contracepção hormonal e não – hormonal ii

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Carolina Sales Vieira Setor de Reprodução Humana – DGO – FMRP – USP Contracepção Hormonal e não – Hormonal II

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Contracepção Hormonal e não – Hormonal II. Carolina Sales Vieira Setor de Reprodução Humana – DGO – FMRP – USP. Conceitos importantes. Tipos de métodos Mecanismo de ação Benefícios não-contraceptivos Efeitos adversos Contraindicações absolutas Lei da laqueadura. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Carolina Sales VieiraSetor de Reprodução Humana – DGO – FMRP – USP

Contracepção Hormonal e não – Hormonal II

Page 2: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Conceitos importantes• Tipos de métodos

• Mecanismo de ação

• Benefícios não-

contraceptivos

• Efeitos adversos

• Contraindicações

absolutas

• Lei da laqueadura

• Condições clínicas x contracepção:– Idade– Obesidade– Paridade– HAS– DM– Dislipidemia– Uso de antiretroviral– HIV– Tabagismo– Puerpério

Page 3: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Mundo

Gestações (milhões) 208.2

Não-planejadas 49.1%

Estados Unidos

Gestações (milhões) 7,2

Não-planejadas 48%

América Latina / Caribe

Gestações (milhões) 17

Não-planejadas 48%África

Gestações (milhões) 49

Não-planejadas 39%

Europa

Gestações (milhões) 13,2

Não-planejadas 44%

Ásia (menos Japão)

Gestações (milhões) 18

Não-planejadas 38%

De cada 2 crianças que nascem no mundo, 1 não foi planejada

Singh S et al. Stud Fam Plann. 2010;41(4):241–250.

Page 4: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Hormonal

Não-Hormonal

Contracepção

Page 5: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Hormonal

Não-Hormonal

Contracepção

Page 6: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Contracepção Hormonal Conceito

• Administração de progestagênios isolados ou associados a estrogênios, com a finalidade de impedir a concepção.

Page 7: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Classificação - Composição

Progestagênio Isolado

Combinada: E + P

Contracepção Hormonal

Page 8: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Classificação - Via

Oral

Não oral

Contracepção Hormonal

Page 9: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Combinado Só de progestagênio

Anel Implante

Adesivo DIU-LNG ou SIU-LNG

Injetável mensal Injetável trimestral

Oral Oral

Page 10: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Combinados

Page 11: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Progestagênios isolados

Page 12: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Mecanismos de ação

Progestagênio

• Inibição da secreção de LH

• Alteração da composição

do muco

• Atrofia das glândulas

endometriais

• Alterações da peristalse e

secreção das trompas

Inibe ovulação

Muco hostil para ascensão de SPTZ

Impede a implantação

Impede o transporte do oócito / embrião

Page 13: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Mecanismos de ação

Estrogênio

• Inibição da secreção de

FSH– Potencializa a ação

progestagênio

– Mantém o padrão de

sangramento cíclico

Inibe formação de folículo dominante

Page 14: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Útero

Ovário

Secreção de gonadotrofinas Ovulação

Fecundação

Implantação

Ascenção do SPTZ

Fritz MA, Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8th Edition.

Page 15: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Os contraceptivos hormonais são eficazes?

Page 16: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Método Chance de gravidez (uso típico)

Taxa de continuidade em 1 a

Nada 85

Camisinha 14 53%

Pílula 3-8 68%

Injeção 1-3 56%

DIU com cobre 0,8 (8 em 1.000) 78%

Laqueadura 0,5 (5 em 1.000) 100%

DIU-LNG 0,2 (2 em 1000) 81%

Implante liberador de etonogestrel

0,05 (5 em 10.000) 85%

Page 17: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Implante

0%

Injetável trimestral

11%

COC

25%

Aconselha-mento

38%

Recorrência de gravidez em um ano em

adolescentes

Métodos que dependem da ação diária estão

associados a maior risco de esquecimento

Am J Prev Med 2001;21(1). Obstetrics and Gynecology 2009, 114(6): 1434-8.

