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Highlights Reposição Hormonal
no DAEM
Dr. Conrado AlvarengaMédico da Divisão de Urologia HC-FMUSP
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Massachusetts General Hospital, Boston. Endocrine Unit, Massachusetts General Hospital,
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Testosterone therapy is prescribed for millions of men each year, and the number
is increasing rapidly. Prescription sales of testosterone increased by 500% in the United States between 1993
and 2000.
Liverman CT, Blazer DG. Testoster one and aging: clinical research direc
tions. Washington, DC: National Acade my of Sciences, 2004.
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Most testosterone prescriptions are written to treat non specific symptoms, such as
fatigue or sexual dysfunction, when accompanied by testosterone levels below
the laboratory reference range.
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More than 80% of circulating estradiol in men is derived from the
aromatization of testosterone. Thus, as serum testosterone levels
decline, there is a concomitant decline in serum estradiol levels.
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The potential role of estrogen deficiency in the pathogenesis of other consequences of hypogonadism, such as alterations in body composition or sexual function, is
largely unknown
ESTROGENIO???????
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2 COORTES COM HOMENS 20-50 ANOS COM TT NORMAL
TODOS RECEBERAM ZOLADEX 3,6 – SEMANAS 0,4,8 E 12
RANDOMIZACAO
1- PLACEBO, E DOSES VARIADAS
DE GEL POR 16 SEMANAS
2- PLACEBO, E DOSES
VARIADAS DE GELPOR 16 SEMANAS
+ ARIMIDEX
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Participants were seen every 4 weeks. At each visit, fasting blood samples were
obtained to measure gonadal steroid levels, and questionnaires were
administered to assess physical function, health status, vitality, and sexual
function.
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At baseline and week 16, body fat and lean mass were assessed by means of dual energy x ray absorptiometry
(DXA); subcutaneous and intraabdominal fat areas and thigh muscle area were measured by means of computed tomography (CT); and lower extremity strength was de termined by means of a leg press.
Data on bone homeostasis (bone turnover markers and bone mineral density), risk factors for cardiovascular
disease (blood pressure, lipids, and insulin sensi tivity), and levels of leptin and prostate specific antigen were
also collected but are not included in the present report.
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In cohort 1, the percentage of body fat increased significantly in men who received 0 g, 1.25 g, or
2.5 g of testosterone daily, as compared with men who received 5 g daily, and it decreased significantly in men who received 10 g of
testosterone daily, as compared with each of the other groups
Lean mass decreased significantly in men who received placebo or 1.25 g of testosterone daily, as compared
with men who received 2.5 g, 5 g, or 10 g of testosterone daily
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Thigh muscle area decreased significantly in men who received placebo or 1.25 g of testosterone
daily, as compared with men who received 5 g of testosterone daily, and it increased significantly in men who received 10 g of testosterone daily,
as compared with all the other groups
Leg press strength decreased significantly in men who received placebo, as compared
with men receiving 2.5 g, 5 g, or 10 g of testosterone daily
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Cohort 2 = com arimidex
In cohort 2, the percentage of body fat increased in all groups when the
aromatization of testosterone to estradiol was inhibited.
A finding that suggests a predominantly estrogenic effect
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Cohort 2 = com arimidex
Total body lean mass decreased significantly in men who received placebo, as compared
with those who received 1.25 g, 2.5 g, or 10 g of testosterone daily
A finding that implies an independent effect of testosterone
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Effects of Testosterone with and without Aromatase Inhibition on
Sexual Function
In cohort 1, sexual desire decreased progressively with declining testosterone doses, from 10 g to 0 g of
testosterone daily, and all dose groups differed significantly from one another except for the 2.5g
and 5g dose groups
Erectile function worsened significantly in men who received placebo, as compared with men who
received testosterone
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In cohort 2, sexual desire declined significantly in men who received placebo, as compared with men in the three highest dose groups, and declined more in men who received 1.25 g of testosterone daily than in men
in the two highest dose groups
Erectile function decreased more in men who received placebo than in men who
received testosterone
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Comparação with and without Aromatase Inhibition on Sexual
FunctionIn the groups that received testosterone, inhibition of estrogen
synthesis (cohort 2), as compared with intact estrogen synthesis (cohort 1), was associated with significant increases in the percentage of body fat (P<0.001), subcutaneous fat area
(P<0.001), and intraabdominal fat area (P=0.002) and with significant decreases in sexual desire (P<0.001)
These findings provide additional evidence of an independent effect of estradiol on these measures
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We found that lean mass, muscle size, and strength are regulated by androgens; fat accumulation is primarily a consequence of estrogen deficiency;
and sexual function is regulated by both androgens and estrogens.
Delineation of the degrees of hypogonadism at which undesirable consequences develop and of the relative roles of androgens and estrogens in
each outcome should facilitate the development of more rational approaches to the diagnosis and
treatment of hypogonadism in men.
