permitida45 ou observaccedilatildeo assistida (whatchfull waiting) Essa praacutetica parte da ideia de lsquonatildeo intervenccedilatildeorsquo diante da incerteza diagnoacutestica O tempo como aliado ajuda a melhorar a probabilidade preacute-teste ou prevalecircncia melhorando a relaccedilatildeo diagnoacutesticoterapecircutica Muitas das condiccedilotildees satildeo autolimitadas e a observaccedilatildeo assistida ajuda na desmedicalizaccedilatildeo Entretanto ela pode gerar frustraccedilatildeo e um vazio diagnoacutesticoterapecircutico19 resultando por vezes na utilizaccedilatildeo de faacutermacos potencialmente iatrogecircnicos e medicalizantes

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Essas situaccedilotildees podem ser transformadas se forem utilizados recursos natildeo biomeacutedicos para atenuar o quadro sintomaacutetico e estimular a autocura Assim PICS podem contribuir para a P4 transformando a observaccedilatildeo assistida em terapecircutica Este uso de PICS visa a harmonizaccedilatildeo do sujeito e aliacutevio sintomaacutetico podendo maximizar o efeito placebo (ou efeito inespeciacutefico) que eacute sabidamente poderoso para aleacutem de algum efeito especiacutefico Vaacuterias PICS podem ser empregadas com essa finalidade desde que o profissional as conheccedila suficientemente e decida de forma compartilhada com o usuaacuterio

Pluralizar a terapecircutica

Tanto as RMs vitalistas quanto as PCs podem fornecer instrumentos cognitivos e teacutecnicas de modo a pluralizar as interpretaccedilotildees diagnoacutesticas e as terapecircuticas reduzindo eou evitando o uso de faacutermacos Em contextos medicalizados eacute razoaacutevel a afirmaccedilatildeo de que parece menos iatrogecircnico e mais enriquecedor para a cultura de sauacutede-doenccedila dos usuaacuterios ldquocontingentes de pessoas lsquohomeopatizadasrsquo lsquoacupunturadasrsquo lsquoyoguizadasrsquo lsquomeditantesrsquo ou lsquofitoterapeutizadasrsquo dentre outras do que uma populaccedilatildeo continental medicalizada a exigir do SUS intervenccedilotildees quiacutemico-ciruacutergicas para qualquer incocircmodordquo [na APS] (p 918)46

Frente agraves limitaccedilotildees terapecircuticas e aos efeitos adversos comuns e significativos das praacuteticas biomeacutedicas vaacuterias PICs surgem como opccedilatildeo complementar para o enfrentamento de doenccedilas crocircnicas47 As PICS satildeo consideradas menos invasivas agressivas e iatrogecircnicas atraindo desse modo a sua procura48 Esse eacute um ponto a favor de vaacuterias PICS como recurso de P4 A acupuntura e a homeopatia por exemplo podem ocasionalmente gerar efeitos adversos mas eles satildeo geralmente leves49-52 O uso de plantas medicinais relativamente disseminado no Brasil tambeacutem eacute um manancial de recursos terapecircuticos a incrementar a P4353 que demanda aprendizado miacutenimo para usar ou orientar o uso autocircnomo

Em estudo qualitativo no qual foram entrevistadas usuaacuterias de PICS de serviccedilos de APS observou-se que 34 dos tratamentos com PICS era iniciativa dos profissionais e que em metade deles esse uso foi preferencial alternativo e anterior ao uso de faacutermacos Metade das participantes preferiam esse modo sendo utilizadas acupuntura auriculoterapia florais plantas medicinais e homeopatia Tal preferecircncia era devida aos menores efeitos adversos das PICS ficando o cuidado convencional (com faacutermacos) para uso posterior se necessaacuterio54

Intensificar a singularizaccedilatildeo da abordagem

Singularizar o diagnoacutestico e o tratamento eacute outro modo de falar de centrar o cuidado na pessoa Todavia os saberes biomeacutedicos pouco facilitam esse centramento A biomedicina se caracteriza pela universalizaccedilatildeo dos corpos e generalizaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo terapecircutica centradas nas doenccedilas ou sintomas o que tem sido amplificado pelo pensamento probabiliacutestico da MBE Os saberes biomeacutedicos sobre as doenccedilas natildeo facilitam a integraccedilatildeo dos aspectos subjetivos e psicossociais dos pacientes na formulaccedilatildeo do diagnoacutestico e na elaboraccedilatildeo do plano terapecircutico55 Isso limita a singularizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos e dos tratamentos bem como a integralidade56 da abordagem Por isso quando acontece ldquoo uso desses aspectos tende a ocorrer posteriormente agrave elaboraccedilatildeo diagnoacutestica e terapecircutica na pactuaccedilatildeo do tratamento diante das condiccedilotildees sociais valores e preferecircncias dos usuaacuteriosrdquo (p 8)19

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Na formaccedilatildeo meacutedica a integraccedilatildeo e singularizaccedilatildeo dos aspectos psicossociais dos pacientes costuma ser atribuiacuteda ao lado artiacutestico e praacutetico da cliacutenica sendo considerados necessaacuterios em geral Essa busca pela singularidade e integraccedilatildeo eacute enfatizada pela MFC Por exemplo ela desenvolveu o meacutetodo cliacutenico centrado na pessoa57 tal a importacircncia dada para a melhoria da abordagem cliacutenica que tambeacutem favorece a abordagem da P4 Nesse sentido os MFCs bebem tambeacutem de outras fontes para aleacutem da biomedicina com referenciais da filosofia antropologia sociologia e psicologia visando enriquecer os profissionais e produzir atitudes e alguns instrumentos para essa integraccedilatildeo e singularizaccedilatildeo Consequentemente os MFCs tendem a uma postura de maior diaacutelogo para com outros saberes e outras RMs58

O cenaacuterio da singularizaccedilatildeo da abordagem se altera quando se usam RMs vitalistas Sua conformaccedilatildeo de saber e teacutecnica permite uma aproximaccedilatildeo mais detalhada das vivecircncias e contextos existenciais dos doentes de modo a aproveitar efetivamente tais dados para composiccedilatildeo de interpretaccedilotildees e de terapecircuticas singularizadas Os exemplos da homeopatia58 e da medicina tradicional chinesa5960 satildeo conhecidos nesse sentido Algumas PCs tambeacutem podem ser uacuteteis proporcionando cuidado com PICS ao largo do uso de faacutermacos ou com ele associadas conforme haja conhecimento pela equipe e boa aceitaccedilatildeo pelos usuaacuterios A disponibilidade de tais praacuteticas pode facilitar abordagens singularizantes e intensificar diaacutelogos sobre as terapecircuticas proporcionalmente agrave diversidade de opccedilotildees de cuidado54

Amplificar e pluralizar o estiacutemulo agrave autocura

A abordagem do potencial de autocura das pessoas natildeo eacute bem desenvolvida na biomedicina por natildeo ser o seu foco Embora reconhecido haacute muito tempo o relacionamento com esse tema parece vir se estruturando a partir da consideraccedilatildeo do efeito placebo sobre tudo em pesquisas sobre eficaacutecia de tratamentos que visam detectar um efeito especiacutefico para aleacutem do placebo61 Haacute entretanto outro uso comum que ocorre na disputa social pelo monopoacutelio de certas accedilotildees de cuidado ou na regulaccedilatildeo e definiccedilatildeo dos tratamentos aceitos62 as melhoras percebidas por usuaacuterios e praticantes de vaacuterias PICS satildeo atribuiacutedas ao efeito placebo Nos dois casos o efeito eacute reconhecido como poderoso63 mas ambos operam na direccedilatildeo subliminar de seu desprezo praacutetico na cliacutenica pois a biomedicina operaria mais com o efeito especiacutefico dos faacutermacos e natildeo o inespeciacutefico (placebo)62

Nos uacuteltimos anos haacute um apelo para se levar em conta o poder do efeito placebo na cliacutenica da biomedicina64 Tal efeito de certa forma eacute um tipo de autocura A MFC o explora mais e haacute mais tempo poreacutem ainda parcialmente na observaccedilatildeo assistida por meio da boa comunicaccedilatildeo e na inclusatildeo da vivecircncia do doente na relaccedilatildeo cliacutenica McWhinney6 um dos pais da especialidade defende explorar o poder curativo inerente agraves pessoas na sua proposiccedilatildeo de pensamento organiacutesmico58 O uso de PICS pode ativar esse manancial de autocura provendo interpretaccedilotildees e tratamentos especiacuteficos melhorando esse potencial geralmente subexplorado1958

Uma caracteriacutestica reconhecida de vaacuterias PICS sobretudo RMs vitalistas eacute que elas parecem ser potentes em accedilatildeo salutogecircnica diferentemente da biomedicina cuja accedilatildeo eacute geralmente anti-patogecircnica Davys-Floyd e St John em 200465 sintetizaram essa diferenccedila dizendo que enquando as RMs vitalistas e outras PCs curam de dentro para fora estimulando a autoregulaccedilatildeo e a autocura (daiacute sua menor iatrogenia)

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a biomedicina atua de fora para dentro combatendo quimicamente doenccedilas ou sintomas via inibiccedilatildeo ou controle de mecanismos bioquiacutemicos semiogecircnicos e fisiopatogecircnicos (daiacute a sua maior iatrogenia)

Vaacuterias RMs e PCs vitalistas atuam sobre o que seus saberes concebem ser uma vitalidade forccedila ou energia vital que equilibra e vivifica os humanos Desenvolveram formas de harmonizaccedilatildeo estiacutemulo reequiliacutebrio e fortalecimento dessa vitalidade66 Se dermos algum creacutedito a elas suas praacuteticas (que tornam algumas vezes obsoletas distinccedilotildees entre promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e cura) podem explorar o potencial de autocura por meio de accedilotildees com miacutenimos danos uma vez que especificamente salutogecircnicas Nesse sentido o uso de RMs vitalistas e PCs ativando a autocura pode ser de grande valia como praacutetica da P4

Fornecer novos entendimentos e vias de acesso agrave sauacutede-doenccedila

A biomedicina gerou uma abordagem tendencialmente reducionsta e objetivista do adoecimento separando lsquoillnessrsquo de lsquodiseasersquo55 O foco de accedilatildeo na lsquodiseasersquo alimentou a alta toleracircncia ao dano iatrogecircnico abundante devido ao uso disseminado de exames complementares e faacutermacos Uma das estrateacutegias de P4 pode ser a superaccedilatildeo ou desvio dessa separaccedilatildeo As RMs vitalistas natildeo fizeram tal separaccedilatildeo e assim podem contribuir significativamente Elas facilitam abordagens integradas de vaacuterias dimensotildees dos adoecimentos ao agir sobre a vitalidade66 e reequilibrar ou remover fatores nocivos internos comportamentais e externos de modo menos iatrogecircnico o que foi reconhecido na designaccedilatildeo de medicinas doces softs ou suaves67

Norman e Tesser em 201958 mostraram convergecircncias entre a concepccedilatildeo de ser humano de McWhiney17 proposta para a MFC e outras RMs vitalistas usando a homeopatia como exemplo Salientaram que essas RMs podem contribuir para uma abordagem que evite reducionismos biomeacutedicos avanccedilando em compreensotildees e accedilotildees mais complexas e integrais

As RMs produzem interpretaccedilotildees (diagnoacutesticos) dos problemas de sauacutede que tecircm limites e potecircncias relativas aos seus paradigmas68 Devido agrave pouca exploraccedilatildeo dos saberes das RMs vitalistas de forma associada agraves respectivas accedilotildees de cuidado tais limites e potecircncias ainda carecem de melhor delineamento Quando investigadas cientificamente geralmente se obedece uma loacutegica de adaptaccedilatildeo de suas teacutecnicas insumos e produtos para uso terapecircutico dentro da biomedicina Ou seja satildeo vistas mais como recursos de intervenccedilatildeo terapecircutica biomeacutedica do que investigadas em suas potencialidades como RMs

Boa parte dos sintomas trazidos agrave APS satildeo inexplicaacuteveis medicamente69 e os profissionais usam observaccedilatildeo assistida ou faacutermacos (sintomaacuteticos) Mesmo em quadros cliacutenicos enquadraacuteveis nos construtos das doenccedilas outras interpretaccedilotildees pelas RMs podem propiciar cuidado percebido como satisfatoacuterio e efetivo em paralelo aos diagoacutesticos e tratamentos biomeacutedicos Desse ponto de vista o uso de outras RMs permite interpretar (fazer outros dianoacutesticos) e propor tratamentos coerentes com relativo pouco dano de modo complementar ou natildeo agrave biomedicina

A abordagem integral e holiacutestica pretendida pelos MFCs e pela APS aproxima-se do holismo reconhecido em vaacuterias PICS e RMs vitalistas3 Tais RMs podem contribuir para a educaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede sobretudo dos meacutedicos no sentido de melhorar o teor de humanismo e da integralidade da abordagem Se a P4 exige criacutetica para com a biomedicina e valorizaccedilatildeo da proteccedilatildeo dos pacientes melhorias na formaccedilatildeo voltadas a uma maior integralidade satildeo ao menos convergentes com a P4 No Brasil haacute estudos e discussotildees nesse sentido focando a homeopatia587071 a medicina antroposoacutefica72 e

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a medicina chinesa (quanto ao centramento do cuidado no paciente)5960 todos sugerindo contribuiccedilotildees positivas nesse sentido

CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A literatura e a praacutetica cliacutenica convergem ao indicar que PICS podem contribuir de vaacuterias formas na praacutetica da P4 Esta uacuteltima foi inicialmente concebida a partir dos pacientes que se sentiam doentes mas natildeo apresentavam doenccedila clinicamente detectaacutevel Entretanto as accedilotildees de P4 englobam os outros trecircs niacuteveis claacutessicos da prevenccedilatildeo - primaacuteria (P1) secundaacuteria (P2) e terciaacuteria (P3)73 bem como os cuidados aos adoecidos

P1 e P2 satildeo aplicadas em indiviacuteduos sem sintomas e envolvem accedilotildees preventivas antes tipicamente mais de sauacutede puacuteblica em abordagem populacional agora cada vez mais individualizadas e em abordagens de alto risco40 A P4 nesses dois niacuteveis de prevenccedilatildeo envolve preferir o uso de medidas preventivas redutivas do risco (sem intervenccedilotildees artificiais) e reduzir o uso de intervenccedilotildees artificiais que deve ser altamente criterioso jaacute que potencialmente iatrogecircnicas e medicalizantes tais como rastreamentos vacinas faacutermacos (hipolipemiantes hipotensores) suplementos alimentares etc74 Nesses contextos vaacuterias PICS e RMs vitalistas tecircm contribuiccedilatildeo potencial ao enriquecer o autocuidado especialmente o autocuidado autorreferido pluralizando-o em direccedilatildeo promotora de sauacutede e de autonomia

Por outro lado P3 e P4 (esta uacuteltima referida ao contexto de situaccedilotildees de mal-estar e sintomas sem doenccedila) se mesclam com cuidados cliacutenicos na assistecircncia aos adoecidos73 Esse conjunto constitui o grosso da atividade dos MFCs e nele a P4 pode ser facilitada via uso de PICS em diversos sentidos facilitar o autoconhecimento e o senso criacutetico reduzir a medicalizaccedilatildeo (se assim direcionadas) e a iatrogenia pluralizar a terapecircutica transformar a observaccedilatildeo assistida em terapecircutica otimizar a singularizaccedilatildeo da abordagem amplificardiversificar os estiacutemulos agrave autocura propiciar novos entendimentos e vias de acesso agrave sauacutede-doenccedila

Todavia para a realizaccedilatildeo desses potenciais na APS outros fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo como a questatildeo da eficaacutecia de vaacuterias PICS seu relativo desconhecimento por parte da maioria dos MFCs e demais profissionais da APS a carecircncia de padrotildees de formaccedilatildeo e ou capacitaccedilatildeo e ausecircncia de regulamentaccedilatildeo para a praacutetica de muitas PICS no Brasil a sobrecarga dos profissionais na APS e os muitos desafios e dificuldades existentes no paiacutes para melhorar a qualidade da assistecircncia convencional Tais fatores dificultadores devem ser cotejados com outros aspectos contextuais da APS que satildeo facilitadores tema que trataremos em outro momento