Page 18: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

EFICÁCIA BENEFÍCIOS NÃO CONTRACEPTIVOS

Page 19: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Benefícios não-contraceptivos (comprovados):

↓Dismenorréia

↓ Volume menstrual

↓ Acne, hirsutismo

↓ TPM

↓ dor e proliferação (endometriose)

↓ Câncer de ovário (20%), endométrio (50%), cólon

(20%) Human Reproduction Update, Vol.11, No.5 pp. 513–525, 2005

Page 20: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Benefícios não-contraceptivos:

↓DIP sintomática

↓ Anemia ferropriva

↓ gestação ectópica (o DIU e os

progestagênios isolados também)

↓ Mortalidade

Human Reproduction Update, Vol.11, No.5 pp. 513–525, 2005

Page 21: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Número de óbitos por idade em 100.000 mulheres de acordo

com o uso de contraceptivo

Número de mortes estimadas por ano em cada 100.000 mulheres

Pílula

Camisinha

Sem método - aborto

Sem método - parto

Maguire K, Westhoff C. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(Suppl4): S4-8.

Page 22: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

• Mioma: não altera

• Doença benigna da mama: não altera

Page 23: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Efeitos adversosdos contraceptivos hormonais

Page 24: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Efeitos Adversos - Gerais

Etinilestradiol• Náuseas• Vômitos• Enxaqueca• Mastalgia• Irritabilidade• Edema• Cloasma

Progestagênio• Aumento de

apetite• Acne e oleosidade

de pele• Sangramento

irregular (P isolado)

• Edema

Page 25: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

44 anos

19 anos

450 g/ano

Lindh I, Ellström AA, Milsom I. Hum Reprod. 2011; 26(7): 1917-24.

O uso de anticoncepcional hormonal

não influenciou o ganho de peso

Page 26: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Com exceção do AMP-D

(injetável trimestral), os

demais métodos não há ≠ de

ganho de peso em relação ao

DIU de cobre.

Page 27: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Etinilestradiol

TriglicéridesAngiotensinogênio

PA TG

Page 28: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Fatores de Coagulação

Etinilestradiol

TROMBOSE VENOSA

Page 29: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Incidência de trombose - menacme C

aso

s /

100.

000

ROSENDAAL, 2003; POMP et al., 2008; LINDEGAARD et al., 2009; VLIEG et al., 2009

300

90

50

50

100

150

200

250

300

350

Gestação / Puerpério usuárias de COC não-usuárias de COC

60 X

2-8 X40

Page 30: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

EvidênciasApesar de ainda inconclusivas, o

contraceptivo hormonal:

*Não aumenta o risco para câncer de mama

OU

* Aumenta pouco.

Page 31: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Contra-indicações

Page 32: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Categoria Classificação Julgamento Clínico

1 Não há restrição ao uso do método

contraceptivo.

Utilize o método em quaisquer circunstância

2 As vantagens em utilizar-se o

método superam aos riscos

Utilizar de modo geral o método

3 Os riscos geralmente superam as

vantagens do uso do método.

Não é recomendado uso do método, a menos

que, métodos mais adequados não estejam

disponíveis ou, não sejam aceitáveis.

4 Condição que representa um risco

de saúde inaceitável caso o método

anticoncepcional seja utilizado

Não utilizar o método

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/index.html

Page 33: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

WHO, 2009

Page 34: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Contra-Indicações Absolutas (4) – Combinados

• Trombose arterial ou venosa

• Trombofilias

• Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada

• HAS descompensada (PAD > 100 ou PAS > 160)

• Doença cardíaca valvular complicada (hipertensão

pulmonar, fibrilação arterial, endocardite bacteriana

subaguda)

• Múltiplos fatores de risco cardiovascular

• Migrânia com sintoma neurológico focal

• Amamentação exclusiva ( 6 semanas pós-parto )

Page 35: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Contra-Indicações Absolutas (4) – Combinados

Idade ≥ 35 anos e tabagismo ≥15 cigarros/dia

Câncer de mama

Diabetes com vasculopatia

Hepatite viral aguda / Cirrose

descompensada / Tumores hepáticos

(malignos e benigno: adenoma

hepatocelular)

Gravidez declarada ou suspeita

Page 36: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Contra-Indicações Absolutas (4) – Progestagênios

Câncer de Mama

Gravidez

Tem seu uso permitido em várias

situações clínicas nas quais o EE é

proibido (HAS, DM com LOA, trombose

venosa ou arterial prévia, tabagismo,

trombofilias)

Page 37: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Condições Clínicas x Contracepção

Page 38: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Idade

Page 39: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

WHO, 2009

A idade por si só, não restringe o uso de contracepção, a não ser a LT.