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12 Urologistas
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Integração da Sociedade Americana
1. Guidelines da Sociedade Int. Andrologia (ISA) 2. Sociedade Européia de Urologia (EAU)
3. ISSAM
1. Sociedade Americana de Andrologia (ASA)2. EAA ( Academia e. Andrologia)
Consenso publicado Euro J Urology e Euro J. Endrocrinol – Tampa 2008
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IMPORTANCIA NO BRASIL
1. Crescimento exponencial de homens > 60 anos – como PEA
2. Vida sexual ativa prolongada > 60/70 anos
3. Crescimento do país = > poder aquisitivo
4. Maior exigência de performance
Sub Avaliados
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Subavaliação e subtratamento
Problemas encarados como normais Geralmente não se conhece os efeitos da queda
gradual da testosterona Outras especialidades – receio de reposicão Mitos (falta de conhecimento) Papel da mulher fundamental
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QUADRO CLINICO
Diminuição libido (*) Queda Massa M.
Aumento Gordura C. Perda Massa Ossea
Disfunção Erétil Alterações Humor
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De 32 sintomas possivelmente associados à queda dos níveis de testosterona, nove confirmaram guardar relação direta com ela
Ligados à sexualidade (frequência diminuída de ereções matinais espontâneas, de pensamentos eróticos e disfunção erétil),
Físicos (dificuldade de praticar exercícios como correr ou levantar objetos pesados, incapacidade de andar mais de 1 km e de
ajoelhar e levantar sem ajuda) “psicológicos” (falta de energia, fadiga e tristeza).
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Diagnóstico de DAEM
• Testosterona Total ( 7 - 11h da manhã) • > 350/380 – sem indicação de reposição, qual a
crítica a este critério? • < 230 – reposição em todos • 230 – 380 = avaliar caso a caso e pede SHBG =
Testosterona livre calculada• Cuidado com obesos – importância de T livre
biodisponivel (SHBG reduzido)• T livre < 65 = reposição
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Diagnóstico
Patologias Agudas Podem suprimir
temporariamente os niveis de Testosterona Total
Patologias crônicas DM, DPOC, OBESIDADE,
SIND METABOLICA + Fatores de Risco para DAEM
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Exames pré reposição
Hemograma completo e coagulograma
PSA total e livre (TR)
Densitometria óssea ( > 65 anos )
Testosterona total, T livre, glicemia, TSH, T4 livre, creatinina, SHBG, prolactina, FSH e
albumina. Colesterol T e F
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Diagnóstico de DAEM • T livre salivar = substituto independe dos niveis de albumina e
SHBG( laboratório Jablonka- Itaim)
Testosterona livre tem atividade biológica mas ligada a SHBG não
Homens com hipogonadismo geralmente tem SHBG elevado ( disf hepática e
hipertireoidismo tb)
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METAS NA REPOSICAO HORMONAL
Massa Muscular e osséa comprovados por densitometria (nivel 1a)
e medidas antropométricas
Efeitos sobre melhora DM e resistência a insulina ainda incertos
Libido comprovado (nivel 1b)
Disposição fisica e melhora do humor
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Os implantes extruídos eram limpos, secados e pesados para determinar a massa de testosterona liberada em comparação com
a função linear do tempo acima de 120 dias.
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Farmacocinética
Para cada tubo contendo 200 mg de testosterona, a taxa estimada de absorção
foi de 1,3 mg/dia, baseada no peso remanescente de 59 implantes extruídos
que exibiram taxa linear de absorção durante mais de cem dias após
implantação
(Handelsman et al., 1990)
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• Effects on sexual interest = 3 weeks plateauing at 6 weeks. • Changes in erections/ejaculations = require up to 6 months. • Effects on depressive mood = detectable after 3–6 weeks with a
maximum 18–30 weeks. • Effects on erythropoiesis = evident at 3 months, peaking at 9–12 months.
• Effects on lipids = after 4 weeks, maximal after 6–12 months. • Insulin sensitivity may improve within few days, but effects on glycemic
control become evident only after 3–12 months. • Changes in fat mass, lean body mass, and muscle strength = within 12–
16 weeks, stabilize at 6–12 months, but can marginally continue over years.
• Effects on bone are detectable already after 6 months while continuing at least for 3y
POLIMORFISMO DO RECPETOR ANDROGENICO
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Papel testosterona na ereção
Essencial para a manutenção do metabolismo dos corpos cavernosos do pênis e da sua integridade estrutural e
funcional, que regulam o mecanismo de veno-oclusão da função erétil.
Diminuição das trabéculas das células lisas dos corpos cavernosos, um queda da síntese do NO no endotélio vascular e produz alterações estruturais dos nervos dorsal
e cavernosos do pênis Acúmulo de células gordurosas e tecido conjuntivo nos corpos cavernosos, diminuindo o
numero células responsáveis pelo relaxamento do pênis
A reposição hormonal pode desempenhar papel fundamental na recuperação da fisiologia da ereção
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Homens com baixos índices de testosterona e que não respondiam bem aos inibidores da PDE-5 passaram a responder melhor após a reposição
hormonal.