REFEREcircNCIAS

1 Bentzen N Wonca International Classification Committee Wonca international dictionary for generalfamily practice [Internet] Cope-nhagen WONCA 2003 [acesso em 2020 Out 06] Disponiacutevel em httpwwwph3corgPH3Cdocs270000920000052pdf

2 World Health Organization (WHO) WHO traditional medicine strategy 2014-2023 Geneva WHO 2013

3 Shirwaikar A Govindarajan R Rawat AKS Integrating complementary and alternative medicine with primary health care Evid Based Complement Alternat Med 20132013948308 DOI httpsdoiorg1011552013948308

4 Adams J Hollenberg D Lui C Broom A Contextualizing integration a critical social science approach to integrative health care J Manipulative Physiol Ther 2009 NovDez32(9)792-8

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- selecionada (reconstruccedilatildeo) e realizar um diaacutelogo com a situaccedilatildeo atual da P4 (integraccedilatildeo) Devido ao caraacuteter praacutetico da P4 focamos na integraccedilatildeo Contudo bases conceituais miacutenimas (reconstruccedilatildeo) satildeo sintetizadas conforme a necessidade

Para discriminar as PICS adotou-se a definiccedilatildeo de racionalidade meacutedica (RM)15 As RM satildeo sistemas de cura com doutrina meacutedica dinacircmica vital morfologia sistema diagnoacutestico e terapecircutico articulados entre si compartilhando uma cosmologia subjacente Luz e Barros15 compararam quatro RMs trecircs vitalistas (medicina ayurveacutedica medicina chinesa tradicional e homeopatia) e a biomedicina RMs diferem de praacuteticas complementares (PCs) accedilotildees e saberes de cuidado natildeo tatildeo estruturados epistemologicamente como florais de Bach iridologia aromaterapia etc15 Natildeo tratamos aqui de produtos embora estes tenham sido as PICS mais prevalentes em trecircs inqueacuteritos populacionais norte-americanos16

Facilitar a criacutetica da biomedicina e o autoconhecimento

Os MFCs comumente tecircm dificuldades para relativizar seus saberes e praacuteticas por estarem embebidos no seu cotidiano profissional em valores crenccedilas e pressuposiccedilotildees subjacentes agrave biomedicina McWhinney em 199617 critica duramente a biomedicina mas reconhece que a MFC adota as abstraccedilotildees do modelo biomeacutedico (patologias) e se centra nos seus recursos terapecircuticos (faacutermacos)18

Com o surgimento da medicina baseada em evidecircncias (MBE) essa adesatildeo provavelmente aumentou intensificando um cientificismo positivista Por exemplo estaacute impliacutecita na biomedicina a preferecircncia sistemaacutetica pela intervenccedilatildeo quiacutemica assentada em um materialismo fisicalista claacutessico em que as cadeias causais dos adoecimentos satildeo concebidas em sentido lsquoascendentersquo dos niacuteveis mais simples de organizaccedilatildeo do humano - bioquiacutemicos - para os niacuteveis mas complexos - percepccedilatildeo funccedilatildeo emoccedilatildeo consciecircncia etc Isso alimenta a busca por lesotildeesdisfunccedilotildees fiacutesico-bioquiacutemicas com base em exames complementares e de imagem bem como o uso de farmacoterapia ambos tendencialmente medicalizantes e iatrogecircnicos Nessa loacutegica satildeo afastadas outras possibilidades de causaccedilatildeo (multidirecional e descendente) e a ideacuteia de que outros niacuteveis do ser humano podem ser afetados quanto ao adoecimento e agrave cura19 Isso natildeo obscurece o fato de a MBE ser importante e necessaacuteria ferramenta de escrutiacutenio criacutetico da biomedicina e portanto de P4 embora natildeo suficiente especialmente para o desafio de evitar o reducionismo e centrar o cuidado na pessoa20

Vaacuterias RMs vitalistas e PCs podem contribuir para o autoconhecimento criacutetico de aspectos da biomedicina e do modo de clinicar Tais aspectos se tornam visiacuteveis quando confrontados com accedilotildees cliacutenicas diversas realizadas (via PICS) com finalidades semelhantes Quando o profissional se defronta com outras terapias e RMs com seus saberes e teacutecnicas desconhecidas sua vida e praacutetica cliacutenica podem ser vistas sob outra oacutetica Isso tem o potencial de desencadear novos olhares para as praacuteticas facilitar um deslocamento que incrementa a capacidade criacutetica O contato com outras RMs e TCs e seu aprendizado fomenta um distanciamento e um relativismo facilitadores da criacutetica dos saberes e praacuteticas biomeacutedicos21 Isso propicia um processo de autoconhecimento pessoal e profissional importantes22 para cliacutenicar com mais espiacuterito criacutetico e praacutetica de P4

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Ativar o potencial desmedicalizante de PICS

lsquoMedicalizaccedilatildeo socialrsquo ou lsquomedicalizaccedilatildeorsquo significa aplicaccedilatildeo de saberes e tecnologias biomeacutedicas a um problema ou situaccedilatildeo quando isso natildeo era feito anteriormente23 Illich em 197624 enfatizou que a medicalizaccedilatildeo gera comumente natildeo soacute iatrogenia cliacutenica mas tambeacutem social e cultural com diminuiccedilatildeo da capacidade de manejo autocircnomo de grande parte das dificuldades existenciais dores e adoecimentos O autor acreditava que os MFCs podiam ajudar a desmedicalizar pela sua funccedilatildeo de filtro na APS sua inserccedilatildeo comunitaacuteria e sua opccedilatildeo questionadora e eacutetica pela MFC25

A medicalizaccedilatildeo se refere agrave biomedicina e como as PICS estatildeo fora dela natildeo poderiam medicalizar Todavia o conceito de medicalizaccedilatildeo vem sendo ampliado Correia em 201726 defendeu que a medicalizaccedilatildeo deve ser remetida a qualquer ramo do conhecimento em sauacutede-doenccedila Mesmo que um ramo exerccedila controle sobre toda a sociedade (biomedicina no Ocidente) isso natildeo impede que outros ramos ldquomedicalizem comportamentos e condiccedilotildees mesmo que o faccedilam parcialmenterdquo (p 6)26 A criacutetica de Illich24 fornece entendimento para a medicalizaccedilatildeo que extrapola a biomedicina PICS podem medicalizar caso convertam situaccedilotildees em problemas de sauacutede antes natildeo considerados assim e gerem iatrogenia cliacutenica eou sociocultural ao aumentar a dependecircncia e diminuir a autonomia das pessoas

A literatura aponta que vaacuterias PICS tecircm uma relaccedilatildeo contraditoacuteria e paradoxal com a medicalizaccedilatildeo27 Caracteriacutesticas geralmente consideradas virtudes das PICS sintetizadas no Quadro 1 podem propiciar efeitos medicalizantes teoricamente28-30 e observados em estudos empiacutericos3132

Quadro 1 Caracteriacutesticas de vaacuterias praacuteticas integrativas e complementares (PICS)

bull Abordagens mais holiacutesticas3033

bull Proximidade simboacutelica dos seus usuaacuterios34 com concepccedilatildeo de sauacutede positiva e ampliada mais centradas nos pacientes27

bull Relaccedilatildeo cliacutenica mais afetuosa empaacutetica horizontalizada e participativa32

bull Abordagens singularizantes e artesanais no diagnoacutestico e na terapecircutica35

bull Modalidades plurais de accedilatildeo que cultivam valores de busca de equiliacutebrio e harmonia multidimencional31

bull Concepccedilotildees etioloacutegicas que valorizam fatores sociais ambientais emocionais e espirituais da histoacuteria individual31

Fonte Elaboraccedilatildeo dos autores

Conforme o Quadro 1 o exerciacutecio de PICS permite detectar muacuteltiplos fatores de adoecimento e desarmonias - alimentares ambientais emocionais familiares energeacuteticos espirituais etc para aleacutem dos sintomas e doenccedilas biomedicamente diagnosticados Tais fatoresdesarmonias podem se tornar ldquoproblemas de sauacutederdquo quase indefinidamente produzindo um ldquoadoecimento holiacutestico crocircnicordquo parcialmente medicalizante31 Fries em 200836 interpretou a medicina integrativa como expansatildeo da vigilacircncia e regulamentaccedilatildeo meacutedicas para dimensotildees psicoloacutegicas socioloacutegicas e espirituais

Todavia em relaccedilatildeo agrave biomedicina (de forte tendecircncia medicalizante)37 vaacuterias PICS e especialmente RMs vitalistas tecircm vantagens quanto a uma atuaccedilatildeo menos medicalizante ou desmedicalizante pelas

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mesmas caracteriacutesticas do Quadro 1 que lhes conferem maleabilidade quanto a esse processo Para isso se concretizar entretanto os profissionais necessitam ter clareza valores intuiccedilotildees e praacuteticas nessa direccedilatildeo35 da P4 Nota-se outrossim que as caracteriacutesticas do Quadro 1 independentemente de PICS servem de recursos para a praacutetica de P4

Enriquecer o autocuidado

O cuidado convencional na APS e vaacuterias PICS orientam praacuteticas de autocuidado (ou auto-atenccedilatildeo38)

decididas e realizadas pelas proacuteprias pessoas ou solidariamente por sua rede de apoio social Com a maior longevidade e muitos problemas crocircnicos o autocuidado ganha relevacircncia por seu caraacuteter preventivo e de promoccedilatildeo da sauacutede - sendo potencialmente significativo como estrateacutegia de P4

O autocuidado pode ser autorreferido (autoacutectone da pessoa sua cultura rede familiar e ou experiecircncia de vida) ou heterorreferido (orientado por profissionais de sauacutede ou curadores) Uma parte do autocuidado heterorreferido pode entrar para uma zona cinzenta entre esses dois polos ou passar a integrar o autorreferido Devido agrave medicalizaccedilatildeo social avanccedilada certas praacuteticas biomeacutedicas entraram para a zona cinzenta ou se tornaram autocuidado autorreferido Elas foram incorporadas geralmente via socializaccedilatildeo primaacuteria tornando-se parte da nossa identidade39 e constituindo-se no poder disciplinar de que falou Foucault40

Grande parte do autocuidado orientado pelos saberes biomeacutedicos persiste heterorreferida e pouco praticada Por sua validaccedilatildeo radicar-se na ciecircncia existe um hiato quase insuperaacutevel entre os sujeitos e esse saber que tende a reter apenas o significado de prevenccedilatildeo de doenccedilas ou complicaccedilotildees sem conectar-se com outras perspectivas existenciais das pessoas37 Quando praticado geralmente o eacute por pressatildeo profissional via atemorizaccedilatildeo em doenccedilas crocircnicas ou situaccedilotildees de alto risco Em ambas eacute quase regra o uso da abordagem preventiva de alto risco geralmente medicalizante e potencialmente iatrogecircnica Quanto ao autocuidado por exigir comportamentos distantes do entorno social essa estrateacutegia eacute pouco efetiva e relativamente frustrante41

A maior convergecircncia simboacutelica entre os saberes de vaacuterias PICS e concepccedilotildees dos usuaacuterios (Quadro 1) favorece a conexatildeo do autocuidado com suas perspectivas existenciais e estimula sua participaccedilatildeo facilitando relaccedilotildees mais horizontalizadas e de parceria A praacutetica de vaacuterias PICS pode permitir uma liberdade para experimentar aprender e enriquecer o autoconhecimento e o autocuidado autorreferido sem pressatildeo ou atemorizaccedilatildeo35 fomentando a autonomia e o empoderamento como recursos tambeacutem de promoccedilatildeo da sauacutede42 Estudos na APS brasileira mostram esse potencial de algumas PICS4344

Transformar a observaccedilatildeo assistida

Os MFCs e demais profissionais da APS trabalham com a chamada demora permitida45 ou observaccedilatildeo assistida (whatchfull waiting) Essa praacutetica parte da ideia de lsquonatildeo intervenccedilatildeorsquo diante da incerteza diagnoacutestica O tempo como aliado ajuda a melhorar a probabilidade preacute-teste ou prevalecircncia melhorando a relaccedilatildeo diagnoacutesticoterapecircutica Muitas das condiccedilotildees satildeo autolimitadas e a observaccedilatildeo assistida ajuda na desmedicalizaccedilatildeo Entretanto ela pode gerar frustraccedilatildeo e um vazio diagnoacutesticoterapecircutico19 resultando por vezes na utilizaccedilatildeo de faacutermacos potencialmente iatrogecircnicos e medicalizantes

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Essas situaccedilotildees podem ser transformadas se forem utilizados recursos natildeo biomeacutedicos para atenuar o quadro sintomaacutetico e estimular a autocura Assim PICS podem contribuir para a P4 transformando a observaccedilatildeo assistida em terapecircutica Este uso de PICS visa a harmonizaccedilatildeo do sujeito e aliacutevio sintomaacutetico podendo maximizar o efeito placebo (ou efeito inespeciacutefico) que eacute sabidamente poderoso para aleacutem de algum efeito especiacutefico Vaacuterias PICS podem ser empregadas com essa finalidade desde que o profissional as conheccedila suficientemente e decida de forma compartilhada com o usuaacuterio

Pluralizar a terapecircutica

Tanto as RMs vitalistas quanto as PCs podem fornecer instrumentos cognitivos e teacutecnicas de modo a pluralizar as interpretaccedilotildees diagnoacutesticas e as terapecircuticas reduzindo eou evitando o uso de faacutermacos Em contextos medicalizados eacute razoaacutevel a afirmaccedilatildeo de que parece menos iatrogecircnico e mais enriquecedor para a cultura de sauacutede-doenccedila dos usuaacuterios ldquocontingentes de pessoas lsquohomeopatizadasrsquo lsquoacupunturadasrsquo lsquoyoguizadasrsquo lsquomeditantesrsquo ou lsquofitoterapeutizadasrsquo dentre outras do que uma populaccedilatildeo continental medicalizada a exigir do SUS intervenccedilotildees quiacutemico-ciruacutergicas para qualquer incocircmodordquo [na APS] (p 918)46

Frente agraves limitaccedilotildees terapecircuticas e aos efeitos adversos comuns e significativos das praacuteticas biomeacutedicas vaacuterias PICs surgem como opccedilatildeo complementar para o enfrentamento de doenccedilas crocircnicas47 As PICS satildeo consideradas menos invasivas agressivas e iatrogecircnicas atraindo desse modo a sua procura48 Esse eacute um ponto a favor de vaacuterias PICS como recurso de P4 A acupuntura e a homeopatia por exemplo podem ocasionalmente gerar efeitos adversos mas eles satildeo geralmente leves49-52 O uso de plantas medicinais relativamente disseminado no Brasil tambeacutem eacute um manancial de recursos terapecircuticos a incrementar a P4353 que demanda aprendizado miacutenimo para usar ou orientar o uso autocircnomo

Em estudo qualitativo no qual foram entrevistadas usuaacuterias de PICS de serviccedilos de APS observou-se que 34 dos tratamentos com PICS era iniciativa dos profissionais e que em metade deles esse uso foi preferencial alternativo e anterior ao uso de faacutermacos Metade das participantes preferiam esse modo sendo utilizadas acupuntura auriculoterapia florais plantas medicinais e homeopatia Tal preferecircncia era devida aos menores efeitos adversos das PICS ficando o cuidado convencional (com faacutermacos) para uso posterior se necessaacuterio54

