nutrição oncológica inca

CONSENSO NACIONAL DE NUTRIO ONCOLGICA

2009 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Esta obra pode ser acessada, na ntegra, na rea Temtica Controle de Cncer da Biblioteca Virtual em Sade - BVS/MS (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/controle_cancer) e no Portal do INCA (http://www.inca.gov.br) Tiragem: 5.000 exemplares

Criao, Informao e Distribuio MINISTRIO DA SADE Instituto Nacional de Cncer (INCA) Praa Cruz Vermelha, 23 Centro 20231-130 - Rio de Janeiro RJ www.inca.gov.br Realizao Coordenao de Assistncia (COAS) Hospital do Cncer I (HC I) Servio de Nutrio e Diettica Praa Cruz Vermelha, 23 5o andar - Centro 20231-130 - Rio de Janeiro RJ - Tel.: (21) 2506-6232 Edio Coordenao de Educao (CEDC) Servio de Edio e Informao Tcnico-Cientfica Rua do Rezende, 128 - Centro 20230-092 - Rio de Janeiro RJ - Tel.: (21) 3970-7818 Impresso ESDEVA

Impresso no Brasil / Printed in BrazilB823c Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Consenso nacional de nutrio oncolgica. / Instituto Nacional de Cncer. Rio de Janeiro: INCA, 2009. 126 p. ISBN 978-85-7318-154-8 1. Nutrio. 2. Neoplasias. 3. Desnutrio Calrica. 4. Consenso. I. Ttulo. CDD 613.6

Catalogao na fonte Seo de Bibliotecas

MINISTRIO DA SADE Instituto Nacional de Cncer - INCA

CONSENSO NACIONAL DE NUTRIO ONCOLGICA

Rio de Janeiro, RJ 2009

Superviso Editorial Letcia Casado Produo Editorial Tas Facina Reviso ATO Training and Translation Center Capa, Projeto Grfico e Diagramao Ceclia Pach Normalizao Bibliogrfica Eliana Rosa Fonseca Bibliotecria Esther Rocha Estagiria de Biblioteconomia FACILITADOR NACIONAL DO INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Nut. Nivaldo Barroso de Pinho COFACILITADORA NACIONAL DO INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Nut. Analucia Gomes Lopes Oliveira COFACILITADORES DO INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Nut. Adriana Santos Nut. Analucia Gomes Lopes Oliveira Nut. Cristiane Feldman Fidalgo Pereira Nut. Giovanna Borges Damio Faillace Nut. Lcia da Cunha Sampaio Nut. Mnica Santos Mello Nut. Ndia Dias Gruezo Nut. Rosilene Lima Pinheiro Nut. Viviane Dias Rodrigues GRUPO DE EDIO DO INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Coordenadora de temas relacionados a paciente adulto Nut. Ana Maria dos Santos Moreira Coordenadora de temas relacionados a paciente peditrico Nut. Luciana da Silva Marques Grupo Nut. Adriana Moreira Villas-Bas dos Santos Nut. Ana Cristina de Souza Batalha da Silva Nut. Eliane Maria Pessa Nut. Fabiana Flix Cavalcante Nut. Francilene Souza Almeida Nut. Ilka Fernandes Chaves Nut. Joo da Silva Almeida Nut. Mrcia Ferreira Cordeiro Nut. Margareth Sardinha Linhares Nut. Maria Izabel Delfraro Pinto Nunes Nut. Patrcia Moreira Feij Nut. Paula Cristina Moo Cascais Nut. Salim Soares da Silva APOIO NACIONAL Associao Mdica Brasileira Dr. Jos Luiz Gomes do Amaral Conselho Federal de Nutricionista Nut. Nelcy Ferreira da Silva

GANEP Nutrio Humana Dr. Dan Linetzky Weitzberg NOVARTIS (Diviso de Oncologia) Nut. Yara Baxter Sociedade Brasileira de Cancerologia Dr. Roberto Porto Fonseca Sociedade Brasileira de Enfermagem Oncolgica Enf. ngela Ce Camargo da Silva Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral: Dr. Jos Vicente Spolidoro Dra. Maria Cristina Gonzalez Dra. Valria Abraho Dias Teixeira Nut. Diana Borges Dock Nascimento Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica Dr. Jos Getlio Martins Segalla NESTL HealthCare Nutrition: Nut. Ana Luiza Reis Nut. ngela Benedetti Nut. Carina Sande Nut. Cludia Magalhes Nut. Dbora Tauil Nut. Elisngela Pedreira Farm. Gabriela Lozi Nut. Janana Gomes Nut. Luciana Bassoto Nut. Luciana Mottin Ferras Nut. Mnica Meale Farm. Renata Vasconcelos Publicitria Tamara Arajo APOIO INTERNACIONAL Federao Latino-americana de Nutrio Parenteral e Enteral Dr. Rafael Figueredo Grijalba Instituto Portugus de Oncologia do Porto: Nut. Ins Saraiva Nut. Laura Ribeiro Nut. Maria Paula Castro Ferreira Alves Hospital de So Joo (Unidade de Oncologia Portugal) Nut. Sandra Marlia Silva Royal University Hospital Nut. Natasha Haskey St. Pauls Hospital Nut. Luiza Kent Smith LDERES REGIONAIS Hospital Arajo Jorge/Associao de Combate ao Cncer de Gois Nut. Carmen Isabel Ligoski DalAstra GANEP (So Paulo/SP) Nut. Gabriela P. C. Oliveira Hospital Universitrio Pedro Ernesto (Rio de Janeiro/RJ) Nut. Ivany Alves Castanho Hospital das Clnicas de Porto Alegre (Porto Alegre/RS) Nut. Luciane Beitler da Cruz Hospital Aristides Maltez/Liga Baiana Contra o Cncer (Salvador/BA) Nut. Maria Lcia Varjo da Costa Centro Infantil Boldrini (Campinas/SP) Nut. Wanlia Vieira Afonso INSTITUIES PARTICIPANTES REGIO SUDESTE AFECC/Hospital Santa Rita de Cssia Nut. Flayda da Rocha Magalhes Santana ASCOMCER /Hospital Maria Jos Beata Reis Nut. Carla Amaral Caetano de Castro Centro Infantil Boldrini Nut. Wanlia Vieira Afonso Conjunto Hospitalar de Sorocaba Nut. Ana Clia Amaral Ayres Dellosso Conselho Federal de Nutricionistas/ Regio Sudeste Nut. Wanise Maria de Souza Cruz GANEP Nutrio Humana Nut. Gabriela Oliveira Instituto Annes Dias Nut. Mrcia Regina Cardoso Coelho Instituto Nacional de Cncer: Nut. Viviane Dias Rodrigues Nut. Analucia Gomes Lopes Oliveira

Instituto Oncolgico/Hospital 9 de Julho Nut. Karina Junqueira de Souza Hospital A.C. Camargo Nut. Edna Shibuya Hospital Copa DOr Nut. Danielle Mello Hospital das Clnicas de So Paulo Nut. Maria Carolina Gonalves Dias Hospital das Clnicas da UFMG Nut. Maria Cristina Cassiano de Oliveira Hospital de Clnicas da Unicamp Nut. Harumi Kinchoku Hospital do Andara Nut. gata Costa Lauria Pinto Hospital Estadual Albert Schweitzer Nut. Maristela de Souza Arajo da Cunha Hospital Quinta DOr Nut. Luciana Vieira Neves Hospital Santa Helena/UNIMED Paulistana Nut. Sheila Mittelstaedt Pasquarelli Hospital Universitrio Antnio Pedro Nut. Ana Paula Black Veiga Hospital Universitrio Pedro Ernesto Nut. Ivany Alves Castanho REGIES NORTE E NORDESTE Associao Piauiense de Combate ao Cncer/Hospital So Marcos Nut. Izabella Fontenelle de Menezes Freitas CEOC (Centro de Oncologia de Caruaru) Nut. Ione Regina Ferreira Conselho Federal de Nutricionistas/Regies Norte e Nordeste Nut. Ana Maria Calbria Cardoso Fundao Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas Nut. Edla Antunes Falco Hospital Aliana da Bahia Nut. Nely Baima Rabelo da Cunha Hospital Aristides Maltez/ Liga Baiana Contra o Cncer Nut. Maria Lcia Varjo da Costa Hospital de Urgncias de Sergipe Nut. Virgnia Gavazza Hospital do Cncer de Pernambuco Nut. Isabel Cristina Leal Hospital Dr. Luiz Antnio/Liga Norte Riograndense Contra o Cncer Nut. Maria Amlia Marques Dantas Hospital Ophir Loyola Nut.Vera Lcia Cardoso Fontenelle Hospital Universitrio Walter Cantdio da UFC Nut. Ana Filomena Camacho Santos Daltro IMIP Nut. Ana Paula Gomes Ribeiro Ncleo de Oncologia da Bahia Nut. Alice Pinho Sociedade Brasileira de Cancerologia Dr. Robson Freitas de Moura REGIO SUL Centro de Pesquisas Oncolgicas (CEPON) Nut. Maria Emlia de Souza Fabre Hospital de Clnicas de Porto Alegre Nut. Luciane Beitler da Cruz Hospital Erasto Gaertner Nut. Ana Cristina Matioski Hospital Geral de Caxias do Sul (FUCS) Nut. Carin Weirich Gallon Hospital Nossa Senhora da Conceio Nut. Lisiane Segabinazzi Hospital Santa Rita/Complexo da Santa Casa de Porto Alegre Nut. Ktia Cilene Janz Hospital So Lucas da PUCRS Nut. Marina Watte Hospital So Vicente de Paulo/Sociedade Hospitalar Beneficente Nut. Ruth de Oliveira Polita Instituto de Cncer de Londrina Nut. Vera Lcia Tsutida Inoue REGIO CENTRO-OESTE Hospital Arajo Jorge/Associao de Combate ao Cncer de Gois Nut. Carmen Isabel Ligoski DalAstra Hospital do Cncer/Fundao Carmen Prudente Nut.Tatiana Rocha Peres Hospital do Cncer de Cuiab/Associao Matogrossense de Combate ao Cncer Nut. Solange Maria de Moura COLABORADORES REGIO SUDESTE Centro de Ateno Integral a Sade da Mulher/UNICAMP Nut. Maria ster Janurio Clnica Oncomed Centro de Preveno e Tratamento de Doenas Neoplsicas Nut. Kelly Cristine Gurgel Arajo EMTN do Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo Dra. Maria de Lourdes Teixeira da Silva Hospital das Clnicas de Marlia Nut. Mrcia Santana Mattos Hospital Santa Catarina Nut. Karina Guedes de Oliveira

