são paulo- fevereiro 2013 sílvia maria de macedo barbosa unidade de dor e cuidados paliativos...
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DOR NÃO ONCOLÓGICA EM PEDIATRIA14/08/2013
São Paulo- Fevereiro 2013Sílvia Maria de Macedo BarbosaUnidade de Dor e Cuidados PaliativosInstituto da Criança – [email protected]
Definição Dor
• Dor– “Ë uma experiência sensorial e emocional
desagradável, associada a uma lesão tecidual atual ou potencial ou descrita em termos de tal lesão”
• Dor Crônica– “Experiência de longo prazo que invade a
vida do paciente, afetando seu comportamento , trabalho, atividades diárias, estado emocional, e interações sociais”
Taxonomy Subcommittee for the IASP; Merskey H, et al. Pain. 1986(suppl 3):S1-226.MacFarlane BV, et al. Pharmacol Ther. 1997;75:1-19.
Como Classificar?
• AAP (ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA):– Dor Aguda– Dor Crônica– Dores Recorrentes– Dores relacionadas a procedimentos– Dores relacionadas a doenças terminais
DORES MAIS PREVALENTES
• CEFALEIA• DOR ABDOMINAL RECORRENTE• DOR TORÁCICA• DOR MÚSCULO ESQUELÉTICA• SÍNDROME DE DOR COMPLEXA REGIONAL
CEFALÉIA/ENXAQUECA
• Queixa álgica mais frequente na população pediátrica;
• A principal causa de cefaleia recorrente em crianças é a enxaqueca.
Anamnese
• Início: quando e como• Caráter: pulsátil, em aperto, em pressão, em peso, surda• Intensidade• Duração e frequencia• Fatores desencadeantes• Tratamento utilizado• História familiar• Comorbidades ( depressão, epilepsia, distúrbios de
sono)• Identificar possível abuso de analgésicos
Exame Físico
• Pressão arterial• Palpação de crânio• Avaliação temporomandibular• Percussão dos seios da face• Cavidade oral• Otoscopia• Fundo de olho• Movimentação ocular extrínseca• Sinais de irritação meníngea
• Anamnese sem sinais de alerta• Exame físico geral normal• Exame neurológico normal
• Cefaléia primária
Atenção: Cefaléia
– de instalação súbita– Alteração no padrão da
dor– Progressiva ou muito
frequente de início recente
– Hemicraniana fixa– Despertar noturno por
cefaléia ou sua ocorrencia ao despertar
– Distúrbios agudos do comportamento
– Associação com crises epilépticas
– Após trauma de crânio– Ausência de resposta à
terapeutica de rotina– Cefaléia em pacientes com
doenças sistêmicas que levem a suspeita de complicações intracranianas:
• Síndrome nefrótica• colagenoses
Possível cefaléia secundária
Solictar exame de imagem
Critério Diagnóstico enxaqueca sem aura
The International Classification of Headache Disorders - 2004
DOR ABDOMINAL
• É um problema comum em escolares e é definida na presença de pelo menos, três episódios de dor suficientemente fortes para interferir nas atividades habituais da criança por um período mínimo de três meses.
1
•Dor recorrente ou desconforto no abdome superior
2
•Dor não aliviada pela evacuação
•Dor associada com uma mudança na frequencia das evacuações ou forma das fezes
3
•Ausência de evidência de um processo inflamatório anatômico, metabólico ou neoplásico que explique a dor
Dispepsia funcional
Síndrome do Intestino irritável
1
•Desconforto abdominal associado em pelo 25% do tempo com:
a
•Melhora com evacuação
•Início associado com mudança na frequencia das evacuações
•Início associado com alteração na aparência das fezes
2
•Ausência de evidência de processo inflamatório, anatômico, metabólico ou neoplásico
Enxaqueca Abdominal
Episódios paroxísticos de dor aguda periumbilical com duração de uma hora ou mais
Dor intercalada por períodos de saúde com duração usual de semanas a meses
Dor que interfere nas atividades normais
Dor associada a 2 ou mais sintomas: anorexia, náuseas, vômitos, dor de cabeça, fotofobia ou palidez.
Ausência de evidência de um processo inflamatório , anatômico, metabólico ou neoplásico
Atenção história e exame físico
DOR MUSCULOESQUELÉTICA
DOR RECORRENTE EM MEMBROS
• Também conhecida como dor de crescimento é a principal causa de dor musculoesquelética idiopática na faixa etária pediátrica, com prevalência variando de 6 a 44%.
• Castellanos Al, Silva CA - 2010;• Lowe RM. Hashkes PJ - 2008
Manifestações Clínicas
• Dor músculo-esquelética bilateral– Habitualmente não articular– Acometimento preferencial de MMII– Horário preferencial vespertino ou noturno– A dor pode pode determinar despertar noturno com total
resolução matutina
• Exame físico geral e osteoarticular normais• Exames laboratoriais normais
• Peterson H, 1986• Viswsnsthsn V, Khubchandani RP, 2008
Características da dor:
Aguda
Recorrente
Duração variávelIntensidade variável
Periodicidade Variáveis
Características
• Dor localizada em MMII mas pode acometer MMSS.