Intensificar a singularizaccedilatildeo da abordagem

Singularizar o diagnoacutestico e o tratamento eacute outro modo de falar de centrar o cuidado na pessoa Todavia os saberes biomeacutedicos pouco facilitam esse centramento A biomedicina se caracteriza pela universalizaccedilatildeo dos corpos e generalizaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo terapecircutica centradas nas doenccedilas ou sintomas o que tem sido amplificado pelo pensamento probabiliacutestico da MBE Os saberes biomeacutedicos sobre as doenccedilas natildeo facilitam a integraccedilatildeo dos aspectos subjetivos e psicossociais dos pacientes na formulaccedilatildeo do diagnoacutestico e na elaboraccedilatildeo do plano terapecircutico55 Isso limita a singularizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos e dos tratamentos bem como a integralidade56 da abordagem Por isso quando acontece ldquoo uso desses aspectos tende a ocorrer posteriormente agrave elaboraccedilatildeo diagnoacutestica e terapecircutica na pactuaccedilatildeo do tratamento diante das condiccedilotildees sociais valores e preferecircncias dos usuaacuteriosrdquo (p 8)19

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Na formaccedilatildeo meacutedica a integraccedilatildeo e singularizaccedilatildeo dos aspectos psicossociais dos pacientes costuma ser atribuiacuteda ao lado artiacutestico e praacutetico da cliacutenica sendo considerados necessaacuterios em geral Essa busca pela singularidade e integraccedilatildeo eacute enfatizada pela MFC Por exemplo ela desenvolveu o meacutetodo cliacutenico centrado na pessoa57 tal a importacircncia dada para a melhoria da abordagem cliacutenica que tambeacutem favorece a abordagem da P4 Nesse sentido os MFCs bebem tambeacutem de outras fontes para aleacutem da biomedicina com referenciais da filosofia antropologia sociologia e psicologia visando enriquecer os profissionais e produzir atitudes e alguns instrumentos para essa integraccedilatildeo e singularizaccedilatildeo Consequentemente os MFCs tendem a uma postura de maior diaacutelogo para com outros saberes e outras RMs58

O cenaacuterio da singularizaccedilatildeo da abordagem se altera quando se usam RMs vitalistas Sua conformaccedilatildeo de saber e teacutecnica permite uma aproximaccedilatildeo mais detalhada das vivecircncias e contextos existenciais dos doentes de modo a aproveitar efetivamente tais dados para composiccedilatildeo de interpretaccedilotildees e de terapecircuticas singularizadas Os exemplos da homeopatia58 e da medicina tradicional chinesa5960 satildeo conhecidos nesse sentido Algumas PCs tambeacutem podem ser uacuteteis proporcionando cuidado com PICS ao largo do uso de faacutermacos ou com ele associadas conforme haja conhecimento pela equipe e boa aceitaccedilatildeo pelos usuaacuterios A disponibilidade de tais praacuteticas pode facilitar abordagens singularizantes e intensificar diaacutelogos sobre as terapecircuticas proporcionalmente agrave diversidade de opccedilotildees de cuidado54

Amplificar e pluralizar o estiacutemulo agrave autocura

A abordagem do potencial de autocura das pessoas natildeo eacute bem desenvolvida na biomedicina por natildeo ser o seu foco Embora reconhecido haacute muito tempo o relacionamento com esse tema parece vir se estruturando a partir da consideraccedilatildeo do efeito placebo sobre tudo em pesquisas sobre eficaacutecia de tratamentos que visam detectar um efeito especiacutefico para aleacutem do placebo61 Haacute entretanto outro uso comum que ocorre na disputa social pelo monopoacutelio de certas accedilotildees de cuidado ou na regulaccedilatildeo e definiccedilatildeo dos tratamentos aceitos62 as melhoras percebidas por usuaacuterios e praticantes de vaacuterias PICS satildeo atribuiacutedas ao efeito placebo Nos dois casos o efeito eacute reconhecido como poderoso63 mas ambos operam na direccedilatildeo subliminar de seu desprezo praacutetico na cliacutenica pois a biomedicina operaria mais com o efeito especiacutefico dos faacutermacos e natildeo o inespeciacutefico (placebo)62

Nos uacuteltimos anos haacute um apelo para se levar em conta o poder do efeito placebo na cliacutenica da biomedicina64 Tal efeito de certa forma eacute um tipo de autocura A MFC o explora mais e haacute mais tempo poreacutem ainda parcialmente na observaccedilatildeo assistida por meio da boa comunicaccedilatildeo e na inclusatildeo da vivecircncia do doente na relaccedilatildeo cliacutenica McWhinney6 um dos pais da especialidade defende explorar o poder curativo inerente agraves pessoas na sua proposiccedilatildeo de pensamento organiacutesmico58 O uso de PICS pode ativar esse manancial de autocura provendo interpretaccedilotildees e tratamentos especiacuteficos melhorando esse potencial geralmente subexplorado1958

Uma caracteriacutestica reconhecida de vaacuterias PICS sobretudo RMs vitalistas eacute que elas parecem ser potentes em accedilatildeo salutogecircnica diferentemente da biomedicina cuja accedilatildeo eacute geralmente anti-patogecircnica Davys-Floyd e St John em 200465 sintetizaram essa diferenccedila dizendo que enquando as RMs vitalistas e outras PCs curam de dentro para fora estimulando a autoregulaccedilatildeo e a autocura (daiacute sua menor iatrogenia)

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a biomedicina atua de fora para dentro combatendo quimicamente doenccedilas ou sintomas via inibiccedilatildeo ou controle de mecanismos bioquiacutemicos semiogecircnicos e fisiopatogecircnicos (daiacute a sua maior iatrogenia)

Vaacuterias RMs e PCs vitalistas atuam sobre o que seus saberes concebem ser uma vitalidade forccedila ou energia vital que equilibra e vivifica os humanos Desenvolveram formas de harmonizaccedilatildeo estiacutemulo reequiliacutebrio e fortalecimento dessa vitalidade66 Se dermos algum creacutedito a elas suas praacuteticas (que tornam algumas vezes obsoletas distinccedilotildees entre promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e cura) podem explorar o potencial de autocura por meio de accedilotildees com miacutenimos danos uma vez que especificamente salutogecircnicas Nesse sentido o uso de RMs vitalistas e PCs ativando a autocura pode ser de grande valia como praacutetica da P4

Fornecer novos entendimentos e vias de acesso agrave sauacutede-doenccedila

A biomedicina gerou uma abordagem tendencialmente reducionsta e objetivista do adoecimento separando lsquoillnessrsquo de lsquodiseasersquo55 O foco de accedilatildeo na lsquodiseasersquo alimentou a alta toleracircncia ao dano iatrogecircnico abundante devido ao uso disseminado de exames complementares e faacutermacos Uma das estrateacutegias de P4 pode ser a superaccedilatildeo ou desvio dessa separaccedilatildeo As RMs vitalistas natildeo fizeram tal separaccedilatildeo e assim podem contribuir significativamente Elas facilitam abordagens integradas de vaacuterias dimensotildees dos adoecimentos ao agir sobre a vitalidade66 e reequilibrar ou remover fatores nocivos internos comportamentais e externos de modo menos iatrogecircnico o que foi reconhecido na designaccedilatildeo de medicinas doces softs ou suaves67

Norman e Tesser em 201958 mostraram convergecircncias entre a concepccedilatildeo de ser humano de McWhiney17 proposta para a MFC e outras RMs vitalistas usando a homeopatia como exemplo Salientaram que essas RMs podem contribuir para uma abordagem que evite reducionismos biomeacutedicos avanccedilando em compreensotildees e accedilotildees mais complexas e integrais

As RMs produzem interpretaccedilotildees (diagnoacutesticos) dos problemas de sauacutede que tecircm limites e potecircncias relativas aos seus paradigmas68 Devido agrave pouca exploraccedilatildeo dos saberes das RMs vitalistas de forma associada agraves respectivas accedilotildees de cuidado tais limites e potecircncias ainda carecem de melhor delineamento Quando investigadas cientificamente geralmente se obedece uma loacutegica de adaptaccedilatildeo de suas teacutecnicas insumos e produtos para uso terapecircutico dentro da biomedicina Ou seja satildeo vistas mais como recursos de intervenccedilatildeo terapecircutica biomeacutedica do que investigadas em suas potencialidades como RMs

Boa parte dos sintomas trazidos agrave APS satildeo inexplicaacuteveis medicamente69 e os profissionais usam observaccedilatildeo assistida ou faacutermacos (sintomaacuteticos) Mesmo em quadros cliacutenicos enquadraacuteveis nos construtos das doenccedilas outras interpretaccedilotildees pelas RMs podem propiciar cuidado percebido como satisfatoacuterio e efetivo em paralelo aos diagoacutesticos e tratamentos biomeacutedicos Desse ponto de vista o uso de outras RMs permite interpretar (fazer outros dianoacutesticos) e propor tratamentos coerentes com relativo pouco dano de modo complementar ou natildeo agrave biomedicina

A abordagem integral e holiacutestica pretendida pelos MFCs e pela APS aproxima-se do holismo reconhecido em vaacuterias PICS e RMs vitalistas3 Tais RMs podem contribuir para a educaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede sobretudo dos meacutedicos no sentido de melhorar o teor de humanismo e da integralidade da abordagem Se a P4 exige criacutetica para com a biomedicina e valorizaccedilatildeo da proteccedilatildeo dos pacientes melhorias na formaccedilatildeo voltadas a uma maior integralidade satildeo ao menos convergentes com a P4 No Brasil haacute estudos e discussotildees nesse sentido focando a homeopatia587071 a medicina antroposoacutefica72 e

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a medicina chinesa (quanto ao centramento do cuidado no paciente)5960 todos sugerindo contribuiccedilotildees positivas nesse sentido

CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A literatura e a praacutetica cliacutenica convergem ao indicar que PICS podem contribuir de vaacuterias formas na praacutetica da P4 Esta uacuteltima foi inicialmente concebida a partir dos pacientes que se sentiam doentes mas natildeo apresentavam doenccedila clinicamente detectaacutevel Entretanto as accedilotildees de P4 englobam os outros trecircs niacuteveis claacutessicos da prevenccedilatildeo - primaacuteria (P1) secundaacuteria (P2) e terciaacuteria (P3)73 bem como os cuidados aos adoecidos

P1 e P2 satildeo aplicadas em indiviacuteduos sem sintomas e envolvem accedilotildees preventivas antes tipicamente mais de sauacutede puacuteblica em abordagem populacional agora cada vez mais individualizadas e em abordagens de alto risco40 A P4 nesses dois niacuteveis de prevenccedilatildeo envolve preferir o uso de medidas preventivas redutivas do risco (sem intervenccedilotildees artificiais) e reduzir o uso de intervenccedilotildees artificiais que deve ser altamente criterioso jaacute que potencialmente iatrogecircnicas e medicalizantes tais como rastreamentos vacinas faacutermacos (hipolipemiantes hipotensores) suplementos alimentares etc74 Nesses contextos vaacuterias PICS e RMs vitalistas tecircm contribuiccedilatildeo potencial ao enriquecer o autocuidado especialmente o autocuidado autorreferido pluralizando-o em direccedilatildeo promotora de sauacutede e de autonomia

Por outro lado P3 e P4 (esta uacuteltima referida ao contexto de situaccedilotildees de mal-estar e sintomas sem doenccedila) se mesclam com cuidados cliacutenicos na assistecircncia aos adoecidos73 Esse conjunto constitui o grosso da atividade dos MFCs e nele a P4 pode ser facilitada via uso de PICS em diversos sentidos facilitar o autoconhecimento e o senso criacutetico reduzir a medicalizaccedilatildeo (se assim direcionadas) e a iatrogenia pluralizar a terapecircutica transformar a observaccedilatildeo assistida em terapecircutica otimizar a singularizaccedilatildeo da abordagem amplificardiversificar os estiacutemulos agrave autocura propiciar novos entendimentos e vias de acesso agrave sauacutede-doenccedila

Todavia para a realizaccedilatildeo desses potenciais na APS outros fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo como a questatildeo da eficaacutecia de vaacuterias PICS seu relativo desconhecimento por parte da maioria dos MFCs e demais profissionais da APS a carecircncia de padrotildees de formaccedilatildeo e ou capacitaccedilatildeo e ausecircncia de regulamentaccedilatildeo para a praacutetica de muitas PICS no Brasil a sobrecarga dos profissionais na APS e os muitos desafios e dificuldades existentes no paiacutes para melhorar a qualidade da assistecircncia convencional Tais fatores dificultadores devem ser cotejados com outros aspectos contextuais da APS que satildeo facilitadores tema que trataremos em outro momento

REFEREcircNCIAS

1 Bentzen N Wonca International Classification Committee Wonca international dictionary for generalfamily practice [Internet] Cope-nhagen WONCA 2003 [acesso em 2020 Out 06] Disponiacutevel em httpwwwph3corgPH3Cdocs270000920000052pdf

2 World Health Organization (WHO) WHO traditional medicine strategy 2014-2023 Geneva WHO 2013

3 Shirwaikar A Govindarajan R Rawat AKS Integrating complementary and alternative medicine with primary health care Evid Based Complement Alternat Med 20132013948308 DOI httpsdoiorg1011552013948308

4 Adams J Hollenberg D Lui C Broom A Contextualizing integration a critical social science approach to integrative health care J Manipulative Physiol Ther 2009 NovDez32(9)792-8

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Ativar o potencial desmedicalizante de PICS

lsquoMedicalizaccedilatildeo socialrsquo ou lsquomedicalizaccedilatildeorsquo significa aplicaccedilatildeo de saberes e tecnologias biomeacutedicas a um problema ou situaccedilatildeo quando isso natildeo era feito anteriormente23 Illich em 197624 enfatizou que a medicalizaccedilatildeo gera comumente natildeo soacute iatrogenia cliacutenica mas tambeacutem social e cultural com diminuiccedilatildeo da capacidade de manejo autocircnomo de grande parte das dificuldades existenciais dores e adoecimentos O autor acreditava que os MFCs podiam ajudar a desmedicalizar pela sua funccedilatildeo de filtro na APS sua inserccedilatildeo comunitaacuteria e sua opccedilatildeo questionadora e eacutetica pela MFC25

A medicalizaccedilatildeo se refere agrave biomedicina e como as PICS estatildeo fora dela natildeo poderiam medicalizar Todavia o conceito de medicalizaccedilatildeo vem sendo ampliado Correia em 201726 defendeu que a medicalizaccedilatildeo deve ser remetida a qualquer ramo do conhecimento em sauacutede-doenccedila Mesmo que um ramo exerccedila controle sobre toda a sociedade (biomedicina no Ocidente) isso natildeo impede que outros ramos ldquomedicalizem comportamentos e condiccedilotildees mesmo que o faccedilam parcialmenterdquo (p 6)26 A criacutetica de Illich24 fornece entendimento para a medicalizaccedilatildeo que extrapola a biomedicina PICS podem medicalizar caso convertam situaccedilotildees em problemas de sauacutede antes natildeo considerados assim e gerem iatrogenia cliacutenica eou sociocultural ao aumentar a dependecircncia e diminuir a autonomia das pessoas

A literatura aponta que vaacuterias PICS tecircm uma relaccedilatildeo contraditoacuteria e paradoxal com a medicalizaccedilatildeo27 Caracteriacutesticas geralmente consideradas virtudes das PICS sintetizadas no Quadro 1 podem propiciar efeitos medicalizantes teoricamente28-30 e observados em estudos empiacutericos3132

Quadro 1 Caracteriacutesticas de vaacuterias praacuteticas integrativas e complementares (PICS)

bull Abordagens mais holiacutesticas3033

bull Proximidade simboacutelica dos seus usuaacuterios34 com concepccedilatildeo de sauacutede positiva e ampliada mais centradas nos pacientes27

bull Relaccedilatildeo cliacutenica mais afetuosa empaacutetica horizontalizada e participativa32

bull Abordagens singularizantes e artesanais no diagnoacutestico e na terapecircutica35

bull Modalidades plurais de accedilatildeo que cultivam valores de busca de equiliacutebrio e harmonia multidimencional31

bull Concepccedilotildees etioloacutegicas que valorizam fatores sociais ambientais emocionais e espirituais da histoacuteria individual31