Hospital Srio Libans Nut. Jamile Lacerda Instituto de Radiologia Nut. Manuela Ferreira Alves Hospital Badim Nut. Ana Paula Dames Hospital Cardiobarra Clnicas Nut. Caroline Santos da Rocha Hospital da Lagoa Nut. Fabiana Ferreira Martins Hospital da Piedade Nut. Alessandra Pascoal Campos Hospital Geral de Bonsucesso Nut. Fernanda Muniz de Macedo Hospital Geral de Jacarepagu Nut. Cristiane Aline DAlmeida Hospital Loureno Jorge Nut. Tnia Motta Hospital Marclio Dias Nut. Rosngela Pelluso C. Furtado Hospital Raphael de Paula e Souza Nut. Vernica Rodrigues Reis Hospital Santa Cruz Nut. Christiana Oliveira MEDLAR/Santa Casa de Misericrdia/RJ Nut. Nara Lcia Lopes Posto de Sade Eitel Pinheiro O. Lima Nut. Andra Barcellos Mendes REGIO NORTE E NORDESTE Clnica de Endocrinologia e Metabologia (CEM) Nut. Tatiane Correia Rios HEMOPE (CTMO) Nut. Edna Mirtes Pereira Diniz Hospital Baro de Lucena - Nut. Filomena Madja Pires Spinelli Hospital da Polcia Militar de Pernambuco - Nut. Mrcia Helena A. Leiming Hospital das Clnicas de Pernambuco Nut. Maria Goretti P.A. Burgos Hospital Geral de Fortaleza (HGF) Dra. Maria Luisa Pereira de Melo Hospital Universitrio Prof. Alberto Antunes - Profa. Dra. Sandra Mary Lima Vasconcelos Hospital Universitrio Professor Edgar Santos (HUPES) Nut. Ethiane Sampaio O.C.S Distribuidora de Produtos Hospitalares Nut. Susana Correa Bourguignon ONCOCLNICA Oncologistas Associados Nut. Maria do Perptuo Socorro de Sousa Coelho Santa Casa de Misericrdia da Bahia/Hospital Santa Izabel Nut. Cristiane de Brito Magalhes Servio Especializado em Nutrio Enteral e Parenteral Nut. Luciana de Lira e Silva Lauria Universidade de Fortaleza (UNIFOR) Dra. Maria de Ftima Rebouas Antunes Universidade Estadual do Cear (UECE) Nut. Helena Alves de Carvalho Sampaio Universidade Federal do Amazonas Nut.Vernica Chasse Thurler Micchi Universidade Federal do RN Nut. Sandra Maria Nunes Monteiro REGIO SUL Departamento de Cincias da Sade/Curso de Nutrio da UNIJU Nut. Ingrid D. Schweigert Hospital da Criana Conceio Nut. Renata Faccioni Salamon Hospital da Criana Santo Antnio Nut. Isis Oliveira Hospital de Caridade de Iju Nut. Caroline Schardong Bolignon Hospital de Clnicas da UFPR Nut. Denise Johnson Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas Nut. Patrcia Abrantes Duval Hospital Infantil Joana de Gusmo Nut. Eliana Barbosa Hospital Moinhos de Vento Nut. Anlia Haag Barreto Hospital Universitrio de Santa Maria Nut. Andra Rodrigues Marques Sociedade Beneficente e Caridade de Lajeado/Hospital Bruno Born Nut. Juliana Loureno Genezzini REGIO CENTRO-OESTE Fundao Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (FUFMS)/Hospital Universitrio Maria Aparecida Pedrossian Nut. Suzete Torres Galvo Hospital Regional de Mato Grosso do Sul Rosa Pedrossian Nut. Samantha Abro de Souza Simioli da Silva Hospital So Salvador Nut. Amanda Goulart de Oliveira Hospital Universitrio de Braslia Nut. Clarissa Hoffman Irala Hospital Universitrio Jlio Muller Nut. Carolina R. Ohara Barros Santa Casa Nut. Francis Paula Pires de Barros Santa Casa de Misericrdia de Goinia Nut. Mariana Pontieri Ruiz

PREFCIO

No Brasil, as informaes referentes ao ano de 2006 revelam que as neoplasias malignas foram responsveis por 15,1% dos bitos, tendo sido registradas taxas brutas de mortalidade por neoplasias malignas para o sexo masculino de 87,63 bitos por 100 mil habitantes e de 72,93 bitos por 100 mil mulheres1. Entre os homens, os tumores mais incidentes so os de prstata e os da via respiratria (traqueia, brnquios e pulmo); entre as mulheres as neoplasias de maior incidncia so as de mama e o cncer do colo do tero2. A desnutrio calrica e proteica em indivduos com cncer muito frequente. Diversos fatores esto envolvidos no seu desenvolvimento, particularmente aqueles relacionados ao curso da doena (reduo do apetite, dificuldades mecnicas para mastigar e deglutir alimentos), efeitos colaterais do tratamento e jejuns prolongados para exames pr ou ps-operatrios, que so agravados por condio socioeconmica precria e hbitos alimentares inadequados. Os principais fatores determinantes da desnutrio nesse indivduo so: a reduo na ingesto total de alimentos, as alteraes metablicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calrica para crescimento do tumor, sendo frequente a ocorrncia de desnutrio em indivduos com cncer3. Este documento de consenso obra do esforo conjunto do Instituto Nacional de Cncer (INCA) e de representaes nacionais de instituies que promovem a assistncia nutricional ao indivduo com cncer. Para sua elaborao, reuniram-se durante os anos de 2007, 2008 e 2009, 42 instituies que prestam assistncia nutricional a esta populao, distribudas nas cinco regies do Brasil. Contamos com o apoio do Conselho Federal de Nutricionistas e sociedades representativas de classe relacionadas aos temas consensuados. Esta obra tem o objetivo de homogeneizar as condutas nutricionais na assistncia ao indivduo com cncer, oferecendo, assim, a todos os usurios portadores de cncer da rede do Sistema nico de Sade (SUS), equidade e qualidade na sua assistncia. um documento dinmico, no qual as instituies envolvidas no processo de sua constituio comprometem-se a implementar suas decises e a atualiz-las de forma permanente.

Luiz Antonio Santini Rodrigues da SilvaDiretor Geral Instituto Nacional de Cncer

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BRASIL/DATASUS, 2008. MS. Estimativa 2008 Incidncia de Cncer no Brasil. 3 BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH; KOLHOUSE, 2004; ISENRING et al. 2004; SOLIANI et al., 2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al., 2006; ISENRING, 2007.

SUMRIOPREFCIO LISTA DE ILUSTRAES LISTA DE ABREVIATURAS INTRODUO METODOLOGIA REFERNCIAS CAPTULO 1 PACIENTE ONCOLGICO ADULTO 1.1 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CIRRGICO (PR E PS-OPERATRIO) 1.1.1 Avaliao Nutricional 1.1.2 Necessidades Nutricionais 1.1.3 Terapia Nutricional 1.1.4 Seguimento Ambulatorial 1.2 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CLNICO (QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA) 1.2.1 Avaliao Nutricional 1.2.2 Necessidades Nutricionais 1.2.3 Terapia Nutricional 1.2.4 Seguimento Ambulatorial 1.3 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE SUBMETIDO AO TRANSPLANTE DE CLULAS-TRONCO HEMATOPOTICAS (PR E PS-TCTH) 1.3.1 Avaliao Nutricional 1.3.2 Necessidades Nutricionais 1.3.3 Terapia Nutricional 1.3.4 Seguimento Ambulatorial REFERNCIAS CAPTULO 2 PACIENTE ONCOLGICO ADULTO EM CUIDADOS PALIATIVOS 2.1 AVALIAO NUTRICIONAL 2.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS 2.3 TERAPIA NUTRICIONAL 2.4 SEGUIMENTO AMBULATORIAL REFERNCIAS CAPTULO 3 PACIENTE ONCOLGICO PEDITRICO 3.1 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CIRRGICO (PR E PS-OPERATRIO) 3.1.1 Avaliao Nutricional 3.1.2 Necessidades Nutricionais 3.1.3 Terapia Nutricional 3.1.4 Seguimento Ambulatorial 9 13 15 17 18 21 23 25 25 27 28 31 33 33 34 36 38 40 40 41 43 45 47 51 53 56 57 61 63 65 68 68 70 72 74

3.2 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CLNICO (QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA) 3.2.1 Avaliao Nutricional 3.2.2 Necessidades Nutricionais 3.2.3 Terapia Nutricional 3.2.4 Seguimento Ambulatorial 3.3 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE SUBMETIDO A TRANSPLANTE DE CLULAS-TRONCO HEMATOPOTICAS (PR E PS-TCTH) 3.3.1 Avaliao Nutricional 3.3.2 Necessidades Nutricionais 3.3.3 Terapia Nutricional 3.3.4 Seguimento Ambulatorial REFERNCIAS CAPTULO 4 PACIENTE PEDITRICO EM CUIDADOS PALIATIVOS 4.1 AVALIAO NUTRICIONAL 4.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS 4.3 TERAPIA NUTRICIONAL 4.4 SEGUIMENTO AMBULATORIAL REFERNCIAS

75 75 77 79 81 83 83 85 87 89 91 95 97 99 101 105 106

CAPTULO 5 ORIENTAES NUTRICIONAIS PARA SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA ANTITUMORAL 107 REFERNCIAS 116 CONSIDERAES FINAIS GLOSSRIO REFERNCIAS 119 121 125

