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Dor na Criança Não Oncológica
Sandra Caires Serrano, MD, MScPediatra, Neurologista Infantil, Dor e Cuidados PaliativosAssistente de Ensino – Emergência Pediátrica H. Santa Marcelina – Itaquera
Responsável pelo Serviço de Cuidados Paliativos – Departamento de Dor e Cirurgia Funcional A.C.Camargo Cancer Center – SP
São Paulo, 03 de agosto de [email protected]
Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da
Dor – Equipe de Controle de Dor – Divisão de Anestesia – HCFMUSP -
2016
Conceito de Dor TotalESPIRITUAIS
PSICOLÓGICOS
FAMILIARCULTURAIS
SOCIAISSOCIAIS
DOR
PSICOLÓGICOS
Cicely Saunders
SOFRIMENTODOR
O controle da dor física perde o seu significado
quando o paciente não consegue usufruir a vida
Mito 1
•É difícil avaliar os níveis de dor de bebês e crianças jovens e é inseguro prescrever opióides para sua dor persistente.
Passado recente...
1993: World Health Organization (WHO) e International Association for the Study of Pain (IASP) organizam uma conferência internacional sobre dor no câncer e cuidados paliativos em crianças
1998: é publicado “Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children”
Acetaminofeno
Codeína
Morfina
Amitriptilina
Carbamazepina
Gabapentina
Impacto familiar
Valorizar
Dor
Ansiedade
Vivências familiares anteriores e significados
Medo do sofrimento
Sofrimento pela impotência
O confronto com a perspectiva da morte
Dor na Criança
Indicadores Comportamentais da Dor em Crianças
Choro
Inquietação, Irritabilidade
Afastamento da interação social
Distúrbio do sono
Caretas
Defesa
Não é facilmente consolado
Come menos
Brinca menos
Redução da atenção
• Fatores que modificam a expressão da dor na criança: idade,
sexo,
nível cognitivo,
percepção que a criança tem da dor,
experiências dolorosas prévias,
aprendizado,
padrões culturais,
relações familiares e comportamento dos pais,
repercussões da dor na rotina da criança: comparecimento às aulas, participação em atividades esportivas, sociais e tarefas domésticas.
Estado da Arte no controle de sintomas
• Manejo Farmacológico
– Politerapia analgésica
• Manejo não farmacológico
– Técnicas integrativas
– Abordagem psicológica
– Reabilitação
– Técnicas intervencionistas
– Espiritualidade
Procedimentos Pontuais4 Pontos não negociáveis
• Anestesia tópica
• Posicionamento
• Técnicas de distração
• Sucrose se < 12 meses
Escada Analgésica - OMS
1
2
1
2
3
4
Não-opióide±
adjuvante
Técnicas
intervencionistas
86 / 901) Pela Escada
2) Pelo Relógio
4) Pelo Paciente
3) Pela Boca
OMS
5) Atenção ao detalhe
Opióide para dor leve-moderada± não-opióide± adjuvante
Opióide para dor moderada-intensa± não-opióide± adjuvante
Escada Analgésica em Crianças Maiores
1
2
1
2
3
DOR LEVEParacetamolIbuprofeno
Técnicas
intervencionistas
1) Pela Escada
2) Pelo Relógio
4) Pelo Paciente
3) Pela Boca
OMS
5) Atenção ao detalhe
DOR MODERADA A INTENSAMorfina
WHO maio/2012
– Diretrizes na Dor Persistente
OMS – Diretrizes para o tratamento farmacológico da
dor persistente em crianças doentes
Medicação
Dose
Via oral
Neonatos
0-29 dias
Dose
Via oral
Crianças
30 dias-3 meses
Dose
Via oral
Crianças
3-12 meses
1-12 anos
Dose máxima diária
Paracetamol 5-10 mg/Kg cada 6-8h*
10 mg/Kg cada 4-6h
10-15 mg/Kg cada 4-6h**
Neonatos e crianças maiores: 4 doses/dia
Ibuprofeno 5-10 mg/Kg cada 6-8h
Crianças:
40 mg/Kg/dia
* Cças desnutridas têm maior probabilidade de toxicidade em dose- padrão.** Máximo de 1 grama/dose.
• Evidências:– Crianças de todas as faixas etárias (inclusive prematuros extremos]
são capazes de sentir dor decorrente da própria doença, dos procedimentos terapêuticos e diagnósticos, do trauma e dos procedimentos cirúrgicos.