Fonte Elaboraccedilatildeo dos autores

Conforme o Quadro 1 o exerciacutecio de PICS permite detectar muacuteltiplos fatores de adoecimento e desarmonias - alimentares ambientais emocionais familiares energeacuteticos espirituais etc para aleacutem dos sintomas e doenccedilas biomedicamente diagnosticados Tais fatoresdesarmonias podem se tornar ldquoproblemas de sauacutederdquo quase indefinidamente produzindo um ldquoadoecimento holiacutestico crocircnicordquo parcialmente medicalizante31 Fries em 200836 interpretou a medicina integrativa como expansatildeo da vigilacircncia e regulamentaccedilatildeo meacutedicas para dimensotildees psicoloacutegicas socioloacutegicas e espirituais

Todavia em relaccedilatildeo agrave biomedicina (de forte tendecircncia medicalizante)37 vaacuterias PICS e especialmente RMs vitalistas tecircm vantagens quanto a uma atuaccedilatildeo menos medicalizante ou desmedicalizante pelas

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mesmas caracteriacutesticas do Quadro 1 que lhes conferem maleabilidade quanto a esse processo Para isso se concretizar entretanto os profissionais necessitam ter clareza valores intuiccedilotildees e praacuteticas nessa direccedilatildeo35 da P4 Nota-se outrossim que as caracteriacutesticas do Quadro 1 independentemente de PICS servem de recursos para a praacutetica de P4

Enriquecer o autocuidado

O cuidado convencional na APS e vaacuterias PICS orientam praacuteticas de autocuidado (ou auto-atenccedilatildeo38)

decididas e realizadas pelas proacuteprias pessoas ou solidariamente por sua rede de apoio social Com a maior longevidade e muitos problemas crocircnicos o autocuidado ganha relevacircncia por seu caraacuteter preventivo e de promoccedilatildeo da sauacutede - sendo potencialmente significativo como estrateacutegia de P4

O autocuidado pode ser autorreferido (autoacutectone da pessoa sua cultura rede familiar e ou experiecircncia de vida) ou heterorreferido (orientado por profissionais de sauacutede ou curadores) Uma parte do autocuidado heterorreferido pode entrar para uma zona cinzenta entre esses dois polos ou passar a integrar o autorreferido Devido agrave medicalizaccedilatildeo social avanccedilada certas praacuteticas biomeacutedicas entraram para a zona cinzenta ou se tornaram autocuidado autorreferido Elas foram incorporadas geralmente via socializaccedilatildeo primaacuteria tornando-se parte da nossa identidade39 e constituindo-se no poder disciplinar de que falou Foucault40

Grande parte do autocuidado orientado pelos saberes biomeacutedicos persiste heterorreferida e pouco praticada Por sua validaccedilatildeo radicar-se na ciecircncia existe um hiato quase insuperaacutevel entre os sujeitos e esse saber que tende a reter apenas o significado de prevenccedilatildeo de doenccedilas ou complicaccedilotildees sem conectar-se com outras perspectivas existenciais das pessoas37 Quando praticado geralmente o eacute por pressatildeo profissional via atemorizaccedilatildeo em doenccedilas crocircnicas ou situaccedilotildees de alto risco Em ambas eacute quase regra o uso da abordagem preventiva de alto risco geralmente medicalizante e potencialmente iatrogecircnica Quanto ao autocuidado por exigir comportamentos distantes do entorno social essa estrateacutegia eacute pouco efetiva e relativamente frustrante41

A maior convergecircncia simboacutelica entre os saberes de vaacuterias PICS e concepccedilotildees dos usuaacuterios (Quadro 1) favorece a conexatildeo do autocuidado com suas perspectivas existenciais e estimula sua participaccedilatildeo facilitando relaccedilotildees mais horizontalizadas e de parceria A praacutetica de vaacuterias PICS pode permitir uma liberdade para experimentar aprender e enriquecer o autoconhecimento e o autocuidado autorreferido sem pressatildeo ou atemorizaccedilatildeo35 fomentando a autonomia e o empoderamento como recursos tambeacutem de promoccedilatildeo da sauacutede42 Estudos na APS brasileira mostram esse potencial de algumas PICS4344

Transformar a observaccedilatildeo assistida

Os MFCs e demais profissionais da APS trabalham com a chamada demora permitida45 ou observaccedilatildeo assistida (whatchfull waiting) Essa praacutetica parte da ideia de lsquonatildeo intervenccedilatildeorsquo diante da incerteza diagnoacutestica O tempo como aliado ajuda a melhorar a probabilidade preacute-teste ou prevalecircncia melhorando a relaccedilatildeo diagnoacutesticoterapecircutica Muitas das condiccedilotildees satildeo autolimitadas e a observaccedilatildeo assistida ajuda na desmedicalizaccedilatildeo Entretanto ela pode gerar frustraccedilatildeo e um vazio diagnoacutesticoterapecircutico19 resultando por vezes na utilizaccedilatildeo de faacutermacos potencialmente iatrogecircnicos e medicalizantes

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Essas situaccedilotildees podem ser transformadas se forem utilizados recursos natildeo biomeacutedicos para atenuar o quadro sintomaacutetico e estimular a autocura Assim PICS podem contribuir para a P4 transformando a observaccedilatildeo assistida em terapecircutica Este uso de PICS visa a harmonizaccedilatildeo do sujeito e aliacutevio sintomaacutetico podendo maximizar o efeito placebo (ou efeito inespeciacutefico) que eacute sabidamente poderoso para aleacutem de algum efeito especiacutefico Vaacuterias PICS podem ser empregadas com essa finalidade desde que o profissional as conheccedila suficientemente e decida de forma compartilhada com o usuaacuterio

Pluralizar a terapecircutica

Tanto as RMs vitalistas quanto as PCs podem fornecer instrumentos cognitivos e teacutecnicas de modo a pluralizar as interpretaccedilotildees diagnoacutesticas e as terapecircuticas reduzindo eou evitando o uso de faacutermacos Em contextos medicalizados eacute razoaacutevel a afirmaccedilatildeo de que parece menos iatrogecircnico e mais enriquecedor para a cultura de sauacutede-doenccedila dos usuaacuterios ldquocontingentes de pessoas lsquohomeopatizadasrsquo lsquoacupunturadasrsquo lsquoyoguizadasrsquo lsquomeditantesrsquo ou lsquofitoterapeutizadasrsquo dentre outras do que uma populaccedilatildeo continental medicalizada a exigir do SUS intervenccedilotildees quiacutemico-ciruacutergicas para qualquer incocircmodordquo [na APS] (p 918)46

Frente agraves limitaccedilotildees terapecircuticas e aos efeitos adversos comuns e significativos das praacuteticas biomeacutedicas vaacuterias PICs surgem como opccedilatildeo complementar para o enfrentamento de doenccedilas crocircnicas47 As PICS satildeo consideradas menos invasivas agressivas e iatrogecircnicas atraindo desse modo a sua procura48 Esse eacute um ponto a favor de vaacuterias PICS como recurso de P4 A acupuntura e a homeopatia por exemplo podem ocasionalmente gerar efeitos adversos mas eles satildeo geralmente leves49-52 O uso de plantas medicinais relativamente disseminado no Brasil tambeacutem eacute um manancial de recursos terapecircuticos a incrementar a P4353 que demanda aprendizado miacutenimo para usar ou orientar o uso autocircnomo

Em estudo qualitativo no qual foram entrevistadas usuaacuterias de PICS de serviccedilos de APS observou-se que 34 dos tratamentos com PICS era iniciativa dos profissionais e que em metade deles esse uso foi preferencial alternativo e anterior ao uso de faacutermacos Metade das participantes preferiam esse modo sendo utilizadas acupuntura auriculoterapia florais plantas medicinais e homeopatia Tal preferecircncia era devida aos menores efeitos adversos das PICS ficando o cuidado convencional (com faacutermacos) para uso posterior se necessaacuterio54

Intensificar a singularizaccedilatildeo da abordagem

Singularizar o diagnoacutestico e o tratamento eacute outro modo de falar de centrar o cuidado na pessoa Todavia os saberes biomeacutedicos pouco facilitam esse centramento A biomedicina se caracteriza pela universalizaccedilatildeo dos corpos e generalizaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo terapecircutica centradas nas doenccedilas ou sintomas o que tem sido amplificado pelo pensamento probabiliacutestico da MBE Os saberes biomeacutedicos sobre as doenccedilas natildeo facilitam a integraccedilatildeo dos aspectos subjetivos e psicossociais dos pacientes na formulaccedilatildeo do diagnoacutestico e na elaboraccedilatildeo do plano terapecircutico55 Isso limita a singularizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos e dos tratamentos bem como a integralidade56 da abordagem Por isso quando acontece ldquoo uso desses aspectos tende a ocorrer posteriormente agrave elaboraccedilatildeo diagnoacutestica e terapecircutica na pactuaccedilatildeo do tratamento diante das condiccedilotildees sociais valores e preferecircncias dos usuaacuteriosrdquo (p 8)19

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Na formaccedilatildeo meacutedica a integraccedilatildeo e singularizaccedilatildeo dos aspectos psicossociais dos pacientes costuma ser atribuiacuteda ao lado artiacutestico e praacutetico da cliacutenica sendo considerados necessaacuterios em geral Essa busca pela singularidade e integraccedilatildeo eacute enfatizada pela MFC Por exemplo ela desenvolveu o meacutetodo cliacutenico centrado na pessoa57 tal a importacircncia dada para a melhoria da abordagem cliacutenica que tambeacutem favorece a abordagem da P4 Nesse sentido os MFCs bebem tambeacutem de outras fontes para aleacutem da biomedicina com referenciais da filosofia antropologia sociologia e psicologia visando enriquecer os profissionais e produzir atitudes e alguns instrumentos para essa integraccedilatildeo e singularizaccedilatildeo Consequentemente os MFCs tendem a uma postura de maior diaacutelogo para com outros saberes e outras RMs58

O cenaacuterio da singularizaccedilatildeo da abordagem se altera quando se usam RMs vitalistas Sua conformaccedilatildeo de saber e teacutecnica permite uma aproximaccedilatildeo mais detalhada das vivecircncias e contextos existenciais dos doentes de modo a aproveitar efetivamente tais dados para composiccedilatildeo de interpretaccedilotildees e de terapecircuticas singularizadas Os exemplos da homeopatia58 e da medicina tradicional chinesa5960 satildeo conhecidos nesse sentido Algumas PCs tambeacutem podem ser uacuteteis proporcionando cuidado com PICS ao largo do uso de faacutermacos ou com ele associadas conforme haja conhecimento pela equipe e boa aceitaccedilatildeo pelos usuaacuterios A disponibilidade de tais praacuteticas pode facilitar abordagens singularizantes e intensificar diaacutelogos sobre as terapecircuticas proporcionalmente agrave diversidade de opccedilotildees de cuidado54

Amplificar e pluralizar o estiacutemulo agrave autocura

A abordagem do potencial de autocura das pessoas natildeo eacute bem desenvolvida na biomedicina por natildeo ser o seu foco Embora reconhecido haacute muito tempo o relacionamento com esse tema parece vir se estruturando a partir da consideraccedilatildeo do efeito placebo sobre tudo em pesquisas sobre eficaacutecia de tratamentos que visam detectar um efeito especiacutefico para aleacutem do placebo61 Haacute entretanto outro uso comum que ocorre na disputa social pelo monopoacutelio de certas accedilotildees de cuidado ou na regulaccedilatildeo e definiccedilatildeo dos tratamentos aceitos62 as melhoras percebidas por usuaacuterios e praticantes de vaacuterias PICS satildeo atribuiacutedas ao efeito placebo Nos dois casos o efeito eacute reconhecido como poderoso63 mas ambos operam na direccedilatildeo subliminar de seu desprezo praacutetico na cliacutenica pois a biomedicina operaria mais com o efeito especiacutefico dos faacutermacos e natildeo o inespeciacutefico (placebo)62

Nos uacuteltimos anos haacute um apelo para se levar em conta o poder do efeito placebo na cliacutenica da biomedicina64 Tal efeito de certa forma eacute um tipo de autocura A MFC o explora mais e haacute mais tempo poreacutem ainda parcialmente na observaccedilatildeo assistida por meio da boa comunicaccedilatildeo e na inclusatildeo da vivecircncia do doente na relaccedilatildeo cliacutenica McWhinney6 um dos pais da especialidade defende explorar o poder curativo inerente agraves pessoas na sua proposiccedilatildeo de pensamento organiacutesmico58 O uso de PICS pode ativar esse manancial de autocura provendo interpretaccedilotildees e tratamentos especiacuteficos melhorando esse potencial geralmente subexplorado1958

Uma caracteriacutestica reconhecida de vaacuterias PICS sobretudo RMs vitalistas eacute que elas parecem ser potentes em accedilatildeo salutogecircnica diferentemente da biomedicina cuja accedilatildeo eacute geralmente anti-patogecircnica Davys-Floyd e St John em 200465 sintetizaram essa diferenccedila dizendo que enquando as RMs vitalistas e outras PCs curam de dentro para fora estimulando a autoregulaccedilatildeo e a autocura (daiacute sua menor iatrogenia)

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a biomedicina atua de fora para dentro combatendo quimicamente doenccedilas ou sintomas via inibiccedilatildeo ou controle de mecanismos bioquiacutemicos semiogecircnicos e fisiopatogecircnicos (daiacute a sua maior iatrogenia)

Vaacuterias RMs e PCs vitalistas atuam sobre o que seus saberes concebem ser uma vitalidade forccedila ou energia vital que equilibra e vivifica os humanos Desenvolveram formas de harmonizaccedilatildeo estiacutemulo reequiliacutebrio e fortalecimento dessa vitalidade66 Se dermos algum creacutedito a elas suas praacuteticas (que tornam algumas vezes obsoletas distinccedilotildees entre promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e cura) podem explorar o potencial de autocura por meio de accedilotildees com miacutenimos danos uma vez que especificamente salutogecircnicas Nesse sentido o uso de RMs vitalistas e PCs ativando a autocura pode ser de grande valia como praacutetica da P4

Fornecer novos entendimentos e vias de acesso agrave sauacutede-doenccedila

A biomedicina gerou uma abordagem tendencialmente reducionsta e objetivista do adoecimento separando lsquoillnessrsquo de lsquodiseasersquo55 O foco de accedilatildeo na lsquodiseasersquo alimentou a alta toleracircncia ao dano iatrogecircnico abundante devido ao uso disseminado de exames complementares e faacutermacos Uma das estrateacutegias de P4 pode ser a superaccedilatildeo ou desvio dessa separaccedilatildeo As RMs vitalistas natildeo fizeram tal separaccedilatildeo e assim podem contribuir significativamente Elas facilitam abordagens integradas de vaacuterias dimensotildees dos adoecimentos ao agir sobre a vitalidade66 e reequilibrar ou remover fatores nocivos internos comportamentais e externos de modo menos iatrogecircnico o que foi reconhecido na designaccedilatildeo de medicinas doces softs ou suaves67

Norman e Tesser em 201958 mostraram convergecircncias entre a concepccedilatildeo de ser humano de McWhiney17 proposta para a MFC e outras RMs vitalistas usando a homeopatia como exemplo Salientaram que essas RMs podem contribuir para uma abordagem que evite reducionismos biomeacutedicos avanccedilando em compreensotildees e accedilotildees mais complexas e integrais

As RMs produzem interpretaccedilotildees (diagnoacutesticos) dos problemas de sauacutede que tecircm limites e potecircncias relativas aos seus paradigmas68 Devido agrave pouca exploraccedilatildeo dos saberes das RMs vitalistas de forma associada agraves respectivas accedilotildees de cuidado tais limites e potecircncias ainda carecem de melhor delineamento Quando investigadas cientificamente geralmente se obedece uma loacutegica de adaptaccedilatildeo de suas teacutecnicas insumos e produtos para uso terapecircutico dentro da biomedicina Ou seja satildeo vistas mais como recursos de intervenccedilatildeo terapecircutica biomeacutedica do que investigadas em suas potencialidades como RMs