LISTA DE ILUSTRAESFigura Figura 1 Fluxograma do processo de votao do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Quadros Quadro 1 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto cirrgico 27 28 Quadro 2 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto cirrgico 30 Quadro 3 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico adulto cirrgico 32 Quadro 4 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico adulto cirrgico Quadro 5 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto em tratamento 34 clnico Quadro 6 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto em tratamento 35 clnico Quadro 7 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente adulto oncolgico em tratamento 37 clnico Quadro 8 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico adulto em tratamento 39 clnico Quadro 9 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto submetido a 41 TCTH Quadro 10 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto submetido 42 a TCTH Quadro 11 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico adulto submetido 44 a TCTH Quadro 12 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico adulto submetido a TCTH 46 Quadro 13 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto em cuidados 55 paliativos Quadro 14 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto em cuidados 57 paliativos Quadro 15 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico adulto em cuidados 59 paliativos Quadro 16 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial nutricional para paciente oncolgico adulto 61 em cuidados paliativos 69 Quadro 17 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico peditrico cirrgico 71 Quadro18 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico peditrico cirrgico 73 Quadro 19 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico cirrgico 74 Quadro 20 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico peditrico cirrgico Quadro 21 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico peditrico em tratamento 76 clnico Quadro 22 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico peditrico em 78 tratamento clnico Quadro 23 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico em tratamento 80 clnico Quadro 24 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico peditrico em 82 tratamento clnico Quadro 25 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico peditrico submetido 84 a TCTH Quadro 26 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico peditrico submetido a TCTH 86 19

Quadro 27 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico submetido a 88 TCTH Quadro 28 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico peditrico submetido 90 a TCTH Quadro 29 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico peditrico em cuidados 98 paliativos Quadro 30 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico peditrico em 100 cuidados paliativos Quadro 31 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico peditrico em cuidados 103 paliativos Quadro 32 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico peditrico em 105 cuidados paliativos 111 Quadro 33 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional na anorexia Quadro 34 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 111 de disgeusia e disosmia Quadro 35 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 111 de nuseas e vmitos Quadro 36 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 112 da xerostomia Quadro 37 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 112 de mucosite e lceras orais Quadro 38 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 112 da disfagia Quadro 39 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 113 da odinofagia e esofagite Quadro 40 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 113 da saciedade precoce Quadro 41 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 114 do trismo Quadro 42 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 114 da enterite Quadro 43 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 114 da diarreia Quadro 44 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 114 da constipao intestinal Quadro 45 Quadro-resumo das recomendaes para conduta teraputica nutricional no tratamento 115 da neutropenia

LISTA DE ABREVIATURASAN Avaliao Nutricional ASG Avaliao Subjetiva Global ASGPPP Avaliao Subjetiva Global pelo Prprio Paciente CB Circunferncia de Brao CMB Circunferncia Muscular de Brao CP Cuidado Paliativo DEP Desnutrio Energtica Proteica DCT Dobra Cutnea Triciptal DECH Doena Enxerto Contra Hospedeiro EMTN Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional EN Estado Nutricional GE Gasto Energtico GET Gasto Energtico Total IMC ndice de Massa Corporal KPS Karnofsky Performance Status PP Perda de Peso PS Performance Status PTN Protena QV Qualidade de Vida SND Servio de Nutrio e Diettica TN Terapia Nutricional TNE Terapia Nutricional Enteral TNO Terapia Nutricional Oral TNP Terapia Nutricional Parenteral TGI Trato Gastrointestinal TCTH Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas Tu Tumor VET Valor Energtico Total VO Via Oral

Introduo

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INTRODUO

O cncer uma enfermidade que se caracteriza pelo crescimento descontrolado, rpido e invasivo de clulas com alterao em seu material gentico. Muitos fatores influenciam o desenvolvimento do cncer, tanto os de causas externas (meio ambiente, hbitos ou costumes prprios de um ambiente social e cultural) como os de internas (geneticamente pr-determinadas), que resultam de eventos responsveis por gerar mutaes sucessivas no material gentico das clulas, processo que pode ocorrer ao longo de dcadas, em mltiplos estgios (ARAB; STECK-SCOTT, 2004; ERSON; PETTY, 2006). Parkin e Bray (2006) assinalam que no ano de 2000, ocorreram cerca de 10 milhes de casos novos de cncer em todo o mundo e, aproximadamente, 6 milhes de mortes devido doena, o que representou um aumento de 22%, tanto na incidncia como na mortalidade, em relao ao ano de 1990. Nos pases em desenvolvimento, os cnceres mais frequentes em homens so: de pulmo, estmago, fgado, esfago, clon-reto, prstata, cavidade oral e bexiga; e nas mulheres so o de mama, colo do tero, estmago, clon-reto, pulmo, fgado, esfago e ovrio (PARKIN; BRAY, 2006). A desnutrio calrica e proteica em indivduos com cncer muito frequente. Os principais fatores determinantes da desnutrio nesses indivduos so a reduo na ingesto total de alimentos, as alteraes metablicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calrica pelo crescimento do tumor. (BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH; KOLHOUSE, 2004; ISENRING, et al. 2004; SOLIANI et al., 2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al., 2006; ISENRING, 2007). Dentre as alteraes metablicas provocadas pelo tumor esto aquelas relacionadas ao metabolismo dos carbo-hidratos, intolerncia glicose, resistncia perifrica ao da insulina e alterao na sensibilidade das clulas beta do pncreas liberao de insulina (EHRMANNJSKO et al., 2006; FAROOKI; SCHNEIDER, 2007). H, tambm, alteraes no metabolismo dos cidos graxos e protenas provocadas por citocinas (JANKOWSKA; KOSACKA, 2003; INUI, 2004; JATOI et al., 2006; KAYACAN et al., 2006). O aumento da liplise e a diminuio da sntese de cidos graxos provocam aumento dos lipdios circulantes e consumo de reservas. Isto ocorre devido a alteraes da atividade da lipase lipoproteica e liberao de fatores tumorais lipolticos (CERNE et al., 2007). Indivduos portadores de cncer tm perda macia de msculo esqueltico estimulado por citocinas, incluindo o fator alfa de necrose tumoral, interleucina-1 beta, interleucina-6, interferon gama e fator indutor de protelise (PIF) (MELSTROM et al., 2007). A desnutrio promove alteraes morfolgicas e funcionais. No pulmo, podem surgir atelectasias e pneumonias decorrentes da reduo da massa muscular diafragmtica e da reduo dos nveis de concentrao de lecitina nos alvolos pulmonares em pacientes desnutridos. A desnutrio tambm modifica a morfologia heptica, provoca edema e atrofia dos hepatcitos, esteatose heptica, degenerao mitocondrial e dos microssomos, e compromete as funes hepticas, restringindo a capacidade de depurao de frmacos e a sntese de albumina e peptdeos. A desnutrio pode, ainda, afetar as funes gastrointestinais, provocando sndrome de m-absoro, translocao intestinal de micro-organismos, hipocloridria por diminuio das enzimas intestinais, perda de gordura e adelgaamento da parede intestinal, atrofia das mucosas gstrica e intestinal, diminuio das microvilosidades e diminuio da massa celular do tecido linftico associado ao intestino (MOREIRA; WAITZBERG, 2000).

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Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

O sistema imune tambm fica prejudicado no paciente desnutrido, devido diminuio na produo de imunoglobulinas, reduo na atividade do sistema complemento, do nmero de linfcitos T e CD4, no arrefecimento do poder bactericida dos neutrfilos, o qual propicia o aumento da susceptibilidade s infeces de feridas, spsis abdominal e pneumonia ps-operatria (MOREIRA; WAITZBERG, 2000). Consequentemente, a desnutrio pode contribuir para a ocorrncia de complicaes no perodo ps-operatrio, colaborando para o aumento do tempo de internao, comprometendo a qualidade de vida e tornando o tratamento mais oneroso. Estas condies clnicas e nutricionais acima descritas indicam a necessidade do desenvolvimento de protocolos criteriosos de assistncia nutricional oferecida aos pacientes com cncer nas diferentes fases da doena e do tratamento, tendo em vista a otimizao dos recursos empregados e a melhoria da qualidade da ateno prestada a esses pacientes.

METODOLOGIA

O Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica foi idealizado em 2004 pelo Servio de Nutrio e Diettica do Instituto Nacional de Cncer (INCA) com o objetivo de uniformizar a terapia e a assistncia nutricional aos pacientes oncolgicos, garantindo equidade e qualidade na assistncia a indivduos com cncer no Brasil. O primeiro passo, em 2005, foi a realizao de um estudo para identificar e avaliar a representao por regies de instituies no Brasil que prestam assistncia nutricional a indivduos portadores de cncer. No ano seguinte, em 2006, foi firmado um acordo com a HealthCare Nutrition/Nestl para o recebimento de apoio elaborao do consenso. De abril a julho de 2007, por meio de cartas-convite, as instituies que assistem indivduos com cncer no Brasil foram convidadas a participar do I Frum Nacional do Consenso, que aconteceu nos dias 9 e 10 de outubro de 2007, no INCA. Neste perodo, em reunies internas com a participao de nutricionistas representantes das unidades hospitalares do INCA, foram definidos os temas a serem consensuados e a metodologia de elaborao do documento de consenso, com identificao dos atores internos para desempenharem os papis estratgicos nessa tarefa. O I Frum Nacional contou com a participao de 42 instituies. Os temas para discusso foram distribudos por regio entre as instituies participantes, sendo: Centro-Oeste (trs instituies): Orientaes Nutricionais para os Sinais e Sintomas Causados pela Terapia Antitumoral. Norte/Nordeste (dez instituies): Paciente Oncolgico Adulto. Sudeste/SP, ES e MG (dez instituies) e RJ (sete instituies): Paciente Adulto em Cuidados Paliativos. Sudeste/SP e RJ (trs instituies): Paciente Peditrico em Cuidados Paliativos. Sul (nove instituies): Paciente Oncolgico Peditrico. Neste I Frum foram definidos os lderes regionais e cofacilitadores responsveis pelas regies.

