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Dor na CriançaAvaliação e Terapêutica

F a s c í c u l o 0 2

Dor na CriançaAvaliação e Terapêutica

Suedy Brito Coelho WanderleyMédica dos Serviços de Emergência Pediátrica dos Hospitais AliançaSalvador/BA. Instrutora do Pediatric Advanced Life Support/American Academy of Pediatrics. Especialista em Clínica da Dor Universidade Salvador (Unifacs) - 2003

Durval Campos KraycheteProf. Adjunto de Anestesiologia da Universidade Federal da BahiaDiretor Científico da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor

INTRODUÇÃO

As situações de dor e estresse na infância repercutem de forma física e psíquica para toda a vida. Acredita-se que estas experi-ências modificam a biologia do desenvolvi-mento e acarretam sequelas prolongadas, que variam desde distúrbios do sono e do hábito alimentar até o déficit de atenção e de aprendizado. Ainda assim, a dor na criança é tratada de for-ma inadequada, a despeito da disponibilida-de dos analgésicos e de outros numerosos recursos. A queixa de dor é uma das razões mais comuns de atendimento médico nos serviços de emergências, com prevalência em torno de 52,2 a 61,2% em alguns estu-dos. As causas mais frequentes de dor foram secundárias a trauma, seguido de infecções (apendicite e faringite estreptocóccica) e in-flamações. Também foi encontrada no curso de doença falciforme, de cefaléias, de cólicas renais ou biliares, de neoplasias e de causas odontológicas. É necessário prevenir a dor provocada por procedimentos dolorosos, tratar precoce-mente a dor da criança que é atendida no serviço de emergência e identificar a dor no pós-operatório.

AVALIAÇÃO DA DOR

A avaliação da dor tem como objetivo carac-terizar a experiência dolorosa (intensidade e localização), identificar os fatores contribuin-tes ou determinantes, detectar as repercus-sões no indivíduo, selecionar o tratamento e aferir a eficácia terapêutica. As experiências prévias e as diferenças cul-turais entre os membros da equipe de saúde também interferem na apreciação da inten-sidade da dor e podem induzir à avaliação inadequada do sintoma. São utilizadas as dimensões sensoriais (autoavaliação), com-portamentais e fisiológicas (frequência car-díaca, frequência respiratória, pressão arte-rial, sudorese e concentração de oxigênio).

Dor na Criança - Avaliação e Terapêutica

O autorrelato é o indicador mais simples e confiável da intensidade da dor, sendo res-trito às crianças que têm alguma possibili-dade de comunicação verbal. As crianças de 1 a 3 anos também podem ser avaliadas de forma indireta e, em geral, respondem à dor com movimentos e choro, ficam agressivas, costumam localizar a dor com a mão, agri-dem com palavras e buscam os pais. As medidas de resposta biológica à dor como frequência cardíaca, medida da saturação de oxigênio e medida da pressão arterial são mais úteis na mensuração da dor aguda de curta duração e devem ser distinguidas das situações de risco de vida, tais como hipoxia, retenção de CO2 ou hipoglicemia.

Quadro 1 - Escalas de avaliação de acordo com a faixa etária.

Em análise comparativa, foi observado que crianças entre 3 anos e 8 anos preferem a

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escala de avaliação facial. As crianças maiores de 8 anos podem utilizar igualmente a escala analógica visual utiliza-da para adultos, enquanto as crianças entre 3 e 8 anos preferem as escalas de avaliação facial ou de cores, como também a de autorrelato.

Anexo A - Escalas de avaliação

• ESCALA NUMÉRICA:

A criança é orientada de que um lado da li-nha é igual a zero, o que corresponde a não sentir dor e que o outro lado é a pior dor imaginável. Então é questionada sobre o melhor número que descrever.

0___1___2___3___4___5___6___7___8___9___10

• ESCALA DE OUCHER:

A dor é representada através de seis fotogra-fias de crianças com dor. O paciente é orien-tado a escolher qual delas representa melhor a intensidade da sua dor.

A intensidade da dor pode também ser avaliada através de medidas fisiológicas objetivas e comportamentais de acordo a escala de Hannallah.

Pontuação > 6 = dor de forte intensidade que demanda tratamento ( Hannallah et al., Anesthesiology 66: 832-34, 1987) Alguns autores desenvolveram uma lista de verifi-

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• ESCALA DE AVALIAÇÃO DE COPOS:

Os seis copos contêm quantidades diferen-tes de dor. O copo vazio significa sem dor e o copo cheio significa a pior dor. A criança é interrogada sobre o copo que melhor repre-senta o que está sentindo.

