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Publicação da Sociedade Brasileira para o Estudoda Dor | Ano 3 | 2° Trimestre de 2019 | Edição 2

JORNAL DOS

ComitêsHipermobilidade,

Ansiedade e Dor Crônica

Eficácia na dor intensa e na dor oncológica2: equivalente a 5 mg de morfina.3

Início rápido de ação: 15-30 minutos.4

COMPRIMIDO 3X ao dia2

Codaten® é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas. Contraindicações: pacientes cujos uso de ácido acetilsalicílico ou outros AINEs podem precipitar ataques de asma, angioedema, urticária ou rinite aguda, úlcera gástrica ou intestinal ativa, sangramento ou perfuração. Interações Medicamentosas: inibidores potentes de CYP2C9, lítio, digoxina, diuréticos e anti-hipertensivos (ex.betabloqueadores e inibidores da ECA).

Codaten® – diclofenaco sódico + fosfato de codeína. VIA ORAL. Forma farmacêutica e apresentações: Codaten® Comprimido revestido. Embalagem com 10 e 20 comprimidos revestidos contendo 50mg de diclofenaco sódico e 50 mg de fosfato de codeína. Indicações: Para tratamento a curto prazo (máximo de 2 semanas): dor forte causada pela inflamação das doenças degenerativas articulares (p. ex. gonartrose); dor intensa e muito intensa após intervenções cirúrgicas; dor tumoral, especialmente se os ossos forem afetados ou se houver edema inflamatório peritumoral. Posologia: Adultos: a dose recomendada é de 1 a 3 comprimidos revestidos/dia, de preferência, antes das refeições, com líquido, sem mastigá-los. A dose máxima diária é de 3 comprimidos revestidos. Populações especiais: Nenhum ajuste da dose inicial é necessário para idosos. Recomenda-se cautela quando administrado a pacientes com insuficiência renal leve a moderada e insuficiência hepática leve a moderada. Contraindicações: hipersensibilidade a algum dos componentes da formulação, pacientes cujo uso de ácido acetilsalicílico ou outros AINEs pode precipitar asma, angioedema, urticária ou rinite aguda, úlcera gástrica ou intestinal ativa, sangramento ou perfuração, falência hepática, renal ou insuficiência cardíaca grave, insuficiência respiratória, ataques agudos de asma, pneumonia, coma, gravidez e lactação. Para crianças e adolescentes. Pacientes conhecidos por serem metabolizadores ultrarrápidos da CYP2D6. Pacientes com íleo paralítico e aumento da pressão intracraniana. Advertências e precauções: • Recomenda-se cautela em pacientes com sintomas / história de doença gastrointestinal (GI) e em idosos, devido aos riscos de hemorragia ou perfuração gastrointestinal. Deve ser interrompido se essas condições ocorrerem. • O uso combinado com agentes protetores gástricos deve ser considerado em pacientes com histórico de úlcera, idosos e aqueles que necessitam de baixas doses de ácido acetilsalicílico. • Cuidado quando usado seletivos de recaptação de serotonina. • Recomenda-se cautela em pacientes com colite ulcerativa ou doença de Crohn. • Recomenda-se cautela em pacientes com asma, rinite alérgica sazonal ou doenças pulmonares crônicas. • Riscos de reações alérgicas graves. Deve ser descontinuado se essas condições ocorrerem. • Recomenda-se cautela em doentes com insuficiência hepática (incluindo porfiria). • Monitoramento da função hepática durante o tratamento prolongado. • Cuidado com retenção de líquidos grave e edema. • Monitoramento da função renal é recomendado em pacientes com história de hipertensão, insuficiência cardíaca ou renal, depleção de volume extracelular, idosos, pacientes em tratamento com diuréticos ou medicamentos que tenham impacto na função renal. • Recomenda-se cautela em pacientes com fatores de risco cardiovasculares • Monitoramento de hemogramas é recomendado durante o tratamento prolongado. • Monitoramento é recomendado em pacientes com problemas de hemostasia. • Avaliar a relação risco-benefício em casos de dependência à opiáceos, inconsciência, situação de pressão cerebral elevada, no uso concomitante com inibidores da MAO. • Monitoramento é recomendado para idosos, pacientes com função renal reduzida e pacientes com distúrbios respiratórios. • Deve-se evitar o uso concomitante de diclofenaco com outros AINEs sistêmicos, incluindo inibidores seletivos da cicloxigenase-2. • Existe o risco de dependência no uso prolongado e tolerância cruzada a outros opiáceos. Havendo dependência de opiáceo anterior (mesmo aqueles em remissão), deve-se contar com recaídas rápidas. Para dependentes de heroína, a codeína é considerada como substância substituta. Dependentes de álcool e sedativos também tendem a abuso e dependência da codeína. • Pode mascarar sinais e sintomas de infecção. • Podem ocorrer efeitos nervosos centrais como cansaço, sonolência, tontura e distúrbios visuais, podendo afetar a capacidade de dirigir e/ou operar máquinas. • Não administrar durante a gravidez e/ou lactação. • Codeína pode causar hipotensão ortostática e sincope. Existe risco de hipotensão grave em indivíduos com a capacidade de manter a pressão arterial comprometida. • Utilizar com cautela em pacientes com hipotireoidismo, devido ao potencial de depressão respiratória. • É recomendado precaução especial em pacientes com falência respiratória. • Existem riscos quando coadministrado com benzodiazepínicos ou outros depressores SNC. • Monitoramento é recomendado em pacientes com hipertrofia prostática. • Codeína pode causar confusão e sedação excessiva em idosos. A duração máxima do tratamento é de 2 semanas. Reações adversas: Comuns: cefaleia, tontura, fadiga, vertigem, náusea, vômito, diarreia, dispepsia, dor abdominal, flatulência, diminuição do apetite, constipação, aumento de transaminase e rash. Incomuns: infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, palpitações e dor no peito. Raras: hipersensibilidade, reação anafilática e anafilactoide (incluindo hipotensão e choque), sonolência, asma (incluindo dispneia), gastrite, hemorragia gastrintestinal, hematêmese, diarreia hemorrágica, melena, úlcera gastrintestinal (com ou sem sangramento, estenose ou perfuração gastrintestinal, que pode levar a peritonite), boca seca, hepatite, icterícia, distúrbio no fígado, urticária, edema. A codeína pode aumentar o tônus da musculatura lisa, especialmente em doses individuais acima de 60 mg. Muito raras: trombocitopenia, leucopenia, anemia (incluindo hemolítica e anema aplástica), agranulocitose, angioedema (incluindo edema de face), desorientação, depressão, insônia, pesadelos, irritabilidade, distúrbio psicótico, parestesia, diminuição de memória, convulsão, ansiedade, tremor, meningite asséptica, disgeusia, acidente cerebrovascular, comprometimento visual, visão embaçada, diplopia, zumbido, diminuição da audição, hipertensão, vasculite, pneumonite, colite (incluindo enterocolite hemorrágica, colite isquêmica e exacerbação de colite ulcerativa ou doença de Crohn), estomatite, glossite, distúrbios esofágicos, doença intestinal bolhosas, eczema, eritema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatite esfoliativa, alopecia, reação de fotossensibilidade, púrpura, púrpura de Henoch-Schoenlein, prurido, insuficiência renal aguda, hematúria, proteinúria, síndrome nefrótica, nefrite intersticial, necrose papilar renal, ganho de peso. Frequência desconhecida: agitação, nervosismo, alucinações, estado confusional, hipotermia, taquicardia, síncope, hiperidrose, astenia, retenção urinária, mal-estar, inchaço, Síndrome de Kounis. Interações medicamentosas: inibidores potentes de CYP2C9, lítio, digoxina, diuréticos e anti- hipertensivos (ex.betabloqueadores e inibidores da ECA), ciclosporina, medicamentos conhecidos por causar hipercalemia, antibacterianos quinolônicos, outros AINEs e corticosteroides, anticoagulantes e agentes antiplaquetários, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, antidiabéticos, fenitoína, metotrexato, depressores do SNC, agonistas/antagonistas opioides, antidepressivos, inibidores das enzimas CYP2D6 e CYP3A4 e indutores enzimáticos (ex. fenobarbital e rifampicina), cimetidina. Interações com exames laboratoriais: elevação na amilase e lípase plasmática. Pacientes em tratamento com Codaten® não devem ingerir álcool. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. MS – 1.0068.0898. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. BSS 05.02.2018/ 2018-PSB/GLC-0918-s. Esta mini-bula foi atualizada em 06/03/2018.

Material destinado a profissionais de saúde habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos © 2018 Novartis BR1807859250 - Julho/18.

1. Lista B de medicamentos referência - Anvisa. Publicado em 15 de junho de 2018. Acessado em 17 julho de 2018. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33836/4412457/Lista+B+15-06-2018.pdf/0f26e301-a9a-6-4830-981b-7cfe7986278c 2. Bula do produto. 3. Shaheen PE et al. Opioid equianalgesic tables: are they all equally dangerous? J Pain Symptom Manage. 2009;38(3):409-17.doi:10.1016/j.jpainsymman.2009.06.004.Knotkova H, Fine PG, Portenoy RK.Opioid rotation: the science and the limitations of the equianalgesic dose table. J Pain Symptom Manage. 2009 Sep;38(3):426-39. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2009.06.001. 4. AHFS Drug Information 2003. McEvoy GK, ed. Codeine. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2003:2570-2.

2o TRIMESTRE DE 2019www.sbed.org.br

3EDITORIALE

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Jornal dos Comitês é uma publicação da SBED, dirigida aos associados da entidade. As opiniões, ideias e conceitos emitidos em matérias ou artigos assinados são de exclusiva responsabilidade dos autores. É permitida a reprodução desde que citada a fonte.Coordenação editorial: Juliana Barcellos de SouzaEdição de arte: MWS Design

Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED)Av. Cons. Rodrigues Alves, 937/02 Vila Mariana – São Paulo – SPCEP: 04014-012Tel./Fax: 11 5904-2881| 5904-3959E-mail: [email protected] Site: www.sbed.org.brA logomarca da SBED está registrada no Instituto Nacional da Propriedade Industrial (INPI) e protegida contra o uso não autorizado.

PresidenteEduardo Grossmann (RS)Vice-presidentePaulo Renato Barreiros da Fonseca (RJ) Diretor CientíficoJosé Oswaldo de Oliveira Junior (SP) Diretora AdministrativaDirce Maria Navas Perissinotti (SP) TesoureiraJuliana Barcellos de Souza (SC) SecretáriaJanaína Vall (CE)

O maior Congresso Brasileiro de Dor

Eduardo Grossmann

Presidente SBED – 2018/2019

No Centro de Convenções Frei Caneca, em São Paulo, capital, ocorreu entre os dias 19 à 22 de junho de 2019, o 14º Congresso Brasileiro de Dor (CBDor). Esse foi promovido e organizado pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED). Havia inúmeros representantes da indústria farmacêutica, empre-sas, representantes de sociedades e uma livraria, o que totalizou 56 estantes.

Estavam presentes, durante o evento, 11 convidados internacionais oriundos de Portugal, Itália, Dinamarca, Paraguai e Argentina.

Dentre as inovações, destaca-se a Arena, um local aberto, retangular, sem pa-redes, onde qualquer um que estivesse no evento poderia participar. Tanto o palestrante quanto os ouvintes retiravam fones de ouvido. o que impedia que os demais participantes do 14º CBDor fossem incomodados ou interrompes-sem a palestra. Outra novidade foi a entrega do Prêmio Sergio Henrique Fer-reira aos que tanto têm feito pela Dor dentro e fora do nosso País. Foram agra-ciados a Dra. Lin Yeng, o Dr. José Geraldo Speciali e o Dr. Luca Guarda - Nardini.

Houve também um aumento significativo de inscrição de participantes (cer-ca de 2.300) e de painéis (343), cujo número ultrapassou em muito os outros congressos anteriores. Quanto aos palestrantes, estavam presentes cerca de 340, algo inédito, abordando os mais diferentes tópicos dispostos em 12 salas que normalmente estavam lotadas.

Pode-se constatar ao longo do evento, uma interdisciplinaridade nunca vista até então, que consegui reunir o Presidente da Sociedade Brasileira de Cefaleia, Dr. Elder Machado Sarmento; da Sociedade Brasileira de Disfunção Temporo-mandibular e Dor Orofacial, Dr. Paulo Afonso Cunali e grandes representantes da área de Dor de nosso país.

O sucesso do evento deve-se, também à Diretoria dessa Sociedade e seu pes-soal de apoio, dos Comitês de Dor, dos seus sócios preocupados e empenha-dos, desde o começo do ano de 2018 em realizar o maior Congresso Brasileiro de Dor já visto na Cidade de São Paulo. O que realmente se concretizou!

Em breve o novo Presidente assumirá, assim como a Diretoria vitalizada.Espero que tenhamos um 15º CBDor com muitas novidades e com a partici-

pação de todos.Obrigado a todos por tudo!

O sucesso do 14° Congresso Brasileiro de Dor - 2019 da SBED

Eficácia na dor intensa e na dor oncológica2: equivalente a 5 mg de morfina.3

Início rápido de ação: 15-30 minutos.4

COMPRIMIDO 3X ao dia2

Codaten® é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas. Contraindicações: pacientes cujos uso de ácido acetilsalicílico ou outros AINEs podem precipitar ataques de asma, angioedema, urticária ou rinite aguda, úlcera gástrica ou intestinal ativa, sangramento ou perfuração. Interações Medicamentosas: inibidores potentes de CYP2C9, lítio, digoxina, diuréticos e anti-hipertensivos (ex.betabloqueadores e inibidores da ECA).