Introduo

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Cada instituio participante buscou em sua regio instituies pares para trabalhar na formulao das propostas a serem discutidas nas reunies regionais. As propostas foram desenvolvidas por cada instituio participante e seus pares e depois revisadas pelos cofacilitadores do INCA e re-encaminhadas para todas as instituies, para que conhecessem o contedo das discusses do Frum Regional com antecedncia. Os Fruns Regionais aconteceram entre maio e junho de 2008, nas instituies representantes de cada regio. Cada proposta gerada por uma instituio obedeceu ao seguinte Processo de Consenso: Discusso do item: os dados de cada representante foram considerados cuidadosamente. Formulao da Proposta. Chamada para um consenso, feita pelo cofacilitador INCA. Identificao e tratamento de preocupao: quando alguma proposta no atendia s necessidades do grupo, o participante dissidente expressava a sua preocupao e trabalhava junto ao criador da proposta na soluo desta preocupao. Modificao da proposta: se houvesse necessidade, a proposta era modificada e um novo processo de consenso era iniciado. Quando o consenso no era atingido, o participante dissidente poderia: 1) declarar reservas, com o intuito de registrar suas preocupaes e gerar uma modificao na proposta; 2) ficar parte, quando existia divergncia pessoal ou incapacidade de entendimento ou participao; ou 3) bloquear a proposta. Toda essa dinmica de discusso foi utilizada tanto nos Fruns Regionais como nos Fruns Nacionais de desenvolvimento do consenso (Figura 1). Como ferramentas para a votao das propostas dos temas do consenso, foram utilizados cartes coloridos para os Fruns Regionais e Nacionais. Decidiu-se que, para o cancelamento de uma proposta, seria necessrio 15% do nmero de participantes em bloqueios.

Discusso

Proposta

No

Chamada para o Consenso

Sim

Modificao da Proposta

Colocao de Preocupaes

"Ficar parte"

Consenso

Bloqueio

Aes geradas

Figura 1 Fluxograma do processo de votao do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

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Entre os meses de maio e junho de 2008, foram realizados os cinco Fruns Regionais e elaboradas 334 propostas, que envolveram temas relacionados assistncia nutricional a pacientes oncolgicos peditrico e adulto, nas diferentes fases da doena e do tratamento. Os temas abordados foram Avaliao Nutricional, Recomendaes Nutricionais, Terapia Nutricional, Seguimento Ambulatorial e Sinais e Sintomas Causados pela Terapia Antitumoral, em pacientes submetidos cirurgia, quimioterapia e radioterapia e em cuidados paliativos. De julho a agosto de 2008, foi realizado o Frum a Distncia, em que todas as propostas desenvolvidas regionalmente foram votadas por todos participantes do Consenso. As propostas que no foram consensuadas nacionalmente foram submetidas discusso e votao no II Frum Nacional, que ocorreu em outubro de 2008, no Rio de Janeiro. As propostas preparadas e consensuadas nacionalmente foram enviadas s sociedades internacionais de Portugal, do Canad e da Amrica Latina, que fizeram as suas consideraes. As estratgias de implementao das Diretrizes Nacionais de Nutrio Oncolgica foram discutidas no III Frum Nacional, em setembro de 2009, no Rio de Janeiro. O documento de Consenso foi registrado neste livro, editado pelo Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade e lanado no Congresso Brasileiro de Nutrio Oncolgica do INCA, 4 Jornada Internacional de Nutrio Oncolgica e 3 Jornada Luso-Brasileira em Nutrio Oncolgica, em outubro de 2009. Este um documento dinmico que ser revisado por todos os participantes do Consenso em Fruns Nacionais, realizados a cada 2 anos.

Introduo

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CAPTULO 1

PACIENTE ONCOLGICO ADULTO

Captulo 1 Paciente Oncolgico Adulto

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INTRODUO

A agressividade e a localizao do tumor, os rgos envolvidos, as condies clnicas, imunolgicas e nutricionais impostas pela doena e agravadas pelo diagnstico tardio e a magnitude da teraputica so fatores que podem comprometer o estado nutricional do paciente adulto oncolgico, com graves implicaes prognsticas, e interferir diretamente no tratamento (SHILS et al., 2003). A perda de peso e a desnutrio so os distrbios nutricionais frequentemente observados em pacientes com cncer (40% a 80% dos casos), sendo que at 30% dos pacientes adultos apresentam perda superior a 10% do peso (WONG et al., 2001). O dficit do estado nutricional est estreitamente relacionado diminuio da resposta ao tratamento especfico e qualidade de vida, com maiores riscos de complicaes ps-operatrias, aumento na morbimortalidade, no tempo de internao e no custo hospitalar (KYLE et al., 2004; SILVA, 2006; CARO et al., 2007). Prope-se que a assistncia nutricional ao paciente oncolgico seja individualizada e compreenda desde a avaliao nutricional, o clculo das necessidades nutricionais e a terapia nutricional, at o seguimento ambulatorial, com o objetivo de prevenir ou reverter o declnio do estado nutricional, bem como evitar a progresso para um quadro de caquexia, alm de melhorar o balano nitrogenado, reduzir a protelise e aumentar a resposta imune (DAVIES, 2005; MARIAN, 2005). Uma deteco precoce das alteraes nutricionais no paciente oncolgico adulto permite interveno em momento oportuno. Esta interveno nutricional inicia-se no primeiro contato do profissional nutricionista com o paciente, atravs de sua percepo crtica, da histria clnica e de instrumentos adequados, que definiro um plano teraputico ideal. Pacientes que apresentem grave risco nutricional se beneficiam com suporte nutricional por um perodo de 10 a 14 dias antes de cirurgias de grande porte, nvel de evidncia A (ESPEN, 2006). O acompanhamento nutricional global uma ferramenta fundamental que visa melhores resultados cirrgicos e qualidade de vida do paciente. Neste captulo sero apresentadas as intervenes nutricionais consensuadas para o paciente adulto oncolgico nos perodos pr e ps-teraputica. Estas estaro dispostas em quadros resumidos logo aps a introduo dos temas que constam de avaliao nutricional, necessidades nutricionais, terapia nutricional e seguimento ambulatorial.

1.1 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE CIRRGICO (PR E PS-OPERATRIO) 1.1.1 Avaliao Nutricional A avaliao do estado nutricional do paciente cirrgico, seja no pr ou ps-operatrio, deve ser uma prioridade no plano teraputico (CEREZO, 2005; CARO et. al, 2007). Tem como objetivo auxiliar na determinao do risco cirrgico, na seleo dos pacientes candidatos ao suporte nutricional e na identificao dos pacientes desnutridos.

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A desnutrio associa-se a complicaes no perodo ps-cirrgico, maior risco de infeces, reduo da qualidade de vida, maior tempo de permanncia hospitalar e dos custos, alm de maior mortalidade (GALVAN et. al., 2004; SALVINO et. al., 2004; PUTWATANA et. al., 2005; DAVIES, 2005; KYLE et. al., 2005; ALBERDA et. al., 2006). Diante disto, todos os pacientes no perodo pr e ps-operatrio devero passar por uma triagem nutricional para a identificao de risco nutricional. Dentre as ferramentas utilizadas para triagem do risco nutricional em pacientes com cncer, destacam-se a Avaliao Subjetiva Global (ASG) e a Avaliao Subjetiva Global Produzida pelo Prprio Paciente (ASG-PPP). Seu propsito identificar, j na admisso, indivduos em risco de desnutrio ou que j esto desnutridos, e que so candidatos terapia nutricional. (CORISH, 1999; MOURO et.al, 2004; HUHMANN; CUNNINGHAM, 2005; KYLE et. al., 2005; DAVIES, 2005). Aqueles pacientes identificados como desnutridos ou em risco nutricional, devero ser submetidos a uma avaliao nutricional completa, composta por dados clnicos e dietticos (NITENBERG; RAYNARD, 2000; DAVIES, 2005; SIEZERGA et. al., 2007). A frequncia da avaliao nutricional durante os perodos de pr e ps-operatrio deve ser individualizada e considerar as particularidades de cada paciente. Ambulatorialmente, em ambos os perodos, o paciente sem risco nutricional dever ser avaliado em at 30 dias, e os que apresentam risco nutricional em at 15 dias. Naqueles pacientes internados para tratamento cirrgico, a avaliao dever ser realizada at 48 horas da internao, com a realizao da ASG e ASG-PPP na admisso hospitalar. Durante a internao devero ser realizados os parmetros antropomtricos, parmetros bioqumicos, anamnese alimentar, exame fsico e clnico, respeitando os prazos de acordo com o que foi consensuado. Todos os dados da avaliao nutricional devem ser registrados, para que se tenha um diagnstico nutricional mais completo. O Quadro 1 apresenta as condutas consensuadas sobre avaliao nutricional do paciente adulto oncolgico cirrgico (pr e ps-operatrio).


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Quadro 1 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto cirrgico Questo Que instrumentos devo utilizar para a Avaliao Nutricional (AN)? Pr-cirrgico - No momento da internao: ASG-PPP ou ASG - Durante a internao e ambulatorialmente: anamnese nutricional compreendendo dados clnicos e dietticos Que indicadores de risco - ASG-PPP > ou = 2 e ASG= B ou C nutricional devo utilizar? - Ingesto alimentar < 60% das necessidades - Sintomas do Trato Gastrointestinal (TGI)- Localizao da doena: estmago, esfago, pncreas, tumor de cavidade oral, faringe, laringe e pulmo - % de Perda de Peso (PP) significativa ou severa Com que frequncia devo Ambulatorialmente: avaliar? - Sem Risco Nutricional em at 30 dias - Com Risco Nutricional em at 15 dias Internado (at 48 horas): - Na admisso hospitalar: ASG e ASGPPP - Durante a internao: - Parmetros antropomtricos e parmetros bioqumicos: at 48 horas da internao e semanalmente - Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: diariamente - Em caso de aumento de tempo properatrio na enfermaria e/ou complicaes todos os dados da avaliao nutricional j definidos: 7/7 dias Quais os pacientes Ambulatorial e internado: todos os adultos oncolgicos pacientes devem ser avaliados? Que dados da AN devo Todos os dados coletados da avaliao registrar? nutricional devem ser registrados em pronturio, em formulrio especfico do Servio de Nutrio e Diettica (SND) e Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) Ps-cirrgico - No momento da internao: ASGPPP ou ASG - Durante a internao e ambulatorialmente: anamnese nutricional compreendendo dados clnicos e dietticos - ASG-PPP > ou = 2 e ASG= B ou C - Ingesto alimentar < 60% das necessidades - Sintomas do TGI - Localizao da doena: estmago, esfago, pncreas, tumor de cavidade oral, faringe, laringe e pulmo - % PP significativa ou severa Ambulatorialmente: - Sem Risco Nutricional em at 30 dias - Com Risco Nutricional em at 15 dias Internado: - Parmetros antropomtricos: aps 7 dias e semanalmente - Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: ps-imediato e diariamente - Em caso de aumento de tempo ps-operatrio na enfermaria e/ou complicaes todos os dados da avaliao nutricional j definidos: 7/7 dias

Ambulatorial e internado: todos os pacientes Todos os dados coletados da avaliao nutricional devem ser registrados em pronturio, em formulrio especfico do SND e EMTN

1.1.2 Necessidades Nutricionais

A cirurgia pode contribuir para deteriorao progressiva do estado nutricional por ao direta, com m absoro de protena ou de gordura, observada frequentemente aps gastrectomia e pancreatectomia, ou ainda por efeitos indiretos, como aumento da demanda metablica resultante de infeces ou de reao febril neutropnica (WAITZBERG, 2004).