• ESCALA DE AVALIAÇÃO FACIAL:

A criança é orientada de que as faces repre-sentam o que pode estar sentindo. A face que está feliz é porque não está sentindo dor. É solicitado à criança que escolha a face que melhor representa a intensidade da sua dor.

• AVALIAÇÃO DE DOR EM PACIENTES ADOLESCENTES:

A criança também pode localizar a dor marcando ou colorindo a parte do corpo.

Quadro 2 - Escala Comportamental de Avaliação de Dor / Desconforto em Crianças -Hannallah

• ESCALA DESCRITIVA SIMPLES:

A criança é orientada de que uma extremi-dade significa não ter dor e a outra significa a pior dor que conhece. E então é interroga-da sobre a palavra que descreve melhor o que está sentindo.

0 1 2 3 4 5

Sem dor

Leve Moderada Muito mal Pior dorUm

pouco maior

O tratamento com analgésicos e sedativos tem o objetivo de aliviar a dor, de obter esta-bilidade fisiológica, de diminuir a ansiedade e de minimizar as consequências fisiológicas negativas A dor deve ser tratada profilatica-mente, tanto no pós-operatório quanto nos procedimentos médicos. Isso porque alguns autores relataram que a analgesia preventi-va reduz a necessidade de analgésicos.A administração de analgésicos não deve ser dolorosa, devendo-se evitar a via intramus-cular, a subcutânea, a endovenosa, a retal ou a intranasal quando outras possibilidades estiverem disponíveis ou quando a intensi-dade da dor não justificar o uso dessas vias. A maior vantagem da via oral é a facilidade de administração porque é indolor e de bai-xo custo, mas, a eficácia deste método de-pende de diversas variáveis, como absorção gastrointestinal, o metabolismo hepático, o pH gástrico, dentre outras. A via retal é bem tolerada, mas, pode ocorrer uma variação na absorção. A via intramuscular é doloro-sa e pode haver grande variação nos níveis sanguíneos terapêuticos dos fármacos. A via endovenosa promove rápido alívio da dor, mas tem a desvantagem de necessitar de um acesso venoso. Não é infrequente a criança ocultar o desconforto temendo que sua queixa resulte em administração de me-dicação parenteral. As estratégias para o controle da dor incluem o uso simultâneo de medidas farmacológi-cas e não farmacológicas. As abordagens não farmacológicas são de importância fundamental na dor crônica, mas, não podem ser esquecidas na dor agu-da quando é possível utilizar várias formas de distração como música, vídeo, jogos e histó-rias. Tais medidas possibilitam que as crian-ças se concentrem em pensamentos agradá-veis e não na dor. Estes métodos, entretanto, não devem ser usados em detrimento do uso de analgésicos apropriados. Uma equi-pe multidisciplinar tem maior chance de al-cançar melhores resultados no controle da dor e, sem dúvida, a equipe de enfermagem tem um papel importante a desempenhar,

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Quadro 3 - Lista de verificação da Dor emCrianças que não se comunicam.

cação de dor em crianças que não se comu-nicam (quadro 3). Foram avaliados a emissão de sons, a alimentação, o sono, os aspectos sociais, a expressão facial, a atividade, o mo-vimento do corpo e dos membros, a posição defensiva e itens fisiológicos. Estas variações comportamentais e fisiológicas, todavia, não diferem das crianças “normais” mas, segundo os autores, parecem ser mais pessoais.

monitorando continuamente a dor e a res-posta ao tratamento. Os analgésicos devem ser prescritos em doses terapêuticas e em horários fixos e ajustado de acordo com a in-tensidade da dor. Não devem ser mantidos apenas quando necessário ou com interva-los longos entre as doses. No Canadá, foi re-alizado um estudo que demonstrou que, em pós-operatório de pequenas cirurgias, 68% dos pais foram orientados a usar analgésico (paracetamol) “se necessário” e, destes, so-mente 13% usaram regularmente e, com fre-quência, em doses menores ou a intervalos maiores. O emprego, entretanto, de sedati-vos deve ser avaliado criteriosamente, visto que os riscos de depressão respiratória não são pequenos.A sedação insuficiente pode ser evitada e deve estar associada à analgesia, quando necessário. A escala de COMFORT (quadro 5) tem sido utilizada, mais frequentemente, para avaliar grau de sedação na população pediátrica. Exclusão: encefalopatia hipóxico-isquêmica, retardo mental grave, alterações da função muscular, tosse crônica, bloqueio neuro-muscular.Valores situados entre 17 e 26 são indicati-vos de uma sedação adequada.