Codaten® – diclofenaco sódico + fosfato de codeína. VIA ORAL. Forma farmacêutica e apresentações: Codaten® Comprimido revestido. Embalagem com 10 e 20 comprimidos revestidos contendo 50mg de diclofenaco sódico e 50 mg de fosfato de codeína. Indicações: Para tratamento a curto prazo (máximo de 2 semanas): dor forte causada pela inflamação das doenças degenerativas articulares (p. ex. gonartrose); dor intensa e muito intensa após intervenções cirúrgicas; dor tumoral, especialmente se os ossos forem afetados ou se houver edema inflamatório peritumoral. Posologia: Adultos: a dose recomendada é de 1 a 3 comprimidos revestidos/dia, de preferência, antes das refeições, com líquido, sem mastigá-los. A dose máxima diária é de 3 comprimidos revestidos. Populações especiais: Nenhum ajuste da dose inicial é necessário para idosos. Recomenda-se cautela quando administrado a pacientes com insuficiência renal leve a moderada e insuficiência hepática leve a moderada. Contraindicações: hipersensibilidade a algum dos componentes da formulação, pacientes cujo uso de ácido acetilsalicílico ou outros AINEs pode precipitar asma, angioedema, urticária ou rinite aguda, úlcera gástrica ou intestinal ativa, sangramento ou perfuração, falência hepática, renal ou insuficiência cardíaca grave, insuficiência respiratória, ataques agudos de asma, pneumonia, coma, gravidez e lactação. Para crianças e adolescentes. Pacientes conhecidos por serem metabolizadores ultrarrápidos da CYP2D6. Pacientes com íleo paralítico e aumento da pressão intracraniana. Advertências e precauções: • Recomenda-se cautela em pacientes com sintomas / história de doença gastrointestinal (GI) e em idosos, devido aos riscos de hemorragia ou perfuração gastrointestinal. Deve ser interrompido se essas condições ocorrerem. • O uso combinado com agentes protetores gástricos deve ser considerado em pacientes com histórico de úlcera, idosos e aqueles que necessitam de baixas doses de ácido acetilsalicílico. • Cuidado quando usado seletivos de recaptação de serotonina. • Recomenda-se cautela em pacientes com colite ulcerativa ou doença de Crohn. • Recomenda-se cautela em pacientes com asma, rinite alérgica sazonal ou doenças pulmonares crônicas. • Riscos de reações alérgicas graves. Deve ser descontinuado se essas condições ocorrerem. • Recomenda-se cautela em doentes com insuficiência hepática (incluindo porfiria). • Monitoramento da função hepática durante o tratamento prolongado. • Cuidado com retenção de líquidos grave e edema. • Monitoramento da função renal é recomendado em pacientes com história de hipertensão, insuficiência cardíaca ou renal, depleção de volume extracelular, idosos, pacientes em tratamento com diuréticos ou medicamentos que tenham impacto na função renal. • Recomenda-se cautela em pacientes com fatores de risco cardiovasculares • Monitoramento de hemogramas é recomendado durante o tratamento prolongado. • Monitoramento é recomendado em pacientes com problemas de hemostasia. • Avaliar a relação risco-benefício em casos de dependência à opiáceos, inconsciência, situação de pressão cerebral elevada, no uso concomitante com inibidores da MAO. • Monitoramento é recomendado para idosos, pacientes com função renal reduzida e pacientes com distúrbios respiratórios. • Deve-se evitar o uso concomitante de diclofenaco com outros AINEs sistêmicos, incluindo inibidores seletivos da cicloxigenase-2. • Existe o risco de dependência no uso prolongado e tolerância cruzada a outros opiáceos. Havendo dependência de opiáceo anterior (mesmo aqueles em remissão), deve-se contar com recaídas rápidas. Para dependentes de heroína, a codeína é considerada como substância substituta. Dependentes de álcool e sedativos também tendem a abuso e dependência da codeína. • Pode mascarar sinais e sintomas de infecção. • Podem ocorrer efeitos nervosos centrais como cansaço, sonolência, tontura e distúrbios visuais, podendo afetar a capacidade de dirigir e/ou operar máquinas. • Não administrar durante a gravidez e/ou lactação. • Codeína pode causar hipotensão ortostática e sincope. Existe risco de hipotensão grave em indivíduos com a capacidade de manter a pressão arterial comprometida. • Utilizar com cautela em pacientes com hipotireoidismo, devido ao potencial de depressão respiratória. • É recomendado precaução especial em pacientes com falência respiratória. • Existem riscos quando coadministrado com benzodiazepínicos ou outros depressores SNC. • Monitoramento é recomendado em pacientes com hipertrofia prostática. • Codeína pode causar confusão e sedação excessiva em idosos. A duração máxima do tratamento é de 2 semanas. Reações adversas: Comuns: cefaleia, tontura, fadiga, vertigem, náusea, vômito, diarreia, dispepsia, dor abdominal, flatulência, diminuição do apetite, constipação, aumento de transaminase e rash. Incomuns: infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, palpitações e dor no peito. Raras: hipersensibilidade, reação anafilática e anafilactoide (incluindo hipotensão e choque), sonolência, asma (incluindo dispneia), gastrite, hemorragia gastrintestinal, hematêmese, diarreia hemorrágica, melena, úlcera gastrintestinal (com ou sem sangramento, estenose ou perfuração gastrintestinal, que pode levar a peritonite), boca seca, hepatite, icterícia, distúrbio no fígado, urticária, edema. A codeína pode aumentar o tônus da musculatura lisa, especialmente em doses individuais acima de 60 mg. Muito raras: trombocitopenia, leucopenia, anemia (incluindo hemolítica e anema aplástica), agranulocitose, angioedema (incluindo edema de face), desorientação, depressão, insônia, pesadelos, irritabilidade, distúrbio psicótico, parestesia, diminuição de memória, convulsão, ansiedade, tremor, meningite asséptica, disgeusia, acidente cerebrovascular, comprometimento visual, visão embaçada, diplopia, zumbido, diminuição da audição, hipertensão, vasculite, pneumonite, colite (incluindo enterocolite hemorrágica, colite isquêmica e exacerbação de colite ulcerativa ou doença de Crohn), estomatite, glossite, distúrbios esofágicos, doença intestinal bolhosas, eczema, eritema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatite esfoliativa, alopecia, reação de fotossensibilidade, púrpura, púrpura de Henoch-Schoenlein, prurido, insuficiência renal aguda, hematúria, proteinúria, síndrome nefrótica, nefrite intersticial, necrose papilar renal, ganho de peso. Frequência desconhecida: agitação, nervosismo, alucinações, estado confusional, hipotermia, taquicardia, síncope, hiperidrose, astenia, retenção urinária, mal-estar, inchaço, Síndrome de Kounis. Interações medicamentosas: inibidores potentes de CYP2C9, lítio, digoxina, diuréticos e anti- hipertensivos (ex.betabloqueadores e inibidores da ECA), ciclosporina, medicamentos conhecidos por causar hipercalemia, antibacterianos quinolônicos, outros AINEs e corticosteroides, anticoagulantes e agentes antiplaquetários, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, antidiabéticos, fenitoína, metotrexato, depressores do SNC, agonistas/antagonistas opioides, antidepressivos, inibidores das enzimas CYP2D6 e CYP3A4 e indutores enzimáticos (ex. fenobarbital e rifampicina), cimetidina. Interações com exames laboratoriais: elevação na amilase e lípase plasmática. Pacientes em tratamento com Codaten® não devem ingerir álcool. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. MS – 1.0068.0898. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. BSS 05.02.2018/ 2018-PSB/GLC-0918-s. Esta mini-bula foi atualizada em 06/03/2018.

Material destinado a profissionais de saúde habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos © 2018 Novartis BR1807859250 - Julho/18.

1. Lista B de medicamentos referência - Anvisa. Publicado em 15 de junho de 2018. Acessado em 17 julho de 2018. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33836/4412457/Lista+B+15-06-2018.pdf/0f26e301-a9a-6-4830-981b-7cfe7986278c 2. Bula do produto. 3. Shaheen PE et al. Opioid equianalgesic tables: are they all equally dangerous? J Pain Symptom Manage. 2009;38(3):409-17.doi:10.1016/j.jpainsymman.2009.06.004.Knotkova H, Fine PG, Portenoy RK.Opioid rotation: the science and the limitations of the equianalgesic dose table. J Pain Symptom Manage. 2009 Sep;38(3):426-39. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2009.06.001. 4. AHFS Drug Information 2003. McEvoy GK, ed. Codeine. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2003:2570-2.

NÓS SOMOS CIENTISTAS, INOVADORES E EXPLORADORES.

Através da inovação e colaboração aberta, estamos mapeando o panorama da dor, impulsionando para explorar ainda mais as necessidades não atendidas dos pacientes.

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amplas e diversificadas as avalia-ções encontradas que abordam a degeneração do complexo arti-cular. Além disso, os métodos co-muns de avaliação histopatológica têm ampla variação interobserva-dor e são poucos lineares, portan-to, há uma crescente necessidade de padronizar a avaliação da histo-lógica da osteoartrite.

Diante disso, a Sociedade Inter-nacional de Pesquisa em Osteoar-trite publicou recomendações para a avaliação histológica na osteoartrite de diferentes animais (ratos, camundongos, coelhos, ovinos, entre outros), sendo o primeiro sistema de avaliação histológico específico para os modelos de pesquisa básica em osteoartrite. Esta avaliação apresenta sensibilidade para detectar os efeitos de diferen-tes tratamentos para a osteoartrite e facilitar a reprodutibili-dade entre os pesquisadores da área.

Essas publicações foram uma das primeiras avaliações histológicas realmente baseadas em conceitos atualiza-dos quanto a degradação da osteoartrite, porém ainda não quantificam a lesão do complexo articular em graus, con-templando a evolução da doença de leve à severa e admi-tindo a variabilidade acentuada do processo osteoartrítico. Logo, apesar do ineditismo e inegável aplicabilidade, a pes-quisa básica em osteoartrite tem como perspectiva avançar no estabelecimento de novas ferramentas histológicas de avaliação, que tenham como subsídio não só o repertório de publicações prévias, porém também evoluam na especifici-dade que uma avaliação completa do complexo articular em degeneração requer.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Gerwin, N., et al. The OARSI histopathology initiative e recommendations for

histological assessments of osteoarthritis in the rat. Osteoarthritis and Carti-lage, v.18, p. S24-S34, 2010.

2. Glyn-Jones, S.; et al. Osteoarthritis. Lancet. 386. p. 376–87, 2015.3. Yassin, N. Z., et al. Effect of a topical copper indomethacin gel on inflamma-

tory parameters in a rat model of osteoarthritis. Drug design, development and therapy, v. 9, p. 1491, 2015.

COMITÊ DE PESQUISA BÁSICA EM DOR

Fernando Augusto Vasilceac

Fisioterapeuta – Coordenador do Curso

de Especialização Interdisciplinar em Dor da

UFSCar São Carlos – SP

A pesquisa básica na área da dor busca indiretamente fomentar políticas públicas e programas preventivos para fortalecer a assistência em saúde, utilizando como principal ferramenta a investigação minuciosa de processos patológi-cos de diferentes condições clínicas. Na osteoartrite, índices significativos de consultas médicas e afastamentos do traba-lho podem ser minimizados com a compreensão adequada de todos os mecanismos envolvidos na doença.

A osteoartrite apresenta uma sequência de mudanças morfológicas caracterizadas por perda da configuração nor-mal, crepitação ao movimento, deformidades ósseas, forma-ção de osteófitos e acúmulo de líquido sinovial. A dor não é o primeiro sinal clínico da doença, devido principalmente a característica aneural e avascular da cartilagem articular, po-rém é consenso na literatura que desde o início da doença existem um processo inflamatório nas articulações. Citocinas pró-inflamatórias como a interleucina-1 beta (IL-1β) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) induzem a síntese de oxido nítrico, que têm papel importante na destruição da cartila-gem e na dor.

Para uma melhor compreensão da doença, modelos ani-mais são ferramentas de pesquisas poderosas para estudar a fisiopatogênica de doenças e a eficácia de possíveis inter-venções terapêuticas. Essas ferramentas contribuem não só no desenvolvimento de conhecimentos, mas também para fomentar tratamentos na clínica médica.

Os pontos mais relevantes de utilização dos animais para o estudo da cartilagem articular são as semelhanças fisiológi-ca, genéticas e anatômicas, notáveis quanto à de humanos. São utilizados animais como camundongos, ratos, coelhos, cães, cavalos, porcos, gatos, carneiros, entre outros, e os mo-delos animais de osteoartrite podemos ser os espontâneos, induzidos e não evasivos. Dentre esses, destacam-se os mo-delos de indução farmacológica (droga que induz a degene-ração cartilaginosa), modelo de indução traumática (trauma cirúrgico que leva a degeneração da cartilagem) e os animais geneticamente modificados (com por exemplo a supressão de um gene responsável pela síntese de colágeno articular).

Entre esse ramo de pesquisas em modelos animais tam-bém se destacam as avaliações histológicas da cartilagem articular, que são consideradas uma das principais ferramen-tas para compreender o comportamento da cartilagem. São

Sociedade Internacional de Pesquisa em Osteoartrite é Pioneira em Recomendações para Avaliação Histológica em Pesquisa Básica


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pesquisador entender como o processo perceptivo é realizado, o que pode contribuir para o plane-jamento do tratamento. Esse estu-do foi realizado em pacientes que buscaram atendimento odontoló-gico e o BPI, aplicado a diferentes condições dolorosas, mostrou-se válido e confiável. Assim, sua uti-lização pode fornecer uma avalia-ção mais detalhada da percepção de dor.

O Inventário Multidimensional da Dor (MPI) é outro instrumento que avalia a dor de maneira mais abrangente e a partir de uma pers-pectiva cognitivo-comportamen-tal, que considera as consequên-cias da percepção dolorosa na vida do indivíduo2,3. Entre essas conse-quências, são avaliados o impacto psicossocial da dor e aspectos rela-cionados ao comportamento indi-vidual e de suporte social. Essa ava-liação enriquece o entendimento da percepção dolorosa e permite a elaboração de estratégias clínicas mais individualizadas por identifi-car possíveis modificações na vida cotidiana dos indivíduos2,3. Apesar do MPI ter sido desenvolvido para pacientes com dor crônica, estudos recentes apontam para a expansão de sua utilização em indivíduos com diferentes padrões e tipos de dor, inclusive para pacientes odon-tológicos com dor orofacial3.