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Pacientes neoplsicos, dependendo do tipo de tumor e estadiamento, podem apresentar um requerimento energtico maior, principalmente quando submetidos a tratamentos, como a cirurgia. Um mtodo prtico para estimar as necessidades energticas o clculo a partir das calorias por quilo de peso corpreo (MARTINS; CARDOSO, 2000; ASPEN, 2002; IKEMORI, 2003). O oferecimento adequado de protenas faz-se necessrio devido ao estresse patolgico e cirrgico que favorecem a degradao proteica. Esta ao catablica resulta em desgaste e fadiga do msculo esqueltico, podendo atrapalhar o tratamento e prognstico do paciente (WAITZBERG, 2004; CUPPARI, 2005; MELO et al, 2006). Os requerimentos hdricos para pacientes no pr e ps-operatrios so semelhantes ao de indivduos normais, que so de 1 ml/Kcal ou 35 ml/kg/P. Contudo, ajustes nestes clculos podero ser necessrios quando ocorrerem perdas dinmicas, drenagens e retenes hdricas muitas vezes apresentadas por estes pacientes (MAHAN et al, 1998; WAITZBERG, 2004; CUPPARI, 2005). O Quadro 2 apresenta as condutas consensuadas sobre as recomendaes nutricionais para paciente oncolgico adulto cirrgico.Quadro 2 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto cirrgico Questo Qual mtodo deve ser utilizado para estimativa das necessidades calricas? Pr-Cirrgico Adultos Kcal/Kg/Dia Realimento 20 Obeso 21-25 Manuteno de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleo 35-45 Adultos Gramas/Kg/dia Sem complicaes 1,0 1,2 Com estresse moderado 1,1 1,5 Com estresse grave e repleo proteica 1,5 2,0 Adultos ml/Kg/dia 18-55 anos 35 55-65 30 >65 25 Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas Ps-Cirrgico Adultos Kcal/Kg/Dia Realimentao 20 Obeso 21-25 Manuteno de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleo 35-45 Adultos Gramas/Kg/dia Sem complicaes 1,0 1,2 Com estresse moderado 1,1 1,5 Com estresse grave e repleo proteica 1,5 2,0 Adultos ml/Kg/dia 18-55 anos 35 55-65 30 >65 25 Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas

Quais as recomendaes proteicas?

Quais as recomendaes hdricas?

Fonte: Adaptado de Martins C; Cardoso SP (2000).

1.1.3 Terapia Nutricional

A terapia nutricional (TN) no paciente adulto oncolgico cirrgico objetiva a preveno ou reverso do declnio do estado nutricional, assim como busca evitar a progresso para um quadro de caquexia e garantir melhor qualidade de vida ao paciente (PELTZ, 2002; RAVASCO et al, 2003;


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MARIAN, 2005; ISENRING et al, 2007). A TN deve seguir critrios que visem a individualidade do paciente, seu estado nutricional, estgio da doena, efeitos do tratamento e sua funo gastrointestinal (MARIAN, 2005). Quando indicada, a TN deve ser iniciada logo aps o diagnstico de risco nutricional ou desnutrio, tanto em pacientes ambulatoriais como internados. Estudos tm mostrado bons resultados, no s em resposta cirurgia, como tambm melhorando a qualidade de vida dos pacientes, reduzindo o tempo de internao e os custos hospitalares (NITENBERG et al, 2000; RAVASCO, 2003; MARIAN, 2005). A terapia nutricional precoce possibilita ao paciente oncolgico cirrgico completar o curso do tratamento e pode reduzir a morbidade (NITENBERG et al, 2000). A TN pode ser enteral por via oral, enteral via sonda ou parenteral. A melhor opo a via oral, visto que a mais natural e menos invasiva, alm de melhorar a resposta imune do paciente (ALLEN; CROCKER, 2004; MARIAN, 2005). A via sonda indicada quando a ingesto via oral insuficiente para garantir as necessidades dirias do paciente, devido ao quadro de hiporexia, disfagia e mucosites (MEKHAIL et al, 2001; MARIAN, 2005). A Terapia Nutricional Parenteral (TNP) ser indicada quando o TGI estiver parcial ou totalmente impossibilitado para uso (ANDERS et al, 2000; SCOLAPIO, 2002; MUSCARATOLI et al, 2002; MARIAN, 2005; JUSTINO et al, 2006). A frequncia da monitorao da resposta a esta terapia deve ser individualizada de acordo com os parmetros consensuados pela American Society Parenteral and Enteral Nutrition. Os dados desta monitorao devero ser registrados em formulrio especfico e anexados ao pronturio do paciente (ASPEN, 1998; ASPEN, 2002; DAVIES, 2005). A TN interrompida quando o paciente oncolgico apresentar melhor reserva muscular esqueltica, recuperao do peso e da capacidade funcional (SKIPWORTH, 2007). O Quadro 3 apresenta as condutas consensuadas sobre a terapia nutricional em pacientes oncolgicos adultos cirrgicos.

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Quadro 3 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico adulto cirrgico Questo Quais os objetivos da TN no paciente adulto? Pr-Cirrgico - Prevenir ou reverter o declnio do estado nutricional - Evitar a progresso para um quadro de caquexia - Auxiliar no manejo dos sintomas - Melhorar o balano nitrogenado - Reduzir a protelise - Aumentar a resposta imune - Reduzir o tempo de internao hospitalar e garantir uma melhor qualidade de vida ao paciente Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio Imediatamente aps diagnstico de risco nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam hemodinmicamente estveis por um perodo mnimo de 7 dias TNE: TGI total ou parcialmente funcionante TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 1998 e 2002 Ps-Cirrgico - Prevenir ou reverter o declnio do estado nutricional - Evitar a progresso para um quadro de caquexia - Auxiliar no manejo dos sintomas - Melhorar o balano nitrogenado - Reduzir a protelise - Aumentar a resposta imune - Reduzir o tempo de internao hospitalar e garantir uma melhor qualidade de vida ao paciente Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio Imediatamente aps diagnstico de risco nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam hemodinmicamente estveis por um perodo mnimo de 7 dias TNE: TGI total ou parcialmente funcionante TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 1998 e 2002

Que critrios devem ser utilizados para indicar TN? Quando indicada, a TN deve ser iniciada em que momento?

Quais os critrios de indicao da via a ser utilizada?

Que parmetros devem ser utilizados para monitorar a resposta TN? Que dados devem ser registrados da TN?

Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN e anexado ao pronturio



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Quadro 3 (cont.) Questo Quando suspender a TN? Pr-Cirrgico TNE via oral: quando h inviabilidade da via (odinofagia, disfagia, obstruo, vmitos incoercveis, risco de aspirao), recusa do paciente e intolerncia TNE via sonda: instabilidade hemodinmica e/ou persistentes intercorrncias, como diarreia severa (acima de 500 ml/dia), vmitos incontrolveis (ps-adequaes de volume, tempo e formulaes da dieta) e quando h inviabilidade da via de acesso TNP: instabilidade hemodinmica Progressivamente quando: TNE via oral: quando a ingesto da alimentao convencional for maior que 75% do GET por 5 dias consecutivos TNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por 3 dias consecutivos TNP: quando possvel a utilizao do TGI Ps-Cirrgico TNE via oral: quando h inviabilidade da via (odinofagia, disfagia, obstruo, vmitos incoercveis, risco de aspirao), recusa do paciente e intolerncia TNE via sonda: instabilidade hemodinmica e/ou persistentes intercorrncias, como diarreia severa (acima de 500 ml/dia), vmitos incontrolveis (psadequaes de volume, tempo e formulaes da dieta) e quando h inviabilidade da via de acesso TNP: instabilidade hemodinmica Progressivamente quando: TNE via oral: quando a ingesto da alimentao convencional for maior do que 75% do GET por 5 dias consecutivos TNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por 3 dias consecutivos TNP: quando possvel a utilizao do TGI

Como programar o desmame?

1.1.4 Seguimento Ambulatorial

O acompanhamento nutricional ambulatorial necessrio para fornecer continuidade ao cuidado com o paciente cirrgico, garantindo a reverso ou manuteno do estado nutricional e minimizando os agravamentos decorrentes do tratamento (MAHAN, 1998; IKEMORI, 2003). Esta interveno um importante instrumento de assistncia nutricional e tem evidenciado uma relao direta com o aumento na sobrevida e melhor reabilitao de pacientes. Procedimentos oncolgicos cirrgicos podem levar a alteraes fisiopatolgicas que prejudicam a ingesto, digesto, absoro e aproveitamento dos nutrientes ingeridos, tendo como consequncia o comprometimento do estado nutricional do paciente. Nestes casos, se o paciente evoluir com sequelas do tratamento, as quais impliquem em consequncias nutricionais negativas, dever ser mantido o acompanhamento nutricional ambulatorial. O paciente que estiver sem evidncia de doena e ausncia de sequelas, mas com presena de comorbidades como diabetes, problemas cardiovasculares ou dislipidemia, dever ser encaminhado para unidade de assistncia bsica. O Quadro 4 apresenta as condutas consensuadas no seguimento ambulatorial para pacientes oncolgicos adultos cirrgicos.