• Interfere:– Atividades de vida diária– Absenteísmo escolar – Dificuldades no
aprendizado
• Fatores de piora:– Frio– Atividade física– Distúrbios emocionais
• Fatores de melhora– Calor – Massagem– repouso
Sintomas na Fibromialgia Juvenil
Buskila – 2009
Anamnes
e
•Dor de longa duração
•Vespertina
•Sem interferência na rotina
Exame
Físico
•Normal
•Pequenas alterações ( pés planos flexíveis, hipermobilidade leve, postura
Laboratór
io
•Normal
•Consideração: anticorpos antinúcleo, fator reumatóide, ASLO
Sinais pouco sugestivos de doença grave
Silva, CA -2012
Sinais que podem se relacionar com doenças graves
Anamne
se
•Dor matutina
•Faltas escolares
•Adinamia, isolamento
Exame
físico
•Alodínea
•Hiperalgesia
•Hipermobilidade articular intensa
Laboratór
io
•Anemia
•Plaquetas no limite da normalidade
•Aumento no valor das provas inflamatórias
Silva, CA -2012
Sinais sugestivos de doenças graves
Anamne
se
•Dor persistente de forte intensidade
•Dor localizada , dor nas costas
•Febre ou febrícula, adinamia
•Incapaciade física mesmo que leve
Exame
Físico
•Perda de peso
•Fraqueza muscular (mesmo que leve), atrofia muscular
•Aumento de volume e/ou limitação articular
Laboratór
io
•Anemia Progressiva (hemogramas seriados)
•Consideração: anticorpos antinúcleo ( sen sinais de infecção viral)
•Aumento de DHL ( 2 vezes ou mais)
Silva, CA -2012
Princípios Gerais do Manuseio da Dor
• Respeitar e aceitar a existência da dor como real
• Tratar a dor• Tratar as alterações associadas• Identificar componentes psicosociais• Equipe multidisciplinar
TRATAMENTO DA DOR
• Terapia não farmacológica
• Terapia farmacológica
• Terapia adjuvante
• Procedimentos invasivoso Apresenta um papel limitado mas é importante
Terapeutica não farmacológica
• Acupuntura• Tens• Termoterapia• Fisioterapia• Hipnose• Ludoterapia
TERAPÊUTICA NÃO FARMACOLÓGICA
• Parte integral do manuseio da dor• Modificam os fatores que aumentam a dor;• Ativam os sistemas sensoriais para bloquear a dor;• Acionam os sistemas internos inibidores de dor; • Complementa, mas não substitui, o tratamento
medicamentoso
COGNITIVO: INFLUENCIAR O PENSAMENTO DA CRIANÇA
Distração
Música
Imagens
Hipnose
COMPORTAMENTAL: MUDANÇA DE COMPORTAMENTO
Respiração
Profunda
Relaxamento
SUPORTE: APOIAR E CAPACITAR A CRIANÇA E A FAMÍLIA
Família
Informação
EmpatiaEscolhas
Jogar
FÍSICO: AFETAR OS SISTEMAS SENSORIAIS
Toque
TENS
OMS – Linhas de conduta e consensos sobre o tratamento farmacológico da
dor persistente em crianças
Sílvia Maria de Macedo BarbosaInstituto da Criança – HC FMUSP
GUIDELINE OMS
• Pela escada– abordagem passo a passo para o tratamento da dor
• Pelo relógio– programação regular para a concentração no sangue
de forma estável• Pela via apropriada
– rota menos invasiva• Pela criança
– individualizar o tratamento
Não OpióidesAdjuvantes
Opióide para dor leve a moderada ± não opióide± adjuvante
Opióide para dor moderada a intensa± não opióide± adjuvante
Livre da dor
Dor persistente ou que aumenta
Dor persistente ou que aumenta
1
2
3
DOR
ESCADA ANALGÉSICA - OMS
PONTOS IMPORTANTES
• Atitude da criança determinado pela:– Necessidade– Intensidade da dor– Resposta aos tratamentos prévios
• Evitar rotação de opióides de mesma potência
• Dor progressiva– analgésico forte
PRÓS
• Medida eficaz de saúde pública– resultou em alterações legislativas que melhorem
o acesso ao alívio da dor
Ventafridda et al 1996 JAMA
• Dissipar equívocos– crianças experimentam menos dor do que os
adultos– mais vulnerável aos efeitos adversos
CONTRAS
• Não demonstrou ser um método de alívio da dor em pacientes individuais
• Projetado para a dor oncológica• Minimiza identificação do estímulo nocivo• Minimiza os aspectos psicossociais do cuidado• Excessivamente focada em gestão com opióides• Implica uma forma de escalonamento
http://www.icpcn.org.uk
QUESTÕES PRÁTICAS PARA A PRESCRIÇÃO
• Qual droga a selecionar?• Quanto e em qual frequência? • Qual a melhor rota de administração?