Ainda, após adaptações, o MPI se mostrou um instrumento interes-sante para avaliar a dor em área específica da Odontologia, a Ortodontia4. O tratamento ortodôntico consiste na aplicação de força sobre o dente, por meio de um aparelho ortodôn-tico que é ativado mensalmente, desencadeando processos fisiopatológicos que promovem a movimentação dentária e percepção dolorosa. Essa percepção dolorosa é um dos prin-cipais motivos que leva o paciente a abandonar o tratamen-to. Apesar disso, as pesquisas e avaliações clínicas usualmen-te avaliam essa dor de maneira superficial, sem considerar sua multidimensionalidade, empobrecendo a tomada de de-

Juliana Alvares Duarte Bonini Campos

Especialidade: Psicometria, Unesp, Araraquara, SP

Lucas Arrais de Campos

Especialidade: Ortodontia, Unesp, Araraquara, SP

Na Odontologia, a dor é usualmente relatada pelos pa-cientes podendo ser decorrente de algum dano potencial ou real nos tecidos causado por processos patológicos ou procedimentos clínicos. Para adequado manejo e controle dessa dor, é necessário que o profissional da saúde entenda que a percepção dolorosa não depende somente de aspec-tos biológicos e físicos, mas também de aspectos cognitivos, comportamentais e psicossociais, entre outros. Portanto, a percepção dolorosa é construída a partir de processos sub-jetivos estruturados por experiências multidimensionais que devem ser consideradas na avaliação da dor. Esse fato torna a mensuração da dor um desafio para pesquisadores e pro-fissionais da área.

Contudo, o que se observa geralmente em pesquisas e na rotina clínica, é a ampla utilização de escalas unidimensionais (que avaliam exclusivamente a intensidade) como método único para a avaliação da dor. Isso acontece pelo fato dessas escalas serem de fácil, simples e rápida aplicação. Entre essas escalas pode-se citar a Escala de Categoria Numérica, Esca-la Analógica Visual e a Escala de Categoria Verbal ou Visual. Apesar da intensidade da dor ser um aspecto importante a ser avaliado, esta não esgota o processo complexo envolvido na percepção dolorosa. Portanto, a utilização de escalas que avaliam exclusivamente a intensidade da dor, apesar de útil, deve ser acompanhada de uma avaliação multidimensional dessa dor, uma vez que outros aspectos podem contribuir de maneira relevante para construção e sustentação do rela-to perceptivo da dor pelos indivíduos. Assim, aspectos mais alargados devem ser considerados por interferirem de ma-neira significativa na avaliação, controle e manejo clínico dos indivíduos com dor.

Vários instrumentos têm sido propostos para avaliação mais abrangente da dor, contudo, raramente os mesmos são utilizados junto a pacientes odontológicos. Entre esses instrumentos, pode-se citar o Inventário Breve de Dor (BPI – Brief Pain Inventory) e o Inventário Multidimensional da Dor (MPI – Multidimensional Pain Inventory).

O Inventário Breve de Dor (BPI) permite avaliar, além da intensidade, a interferência da dor na vida do indivíduo con-siderando a “interferência da dor nas atividades diárias” e a “interferência da dor nas afetividades”1,2. Esse instrumento foi originalmente desenvolvido para a avaliação da dor crô-nica em pacientes com câncer2. Porém, seu uso tem sido encorajado em diversos contextos clínicos e padrões de dor. Em estudo recente1, foram realizadas alterações que possibi-litam ampliar a utilização do BPI inclusive para pacientes sem dor, buscando entender a operacionalização da percepção da dor a partir da última experiência dolorosa vivida pelos indivíduos. Essa proposta abre espaço para o profissional/

COMITÊ DE PESQUISA BÁSICA EM DOR

A Mensuração da Dor na Odontologia

José Aparecido da Silva

Especialidade: PsicologiaUFJF e FFCLRP-USP


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cisão e manejo clínico. Ainda, em estudo realizado em nosso grupo de pesquisa, verificamos que não houve concordân-cia adequada no grau de severidade da dor relatada por 507 pacientes após a ativação do aparelho ortodôntico, quando avaliado utilizando a Escala Analógica Visual e o MPI (Kappa ponderado = 0,028–0,584)4. Esse fato deve servir de alerta para os profissionais não apoiarem a decisão clínica apenas em escala unidimensional. Portanto, a utilização do MPI para avaliar a dor provocada pelo tratamento ortodôntico pode ser uma estratégia relevante.

Além desses instrumentos, existem outros que avaliam a percepção da dor considerando diferentes facetas como, por exemplo, psicológica. Nesse contexto, Linton e Shaw5 propõem um modelo cognitivo, comportamental e emocio-nal de avaliação da dor. Entre os aspectos cognitivos com-ponentes da percepção dolorosa, esses autores destacam a atenção/vigilância e a catastrofização relacionada à dor. Para avaliar esses aspectos, pode-se utilizar o Questionário de Vigilância e Consciência relacionada à Dor (PVAQ – Pain Vigilance and Awareness Questionnaire) e a Escala de Catas-trofização da Dor (PCS – Pain Catastrophizing Scale). Entre os aspectos comportamentais, é destacado o papel do locus de controle e da autoeficácia na percepção da dor e, para sua avaliação, pode-se utilizar a Escala Multidimensional de Locus de Controle (MHLC – Multidimensional Health Locus of Control) e o Questionário de Autoeficácia relacionado à Dor (PSEQ – Pain Self-Efficacy Questionnaire). Entre os emocionais, os autores destacam o papel das afetividades negativas, po-dendo ser avaliadas utilizando a Escala de Depressão, Ansie-dade e Estresse (DASS – Depression, Anxiety, Stress Scale). Bo-nafé et al. avaliaram e atestaram a validade e confiabilidade desses instrumentos aplicados a pacientes odontológicos6-9 e destacam o relevante papel dos aspectos psicológicos na construção da percepção da dor.

Pelo exposto, pode-se notar a complexidade do processo de elaboração da percepção da dor relatada pelos indivíduos,

que é construída em área de domínio conexo à Odontologia. Esse fato deve impulsionar os profissionais para a busca de conhecimentos em ciências de fronteira, como por exemplo, a Psicologia e a Medicina. Isso possibilitará a elaboração de protocolos de manejo da dor mais resolutivos e direcionados.

Apesar da dificuldade intrínseca a protocolo de avaliação transdisciplinar, no que se refere à apropriação de conceitos não específicos da área odontológica e ao tempo de aplica-ção dos instrumentos em ambiente clínico, vale lembrar da complexidade envolvida na percepção da dor e em seu tra-tamento. Essa complexidade torna imperativa a investigação minuciosa da dor para melhorar o prognóstico e favorecer a qualidade de vida dos pacientes, tornando o trabalho odon-tológico mais humanizado.

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cefaleia ou apenas descompensar uma doença prévia em remissão. O uso de abortivos específicos para enxaqueca que não atuam em ou-tras cefaleias pode ajudar nessa diferenciação (por exemplo, deri-vados de Ergot); não havendo dú-vidas diagnósticas, AINEs podem ser usados (que atuam tanto em cefaleias pós-concussão como en-xaquecas). Na NFL (liga de futebol americano dos EUA) atletas usam com frequência o cetorolaco an-tes dos jogos no sentido de prevenir cefaleias e outras dores oriundas de impactos mecânicos.

Em esportes de impacto, alguns autores têm descrito a ocorrência de lesão de nervos periféricos em traumas cer-vicais – como na lesão do nervo acessório cervical em es-portes como rúgbi, futebol americano e artes marciais em

Marcell Maduro Barbosa

Neurologista pela USP/RP e pós-graduação em

Dor pela EEP-USP

A evolução da medicina esportiva – impulsionada pelo cada vez mais alto nível competitivo dos mais diferentes esportes – traz consigo uma maior exigência também do neurologista (e não apenas do ortopedista, fisioterapeuta e médico do esporte). Além da evolução das terapias de reabi-litação (que cada vez mais oportunizam a prática esportiva por pacientes com patologias neurológicas graves, como Es-clerose Múltipla e Doença de Parkinson), temos as diferentes nuances de pacientes portadores de algum tipo de cefaleia – cefaleias causadas pela prática esportiva ou cefaleias prévias agravadas por estas.

Na cefaleia pós-concussão, o cuidado tomado por médicos do esporte é liberar o atleta para retorno às atividades espor-tivas após ausência de cefaleia aos esforços – o que pode ser problemático para pacientes que já possuíam previamente cefaleias que pioram aos esforços (Enxaqueca, Hipertensão Intracraniana Idiopática, Cefaleia Primária do Esforço etc.). Nesse momento, pode ser difícil e desafiador para o neu-rologista diferencia-las, uma vez que o trauma pode causar

COMITÊ CEFALEIA E ESPORTE

Cefaleia e Esportes: Abordagem e Dicas Importantes


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geral. Nesse contexto, a possibilidade teórica de cefaleia cervicogênica gera outra interface entre esporte e neuro-logia (distúrbios cervicais agudos ou crônicos podem ge-rar dor de cabeça, por “dor referida”, graças a mecanismos nociceptivos mediados pelo complexo trigêmino cervical). A abordagem não farmacológica – como a fisioterapia – é fundamental, porem em situações onde se requer fármacos em associação, relaxantes musculares podem causar per-da de desempenho em alguns esportes (particularmente aqueles que envolvem explosão muscular). Nessas situa-ções, os bloqueios periféricos de pontos de gatilho (nervos ou músculos), em geral com anestésicos locais como lido-caína 2% (com ou sem associação de corticoides) são uma excelente opção devido sua alta efetividade, custo baixo, fácil aplicação, quase nenhum efeito colateral e principal-mente risco mínimo de problemas de “doping”. Tal interven-ção também vem sendo estudada nas cefaleias pós-con-cussão, com resultados interessantes.

Sobre o “doping”, uma dica importantíssima: muitas substâncias usadas no controle de cefaleias em geral são proibidas e podem causar transtornos importantes aos atletas, particularmente nos profissionais. Além de alguns anti-inflamatórios serem proibidos por teoricamente re-duzirem a dor e aumentarem a performance em deter-minados esportes, outras drogas podem levar a situações

de desvantagem grave. A acetazolamida, medicação para controle de Hipertensão Intracraniana Idiopática, é proibi-da pela WADA (World Antidopping Association) por mas-carar a presença de anabolizantes na corrente sanguínea (devido ao seu efeito diurético). Betabloqueadores como propranolol também são proibidos, pois reduzem o tre-mor e melhoram o controle motor fino em esportes como tiro esportivo, arco e flecha e golfe. No outro extremo, algumas medicações podem levar a perda de desempe-nho esportivo em alguns casos – além do já dito sobre os relaxantes musculares, medicações para enxaqueca podem, em seu eventual efeito vasoconstritor, reduzir o fluxo sanguíneo muscular. Outras drogas também podem teoricamente reduzir níveis de contração muscular, como bloqueadores de canal de cálcio.

A interface cefaleia/esporte torna-se cada vez mais ine-vitável, pois além do acima exposto, temos o fato de que comprovadamente atividades físicas moderadas ajudam no controle de dores crônicas em geral – tendo em vista a redu-ção dos níveis de estresse psicológico e aumento dos níveis sanguíneos de beta-endorfinas (que tem efeito analgésico a longo prazo). Isso é tão fato que muitos atletas (profissionais ou amadores) portadores de enxaqueca notam descompen-sação de crises de cefaleia quando subitamente interrom-pem atividades físicas. Além da abordagem multidisciplinar

inexorável em qualquer caso de dor crônica, medidas recomendadas para reduzir a cefaleia desencadea-da ou intensificada pelo esporte são a higiene do sono, dieta adequada, aquecimento lento gradual previa-mente ao exercício e, em alguns casos, um planejamento individua-lizado de aumento gradual de in-tensidade de esforço físico (seja em cada dia de pratica esportiva ou na periodização dos ciclos de treinos ao longo do ano).

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verificando-se 17 vezes mais pa-cientes com distúrbio do pânico/agorafobia apresentando critérios de hipermobilidade3,4.

Outra publicação sugeriu que pacientes com somatótipos espe-cíficos podem ser mais propensos a apresentarem critérios de hiper-mobilidade, possuindo aqueles com somatótipo astênico, associa-ção maior com numero de pontos nas escalas de hipermobilidade4.

Garcia-Campayo desenvolveu um estudo para avaliar a associa-ção entre Hipermobilidade, dis-túrbio do pânico e fibromialgia5, no qual foi encontrada a presença de hipermobilidade em 61,8% dos pacientes com distúrbios do pânico e em 25,4% dos pacientes com fibromialgia. Houve correlação significa-

Carlos Gropen

Professor da Universidade de Brasília – UNB

Coordenador do Centro de Dor do Hospital

Universitário de BrasíliaMembro do American

Academy do Regenerative Medicine – AARM

INTRODUÇÃOA síndrome da hipermobilidade articular, também co-

nhecida como Ehlers-Danlos (hEDS) tipo hipermóvel, é um distúrbio do tecido conjuntivo pouco diagnosticado, carac-terizado por frouxidão articular e dor crônica. Evidências se acumulam sobre a associação entre hipermobilidade e dis-túrbios psiquiátricos, especificamente a ansiedade1.

ASSOCIAÇÃO ENTRE HIPERMOBILIDADE E ANSIEDADEA associação entre hipermobilidade e ansiedade foi ini-

cialmente documentada por Antoni Bulbena no Hospital del Mar em 19882. A partir desta observação, em 1993 foram pu-blicados os primeiros estudos correlacionando a ansiedade com a hipermobilidade utilizando critérios diagnósticos es-pecíficos. Foi encontrada prevalência de ansiedade de 70% em relação grupo controle, 20% Distúrbio do Pânico/Agora-fobia (OR: 4,12) e fobia simples (OR: 3,3)2.

Em estudo reverso avaliando hipermobilidade entre os pacientes com ansiedade em um hospital geral universitário houve alta prevalência de indivíduos com hipermobilidade,

COMITÊ DE HIPERMOBILIDADE ANSIEDADE E DOR

Hipermobilidade, Ansiedade e Dor Crônica


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tiva entre os critérios de Beighton e os escores da escala de ansiedade de pânico.

EVIDÊNCIAS GENÉTICASConsiderando-se a associação clínica entre ansiedade e

hipermobilidade, Gratacòs e colaboradores estudaram as bases bioquímicas da coocorrência entre ansiedade e hi-permobilidade. Por meio de estudos genéticos de famílias espanholas, uma anormalidade no cromossomo 15 foi des-crita como um duplicação intersticial em 15q-24-26, onde estão contidos cerca de 60 genes, denominada DUP256. A presença do DUP25 foi descrita em 90% dos pacientes com ansiedade e 87% dos pacientes com hipermobilidade. Não bastasse isso, todos os pacientes do estudo com distúrbio do pânico com ou sem agorafobia eram DUP25 positivos.