– Em crianças com dor tratada de forma inadequada:• estresse comportamental,
• alterações psicológicas
• recuperação prolongada,
• respostas alteradas a estímulos dolorosos,
• risco aumentado de alterações comportamentais e cognitivas com o passar do tempo.
OMS – Diretrizes para o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças doentes
Anand KJS, Hickey PR, 1987; Fitgerald M, Beggs S, 2001; Grunau RE et al, 2005; Klein VC et al, 2009; Harrison D, 2010.
• Preconceitos de pais e profissionais de saúde:– morfina, metadona, e outros opióides associam-se à crenças sociais,
culturais e familiares de que são medicações “muito fortes” para crianças;
com muitos efeitos adversos, e que podem levar ao vício.
• Fatores que explicam o sub-tratamento da dor em crianças:– A falta de conhecimento no manejo da dor;
– O entendimento errado sobre freqüência e intensidade dos efeitos adversos, especialmente quanto depressão respiratória;
– O temor de que opióides possam encurtar a expectativa de vida
– O preconceito de que o aumento da dose de opióide causará tolerância e a medicação não terá efeito quando a doença progredir.
Albano, 1993; Drake et al., 2003; Brown et al., 1993; Mack et al, 2005.
OMS – Diretrizes para o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças doentes
• Indicações: na Dor Pós-Operatória– Morfina:
• dor moderada a intensa sem resposta aos analgésicos comuns e/ou bloqueios regionais e/ou opióides fracos.
– Fentanil:• Via nasal • Via peridural • Em infusão intravenosa contínua e em bolus
A criança maior e o uso de opióides
OMS maio/2012
– Diretrizes na Dor Persistente
• Indicações: na Dor Pós-Operatória– Tramadol e Codeína:
• opióides fracos com grandes variabilidades farmacogenéticas em relação à metabolização e igual ou superior incidência de náuseas e vômitos em relação aos opióides fortes.
– Metadona e Nalbufina na Analgesia Pós-Operatória:• Raras evidências em crianças.
A criança maior e o uso de opióides
OMS maio/2012
– Diretrizes na Dor Persistente
– Embora com muito baixa qualidade de
evidências, a OMS recomenda
fortemente as recomendações à seguir:
A criança maior e o uso de opióides
OMS maio/2012
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 1:
– A escada analgésica de 3 degraus foi
abandonada em favor da escada analgésica
de 2 degraus
• dar preferência a pequenas doses de opióides
fortes ao invés da utilização de opióides fracos
como codeína e tramadol, no caso dos
analgésicos não opióides serem insuficientes
para o alívio da dor.
A criança maior e o uso de opióides
OMS maio/2012
– Diretrizes na Dor Persistente
• Justificativa da Recomendação 1:
– Codeína é um opióide "fraco", disponível e antes recomendado em Pediatria para dor moderada. • Codeína tem problemas de segurança e eficácia relacionadas a
variabilidade genética da biotransformação.
• Em um pró-fármaco que é convertido no seu metabólito ativo morfina pela enzima CYP2D6.
• A eficácia de um pró-fármaco depende da quantidade do metabólito ativo formado.
• Expressões variáveis das enzimas envolvidas na biotransformação dos pró-fármacos podem levar a grandes diferenças nas taxas de conversão e da concentração plasmática do metabólito ativo de forma inter-individual e inter-étnica.
A criança maior e o uso de opióides
OMS maio/2012
– Diretrizes na Dor Persistente
Justificativa da Recomendação 1 – Codeína– No feto, a atividade do CYP2D6 está ausente ou é < 1% dos
valores de adultos, aumentando com o nascimento.
– O valor da conversão não é 25% dos valores de adultos em crianças < de 5 anos o efeito analgésico é (muito) baixo ou ausente em recém-nascidos e crianças pequenas.
– A porcentagem de metabolizadores pobres varia em grupos étnicos de 1% a 30%, resultando em ineficácia em grande número de pacientes, incluindo crianças.
– Inversamente, metabolizadores rápidos e extensos de codeína têm risco de toxicidade grave de opióide, devido a conversão elevada e descontrolada de codeína em morfina.
– Faltam dados sobre outros opióides de potência intermédia para uso em Pediatria.
Justificativa da Recomendação 1 – Tramadol
• É um analgésico opióide considerado efetivo para dor moderada.
• Não há evidência disponível quanto sua eficácia e segurança em crianças.
• O tramadol não está licenciado para uso pediátrico em vários países.