Quadro 4 - Indicações e estratégias para sedação e analgesia em procedimentos.

Quadro 5 - Escala Comfort de Sedação

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Nas unidades de emergência faz-se necessá-rio classificar a dor de acordo com a inten-sidade a fim de instituir a terapêutica real-mente efetiva e em tempo hábil. Pacientes vítimas de traumas leves, estados gripais, pequenos ferimentos, odontalgias, peque-nas cirurgias (adenoidectomia e amigda-lectomia), otalgia, sinusites, artralgia e pro-cessos inflamatórios da pele e subcutâneo, classificam sua dor como leve e devem ser tratados com paracetamol associado ou não a anti-inflamatórios não hormonais. Naque-le acometido por dor tipo cólica, dor geni-to-urinária, cirurgias abdominais, algumas crises de falcização, dor oncológica, osteoar-ticular, dor de fraturas e queimaduras, a dor é classificada como moderada e o tratamento sugerido é paracetamol associado a codeína e/ou anti-inflamatórios não hormonais. Pa-cientes com dor intensa são aqueles vítimas de politraumatismos graves, grandes quei-mados, doença oncológica avançada, pós-operatório de grandes cirurgias tais como cirurgia urológica e torácica, neuralgias e crise de falcização. Nestes casos, a analgesia é mais eficaz se utilizados anti-inflamatórios não hormonais associados a um opioide potente. Em diversas situações clínicas, a

Quadro 6 - Sedação e Analgesia em Situações Clínicas.

criança pode requerer sedação e analgesia associadas.

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A Organização Mundial de Saúde propôs uma escala para normatizar as condutas nos pacientes com dor secundária à doen-ça oncológica que foi validada e adotada mundialmente. Foi sugerido que a dor fosse tratada obedecendo à escala ascendente de potência medicamentosa, iniciando-se pe-los analgésicos simples ou anti-inflamatórios, posteriormente, associando-os a opioides

fracos e em seguida a opioides potentes, até decidir por procedimentos anestésicos ou neurocirúrgicos. Todas as etapas devem estar associadas às medidas não medicamentosas.Sabendo-se, previamente, que a farmacoci-nética e a farmacodinâmica dos fármacos se modificam com o desenvolvimento, é neces-sário conhecer os efeitos e implicações clíni-cas das mesmas. A absorção enteral é mais lenta nos recém-nascidos que em crianças maiores e adultos, o tempo de trânsito é mais rápido em crianças pequenas, reduzindo a fração de absorção das drogas. A ligação das drogas às proteínas do plasma atingem os va-lores do adulto quando a criança completa 12 a 14 meses, o que causa aumento no volume de distribuição e diminuição da concentração plasmática da droga, aumentando a chan-ce de toxicidade. No primeiro ano de vida, o conteúdo de gordura é maior podendo cau-sar maior distribuição de drogas lipossolúveis como os anestésicos inalatórios, os agentes hipnóticos e os sedativos lipofílicos. O meta-bolismo da maioria das drogas ocorre no fíga-do e algumas das etapas da metabolização se assemelham às do adulto apenas por volta do terceiro e do quarto ano de vida. Entretanto, a maioria destas etapas aumenta sua velocida-de de metabolização no primeiro ano de vida e, após esta idade, muitas drogas são meta-bolizadas mais rapidamente que no adulto, dependendo de diferenças individuais. Por outro lado, em virtude da imaturidade hepá-tica, muitas drogas podem ter sua meia-vida prolongada, sobretudo no recém-nascido, o que pode ser observado com o acetomino-feno e o diazepam, sendo necessário ajustes posológicos. A excreção renal da droga, por sua vez, sofre influência da idade nos com-postos que possuem excreção renal predo-minante ou seletiva, sem biotransformação prévia. A filtração glomerular alcança valores semelhantes aos do adulto entre 3 meses e 6 meses de idade e a função tubular, um pouco mais tarde. A creatinina sérica é menor na fai-xa etária pediátrica quando comparada a dos adultos e, até os 18 anos, é menor do que 0.8

mg/dl, o que reflete menor massa muscular. A meia-vida de eliminação está prolongada no recém-nascido, menor na infância, mais curta na pré-adolescência e costuma ser mais lon-ga no adulto do que na criança.As implicações clínicas dessas considerações repercutem em crianças muito pequenas, mas, absolutamente, não contraindicam o alívio adequado da dor nesta faixa etária. A literatura sugere, ainda, que diferenças gené-ticas podem aumentar ou diminuir o efeito dos analgésicos.