A herança genética foi descrita como não mendeliana com penetrância incompleta, podendo haver também influência de fatores pós-traducionais e não genéticos passíveis de in-fluenciar a expressão do DUP-25. Apesar do estudo do DUP-25 não poder ser duplicado, talvez sua presença seja um fator de suscetibilidade e outros mecanismos estejam envolvidos. Sugere-se que o mosaicismo pode ser uma explicação para a variabilidade clínica. Outros genes podem estar envolvidos, como sugerem estudos em ratos que demonstram que a au-sência de TenascinaXB, TNX-B, uma glicoproteína codificada pelo gene TNXB (6p21.33) demonstram mais ansiedade, ou seja, pode estar presente não somente na hipermobilidade articular propriamente dita, mas também em outras formas relacionadas à tenascina como o EDS classical-like.

MATRIZ EXTRACELULARA partir de toda a associação entre hipermobilidade e alte-

rações psíquicas, especificamente a ansiedade, considera-se a possibilidade da participação da matriz extracelular MEC no processo fisiopatológico dessa associação7. Em se consi-derando o modelo sináptico tetrapartite, quatro unidades celulares contribuem para a sinalização sináptica: o neurô-nio pré-sináptico, o neurônio pós-sináptico, a glia e a matriz extracelular8,9. A MEC desempenha um papel crucial no sis-tema nervoso central, regulando a plasticidade e a homeos-tasia sináptica ao fornecer um ponto de ancoragem para as células e participa no processo de sinalização necessária ao crescimento, atividade e remodelação nos neurônios e célu-las da glia.

A tenascina-XB, uma glicoproteína codificada pelo gene TNXB (6p21.33) e que está envolvida na organização e manu-tenção da estrutura do tecido conjuntivo, tem sido associada à hipermobilidade. É expressa nas leptomeninges e plexos coroides de ratos adultos, e, em primatas, no tecido conjun-tivo intersticial e perivascular dos plexos coroides7,8.

CONCLUSÃOOs estudos das peculiaridades psíquicas da hipermobili-

dade são de suma importância no tratamento da dor crôni-ca, uma vez que se revelam como modificadores potenciais da terapêutica e cujo conhecimento se torna indispensável

como forma de abordagem adequada das comorbidades e maximização dos resultados do programa de reabilitação dos pacientes com dor crônica.

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Portanto, os remédios florais do Dr. Bach, são preparados a partir de princípios ativos de flores e de água, obtidos por meio de dois métodos conforme instruções de Bach: o método do solar e o méto-do de cocção. O método solar, para as flores mais delicadas, ainda fres-cas com orvalho são colocadas em recipiente de água pura, de fonte e expostas ao sol durante três ho-ras. As flores mais resistentes e as que florescem em ambiente me-nos ensolarado, ou quando o sol está fraco, são geralmente prepa-radas pela cocção em água pura por meia hora. A água energizada é associada a uma parte de brandy, resultando na tintura mãe.

É uma essência concentrada que sofre 3 estágios de diluição: pri-meiro – a preparação da essência mãe; segundo – a preparação de solução estoque e terceiro – a pre-paração da solução de uso, esta, a comercializada, cuja diluição padrão para uso oral é de duas gotas do frasco estoque para 30 ml de água e a posologia é de quatro gotas, quatro vezes ao dia.

O potencial energético das flores é o que fundamenta essa terapia. As flores colocadas na água retêm as vibrações ou energia da flor, imprimindo nela padrões que correspondem a níveis da consciência. A ação benigna dos florais contri-buem para a diminuição do estresse, da ansiedade, da dor gástrica, cefaleia, dor crônica entre outros desiquilíbrios or-gânicos, evidenciados em vários estudos científicos.

Os florais não atuam nas dores físicas, mas sim, na atitude da pessoa frente a elas, contribuindo para o aparecimento do sintoma doloroso. Atuam nos fatores desencadeantes da dor que podem ser advindos da dor emocional, de sen-timentos, traduzidos em emoções como: tristeza, profunda, a raiva, a mágoa, angústia, perdas, ansiedade, impaciência e intolerância frente à própria dor, entre outros.

Também, atitudes de desequilíbrio orgânico, com o apa-recimento de sintomas, tanto na área física, como: insônia, inapetência, cefaleia, fadiga, hipo e hipertensão, bronquite e asma, gastrites, colites, dentre outros; na área psicológica: estresse, ansiedade, irritabilidade e outros; e social: improdu-tividade, enclausuramento, alteração na convivência, indivi-

Iara Giuliano Ambrogi

Pedagoga e Terapeuta Holística

As Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS) são procedimentos que procuram promover o equilí-brio das necessidades biopsicossociais do ser humano consi-derando-o como a integração da mente, corpo e alma, cujo equilíbrio resulta no seu bem-estar.

As 29 PICS, estabelecidas pelo Ministério da Saúde são: acupuntura, homeopatia, fitoterapia, antroposofia, termalis-mo, arteterapia, ayurveda, biodança, dança circular, medita-ção, musicoterapia, naturoterapia, Osteopatia, quiropraxia, reflexoterapia, reiki, shantala, terapia comunitária integrati-va, ioga, apiterapia, aromaterapia, bioenergética, constela-ção familiar, cromoterapia, geoterapia, hipnoterapia, impo-sição de mãos, ozonioterapia e terapia de florais.

Este texto tecerá algumas considerações sobre a PIC Flo-rais de Bach e a dor.

Falar sobre a terapia de florais obrigatoriamente há que se reportar ao seu criador Dr. Edward Bach, galês de nascimento, médico, especializado em Bacteriologia, conheceu a homeo-patia, criou vacinas orais que tiveram grande aceitação pela comunidade médica, não só da Inglaterra, como também da Alemanha e Estados Unidos, tanto homeopatas, como alopatas.

Em 1917, aos 31 anos quando trabalhava nos laboratórios do Hospital Universitário em Londres, teve uma forte he-morragia digestiva, levado com urgência para uma cirurgia, deram-lhe somente três meses de vida, mas ele não aceitou o diagnóstico porque intuía que não teria tempo suficien-te em três meses para efetivar sua missão para com a saúde da sociedade. Então, fechou seu consultório, foi para Gales e passou a investigar plantas na floresta de Mount Vernon, em completa comunhão com a natureza.

Acreditava na força e poder influente dos quatro elemen-tos da Natureza: o fogo, a terra, o ar e a água na produção de remédios advindos dos princípios ativos das flores. A terra para nutrir a planta, o ar do qual ela se alimenta, o Sol seria o fogo conferindo o seu poder, e água recolhendo e enrique-cendo esse poder curativo. É necessário entender, em sínte-se, que para o Dr. Bach a enfermidade é uma consolidação, em nível do corpo físico, de uma atitude mental frente ao desequilíbrio. Uma vez tratada tal atitude, ocorrerá a remo-ção da causa e a enfermidade desaparecerá. Tratar a perso-nalidade do paciente e não a enfermidade é o princípio fun-damental desse sistema. Dr. Bach acreditava em uma forma verdadeiramente holística de cura emocional.

Assim, Dr. Bach criou o sistema floral composto por 38 remé-dios, dos quais 34 são de princípios ativos de flores silvestres, três de flores não silvestres associados a mais um: a água de um antigo manancial (Riacho de Mount Vernon), famoso devi-do a suas propriedades curativas.

COMITÊ DE PRATICAS COMPLEMENTARES E INTEGRATIVAS

Florais de Bach: Uma Prática Integrativa e Complementar Coadjuvante para o Tratamento da Dor

Vania Maria de Araújo Giaretta

Taubaté/SP – Enfermeira


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dualismo, para citar alguns, que muitos autores os mencio-nam como resultantes também, da dor não expressada, silenciada, reprimida, seja ela advinda do âmbito bio, psí-quico, e/ou social.

Os florais de Bach não têm contraindicação, podem ser tomados por pessoas de todas as idades, incluindo bebês, gestantes, adultos, idosos e pets com absoluta segurança.

Os florais do Dr. Bach são: “Agrimony – tortura mental de-trás de um rosto alegre; Aspen – medo de coisas desconhe-cidas; Beech – intolerância; Centaury – dificuldade em dizer não; Cerato – falta de confiança nas suas próprias decisões; Cherry Plum – medo de perder o controle; Chestnut Bud – incapacidade de aprender com seus próprios erros; Chicory – egoísmo e possessividade; Clematis – sonhar com o futuro sem trabalhar no presente; Crab Apple – remédio para lim-peza e para o sentimento de autorrejeição por desagrado; Elm – sensação de sobrecarga por excesso de responsabili-dade; Gentian – desanimado à primeira/depois de uma con-trariedade; Gorse – desespero; Heather – excesso de preo-cupação por si mesmo, personalidade egoísta; HollyHolly – ódio, inveja e ciúme; Honeysuckle – viver no passado; Hornbeam – sentimento de cansaço só de pensar em fazer algo; Impatiens – impaciência; Larch – falta de confiança; Mimulus – medo de coisas conhecidas e timidez; Mustard – tristeza profunda e sem motivo aparente; Oak – para a pes-soa impassível e persistente que avança e aguenta além do limite das suas capacidades; Olive – exaustão após esforço mental ou físico; Pine – culpa; Red Chestnut – excesso de preocupação pelo bem-estar de seus seres queridos; Rock Rose – terror e medo paralisante; Rock Water – autonegação e repressão por rigidez; Scleranthus – dificuldade de optar

entre várias possibilidades; Star of Bethlehem – choque; Sweet Chestnut – angustia mental extrema, quando todas as hi-póteses parecem esgotadas e a pessoa não vê luz ao fundo do túnel; Vervain – excesso de en-tusiasmo; Vine – excesso de au-toridade, despotismo; Walnut – proteção de influências inde-sejadas e em caso de mudança; Water Violet – para equilibrar personalidades reservadas e distantes; White Chestnut – pensamentos indesejados e in-controláveis, conflitos mentais; Wild OatWild Oat – dúvidas so-bre que direção tomar na vida; Wild Rose – sensação de andar à deriva, apático e resignado; Willow – autocomiseração e ressentimento.

O sistema original também in-clui um remédio de emergência, Rescue Remedy, uma combina-

ção de Rock Rose; Impatiens; Cherry Plum; Star of Bethlehem e Clematis porém, para maior eficiência devem ser preparadas não mais que quatro florais associados”. Os florais devem ser personalizados.

A terapia floral ainda é uma PIC bastante subestimada pela comunidade acadêmica, e merece mais estudos científicos que comprovem sua eficácia mostrando fortes evidências, especificamente no tratamento da dor. Assim este texto visa, também sensibilizar estudiosos da dor para a elaboração pesquisas nesse tema.

Falar sobre os Florais de Bach é usar a linguagem do Amor, tocando a Essência de cada Ser que busca o caminho de en-contro consigo mesmo.

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9. Rodrigues DMO, Hellmann F, Sanches MP. A naturologia e a interface com as racionalidades médicas. Cad Acad Tubarão. 2011; 3(1):24-36.


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A segurança do paciente ganhou notoriedade após a publicação do relatório Errar é Humano. O mesmo apontava que cerca de 44.000 a 98.000 pessoas sofriam eventos adversos por ano nos EUA. A partir daí começaram a emergir vários movimentos em prol da segurança do pa-ciente. No Brasil merece destaque a publicação da portaria 529/13 que institui o programa nacional de segurança do paciente, e a RDC36/13 que regulamenta a criação dos Núcleos de Segurança do Paciente den-tro das organizações1.

Importantes iniciativas no campo da segurança do paciente são reali-zadas com o objetivo de prestar uma assistência de qualidade reduzindo riscos para o paciente, como por exemplo, a redução de risco de infecção associada ao cuidado em saúde, por meio da campanha de higienização das mãos, ou de promover uma cirurgia mais segura, pela adoção de uma lista de verificação antes, durante e após o ato cirúrgico. Porém nenhumas das ações relacionadas envolvem a redução do risco do paciente sentir dor no ambiente hospitalar, ou mediante a terapêutica para o tratamento

Áquila Lopes Gouvêa

Enfermeira do Hospital das Clínicas da Faculdade

de Medicina da USPDoutoranda da Faculdade

de Medicina da USPCoordenadora do Comitê

de Dor e Segurança do Paciente da SBED

Érica Brandão de Moraes

Professora da Escola de Enfermagem da UFF

Pesquisadora do NECIGEN (UFF)

Secretária do Comitê de Dor e Segurança do

Paciente da SBEDSócio-fundadora da SOBRASP

COMITÊ DOR E SEGURANÇA DO PACIENTE

Aspectos Relacionados à Segurança do Paciente e Gestão de Risco em Situações de Dor


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da dor as providências dos profissionais de saúde para a se-gurança de seus pacientes1.

O manejo eficaz da dor é uma prioridade no cuidado e di-reito do paciente. Quando não é devidamente controlada, o paciente torna-se predisposto à cronicidade da dor pós-ope-ratória (DPO), com impacto considerável sobre sua qualida-de de vida2-4.

Apesar da elevada prevalência da dor aguda nos serviços de saúde, ainda existe um desconhecimento dos profissio-nais em como avaliar e tratar a dor. A proposta do comitê de dor e segurança do paciente é chamar a atenção dos profis-sionais envolvidos no processo de tratamento da dor como, médicos, enfermagem, fisioterapeutas, farmacêuticos e ou-tros para a importância da segurança do paciente tanto no ambiente hospitalar como na continuidade do tratamento em suas residências.

Quando ressaltamos a “dor e segurança” estamos falando principalmente educação dos profissionais de saúde, pa-cientes e familiares, sendo assim a educação reduz o risco de uso inadequado de medicamentos. É importante que todos conheçam e compreendam os efeitos adversos do medica-mento utilizado e seu uso seguro para prevenir erros.

Os pacientes com dor seja ela aguda ou crônica, deman-dam cuidados, sobretudo pelo uso de opioides. Os opioides são considerados medicamentos de alta vigilância, e para tanto precisa haver segurança na dispensação, prescrição e administração desses medicamentos. Os eventos adversos relacionados à opioides são bem conhecidos na literatura, e devem ser notificados ao Núcleo de Segu-rança do Paciente quando ocorre-rem na instituição5-8.

Evento adverso a medicamento é definido como qualquer injúria ou dano causado ao paciente rela-cionado ao uso de medicamentos, provocado pela utilização ade-quada, inadequada ou pela falta de acesso a fármacos necessários. Esses eventos podem resultar em ausência de melhora esperada no estado de saúde, surgimento de uma nova patologia, mudança de uma função orgânica, ou uma res-posta nociva devido ao uso desses medicamentos3.