• Mais pesquisas sobre tramadol são necessárias.
• Se a intensidade da dor associada a uma doença é avaliada como moderada ou intensa, é indicado uso de opióide forte– a morfina é a escolha para o 2º passo, embora outros
opióides fortes devam ser considerados e disponibilizados para assegurar uma alternativa à morfina em caso de efeitos secundários intoleráveis.
OMS maio/2012
– Diretrizes na Dor Persistente
O tramadol• É metabolizado no fígado em (o-desmetil-
tramadol) = M1 que é farmacologicamente ativo
• O metabolismo pelo sistema de citocromos é o fator determinante responsável por sua analgesia.
• Tanto o composto de origem quanto seu metabolito ativo M1 ligam-se a receptores opióides tipo mü. – O metabolito M1 foi estimado como 200 X mais
potente do que o composto de origem em ligação ao receptor opióide mü.
O tramadol
• O tramadol é um fármaco que exerce dois mecanismos de ação distintos e complementares: atividade opioidérgica de baixa intensidade e atividade monoaminérgica (noradranérgica e serotoninérgica) não opioidérgica sobre as vias de controle inibitório descendentes.
O tramadol• Metabolismo dependente da atividade de CYP2D6
• 7% da população = redução da atividade do CYP2D6 = metabolizadores pobres de tramadol, produzindo 20% maior nível plasmático de tramadol e 40% menor nível plasmático de metabólito M1 do que as pessoas que são metabolizadores extensas da CYP2D6– risco de resposta analgésica menos intensa do que
metabolizadores intermediários ou os grandes metabolizadores.
• 5% da população pode ser metabolizadora ultra-rápida = produzem níveis mais elevados do metabólito M1 ativo, o que pode levar a toxicidade
Cautela com uso de tramadol na infância• Depressão respiratóra• Crises convulsivas• Interrupção abrupta do tramadol após uso por longo prazo =
risco de abstinência – Sintomas típicos de abstinência incluem os relacionados com a
retirada abrupta de opióides: irritabilidade e agitação, insônia, taquicardia, tremor, sudorese, vômitos ou diarréia.
– Alguns pacientes podem apresentar sintomas associados à interrupção abrupta de ISRS tais como ansiedade, ataques de pânico, alucinações, confusão e dormência ou formigamento das extremidades.
– Pacientes em uso de tramadol por longo prazo devem ser considerados com risco para síndrome de abstinência e sua retirada deve ser cuidadosa
Buck Marcia L. Tramadol: Weighing the Risks in Children. Pediatric Pharmacotherapy 2015. Available form: URL:http//www.medicine.virginia.edu/
clinical/departments/pediatrics/education/pharm-news/home.html [2016 jun 10].
Cautela com uso de tramadol na infância
• Efeitos adversos relatados em ensaios pediátricos:
– náuseas e vômitos em aproximadamente 10-19% dos pacientes
– tonturas e cefaléia em 17-19%
– sonolência em 8%
– prurido em 7-13%
Buck Marcia L. Tramadol: Weighing the Risks in Children. PediatricPharmacotherapy 2015. Available form: URL:http//www.medicine.virginia.edu/clinical/departments/pediatrics/education/pharm-news/home.html [2016 jun 10].
A Escada de 2 degraus - crianças
• Escada de 2 degraus indica uso de baixas doses de analgésicos opióides para dor moderada ao invés de opióides fracos.
• Os benefícios de usar analgésico opióide forte e efetivo SUPERAM os benefícios de usar opióides de potência intermédia na criança.
• Os riscos associados com opióides fortes são aceitáveis quando comparados com a incerteza da resposta à codeína e tramadol em crianças.
– SE NOVAS INFORMAÇÕES COMPROVAREM A SEGURANÇA E
EFICÁCIA DO TRAMADOL OU OUTROS ANALGÉSICOS DE
POTENCIA INTERMEDIÁRIA EM CRIANÇAS, A ESTRATÉGIA DE 2
DEGRAUS PODERÁ SER REVISTA.
• Posição do Painel de especialistas - SBED maio/ 2012
– No tratamento de dor persistente, apesar da recente
diretriz da OMS (2012) em relação ao uso de codeína
e tramadol na criança,a experiência clínica suporta o
uso desses fármacos, baseado na estratégia de
resposta analgésica e/ou teste terapêutico.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 2:
– O uso de opióides é recomendado para o alívio
da dor persistente de moderada a intensa.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Nenhuma outra classe de medicamentos é tão eficaz para tratar dor moderada a intensa quanto os opióides fortes.– Essenciais no tratamento da dor.