Não OpióidesAdjuvantes
Opióide para dor leve a moderada ± não opióide± adjuvante
Opióide para dor moderada a intensa± não opióide± adjuvante
Livre da dor
Dor persistente ou que aumenta
Dor persistente ou que aumenta
1
2
3
DOR
ESCADA ANALGÉSICA - OMS
Qual droga selecionar?
Não Opióides (1°- Degrau)
• Paracetamol/dipironao Recomendadoo Laragamente usado e
normalmente bem tolerado pela criança
• AINHso Atividade analgésica
inerenteo Pode ser considerado
como adjuvante
Opióides Fracos ( 2° Degrau)
• Analgesia ao mesmo tempo simples não é a mais eficaz
• Avaliação - ter dor moderada
• "Efeito teto”• Ineficazes quando se
necessita de opióide forte
codeína, tramadol
Via Catabólica do Ácido Araquidônico
IL1, IL6, TNF
Fosfolipídios
Fosfolipase A2
Ácido Araquidônico
Prostaciclinas Prostaglandinas(PGE2)
Tromboxanas
DOR
Leucotrienos
cicloxigenase lipoxigenase
Agressão ao tecido
Via COX-2
Prostaglandinas
Via COX-1
Prostaglandinas
Mediador de dor, inflamação e febre
Ácido Aracdônico
AINEs Não-seletivos
Proteção da Mucosa GI
Hemostasia
Bakhle et al. Med Inflamm. 1996;5:305-323. Vane et al. Inflamm Res. 1995;44:1-10.
Coxibes
Tromboxano
Mucosa GI Plaquetas
• Vasodilatação• Aumento da agregação plaquetária • Dor• Temperatura
• Proteção gástrica• Agregação plaquetária • Fluxo sanguíneo renal
• Vasoconstrição• Aumento da
agregação plaquetária
Cascata do Ácido Aracdônico
AINEs
Primeiro degrau: questões
• Recomenda-se o uso de analgésicos não opióides com o 2° e 3° degraus
• Experiência sugere que isto nem sempre é necessário
Evidencias
• Pós-operatório uso moderado de opióides – Foram utilizadas doses de 40-60mg/kg/dose (excessivo em contexto PPC)
– Korpela et al 1999 Anaesth
• Nenhuma evidência na análise Cochrane para apoiar uso de não opióides no tratamento da dor relacionada ao câncer
– McNicol et al Cochrane Databse Syst Rev 2005; (2): CD005180
• Análise retrospectiva de oncologia pediátrica produziu resultados semelhantes– crianças já receberam opióides ganhou nenhuma vantagem da adição de não-
opióides, mesmo que essas drogas só mostrou um efeitopositivo– Zernikow EJP et al 2006, 10 (7): 587-95
Segundo Degrau - Debate
• Passo considerado redundante– Opióide fraco não é diferente de pequenas dose de opióide
forte
• Codeína pode ser ineficaz em algumas crianças mas indevidamente tóxica em outras– Metabolizadores fracos contra metabolizadores ultra-rápidos
• Outras opções, como o tramadol, pode ter potência analgésica superior através de mecanismos não-opióides, mas ha falta de dados de efetividade e segurança em pediatria.
Segundo Degrau - Debate
• Passo considerado redundante– Opióide fraco não é diferente de pequenas dose de opióide
forte
• Codeína pode ser ineficaz em algumas crianças mas indevidamente tóxica em outras– Metabolizadores fracos contra metabolizadores ultra-rápidos
• Outras opções, como o tramadol, pode ter potência analgésica superior através de mecanismos não-opióides, mas ha falta de dados de efetividade e segurança em pediatria.
Terceiro Degrau – Início de opióides? Morfina recomendada
Prós• bem tolerado na maioria• Eficaz• dose frequentemente capaz
de ser ajustada para analgesia
• grande variedade de formulações orais
• Barato• alternativas têm menos
dados de segurança a longo prazo
Contras• biodisponibilidade oral é
altamente variável• metabólito ativo podem
se acumular em disfunção renal
• ação pobre em certos tipos de dor– neuropática, espasmo
muscular
• estigma relacionado
Não OpióidesAdjuvantes
Opióide para dor leve a moderada ± não opióide± adjuvante
Opióide para dor moderada a intensa± não opióide± adjuvante
Livre da dor
Dor persistente ou que aumenta
Dor persistente ou que aumenta
1
2
3
DOR
ESCADA ANALGÉSICA - OMS
Agentes Adjuvantes
• Tricíclicos• Anti
convulsivantes• Antagonistas
NMDA• 2-adrenoceptor
agonistaso clonidina
• AINHs
• neurolépticos• Psico estimulantes• corticosteroides• sedativos,
hipnóticos, ansiolíticos
• anti-histaminicos
Principios
• Escolha baseada no balanço entre os efeitos e efeitos colaterais.
• Garantir o bom entendimento da criança e da sua família no que se espera
• Comece dose baixa e vá devagar• Aumente a dose até:
– Alcançar a analgesia– Niveis terapêuticos do fármaco atingido– Efeitos colaterais incontroláveis
• Experimentar cada droga suficiente– pode necessitar de várias semanas para atingir o máximo
de eficácia
OBRIGADA!