A avaliação e monitoramento desses pacientes são componen-tes essenciais do cuidado. A Socie-dade Americana de Enfermagem em Gerenciamento da Dor (AS-PMN) publicou um guideline con-tendo ações importantes, rela-cionadas ao uso de opioides que incluem: identificação de pacien-tes em risco; desenvolvimento e

implementação planos de cuidados para avaliar e monitorar pacientes; e execução de intervenções para prevenir eventos adversos ao uso de opioides9,10.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Donaldson LJ, Kelley ET, Dhingra-Kumar N, Kieny MP, Sheikh A. Medica-

tion Without Harm:WHO’s Third Global Patient Safety Challenge. Lan-cet. 2017;389(10080):1680-1681.

2. Chorney JM, McGrath P, Finley GA. Pain as the neglected adverse event. CMAJ. 2010;182(7):732.

3. Hoffer D, Smith SM, Parlow J, Allard R, Gilron I. Adverse event assessment and reporting in trials of newer treatments for post-operative pain. Acta Anaes-thesiol Scand. 2016;60(7):842-51.

4. Leotsakos A, Zheng H, Croteau R, Loeb JM, Sherman H, Hoffman C, et al. Standardization in patient safety: the WHO High 5s project. Int J Qual Health Care. 2014;26(2):109-16.

5. Jungquist CR, Correll DJ, Fleisher LA, Gross J, Gupta R, Pasero C, et al. Avoiding Adverse Events Secondary to Opioid-Induced Respiratory Depression: Impli-cations for Nurse Executives and Patient Safety. J Nurs Adm. 2016;46(2):87-94.

6. Oderda GM, Evans RS, Lloyd J, Lipman A, Chen C, Ashburn M, et al. Cost of opioid-related adverse drug events in surgical patients. J Pain Symptom Ma-nage. 2003;25(3):276-83.

7. Müller-Lissner S, Bassotti G, Coffin B, Drewes AM, Breivik H, Eisenberg E, et al. Opioid-Induced Constipation and Bowel Dysfunction: A Clinical Guideli-ne. Pain Med. 2017;18(10):1837-1863.

8. Redan JA, Wells T, Reeder S, McCarus SD. Reducing Opioid Adverse Events: A Safe Way to Improve Outcomes. Surg Technol Int. 2016;28:101-9.

9. Pasero C, Quinlan-Colwell A, Rae D, Broglio K, Drew D. American Society for Pain Management Nursing Position Statement: Prescribing and Ad-ministering Opioid Doses Based Solely on Pain Intensity. Pain Manag Nurs. 2016;17(3):170-80.

10. Rantala M, Hartikainen S, Kvist T, Kankkunen P. Registered Nurses’ Knowled-ge about Adverse Effects of Analgesics when Treating Postoperative Pain in Patients with Dementia. Pain Manag Nurs. 2015;16(4):544-51.


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10 mL/min, tramadol, metadona, fentanila, buprenorfina são mais seguros.

Os opioides não causam lesão hepática, se hepatopatia modera-da preferência metadona e fenta-nila; hepatopatia grave recomen-da-se evitar opioides.

Os idosos frágeis podem usar opioides com dose ajustada, prefe-rência para buprenorfina, fentanil, morfina e oxicodona.

Efeitos adversos como depen-dência e depressão respiratória são raros em idosos com dor crônica com prescrição de doses ajustadas.

Os opioides provocam menor to-xicidade orgânica ao idoso do que os anti-inflamatórios.

A prescrição de dose única de opioide causa menor prejuízo cog-nitivo em idosos do que benzodia-zepínicos.

Devem ser evitados em idosos em delirium ou em alto risco de confusão mental, mas não causam prejuízo em pacientes sem disfun-ção cognitiva.

Efeitos comuns são sobredose e sedação para evitar esses efeitos, ideal reduzir ou suspender outros fármacos.

Os opioides são uma opção para analgesia enquanto medi-cações como antidepressivos e/ou anticonvulsivantes ainda não atingiram efeito ou enquanto aguardam-se procedimentos mini-mamente invasivos ou como me-dicação para crises. Assim como todos os medicamentos utilizados para analgesia em idosos, devem ser prescritos de acordo com as particularidades do paciente, mas levando em consideração as alterações fisio-lógicas do envelhecimento, as comorbidades, prescrição de menor dose possível efetiva para analgesia e não subdose, que ocasione mínimo de efeitos colaterais, menor risco de interação medicamentosa e reações adversas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Santos, FC; Souza, PMR. Força Tarefa na Dor em Idosos São Paulo: Grupo Edi-

torial Moreira Jr, 20112. Bersani, ALF; Barros, BF; Moraes, NS; Santos, FC. Terapêutica da Dor no Idoso

– Guia Prático. Rio de Janeiro: Ed Atheneu, 2018.

Bianca Figueiredo Barros

Geriatra pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) e

Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp). Secretaria do Comitê de Dor no Idoso da

SBED. Membro da Comissão de Dor da SBGG. Afiliada externa do Serviço de Dor

e Doenças Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria e Gerontologia/Unifesp

em Aracaju/SE.

Fânia Cristina Santos

Professora, Mestre e Doutora na Universidade

Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG).

Chefe do Serviço de Dor e Doenças Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria e Gerontologia – Unifesp. Membro da “Comissão de

Dor” da SBGG e do “Comitê de Dor no Idoso” da SBED.

Segundo IBGE, a expectativa de vida aumentou nos últi-mos anos, chegando a 72 anos e cinco meses para os ho-mens e 79 anos e quatro meses para mulheres. Com o enve-lhecimento populacional, aumenta-se o número de doenças crônicas associadas a quadros dolorosos. Estima-se que 20% a 50% dos idosos da comunidade sentem dor, sendo que esse número aumenta em pacientes institucionalizados e internados. Cerca de mais de 50% dos idosos, não recebem analgesia adequada e mais de 25% morrem sem obter con-trole do quadro doloroso.

Os opioides são aliados importante para controle de dor moderada a forte intensidade, oncológica e não oncológica, aguda ou crônica, dor somática, visceral, neuropática, mas há um desconhecimento sobre o uso de opioides principal-mente em idosos por parte dos profissionais de saúde e pa-cientes, dificultando a sua prescrição, gerando informações errôneas, com baixa adesão ou prescrição indevida ocasio-nando tratamento inadequado, reações adversas com au-mento de comorbidades e mortalidade.

A preocupação com a polifarmácia, opioidofobia (subuti-lização dos opioides com base num medo irracional e não documentado), receio de tolerância (necessidade de aumen-tar as doses para manter um efeito terapêutico definido), dependência física (ocorrência de sintomas de abstinência pela rápida descontinuação do fármaco ou administração de antagonista), dependência psicológica (uso compulsivo e intenso desejo do fármaco) e receio dos efeitos adversos contribuem para a subutilização dos opioides

Ao reduzir o influxo de Ca2+, reduzem a excitabilidade neuronal e/ou a libertação de neurotransmissores enquan-to, na membrana pós-sináptica, os receptores opioides me-deiam a hiperpolarização através da abertura de canais de K+, impedindo excitabilidade neuronal e/ou propagação dos potenciais de ação. Esta ação inibitória nos neurônios peri-féricos e centrais é o mecanismo fundamental para o efeito analgésico dos opioides endógenos e exógeno.

Destacamos alguns pontos principais em relação a prescri-ção de opioides em idosos:

A dose inicial deve ser reduzida e/ou intervalo espaçado para diminuição de efeitos colaterais, pois devido as alte-rações farmacodinâmicas e farmacocinéticas do envelheci-mento o tempo de ação de algumas drogas são prolongadas como codeína 6 a 8 horas, tramadol 8 h horas s, tramadol R 12 horas, metadona 12 a 25 horas, oxicodona 12 a 25 horas.

O ajuste da dosagem deve ser realizado de 3 a 5 dias devi-do metabolismo mais lento dos idosos.

Não se associam opioides, com exceção de transição de oral para transdérmico nas primeiras 72 horas.

Não devem ser suspensos abruptamente a não ser em caso de urgência pelo risco de abstinência, ideal redução 25% a 50% a cada 3 dias.

Os opioides não causam lesão renal apenas necessário ajuste de dose de acordo com função renal, se TFG 50 a

COMITÊ DE DOR NO IDOSO

Uso de Opioides em Idosos


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ou na metade superior do braço e que persiste por período superior a três meses após a operação.

A causa do problema parece estar relacionada, mais comu-mente, à lesão do nervo intercostobraquial, que é responsá-vel predominantemente pela sensibilidade do ombro e da parte proximal do braço. Na axila, se localiza muito próximo aos linfonodos e, por esse motivo, é comumente lesado na linfadenectomia axilar.

Estima-se que entre 20% a 50% das mulheres submetidas a cirurgia desenvolvem a síndrome dolorosa pós mastecto-mia. Há um prejuízo evidente da qualidade de vida dessas pessoas, com restrição para atividades diárias e trabalho.

O risco para desenvolvimento deste quadro doloroso pós cirúrgico é maior em mulheres jovens (abaixo de 35 anos), IMC mais elevado, radioterapia concomitante e que foram submetidas a linfadenectomia axilar.

A dor em si pode ter início em horas, semanas ou meses. Pode ser de intensidade leve a intensa, contínua ou intermi-tente, intercalando períodos de acalmia. É situada no mesmo lado da cirurgia, na parede anterior do tórax, axila ou face medial do braço. Podem ocorrer pontadas e sensação de choques no local.

A dor piora com a movimentação do membro, mesmo nos atos mais simples, como vestir-se. Repouso e massagem lo-cal podem trazer alivio. O uso de medicamentos já indicados para outras síndromes dolorosas neuropáticas, como ami-triptilina, pregabalina, gabapentina, entre outros, podem trazer boa resposta no controle da dor e, consequentemente,

na melhoria da qualidade de vida dessas mulheres.

É extremamente impor-tante o tratamento adequa-do da dor no pós-operató-rio imediato, para diminuir o risco de cronificação do problema. O mito de que a dor a ser sentida após qual-quer procedimento cirúrgi-co é algo normal e espera-do deve ser combatido. Os pacientes devem ser ouvi-dos e sua dor valorizada, possibilitando o uso da te-rapêutica mais apropriada para seu controle.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA1. Couceiro, Tania Cursino de Mene-zes; Menezes, Telma Cursino de; Valen-ca, Marcelo Moraes. Síndrome doloro-sa pós-mastectomia: a magnitude do problema. Rev. Bras. Anestesiol., Cam-pinas, v. 59, n. 3, p. 358-365, June 2009.

No Brasil, o câncer de mama corresponde a cerca de 29% dos casos novos de câncer entre mulheres a cada ano, per-dendo apenas para câncer de pele não melanoma.

Nas últimas décadas, muitos avanços vêm ocorrendo no tratamento desta patologia. Localização da lesão, tamanho, presença ou não de metástases são fatores importantes para que o oncologista defina a melhor forma de tratamento para cada caso. A cirurgia, sem dúvida, está entre as principais e mais indicadas formas de tratamento.

O tratamento cirúrgico para o câncer de mama compreen-de operações conservadoras e não conservadoras. Entre as técnicas ditas conservadoras, a quadrantectomia é a mais utilizada, correspondendo à retirada do tumor com margens livres, ressecando uma porção menor da mama. A mastecto-mia radical representa a operação não conservadora. Con-siste na retirada da glândula mamária, pele, tecido adiposo, músculos peitoral maior e peitoral menor e dos linfonodos da axila homolateral.

Algumas complicações são descritas, associadas ao pro-cedimento cirúrgico. Entre elas podemos citar a dor crônica pós-cirúrgica. Esta pode ter origem da lesão de músculos e ligamentos, sendo, portanto, classificada como nociceptiva, ou da lesão de nervos ou disfunção do sistema nervoso, clas-sificada como dor neuropática, neste caso particularmente conhecida como síndrome dolorosa pós mastectomia.

A International Association for Study of Pain (IASP) a define como dor crônica que se inicia após mastectomia ou qua-drantectomia, localizada na face anterior do tórax, axila e/

COMITÊ DOR ONCOLÓGICA

Dor Pós-Mastectomia


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Numerosas sociedades e organizações de dor declararam que “o manejo da dor é um direito humano”1. No entanto, décadas de pesquisa documentaram o manejo inadequa-do da dor aguda, e o Estudo Global da Carga de Doenças aponta para a dor persistente como uma causa crescente de morbidade e incapacidade em todo o mundo2. Esta realida-de não será alterada sem que a educação em dor seja uma prioridade e a competência em cuidados com a dor seja uma exigência para todos os nossos profissionais de saúde forma-dos. Embora a integração do conteúdo da dor em currículos já completos possa ser desafiadora, o uso de recursos exis-tentes pode facilitar o processo.

A IASP e a SBED têm elaborados di-retrizes para diversas áreas de atuação, cabe aos profissionais de saúde vincu-lados as instituições de ensino pensar estratégias para sua implementação. Algumas opções podem ser percebi-das como uma alternativa a difícil ta-refa de criar uma disciplina obrigatória que faça parte da grade curricular de todos os cursos da área da saúde.1. Oferecer a disciplina em dor como dis-

ciplina da grade curricular comum a vários cursos. Esta tendência tem ocor-rido em algumas universidades que tem se estruturado no modelo de escolas de conhecimento. Nesta estrutura é comum alunos de diferentes áreas da saúde terem disciplinas em comum.

2. Criação das ligas de dor. Esta atividade embora tradicional, ainda é realizada de modo bastante tímido, uma vez que te-mos apenas 12 ligas em todo o Brasil, embora tenhamos ex-celentes modelos de Liga como a Liga Interdisciplinar para o Estudo da Dor – Curitiba (LIED) e a Liga de Dor do HC – USP.

3. Oferecimento de cursos de curta duração em parceria com universidades. Este recurso pode de alguma forma suprir a reduzida formação em dor durante a graduação.

4. Realização de seminário científicos regionalizados e em conjunto com outras sociedades, com o intuito de estimular o interesse no assunto. Estes eventos devem repensar seu formato tradicional e adotar novas formas de apresentação de trabalhos científicos, visando sair do modelo tradicional de palestras e mesas redondas, pouco interativo e às vezes considerado desinteressante aos alunos da geração y.