Antes de iniciar tratamento para DE = guideline mandatório dosagem de T total
![Page 38: Aula reposição hormonal masculina - Mitos e Verdades - HCFMUSP](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062503/587f77891a28ab3f4e8b5697/html5/thumbnails/38.jpg)
Acompanhamento
PSA e TR semestrais Densitometria anual
Hematócrito semestral(eritrocitose – homens acima de 70 com injetáveis)
Elevação de PSA = biópsia PR ( e implante? )
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Contra Indicações
• Apnéia do sono não tratada • Insuficiência Cardiaca CF II – médios esforços • Ht > 52% • Hiperplasia prostática benigna ( relativa –
depende dos sintomas HPB ) • História de CA próstata já tratado – !!!!!!! *****• Levar em conta HX familiar de Ca próstata
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Subcutaneous T pellet implants have been available in the United States since 1972 and afford several advantages over other T
formulations
100% patient complianceAvoidance of the peaks and troughs found with injectable treatments
Lower risk of drug transfer from patient to others Maintenance of a stably elevated serum T level.
While T pellets are used to treat androgen deficiency, limited data exist regarding their pharmacokinetics and side effect profiles (Cavender and Fairall, 2009). Furthermore, the incidence of
erythrocytosis and effects on lipid profiles is relatively unknown for T pellets.
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Trabalhos Importantes
J Urol. 2005 Feb;173(2):533-6.Testosterone replacement therapy after primary treatment for prostate cancer
A cohort of hypogonadal patients treated with radical retropubic prostatectomy (RRP) for organ confined prostate cancer to determine if
testosterone replacement therapy (TRT) could be efficacious and administered safely without causing recurrent prostate tumor
19 MESES DE SEGUIMENTO – 10 PACIENTES POS PRR
TT 197 – 591 ( P≤0,0002)MELHORA DOS FOGACHOS E ENERGIA
NENHUMA RECORRENCIA APOS 19 MESES TODOS COM PSA < 0,1
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Testosterone Replacement for Hypogonadism After Treatment of Early Prostate Cancer With
Brachytherapy
• Pacientes tratados com braquiterapia entre 1996 e 2004 + hipogonadismo sintomático – 31 homens
• TRT iniciando em média 2 anos após • Duração de tratamento em média de 4,5 anos • 200 mg ciprionato de testosterona 21/12d
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![Page 44: Aula reposição hormonal masculina - Mitos e Verdades - HCFMUSP](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062503/587f77891a28ab3f4e8b5697/html5/thumbnails/44.jpg)
In highly select patients after RRP TRT can be
administered carefully and with benefit to hypogonadal
patients with prostate cancer.
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A vanguarda na reposição hormonal !
“ Goodbye Androgen hypothesis, Hello Saturation Model”
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Principio da uro-oncologia > 70 anos
Hipótese androgênica para o câncer de próstata
Surge com 2 prêmios Nobel- Charles Huggins e Clarence Hodges (1941)
- Cancer Research 1941 – castração = regressão do câncer metastático e
administração de T = elevação da FA
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Desenvolvimento da teoria – até 80
•CAp é androgênio dependente •Niveis elevados de T contribuem
para desenvolvimento de CAp •Niveis reduzidos de T diminuem
riscos de CAp• T = alimento para o incêndio
![Page 48: Aula reposição hormonal masculina - Mitos e Verdades - HCFMUSP](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062503/587f77891a28ab3f4e8b5697/html5/thumbnails/48.jpg)
E o que parecia estar errado?
• Biópsias em homens com níveis baixos de T antes da reposição hormonal
• 15% de câncer de próstata em homens com PSA normal e toque retal normal.
(JAMA 2004 e Urology de 2006)• 1 em cada 7 homens com níveis reduzidos
de T tinham CAp oculto –Efeito protetor dos níveis baixos de T ?
![Page 49: Aula reposição hormonal masculina - Mitos e Verdades - HCFMUSP](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062503/587f77891a28ab3f4e8b5697/html5/thumbnails/49.jpg)
E como derrubar o resultado de 1941 da progressão do cancer em homens com
CA EIV e que receberam T?
Análise do trabalho – apenas 18 dias, 2 homens e com FA (não se
usa mais) – pouco tempo, não suficiente para saturar.
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Idéia central
Androgênios possuem capacidade finita e limitada de estimular tecido prostático, benigno e
maligno.
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Braço Placebo Estudo REDUCE – Dutasterida
J Urol 2004
• Relação entre T/DHT e biópsias no braço placebo – que não recebeu Avodart • 8.122 homens – 4.073 foram placebo
• Destes 3.255 – BIOPSIAS • Resultados destas BX versus T/DHT
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Curva de resultados - saturação
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Derrubemos todos os mitos sobre o uso de testosterona, usando como arma o conhecimento científico
baseado em evidências !!!!!!