ANESTÉSICOS LOCAIS

“Os anestésicos locais devem ser utilizados para todos os procedimentos que envolvam o uso de agulhas”. Uma mistura eutética de anestésicos lo-cais (EMLA) combina lidocaína e prilocaína e está indicada, principalmente, em punções venosas e arteriais, punção lombar, punção de medula óssea, imunização, injeções, circuncisões, tratamentos a laser e em procedimentos de otorrinolaringologia (miringotomia). Recomenda-se sua aplicação em forma de curativo oclusivo na pele intacta duran-te, aproximadamente, 60 minutos para promover anestesia local até uma profundidade de 2 a 4 mi-límetros. O tempo de início de ação é citado como a maior desvantagem para o uso de EMLA nos ser-viços de emergência. A área máxima de aplicação para crianças é de 100 cm2 em menores de 10 kg, 600 cm2 em pacientes com 10 a 20 kg e 200 cm2 naqueles com peso superior a 20 kg. Se usado em áreas extensas ou mucosas pode induzir meta-he-moglobinemia. Em menores de 6 meses, este risco está aumentado.

ANALGÉSICOS NÃO OPIOIDES Os analgésicos e os anti-inflamatórios não hormo-nais (AINES) estão indicados para tratar a dor leve e a dor moderada. Esses fármacos não causam dependência psíquica e a elevação da dose, além da máxima recomendada, não proporciona uma melhora adicional da sintomatologia. Podem ser prescritos isoladamente ou em associação com os opioides. Os analgésicos puros como o acetomino-

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feno e a dipirona, possuem pouco efeito anti-infla-matório. Os anti-inflamatórios não hormonais têm eficácia clínica e toxicidade distintas e a maioria deles não é liberada para uso na criança. Nos EUA apenas o acetominofeno, o naproxeno, a aspirina, o ibuprofeno estão liberados pelo FDA para tratar a dor e febre em crianças menores de 12 anos. O pediatra deve optar por um fármaco que conheça bem, incluindo seu benefício máximo e seus efei-tos tóxicos.Os inibidores seletivos da COX-2 estão sendo am-plamente utilizados em adultos, com a vantagem de reduzir os efeitos adversos gastrointestinais e sangramento relacionados ao uso de inibidores de COX-1, contudo, já existem relatos de que po-dem acarretar alterações renais e cardiovasculares fatais. Os estudos publicados que assegurem seu uso em crianças são escassos, exceto com a nime-sulida, a qual não é disponível nos Estados Unidos. A biodisponibilidade dos AINES por via oral é ex-celente e essa via deve ser preferida, quando pos-sível. O uso parenteral deve ser restrito a situações especiais. Podem, também, ser administrados pela via retal.O paracetamol, a dipirona, o ibuprofeno, o diclofe-

naco, a nimesulida, o cetoprofeno e o naproxeno são as drogas mais utilizadas. A dipirona é ampla-mente utilizada no Brasil apesar de ser proscrita em muitos países do mundo, inclusive nos Esta-dos Unidos. É um derivado pirazolônico de exce-lente potência analgésica e antipirética. Foram descritos efeitos colaterais como agranulocitose, trombocitopenia, anemia aplástica, púrpura, ane-mia hemolítica, rash, edema, tremores, náuseas, vômitos, hemorragia gastrointestinal, anúria e reações alérgicas. No Brasil, entretanto, fármacos como a dipirona são utilizados com comprovada eficácia e relatos de baixa toxicidade, raros efeitos cardiovasculares e respiratórios, exceto em situa-ções de superdosagem ou uso prolongado. Para evitar discrasias sanguíneas, preconiza-se evitar o uso prolongado e realizar estudos hematológicos frequentes (incluindo leucograma e contagem di-ferencial dos leucócitos). Deve ser usada com cau-tela em portadores de discrasias sangüíneas de qualquer etiologia, em portadores de insuficiência hepática ou renal, em pacientes com hipertensão, em portadores de úlcera ou gastrites e em pacien-tes com a função cardíaca alterada. A maioria dos estudos disponíveis, contudo, não assegura o uso em crianças.