*Material produzido baseado nos fact sheets 3,4 e 5 da IASP.

COMITÊ EDUCAÇÃO E DOR

Da Necessidade de Implementar a Educação em Dor na Graduação (Parte 2)*

5. Oferecer atividades de extensão e estágio que abordem o tema dor.

6. Realizar eventos envolvendo pacientes, organizações da sociedade civil organizada (OSCIP) e serviços de saúde do SUS ou privados.

7. Capacitação de profissionais de saúde na atenção primária e secundária. Esta ação é fundamental para que o tratamen-to e manejo da dor possa ser feito mais precocemente e de forma mais efetiva, nestes níveis de atenção. Treinamento realizados por secretarias de saúde municipais e estaduais de forma presencial ou via telessaúde são uma estratégia

fundamental neste processo de educa-ção dos profissionais de saúde.

A Associação Catarinense para o Es-tudo da Dor (Regional Santa Catarina) e o programa Trem na Dor (MG) tem tido experiências interessantes nes-te sentido, seja oferecendo educação através do telessaúde ou treinamento regional. Embora existam outras ações de treinamento a nível nacional, al-gumas delas são focadas mais no na educação do profissional de saúde com vistas a otimizar o manejo medi-camentoso, farmacodinâmica e intera-ções medicamentosas.

Com certeza temos grandes desafios pela frente, mas tenho a impressão que estamos avançando. Talvez precisemos ser um pouco mais sistemáticos com nossas práticas e interven-ções educativas. Utilizarmos metodologias de ensino mais efi-cientes. Avalia-las com mais frequência e acuidade, bem como sistematizar os resultados das intervenções educativas.

Com certeza a educação curricular é um dos pilares da for-mação profissional, mas sem dúvida nenhuma não deve ser o único.

O Comitê de Educação em Dor os convida para serem par-ceiros destas ações nos incluindo nas atividades dos outros comitês da SBED sempre que possível ou incluindo a discus-são do tema de forma mais efetiva.

Um abraço a todo(a)s.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. International Association for the Study of Pain. Declaration of Montreal.

Montreal, Canada. https://www.bing.com/search?q.www.iasp-pain.org/De-clarationofMontreal/ (accessed August 5, 2017).

2. Rice A, Smith B, Blyth F. Pain and the global burden of disease. Pain 2016;157(4):791–6.


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Osteogênese e Ondas de Choque

Paulo Roberto Dias dos Santos

A ciência há muitos anos, conhece o efeito de diferentes estímulos físicos (ultrassom, laser, entre outros) como agen-tes favorecedores da osteogênese.

Haupt, estudando os efeitos das ondas de choque no pro-cesso de regeneração do tecido ósseo, em fraturas de ossos longos de ratos, verificou aceleração da ossificação das fra-turas, dando inicio a outras publicações de pesquisa por di-versos autores.

Os primeiros relatos dos efeitos em casos em humanos de retardo de consolidação e pseudoartroses foram descritos por Valchanou e Michailov, na Bulgária, em casos de solda-dos tratados com as ondas de choque.

Somente, a partir dos trabalhos do Prof. CJ Wang de Tai-wan (2003), demonstrando o efeito de neo angiogênese e neo formação óssea em animais, passou-se a entender melhor os mecanismos de ação das ondas de choque no tecido ósseo.

Em nosso meio, podemos destacar três estudos em tecido ósseo animal que foram temas de teses de mestrado (USP) e (Unicamp) e doutorado (Unifesp):1. “Efeito das ondas de choque na consolidação óssea após os-

teossíntese de fêmur com hastes bloqueadas: estudo experi-mental em cães”.Neste estudo, foram avaliados os efeitos das ondas de cho-

que na consolidação óssea das fraturas através dos achados da cintilografia óssea, verificando-se um aumento da ativida-de osteogênica.

COMITÊ ONDAS DE CHOQUE OSTEOGENESE

2. “Terapia por ondas de choque ele-tro-hidráulicas aumenta a ativi-dade da Erk-1/2 e Aktem tíbias ín-tegras de ratos por 21 dias após estímulo inicial”.Foi avaliado o aumento da expressão de proteínas que

estimulam a osteogênese em tíbias e fíbulas intactas de ratos após 7, 14 e 21 dias do tratamento por ondas de choque. Verificou-se que o estímulo mecânico gerado pela TOC de forma percutânea nas tíbias e fíbulas dos animais ativa a resposta bioquímica intracelular (defor-mação mecânica da MEC/Integrina/Fak), onde houve a fosforilação de Erk e Akt no grupo tratado em relação ao grupo controle.3. “Effects of shock wave therapy on glycosaminoglycan expres-

sion during bone healing”.Avaliou-se o comportamento dos glicosaminoglicanos

(ácido hialurônico, condroitina sulfato, entre outros) no pro-cesso de regeneração óssea, verificando-se diferença signifi-cativa no conteúdo de condroitina sulfato em todas as sema-nas avaliadas e de ácido hialurônico, no início do processo.

Do ponto de vista clínico, os resultados favoráveis de con-solidação nos casos de retardo de consolidação e pseudoar-troses, parecem estar relacionados ao tempo da doença e do tipo de tecnologia usada.

Casos de pacientes tratados com retardo de consolidação com até um ano de evolução, tendem a responder com me-lhores resultados em relação aos de maior tempo da doença.

Pacientes tratados com aparelhos geradores de ondas de choque focalizados (eletro-hidráulico e eletromagnético) respondem pela maioria dos trabalhos publicados com bons resultados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Influence of shock waves on fracture healing. Urology. 1992 Jun;39(6):529-322. Haupt G1, Haupt A, Ekkernkamp A, Gerety B, Chvapil M.3. High energy shock waves in the treatment of delayed and nonunion of frac-

tures. Int Orthop. 1991;15(3):181-4 Valchanou VD, Michailov P. Military Medi-cal Academy, Sofia, Bulgária.

4. Wang CJ, Wang FS, Yang KD, Weng LH, Hsu CC, Huang CS. Shock wave thera-py induces neovascularization at the tendon-bone junction. A study in rab-bits. J Orthop Res. 2003;21:984-9.

5. Wang CJ, Wang FS, Yang KD. Biological effects of extracorporeal shockwave in bone healing: a study in rabbits. Arch Orthop Trauma Surg. 2008;128:879-84.

6. Efeito das ondas de choque na consolidação óssea após osteossíntese de fêmur com hastes bloqueadas: estudo experimental em cães. Tese de Mes-trado USP. Ana Cristina Ferreira Bassit, 2004.

7. Effects of shock wave therapy on glycosaminoglycan expression during bone healing. Int J Surg. 2015 Dec;24(Pt B):120-3. Dias dos Santos PR1, De Medeiros VP2, Freire Martins de Moura JP3, da Silveira Franciozi CE3, Nader HB2, Faloppa F.Tese de Doutorado UNIFESP.

8. Terapia por ondas de choque eletrohidraulicas aumenta a atividade da ERK-1/2 E Akt em tíbias integrasde ratos por 21 dias após estimulo inicia. Lidia Dornelas de Faria. Tese de Mestrado – UNICAMP -2015.


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Alguns estudos correlacionam as lesões ectópicas do endométrio com a ativação/sensibilização do sistema nervoso, provavelmente pelo envolvimento da inervação nas lesões e pelo brotamento neural das fibras sensitivas e simpáticas que inervam os vasos sanguíneos próxi-mos a lesão3, associado à maior den-sidade das fibras nervosas nas lesões endometriais no peritônio4.

A inervação das lesões ectópicas pelas fibras nervosas sensitivas e simpáticas provavelmente corre-laciona-se com a gravidade da dor pélvica e da dismenorréia5 visto que os nociceptores que respondem aos estímulos nocivos periféricos são especialmente sensíveis aos fa-tores imunológicos e inflamatórios presentes na endometriose5,6.

Observa-se no líquido peritoneal de mulheres com endometriose níveis elevados de TNF-α, IL -1, IL-6, IL-8, IL-10, prostaglandinas E2 e F que sensibilizam e/ou ativam os nociceptores7. O fator de crescimento nervoso encontrado próximo a lesões endometriais também ativa os nociceptores e recruta mastócitos, que liberam moléculas inflamatórias de-granuladas8. Desta maneira, a ativação repetida ou prolonga-da dos nociceptores resulta na sensibilização periférica8.

A ativação dos nociceptores gera a sensibilização pela secre-ção de neuropeptídios como substância P e CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina) produzidos pelo gânglio da raiz dorsal e liberados antidromicamente no tecido perifé-rico após estimulações repetidas9. Estas substâncias induzem a vasodilatação, aumentam a permeabilidade vascular local, recrutam e ativam as células imunes e causam a inflamação neurogênica9. Muitos nociceptores viscerais, embora funcio-nalmente silenciosos, podem ser ativados pela inflamação9. A ativação contínua dos nociceptores gera um bombardeio afe-rente de informações nocivas no corno dorsal da medula es-pinhal9. Esse processo, pode determinar mudanças estruturais e funcionais em toda a medula espinhal, causando a sensibi-lização central, evocando respostas exageradas aos estímulos periféricos10 (fig. 1) amplificando e perpetuando a percepção dolorosa mesmo após a resolução da doença inicial10.

Telma Regina Mariotto Zakka

GinecologistaTaubaté/SP

Diego Toledo Reis Mendes Fernandes

FisiatraSão Paulo/SP

INTRODUÇÃOA dor pélvica crônica (DPC) nas pacientes com endometrio-

se constitui quadro doloroso frustrante, devido sua refratarie-dade ao tratamento hormonal e cirúrgico. As lesões ectópicas do endométrio como alvo terapêutico, geralmente, não tra-tam a dor determinada pela sensibilização central do sistema nervoso e/ou a síndrome dolorosa miofascial (SDM). É preciso lembrar que a endometriose facilita a remodelação das redes neurais, contribui para a sensibilização periférica e central e pode gerar pontos-gatilho miofasciais. Desta forma, instituir o tratamento farmacológico associado a psicoterapia, fisio-terapia, agulhamento seco, infiltrações com anestésicos e/ou toxina botulínica pode ser mais efetivo para o alívio da dor1.

MECANISMOS NEURAIS NA DPC ASSOCIADA À ENDOMETRIOSE

A lesões endometriais inflamatórias, ectópicas e hormo-nais envolvem os sistemas reprodutivo, endócrino, vascular, musculoesquelético e neuronal que contribuem para desen-cadear e perpetuar a dor pélvica2.

COMITÊ UROGENITAL

Dor Pélvica Crônica e Endometriose & Sensibilização Central e Síndrome Dolorosa Miofascial

Cervical

Thoracic

Lumbar

Sacral

Figura 1Fonte: Pamela Stratton and Karen J. Berkeley Hum. Reprod. Update 2011;17:327-346.


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Dois aspectos relevantes na sensibilização central de mulheres com DPC e endometriose são a convergência e o reflexo viscerossomático. A convergência viscerossomá-tica do estímulo visceral nocivo é responsável pela sensi-bilização de múltiplas áreas da medula espinhal, gerando áreas de alodinia, hiperalgesia e dor referida pela disfunção somática11. Outra consequência da integração central do input visceral é o desenvolvimento do reflexo viscerosso-mático. Os nociceptores viscerais e somáticos convergem através dos interneurônios da medula espinhal ativando os neurônios motores alfa e gama que inervam o sistema musculoesquelético12. O estímulo visceral nocivo pode pro-duzir tônus e espasmos musculares aumentados na área de referência da dor. Além disso, os reflexos sacrais aumenta-dos desencadeados pela dor visceral e inflamação, podem contribuir para a contratura muscular e resultar em disfun-ção do assoalho pélvico criando ambiente adequado para gerar ou ativar os pontos-gatilho13.

CONTRIBUIÇÃO DOS PONTOS-GATILHO MIOFASCIAIS NA DOR PÉLVICA CRÔNICA

As disfunções nos músculos e no tecido conjuntivo cir-cundante formam as bandas de tensão e os pontos-gatilho (PGs) no assoalho pélvico, responsáveis pela dor referida na uretra, vagina, reto, cóccix, sacro, região lombar, abdome inferior e coxas posteriores14 e por sintomas como dispare-unia e disquezia14.

As cirurgias ginecológicas, parto, lesões perineais, abuso sexual, dispareunia e a biomecânica pélvica inadequada po-dem contribuir para a formação dos PGs14. Alguns estudos mostraram a presença de PGs na endometriose15, na cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa16, bem como em

outras condições ginecológicas, geniturinárias e gastroin-testinais, como vulvodínia, síndrome do intestino irritável, coccigodinia e síndrome uretral15,16. Quando ativos, os PGs, tornam-se fonte contínua de nocicepção contribuindo para a redução dos limiares de dor, aumento da dor visceral e referida e para a sensibilização do sistema nervoso15,16. Na endometriose, os PGs, habitualmente, se desenvolvem se-cundariamente à doença e podem sustentar a dor apesar da exérese da lesão e da terapia hormonal.

CONCLUSÃOÉ importante considerar a dor pélvica na endometriose

sob uma perspectiva global, centrada na lesão, na dor, na síndrome dolorosa miofascial e na sensibilização central, fa-tores marcantes nas manifestações clínicas.

Desta forma, é necessário individualizar o tratamento se-guindo uma escala crescente quanto a natureza e comple-xidade da dor respeitando as necessidades e tolerabilidade das pacientes e adotando modalidades de intervenções con-comitantes ou sequenciais para seu alívio.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Aredo J V, Heyrana K J, Karp B I, Shah JS, Stratton P. Relating Chronic Pelvic

Pain and Endometriosis to Signs of Sensitization and Myofascial Pain and Dysfunction. Semin Reprod Med. 2017; 35(1): 88–97.

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3. Burnstock G. Autonomic neurotransmission: 60 years since sir Henry Dale. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2009; 49:1–30.

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5. Mechsner S, Kaiser A, Kopf A, Gericke C, Ebert A, Bartley J. A pilot study to evaluate the clinical relevance of endometriosis-associated nerve fibers in peritoneal endometriotic lesions. Fertil Steril. 2009;92(6):1856–1861.

6. Berkley KJ, Rapkin AJ, Papka RE. The pains of endometriosis. Scien-ce. 2005;308(5728):1587–1589.

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8. Anaf V, Chapron C, El Nakadi I, De Moor V, Simonart T, Noël JC. Pain, mast cells, and nerves in peritoneal, ovarian, and deep infiltrating endometrio-sis. Fertil Steril. 2006;86(5):1336–1343.