Boa parte dos sintomas trazidos agrave APS satildeo inexplicaacuteveis medicamente69 e os profissionais usam observaccedilatildeo assistida ou faacutermacos (sintomaacuteticos) Mesmo em quadros cliacutenicos enquadraacuteveis nos construtos das doenccedilas outras interpretaccedilotildees pelas RMs podem propiciar cuidado percebido como satisfatoacuterio e efetivo em paralelo aos diagoacutesticos e tratamentos biomeacutedicos Desse ponto de vista o uso de outras RMs permite interpretar (fazer outros dianoacutesticos) e propor tratamentos coerentes com relativo pouco dano de modo complementar ou natildeo agrave biomedicina

A abordagem integral e holiacutestica pretendida pelos MFCs e pela APS aproxima-se do holismo reconhecido em vaacuterias PICS e RMs vitalistas3 Tais RMs podem contribuir para a educaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede sobretudo dos meacutedicos no sentido de melhorar o teor de humanismo e da integralidade da abordagem Se a P4 exige criacutetica para com a biomedicina e valorizaccedilatildeo da proteccedilatildeo dos pacientes melhorias na formaccedilatildeo voltadas a uma maior integralidade satildeo ao menos convergentes com a P4 No Brasil haacute estudos e discussotildees nesse sentido focando a homeopatia587071 a medicina antroposoacutefica72 e

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a medicina chinesa (quanto ao centramento do cuidado no paciente)5960 todos sugerindo contribuiccedilotildees positivas nesse sentido

CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A literatura e a praacutetica cliacutenica convergem ao indicar que PICS podem contribuir de vaacuterias formas na praacutetica da P4 Esta uacuteltima foi inicialmente concebida a partir dos pacientes que se sentiam doentes mas natildeo apresentavam doenccedila clinicamente detectaacutevel Entretanto as accedilotildees de P4 englobam os outros trecircs niacuteveis claacutessicos da prevenccedilatildeo - primaacuteria (P1) secundaacuteria (P2) e terciaacuteria (P3)73 bem como os cuidados aos adoecidos

P1 e P2 satildeo aplicadas em indiviacuteduos sem sintomas e envolvem accedilotildees preventivas antes tipicamente mais de sauacutede puacuteblica em abordagem populacional agora cada vez mais individualizadas e em abordagens de alto risco40 A P4 nesses dois niacuteveis de prevenccedilatildeo envolve preferir o uso de medidas preventivas redutivas do risco (sem intervenccedilotildees artificiais) e reduzir o uso de intervenccedilotildees artificiais que deve ser altamente criterioso jaacute que potencialmente iatrogecircnicas e medicalizantes tais como rastreamentos vacinas faacutermacos (hipolipemiantes hipotensores) suplementos alimentares etc74 Nesses contextos vaacuterias PICS e RMs vitalistas tecircm contribuiccedilatildeo potencial ao enriquecer o autocuidado especialmente o autocuidado autorreferido pluralizando-o em direccedilatildeo promotora de sauacutede e de autonomia

Por outro lado P3 e P4 (esta uacuteltima referida ao contexto de situaccedilotildees de mal-estar e sintomas sem doenccedila) se mesclam com cuidados cliacutenicos na assistecircncia aos adoecidos73 Esse conjunto constitui o grosso da atividade dos MFCs e nele a P4 pode ser facilitada via uso de PICS em diversos sentidos facilitar o autoconhecimento e o senso criacutetico reduzir a medicalizaccedilatildeo (se assim direcionadas) e a iatrogenia pluralizar a terapecircutica transformar a observaccedilatildeo assistida em terapecircutica otimizar a singularizaccedilatildeo da abordagem amplificardiversificar os estiacutemulos agrave autocura propiciar novos entendimentos e vias de acesso agrave sauacutede-doenccedila

Todavia para a realizaccedilatildeo desses potenciais na APS outros fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo como a questatildeo da eficaacutecia de vaacuterias PICS seu relativo desconhecimento por parte da maioria dos MFCs e demais profissionais da APS a carecircncia de padrotildees de formaccedilatildeo e ou capacitaccedilatildeo e ausecircncia de regulamentaccedilatildeo para a praacutetica de muitas PICS no Brasil a sobrecarga dos profissionais na APS e os muitos desafios e dificuldades existentes no paiacutes para melhorar a qualidade da assistecircncia convencional Tais fatores dificultadores devem ser cotejados com outros aspectos contextuais da APS que satildeo facilitadores tema que trataremos em outro momento

REFEREcircNCIAS

1 Bentzen N Wonca International Classification Committee Wonca international dictionary for generalfamily practice [Internet] Cope-nhagen WONCA 2003 [acesso em 2020 Out 06] Disponiacutevel em httpwwwph3corgPH3Cdocs270000920000052pdf

2 World Health Organization (WHO) WHO traditional medicine strategy 2014-2023 Geneva WHO 2013

3 Shirwaikar A Govindarajan R Rawat AKS Integrating complementary and alternative medicine with primary health care Evid Based Complement Alternat Med 20132013948308 DOI httpsdoiorg1011552013948308

4 Adams J Hollenberg D Lui C Broom A Contextualizing integration a critical social science approach to integrative health care J Manipulative Physiol Ther 2009 NovDez32(9)792-8

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mesmas caracteriacutesticas do Quadro 1 que lhes conferem maleabilidade quanto a esse processo Para isso se concretizar entretanto os profissionais necessitam ter clareza valores intuiccedilotildees e praacuteticas nessa direccedilatildeo35 da P4 Nota-se outrossim que as caracteriacutesticas do Quadro 1 independentemente de PICS servem de recursos para a praacutetica de P4

Enriquecer o autocuidado

O cuidado convencional na APS e vaacuterias PICS orientam praacuteticas de autocuidado (ou auto-atenccedilatildeo38)

decididas e realizadas pelas proacuteprias pessoas ou solidariamente por sua rede de apoio social Com a maior longevidade e muitos problemas crocircnicos o autocuidado ganha relevacircncia por seu caraacuteter preventivo e de promoccedilatildeo da sauacutede - sendo potencialmente significativo como estrateacutegia de P4

O autocuidado pode ser autorreferido (autoacutectone da pessoa sua cultura rede familiar e ou experiecircncia de vida) ou heterorreferido (orientado por profissionais de sauacutede ou curadores) Uma parte do autocuidado heterorreferido pode entrar para uma zona cinzenta entre esses dois polos ou passar a integrar o autorreferido Devido agrave medicalizaccedilatildeo social avanccedilada certas praacuteticas biomeacutedicas entraram para a zona cinzenta ou se tornaram autocuidado autorreferido Elas foram incorporadas geralmente via socializaccedilatildeo primaacuteria tornando-se parte da nossa identidade39 e constituindo-se no poder disciplinar de que falou Foucault40

Grande parte do autocuidado orientado pelos saberes biomeacutedicos persiste heterorreferida e pouco praticada Por sua validaccedilatildeo radicar-se na ciecircncia existe um hiato quase insuperaacutevel entre os sujeitos e esse saber que tende a reter apenas o significado de prevenccedilatildeo de doenccedilas ou complicaccedilotildees sem conectar-se com outras perspectivas existenciais das pessoas37 Quando praticado geralmente o eacute por pressatildeo profissional via atemorizaccedilatildeo em doenccedilas crocircnicas ou situaccedilotildees de alto risco Em ambas eacute quase regra o uso da abordagem preventiva de alto risco geralmente medicalizante e potencialmente iatrogecircnica Quanto ao autocuidado por exigir comportamentos distantes do entorno social essa estrateacutegia eacute pouco efetiva e relativamente frustrante41

A maior convergecircncia simboacutelica entre os saberes de vaacuterias PICS e concepccedilotildees dos usuaacuterios (Quadro 1) favorece a conexatildeo do autocuidado com suas perspectivas existenciais e estimula sua participaccedilatildeo facilitando relaccedilotildees mais horizontalizadas e de parceria A praacutetica de vaacuterias PICS pode permitir uma liberdade para experimentar aprender e enriquecer o autoconhecimento e o autocuidado autorreferido sem pressatildeo ou atemorizaccedilatildeo35 fomentando a autonomia e o empoderamento como recursos tambeacutem de promoccedilatildeo da sauacutede42 Estudos na APS brasileira mostram esse potencial de algumas PICS4344

Transformar a observaccedilatildeo assistida

Os MFCs e demais profissionais da APS trabalham com a chamada demora permitida45 ou observaccedilatildeo assistida (whatchfull waiting) Essa praacutetica parte da ideia de lsquonatildeo intervenccedilatildeorsquo diante da incerteza diagnoacutestica O tempo como aliado ajuda a melhorar a probabilidade preacute-teste ou prevalecircncia melhorando a relaccedilatildeo diagnoacutesticoterapecircutica Muitas das condiccedilotildees satildeo autolimitadas e a observaccedilatildeo assistida ajuda na desmedicalizaccedilatildeo Entretanto ela pode gerar frustraccedilatildeo e um vazio diagnoacutesticoterapecircutico19 resultando por vezes na utilizaccedilatildeo de faacutermacos potencialmente iatrogecircnicos e medicalizantes

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Essas situaccedilotildees podem ser transformadas se forem utilizados recursos natildeo biomeacutedicos para atenuar o quadro sintomaacutetico e estimular a autocura Assim PICS podem contribuir para a P4 transformando a observaccedilatildeo assistida em terapecircutica Este uso de PICS visa a harmonizaccedilatildeo do sujeito e aliacutevio sintomaacutetico podendo maximizar o efeito placebo (ou efeito inespeciacutefico) que eacute sabidamente poderoso para aleacutem de algum efeito especiacutefico Vaacuterias PICS podem ser empregadas com essa finalidade desde que o profissional as conheccedila suficientemente e decida de forma compartilhada com o usuaacuterio

Pluralizar a terapecircutica

Tanto as RMs vitalistas quanto as PCs podem fornecer instrumentos cognitivos e teacutecnicas de modo a pluralizar as interpretaccedilotildees diagnoacutesticas e as terapecircuticas reduzindo eou evitando o uso de faacutermacos Em contextos medicalizados eacute razoaacutevel a afirmaccedilatildeo de que parece menos iatrogecircnico e mais enriquecedor para a cultura de sauacutede-doenccedila dos usuaacuterios ldquocontingentes de pessoas lsquohomeopatizadasrsquo lsquoacupunturadasrsquo lsquoyoguizadasrsquo lsquomeditantesrsquo ou lsquofitoterapeutizadasrsquo dentre outras do que uma populaccedilatildeo continental medicalizada a exigir do SUS intervenccedilotildees quiacutemico-ciruacutergicas para qualquer incocircmodordquo [na APS] (p 918)46

Frente agraves limitaccedilotildees terapecircuticas e aos efeitos adversos comuns e significativos das praacuteticas biomeacutedicas vaacuterias PICs surgem como opccedilatildeo complementar para o enfrentamento de doenccedilas crocircnicas47 As PICS satildeo consideradas menos invasivas agressivas e iatrogecircnicas atraindo desse modo a sua procura48 Esse eacute um ponto a favor de vaacuterias PICS como recurso de P4 A acupuntura e a homeopatia por exemplo podem ocasionalmente gerar efeitos adversos mas eles satildeo geralmente leves49-52 O uso de plantas medicinais relativamente disseminado no Brasil tambeacutem eacute um manancial de recursos terapecircuticos a incrementar a P4353 que demanda aprendizado miacutenimo para usar ou orientar o uso autocircnomo

Em estudo qualitativo no qual foram entrevistadas usuaacuterias de PICS de serviccedilos de APS observou-se que 34 dos tratamentos com PICS era iniciativa dos profissionais e que em metade deles esse uso foi preferencial alternativo e anterior ao uso de faacutermacos Metade das participantes preferiam esse modo sendo utilizadas acupuntura auriculoterapia florais plantas medicinais e homeopatia Tal preferecircncia era devida aos menores efeitos adversos das PICS ficando o cuidado convencional (com faacutermacos) para uso posterior se necessaacuterio54

Intensificar a singularizaccedilatildeo da abordagem

Singularizar o diagnoacutestico e o tratamento eacute outro modo de falar de centrar o cuidado na pessoa Todavia os saberes biomeacutedicos pouco facilitam esse centramento A biomedicina se caracteriza pela universalizaccedilatildeo dos corpos e generalizaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo terapecircutica centradas nas doenccedilas ou sintomas o que tem sido amplificado pelo pensamento probabiliacutestico da MBE Os saberes biomeacutedicos sobre as doenccedilas natildeo facilitam a integraccedilatildeo dos aspectos subjetivos e psicossociais dos pacientes na formulaccedilatildeo do diagnoacutestico e na elaboraccedilatildeo do plano terapecircutico55 Isso limita a singularizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos e dos tratamentos bem como a integralidade56 da abordagem Por isso quando acontece ldquoo uso desses aspectos tende a ocorrer posteriormente agrave elaboraccedilatildeo diagnoacutestica e terapecircutica na pactuaccedilatildeo do tratamento diante das condiccedilotildees sociais valores e preferecircncias dos usuaacuteriosrdquo (p 8)19

Prevenccedilatildeo quaternaacuteria e PICS (I)

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Na formaccedilatildeo meacutedica a integraccedilatildeo e singularizaccedilatildeo dos aspectos psicossociais dos pacientes costuma ser atribuiacuteda ao lado artiacutestico e praacutetico da cliacutenica sendo considerados necessaacuterios em geral Essa busca pela singularidade e integraccedilatildeo eacute enfatizada pela MFC Por exemplo ela desenvolveu o meacutetodo cliacutenico centrado na pessoa57 tal a importacircncia dada para a melhoria da abordagem cliacutenica que tambeacutem favorece a abordagem da P4 Nesse sentido os MFCs bebem tambeacutem de outras fontes para aleacutem da biomedicina com referenciais da filosofia antropologia sociologia e psicologia visando enriquecer os profissionais e produzir atitudes e alguns instrumentos para essa integraccedilatildeo e singularizaccedilatildeo Consequentemente os MFCs tendem a uma postura de maior diaacutelogo para com outros saberes e outras RMs58

O cenaacuterio da singularizaccedilatildeo da abordagem se altera quando se usam RMs vitalistas Sua conformaccedilatildeo de saber e teacutecnica permite uma aproximaccedilatildeo mais detalhada das vivecircncias e contextos existenciais dos doentes de modo a aproveitar efetivamente tais dados para composiccedilatildeo de interpretaccedilotildees e de terapecircuticas singularizadas Os exemplos da homeopatia58 e da medicina tradicional chinesa5960 satildeo conhecidos nesse sentido Algumas PCs tambeacutem podem ser uacuteteis proporcionando cuidado com PICS ao largo do uso de faacutermacos ou com ele associadas conforme haja conhecimento pela equipe e boa aceitaccedilatildeo pelos usuaacuterios A disponibilidade de tais praacuteticas pode facilitar abordagens singularizantes e intensificar diaacutelogos sobre as terapecircuticas proporcionalmente agrave diversidade de opccedilotildees de cuidado54

Amplificar e pluralizar o estiacutemulo agrave autocura

A abordagem do potencial de autocura das pessoas natildeo eacute bem desenvolvida na biomedicina por natildeo ser o seu foco Embora reconhecido haacute muito tempo o relacionamento com esse tema parece vir se estruturando a partir da consideraccedilatildeo do efeito placebo sobre tudo em pesquisas sobre eficaacutecia de tratamentos que visam detectar um efeito especiacutefico para aleacutem do placebo61 Haacute entretanto outro uso comum que ocorre na disputa social pelo monopoacutelio de certas accedilotildees de cuidado ou na regulaccedilatildeo e definiccedilatildeo dos tratamentos aceitos62 as melhoras percebidas por usuaacuterios e praticantes de vaacuterias PICS satildeo atribuiacutedas ao efeito placebo Nos dois casos o efeito eacute reconhecido como poderoso63 mas ambos operam na direccedilatildeo subliminar de seu desprezo praacutetico na cliacutenica pois a biomedicina operaria mais com o efeito especiacutefico dos faacutermacos e natildeo o inespeciacutefico (placebo)62