– Medo e desconhecimento sobre o uso de opióides em crianças são muitas vezes barreira para o alívio da dor.
– Morfina está incluída na lista de medicamentos essenciais em Pediatria –OMS.
– Os riscos associados a graves efeitos adversos e mortalidade decorrentes de erros de medicação são reais, mas evitáveis através da educação, boas práticas e dos riscos previsíveis.
– Foram consideradas as evidências indiretas de dor crônica não oncológica no adulto, estabelecendo que a morfina é o opióide forte de escolha também na dor moderada a intensa em crianças, confirmado por vários consensos.
– Há extensa experiência clínica de seu uso em crianças.
– Estimular o uso de opióides para garantir a analgesia adequada.
Justificativa da Recomendação 2
• Recomendação 3:
– Morfina é recomendada como medicação de 1ª
escolha no tratamento de dor moderada a
intensa em crianças com dor persistente.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e o uso de opióides
• Não há evidência suficiente para recomendar qualquer alternativa de opióides em detrimento de morfina como o opióide de 1ª escolha.
– A escolha por analgésico opióide alternativo à morfina deve ser guiada por considerações de segurança, disponibilidade, custo e conveniência.
– Há necessidade de ensaios comparativos de opióides comparativos de eficácia, efeitos colaterais e viabilidade.
– Desenvolver formulações orais mais seguras para crianças deve tornar-se uma alta prioridade.
– Ensaios comparativos de não inferioridade entre opióides fortes são necessários no tratamento da dor persistente moderada a intensidade em crianças de todas as idades.
Justificativa da Recomendação 3
• Recomendação 4:
–Há evidência insuficiente para recomendar
qualquer outro opióide no lugar da morfina,
como primeira escolha.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 5:
– A seleção de opióides alternativos à morfina deve
ser guiada pela segurança, disponibilidade, custo,
e adequação , incluindo fatores relacionados ao
paciente.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 6:– É fortemente recomendado que formulações de morfina
de liberação rápida sejam disponíveis para o tratamento da dor persistente em crianças.
• JUSTIFICATIVA
– Comprimidos de liberação imediata são utilizados para titulação de dosagens de morfina para a criança.
– A disponibilidade de formulações de liberação imediata tem prioridade sobre formulações de liberação prolongada de morfina.
– Solução de morfina oral é alternativa quando uma criança não é capaz de engolir comprimidos.
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 7:
– É recomendado que estejam disponíveis formulações de liberação prolongada apropriadas para crianças;
• JUSTIFICATIVA:
– Comprimidos de liberação prolongada de morfina melhoram a adesão ao tratamento e facilitam a administração em intervalos regulares ("pelo relógio)
– A única evidência disponível é em adultos.
– A morfina de ação imediata oral precisa ser administrada mais vezes ao dia, dificultando a adesão ao tratamento a longo prazo com morfina oral.
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 8:
– Na presença de efeito analgésico inadequado com efeitos adversos intolerantes recomenda-se fortemente a troca de opióide e ou de via de administração.
– Para isso, opióides alternativos e / ou outras formas de apresentação de morfina oral devem estar disponíveis.
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 9:– A rotação de rotina de opióides não é recomendada
• JUSTIFICATIVA:
• A titulação ideal do opióide na criança é fundamental antes de mudar para outro opióide.
• Considerar a troca se o opióide foi adequadamente titulado, mas a analgesia inadequada e os efeitos adversos intoleráveis.
• Assegurar a segurança na troca dos opióides, considerar o risco de overdose de opióides.
• Opções para a troca são Fentanil, Metadona e Oxicodona.
• Riscos da troca do opióide são controláveis, considerar:• idade, tabelas de conversão de dose de opióides diferentes,
biodisponibilidade da formulação; interações medicamentosas; metabolização renal e hepática, e os opióides já utilizados antes.
A criança maior e o uso de opióides
Atenção:
• o uso de tabelas de conversão deve ser analisado com cuidado em pediatria: considerar as variabilidades farmacocinéticas das diversas faixas etárias.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 10:• A via recomendada para administração de opióides é a via oral.
• JUSTIFICATIVA:
– A escolha de via alternativa à via oral (quando indisponível)
baseia-se em julgamento clínico, na disponibilidade, na
viabilidade e na preferência do paciente.