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Quadro 4 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico adulto cirrgico Questo O paciente adulto sem evidncia de doena, sem comorbidade e sem sequelas do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? O paciente adulto com comorbidades e sem sequelas do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? O paciente adulto com sequelas decorrentes do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? Ps-operatrio No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade Todos os pacientes oncolgicos com sequelas do tratamento com implicaes nutricionais devem ser acompanhados pelo ambulatrio do SND


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1.2 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE ADULTO CLNICO (QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA) 1.2.1 Avaliao Nutricional A avaliao nutricional (AN) no paciente clnico internado ou ambulatorial que ser submetido quimioterapia e/ou radioterapia deve ser realizada no incio e durante todo o tratamento, para que seja possvel a identificao dos pacientes com risco nutricional ou algum grau de desnutrio. Independentemente do estado nutricional inicial, os sintomas da quimio e/ou radioterapia podem levar a graves consequncias nutricionais. A combinao de mtodos de avaliao constitui uma ferramenta valiosa para este propsito, pois contempla dados informativos para teraputica clnica e diettica (BACHMANN, 2001). A AN dever ser realizada no momento da internao ou em at 48 horas, devendo compreender dados de uma Avaliao Subjetiva Global (ASG) ou Avaliao Subjetiva Global Produzida pelo Prprio Paciente (ASG-PPP), bem como dados referentes anamnese alimentar, exames fsico e clnico. A frequncia da AN nos pacientes internados ser semanal para os parmetros antropomtricos e diria para anamnese alimentar e exames fsico e clnico. Os indicadores de risco nutricional consensuados devem ser os mesmos nas duas modalidades de tratamento, nas quais se consideram os parmetros da ASG ou ASG-PPP; o percentual de ingesto alimentar; os sintomas do trato gastrointestinal (TGI); a localizao da doena e o percentual de perda de peso. Nos pacientes tratados no ambulatrio, os instrumentos utilizados para AN sero os mesmos utilizados para o paciente internado, com exceo da ASG e/ou ASG-PPP. Quando verificado, na triagem, risco nutricional ou presena de desnutrio, foi consensuado que estes pacientes devero ser avaliados a cada 15 dias e aqueles sem risco nutricional, a cada 30 dias. Todos os dados coletados da avaliao nutricional devem ser registrados em pronturio, em formulrio especfico do Servio de Nutrio e Diettica (SND) e Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) (DAVIES, 2005). O Quadro 5 apresenta as condutas consensuadas sobre avaliao nutricional do paciente adulto oncolgico em tratamento clnico (quimioterapia e/ou radioterapia).

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Quadro 5 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto em tratamento clnico Quimioterapia - No momento da internao: ASGPPP ou ASG - Durante a internao e ambulatorialmente: anamnese nutricional Que indicadores de risco - ASG-PPP > ou = 2 e ASG= B ou C nutricional devo utilizar? - Ingesto alimentar < 60% das necessidades - Sintomas do TGI - Localizao da doena: estmago, esfago, pncreas, tumor de cavidade oral, faringe, laringe e pulmo - % PP significativa ou severa Com que frequncia devo Ambulatorialmente: avaliar? - Sem Risco Nutricional em at 30 dias - Com Risco Nutricional em at 15 dias Internado - Na admisso hospitalar ou at 48 horas: ASG e ASG-PPP - Durante a internao at 48 horas e semanalmente - Anamnese nutricional: Parmetros antropomtricos e parmetros bioqumicos: princio da quimioterapia Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: diariamente Quais os pacientes Ambulatorial e internado: todos os adultos oncolgicos pacientes devem ser avaliados? Que dados da AN devo Todos os dados coletados da avaliao registrar? nutricional devem ser registrados em pronturio, em formulrio especfico do SND e EMTN Questo Que instrumentos devo utilizar para a AN? Radioterapia - No momento da internao: ASGPPP ou ASG - Durante a internao e ambulatorialmente: anamnese nutricional - ASG-PPP > ou = 2 e ASG= B ou C - Ingesto alimentar < 60% das necessidades - Sintomas do TGI - Localizao da doena: estmago, esfago, pncreas, tumor de cavidade oral, faringe, laringe e pulmo. - % PP significativa ou severa Ambulatorialmente: - Sem Risco Nutricional em at 30 dias - Com Risco Nutricional em at 15 dias Internado: - Na admisso hospitalar ou at 48 horas: ASG e ASG-PPP - Durante a internao at 48 horas e semanalmente - Anamnese nutricional: Parmetros antropomtricos e parmetros bioqumicos: princio da radioterapia Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: diariamente Ambulatorial e internado: todos os pacientes Todos os dados coletados da avaliao nutricional devem ser registrados em pronturio, em formulrio especfico do SND e EMTN

1.2.2 Necessidades Nutricionais O gasto energtico (GE) no cncer pode estar aumentado ou diminudo dependendo do tipo de tumor, estgio da doena e das formas de tratamento (KNOX, 1983). Em estudos prvios, observou-se variao no GE desses pacientes e tambm controvrsias em relao s diversas frmulas empregadas para o clculo do GE. Dentre os mtodos para estimativa de GE, foi consensuado um mtodo direto, de fcil aplicabilidade, que utiliza a taxa calrica ideal por quilo de peso corporal, sendo este mtodo altamente utilizado na prtica clnica (MARTINS; CARDOSO, 2000; JUSTINO et al., 2004).


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Assim como o GE, as necessidades dirias de protenas para pacientes em radioterapia e/ou quimioterapia podem ser diferentes. Dependendo da doena, programao teraputica, estado nutricional prvio e complicaes presentes, as necessidades proteicas se alteram. No estresse prolongado e intenso, o catabolismo de difcil controle, sendo que a depleo proteica grave nos estoques orgnicos pode prejudicar ou at mesmo interromper a quimioterapia e/ou radioterapia, influenciando negativamente na morbidade e mortalidade dos pacientes. Sendo assim, foi consensuado que as necessidades proteicas dirias para o paciente adulto em tratamento clnico sero estimadas por um mtodo rpido e prtico para o clculo proteico (MARTINS; CARDOSO, 2000; JUSTINO et al., 2004). A necessidade basal de gua para o adulto depende das perdas de gua sensveis (urinrias) e insensveis, e varia de 1.250 a 3.000 ml/dia, dependendo da superfcie corporal, quantidade de massa celular, idade e sexo. Em condies normais a oferta hdrica baseia-se na ingesto calrica, que 1 ml/kcal para adultos ou 35 ml/kg/dia. Deve-se, tambm, fazer a correo frente a estados clnicos de perda ou reteno. Portanto, faz-se necessrio o estmulo para o monitoramento da ingesto hdrica, visando hidratao adequada para a eficcia e diminuio dos efeitos txicos durante o tratamento (CUPPARI, 2005; WAITZBERG, 2004; MAHAN et al., 1998). O Quadro 6 apresenta as condutas consensuadas sobre as necessidades nutricionais de pacientes adultos em tratamento clnico.Quadro 6 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto em tratamento clnico Questo Qual mtodo deve ser utilizado para estimativa das necessidades calricas? Quimioterapia Adultos Kcal/Kg/dia Realimento 20 Obeso 21-25 Manuteno de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleo 35-45 Adultos gramas/Kg/dia Tratamento oncolgico sem complicaes 1,0 1,2 Tratamento oncolgico com estresse moderado 1,1 1,5 Tratamento oncolgico com estresse grave e repleo proteica 1,5 2,0 Adultos ml/Kg/dia 18-55 anos 35 55-65 30 >65 25 Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas Radioterapia Adultos Kcal/Kg/dia Realimentao 20 Obeso 21-25 Manuteno de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleo 35-45 Adultos gramas/Kg/dia Tratamento oncolgico sem complicaes 1,0 1,2 Tratamento oncolgico com estresse moderado 1,1 1,5 Tratamento oncolgico com estresse grave e repleo proteica 1,5 2,0 Adultos ml/Kg/dia 18-55 anos 35 55-65 30 >65 25 Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas

Quais as recomendaes proteicas?

Quais as recomendaes hdricas?

Fonte: Adaptado de Martins C; Cardoso SP (2000).

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1.2.3 Terapia Nutricional A preservao e/ou melhora do estado nutricional tem um importante efeito na qualidade de vida e no bem-estar de pacientes com cncer em quimioterapia e/ou radioterapia. A quimioterapia e/ou a radioterapia apresentam efeitos adversos que podem comprometer o estado fsico, imunolgico e nutricional, sendo que a terapia nutricional (TN), quando bem aplicada, auxilia no manejo dos sintomas, evitando a caquexia, e contribuindo para a melhora da qualidade de vida do paciente (DRESLER , 1987; OTTERY, 1996). A terapia nutricional (TN) deve ser iniciada to logo se tenha o diagnstico de risco nutricional ou qualquer grau de desnutrio, tanto para pacientes internados ou ambulatoriais, desde que estejam em condies hemodinmicas estveis, por um perodo mnimo de sete dias (MARIAN, 2005). O critrio para a indicao da via a ser utilizada vai depender do funcionamento total ou parcial do trato gastrointestinal. A via oral a melhor opo, porm quando a ingesto alimentar ficar comprometida, a terapia nutricional enteral via oral ou atravs de sondas dever ser instituda. Sendo assim, ficou consensuado que a TNE por sonda deve ser indicada na impossibilidade de utilizao da via oral e ingesto alimentar oral insuficiente, inferior a 60% das recomendaes, sem expectativa de melhora da ingesto. A terapia nutricional parenteral (TNP) deve ser indicada na impossibilidade total ou parcial de uso do trato gastrointestinal (ANDRADE et al., 2004). Os pacientes devem ser avaliados e monitorados periodicamente de forma individualizada, conforme os parmetros j estabelecidos pela American Society Parenteral and Enteral Nutrition, devendo todos estes dados ser registrados em formulrio especfico e anexado em pronturio (ASPEN, 1998; ASPEN, 2002). O programa de desmame da TN deve ser progressivo de acordo com a reabilitao alimentar convencional e o desmame da TNP dever ocorrer to logo for possvel a utilizao do TGI. Na vigncia de instabilidade hemodinmica a terapia nutricional deve ser suspensa (LAMEU, 2005). O Quadro 7 apresenta as condutas consensuadas sobre terapia nutricional do paciente adulto oncolgico em tratamento clnico (quimioterapia e radioterapia).