Nos uacuteltimos anos haacute um apelo para se levar em conta o poder do efeito placebo na cliacutenica da biomedicina64 Tal efeito de certa forma eacute um tipo de autocura A MFC o explora mais e haacute mais tempo poreacutem ainda parcialmente na observaccedilatildeo assistida por meio da boa comunicaccedilatildeo e na inclusatildeo da vivecircncia do doente na relaccedilatildeo cliacutenica McWhinney6 um dos pais da especialidade defende explorar o poder curativo inerente agraves pessoas na sua proposiccedilatildeo de pensamento organiacutesmico58 O uso de PICS pode ativar esse manancial de autocura provendo interpretaccedilotildees e tratamentos especiacuteficos melhorando esse potencial geralmente subexplorado1958

Uma caracteriacutestica reconhecida de vaacuterias PICS sobretudo RMs vitalistas eacute que elas parecem ser potentes em accedilatildeo salutogecircnica diferentemente da biomedicina cuja accedilatildeo eacute geralmente anti-patogecircnica Davys-Floyd e St John em 200465 sintetizaram essa diferenccedila dizendo que enquando as RMs vitalistas e outras PCs curam de dentro para fora estimulando a autoregulaccedilatildeo e a autocura (daiacute sua menor iatrogenia)

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a biomedicina atua de fora para dentro combatendo quimicamente doenccedilas ou sintomas via inibiccedilatildeo ou controle de mecanismos bioquiacutemicos semiogecircnicos e fisiopatogecircnicos (daiacute a sua maior iatrogenia)

Vaacuterias RMs e PCs vitalistas atuam sobre o que seus saberes concebem ser uma vitalidade forccedila ou energia vital que equilibra e vivifica os humanos Desenvolveram formas de harmonizaccedilatildeo estiacutemulo reequiliacutebrio e fortalecimento dessa vitalidade66 Se dermos algum creacutedito a elas suas praacuteticas (que tornam algumas vezes obsoletas distinccedilotildees entre promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e cura) podem explorar o potencial de autocura por meio de accedilotildees com miacutenimos danos uma vez que especificamente salutogecircnicas Nesse sentido o uso de RMs vitalistas e PCs ativando a autocura pode ser de grande valia como praacutetica da P4

Fornecer novos entendimentos e vias de acesso agrave sauacutede-doenccedila

A biomedicina gerou uma abordagem tendencialmente reducionsta e objetivista do adoecimento separando lsquoillnessrsquo de lsquodiseasersquo55 O foco de accedilatildeo na lsquodiseasersquo alimentou a alta toleracircncia ao dano iatrogecircnico abundante devido ao uso disseminado de exames complementares e faacutermacos Uma das estrateacutegias de P4 pode ser a superaccedilatildeo ou desvio dessa separaccedilatildeo As RMs vitalistas natildeo fizeram tal separaccedilatildeo e assim podem contribuir significativamente Elas facilitam abordagens integradas de vaacuterias dimensotildees dos adoecimentos ao agir sobre a vitalidade66 e reequilibrar ou remover fatores nocivos internos comportamentais e externos de modo menos iatrogecircnico o que foi reconhecido na designaccedilatildeo de medicinas doces softs ou suaves67

Norman e Tesser em 201958 mostraram convergecircncias entre a concepccedilatildeo de ser humano de McWhiney17 proposta para a MFC e outras RMs vitalistas usando a homeopatia como exemplo Salientaram que essas RMs podem contribuir para uma abordagem que evite reducionismos biomeacutedicos avanccedilando em compreensotildees e accedilotildees mais complexas e integrais

As RMs produzem interpretaccedilotildees (diagnoacutesticos) dos problemas de sauacutede que tecircm limites e potecircncias relativas aos seus paradigmas68 Devido agrave pouca exploraccedilatildeo dos saberes das RMs vitalistas de forma associada agraves respectivas accedilotildees de cuidado tais limites e potecircncias ainda carecem de melhor delineamento Quando investigadas cientificamente geralmente se obedece uma loacutegica de adaptaccedilatildeo de suas teacutecnicas insumos e produtos para uso terapecircutico dentro da biomedicina Ou seja satildeo vistas mais como recursos de intervenccedilatildeo terapecircutica biomeacutedica do que investigadas em suas potencialidades como RMs

Boa parte dos sintomas trazidos agrave APS satildeo inexplicaacuteveis medicamente69 e os profissionais usam observaccedilatildeo assistida ou faacutermacos (sintomaacuteticos) Mesmo em quadros cliacutenicos enquadraacuteveis nos construtos das doenccedilas outras interpretaccedilotildees pelas RMs podem propiciar cuidado percebido como satisfatoacuterio e efetivo em paralelo aos diagoacutesticos e tratamentos biomeacutedicos Desse ponto de vista o uso de outras RMs permite interpretar (fazer outros dianoacutesticos) e propor tratamentos coerentes com relativo pouco dano de modo complementar ou natildeo agrave biomedicina

A abordagem integral e holiacutestica pretendida pelos MFCs e pela APS aproxima-se do holismo reconhecido em vaacuterias PICS e RMs vitalistas3 Tais RMs podem contribuir para a educaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede sobretudo dos meacutedicos no sentido de melhorar o teor de humanismo e da integralidade da abordagem Se a P4 exige criacutetica para com a biomedicina e valorizaccedilatildeo da proteccedilatildeo dos pacientes melhorias na formaccedilatildeo voltadas a uma maior integralidade satildeo ao menos convergentes com a P4 No Brasil haacute estudos e discussotildees nesse sentido focando a homeopatia587071 a medicina antroposoacutefica72 e

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a medicina chinesa (quanto ao centramento do cuidado no paciente)5960 todos sugerindo contribuiccedilotildees positivas nesse sentido

CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A literatura e a praacutetica cliacutenica convergem ao indicar que PICS podem contribuir de vaacuterias formas na praacutetica da P4 Esta uacuteltima foi inicialmente concebida a partir dos pacientes que se sentiam doentes mas natildeo apresentavam doenccedila clinicamente detectaacutevel Entretanto as accedilotildees de P4 englobam os outros trecircs niacuteveis claacutessicos da prevenccedilatildeo - primaacuteria (P1) secundaacuteria (P2) e terciaacuteria (P3)73 bem como os cuidados aos adoecidos

P1 e P2 satildeo aplicadas em indiviacuteduos sem sintomas e envolvem accedilotildees preventivas antes tipicamente mais de sauacutede puacuteblica em abordagem populacional agora cada vez mais individualizadas e em abordagens de alto risco40 A P4 nesses dois niacuteveis de prevenccedilatildeo envolve preferir o uso de medidas preventivas redutivas do risco (sem intervenccedilotildees artificiais) e reduzir o uso de intervenccedilotildees artificiais que deve ser altamente criterioso jaacute que potencialmente iatrogecircnicas e medicalizantes tais como rastreamentos vacinas faacutermacos (hipolipemiantes hipotensores) suplementos alimentares etc74 Nesses contextos vaacuterias PICS e RMs vitalistas tecircm contribuiccedilatildeo potencial ao enriquecer o autocuidado especialmente o autocuidado autorreferido pluralizando-o em direccedilatildeo promotora de sauacutede e de autonomia

Por outro lado P3 e P4 (esta uacuteltima referida ao contexto de situaccedilotildees de mal-estar e sintomas sem doenccedila) se mesclam com cuidados cliacutenicos na assistecircncia aos adoecidos73 Esse conjunto constitui o grosso da atividade dos MFCs e nele a P4 pode ser facilitada via uso de PICS em diversos sentidos facilitar o autoconhecimento e o senso criacutetico reduzir a medicalizaccedilatildeo (se assim direcionadas) e a iatrogenia pluralizar a terapecircutica transformar a observaccedilatildeo assistida em terapecircutica otimizar a singularizaccedilatildeo da abordagem amplificardiversificar os estiacutemulos agrave autocura propiciar novos entendimentos e vias de acesso agrave sauacutede-doenccedila

Todavia para a realizaccedilatildeo desses potenciais na APS outros fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo como a questatildeo da eficaacutecia de vaacuterias PICS seu relativo desconhecimento por parte da maioria dos MFCs e demais profissionais da APS a carecircncia de padrotildees de formaccedilatildeo e ou capacitaccedilatildeo e ausecircncia de regulamentaccedilatildeo para a praacutetica de muitas PICS no Brasil a sobrecarga dos profissionais na APS e os muitos desafios e dificuldades existentes no paiacutes para melhorar a qualidade da assistecircncia convencional Tais fatores dificultadores devem ser cotejados com outros aspectos contextuais da APS que satildeo facilitadores tema que trataremos em outro momento

REFEREcircNCIAS

1 Bentzen N Wonca International Classification Committee Wonca international dictionary for generalfamily practice [Internet] Cope-nhagen WONCA 2003 [acesso em 2020 Out 06] Disponiacutevel em httpwwwph3corgPH3Cdocs270000920000052pdf

2 World Health Organization (WHO) WHO traditional medicine strategy 2014-2023 Geneva WHO 2013

3 Shirwaikar A Govindarajan R Rawat AKS Integrating complementary and alternative medicine with primary health care Evid Based Complement Alternat Med 20132013948308 DOI httpsdoiorg1011552013948308

4 Adams J Hollenberg D Lui C Broom A Contextualizing integration a critical social science approach to integrative health care J Manipulative Physiol Ther 2009 NovDez32(9)792-8

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Essas situaccedilotildees podem ser transformadas se forem utilizados recursos natildeo biomeacutedicos para atenuar o quadro sintomaacutetico e estimular a autocura Assim PICS podem contribuir para a P4 transformando a observaccedilatildeo assistida em terapecircutica Este uso de PICS visa a harmonizaccedilatildeo do sujeito e aliacutevio sintomaacutetico podendo maximizar o efeito placebo (ou efeito inespeciacutefico) que eacute sabidamente poderoso para aleacutem de algum efeito especiacutefico Vaacuterias PICS podem ser empregadas com essa finalidade desde que o profissional as conheccedila suficientemente e decida de forma compartilhada com o usuaacuterio

Pluralizar a terapecircutica

Tanto as RMs vitalistas quanto as PCs podem fornecer instrumentos cognitivos e teacutecnicas de modo a pluralizar as interpretaccedilotildees diagnoacutesticas e as terapecircuticas reduzindo eou evitando o uso de faacutermacos Em contextos medicalizados eacute razoaacutevel a afirmaccedilatildeo de que parece menos iatrogecircnico e mais enriquecedor para a cultura de sauacutede-doenccedila dos usuaacuterios ldquocontingentes de pessoas lsquohomeopatizadasrsquo lsquoacupunturadasrsquo lsquoyoguizadasrsquo lsquomeditantesrsquo ou lsquofitoterapeutizadasrsquo dentre outras do que uma populaccedilatildeo continental medicalizada a exigir do SUS intervenccedilotildees quiacutemico-ciruacutergicas para qualquer incocircmodordquo [na APS] (p 918)46

Frente agraves limitaccedilotildees terapecircuticas e aos efeitos adversos comuns e significativos das praacuteticas biomeacutedicas vaacuterias PICs surgem como opccedilatildeo complementar para o enfrentamento de doenccedilas crocircnicas47 As PICS satildeo consideradas menos invasivas agressivas e iatrogecircnicas atraindo desse modo a sua procura48 Esse eacute um ponto a favor de vaacuterias PICS como recurso de P4 A acupuntura e a homeopatia por exemplo podem ocasionalmente gerar efeitos adversos mas eles satildeo geralmente leves49-52 O uso de plantas medicinais relativamente disseminado no Brasil tambeacutem eacute um manancial de recursos terapecircuticos a incrementar a P4353 que demanda aprendizado miacutenimo para usar ou orientar o uso autocircnomo

Em estudo qualitativo no qual foram entrevistadas usuaacuterias de PICS de serviccedilos de APS observou-se que 34 dos tratamentos com PICS era iniciativa dos profissionais e que em metade deles esse uso foi preferencial alternativo e anterior ao uso de faacutermacos Metade das participantes preferiam esse modo sendo utilizadas acupuntura auriculoterapia florais plantas medicinais e homeopatia Tal preferecircncia era devida aos menores efeitos adversos das PICS ficando o cuidado convencional (com faacutermacos) para uso posterior se necessaacuterio54

Intensificar a singularizaccedilatildeo da abordagem

Singularizar o diagnoacutestico e o tratamento eacute outro modo de falar de centrar o cuidado na pessoa Todavia os saberes biomeacutedicos pouco facilitam esse centramento A biomedicina se caracteriza pela universalizaccedilatildeo dos corpos e generalizaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo terapecircutica centradas nas doenccedilas ou sintomas o que tem sido amplificado pelo pensamento probabiliacutestico da MBE Os saberes biomeacutedicos sobre as doenccedilas natildeo facilitam a integraccedilatildeo dos aspectos subjetivos e psicossociais dos pacientes na formulaccedilatildeo do diagnoacutestico e na elaboraccedilatildeo do plano terapecircutico55 Isso limita a singularizaccedilatildeo dos diagnoacutesticos e dos tratamentos bem como a integralidade56 da abordagem Por isso quando acontece ldquoo uso desses aspectos tende a ocorrer posteriormente agrave elaboraccedilatildeo diagnoacutestica e terapecircutica na pactuaccedilatildeo do tratamento diante das condiccedilotildees sociais valores e preferecircncias dos usuaacuteriosrdquo (p 8)19

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Na formaccedilatildeo meacutedica a integraccedilatildeo e singularizaccedilatildeo dos aspectos psicossociais dos pacientes costuma ser atribuiacuteda ao lado artiacutestico e praacutetico da cliacutenica sendo considerados necessaacuterios em geral Essa busca pela singularidade e integraccedilatildeo eacute enfatizada pela MFC Por exemplo ela desenvolveu o meacutetodo cliacutenico centrado na pessoa57 tal a importacircncia dada para a melhoria da abordagem cliacutenica que tambeacutem favorece a abordagem da P4 Nesse sentido os MFCs bebem tambeacutem de outras fontes para aleacutem da biomedicina com referenciais da filosofia antropologia sociologia e psicologia visando enriquecer os profissionais e produzir atitudes e alguns instrumentos para essa integraccedilatildeo e singularizaccedilatildeo Consequentemente os MFCs tendem a uma postura de maior diaacutelogo para com outros saberes e outras RMs58

O cenaacuterio da singularizaccedilatildeo da abordagem se altera quando se usam RMs vitalistas Sua conformaccedilatildeo de saber e teacutecnica permite uma aproximaccedilatildeo mais detalhada das vivecircncias e contextos existenciais dos doentes de modo a aproveitar efetivamente tais dados para composiccedilatildeo de interpretaccedilotildees e de terapecircuticas singularizadas Os exemplos da homeopatia58 e da medicina tradicional chinesa5960 satildeo conhecidos nesse sentido Algumas PCs tambeacutem podem ser uacuteteis proporcionando cuidado com PICS ao largo do uso de faacutermacos ou com ele associadas conforme haja conhecimento pela equipe e boa aceitaccedilatildeo pelos usuaacuterios A disponibilidade de tais praacuteticas pode facilitar abordagens singularizantes e intensificar diaacutelogos sobre as terapecircuticas proporcionalmente agrave diversidade de opccedilotildees de cuidado54

Amplificar e pluralizar o estiacutemulo agrave autocura

A abordagem do potencial de autocura das pessoas natildeo eacute bem desenvolvida na biomedicina por natildeo ser o seu foco Embora reconhecido haacute muito tempo o relacionamento com esse tema parece vir se estruturando a partir da consideraccedilatildeo do efeito placebo sobre tudo em pesquisas sobre eficaacutecia de tratamentos que visam detectar um efeito especiacutefico para aleacutem do placebo61 Haacute entretanto outro uso comum que ocorre na disputa social pelo monopoacutelio de certas accedilotildees de cuidado ou na regulaccedilatildeo e definiccedilatildeo dos tratamentos aceitos62 as melhoras percebidas por usuaacuterios e praticantes de vaacuterias PICS satildeo atribuiacutedas ao efeito placebo Nos dois casos o efeito eacute reconhecido como poderoso63 mas ambos operam na direccedilatildeo subliminar de seu desprezo praacutetico na cliacutenica pois a biomedicina operaria mais com o efeito especiacutefico dos faacutermacos e natildeo o inespeciacutefico (placebo)62