Page 40: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

HAS

Page 41: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Etinilestradiol

TriglicéridesAngiotensinogênio

PA TG

Fatores de coagulação TEV

Page 42: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

WHO, 2009

Page 43: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Mulheres com hipertensão em

uso de COC

Orientou parar com COC

Reduzir em 50% o risco de DCV em HAS só com a cessação do

COC

Lewington et al., 2002; Lubianca et al., 2005

Page 44: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Tabagismo

Page 45: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Am. J. Hematol. 2008; 83:97–102.

Page 46: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

WHO, 2009

34

Page 47: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Diabetes Mellitus

Page 48: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

WHO, 2009

Page 49: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Dislipidemia

Page 50: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Etinilestradiol

TriglicéridesAngiotensinogênio

PA TG

Fatores de coagulação TEV

Page 51: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

WHO, 2009

Dislipidemia

LDL

Tudo

TG

P isolado e não hormonal

Page 52: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

HIV

Page 53: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

WHO, 2009

AIDS = CD4< 200 células/mm3 ou doenças definidoras de AIDS

Page 54: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Antiretrovirais (inibidores da

protease)

Etinilestradiol e Progestagênio

↓ ARV ↓ Etinilestradiol e Progestagênio

Isto também vale para os

anticonvulsivantes

Page 55: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

HIV

CD4 ≤ 200 ou doença definidora de SIDA

*Se uso de TARV – nada por boca e nada com estrogênio*DIU – não iniciar enquanto CD4 estiver baixo ou com doença definidora de SIDA

CD4 >200 e sem doença definidora de SIDA

* Se uso de TARV – nada por boca e nada com estrogênio

*Sem uso de TARV: todos métodos podem ser oferecidos

Page 56: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Obesidade

Page 57: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

A obesidade por si só não contra-indica nenhum método

WHO, 2009

Page 58: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Puerpério

Page 59: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Método Lactação Amenorréia

• Amamentação exclusiva (dia e noite)

• Amenorréia

• Primeiros 6 meses após parto

Conferência Bellagio, Itália, 1988

Eficácia = 98%

Page 60: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Amamenta

SIM

< 6 sem

Não há necessidade de nada

P isolado em casos especiais ou DIU ate 48h

6 sem a 6 meses

Não hormonal ou P isolado

≥ 6 meses

Tudo

NÃO

< 3 sem

Não há necessidade de nada

≥ 3 sem

Tudo

Page 61: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Paridade

Page 62: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

DIU em Nulípara: Risco de DIP e Infertilidade?

Infertilidade

DIP

Page 63: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Aumento de DIP nos 20 dias pós-inserção (9,7 casos de DIP em 1000 mulheres/ano)De 21 dias a 8 anos o risco é igual a

população que não usa DIU: 1,4 casos de DIP em 1000 mulheres/ano)

SIU-LNG tem menor risco que DIU-Cobre

Page 64: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Não há aumento de risco de infertilidade

Page 65: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

A nuliparidade não impede o uso de DIU

WHO, 2009

Page 66: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Pílula combinada

Pílula apenas com progestagênio

DIUContracepção de Emergência

Page 67: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Contracepção de Emergência(hormonal)

•Até 5 dias do ato

(melhor se nas primeiras 24 horas)

•Redução de até de 75 a 85% do risco

• YUZPE– 100 mcg de EE +

500 mg de LNG (12/12h, 24 horas)

– 2 cp de 50 EE 12/12h ou 4 cp de 30 mcg de 12/12h

• Progestagênios isolados– 0,75 mg de LNG

12/12h por 24 horas ou dose única de 1,5mg

Page 68: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Anticoncepcional oral: < 3-8 gravidezes/100 mulheres ao ano

Page 69: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Endométrio

Ovário

Hipófise Anterior

HipotálamoPico de LH Ovulação

28 dias

28 dias

Níveis Sanguíneos de Gonadotrofinas

Níveis Sanguíneos de Esteróides Ovarianos

Ciclo Ovariano

Ovulação

Fase Folicular Fase Lútea

Estrogênio

Progesterona

Fase Proliferativa Fase Secretória

Ciclo Uterino

• Impede ou retarda a

ovulação

Page 70: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Retorno à Fertilidade