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Quadro 7 - Analgésicos Não Opioides

IV- Endovenosa IM-Intramuscular IT-Intratraqueal IO-Intraóssea SC- Subcutânea VR- Via Retal VO-Via oral

O paracetamol, por sua vez, constitui fármaco de escolha para dores de leve a moderada intensida-de em muitos países. A literatura é unânime em considerar o acetominofeno como o analgésico mais seguro para uso em crianças, desde que uti-lizado em doses terapêuticas. Em doses elevadas, está associado com hepatoxicidade e a intoxica-ção aguda pela superdosagem do paracetamol é grave, podendo ser fatal (insuficiência hepática fulminante). A toxicidade está relacionada com o aumento de um metabólito que causa necrose hepatocelular (N-acetil-imidoquinona) e normal-mente é improvável em doses inferiores a 150mg/kg. É importante lembrar que a hepatotoxicidade deste fármaco é menor em recém-nascidos, uma vez que as vias enzimáticas hepáticas responsáveis pela produção do metabólito tóxico, só amadure-cem na vida pós-natal. O acetaminofeno não pro-move erosão ou sangramento gástrico nem exerce efeitos importantes sobre os sistemas cardiovas-cular e respiratório. É contraindicado em crianças portadoras de deficiência de G6PD (deficiência hereditária de glicose-6-fosfato-desidrogenase). O diclofenaco é um derivado do ácido fenilacético com potente ação inibidora da cicloxigenase re-sultando em excelente atividade anti-inflamatória, como também ação analgésica e antipirética. Tem sido empregado no tratamento da dor pós-trau-mática aguda, dor pós-operatória, dor na coluna, dor aguda decorrente de infecções de vias aére-as superiores, como nas otalgias, e nas cefaléias. Dentre os derivados propiônicos, o ibuprofeno, o naproxeno e o cetoprofeno são os mais usados na prática pediátrica. Têm ações analgésica, anti-inflamatória e antipirética. São inibidores eficazes da cicloxigenase, possuem atividades farmacoló-gicas semelhantes, mas, com potência variável. O uso do ibuprofeno, atualmente, encontra-se em franca expansão. O cetoprofeno não é liberado para uso em crianças, mas é largamente utilizado em adolescentes com dor aguda nas unidades de emergência. O representante do grupo da fenoxi-metanossulfanilida é a nimesulida. Esta substância inibe seletivamente a cilclooxigenase 2 sendo efe-tiva e segura para o alívio da dor no pós-operatório em crianças, além de ser mais eficaz que o parace-tamol e bem tolerada pelas crianças.

ANALGÉSICOS OPIOIDES

A propriedade farmacológica mais importante da morfina e dos opioides correlatos é a analgesia, que ocorre sem perda da consciência. Os opioides estão indicados nas situações em que os analgé-sicos simples ou os anti-inflamatórios não hormo-nais não aliviaram a dor. São muito utilizados em dor pós-operatória, nas crises de falcização e na dor do paciente com câncer, situações que costumam deflagrar dores moderadas a intensas. Assim como nos adultos, o risco de dependência é baixo entre as crianças que receberam opioide para tratar dor. Os recém-nascidos e lactentes são mais susceptí-veis aos efeitos colaterais destas substâncias, em particular à depressão respiratória. A meia-vida e a depuração plasmática da morfina aproximam-se dos níveis dos adultos com a idade de um mês. Aos seis meses, tanto a depuração quanto a ligação das proteínas equivale aquelas do adulto. Nesta faixa etária, recomenda-se uma redução da dose inicial tradicional para um terço a um quarto da dose por quilo de peso. Não existe dose máxima para o uso dos opioides e a quantidade da droga deve ser individualizada e suplementada até o alívio da dor, monitorando e tratando os efeitos indesejáveis. A variabilidade individual da dose depende de fatores farmacoci-néticos, farmacodinâmicos e psíquicos.Os efeitos colaterais da morfina são previsíveis e relacionados com a dose. Constipação, retenção urinária e depressão respiratória são os mais fre-quentemente relatados. Os opioides interferem na frequência respiratória, no volume-minuto e no volume-corrente, mas a parada respiratória é rara e pode ser prevenida com adequada monitorização. A depressão respiratória é dependente da dose e é mais comum quando a administração é feita por via venosa. Os autores relataram a incidência de depressão respiratória em menos de 1% dos pacientes que estiverem bem supervisionados. A rigidez de tronco é incomum e pode cursar com hipovolemia, retenção de CO2 , acidose respirató-ria e aumento da pressão venosa central. Existem situações médicas associadas com maior risco de complicações cardiorrespiratórias após adminis-tração de opioides.