Nos uacuteltimos anos haacute um apelo para se levar em conta o poder do efeito placebo na cliacutenica da biomedicina64 Tal efeito de certa forma eacute um tipo de autocura A MFC o explora mais e haacute mais tempo poreacutem ainda parcialmente na observaccedilatildeo assistida por meio da boa comunicaccedilatildeo e na inclusatildeo da vivecircncia do doente na relaccedilatildeo cliacutenica McWhinney6 um dos pais da especialidade defende explorar o poder curativo inerente agraves pessoas na sua proposiccedilatildeo de pensamento organiacutesmico58 O uso de PICS pode ativar esse manancial de autocura provendo interpretaccedilotildees e tratamentos especiacuteficos melhorando esse potencial geralmente subexplorado1958

Uma caracteriacutestica reconhecida de vaacuterias PICS sobretudo RMs vitalistas eacute que elas parecem ser potentes em accedilatildeo salutogecircnica diferentemente da biomedicina cuja accedilatildeo eacute geralmente anti-patogecircnica Davys-Floyd e St John em 200465 sintetizaram essa diferenccedila dizendo que enquando as RMs vitalistas e outras PCs curam de dentro para fora estimulando a autoregulaccedilatildeo e a autocura (daiacute sua menor iatrogenia)

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a biomedicina atua de fora para dentro combatendo quimicamente doenccedilas ou sintomas via inibiccedilatildeo ou controle de mecanismos bioquiacutemicos semiogecircnicos e fisiopatogecircnicos (daiacute a sua maior iatrogenia)

Vaacuterias RMs e PCs vitalistas atuam sobre o que seus saberes concebem ser uma vitalidade forccedila ou energia vital que equilibra e vivifica os humanos Desenvolveram formas de harmonizaccedilatildeo estiacutemulo reequiliacutebrio e fortalecimento dessa vitalidade66 Se dermos algum creacutedito a elas suas praacuteticas (que tornam algumas vezes obsoletas distinccedilotildees entre promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e cura) podem explorar o potencial de autocura por meio de accedilotildees com miacutenimos danos uma vez que especificamente salutogecircnicas Nesse sentido o uso de RMs vitalistas e PCs ativando a autocura pode ser de grande valia como praacutetica da P4

Fornecer novos entendimentos e vias de acesso agrave sauacutede-doenccedila

A biomedicina gerou uma abordagem tendencialmente reducionsta e objetivista do adoecimento separando lsquoillnessrsquo de lsquodiseasersquo55 O foco de accedilatildeo na lsquodiseasersquo alimentou a alta toleracircncia ao dano iatrogecircnico abundante devido ao uso disseminado de exames complementares e faacutermacos Uma das estrateacutegias de P4 pode ser a superaccedilatildeo ou desvio dessa separaccedilatildeo As RMs vitalistas natildeo fizeram tal separaccedilatildeo e assim podem contribuir significativamente Elas facilitam abordagens integradas de vaacuterias dimensotildees dos adoecimentos ao agir sobre a vitalidade66 e reequilibrar ou remover fatores nocivos internos comportamentais e externos de modo menos iatrogecircnico o que foi reconhecido na designaccedilatildeo de medicinas doces softs ou suaves67

Norman e Tesser em 201958 mostraram convergecircncias entre a concepccedilatildeo de ser humano de McWhiney17 proposta para a MFC e outras RMs vitalistas usando a homeopatia como exemplo Salientaram que essas RMs podem contribuir para uma abordagem que evite reducionismos biomeacutedicos avanccedilando em compreensotildees e accedilotildees mais complexas e integrais

As RMs produzem interpretaccedilotildees (diagnoacutesticos) dos problemas de sauacutede que tecircm limites e potecircncias relativas aos seus paradigmas68 Devido agrave pouca exploraccedilatildeo dos saberes das RMs vitalistas de forma associada agraves respectivas accedilotildees de cuidado tais limites e potecircncias ainda carecem de melhor delineamento Quando investigadas cientificamente geralmente se obedece uma loacutegica de adaptaccedilatildeo de suas teacutecnicas insumos e produtos para uso terapecircutico dentro da biomedicina Ou seja satildeo vistas mais como recursos de intervenccedilatildeo terapecircutica biomeacutedica do que investigadas em suas potencialidades como RMs

Boa parte dos sintomas trazidos agrave APS satildeo inexplicaacuteveis medicamente69 e os profissionais usam observaccedilatildeo assistida ou faacutermacos (sintomaacuteticos) Mesmo em quadros cliacutenicos enquadraacuteveis nos construtos das doenccedilas outras interpretaccedilotildees pelas RMs podem propiciar cuidado percebido como satisfatoacuterio e efetivo em paralelo aos diagoacutesticos e tratamentos biomeacutedicos Desse ponto de vista o uso de outras RMs permite interpretar (fazer outros dianoacutesticos) e propor tratamentos coerentes com relativo pouco dano de modo complementar ou natildeo agrave biomedicina

A abordagem integral e holiacutestica pretendida pelos MFCs e pela APS aproxima-se do holismo reconhecido em vaacuterias PICS e RMs vitalistas3 Tais RMs podem contribuir para a educaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede sobretudo dos meacutedicos no sentido de melhorar o teor de humanismo e da integralidade da abordagem Se a P4 exige criacutetica para com a biomedicina e valorizaccedilatildeo da proteccedilatildeo dos pacientes melhorias na formaccedilatildeo voltadas a uma maior integralidade satildeo ao menos convergentes com a P4 No Brasil haacute estudos e discussotildees nesse sentido focando a homeopatia587071 a medicina antroposoacutefica72 e

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a medicina chinesa (quanto ao centramento do cuidado no paciente)5960 todos sugerindo contribuiccedilotildees positivas nesse sentido

CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A literatura e a praacutetica cliacutenica convergem ao indicar que PICS podem contribuir de vaacuterias formas na praacutetica da P4 Esta uacuteltima foi inicialmente concebida a partir dos pacientes que se sentiam doentes mas natildeo apresentavam doenccedila clinicamente detectaacutevel Entretanto as accedilotildees de P4 englobam os outros trecircs niacuteveis claacutessicos da prevenccedilatildeo - primaacuteria (P1) secundaacuteria (P2) e terciaacuteria (P3)73 bem como os cuidados aos adoecidos

P1 e P2 satildeo aplicadas em indiviacuteduos sem sintomas e envolvem accedilotildees preventivas antes tipicamente mais de sauacutede puacuteblica em abordagem populacional agora cada vez mais individualizadas e em abordagens de alto risco40 A P4 nesses dois niacuteveis de prevenccedilatildeo envolve preferir o uso de medidas preventivas redutivas do risco (sem intervenccedilotildees artificiais) e reduzir o uso de intervenccedilotildees artificiais que deve ser altamente criterioso jaacute que potencialmente iatrogecircnicas e medicalizantes tais como rastreamentos vacinas faacutermacos (hipolipemiantes hipotensores) suplementos alimentares etc74 Nesses contextos vaacuterias PICS e RMs vitalistas tecircm contribuiccedilatildeo potencial ao enriquecer o autocuidado especialmente o autocuidado autorreferido pluralizando-o em direccedilatildeo promotora de sauacutede e de autonomia

Por outro lado P3 e P4 (esta uacuteltima referida ao contexto de situaccedilotildees de mal-estar e sintomas sem doenccedila) se mesclam com cuidados cliacutenicos na assistecircncia aos adoecidos73 Esse conjunto constitui o grosso da atividade dos MFCs e nele a P4 pode ser facilitada via uso de PICS em diversos sentidos facilitar o autoconhecimento e o senso criacutetico reduzir a medicalizaccedilatildeo (se assim direcionadas) e a iatrogenia pluralizar a terapecircutica transformar a observaccedilatildeo assistida em terapecircutica otimizar a singularizaccedilatildeo da abordagem amplificardiversificar os estiacutemulos agrave autocura propiciar novos entendimentos e vias de acesso agrave sauacutede-doenccedila

Todavia para a realizaccedilatildeo desses potenciais na APS outros fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo como a questatildeo da eficaacutecia de vaacuterias PICS seu relativo desconhecimento por parte da maioria dos MFCs e demais profissionais da APS a carecircncia de padrotildees de formaccedilatildeo e ou capacitaccedilatildeo e ausecircncia de regulamentaccedilatildeo para a praacutetica de muitas PICS no Brasil a sobrecarga dos profissionais na APS e os muitos desafios e dificuldades existentes no paiacutes para melhorar a qualidade da assistecircncia convencional Tais fatores dificultadores devem ser cotejados com outros aspectos contextuais da APS que satildeo facilitadores tema que trataremos em outro momento

REFEREcircNCIAS

1 Bentzen N Wonca International Classification Committee Wonca international dictionary for generalfamily practice [Internet] Cope-nhagen WONCA 2003 [acesso em 2020 Out 06] Disponiacutevel em httpwwwph3corgPH3Cdocs270000920000052pdf

2 World Health Organization (WHO) WHO traditional medicine strategy 2014-2023 Geneva WHO 2013

3 Shirwaikar A Govindarajan R Rawat AKS Integrating complementary and alternative medicine with primary health care Evid Based Complement Alternat Med 20132013948308 DOI httpsdoiorg1011552013948308

4 Adams J Hollenberg D Lui C Broom A Contextualizing integration a critical social science approach to integrative health care J Manipulative Physiol Ther 2009 NovDez32(9)792-8

Prevenccedilatildeo quaternaacuteria e PICS (I)

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Na formaccedilatildeo meacutedica a integraccedilatildeo e singularizaccedilatildeo dos aspectos psicossociais dos pacientes costuma ser atribuiacuteda ao lado artiacutestico e praacutetico da cliacutenica sendo considerados necessaacuterios em geral Essa busca pela singularidade e integraccedilatildeo eacute enfatizada pela MFC Por exemplo ela desenvolveu o meacutetodo cliacutenico centrado na pessoa57 tal a importacircncia dada para a melhoria da abordagem cliacutenica que tambeacutem favorece a abordagem da P4 Nesse sentido os MFCs bebem tambeacutem de outras fontes para aleacutem da biomedicina com referenciais da filosofia antropologia sociologia e psicologia visando enriquecer os profissionais e produzir atitudes e alguns instrumentos para essa integraccedilatildeo e singularizaccedilatildeo Consequentemente os MFCs tendem a uma postura de maior diaacutelogo para com outros saberes e outras RMs58

O cenaacuterio da singularizaccedilatildeo da abordagem se altera quando se usam RMs vitalistas Sua conformaccedilatildeo de saber e teacutecnica permite uma aproximaccedilatildeo mais detalhada das vivecircncias e contextos existenciais dos doentes de modo a aproveitar efetivamente tais dados para composiccedilatildeo de interpretaccedilotildees e de terapecircuticas singularizadas Os exemplos da homeopatia58 e da medicina tradicional chinesa5960 satildeo conhecidos nesse sentido Algumas PCs tambeacutem podem ser uacuteteis proporcionando cuidado com PICS ao largo do uso de faacutermacos ou com ele associadas conforme haja conhecimento pela equipe e boa aceitaccedilatildeo pelos usuaacuterios A disponibilidade de tais praacuteticas pode facilitar abordagens singularizantes e intensificar diaacutelogos sobre as terapecircuticas proporcionalmente agrave diversidade de opccedilotildees de cuidado54

Amplificar e pluralizar o estiacutemulo agrave autocura

A abordagem do potencial de autocura das pessoas natildeo eacute bem desenvolvida na biomedicina por natildeo ser o seu foco Embora reconhecido haacute muito tempo o relacionamento com esse tema parece vir se estruturando a partir da consideraccedilatildeo do efeito placebo sobre tudo em pesquisas sobre eficaacutecia de tratamentos que visam detectar um efeito especiacutefico para aleacutem do placebo61 Haacute entretanto outro uso comum que ocorre na disputa social pelo monopoacutelio de certas accedilotildees de cuidado ou na regulaccedilatildeo e definiccedilatildeo dos tratamentos aceitos62 as melhoras percebidas por usuaacuterios e praticantes de vaacuterias PICS satildeo atribuiacutedas ao efeito placebo Nos dois casos o efeito eacute reconhecido como poderoso63 mas ambos operam na direccedilatildeo subliminar de seu desprezo praacutetico na cliacutenica pois a biomedicina operaria mais com o efeito especiacutefico dos faacutermacos e natildeo o inespeciacutefico (placebo)62

Nos uacuteltimos anos haacute um apelo para se levar em conta o poder do efeito placebo na cliacutenica da biomedicina64 Tal efeito de certa forma eacute um tipo de autocura A MFC o explora mais e haacute mais tempo poreacutem ainda parcialmente na observaccedilatildeo assistida por meio da boa comunicaccedilatildeo e na inclusatildeo da vivecircncia do doente na relaccedilatildeo cliacutenica McWhinney6 um dos pais da especialidade defende explorar o poder curativo inerente agraves pessoas na sua proposiccedilatildeo de pensamento organiacutesmico58 O uso de PICS pode ativar esse manancial de autocura provendo interpretaccedilotildees e tratamentos especiacuteficos melhorando esse potencial geralmente subexplorado1958

Uma caracteriacutestica reconhecida de vaacuterias PICS sobretudo RMs vitalistas eacute que elas parecem ser potentes em accedilatildeo salutogecircnica diferentemente da biomedicina cuja accedilatildeo eacute geralmente anti-patogecircnica Davys-Floyd e St John em 200465 sintetizaram essa diferenccedila dizendo que enquando as RMs vitalistas e outras PCs curam de dentro para fora estimulando a autoregulaccedilatildeo e a autocura (daiacute sua menor iatrogenia)

Tesser CD Norman AH

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a biomedicina atua de fora para dentro combatendo quimicamente doenccedilas ou sintomas via inibiccedilatildeo ou controle de mecanismos bioquiacutemicos semiogecircnicos e fisiopatogecircnicos (daiacute a sua maior iatrogenia)

Vaacuterias RMs e PCs vitalistas atuam sobre o que seus saberes concebem ser uma vitalidade forccedila ou energia vital que equilibra e vivifica os humanos Desenvolveram formas de harmonizaccedilatildeo estiacutemulo reequiliacutebrio e fortalecimento dessa vitalidade66 Se dermos algum creacutedito a elas suas praacuteticas (que tornam algumas vezes obsoletas distinccedilotildees entre promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e cura) podem explorar o potencial de autocura por meio de accedilotildees com miacutenimos danos uma vez que especificamente salutogecircnicas Nesse sentido o uso de RMs vitalistas e PCs ativando a autocura pode ser de grande valia como praacutetica da P4

Fornecer novos entendimentos e vias de acesso agrave sauacutede-doenccedila

A biomedicina gerou uma abordagem tendencialmente reducionsta e objetivista do adoecimento separando lsquoillnessrsquo de lsquodiseasersquo55 O foco de accedilatildeo na lsquodiseasersquo alimentou a alta toleracircncia ao dano iatrogecircnico abundante devido ao uso disseminado de exames complementares e faacutermacos Uma das estrateacutegias de P4 pode ser a superaccedilatildeo ou desvio dessa separaccedilatildeo As RMs vitalistas natildeo fizeram tal separaccedilatildeo e assim podem contribuir significativamente Elas facilitam abordagens integradas de vaacuterias dimensotildees dos adoecimentos ao agir sobre a vitalidade66 e reequilibrar ou remover fatores nocivos internos comportamentais e externos de modo menos iatrogecircnico o que foi reconhecido na designaccedilatildeo de medicinas doces softs ou suaves67

Norman e Tesser em 201958 mostraram convergecircncias entre a concepccedilatildeo de ser humano de McWhiney17 proposta para a MFC e outras RMs vitalistas usando a homeopatia como exemplo Salientaram que essas RMs podem contribuir para uma abordagem que evite reducionismos biomeacutedicos avanccedilando em compreensotildees e accedilotildees mais complexas e integrais