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Quadro 7 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente adulto oncolgico em tratamento clnico Quimioterapia - Prevenir ou reverter a deteriorao do estado nutricional - Evitar a progresso para um quadro de caquexia - Auxiliar no manejo dos sintomas - Melhorar o balano nitrogenado - Reduzir a protelise - Aumentar a resposta imune - Reduzir o tempo de internao hospitalar e promover melhor qualidade de vida ao paciente Que critrios devem Todos os pacientes com risco ser utilizados para nutricional e/ou presena de indicar TN? desnutrio Quando indicada, a A TN deve ser iniciada TN deve ser iniciada imediatamente aps diagnstico de em que momento? risco nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam em condies hemodinmicas estveis, por um perodo mnimo de 7 dias Quais os critrios de TNE: TGI total ou parcialmente indicao da via a ser funcionante utilizada? TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI Que parmetros deConforme os parmetros vem ser utilizados para consensuados por ASPEN 1998 e 2002 monitorar a resposta TN? Que dados devem ser Todos os dados coletados da registrados da TN? monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN e anexado ao pronturio Questo Quais os objetivos da TN no paciente adulto? Radioterapia - Prevenir ou reverter a deteriorao do estado nutricional - Evitar a progresso para um quadro de caquexia - Auxiliar no manejo dos sintomas - Melhorar o balano nitrogenado - Reduzir a protelise - Aumentar a resposta imune - Reduzir o tempo de internao hospitalar e promover melhor qualidade de vida ao paciente Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio A TN deve ser iniciada imediatamente aps diagnstico de risco nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam em condies hemodinmicas estveis, por um perodo mnimo de 7 dias TNE: TGI total ou parcialmente funcionante TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira opo, quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at 5 dias, sem expectativa de melhora da ingesto TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 1998 e 2002


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Quadro 7 (cont.) Questo Quando suspender a TN? Quimioterapia TNE via oral: quando h inviabilidade da via (odinofagia, disfagia, obstruo, vmitos incoercveis, risco de aspirao), recusa do paciente e intolerncia TNE via sonda: instabilidade hemodinmica e/ou persistentes intercorrncias, como diarreia severa (acima de 500 ml/dia), vmitos incontrolveis (psadequaes de volume, tempo e formulaes da dieta) e quando h inviabilidade da via de acesso TNP: instabilidade hemodinmica Progressivamente TNE via oral: quando a ingesto da alimentao convencional for maior do que 75% do GET por 5 dias consecutivos TNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por 3 dias consecutivos TNP: quando possvel a utilizao do TGI Radioterapia TNE via oral: quando h inviabilidade da via (odinofagia, disfagia, obstruo, vmitos incoercveis, risco de aspirao), recusa do paciente e intolerncia TNE via sonda: instabilidade hemodinmica e/ou persistentes intercorrncias, como diarreia evera (acima de 500 ml/dia), vmitos incontrolveis (psadequaes de volume, tempo e formulaes da dieta) e quando h inviabilidade da via de acesso TNP: instabilidade hemodinmica Progressivamente TNE via oral: uando a ingesto da alimentao convencional for maior do que 75% do GET por 5 dias consecutivos TNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por 3 dias consecutivos TNP: quando possvel a utilizao do TGI

Como programar o desmame?

1.2.4 Seguimento Ambulatorial O acompanhamento ambulatorial regular do estado nutricional durante a quimioterapia e radioterapia torna-se necessrio diante das complicaes provenientes dos efeitos txicos do tratamento oncolgico. Atravs da adaptao diettica que deve acompanhar os efeitos colaterais do tratamento e evoluo da prpria doena, a assistncia nutricional durante a quimioterapia e/ ou radioterapia deve promover a autonomia e independncia do paciente, bem como da famlia, no planejamento de sua alimentao aps o trmino do tratamento. O paciente adulto sem evidncia de doena, com ou sem comorbidade e sem sequelas do tratamento, dever ser devidamente encaminhado para a rede bsica de sade. Dependendo da proposta do tratamento clnico ou da rea irradiada, alguns pacientes necessitam de acompanhamento nutricional aps o trmino da quimioterapia e/ou radioterapia, pois podem apresentar sintomas txicos agudos ou tardios decorrentes do tratamento, sendo necessrio acompanhamento nutricional at sua reabilitao. Neste caso, e de acordo com o que foi consensuado, todo paciente com sequelas do tratamento e implicaes nutricionais deve ser acompanhado no ambulatrio de nutrio at sua reabilitao. O Quadro 8 apresenta as condutas consensuadas sobre seguimento ambulatorial para pacientes oncolgicos adultos em tratamento clnico (quimioterapia e radioterapia).


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Quadro 8 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico adulto em tratamento clnico Questo O paciente adulto sem evidncia de doena, sem comorbidade e sem sequelas do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? Com comorbidades e sem sequelas do tratamento? Com sequelas decorrentes do tratamento? Ps-Quimioterapia No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade Ps-Radioterapia No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade

No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade Todos os pacientes oncolgicos com sequelas do tratamento e implicaes nutricionais devem ser acompanhados pelo ambulatrio do SND

No. Este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade Todos os pacientes oncolgicos com sequelas do tratamento e implicaes nutricionais devem ser acompanhados pelo ambulatrio do SND

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1.3 ASSISTNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE SUBMETIDO A TRANSPLANTE DE CLULASTRONCO HEMATOPOTICAS (TCTH) 1.3.1 Avaliao Nutricional A avaliao nutricional (AN) em pacientes candidatos ao TCTH compreende primeiramente a deteco de carncias eventuais, suscetveis de serem rapidamente corrigidas, pois indivduos com estado nutricional comprometido apresentam maiores riscos de infeco, falha na pega do enxerto e consequente queda na sobrevida (SCHLOERB; AMARE, 1993; MUSCARATOLI, 2002; JUSTINO; WAITZBERG, 2006). Um exame clnico e um interrogatrio simples, assim como avaliao antropomtrica, devem ser utilizados para avaliar e detectar este tipo de populao, nas diferentes etapas do TCTH (CHENEY et al.,1987). O objetivo desses procedimentos detectar possveis carncias nutricionais, possibilitando a interveno precoce. E os indicadores de risco nutricional, como histria de perda de peso, sintomas do trato gastrointestinal (TGI), percentual de ingesto alimentar e tipo de transplante, so de grande valia para identificar os pacientes sobre agravo nutricional (AKER, 1995; MUSCARATOLI, 2002). Entretanto, todos os pacientes, independente do tipo de TCTH, devem ser submetidos a AN. recomendado que a frequncia de avaliao destes pacientes baseie-se na presena ou no de risco nutricional, devendo esta periodicidade no exceder a 15 dias para pacientes ambulatoriais j sob risco nutricional e 30 dias para aqueles que ainda no apresentam risco (SCHLOERB; AMARE, 1993). Durante o perodo de internao, devido ao estado de hiper-hidratao e desequilbrio de fluidos e eletrlitos, no recomendada avaliao antropomtrica como rotina, devendo esta ser realizada somente no perodo de pr-condicionamento (SCHLOERB; AMARE, 1993). Com relao aos parmetros laboratoriais, devido instabilidade destes doentes, devero ser realizados, no mnimo, trs vezes por semana. Demais parmetros, como anamnese alimentar, exame fsico e clnico, devem ser feitos diariamente, em virtude das intercorrncias acima mencionadas, tanto no perodo pr quanto ps-condicionamento (COHN et al., 1981). Os parmetros obtidos da AN devem ser registrados em formulrio especfico no pronturio, para que todos da equipe multidisciplinar tenham acesso s informaes pertinentes ao estado nutricional destes pacientes (DAVIES, 2005). O Quadro 9 apresenta as condutas consensuadas sobre avaliao nutricional do paciente adulto oncolgico em TCTH.


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Quadro 9 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente oncolgico adulto submetido a TCTH Pr-TCTH - No momento da internao: ASGPPP ou ASG - Durante a internao: anamnese nutricional compreendendo dados clnicos e dietticos Que indicadores de risco - ASG-PPP: > ou = 2 e ASG= B ou C nutricional devo utilizar? - Ingesto alimentar < 60% das necessidades - Sintomas do TGI - % PP significativa ou severa - Tipo de transplante Alognico Com que frequncia devo Ambulatorialmente: avaliar? - Sem Risco Nutricional em at 30 dias - Com Risco Nutricional em at 15 dias Internado: - Na admisso hospitalar: ASG ou ASG-PPP - Durante a internao: Parmetros antropomtricos (pr-condicionamento) Parmetros laboratoriais: realizar no mnimo 3 vezes por semana - Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: diariamente Quais os pacientes Todos os pacientes, independente do adultos oncolgicos tipo de TCTH devem ser avaliados? Que dados da AN devo Todos os dados coletados da avaliaregistrar? o nutricional devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN no pronturio Questo Que instrumentos devo utilizar para a AN? Ps-TCTH - No momento da internao: ASGPPP ou ASG - Durante a internao: anamnese nutricional compreendendo dados clnicos e dietticos - ASG-PPP: > ou = 2 e ASG= B ou C - Ingesto alimentar < 60% das necessidades - Sintomas do TGI - % PP significativa ou severa - Tipo de transplante Alognico - Anamnese alimentar e exame fsico e clnico: diariamente - Parmetros laboratoriais: realizar no mnimo 3 vezes por semana

Todos os pacientes, independente do tipo de TCTH Todos os dados coletados da avaliao nutricional devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN no pronturio

1.3.2 Necessidades Nutricionais Durante o TCTH ocorrem duas situaes distintas e simultneas: a diminuio da ingesto oral de alimentos e o aumento das necessidades metablicas, que iro interferir no estado nutricional do paciente. A manuteno de um bom estado nutricional de extrema importncia em todo o processo do TCTH. Para que tal fato ocorra, necessria uma oferta adequada de nutrientes (ANDERS et al., 2000). Embora o gasto de energia possa ser diferente entre um transplante autlogo e um transplante alognico, consenso que os requerimentos energticos podem variar, chegando at 150% do gasto energtico basal (MUSCARATOLI et al., 2002).