– Estudos disponíveis em dor aguda ou pós-operatório não
fornecem evidências conclusivas para orientar recomendações
por outras vias.
– Para dor crônica existe a possibilidade de uso transdérmico e
em casos especiais de administração peridural / neuroeixo.
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 11:
– A escolha de vias alternativas, quando a via oral
não é adequada deve se restringir ao julgamento
clínico, disponibilidade, viabilidade e preferência
do paciente.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 12:
– A via intramuscular de administração de opióides deve sempre ser evitada em crianças.
• JUSTIFICATIVA:
– A recomendação contra a via intramuscular é de que a dor não deve ser infligida na administração de um medicamento.
– Pesquisas sobre a segurança e eficácia de diferentes vias de administração de opióides são necessárias em Pediatria.
– A via intramuscular causa dor desnecessária.
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 13:
– É fortemente recomendado que crianças com
dor persistente recebam medicações regulares
para o controle da dor e medicações
apropriadas para dor tipo ¨breakthrough”.
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Recomendação 14:
– Há evidência insuficiente para recomendar um opióide particular ou uma via de administração para tratar dor tipo ¨breakthrough”.
– É necessário fazer uma escolha apropriada do tipo de tratamento baseado no julgamento clínico, disponibilidade, considerações farmacológicas e fatores relacionados ao paciente.
A criança maior e o uso de opióides
• Recomendação 15:
–Recomendações de doses para evitar sobredose e efeitos adversos graves nas diversas faixas etárias
A criança maior e o uso de opióides
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Antidepressivos– No momento, não é possível fazer recomendações à favor ou contra o uso de
antidepressivos tricíclicos (ADT) e Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) como medicação adjuvante no tratamento da dor neuropática em criança.
• Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso.
• Anticonvulsivante– No momento, não é possível fazer recomendações para nenhum
anticonvulsivante como medicação adjuvante no tratamento da dor neuropática em criança.
• Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso.
• Carbamazepina = amplamente usada.
• Gabapentina = amplamente usado em > 3 anos.
WHO maio/2012 - Criança
– Diretrizes na Dor Persistente
• Ketamina– No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e
benefícios do uso da ketamina como medicação adjuvante ao opióide para tratamento da dor neuropática em criança.
• Há evidências limitadas do uso da ketamina (anestésico) em baixa dose como adjuvante de opióide forte na dor oncológica em adultos.
• Lidocaína– No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e
benefícios do uso sistêmico de anestésico local para tratamento de dor neuropática persistente em criança.
• Em adultos, há evidências de que a lidocaína intravenosa e seu análogo via oral (mexiletina) são mais efetivas do que placebo para redução da dor neuropática.
WHO maio/2012 – Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e medicações na DOR NEUROPÁTICA
– No momento, não é possível fazer recomendações para o uso de benzodiazepínicos e/ou baclofeno como adjuvantes no manejo da dor em crianças com espasmo muscular e espasticidade.
– Apesar de amplamente usados, não há nível de evidência de uso em Pediatria.
WHO maio/2012 – Diretrizes na Dor Persistente
A criança maior e medicações na
DOR ASSOCIADA AO ESPASMO MUSCULAR E A ESPASTICIDADE
Dor em criançasFarmacologia Analgésica
• Na prática...
posologia variável, individual
doses iniciais muito baixas podem fornecer analgesia adequada
• Há latência analgésica inicial, enquanto a taquifilaxia e tolerância são tardias
GABAPENTINA
2-12 ANOS DIA 1 = 10 MG/Kg dose única [dose única máxima de 300
mg] Dia 2 = 10 mg/Kg 2xdia [dose máxima de 300 mg] Dia 3 = à partir de 10 mg/Kg 3x ao dia [dose única
máxima 300 mg] Aumentar a dose se necessário até o máximo de 20
mg/Kg/dose [dose única máxima de 600 mg]
> 2 ANOS A DOSE MÁXIMA DIÁRIA PODE SER AUMENTADA DE
ACORDO COM A RESPOSTA ATÉ O MÁXIMO DE 3.600 MG/DIA
GABAPENTINA
A SUSPENSÃO ORAL pode ser preparada até 350mg/5ml é estável em temperatura ambiente por 56 dias.
Ref. Nahata MC. Stability of gabapentin is extemporaneously prepared suspensions at two temperatures. Pediatr. Neurol. 1999 Mar; 20(3):195-7.