As RMs produzem interpretaccedilotildees (diagnoacutesticos) dos problemas de sauacutede que tecircm limites e potecircncias relativas aos seus paradigmas68 Devido agrave pouca exploraccedilatildeo dos saberes das RMs vitalistas de forma associada agraves respectivas accedilotildees de cuidado tais limites e potecircncias ainda carecem de melhor delineamento Quando investigadas cientificamente geralmente se obedece uma loacutegica de adaptaccedilatildeo de suas teacutecnicas insumos e produtos para uso terapecircutico dentro da biomedicina Ou seja satildeo vistas mais como recursos de intervenccedilatildeo terapecircutica biomeacutedica do que investigadas em suas potencialidades como RMs

Boa parte dos sintomas trazidos agrave APS satildeo inexplicaacuteveis medicamente69 e os profissionais usam observaccedilatildeo assistida ou faacutermacos (sintomaacuteticos) Mesmo em quadros cliacutenicos enquadraacuteveis nos construtos das doenccedilas outras interpretaccedilotildees pelas RMs podem propiciar cuidado percebido como satisfatoacuterio e efetivo em paralelo aos diagoacutesticos e tratamentos biomeacutedicos Desse ponto de vista o uso de outras RMs permite interpretar (fazer outros dianoacutesticos) e propor tratamentos coerentes com relativo pouco dano de modo complementar ou natildeo agrave biomedicina

A abordagem integral e holiacutestica pretendida pelos MFCs e pela APS aproxima-se do holismo reconhecido em vaacuterias PICS e RMs vitalistas3 Tais RMs podem contribuir para a educaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede sobretudo dos meacutedicos no sentido de melhorar o teor de humanismo e da integralidade da abordagem Se a P4 exige criacutetica para com a biomedicina e valorizaccedilatildeo da proteccedilatildeo dos pacientes melhorias na formaccedilatildeo voltadas a uma maior integralidade satildeo ao menos convergentes com a P4 No Brasil haacute estudos e discussotildees nesse sentido focando a homeopatia587071 a medicina antroposoacutefica72 e

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a medicina chinesa (quanto ao centramento do cuidado no paciente)5960 todos sugerindo contribuiccedilotildees positivas nesse sentido

CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A literatura e a praacutetica cliacutenica convergem ao indicar que PICS podem contribuir de vaacuterias formas na praacutetica da P4 Esta uacuteltima foi inicialmente concebida a partir dos pacientes que se sentiam doentes mas natildeo apresentavam doenccedila clinicamente detectaacutevel Entretanto as accedilotildees de P4 englobam os outros trecircs niacuteveis claacutessicos da prevenccedilatildeo - primaacuteria (P1) secundaacuteria (P2) e terciaacuteria (P3)73 bem como os cuidados aos adoecidos

P1 e P2 satildeo aplicadas em indiviacuteduos sem sintomas e envolvem accedilotildees preventivas antes tipicamente mais de sauacutede puacuteblica em abordagem populacional agora cada vez mais individualizadas e em abordagens de alto risco40 A P4 nesses dois niacuteveis de prevenccedilatildeo envolve preferir o uso de medidas preventivas redutivas do risco (sem intervenccedilotildees artificiais) e reduzir o uso de intervenccedilotildees artificiais que deve ser altamente criterioso jaacute que potencialmente iatrogecircnicas e medicalizantes tais como rastreamentos vacinas faacutermacos (hipolipemiantes hipotensores) suplementos alimentares etc74 Nesses contextos vaacuterias PICS e RMs vitalistas tecircm contribuiccedilatildeo potencial ao enriquecer o autocuidado especialmente o autocuidado autorreferido pluralizando-o em direccedilatildeo promotora de sauacutede e de autonomia

Por outro lado P3 e P4 (esta uacuteltima referida ao contexto de situaccedilotildees de mal-estar e sintomas sem doenccedila) se mesclam com cuidados cliacutenicos na assistecircncia aos adoecidos73 Esse conjunto constitui o grosso da atividade dos MFCs e nele a P4 pode ser facilitada via uso de PICS em diversos sentidos facilitar o autoconhecimento e o senso criacutetico reduzir a medicalizaccedilatildeo (se assim direcionadas) e a iatrogenia pluralizar a terapecircutica transformar a observaccedilatildeo assistida em terapecircutica otimizar a singularizaccedilatildeo da abordagem amplificardiversificar os estiacutemulos agrave autocura propiciar novos entendimentos e vias de acesso agrave sauacutede-doenccedila

Todavia para a realizaccedilatildeo desses potenciais na APS outros fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo como a questatildeo da eficaacutecia de vaacuterias PICS seu relativo desconhecimento por parte da maioria dos MFCs e demais profissionais da APS a carecircncia de padrotildees de formaccedilatildeo e ou capacitaccedilatildeo e ausecircncia de regulamentaccedilatildeo para a praacutetica de muitas PICS no Brasil a sobrecarga dos profissionais na APS e os muitos desafios e dificuldades existentes no paiacutes para melhorar a qualidade da assistecircncia convencional Tais fatores dificultadores devem ser cotejados com outros aspectos contextuais da APS que satildeo facilitadores tema que trataremos em outro momento

REFEREcircNCIAS

1 Bentzen N Wonca International Classification Committee Wonca international dictionary for generalfamily practice [Internet] Cope-nhagen WONCA 2003 [acesso em 2020 Out 06] Disponiacutevel em httpwwwph3corgPH3Cdocs270000920000052pdf

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4 Adams J Hollenberg D Lui C Broom A Contextualizing integration a critical social science approach to integrative health care J Manipulative Physiol Ther 2009 NovDez32(9)792-8

Tesser CD Norman AH

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a biomedicina atua de fora para dentro combatendo quimicamente doenccedilas ou sintomas via inibiccedilatildeo ou controle de mecanismos bioquiacutemicos semiogecircnicos e fisiopatogecircnicos (daiacute a sua maior iatrogenia)

Vaacuterias RMs e PCs vitalistas atuam sobre o que seus saberes concebem ser uma vitalidade forccedila ou energia vital que equilibra e vivifica os humanos Desenvolveram formas de harmonizaccedilatildeo estiacutemulo reequiliacutebrio e fortalecimento dessa vitalidade66 Se dermos algum creacutedito a elas suas praacuteticas (que tornam algumas vezes obsoletas distinccedilotildees entre promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e cura) podem explorar o potencial de autocura por meio de accedilotildees com miacutenimos danos uma vez que especificamente salutogecircnicas Nesse sentido o uso de RMs vitalistas e PCs ativando a autocura pode ser de grande valia como praacutetica da P4

Fornecer novos entendimentos e vias de acesso agrave sauacutede-doenccedila

A biomedicina gerou uma abordagem tendencialmente reducionsta e objetivista do adoecimento separando lsquoillnessrsquo de lsquodiseasersquo55 O foco de accedilatildeo na lsquodiseasersquo alimentou a alta toleracircncia ao dano iatrogecircnico abundante devido ao uso disseminado de exames complementares e faacutermacos Uma das estrateacutegias de P4 pode ser a superaccedilatildeo ou desvio dessa separaccedilatildeo As RMs vitalistas natildeo fizeram tal separaccedilatildeo e assim podem contribuir significativamente Elas facilitam abordagens integradas de vaacuterias dimensotildees dos adoecimentos ao agir sobre a vitalidade66 e reequilibrar ou remover fatores nocivos internos comportamentais e externos de modo menos iatrogecircnico o que foi reconhecido na designaccedilatildeo de medicinas doces softs ou suaves67

Norman e Tesser em 201958 mostraram convergecircncias entre a concepccedilatildeo de ser humano de McWhiney17 proposta para a MFC e outras RMs vitalistas usando a homeopatia como exemplo Salientaram que essas RMs podem contribuir para uma abordagem que evite reducionismos biomeacutedicos avanccedilando em compreensotildees e accedilotildees mais complexas e integrais

As RMs produzem interpretaccedilotildees (diagnoacutesticos) dos problemas de sauacutede que tecircm limites e potecircncias relativas aos seus paradigmas68 Devido agrave pouca exploraccedilatildeo dos saberes das RMs vitalistas de forma associada agraves respectivas accedilotildees de cuidado tais limites e potecircncias ainda carecem de melhor delineamento Quando investigadas cientificamente geralmente se obedece uma loacutegica de adaptaccedilatildeo de suas teacutecnicas insumos e produtos para uso terapecircutico dentro da biomedicina Ou seja satildeo vistas mais como recursos de intervenccedilatildeo terapecircutica biomeacutedica do que investigadas em suas potencialidades como RMs

Boa parte dos sintomas trazidos agrave APS satildeo inexplicaacuteveis medicamente69 e os profissionais usam observaccedilatildeo assistida ou faacutermacos (sintomaacuteticos) Mesmo em quadros cliacutenicos enquadraacuteveis nos construtos das doenccedilas outras interpretaccedilotildees pelas RMs podem propiciar cuidado percebido como satisfatoacuterio e efetivo em paralelo aos diagoacutesticos e tratamentos biomeacutedicos Desse ponto de vista o uso de outras RMs permite interpretar (fazer outros dianoacutesticos) e propor tratamentos coerentes com relativo pouco dano de modo complementar ou natildeo agrave biomedicina

A abordagem integral e holiacutestica pretendida pelos MFCs e pela APS aproxima-se do holismo reconhecido em vaacuterias PICS e RMs vitalistas3 Tais RMs podem contribuir para a educaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede sobretudo dos meacutedicos no sentido de melhorar o teor de humanismo e da integralidade da abordagem Se a P4 exige criacutetica para com a biomedicina e valorizaccedilatildeo da proteccedilatildeo dos pacientes melhorias na formaccedilatildeo voltadas a uma maior integralidade satildeo ao menos convergentes com a P4 No Brasil haacute estudos e discussotildees nesse sentido focando a homeopatia587071 a medicina antroposoacutefica72 e

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a medicina chinesa (quanto ao centramento do cuidado no paciente)5960 todos sugerindo contribuiccedilotildees positivas nesse sentido

CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A literatura e a praacutetica cliacutenica convergem ao indicar que PICS podem contribuir de vaacuterias formas na praacutetica da P4 Esta uacuteltima foi inicialmente concebida a partir dos pacientes que se sentiam doentes mas natildeo apresentavam doenccedila clinicamente detectaacutevel Entretanto as accedilotildees de P4 englobam os outros trecircs niacuteveis claacutessicos da prevenccedilatildeo - primaacuteria (P1) secundaacuteria (P2) e terciaacuteria (P3)73 bem como os cuidados aos adoecidos

P1 e P2 satildeo aplicadas em indiviacuteduos sem sintomas e envolvem accedilotildees preventivas antes tipicamente mais de sauacutede puacuteblica em abordagem populacional agora cada vez mais individualizadas e em abordagens de alto risco40 A P4 nesses dois niacuteveis de prevenccedilatildeo envolve preferir o uso de medidas preventivas redutivas do risco (sem intervenccedilotildees artificiais) e reduzir o uso de intervenccedilotildees artificiais que deve ser altamente criterioso jaacute que potencialmente iatrogecircnicas e medicalizantes tais como rastreamentos vacinas faacutermacos (hipolipemiantes hipotensores) suplementos alimentares etc74 Nesses contextos vaacuterias PICS e RMs vitalistas tecircm contribuiccedilatildeo potencial ao enriquecer o autocuidado especialmente o autocuidado autorreferido pluralizando-o em direccedilatildeo promotora de sauacutede e de autonomia

Por outro lado P3 e P4 (esta uacuteltima referida ao contexto de situaccedilotildees de mal-estar e sintomas sem doenccedila) se mesclam com cuidados cliacutenicos na assistecircncia aos adoecidos73 Esse conjunto constitui o grosso da atividade dos MFCs e nele a P4 pode ser facilitada via uso de PICS em diversos sentidos facilitar o autoconhecimento e o senso criacutetico reduzir a medicalizaccedilatildeo (se assim direcionadas) e a iatrogenia pluralizar a terapecircutica transformar a observaccedilatildeo assistida em terapecircutica otimizar a singularizaccedilatildeo da abordagem amplificardiversificar os estiacutemulos agrave autocura propiciar novos entendimentos e vias de acesso agrave sauacutede-doenccedila

Todavia para a realizaccedilatildeo desses potenciais na APS outros fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo como a questatildeo da eficaacutecia de vaacuterias PICS seu relativo desconhecimento por parte da maioria dos MFCs e demais profissionais da APS a carecircncia de padrotildees de formaccedilatildeo e ou capacitaccedilatildeo e ausecircncia de regulamentaccedilatildeo para a praacutetica de muitas PICS no Brasil a sobrecarga dos profissionais na APS e os muitos desafios e dificuldades existentes no paiacutes para melhorar a qualidade da assistecircncia convencional Tais fatores dificultadores devem ser cotejados com outros aspectos contextuais da APS que satildeo facilitadores tema que trataremos em outro momento

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a medicina chinesa (quanto ao centramento do cuidado no paciente)5960 todos sugerindo contribuiccedilotildees positivas nesse sentido

CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A literatura e a praacutetica cliacutenica convergem ao indicar que PICS podem contribuir de vaacuterias formas na praacutetica da P4 Esta uacuteltima foi inicialmente concebida a partir dos pacientes que se sentiam doentes mas natildeo apresentavam doenccedila clinicamente detectaacutevel Entretanto as accedilotildees de P4 englobam os outros trecircs niacuteveis claacutessicos da prevenccedilatildeo - primaacuteria (P1) secundaacuteria (P2) e terciaacuteria (P3)73 bem como os cuidados aos adoecidos

P1 e P2 satildeo aplicadas em indiviacuteduos sem sintomas e envolvem accedilotildees preventivas antes tipicamente mais de sauacutede puacuteblica em abordagem populacional agora cada vez mais individualizadas e em abordagens de alto risco40 A P4 nesses dois niacuteveis de prevenccedilatildeo envolve preferir o uso de medidas preventivas redutivas do risco (sem intervenccedilotildees artificiais) e reduzir o uso de intervenccedilotildees artificiais que deve ser altamente criterioso jaacute que potencialmente iatrogecircnicas e medicalizantes tais como rastreamentos vacinas faacutermacos (hipolipemiantes hipotensores) suplementos alimentares etc74 Nesses contextos vaacuterias PICS e RMs vitalistas tecircm contribuiccedilatildeo potencial ao enriquecer o autocuidado especialmente o autocuidado autorreferido pluralizando-o em direccedilatildeo promotora de sauacutede e de autonomia

Por outro lado P3 e P4 (esta uacuteltima referida ao contexto de situaccedilotildees de mal-estar e sintomas sem doenccedila) se mesclam com cuidados cliacutenicos na assistecircncia aos adoecidos73 Esse conjunto constitui o grosso da atividade dos MFCs e nele a P4 pode ser facilitada via uso de PICS em diversos sentidos facilitar o autoconhecimento e o senso criacutetico reduzir a medicalizaccedilatildeo (se assim direcionadas) e a iatrogenia pluralizar a terapecircutica transformar a observaccedilatildeo assistida em terapecircutica otimizar a singularizaccedilatildeo da abordagem amplificardiversificar os estiacutemulos agrave autocura propiciar novos entendimentos e vias de acesso agrave sauacutede-doenccedila

Todavia para a realizaccedilatildeo desses potenciais na APS outros fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo como a questatildeo da eficaacutecia de vaacuterias PICS seu relativo desconhecimento por parte da maioria dos MFCs e demais profissionais da APS a carecircncia de padrotildees de formaccedilatildeo e ou capacitaccedilatildeo e ausecircncia de regulamentaccedilatildeo para a praacutetica de muitas PICS no Brasil a sobrecarga dos profissionais na APS e os muitos desafios e dificuldades existentes no paiacutes para melhorar a qualidade da assistecircncia convencional Tais fatores dificultadores devem ser cotejados com outros aspectos contextuais da APS que satildeo facilitadores tema que trataremos em outro momento

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