9. Chiu IM, von Hehn CA, Woolf CJ. Neurogenic inflammation and the peri-pheral nervous system in host defense and immunopathology. Nat Neuros-ci. 2012;15(8):1063–1067.

10. Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersen-sitivity by central neural plasticity. J Pain. 2009;10(9):895–926.

11. Willard FH. Nociception, the neuroendocrine immune system, and osteopa-thic medicine. In: Ward RC, Hruby RJ, Jerome JA, editors. Foundations for Os-teopathic Medicine. 2. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. pp. 137–156.

12. Patterson MM, Wurster RD. Neurophysiologic mechanisms of integration and disintegration. In: Ward RC, Hruby RJ, Jerome JA, editors. Foundations for Osteopathic Medicine. 2. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. pp. 1370–1156.

13. Butrick CW. Discordant urination and defecation as symptoms of pelvic floor dysfunction. In: Howard FM, editor. Pelvic Pain: Diagnosis and Mana-gement. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. pp. 280–299.

14. Pastore EA, Katzman WB. Recognizing myofascial pelvic pain in the fe-male patient with chronic pelvic pain. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2012;41(5):680–691.

15. Stratton P, Khachikyan I, Sinaii N, Ortiz R, Shah J. Association of chronic pelvic pain and endometriosis with signs of sensitization and myofascial pain. Obs-tet Gynecol. 2015;125(3):719–728.

16. Gerwin RD. Myofascial and visceral pain syndromes: visceralsomatic pain re-presentations. J Musculoskeletal Pain. 2002;10(1–2):165–175.


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acordo com a evolução clínica do animal podendo atingir 40-60 mg EPA + 25-40 mg DHA/kg/dia.

A associação de fármacos com suplementos alimentares além da fisioterapia, reabilitação e acupuntura são fundamentais para o sucesso da terapia e a melhora da qualidade de vida desses pa-cientes. O Ômega-3 pode ser considerado um suplemento auxi-liar no controle da dor em cães e gatos com osteoartrose.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Garcia, B.C.; Camargo Filho, J.C.S.; Vanderlei, L.C.M.; Pastre, C.M.; Camargo,

R.C.T.; Souza,T.A.; Haidamus, L.L.; Oliveira, A. C. Efeitos da Dieta Suplementa-da com Ômega-3 no Músculo Sóleo de Ratos Submetidos à Natação: Análise Histológica e Morfométrica, Rev Bras Med Esporte , v. 16, n.5, 2010.

2. Fillburn, C.R.; Griffin, D.G. Canine plasma and erythrocyte response-to a do-cosahexaenoic acid-enriched supplement:characterization and potencial benefits. Veterinary Therapeutics, v.6, n.1, p.29-42, 2005.

3. Fritsch, D.A.; Allen, T.A.; Dodd, C.E.; Jewell, D.E; Sixby, K.A.; Leventhal, p.S.; Brejda, J.; Hahn, K.A. A multicenter study of the effect of dietary supplemen-tation with fish oil omega-3 fatty acids on carprofen dosage in dogs with osteoarthritis JAVMA, v. 236, n.5, 2010.

4. Roush, J. K.; Dodd, C.E.; Fritsch, D.A.; Allen, T. A.; Jewell, D. E.; Schoenherr, W. D.; Richardson, D.C.; Leventhal, P.S.; Hahn, K.A. Multicenter veterinary practi-ce assessment of the effects of omega-3 fatty acids on osteoarthritis in dogs, J AVMA, v. 236, p.59–66, 2010.

5. Bauer, J.E. Therapeutic use of fish oils in companion animals, JAVMA, v.239, n. 11, December 1, 2011.

Karina Velloso Braga Yazbek

Médica Veterinária, Doutora pelo Departamento de

Cirurgia da FMVZ-USP, All Care Vet/Ambulatório de Dor e Cuidados Paliativos

Sandra Mastrocinque

Médica Veterinária, Doutora pelo Departamento

de Cirurgia da FMVZ-USP, Coordenadora do

Ambulatório de Dor Aliviare, Docente do Centro Universitário Barão de Mauá

Maria Teresa de Mello R. Souto

Médica Veterinária Anestesista e Intervencionista da Dor em Equinos. Mestre em Ciências pela FMVZ-USP

A dor relacionada a doenças crônicas tem sido cada vez mais diagnosticada nas clínicas de pequenos animais em todo o mundo. Osteoartrose, doenças do disco interverte-bral, radiculopatias, neoplasias, diabetes, acidente vascular cerebral e dor crônica pós-operatória estão entre as doenças que podem causar dor crônica e a consequente redução da qualidade de vida de cães e gatos.

Várias medicações e suplementos são atualmente indicados para o controle da dor secundária a osteoartrose em cães e ga-tos e o Ômega-3 tem sido o suplemento mais recomendado.

A suplementação com Ômega-3 pode modular a resposta inflamatória diminuindo a síntese de potentes mediadores da inflamação derivados do ácido araquidônico (prostaglan-dina E2, tromboxano A2, prostaciclina e leucotrieno B4)1. O EPA (ácido eicosapentaenoico) compete com o ácido araqui-dônico como substrato das cicloxigenases produzindo vá-rios eicosanoides (prostaglandina E3 e leucotrieno B5) com efeitos anti-inflamatórios2.

Dieta rica em Ômega-3 foi capaz de reduzir a dose diária de carprofeno necessária para o alívio da dor em cães com osteoartrose3. Outro estudo em cães com osteoartrose mos-trou que, com 6 e 12 semanas de suplementação de Ôme-ga-3 os animais apresentavam, na opinião do proprietário, maior mobilidade e disposição para brincar respectivamente4. Além disso, um estudo experimental mostrou influência na manutenção da homeostase do sistema muscular e no equilí-brio do sistema antioxidante/oxidante, contro-lando as respostas inflamatórias e os efeitos dos radicais livres decorrentes do estresse físico, pre-venindo assim lesões musculoesqueléticas4.

Em gatos os estudos são mais escassos, po-rém muitos autores já indicam a suplementação de Ômega-3 para gatos com doença articular degenerativa5.

Não existe um consenso da melhor dose, mas pode-se partir de 25 mg/kg de EPA + 18 mg/kg de DHA por dia. Essa dose deve ser reajustada de

COMITÊ VETERINARIA

Uso de Omega-3 em cães e gatos com osteoatrose e dor


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Tivemos um período de muitas dificuldades após o nosso 13o Congresso Brasileiro de Dor (CBDor) em Natal, onde fo-mos eleitos para comandar o Comitê de Dor Orofacial. Nesse período tivemos uma meta; aumentar o número de sócios em nossa Sociedade. Acreditamos que só com os novos pro-fissionais, acadêmicos, pós-graduandos e que atingiríamos esse objetivo. Com o apoio da atual diretoria da SBED, em particular, com a ajuda do nosso Presidente, o Cirurgião Den-tista (CD) Eduardo Grossmann, conseguimos alavancar o nú-mero considerável de CD inscritos na SBED, fortalecendo o Comitê mais antigo da Sociedade.

O sucesso do 14o CBDOR foi enorme, passamos de 2.000 profissionais inscritos, 341 palestrantes, 343 painéis das mais diversas regiões do Brasil, com destaque aos apresentados com a temática voltada para Dor Orofacial, com a apresenta-ção de trabalhos de altíssima qualidade - desde a Graduação até trabalhos de Doutorado – mostrando que apesar de to-das as dificuldades em “fazer pesquisa no Brasil”, continua-mos mostrando ao mundo a nossa capacidade, empenho e dedicação para contribuir com a evolução das Ciências em benefício da saúde da população. A sala dedicada ao Comitê de Dor Orofacial esteve sempre lotada, com os participan-tes atuando verdadeiramente nos debates após as palestras de pesquisadores de renome nacional e internacional. Faço aqui uma ressalva e um agradecimento aos moderadores das mesas, onde o rigor ao tempo destinado às palestrantes

COMITÊ DE DOR OROFACIAL

permitiu tão proveitosos debates. Tivemos a presença de palestran-tes de vários países como Itália, Portugal e de todas as regiões do Brasil o que mostra que estamos evoluindo e no caminho certo. No dia 21/06 nas dependências do 14o CBDOR transcorreu a assem-bleia* com a presença de inúmeros sócios, onde foram colocadas as ações do Comitê de Dor Orofacial e tivemos eleição por aclamação - proposta pelo Dr. Sigmar de Mello Rode (UNESP SJC) - para a nova diretoria do Comitê de Dor Orofacial, para o biênio 2020/21 que passará a ser presidido pelo Dr. Eduardo Grossmann, tendo o Dr. Marcos dos San-tos, como Vice Presidente e a Dra. Monique Sanchez como Secretaria. Desejo aos novos componentes muito sucesso e convoco a todos para nos ajudar nos últimos meses da nossa gestão com os eventos apoiados pela SBED na área, como o III Congresso do INC de Cefaleia e Dor Orofacial em Curitiba e o Congresso Brasileiro de Cefaleia e de Dor Orofacial em São Paulo.

Um grande abraço a todos,

José Stechman-Neto

No Caminho Certo

José Stechman-Neto

Coordenador do Comitê de Dor Orofacial

Colegas presentes na Assembleia que elegeu o novo Comitê de dor Orofacial – SBED.

30 e 60mg com

30 e 60 cápsulas.

Apresentações:

»

VELIJAMD - cloridrato de duloxetina 30 mg com 10, 30 ou 60 cápsulas de liberação retardada; e 60 mg com 30 ou 60 cápsulas de liberação retardada. Uso oral e adulto (acima de 18 anos de idade).Indicações: transtorno depressivo maior (TDM); dor neuropática diabética; fibromialgia (FM) em pacientes com ou sem transtorno depressivo maior (TDM); estados de dor crônica associados à dor lombar crônica; estados de dor crônica associados à dor devido à osteoartrite de joelho (doença articular degenerativa), em pacientes com idade superior a 40 anos; e transtorno de ansiedade generalizada (TAG). Contraindicações: pacientes com hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Não deve ser administrado concomitantemente com IMAO ou dentro de, no mínimo, 14 dias da interrupção do tratamento com um IMAO; também se deve aguardar, no mínimo, 5 dias após a interrupção do tratamento com VelijaMD, antes de se iniciar o tratamento com um IMAO. Este medicamento não é recomendado para pacientes com doença renal em fase terminal (necessitando de diálise), com disfunção renal grave (clearance de creatinina < 30 mL/min); ou ainda em pacientes com insuficiência hepática. Precauções e Advertências: a possibilidade de tentativa de suicídio é inerente ao TDM e pode persistir até que ocorra remissão significativa dos sintomas depressivos. Os pacientes com alto risco devem ser acompanhados estritamente no início do tratamento, e os médicos devem incentivar os pacientes a relatar quaisquer tipos de pensamentos ou sentimentos aflitivos. Deve ser usada com cautela em pacientes com história de mania ou de convulsão. Deve ser evitado seu uso em pacientes com glaucoma de ângulo estreito descompensado. Em pacientes com hipertensão conhecida e/ou outra doença cardíaca, é recomendada a monitoração da pressão arterial. A duloxetina deve ser usada com cautela em pacientes com uso substancial de álcool (elevações graves das enzimas hepáticas. Embora estudos clínicos controlados com duloxetina não tenham demonstrado qualquer prejuízo do desempenho psicomotor, da memória ou da função cognitiva, seu uso pode estar associado à sonolência e à tontura. A segurança e eficácia em pacientes pediátricos não foram estabelecidas. Não foram observadas diferenças na segurança e eficácia entre indivíduos idosos (≥ 65 anos) e indivíduos mais jovens. .É recomendado cuidado no uso de duloxetina em pacientes com doenças ou condições que produzam alteração no metabolismo ou nas respostas hemodinâmicas. A duloxetina não foi sistematicamente avaliada em pacientes com história recente de infarto do miocárdio ou doença cardíaca instável. Uso em gestantes durante o 3º trimestre de gravidez: recém-nascidos expostos a ISRSs ou IRSNs durante o 3º trimestre desenvolveram complicações, exigindo hospitalização prolongada, suporte respiratório e alimentação via sonda. Os médicos devem considerar cuidadosamente a relação entre riscos e benefícios do tratamento com duloxetina em mulheres no 3º trimestre de gravidez. Atenção: Este medicamento contém açúcar (sacarose), portanto deve ser usado com cautela em portadores de diabetes. Cada cápsula contém 0,02g (VelijaMD 30 mg) ou 0,04g (VelijaMD 60 mg) de sacarose. Gravidez e lactação: categoria de risco na gravidez: C. Não há estudos bem controlados e adequados conduzidos em mulheres grávidas. Não houve evidência de teratogenicidade em estudos com animais. A duloxetina e/ou seus metabólitos são excretados no leite de ratas lactantes, mas não foi avaliada no leite humano, portanto, não é recomendada a amamentação. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Interações com medicamentos, alimentos e álcool: houve relatos de reações graves (hipertermia, rigidez, mioclonia, instabilidade autonômica com possíveis flutuações rápidas dos sinais vitais e alterações do estado mental, incluindo agitação extrema, progredindo para delirium e coma), às vezes fatais, em pacientes recebendo um inibidor da recaptação de serotonina em combinação com um IMAO. Antidepressivos tricíclicos (ATC): pode ocorrer inibição do metabolismo dos ATC, sendo necessária redução da dose e monitoramento das concentrações plasmáticas do ATC. Inibidores do CYP1A2 (como por ex.: fluvoxamina, quinolonas): pode ocorrer aumento da concentração da duloxetina. Fármacos metabolizados pela CYP2D6 (como por ex.: desipramina, tolterodina): pode aumentar as ASC destes fármacos. Inibidores da CYP2D6 (como por ex.: paroxetina): pode aumentar a concentração da duloxetina. O uso concomitante de duloxetina com álcool não é recomendado. Antiácidos e antagonistas H2: medicamentos que aumentam o pH gastrointestinal podem promover uma liberação precoce de VelijaMD. Entretanto, a coadministração da duloxetina com antiácidos que contêm alumínio ou magnésio (51 mEq) ou com famoditina não resultou em efeito significativo das taxas ou da quantidade absorvida da duloxetina (40 mg). Não há informações sobre a coadministração de duloxetina com inibidores da bomba de prótons. Erva-de-são-João (Hypericum perforatum): pode ser mais comum a ocorrência de eventos indesejáveis. Fármacos que atuam no SNC: pode ocorrer sinergia dos efeitos. Fármacos com altas taxas de ligação às proteínas plasmáticas: pode aumentar as concentrações livres destes fármacos. Lorazepam: aumento da sedação, em comparação ao uso isolado de lorazepam. Reações Adversas e alterações de exames laboratoriais: Muito comuns (≥ 10%): constipação, boca seca, náusea, dor de cabeça, tontura, sonolência. Comuns (≥ 1% e < 10%): palpitação, diarreia, vômito, dispepsia, diminuição do apetite, perda de peso, fadiga, rigidez muscular/contração muscular, tontura, letargia, tremor, sudorese, fogachos, visão turva, anorgasmia, insônia, diminuição da libido, ansiedade, distúrbio da ejaculação, disfunção erétil, bocejo, hiperidrose, suores noturnos; visão borrada, disgeusia, ansiedade, hesitação urinária. Raras (≥ 0,01% e < 0,1%): taquicardia, palpitação, vertigem, midríase, distúrbio visual, eructação, gastroenterite, estomatite, calafrios, sensação de anormalidade, sensação de calor e/ou frio, mal estar, sede, aumento da pressão arterial, aumento de peso, distúrbios do sono, agitação, bruxismo, hesitação urinária, rubor facial, extremidades frias, anorgasmia, desorientação, noctúria. Muito raras (< 0,01%): desidratação, desorientação, reação de fotossensibilidade. Alterações laboratoriais: pequenos aumentos médios nos valores de ALT, AST, CPK e fosfatase alcalina. Posologia: dose diária inicial: 60 mg em tomada única, com ou sem alimento. Dose máxima diária: 120 mg, dividida em duas tomadas diárias. Doses acima de 120 mg não foram sistematicamente avaliadas. Para os pacientes cuja tolerabilidade é preocupante, pode ser considerada uma dosagem inicial mais baixa. Para pacientes com insuficiência renal deve ser considerada uma dosagem inicial mais baixa e aumento gradativo conforme a necessidade, realizando monitoração constante. Tratamento Prolongado/Manutenção/Continuação: é consenso que os episódios agudos do TDM necessitam de uma terapia farmacológica de manutenção, geralmente por vários meses ou mais longa. Não há evidências disponíveis suficientes para determinação da duração do tratamento com duloxetina. Os pacientes devem ser periodicamente reavaliados quanto à necessidade de manutenção do tratamento e qual a dosagem apropriada. Dor neuropática associada à neuropatia diabética periférica: a eficácia da duloxetina deve ser avaliada individualmente, já que a progressão da neuropatia diabética periférica é bastante variável e o controle da dor, empírico. Reg.MS 1.0033.0167/Farm. Resp.: Cintia Delphino de Andrade CRF-SP nº 25.125. LIBBS FARMACÊUTICA LTDA/ CNPJ 61.230.314/0001-75/Rua Alberto Correia Francfort, 88/Embu-SP/Indústria Brasileira /VELIJA-MB12-17/Serviço de Atendimento LIBBS: 08000-135044. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. VELIJAMD É UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU OPERE MÁQUINAS, POIS SUA AGILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS. A persistirem os sintomas, o médico deve ser consultado. Documentação Científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica, mediante solicitação. Referências bibliográficas: 1. SKLJAREVSKI, V. et al. Efficacy of duloxetine in patients with chronic pain conditions. Curr. 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CONTRAINDICAÇÃO: PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE AOS COMPONENTES DA FÓRMULA. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: FÁRMACOS QUE ATUAM NO SNC: PODE OCORRER SINERGIA DOS EFEITOS.