Meperidina / Petidina
World Health Organization - 1998
o sintetizada em 1939o analgesia de curta duração (IV)o metabólito ativo: normeperidina
o elevada meia-vidao acúmulo em SNC
― Disforia― Distúrbio de comportamento― Agitação psicomotora― Convulsões
Outras técnicas para o
tratamento da dor em
crianças
Estratégias comportamentais: de 3 a 4 anos
Maiores de 7 anos Hipnose Relaxamento Técnicas de Biofeedback
• Nos últimos 20 anos: maior reconhecimento de algumas condições neuropáticas em crianças:
– Síndrome Dolorosa Regional Complexa (especialmente do Tipo I) – Dor do membro fantasma – Lesões medulares – Traumas – Dor neuropática pós-operatória – Neuropatias autoimunes e degenerativas– Anemia Falciforme
Dor Neuropática
Câncer e seu tratamento
• Dor crônica na criança é relatada em até 6% das crianças e adolescentes [van Djjk et al., 2006], mas a proporção com Dor Neuropática não é clara.
• As condições associadas a Dor Neuropática em crianças são diferentes das encontradas em adultos [Borsook, 2012].
• A incidência de Neuralgia Pós Herpética e Neuralgia Trigeminal é muito mais baixa em crianças [Hall et al., 2006].
• Neuropatia Diabética dolorosa é raramente relatada antes dos 14 anos de idade [Hall et al., 2006], mas as alterações sensoriais foram detectadas em crianças antes do início da dor [Blankenburg et al., 2012].
• Dor Neuropática ocorre em 20-40% adultos com câncer [Bennet et al., 2012].
• Em crianças, não sabemos...
• A incidência global de Dor Neuropática relacionada ao câncer é bem menor na criança, mas a dor no membro fantasma é mais comum em crianças que sofreram amputação em decorrência do câncer ou quimioterapia peri-operatória.
• Neuropatia periférica ocorre em 50-90% dos tratados com compostos de Platina e quase metade com alcalóides da Vinca [Howard RF et al., 2014].
• Revisão retrospectiva 174/498 crianças desenvolveram neuropatia periférica com Vincristina para Leucemia Linfoblástica Aguda [Anghlescu DL et al., 2011].
• Diretrizes atuais para avaliação e diagnóstico da Dor Neuropática
foram desenvolvidas para adultos mas são frequentemente
extrapoladas para crianças mais velhas e adolescentes
– Instrumentos de Avaliação X Questionários X Escalas de Dor, – História clínica, – Exame físico incluindo exame neurológico, – Propedêutica armada....(nem sempre se justificam!)
– Na prática medicações de primeira linha incluem
analgésicos opióides, amitriptilina e gabapentina.
Dor neuropática em Pediatria
• Reabilitação e terapias integrativas devem fazer parte do tratamento integral na criança com Dor– e variam conforme as necessidades de cada criança
• terapias físicas: massagem, estimulação nervosa transcutânea, posicionamento de conforto, toque
• reabilitação: fisioterapia, terapia ocupacional
• terapias comportamentais: hipnose, imagens, respiração profunda
• técnicas de distração
• uso de programas para smart-phone/ aplicativos para tablet
• acupressão
• acupuntura
• aromaterapia
Dor Neuropática & Oncologia PediátricaMedicina Baseada em Evidências
• O estudo da dor neuropática de forma sistemática na infância é raro.
• A Dor Neuropática em crianças com câncer é comum, sub-reconhecida e sub-tratada.
• Há falta de bons estudos epidemiológicos para determinar a incidência, evolução, e estratégias de tratamento.
• Possível justificativa para a falta de pesquisas na área: muitas das condições mais comuns de dor neuropática em adultos são raras em crianças.
• Lacuna de incentivo financeiro em pesquisa em Pediatria.
• Não há Recomendações Baseadas em Evidências para o tratamento da Dor Neuropática na criança com câncer.
Pontos Chave
Cirurgias Analgesia Espinhal
Estimulação MedularAnalgésicos Opióides
PotentesAnalgésicos Opióides
FracosTerapias Cognitiva e
ComportamentalMedicamentos
AuxiliaresFisioterapia
Terapia OcupacionalAnalgésicos Comuns
Exercícios
INTERDISCIPLINARIDADE
Anestésicos- uso local / sistêmicoCapsaicina Betabloqueadores via oralOxigênio inalatórioBifosfonatos vias oral e venosaClonazepam via oral, Midazolam Técnicas de medidas físicasDistraçãoAcupuntura...
Possibilidades Analgésicas
DOR