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São mais susceptíveis a esses efeitos as crianças menores de 3 meses ou com história de prema-turidade, crianças com alterações anatômicas de vias aéreas, portadores de doença neuromuscular, aqueles com doença pulmonar, hepática, renal ou cardíaca, pacientes com hipertensão intracraniana, uso concomitante de benzodiazepínicos e relaxan-tes musculares e em infusão por tempo prolonga-do . Também é comum a ocorrência de náuseas e vômitos, limitando muitas vezes o seu uso. Estes sintomas independem da via de administração, são semelhantes para os diversos opioides e são menos frequentes em crianças menores, mas ocorrem em torno de 50% em maiores de 10 anos. Apesar da dose da morfina ser ajustada de acordo com a necessidade, muitos pacientes precisam do emprego associado de antieméticos. A constipa-ção pode ser controlada com o uso de laxantes. Os pacientes em uso de opioides podem cursar com diminuição do débito urinário devido à dimi-nuição do fluxo plasmático renal e ao aumento da secreção do hormônio antidiurético. Há, também, aumento do tônus ureteral e do tônus da bexiga com conseqüente retenção urinária. Essa última pode ser controlada com cateterismo vesical de demanda. Outros efeitos relacionados à liberação de histamina, tais como prurido e broncoespas-mo foram descritos, principalmente após o uso de morfina e meperidina. Os opioides estimulam a liberação de histamina dos basófilos circulantes e dos mastócitos localizados na pele e nos pulmões. Este efeito, provavelmente, não é mediado pelos receptores opioides, visto que o tratamento com naloxona não inibe a liberação de histamina. Ain-da assim, o prurido pode ser minimizado com o uso de anti-histamínicos. Efeitos como alteraçõescardíacas são menos frequentes, contudo pode ocorrer vasodilatação e hipotensão em pacientes com hipovolemia e choque, principalmente. Todos estes efeitos, inclusive a analgesia, são seguramen-te revertidos com o uso da naloxona (antagonista completo que bloqueia o efeito dos opioides em todos os receptores). Os opioides devem ser usa-dos com cautela em pacientes com sensibilidade à morfina, com hipertensão intracraniana, com depressão respiratória grave e com insuficiência hepática ou renal. Têm uso limitado na dor da pan-creatite aguda, exceto os opioides lipossolúveis,

porque causam constrição do esfincter de Oddi, refluxo da secreção biliar e pancreática e aumento da amilase e da lipase. A morfina é considerada padrão ouro entre os opioides disponíveis. Numerosos estudos com-provam a eficácia desta substância, inclusive nas emergências. A meperidina tem sido menos utili-zada em virtude do acúmulo de um dos seus me-tabólitos (normoperidina) que provocam hiperex-citabilidade do sistema nervoso central, podendo acarretar agitação, disforia e convulsões.A codeína confere menor poder analgésico e difere da morfina porque não apresenta efeito depressor como característica principal. Sua toxi-cidade manifesta-se por excitação e convulsão. A biodisponibilidade é maior do que a morfina após a administração oral. O pico de concentração plas-mática ocorre dentro de uma hora, e a meia-vida plasmática é de cerca de 3.5 horas. Seu efeito é po-tencializado quando associado com analgésicos tais como acetominofeno. O fentanil é um opioide sintético altamente potente, com rápido início de ação e meia-vida curta. É o opioide de escolha para procedimentos rápidos, mas, pode causar rigidez torácica quando infundido rapidamente. Em con-sequência dos efeitos respiratórios, uma via aérea deve ser assegurada antes do início da infusão do fentanil, o que restringe seu uso em emergências e sala de procedimentos. O mesmo se aplica à deri-vados do fentanil, como o remifentanil. Os opioides podem ser administrados através de diversas vias, que incluem a via oral, intravenosa, intramuscular, subcutânea, retal, transmucosa ou percutânea. Podem ser utilizados sob infusão con-tínua ou mesmo em infusão controlada pelo pa-ciente. A analgesia controlada pelo paciente (ACP) é uma opção útil que pode ser utilizada na popula-ção pediátrica com possibilidade de compreensão para ajustar as doses de acordo com as necessida-des e com segurança, mas, também, naqueles que podem ser bem supervisionados pelos familiares e por uma equipe de enfermagem treinada. Nas si-tuações habituais que cursam com dor aguda nos serviços de emergência, é preferível a via oral ou venosa, desde que respeitados os critérios já men-cionados como uso em horários regulares e não de acordo com a demanda.

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Dor na Criança - Avaliação e TerapêuticaDor na Criança - Avaliação e Terapêutica

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