VELIJAMD É UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU OPERE MÁQUINAS, POIS SUA AGILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS.

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Com a duloxetina você oferece ao seu paciente melhor qualidade de vida.(3)

» Melhora da dor.(4,5)

» Redução dos sintomas depressivos.(4,5)

» Eficácia e rápido início de ação.(6)

30 e 60mg com

30 e 60 cápsulas.

Apresentações:

»

VELIJAMD - cloridrato de duloxetina 30 mg com 10, 30 ou 60 cápsulas de liberação retardada; e 60 mg com 30 ou 60 cápsulas de liberação retardada. Uso oral e adulto (acima de 18 anos de idade).Indicações: transtorno depressivo maior (TDM); dor neuropática diabética; fibromialgia (FM) em pacientes com ou sem transtorno depressivo maior (TDM); estados de dor crônica associados à dor lombar crônica; estados de dor crônica associados à dor devido à osteoartrite de joelho (doença articular degenerativa), em pacientes com idade superior a 40 anos; e transtorno de ansiedade generalizada (TAG). Contraindicações: pacientes com hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Não deve ser administrado concomitantemente com IMAO ou dentro de, no mínimo, 14 dias da interrupção do tratamento com um IMAO; também se deve aguardar, no mínimo, 5 dias após a interrupção do tratamento com VelijaMD, antes de se iniciar o tratamento com um IMAO. Este medicamento não é recomendado para pacientes com doença renal em fase terminal (necessitando de diálise), com disfunção renal grave (clearance de creatinina < 30 mL/min); ou ainda em pacientes com insuficiência hepática. Precauções e Advertências: a possibilidade de tentativa de suicídio é inerente ao TDM e pode persistir até que ocorra remissão significativa dos sintomas depressivos. Os pacientes com alto risco devem ser acompanhados estritamente no início do tratamento, e os médicos devem incentivar os pacientes a relatar quaisquer tipos de pensamentos ou sentimentos aflitivos. Deve ser usada com cautela em pacientes com história de mania ou de convulsão. Deve ser evitado seu uso em pacientes com glaucoma de ângulo estreito descompensado. Em pacientes com hipertensão conhecida e/ou outra doença cardíaca, é recomendada a monitoração da pressão arterial. A duloxetina deve ser usada com cautela em pacientes com uso substancial de álcool (elevações graves das enzimas hepáticas. Embora estudos clínicos controlados com duloxetina não tenham demonstrado qualquer prejuízo do desempenho psicomotor, da memória ou da função cognitiva, seu uso pode estar associado à sonolência e à tontura. A segurança e eficácia em pacientes pediátricos não foram estabelecidas. Não foram observadas diferenças na segurança e eficácia entre indivíduos idosos (≥ 65 anos) e indivíduos mais jovens. .É recomendado cuidado no uso de duloxetina em pacientes com doenças ou condições que produzam alteração no metabolismo ou nas respostas hemodinâmicas. A duloxetina não foi sistematicamente avaliada em pacientes com história recente de infarto do miocárdio ou doença cardíaca instável. Uso em gestantes durante o 3º trimestre de gravidez: recém-nascidos expostos a ISRSs ou IRSNs durante o 3º trimestre desenvolveram complicações, exigindo hospitalização prolongada, suporte respiratório e alimentação via sonda. Os médicos devem considerar cuidadosamente a relação entre riscos e benefícios do tratamento com duloxetina em mulheres no 3º trimestre de gravidez. Atenção: Este medicamento contém açúcar (sacarose), portanto deve ser usado com cautela em portadores de diabetes. Cada cápsula contém 0,02g (VelijaMD 30 mg) ou 0,04g (VelijaMD 60 mg) de sacarose. Gravidez e lactação: categoria de risco na gravidez: C. Não há estudos bem controlados e adequados conduzidos em mulheres grávidas. Não houve evidência de teratogenicidade em estudos com animais. A duloxetina e/ou seus metabólitos são excretados no leite de ratas lactantes, mas não foi avaliada no leite humano, portanto, não é recomendada a amamentação. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. 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Antiácidos e antagonistas H2: medicamentos que aumentam o pH gastrointestinal podem promover uma liberação precoce de VelijaMD. Entretanto, a coadministração da duloxetina com antiácidos que contêm alumínio ou magnésio (51 mEq) ou com famoditina não resultou em efeito significativo das taxas ou da quantidade absorvida da duloxetina (40 mg). Não há informações sobre a coadministração de duloxetina com inibidores da bomba de prótons. Erva-de-são-João (Hypericum perforatum): pode ser mais comum a ocorrência de eventos indesejáveis. Fármacos que atuam no SNC: pode ocorrer sinergia dos efeitos. Fármacos com altas taxas de ligação às proteínas plasmáticas: pode aumentar as concentrações livres destes fármacos. Lorazepam: aumento da sedação, em comparação ao uso isolado de lorazepam. Reações Adversas e alterações de exames laboratoriais: Muito comuns (≥ 10%): constipação, boca seca, náusea, dor de cabeça, tontura, sonolência. Comuns (≥ 1% e < 10%): palpitação, diarreia, vômito, dispepsia, diminuição do apetite, perda de peso, fadiga, rigidez muscular/contração muscular, tontura, letargia, tremor, sudorese, fogachos, visão turva, anorgasmia, insônia, diminuição da libido, ansiedade, distúrbio da ejaculação, disfunção erétil, bocejo, hiperidrose, suores noturnos; visão borrada, disgeusia, ansiedade, hesitação urinária. Raras (≥ 0,01% e < 0,1%): taquicardia, palpitação, vertigem, midríase, distúrbio visual, eructação, gastroenterite, estomatite, calafrios, sensação de anormalidade, sensação de calor e/ou frio, mal estar, sede, aumento da pressão arterial, aumento de peso, distúrbios do sono, agitação, bruxismo, hesitação urinária, rubor facial, extremidades frias, anorgasmia, desorientação, noctúria. Muito raras (< 0,01%): desidratação, desorientação, reação de fotossensibilidade. Alterações laboratoriais: pequenos aumentos médios nos valores de ALT, AST, CPK e fosfatase alcalina. Posologia: dose diária inicial: 60 mg em tomada única, com ou sem alimento. Dose máxima diária: 120 mg, dividida em duas tomadas diárias. Doses acima de 120 mg não foram sistematicamente avaliadas. Para os pacientes cuja tolerabilidade é preocupante, pode ser considerada uma dosagem inicial mais baixa. Para pacientes com insuficiência renal deve ser considerada uma dosagem inicial mais baixa e aumento gradativo conforme a necessidade, realizando monitoração constante. Tratamento Prolongado/Manutenção/Continuação: é consenso que os episódios agudos do TDM necessitam de uma terapia farmacológica de manutenção, geralmente por vários meses ou mais longa. Não há evidências disponíveis suficientes para determinação da duração do tratamento com duloxetina. Os pacientes devem ser periodicamente reavaliados quanto à necessidade de manutenção do tratamento e qual a dosagem apropriada. Dor neuropática associada à neuropatia diabética periférica: a eficácia da duloxetina deve ser avaliada individualmente, já que a progressão da neuropatia diabética periférica é bastante variável e o controle da dor, empírico. Reg.MS 1.0033.0167/Farm. Resp.: Cintia Delphino de Andrade CRF-SP nº 25.125. LIBBS FARMACÊUTICA LTDA/ CNPJ 61.230.314/0001-75/Rua Alberto Correia Francfort, 88/Embu-SP/Indústria Brasileira /VELIJA-MB12-17/Serviço de Atendimento LIBBS: 08000-135044. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. VELIJAMD É UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU OPERE MÁQUINAS, POIS SUA AGILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS. A persistirem os sintomas, o médico deve ser consultado. Documentação Científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica, mediante solicitação. Referências bibliográficas: 1. SKLJAREVSKI, V. et al. Efficacy of duloxetine in patients with chronic pain conditions. Curr. Drug Ther., v. 6, n. 4, p. 296-303, 2011. / 2. WIERMANN, E.G. et al. Consenso brasileiro sobre manejo da dor relacionada ao câncer. RBOC, v.10, n.38, p.132-143, 2014. / 3. OGAWA, K. et al. Correlation between pain response and improvements in patient-reported outcomes and health-related quality of life in duloxetine-treated patients with diabetic peripheral neuropathic pain. Neuropsychiatr. Dis. Treat. v. 11, p. 2101-7, 2015. / 4. ROBINSON, M.J. et al. Relationship between major depressive disorder and associated painful physical symptoms: analysis of data from two pooled placebo-controlled,randomized studies of duloxetine. Int. Clin. Psychopharmacol., v.28, n.6, p.330-8, 2013. / 5. PERGOLIZZI, J.V. et al. A review of duloxetine 60 mg once-daily dosing for the management of diabetic peripheral neuropathic pain, fibromyalgia, and chronic musculoskeletal pain due to chronic osteoarthritis pain and low back pain. Pain Pract, v. 13, n. 3, p. 239-52, 2013. / 6. BRANNAN, S.K. et al. Onset of action for duloxetine 60 mg once daily: double-blind, placebo-controlled studies. J. Psychiatr. Res., v. 39, n. 2, p. 161-72, 2005. / 7. GUIA DA FARMÁCIA. São Paulo: Contento, v. 25, n.302, jan. 2018. (Suplemento Lista de Preços).

CONTRAINDICAÇÃO: PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE AOS COMPONENTES DA FÓRMULA. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: FÁRMACOS QUE ATUAM NO SNC: PODE OCORRER SINERGIA DOS EFEITOS.

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Referências bibliográficas: 1. Husic S, Izic S, Matic S, Sukalo A. Efficacy and safety of a fixed combination of tramadol and paracetamol (acetaminophen) as pain therapy within palliative medicine. Mater Sociomed. 2015 Feb;27(1):42-7. doi: 10.5455/msm.2014.27.42-47. 2. Filitz J, Ihmsen H, Günther W, et al. Supra-additive effects of tramadol and acetaminophen in a human pain model. Pain. 2008;136(3):262–270. 3. Mullican WS, Lacy JR. Tramadol/acetaminophen combination tablets and codeine/acetaminophen combination capsules for the management of chronic pain: a comparative trial. Clin Ther 2001;23(9):1429–1445. 4. Smith AB, Raikumar TS, Kamin M. et al: CAPSS – 115 Study Group. Combination tramadolplus acetaminophen for postsurgical pain. Am J Sung 2004 Apr; 187(4)521. 5. Medve RA, Wang J, Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesth prog. 2001 sulmmer; 48(3):79-81. 6. Bula de Paratram. 7. Revista Kairos, Fevereiro 2019.

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Contraindicações: hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula ou aos opióides. Interação Medicamentosa: Carbamazepina, varfarina.

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