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Na maioria dos centros de TCTH, os protocolos de recomendao energtica so similares. Szeluga et al. (1995) demonstraram que, para manter um balano nitrogenado em zero, foram necessrias de 30 a 50 kcal/kg de peso por dia para adolescentes e adultos. Segundo critrios do Fred Hutchinson Cancer Research Center, centro de referncia mundial em TCTH, no perodo de ps-transplante imediato (30-50dias), as necessidades energticas refletem o aumento do requerimento devido ao condicionamento, febre, infeces, doena enxerto contra hospedeiro aguda (DECH) e outras complicaes metablicas (FRED HUTCHINSON CANCER RESEARCH CENTER, 1985). Com relao s necessidades proteicas, so estimadas a fim de prover substrato para o reparo de tecido aps a terapia de citorreduo e poupar perda de massa magra (WEISDORF et al., 1987; FRED HUTCHINSON CANCER RESEARCH CENTER, 1985; MUSCARATOLI et al., 2002). J os requerimentos hdricos para esta populao de pacientes baseiam-se na oferta de lquidos preconizados para indivduos normais, que de 1 ml/kcal ou 35 ml/kg/p; contudo, devido s perdas dinmicas e retenes hdricas muitas vezes apresentadas por estes pacientes, ajustes nestes clculos podero ser necessrios (MAHAN et al., 1998; CUPPARI, 2005). O Quadro 10 apresenta as condutas consensuadas sobre as recomendaes nutricionais para pacientes nas diferentes etapas do TCTH.

Quadro 10 Quadro-resumo das recomendaes nutricionais no paciente oncolgico adulto submetido a TCTH Questo Qual mtodo deve ser utilizado para estimativa das necessidades calricas? Quais as recomendaes proteicas? Quais as recomendaes hdricas? Pr-TCTH Adultos Kcal/kg/dia Manuteno de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleo 35-45 Adultos gramas/kg/dia Manuteno 1,0 1,2 Repleo 1,2 1,5 Adultos ml/kg/dia 18 55 anos 35 55 65 anos 30 > 65 anos 25 Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas Ps-TCTH Adultos Kcal/kg/dia Manuteno de peso 25-30 Ganho de peso 30-35 Repleo 35-45 Adultos Repleo gramas/kg/dia 1,5 2,0

Adultos ml/kg/dia 18 55 anos 35 55 65 anos 30 > 65 anos 25 Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas

Fonte: Adaptado de Fred Hutchinson, 1985; adaptado de Martins C; Cardoso SP (2000).


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1.3.3 Terapia Nutricional A terapia nutricional (TN) no TCTH tem como objetivo manter ou melhorar o estado nutricional, fornecer substrato de forma adequada para recuperao hematopotica e do sistema imune, alm de minimizar as consequncias do regime de condicionamento (ANDERS et al., 2000). Dever ser indicada de forma individualizada, utilizando como critrios pacientes que estejam sob risco nutricional e/ou desnutridos (AKER; LESSEN, 1995; ALBERTINI; RUIZ, 2001; MUSCARATOLI et al., 2002). Quando indicada, a TN deve ser iniciada imediatamente aps diagnstico de risco nutricional ou desnutrio, tanto para pacientes ambulatoriais quanto internados, pois a TN precoce melhora no s a resposta aos tratamentos antitumor como tambm a qualidade de vida (MUSCARATOLI et al., 2002). Aps indicada, a TN poder ser administrada diretamente no trato gastrointestinal (TGI), se este estiver total ou parcialmente funcionante. A via oral dever ser sempre a primeira opo, por ser a via mais fisiolgica e menos invasiva. Caso ocorra a impossibilidade de utilizao desta via ou ingesto oral inferior a 60% das recomendaes, a TN poder ser administrada atravs de uma sonda. Na impossibilidade total ou parcial de uso do TGI, a terapia nutricional parenteral (TNP) estar indicada (ANDERS et al., 2000; MUSCARATOLI et al., 2002; JUSTINO; WAITZBERG, 2006). A frequncia da monitorao da resposta a esta terapia deve ser individualizada e norteada de acordo com os parmetros j amplamente discutidos e consensuados pela American Society Parenteral and Enteral Nutrition, devendo todos os dados desta monitorao serem registrados em formulrio especfico e anexado ao pronturio do paciente (ASPEN, 1998; ASPEN, 2002). O desmame da TNE dever ocorrer progressivamente, medida que o paciente cursar com melhora da ingesto alimentar convencional, e da TNP quando for possvel a utilizao do TGI (ROBERTS, 1993). Nos estados de choque de qualquer etiologia, com grave repercusso hemodinmica, se no for ofertado oxignio adequadamente para as clulas, tanto a nutrio enteral como a parenteral esto formalmente suspensas (LAMEU, 2005). O Quadro 11 apresenta as condutas consensuadas sobre terapia nutricional em pacientes oncolgicos adultos submetidos a TCTH.

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Quadro 11 Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente oncolgico adulto submetido a TCTH Ps-TCTH - Manter ou recuperar o estado nutricional - Evitar a desnutrio proteico-calrica - Evitar ou minimizar as deficincias nutricionais decorrentes da terapia oncolgica - Implementar um plano dietoterpico individualizado que atenda s exigncias nutricionais do paciente durante todas as fases do tratamento - Manter o TGI funcionante - Evitar futuros procedimentos invasivos como NPT - Encorajar a ingesto de alimentos VO, mediante a adequao da dieta aos sintomas decorrentes da terapia e da doena enxerto contra hospedeiro, respeitando hbitos e tolerncia do paciente Que critrios devem Todos os pacientes com risco ser utilizados para nutricional e/ou presena de indicar TN? desnutrio Quando indicada, a A TN deve ser iniciada A TN deve ser iniciada TN deve ser iniciada imediatamente aps diagnstico de ris- imediatamente aps diagnstico de risem que momento? co nutricional ou de desnutrio, para co nutricional ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam em condies hedesde que estejam em condies hemodinmicas estveis, por um perodo modinmicas estveis, por um perodo mnimo de 7 dias mnimo de 7 dias Quais os critrios de TNE: TGI total ou parcialmente TNE: TGI total ou parcialmente funindicao da via a ser funcionante cionante utilizada? TNE via oral: os complementos TNE via oral: os complementos enterais devem ser a primeira enterais devem ser a primeira opo, opo, quando a ingesto alimentar quando a ingesto alimentar for for < 75% das recomendaes < 75% das recomendaes em at em at 5 dias, sem expectativa de 5 dias, sem expectativa de melhora melhora da ingesto da ingesto TNE via sonda: impossibilidade TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto de utilizao da via oral, ingesto alimentar insuficiente (ingesto alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) oral < 60% das recomendaes) em at 5 dias consecutivos, sem em at 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto expectativa de melhora da ingesto TNP: impossibilidade total ou parcial TNP: impossibilidade total ou de uso do TGI parcial de uso do TGI Que parmetros deConforme os parmetros Conforme os parmetros vem ser utilizados para consensuados por ASPEN 1998 e 2002 consensuados por ASPEN 1998 e 2002 monitorar a resposta TN? Questo Quais os objetivos da TN no paciente adulto? Pr-TCTH - Manter ou recuperar o estado nutricional - Evitar a desnutrio proteico-calrica - Evitar ou minimizar as deficincias nutricionais decorrentes da terapia oncolgica - Implementar um plano dietoterpico individualizado que atenda s exigncias nutricionais do paciente durante todas as fases do tratamento - Manter o TGI funcionante - Evitar futuros procedimentos invasivos como NPT - Encorajar a ingesto de alimentos VO, mediante a adequao da dieta aos sintomas decorrentes da terapia e da doena enxerto contra hospedeiro, respeitando hbitos e tolerncia do paciente Todos os pacientes com risco nutricional e/ou presena de desnutrio


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Quadro 11 (cont.) Questo Que dados devem ser registrados da TN? Pr-TCTH Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN e anexado ao pronturio Na vigncia de instabilidade hemodinmica Progressivamente: TNE via oral: quando a ingesto da alimentao convencional for maior que 75% do GET por 5 dias consecutivos TNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por 3 dias consecutivos TNP: quando possvel a utilizao do TGI Ps-TCTH Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados em formulrio especfico do SND e EMTN e anexado ao pronturio Na vigncia de instabilidade hemodinmica Progressivamente: TNE via oral: quando a ingesto da alimentao convencional for maior que 75% do GET por 5 dias consecutivos TNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por 3 dias consecutivos TNP: quando possvel a utilizao do TGI

Quando suspender a TN? Como programar o desmame?

1.3.4 Seguimento Ambulatorial Embora pouco explorado no meio cientfico, no resta dvida de que o seguimento ambulatorial considerado parte integrante dos cuidados de suporte para pacientes submetidos a TCTH, uma vez que tem por objetivo principal impedir a desnutrio secundria toxicidade gastrointestinal e minimizar os efeitos das alteraes metablicas induzidas pelos regimes agressivos do condicionamento. O acompanhamento nutricional importante aps o fim do tratamento e no perodo de seguimento, pois existem diferenas significativas sobre o estado nutricional nos variados tipos de transplante, autlogo, singnico e alognico (DICLEHAN et al., 2006). Alm disto, o perodo de seis meses aps o TCTH ou durante o uso de imunossupressores, considerado o de maior risco de infeces oportunistas, em especial para aqueles pacientes que foram submetidos a transplante alognico. O transplante autlogo, devido s clulas-tronco serem oriundas do prprio paciente e pelo fato de no usar drogas imunossupressoras, tem um tempo menor de risco, que pode variar de trs a seis meses (MUSCARATOLI et al., 2002). Aps estes perodos, no ocorrendo comorbidades e sequelas decorrentes do tratamento e tomando por base a prtica clnica, estes pacientes devem ser encaminhados rede bsica de sade. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar complicaes no ps-TCTH, como diabetes, dislipidemia e obesidade, decorrentes dos efeitos tardios de drogas como os imunossupressores e corticoides (GARFOLO et al., 2006). Neste caso, e de acordo com o que foi consensuado, esta populao de pacientes dever ter um acompanhamento nutricional peridico. O Quadro 12 apresenta as condutas consensuadas para o seguimento ambulatorial de pacientes adultos submetidos ao TCTH.

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Quadro 12 Quadro-resumo do seguimento ambulatorial para paciente oncolgico adulto submetido a TCTH Questo O paciente adulto sem evidncia de doena, sem comorbidade e sem sequelas do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? O paciente adulto com comorbidades e sem sequelas do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? O paciente adulto com sequelas decorrentes do tratamento deve ser acompanhado pelo ambulatrio do SND? Ps-TCTH (considerar as trs modalidades de TCTH) - Autlogo/Singnico at D + 100 - Alognico at D +180 Aps estes perodos, encaminhar rede bsica de sade No, aps o perodo de controle da doena, este paciente dever ser encaminhado para a rede bsica de sade Todos pacientes oncolgicos com sequelas do tratamento e implicaes nutricionais devem ser acompanhados pelo ambulatrio do SND


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