Injetável trimestral

Implante de etonogestrel

DIU medicado com LNG

Fertilidade(meses)

1 – 12 meses

imediato imediato

Oral (combinado ou não), Anel, Adesivo e Injetável mensal: imediato

Page 71: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Hormonal

Não-Hormonal

Contracepção

Page 72: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Anticoncepção Não Hormonal

• Métodos comportamentais• Métodos de barreira• Método químico• Método da amenorréia lactacional• Dispositivo intra-uterino• Métodos cirúrgicos

Page 73: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

DIU’s inertes

DIU medicado com cobre

10 anos

5 anos

Page 74: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

DIU medicado com

levonorgestrel (5anos)

Page 75: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Cobre interefere na motilidade do

SPTZ (mecanismo pré-fertilização)

• Alteração da composição do muco• Atrofia das glândulas endometriais• Alterações da peristalse e secreção

das trompas• Inibe ovulação em < 50% dos casos

Page 76: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Intrauterine device use, cervical infection with human papillomavirus, and risk of cervical

cancer: a pooled analysis of 26 epidemiological studies

Redução de 40 a 50% no risco de câncer de útero com uso de DIU

Page 77: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Dispositivo Intra-uterinoCobre

• Contra-indicações– Absolutas

• Gravidez confirmada ou suspeitada• Sepsis puerperal ou pós-aborto• DIP atual ou nos últimos 3 meses• Cervicite purulenta• Sangramento vaginal sem diagnóstico etiológico• Câncer cérvico-uterino,endométrio,coriocarcinoma• Distorções anatômicas da cavidade uterina

impedindo correta posição do DIU

Page 78: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Combinados (oral, anel, IM e adesivo)

Só de P (oral, implante e injetável trimestral)

DIUs (cobre e LNG)

TVP/TEP Gravidez Gravidez

IAM/AVC Ca de mama DIP

Diabetes com LOA / HAS com vasculopatia

Ca de colo, endométrio

Tabagismo ≥ 35 anos e mais de 15 cigarros/dia

Sangramento sem diagnóstico

Hepatopatia aguda ou cirrose severa

Distorção da cavidade uterina

Ca de mama

Gravidez

Page 79: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Método Cirúrgico Feminino

• Laqueadura tubária ou ligadura tubária– Obstrução do lúmen tubário

Page 80: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Método Cirúrgico Masculino

• Vasectomia– Secção e/ou oclusão do canal deferente

Page 81: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

• Maiores de 25 anos• Ou 2 mais filhos vivos• Período de 60 dias entre manifestação da

vontade e ato cirúrgico (termo de consentimento)

• Acompanhamento por equipe multidisciplinar – desencorajar a esterilização precoce

Regulamentação Esterilização Cirúrgica

Page 82: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Regulamentação Esterilização Cirúrgica

• VEDADA:

– Durante período parto– Durante período aborto– Até 42º dia pós-parto ou pós-aborto

§ 4º art. 10, lei 9.263/96 – Constituição Federal

Portaria nº 048/99 - SAS

Page 83: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Regulamentação Esterilização Cirúrgica

• EXCEÇÕES:

– Iteratividade (≥ 2 PC prévios)

– Risco de vida materno em uma futura gestação

– Risco de vida para o futuro neonato

(isoimunização, doenças genéticas, etc)

§ 4º art. 10, lei 9.263/96 – Constituição Federal

Portaria nº 048/99 - SAS

Page 84: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Como escolher o melhor contraceptivo?

Page 85: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Doença?

Sim

1.Escolher pelos critérios da OMS

2. Via conveniente

Não

1. Discutir com as opções c/ paciente

2. Via conveniente

Lembrar que quem escolhe o método é a paciente, você orienta os possíveis de serem usados

Page 86: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Shulman LP. Am J Obstet Gynecol 2011; 205 (Suppl 4):9S-13S.

Escolha do profissional Escolha da paciente

Po

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ulh

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qu

e p

ara

m o

m

éto

do

em

1 a

no

Porcentagem de mulheres que param o método anticoncepcional de acordo com quem escolhe

Page 87: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

Exames pré-início de contraceptivo

• História clínica detalhada (doenças,

hábitos, antecedentes pessoais)

• Medir a PA

• Exame pélvico (descartar DIP)

Page 88: Contracepção  Hormonal e  não  – Hormonal II

OBRIGADA